AKUTSJUKVÅRD Skrivelse

Transkript

1 AKUTSJUKVÅRD -> V NAS Bristfälligt omhändertagande efter lättnarkos En pojke har regelbundna kontroller på ett sjukhus. Inför varje kontroll och undersökning får han behandling med lättnarkos, det vill säga han får läkemedel i begränsad mängd för att bli lugn och slö men inte helt sövd. På det gamla sjukhuset när han genomförde denna undersökning, fick han efteråt återhämta sig på en dagavdelning och tilldelades sängplats. Man följde också upp blodtryck, vakenhet och han fick även mat innan han fick gå hem vilket kändes tryggt för hela familjen. På den nya avdelningen genomförde han undersökningen på eftermiddagen och när det var dags att stänga dagavdelningen och pojken fortfarande var slö, fick de gå ut och sätta sig i hisshallen. Personalen hade inte gjort några kontroller av blodtryck eller givit honom någon mat, bara erbjudit lite saft. Efter ett tag kom en personal från avdelningen och sa att de inte kunde sitta där och släppte in dem tillbaka till avdelningen. Om pojken inte blivit piggare inom en halvtimme skulle han få gå ner till akutmottagningen för att få ett motmedel mot lättnarkosen. Pojken piggnade på sig efter en stund och kunde sedan åka hem. -> V SNA Brister vid licensansökan En kvinna upplever brister med licensansökan. Det läkemedel hon behandlas med kostar 1600 kronor per uttag och med licens ingår produkten i förmånen. -> V NAS Bristande utredning och uppföljning En man hade drabbats av magbesvär i form av smärtor, diarréer och blödningar. Han sökte flera gånger till akutsjukhus och vårdcentral men det var först när han sökte hjälp utomlands som han fick rätt diagnos, vilken var glutenintolerans. -> V NAS Lider av biverkningar efter cancerbehandling En man hade cancer och genomgick behandling. Alldeles innan han skulle friskförklaras fick han tillbaka cancersjukdomen. Han fick behandling även denna gång, men drabbades av biverkningar av olika slag. Nu känner han att vården inte tagit hand om dessa biverkningar på ett optimalt sätt och vill veta hur han kan bli hjälpt. 1

2 -> V HAP Biverkningar av operation En kvinna uppgav att hon förlorat känsel i del av benet efter operation. uppdrag och verksamhet. Hon har dock inte inkommit med underskriven skrivelse. Ärendet avslutas. -> V KAR Kommunikation Bristande bemötande En kvinna upplever att hon blev bristande bemött på ett akutsjukhus inför operation. Hon hade sina barn med sig och upplevde själv inte att de var högljudda. Sjuksköterska ville påkalla vakten. -> V HEG Önskad operation genomfördes inte En man genomgick en operation av skada i huvudet. Han ifrågasätter varför inte en särskild operationsmetod användes och är besviken över att han transporterats mellan två sjukhus vid flera olika tillfällen. -> V MYH Organisation och tillgänglighet Lång väntan på besökstid och bristande samverkan En man fick vänta länge på operation vid ett akutsjukhus. Han menar att han fick kämpa som ett djur för att få operationen och att han borde ha fått träffa specialist tidigare i vårdkedjan. Efter operationen blev han av en läkare lovad att få hjälp i hemmet efter hemgång, men ingen vårdplanering skedde och ingen kontakt med kommunen togs. I samband med hemgången fick han ett sjukresekort som inte var laddat och ett sjukresekvitto som tillhör en annan person, med dennes personnummer och adress. Mannen menar att det verkar vara dålig ordning på vårdinrättningen. -> V HEG Komplikationer efter ryggoperation En kvinna genomgick en ryggoperation, det tillstötte komplikationer och hon fick en infektion i såret. Infektionen krävde omfattande behandling och kvinnan har fortfarande besvär lång tid efter operationen. 2

3 -> V MYH Omvårdnad Brister kring omvårdnad och vårdplanering En kvinna skadade sig utomlands och opererades, genom SOS International fick hon sedan hjälp att resa hem. Hon hade därmed trott att inskrivningen vid sjukhuset i Sverige redan var ordnad, men blev ändå hänvisad till att vänta vid akutmottagningen med övriga patienter. Hon lades därefter in på avdelning. Under vårdtiden på avdelningen upplevde hon flera saker som hon reagerade på gällande omvårdnaden och planeringen inför hemgång. Hon upplevde bland annat slarv kring hygienrutiner inför operation och hon reagerade på att manlig personal duschade henne istället för kvinnlig. Inför hemgången skedde ingen vårdplanering och kommunen kontaktades inte angående hjälp i hemmet. Åtgärd: Yttrande inkom från biträdande verksamhetschef för kliniken där anmälaren vårdats. Han menade att kliniken själv är mycket bekymrad över situationen på vårdavdelningarna och det beror på stor brist på sjuksköterskor. Han menade att så som situationen är för närvarande har kliniken väldigt få vårdavdelningar öppna och med mycket svårt sjuka patienter vilket är en situation som ibland hotar patientsäkerheten. Han förklarade att en mycket stor del av sjukhusledningens arbete går ut på att försöka hantera denna situation. Chefen svarade vidare på anmälarens konkreta frågor. Bland annat informerade han om att patienter som kommer via SOS i extrema fall har en plats bokad på sjukhuset i förväg men att det stora flertalet får komma till akutmottagningen. Han menade också att det inte alls var bra att anmälaren inte blev duschad på operationsdagen och att det normalt inte ska hända. Vårdplanering brukar kliniken enbart använda sig av då personal tror att det behövs speciella insatser av kommunen. Chefen informerade slutligen om att han skickat anmälarens brev och sina svar till chefsjuksköterska för att denne skulle kunna ta upp specifika saker på personalmöten. Anmälaren har efter att ha tagit del av yttrandet framfört att svaret var ungefär det hon hade förväntat sig. Ärendet avslutas. -> V SNA Önskar behandling En kvinna är frustrerad då hon anser att läkarna skyller på varandra och ingen vill ge henne den behandling som hon önskar. uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas då anmälaren framför att hon fått den hjälp hon efterfrågat. -> Synpunkter på behandling under vårdtid 3

4 V MYH En äldre kvinna som vårdades vid en avdelning på ett akutsjukhus upplevde flera brister under vårdtiden. Bristerna gällde bland annat omvårdnad, kost och hygien samt att rehabilitering inte sköttes på ett bra sätt utan dröjde och inte skedde kontinuerligt. Först efter två veckor fick kvinnan duscha och hjälp att sköta magen. Kvinnan fick inte heller hjälp med mobilisering utan drabbades av infektioner vilket fördröjde rehabiliteringen. Åtgärd: I telefonkontakt med anmälaren framkommer att hon önskar att vården tar del av hennes berättelse men att hon inte vill begära in ett yttrande. Anmälan har också gjorts till Inspektionen för vård och omsorg, IVO. Ärendet avslutas. -> V HEG Komplikationer efter höftledsoperation En man genomgick en höftledsoperation på akutsjukhus. Komplikationer tillstötte och han fick genomgå en ny operation. Han menar att röntgenundersökning borde genomförts tidigare, då hade han sluppit flera månaders smärta och gångsvårigheter då det visade sig att benet blev många centimeter kortare efter operationen. -> V HAP Kommunikation Synpunkter på operationstider Anmälaren hade synpunkter på samverkan med anmälaren i samband med planering av operation, långa väntetider om man inte accepterar föreslagen operationstid, remisshantering. uppdrag och verksamhet. Han har dock inte inkommit med underskriven skrivelse. Ärendet avslutas. -> V LAG I behov av vård efter komplikationer En kvinna har fått komplikationer efter en privat bröstoperation som gjordes för mer än 10 år sedan. Implantaten som sattes in innehöll gift och de togs sedan ut av samma kirurg. Dock missades allt att ta ut och kvinnan har nu kvar det farliga ämnet i kroppen. Hon önskar få hjälp av vården med att ta ut resterande, då det är en medicinsk och inte en kosmetisk åkomma, men har blivit nekad detta. -> V KAR Komplikation av undersökning En kvinna blev under blodprovtagning felstucken och 4

5 drabbades av nervskada. Trots att kvinnan uttalade starkt obehag och smärta fortsatte sköterskan med provtagningen. När kvinnan påtalade att hon behövde hjälp menade sköterskorna att de inte hade kunskap eller utbildning i komplikationer. Kvinnan upplevde sjuksköterskan icke empatisk och arg. Kvinnan fick uppsöka läkare och går nu på rehabilitering. -> V RYD Missad förlossningsskada En kvinna som vid förlossning för flera år sedan fick en förlossningsskada som inte upptäcktes förrän flera år senare vid en gynekologisk undersökning. Hon har inga direkta besvär av detta men känner sig besviken att det inte upptäcktes vid förlossningen och att det inte står i journalen. Hon undrar om det kan orsaka besvär vid en eventuell kommande förlossning. -> V RYD Organisation och tillgänglighet Nyförlöst riskpatient placerad utan larm knapp En nyförlöst kvinna med graviditetsdiabetes placerades i korridor utan larm knapp på överfullt BB avdelning. Ingen avskildhet fanns alls vid sängplatsen. Hon var mycket nöjd med personalens insatser och bemötande men inte med situationen. -> V RYD Kejsarsnitt utan fullgod bedövning En kvinna gjorde planerat kejsarsnitt men bedövningen tog inte på ena sidan av magen vilket var smärtsamt och obehagligt. -> V LAG Organisation och tillgänglighet Lång väntetid till specialistmottagning En kvinna har väntat i mer än sex månader på att få komma till en specialistläkare. Hon har för några år sedan besökt mottagningen men läkaren ska då inte ha bedömt att hon ska gå där. Ingen utredning eller undersökning gjordes enligt kvinnan. Hon har nu kraftigt försämrats och hennes husläkare har remitterat henne dit igen. Kvinnan har ej fått någon diagnos för sina besvär. 5

6 -> V HEG Får inget inplantat efter bröstoperation En kvinna fick diagnosen bröstcancer för flera år sedan och tog bort sitt ena bröst. Då hon hade förändringar i det andra krävde hon att även det skulle opereras bort vilket till slut skedde. Men med anledning av att hon själv begärde operationen får hon inget inplantat vilket gör henne ledsen och besviken. -> V HEG Kommunikation Otrevligt bemötande vid besök på akutmottagning En kvinna besökte optiker då hon upplevde försämrad syn och hon rekommenderas besök på akutmottagningen. Där blev hon otrevligt bemött av en ögonläkare som menade att hennes besvär inte var akuta. Hon fick en bokad besökstid flera veckor framåt. Åtgärd: I yttrandet från professor och patientansvarig ögonläkare beklagades anmälarens upplevelse av besöket på ögonakutmottagningen. Vid besöket hade syncellerna skadats så mycket av blödningen i ögat att någon behandling inte var möjlig att sätta in trots att anmälaren önskade så. Resultatet blir tyvärr en permanent synnedsättning. Anmälaren har hört av sig till förvaltningen och menar att hon fått information från annan ögonläkare att viss behandling är möjlig, denna synpunkt bifogas avslutsskrivelsen, ärendet avslutas därmed. -> V HAP Biverkningar efter behandling Anmälaren lider av biverkningar efter behandling av cancersjukdom. -> V HAP Läkare missade att observera tumör Läkare missade att observera tumör vid två undersökningstillfällen. Under denna tidsperiod, , har tumören vuxit, det handlar dock inte om cancersjukdom. -> V SNA Problem vid receptförnyelse En man vårdas vid en smärtklinik och upplever svårigheter med receptförnyelse. 6

7 uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas då anmälaren inte återkommit för fortsatt handläggning. -> V HAP Administrativ hantering Blodprov försvann Anmälaren lämnade blodprov vid akutmottagning, men blodprovet försvann och nytt måste tas, meddelade personalen. -> V HAP Bristande omhändertagande Anmälaren beskrev bristfälligt omhändertagande vid akutsjukhus. Anmälaren hade ett sår i huvudet som sjuksköterska omhändertog på ett bristfälligt sätt, såret limmades, enligt anmälaren. Ett år senare har anmälaren en bula som kliar och värker. -> V MYH Kommunikation Ifrågasättande bemötande och bristande bedömning En man som uppsökte en akutmottagning vid ett akutsjukhus, efter att ha nekats läkarbesök vid en närakut, upplevde ett ifrågasättande bemötande. Mannen hänvisades till lättakuten. Mannen har i efterhand fått veta mer om vad hans symtom med utslag berodde på och han tycker att sjuksköterskan vid akutmottagningen borde ha varit mer observant på hans symtom. Han önskar att medvetenheten och kunskapen kring symtomen ökar. -> V LAG Vårdansvar Får ej adekvat vård för svåra besvär En kvinna med mångårig nack- och ryggproblem med svåra smärtor har inte fått vård och behandling. Det har varit problem med remisshantering och ansvar från vården. Läkare har vägrat att ta emot henne och hänvisat tillbaka till husläkaren. Anmälaren har också synpunkter på att en del personal inte har namnskyltar och att det inte framgår vilken specialitet/kompetens personen besitter. V SNA Hög läkemedelsdos, leverskada En kvinna vårdades på hjärtintensiven på ett akutsjukhus. Medicinering mot höga blodfetter påbörjades i en för hög dos. 7

8 Kvinnan har nu leverskador. uppdrag och verksamhet. Händelsen är anmäld till IVO varför ärendet avslutas enligt överenskommelse. V NAS Föräldrar önskar speciell undersökning Ett föräldrapar har ett svårt sjukt barn. Läkarna anser att den enda lösningen för barnet är en specifik operation. Föräldrarna motsätter sig inte operationen, men vill avvakta och genomföra en speciell undersökning för att se om det absolut inte finns några andra möjligheter till vård innan operationen genomförs. Åtgärd: Anmälarna har informerats om patientnämndens uppdrag och verksamhet. Det framkommer att föräldrarna flera gånger har haft möten och samtal med ansvariga läkare och informerats om orsaken till att undersökningen inte genomförs. Undersökningen anses medföra en för stor risk att barnet försämras i sin sjukdom. I överenskommelse med anmälaren avslutas därför ärendet på förvaltningen. V SNA Läkemedelsbiverkan En kvinna sjukhusvårdades på en infektionsklinik och blev medvetslös efter läkemedelsinjektion. Enligt anhöriga blev läpparna blåa och hon var så gott som död. Kvinnan upplever att hon därefter sover sämre, har ångest och är orolig att hon fått hjärnskador. V MYH Långsam utredning En kvinna upplevde långsam utredning av sina symtom vid ett akutsjukhus. Åtgärd: I telefonsamtal med anmälaren framkommer att situationen löst sig och att anmälaren inte önskar någon handläggning av ärendet. Ärendet avslutas. V LÖW Komplikationer En kvinna hade fått en infart i armvecket vid senaste sjukhusvistelsen. Denna infart användes aldrig. När denna togs bort bad kvinnan att personalen skulle desinficera instickstället. Detta gjordes dock aldrig. Efter några dagar fick kvinnan en infektion i armen samt en bestående knuta i armvecket. Anmälaren är även kritisk emot att män och kvinnor måste dela rum. 8

9 V NAS Upplevda brister i utredning och journalföring En kvinna har klagomål på en mottagning på sjukhuset dit hon remitterades. Dels har hon inte erhållit någon fullständig utredning för sina besvär och dels har läkare skrivit felaktiga uppgifter i journalen. Åtgärd: Yttrande inhämtades från verksamhetschef och berörda läkare som beklagade att kvinnan upplevt utredningen och dokumentationen som bristfällig men som de bedömt vara medicinskt korrekt utförda. Kvinnan fick ta del av yttrandet och är inte nöjd med svaret, men tycker att hon inte kommer vidare i ärendet. I samråd med kvinnan avslutas ärendet på förvaltningen. V HEG Efterfrågar stamcellsbehandling En man med afasi efter en stroke har genomgått en operation i huvudet. Han efterfrågar behandling med stamcellsbehandling för sin stroke, men vården har inte gett honom det. V HEG Felaktig diagnos gav oro En kvinna har under lång tid besökt mag-tarmmottagning och fått information om förändringar i tarmarna. Nu visar det sig att det inte var korrekt och hon är ledsen och besviken över att ha oroat sig så mycket i onödan. V NAS Informerades inte om risker med operation En man förlamades i samband med en operation. Mannen hade kommit överens med läkarna innan operationen att man skulle göra en röntgenundersökning och han skulle sedan göra ett aktivt val om han skulle genomgå operationen eller leva med sjukdomen och riskera att dö inom snar framtid. Läkarna ansåg däremot att operationen var nödvändig. Om mannen hade informerats om riskerna med operationen hade han kunnat göra valet att avstå från operationen trots att han då med största sannolikhet skulle dö inom en snar framtid. Onödiga undersökningar 9

10 V HAP Enligt anmälaren genomförde ortopedisk avdelning vid akutsjukhus onödiga undersökningar av cancersjuk patient. Enligt anmälaren hade patienten redan genomgått sådana undersökningar och dessa tillfogade patienten lidande i onödan. V SNA Nekades antibiotika, komplikationer En kvinna föll och skadade ena knät och uppsökte akutmottagning på ett sjukhus. Knät behövde sys med 26 stygn och hon fick stanna kvar för observation. Hon efterfrågade antibiotika då skadan var över en led, men nekades detta av läkaren. Efter en tid insjuknade hon med feber, svår värk och vård gavs på ett annat sjukhus. Stygnen hade börjat lossna och antibiotika gavs intravenöst. Såret klipptes upp och dagliga omläggningar gjordes. Därefter tillkom proppar i lungorna och hjärtflimmer. V RYD Brister i diagnos av skadad fot En kvinna som skadade foten på träning sökte akutmottagning. Röntgen gjordes och kraftig stukning konstaterades. Senare upptäcktes spricka i foten och ett skadat ledband. Hon är fortfarande inte bra i foten. V RYD Brister i vård och diagnos av smärta i ben En man fick under en promenad smärta i benet. Han sökte akutmottagning och fick en hårdhänt undersökning. Han blev uppmanad att träna. Vid ökade besvär och ny vårdkontakt hittades en fraktur. V RYD Kommunikation Bemötande, hårdhänt undersökning på akutmottagning En kvinna fick ett otrevligt bemötande och hårdhänt undersökning av fot som redan var undersökt och journaltext fanns att läsa. Anmälaren påtalar också brister i behandling av skadad fot. Hög dos proppförebyggande 10

11 V SNA En kvinna med hudcancer sjukhusvårdades på plastikkirurgisk klinik och opererade bort ett utslag på benet. Eftervården var tröttande och prov på blodvärdet visade låga värden och hon fick upprepade blodtransfusioner. Kvinnan tror att hon fått fel dos av en proppförebyggande spruta. V HAP Komplikationer vid insättning av kateter Anmälaren kom att lida svårt av komplikationer som uppstod i samband med insättning av kateter, bland annat skadades en tarm och infektion uppstod. V HEG Brister i diagnostik och utredning En kvinna har efter operation av urinvägarna på akutsjukhus besvär i form av smärta orsakad av urinstenar som inte uppmärksammades först. Hon har stora besvär och är missnöjd med vårdens utredning och behandling. V NAS Kommunikation Brister i bemötande, empati och smärtlindring En kvinna beskriver att hennes förlossning var en mardröm. Personalen tog inte i beaktande att sambon varken talade svenska eller engelska och hennes smärta togs inte på allvar. När hon jämrade sig av smärtor frågade barnmorskan: "Vad är du rädd för? Jag förstår inte vad ditt problem är." Kvinnan upplevde dessa frågor mycket kränkande när hon hade ont och ville få hjälp med smärtlindring. När hon bad om lavemang sa man hon skulle avvakta trots att hon senare hade tarmtömning, vilket hennes sambo fick torka bort. Kvinnan fick sedan smärtlindring i form av ryggbedövning och tappade då känseln i ena benet, vilket hon också påtalade för personalen. Men ingen brydde sig om att uppmärksamma känselbortfallet. V HEG Lång utredning försenade diagnos En kvinna och hennes man drev på utredning och remittering från husläkare till neurologisk klinik då de själva misstänkte en neurologisk sjukdom. Inget gehör gavs från läkare. Till slut togs kontakt med neurologklinik på annat sjukhus som snabbt gav paret rätt och påbörjade behandling för sjukdomen. 11

12 V HEG Komplikationer efter ögonoperation En kvinna genomgick en ögonoperation på sjukhus vilket resulterade i att synen blev kraftigt förändrad. Kvinnan menar att operationen utförts på ett felaktigt sätt och önskar ekonomisk ersättning. Åtgärd: Då inte anmälaren sänt in en underskriven anmälan avslutas ärendet utan vidare utredning på förvaltningen. Förvaltningen har sänt skriftlig information om patientförsäkringen Löf till anmälaren. V HEG Fick ingen larmklocka på akutmottagningen En man åkte till akutmottagning några dagar efter en omfattande hjärtoperation och var orolig över att någonting gått fel. Mannen fick plats undanskymd i korridoren och hade ingen möjlighet att larma när han började må dåligt. V SNA Brister i bemötande och undersökning En kvinna sökte akutmottagningen på grund av magsmärtor. Hon behandlas sedan tidigare med smärtstillande mediciner vilket också är noterat i journalen. Läkaren på akutmottagningen behandlade henne som att hon var en missbrukare och var inte trevlig och ville knappt undersöka henne. V LÖW Komplikation efter provtagning En kvinna genomgick en blodprovstagning på en akutmottagning. Provtagningen var väldigt smärtsam vilket hon påtalade före sjuksköterskan som tog provet. Denna brydde sig dock inte om utan fortsatta att dessutom sätta en infart på samma ställe. Kvinna har nu fått en inflammation och en nervskada i armen. V SNA Fick dubbel dos av sömnmedicin, falllskada En kvinna vårdades på en hjärtklinik på ett akutakutsjukhus fick dubbel dos sömnmedicin vilket ledde till att hon föll ur 12

13 sängen på natten. Hon bröt armen och fick en blödning i hjärnan. V LAG Patientjournal och sekretess Ofrivilliga besök och upplevelse av felbedömning En anmälare anser att personalen på sjukhuset han var inlagd på inte hade uppdaterat sig om hans situation genom att läsa hans journal. Han fick därför besök av en person som han inte önskade skulle besöka honom. Mannen anser också att han blev felbedömd av en läkare. V NAS Misstanke om missad diagnos En man genomgick en bukoperation för ett år sedan, men återfick smärta och besvär och sökte läkare. Mannen diagnostiserades då med kronisk tarminflammation. Läkaren beskrev att han troligtvis haft detta flera år. Mannen ifrågasätter varför man inte upptäckte hans tarminflammation i samband med bukoperationen han genomgick året innan eftersom man gjorde samma slags röntgenundersökning då som nu. V NAS Kommunikation Underrättades inte om utskrivning En äldre kvinna var inlagd på sjukhuset. Hennes son kontaktade avdelningen och frågade när hon skulle skrivas ut och fick till svar att det skulle ske nästföljande dag. Ändå skrevs kvinnan ut samma dag utan att anhöriga, hemtjänst eller hemsjukvården informerades. Kvinnan är beroende av hemtjänst och hemsjukvård flera gånger per dag. Sonen vill uppmärksamma detta så att man på avdelningen inför rutiner för att det inte ska kunna upprepas. V RIM Omvårdnad Brister i omvårdnad och rehabilitering En man opererades i lårbenshalsen. Mannens hustru är kritisk på omvårdnaden och behandlingen samt utebliven rehabilitering. Mannen fick starka doser smärtstillande läkemedel och han sov hela tiden. Åtgärd: Handläggning pågår Fel diagnos som inte stämde, bemötande 13

14 V RYD En kvinna fick vänta lång tid på akuten och blev ignorerad av personalen. Vi inläggning för operation gav en läkare fel diagnoser som inte stämde, bland annat att anmälaren led av tumörsjukdom. Han uppvisade olämpligt bemötande och blandade ihop patienter i samtal med anmälaren. V NAS Felaktigt utförd operation En kvinna hör av sig för att klaga på dotterns operation. Dottern skulle få en sond justerad men det läcker och mamman får inte gehör hos opererande läkaren. uppdrag och verksamhet. V RYD Bandagerade händer som gav sår och blåsor En kvinna med hjärnskada efter stroke opererades och fick därefter hårt lindade bandage på sina händer för att förhindra att slangar och nålar skulle kunna nås. När kvinnan kom tillbaka till rehab-kliniken och bandagen togs bort hade hon blåsor och sår på händerna. V HAP Brister i undersökning, vårdplan följs inte Läkaren hade i patientjournalen rekommenderat undersökning med röntgen, men denna rekommendation följdes inte upp. uppdrag och verksamhet. Hon har dock inte inkommit med underskriven skrivelse. Ärendet avslutas. V HAP Administrativ hantering Journaluppgifter försvann Journaluppgifter försvann vid akutsjukhus. uppdrag och verksamhet. Hon har dock inte inkommit med underskriven skrivelse. Ärendet avslutas. V KAR Missnöjd över handledsoperation En kvinna är missnöjd över handledsoperationen hon genomgick för några månader sedan. Kvinnan har kvarstående smärta, svullnad och funktionsnedsättning. 14

15 V MYH Kommunikation Fick inte korrekt information om röntgensvar En kvinna som genomgick en röntgenundersökning fick svar av läkare att allting såg bra ut. Några månader senare gjordes en ny röntgenundersökning och i det svaret framkom att man redan tidigare gjort ett bifynd som man nu tyckte att kvinnan skulle undersöka vidare. Denna undersökning ledde till att kvinnan nu ska opereras på grund av cancer. Kvinnan är mycket besviken och missnöjd över att flera månader gick utan att hon fick information om att det fanns ett bifynd. Kvinnan har också synpunkter på det bemötande hon fått av en sjuksköterska i samband med detta. Åtgärd: Vid telefonkontakt med anmälaren framkommer att hon önskar att Inspektionen för vård och omsorg handlägger ärendet, ärendet avslutas således vid patientnämndens förvaltning. V NAS Ifrågasätter bedömning av remiss En man som remitterats för behandling vid ett akutsjukhus ifrågasätter bedömningen som gjorts av akutsjukhuset och remissvaret att han inte behöver behandlingen. Han är orolig över vad obehandlade besvär kan leda till eftersom en närstående till honom haft samma problem och senare avlidit. uppdrag och verksamhet. V RYD Barn dog i samband med förlossning En kvinna förlorade sitt nyfödda barn i samband med förlossningen. Barnet hade bland annat svår syrebrist och dog några timmar efter födelsen. Mamman hade under ett par veckors tid före förlossningen påtalat för vårdpersonal att det kom fostervatten men ingen tog hennes information och oro på allvar. Kvinnan anser att det är vårdens fel att hennes barn dog. Hon hade under en tidigare graviditet haft samma problem och då bodde hon i ett annat landsting. Där agerade vården snabbt och förlöste henne och barnet överlevde. Kvinnan vill inte att någon annan ska råka ut för samma sak. Åtgärd: Yttrande har inkommit från patientflödeschef graviditet och förlossning som beskriver att kvinnan sökt första gången i vecka 27 med misstänkt vattenavgång men undersökningar visade inga tecken på vattenavgång. Hon hörde av sig vid två tillfällen några veckor senare med samma misstanke och hon välkomnades in för undersökning men kom inte. I vecka 32 gjordes ultraljud vilket visade normal mängd fostervatten. Vecka 36 inkommer kvinnan med buksmärta och blödning och ett akut kejsarsnitt görs där misstänkt orsak 15

16 verifieras. Normal mängd fostervatten ses vid operationen. Barnet omhändertas genast av barnläkare men avlider. En internutredning är gjord och visar att de undersökningar som är gjorda under graviditeten talar emot vattenavgång och att handläggningen när kvinnan kommer in till förlossningen är helt adekvat. Hon beklagar det inträffade. Anmälaren har tagit del av yttrandet men kvinnan har inte uppfattat att hon var välkommen till förlossningen för undersökning som står i yttrandet. I överenskommelse med anmälaren avslutas ärendet. V MYH Felaktigt röntgensvar Ett barn som genomgick röntgenundersökning genom ett akutsjukhus fick först information och behandling. Därefter ändrades detta, efter en ny bedömning, och familjen som då rest utomlands fick uppsöka vård. Detta ledde till höga kostnader. I utlandet fick familjen dock besked om att det inte var någon fara och att behandling inte var nödvändig. Mamman ifrågasätter därför röntgensvaret som ledde till höga kostnader och oro i onödan. Hon vill kompenseras ekonomiskt. V MYH Bristande utredning En man som genomgick en operation vid ett akutsjukhus fick efteråt ingen förklaring till varför han drabbats av tillståndet som krävde operation. Han hade önskat en utredning kring detta. V HEG Omvårdnad Bristande omvårdnad på akutvårdsavdelning En man vistades på akutvårdsavdelning under några dagar, bemötandet från personalen var nonchalant och larmklockan placerades utom räckhåll. När mannen sedan skulle skrivas ut blev det ett hastigt beslut utan vårdplanering. Hans hustru är mycket besviken. V LAG Bristande undersökning En kvinna inkom till en akutmottagning med svåra smärtor efter att hon hade ramlat och skadat sig. Ingen fullständig röntgenundersökning gjordes innan hon skrevs ut. När hon senare remitterats till röntgen genom vårdcentralen, visade det sig att höftleden var bruten. Hon opererades akut därefter. 16

17 V NAS Misstanke om felaktig operation och journalföring En mor vars son opererades i benet misstänker att orsaken till den andra operationen var att den första var felaktig. Det saknas också flera journalanteckningar eller så är dessa felaktiga. 17

18 AKTUSJUKVÅRD V NAS Kommunikation Brister i bemötande och intygsskrivande En mor beskriver att hennes barns läkare inte har ett gott bemötande. Läkaren tolkar föräldrarna fel och skriver ett intyg som är tvärtemot barnets problem. Läkaren har utelämnat eller skrivit fel information i intyget. När föräldrarna vill diskutera med läkaren lyssnar hon inte och säger stopp om de vill fråga om något. Dessutom är läkaren onåbar när föräldrarna söker henne. V RYD Kommunikation Kränkande bemötande av förälder vid barnmottagning En förälder var med sitt barn på barnläkarmottagning och kände sig kränkt av läkarens bemötande. Åtgärd: Ingen skriftlig anmälan har inkommit inom överenskommen tid och ärendet avslutas därför i befintligt skick. V ARN Organisation och tillgänglighet Fritt vårdval En kvinna undrar om fritt vårdval gäller då en nyligen utredd son, som haft kontakt med en läkare på ett barnsjukhus, måste remitteras vidare till en barn- och ungdomspsykiatrisk mottagning. Kvinnan undrar varför sonen inte kan få vara kvar hos barnläkaren. Åtgärd: Kvinnan har fått information om att de uppgivna vårdgivarna kan ha olika uppdrag och beroende på sonens problematik kan en remiss till den specialiserade barn-och ungdomspsykiatrin vara befogad. Hon föreslås kontakta barnläkaren för att få en förklaring. Information lämnas även om det fria vårdvalet. Då kvinnan därefter inte återkommit till förvaltningen avslutas ärendet. V KAR Kommunikation Bristande information och diagnos En man läste sin journal där det framkom misstanke om en specifik diagnos. Denna information fick han aldrig av läkaren. Dessutom var diagnosen felaktig. V ARN Kommunikation Svårt kommunicera med personal på akuten En kvinna anser att hon på grund av sin funktionsnedsättning har haft svårt att kommunicera om sina problem med personal på en akutmottagning. Hon försökte avskärma sig 1

19 från övriga patienter genom att gå in i ett bås och dra för en gardin. En sköterska drog bort gardinen som hon behövde till en annan patient. Kvinnan fick panik och försökte få uppmärksamhet på grund av svår värk, men ingen ville lyssna. Väktare och polis förde henne istället till en psykiatrisk akutmottagning. V KAR Ofullständig behandling En äldre man med stora smärtor, på grund av skador på nerver, får inte den hjälp med smärtlindring som han behöver från läkare på akutsjukhus. Mannen undrar om vården har gjort allt som går för honom. Mannen vill prova ett läkemedel som aldrig tidigare har förskrivits i Sverige, men nekats. uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas. V LÖW Patientjournal och sekretess Förkommen journal En man söker sin journal som rör behandlingsinsatser då han var barn. Barnkliniken finns inte längre på detta sjukhus. På sjukhuset har man letat men inte kunnat hitta hans journal. uppdrag och verksamhet. Hänvisar honom till landstingsarkivet. Ärendet avslutas. V HEG Rådgivn/Inform/Hänv Trevligt och kunnigt bemötande En man har sedan en tid kontakt med reumatologisk mottagning på akutsjukhus. Han är full av beundran för det professionella omhändertagandet och trevliga bemötande han får i kontakt med alla yrkesgrupper. Åtgärd: Undertecknad informerar om att mannens beröm förmedlas till aktuell vårdgivare. V RIM Patientjournal och sekretess Felaktigheter i journal En kvinna har upptäckt felaktigheter i sin mammas journal. V NAS Kvinnans vän fick vård, men inte hon En kvinna och hennes vän som båda jobbat utomlands fick liknande symtom och misstänkte något slags virus. Vännen som beskrev sina symtom på samma sätt som kvinnan, togs 2

20 till ett isoleringsrum, man kopplade dropp och tog prover. Kvinnan däremot anklagades för att ljuga om sina symtom vilket gjorde att hon inte fick någon vård alls. Kvinnan undrar nu vad denna ojämlikhet i omhändertagande och vård beror på. uppdrag och verksamhet. Då hon inte inkommit med underskriven anmälan avslutas ärendet utan vidare handläggning. V MYH Undrar var uppföljning kan ske En kvinna som opererats för cancer vid ett akutsjukhus och fått komplikationer undrar vart hon kan vända sig för uppföljning. Kvinnan har tappat förtroendet för två sjukhus och har remitterats till ett tredje men har fått avslag på remissen dit. Åtgärd: Anmälaren har via e-post meddelat att hon fått svar på frågan vart hon kan vända sig. Anmälaren har efter detta uppmanats till kontakt med förvaltningen, men då detta inte skett avslutas ärendet utan vidare handläggning. V RYD Vårdförsumlighet vid akutmottagning En cancersjuk kvinna som utvecklad andra symtom remitterades av cancerläkare till akutmottagning på sjukhus för undersökning och skulle därefter läggas in på canceravdelning. Efter flera timmars väntetid, försämrat tillstånd och ingen tillgänglig personal avled kvinnan. Anmälaren gjorde försök att tillkalla personal. Åtgärd: Ärendet anmält till Inspektionen för vård och omsorg enligt anmälaren. Avslutas därmed på förvaltningen. V SNA Kommunikation Ovänligt bemötande, nekades smärtlindring en kvinna sjukhusvårdades på en ortopedklinik på ett akutsjukhus och bemöttes otrevligt av sjuksköterskorna på avdelningen. Hon skulle bli polisanmäld och vid hemgång nekades hon recept på smärtlindring. uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas då anmälaren inte återkommit för fortsatt handläggning. V LÖW Önskar behandling En kvinna har fått ett fult ärr efter en operation. Nu önskar 3

21 hon att landstinget ska bekosta en rekonstruktionsoperation. V MYH Organisation och tillgänglighet Lång väntan på åtgärd skapade problem En transperson har väntat ett och ett halvt år på besök till akutsjukhus för att utföra önskad åtgärd. Denna långa väntan har inneburit fördröjning kring andra behandlingar vilket varit påfrestande. Anmälaren undrar om inte vårdgarantin gäller och vill uppmärksamma problemet samt få någon form av upprättelse. Åtgärd: Trots flera e-postmeddelanden har anmälaren inte återkommit till förvaltningen och ärendet avslutas. V RYD Övertalad till åtgärd utan önskad, utlovad effekt En kvinna blev för flera år sedan vid cancersjukdom övertalad att operera bort och frysa ned äggstocken för framtida behov. Har nu graviditetsönskan men enligt kliniken är det inte ett alternativ att operera tillbaka äggstocken och ytterst få som blir gravida på det sättet. Hon önskar svar på varför detta gjordes och fortfarande görs? Åtgärd: Ärendet avslutas i befintligt skick då ingen skriftlig anmälan inkommit inom överenskommen tid. V RIM Besvär efter ögonoperation En man genomgick laserbehandling. Han har problem med återkommande hornhinnesår som orsakar smärta om han glömmer smörja ögat regelbundet. Mannen har kontaktat vårdgivaren utan återkoppling. V MYH Organisation och tillgänglighet Vårdgarantin hålls inte för operation En man som besökte ett akutsjukhus fick först besked om att operation av hans besvär skulle ske inom några veckor. Detta ändrades sedan och operationen sköts fram ett par månader, utanför vårdgarantin. Mannen tycker att det är viktigt att det uppmärksammas att vårdgarantin inte hålls. uppdrag och verksamhet samt om vårdgarantikansliet dit han kan vända sig. Han vill inte begära in ett yttrande men önskar att ärendet finns registrerat för statistikens skull. Ärendet avslutas. 4

22 V HAP Kommunikation Saknar svar på röntgenundersökning Anmälaren saknar svar på röntgenundersökning som genomfördes vid akutsjukhus. Åtgärd: Förvaltningen upprättade kontakt med anmälaren. Han uppgav att han skulle söka information på egen hand och vid behov återkomma till förvaltningen. Ärendet avslutas. V HEG Felbehandling på akutsjukhus En man har under flera års tid blivit felbehandlad på akutsjukhus. Nu önskar han en förklaring till det. Åtgärd: Vid telefonkontakt med anmälaren framkommer att han själv har för avsikt att kontakta vården, ärendet avslutas därmed på förvaltningen. V HEG Bristande hantering av remiss till lungröntgen En man besökte akutmottagningen och det konstaterades att han hade fått en lungkollaps som måste följas upp med lungröntgenundersökning vid ett flertal tillfällen. Remiss sändes till vårdcentralen, men remissen var felaktigt sänd och anmälaren tvingades själv ombesörja ny röntgen genom ytterligare besök på akut och blev då otrevligt bemött i receptionen. V KAR Ej fått diagnos En kvinna är missnöjd över att hon inte har fått någon diagnos. Hon upplevde att hon inte blev lyssnad till under sina besök i vården. Hon menar att läkare inte trott på henne och att det känns orättvist och har drabbat henne ekonomiskt och psykiskt. V HAP Kommunikation Hänvisades till fel vårdgivare Anmälaren befarade att hon led av skada i örat. Hon sökte sig till akutsjukhus, som hänvisade henne till fel vårdgivare. Åtgärd: Förvaltningen har försökt att upprätta kontakt med anmälaren, men denne har inte vidare hört av sig. Ärendet avslutas. Stora problem för multisjuk patient 5

23 V LAG Vårdansvar En man som är multisjuk har haft svårigheter att få sammanhållande vårdkontakter. Det har varit problem med sjukskrivning och en av de behandlande läkarna har varit svår att nå och inte ringt tillbaka. V HEG Sjuksköterska gav besked om röntgenundersökning En kvinna har svåra smärtor i ryggen och svårt att andas efter ett fall. Hon har kontaktat akutmottagningen, men då röntgenundersökningen inte visade någon fraktur ville de att hon åkte hem. Svaret på röntgenundersökningen gavs av en sjuksköterska och inte någon läkare. Hon är missnöjd med hanteringen. Åtgärd: Förvaltningen har haft telefonkontakt med anmälaren vid ett flertal tillfällen, men då ingen underskriven anmälan kommit till förvaltningen avslutas ärendet i befintligt skick. V KAR Övrigt Remiss försvunnen i posten En remiss har kommit bort i posten. Personalen rycker på axlarna och säger att sådant händer. Anmälaren anser det osäkert att känslig information kommer bort. Åtgärd: Då anmälaren trots skriftlig uppmaning inte hörts av inom angiven tid avslutas ärendet i befintligt skick. V LAG Rådgivn/Inform/Hänv Fråga kring blodprovstagning En man undrar varför hans fru som har en allvarlig sjukdom och har svårt att förflytta sig måste ta ett ordinerat blodprov på ett specifikt laboratorium. uppdrag och verksamhet samt hänvisats att kontakta sjukhuset som har ordinerat provet för att fråga om det finns möjlighet att ta det närmare hemmet. V MYH Ekonomi Ifrågasätter avgift kring intyg En kvinna som är svensk medborgare bosatt utanför EU tvingades söka akut sjukvård i Sverige. Hon betalade vanlig patientavgift men har i efterhand ombetts inkomma med intyg till sjukhuset angående rätt till vårdförmåner, annars måste hon betala en mycket högre summa. Kvinnan undrar vad som menas och ifrågasätter detta utifrån tillgänglig patientinformation. 6

24 V LAG Ingen ordentlig utredning gjordes- diagnos missad En man har uppsökt vård vid flera tillfällen då han har haft muskelvärk, feber, frossa och känt allmän orkeslöshet. Han skickades två gånger från vårdcentralen till en akutmottagning då det befarandes att han hade hjärnhinneinflammation. Det togs blodprover men ingen större utredning gjordes och mannen skickades hem båda gångerna. Mannen försämrades och blev skickad akut till ett annat sjukhus. Det visade sig att mannen led av hjärnhinneinflammation och har nu fått adekvat behandling. uppdrag och verksamhet, Inspektionen för vård och omsorg samt Löf (patientförsäkringen). Anmälaren önskar inte gå vidare med sin anmälan utan nöjer sig med att det kommer till vårdens kännedom. Ärendet avslutas. Telefon -> V RYD Organisation och tillgänglighet Bokad kejsarsnitt efter beräknad nedkomst En kvinna planeras för kejsarsnitt och har fått en tid en vecka efter beräknad nedkomst. Hon har förlossningsrädsla och upplever att hon inte har fått ett bra bemötande av sjukhuset. Åtgärd: Anmälaren har själv kontaktat vården och fått svar via brev och vill att ärendet avslutas i befintligt skick då hon inte tror att hon kommer att få ett annat svar via förvaltningen. Telefon -> V KAR Organisation och tillgänglighet Lång väntan på besök och åtgärd En ung man med besvär av tinnitus har väntat i 8 månader på att få hjälp. Det han då fick var allmän information. Nu måste han vänta ytterligare 6 veckor på individuell hjälp. uppdrag och verksamhet. 7

25 GERIATRIK - skrivelse Geriatrik V HAP Vårdansvar Överförde patienten till fel vårdgivare En geriatrisk avdelning överförde den cancersjuka patienten till fel vårdgivare, ansåg anmälaren. Enligt anmälaren var patienten i behov av vård i livets slutskede och anmälaren ansåg att det var fel att överföra patienten till ortopedisk avdelning vid akutsjukhus. Åtgärd: I inhämtat yttrande från berörd överläkare redogjordes för undersökningar, medicinska bedömningar, samverkan med specialister hos andra vårdgivare och ställningstagande till patientens önskemål. Samverkan med specialister och patientens önskemål avgjorde till vilken vårdgivare patienten överfördes. Anmälaren tog del av yttrandet och vidhöll sin uppfattning att det var fel att överföra patienten till ortopedisk avdelning vid akutsjukhus, att patienten var i behov av vård i livets slutskede. Ärendet avslutas. 1

26 HABILITERING - -> Habilitering V MYH Bristande behandling av barn Ett barn som drabbats av hjärnskada har inte fått nödvändig behandling vid ett habiliteringscenter enligt barnets mor. Mamman har synpunkter på att barnet inte träffar fysioterapeut och att det saknas en skriftlig och tydlig rehabiliteringsplan. Hon har också upplevt problem med att få läkarintyg. Hon upplever att det rör sig om diskriminering eftersom hon inte är född i Sverige. -> Habilitering V KAR Organisation och tillgänglighet Nekad skrivtolk Trots att en kvinna med hörselnedsättning var ute i god till för bokning av skrivtolk blev hon utan tolkning vid sina besök i vården. Enligt upphandlingen ska läkarbesök prioriteras. Det är anmärkningsvärt att det inte finns tillgängliga tolkar. Kvinnan upplever sig diskriminerad på grund av sin funktionsnedsättning. uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas i befintligt skick. Habilitering V KAR Kommunikation Nekad teckenspråkstolk En kvinna har synpunkter på att tolkcentralen har jourtolkar kvällar och helger men inte dagtid under veckorna. Kvinnan var i behov av att träffa husläkare på en akut tid men det fanns ingen ledig teckenspråkstolk samma dag. 1

27 HABILITERING - Epost Habilitering V KAR Bristande vård Bristande vård på habilitering. Habilitering V ARN Behandling saknas En förälder har synpunkter på att 6-årig dotter som har en funktionsnedsättning inte fått någon behandling trots utredning för flera år sedan. Fadern anser att hon borde få intensiv beteendeterapi då det hjälp många andra barn med samma diagnos. Habilitering V KAR Organisation och tillgänglighet Avsaknad av teckenspråkstolk En döv pojke fick inte teckenspråkstolk till en fritidsaktivitet och kan därför inte närvara. 1

28 KOMMUNAL VÅRD - -> Kommunal vård V LÖW Omvårdnad Bristande omvårdnad med mera En anhörig anser att dennas kvinnliga släkting har blivit utsatt för bristande omvårdnad. Personalen brister även i journalföring samt information och bemötande. -> Kommunal vård V LÖW Omvårdnad Bristande omvårdnad En dotter till en äldre kvinna har synpunkter på den omvårdnad som hennes mor fått på ett äldreboende. -> Kommunal vård V LÖW Bristande vård och behandling En dotter till en äldre kvinna har synpunkter på läkarinsatserna på det äldreboendet som hennes mamma vårdades på. Kommunal vård V LÖW Brister i sjukvård och omsorg En kvinna bor på vård- och omsorgsboende. Hon upplever försämrad omsorg och sjukvård. Hon vet att boendet ska överföras från privat till kommunal drift om några månader och framför farhågor om ytterligare försämringar. 1

29 KOMMUNAL VÅRD - Epost Kommunal vård V HEG Fick inte hjälp med byte av syrgastub Två väninnor besökte en kvinna på vård- och omsorgsboende, de planerade en promenad i parken med kaffe. Olyckligtvis kunde ingen i personalen byta kvinnans syrgastub till en som gick att transportera på rullstolen vilket gjorde att promenaden blev inställd. Anmälaren är ledsen och besviken över det. Åtgärd: Anmälaren är nöjd med att ärendet noterats på förvaltningen och det avslutas därmed. Kommunal vård V KAR Administrativ hantering Remiss ej skriven Den läkare som bär det medicinska ansvaret för ett vård- och omsorgboende har varit sjuk och varit på semester och därefter avslutat sin anställning. Det har nu kommit en ny läkare, men detta har gjort att vården för en äldre kvinna har dragit ut på tiden. Det tog bland annat lång tid innan en remiss skrevs. uppdrag och verksamhet. Ärendet avslutas. 1

30 PRIMÄRVÅRD - -> V MYH Organisation och tillgänglighet Nekad besökstid och bristande bemötande En man som kontaktade en närakut fick ett bemötande som inte var tillmötesgående och han informerades om att de symtom han hade, feber och kraftiga utslag, inte var något för närakuten att hantera. -> V NAS Administrativ hantering Brister på vårdcentral En kvinna var sjuk och behövde ett sjukintyg till arbetsgivaren. Läkaren menade att kvinnan inte skulle beviljas sjukersättning från Försäkringskassan. Kvinnan påtalade att det var till arbetsgivaren, vilket läkaren hade svårt att förstå. Prover togs också på vårdcentralen, men hon meddelades att dessa förkommit. -> V MYH Felaktig diagnos En kvinna fick ett kort besök med en läkare vid en vårdcentral då hennes ordinarie läkare var på semester. Läkaren hon träffade ställde efter minuter en diagnos utifrån vad han läste i kvinnans journal. Hon ifrågasätter detta och menar att den är felaktig. Kvinnan önskar att diagnosen tas bort eller ändras. Läkaren ville inte skriva ut läkemedel till kvinnan och ifrågasatte hennes berättelse kring medicinerna. Hon känner sig arg och ledsen och tycker att läkaren talade till henne som om hon vore missbrukare. -> V HAP Kommunikation Läkaren lyssnar inte Läkaren vid vårdcentralen lyssnar inte, enligt anmälaren. Läkaren läser inte remissvaren tillräckligt noga. Åtgärd: Förvaltningen upprättade kontakt med anmälaren. Denne berättade att hon varit i kontakt med berörd verksamhetschef. Anmälaren avvaktar med att inkomma med underskriven skrivelse. Ärendet avslutas. -> V MYH Organisation och tillgänglighet Lång väntetid till husläkare trots akut problem En kvinna uppmanades av en läkare som undersökte hudförändringar vid ett apotek att kontakta sin vårdcentral då en hudfläck snarast behövde tas bort. När kvinnan försökte få en läkartid vid vårdcentralen fick hon besked att det inte 1

31 kunde bli förrän om en och en halv månad. Inga akuta läkartider fanns att tillgå under sommaren. Kvinnan ifrågasätter rimligheten i att vänta en och en halv månad för husläkarbesök med ett problem som behöver åtgärdas snarast. -> V RYD Givit felaktigt vaccin till barn Ett litet barn skulle vaccineras på vårdcentral men efteråt upptäcks att annat vaccin givits istället. Åtgärd: Yttrande har inkommit från behandlande läkare på vårdcentralen som verifierar det inträffade och att han bad om ursäkt och förklarade händelsen för föräldrarna och att det gick att ge det planerade vaccinet tillsammans med det redan givna utan risker. Vid möte med berörd personal beslutades om ändring av blankett som fylls i innan vaccination där det vaccin som ska ges ska markeras som första fråga. Journalutdrag och kopia på gammal och ny blankett bifogas. Anmälaren har tagit del av yttrande och är nöjd med att vården tog händelsen på allvar och att blanketten gjorts om men hon framför också att läkaren tittade på blanketten efter given vaccinationsspruta. Ärendet avslutas i överenskommelse med anmälaren. -> V MYH Borde ha remitterats vidare En man som besökte en lättakut tycker att läkaren han träffade borde ha remitterat honom vidare för utredning. Han har efter sitt besök fått veta mer om sin sjukdom och önskar att medvetandet och kunskapen ökar kring infektion med sår i mun och läppar samt utslag på kroppen. -> V MYH Undersköterska tog prover på eget initiativ När en kvinna besökte en vårdcentral tog en undersköterska blodprover på henne utan att det fanns en beställning från läkare, kvinnan gick till provlaboratoriet före läkarbesöket. När läkaren sedan ordinerat prover fick kvinnan stickas en gång till för att ta dessa. Hon ifrågasätter att undersköterskan tog eget initiativ och bestämde vilka prover som skulle tas. Åtgärd: Yttrande inkom från verksamhetschefen vid vårdcentralen. Hon informerade om att det fanns en provbeställning för kvinnan som var ett år gammal och som undersköterskan använt. Hon ifrågasatte inte detta då patienter ibland kommer till laboratoriet på årliga kontroller. Chefen menade att informationen till patienten eventuellt inte varit tillräckligt tydlig, proverna som togs skulle hon ha kompletterat en tidigare provtagning med. Anmälaren har 2