Nyckelord journalanteckningar

Transkript

1 Nyckelord journalanteckningar Social dokumentation 1

2 Vägledning vid dokumentation Hur ska jag tänka? - Utgångspunkt vid social dokumentation Vad har hänt? Var gjorde jag åt det? Blev åtgärden bra/tillräcklig? Hur mycket ska jag skriva? För att avgöra hur omfattande dokumentationen behöver vara; utgå från att en ny personal ska kunna utföra sina arbetsuppgifter med ledning av de uppgifter som har dokumenterats. Var ska jag skriva? Utgångspunkten i dokumentationen är alltid händelsen eller omständigheten för den enskilde. Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen skrivs under samma nyckelord som händelsen. Använd valt begrepp både som rubrik och nyckelord när du dokumenterar. 2

3 Nyckelordsstruktur baserad på ICF Nyckelorden är strukturerade enligt bilden. De skrivbara nyckelorden är de 17 till höger. De rödmarkerade begreppen är hämtade ur ICF. De blåmarkerade begreppen finns med utöver ICF-begreppen. Samverkan Aktivitet/delaktighet Kroppsfunktioner Omgivningsfaktorer Ärende/insats Kontakter Planering Uppföljning Nyckelhantering Samtycke Förflyttning Personlig vård Hemliv Socialt liv Psykiska funktioner Sinnesfunktioner/smärta Produkter/teknik Kommunikationsstöd Personligt stöd/personliga relationer Påbörjat ärende/insats Avslutat ärende/insats Uppehåll av ärende/insats 3

4 SAMVERKAN Kontakter / omständighet då personalen blir kontaktad av t ex närstående eller annan yrkesutövare, angående den enskilde. Kontakter med t ex närstående eller god man för kallelse till individuell vård- och omsorgsplanering. Eventuell åtgärd/resultat utifrån informationen som framkommit vid kontakt. : - information till den enskilde eller annan yrkesutövare. : Walter vill ha med dottern Stina på samtalet 5/12. : Jag kontaktar Stina och bjuder in henne. ************************************************************************ : Lenas dotter Anna ringer och berättar att Lena ringer på nätterna och är orolig. : Jag ringer Lena och bokar in ett uppföljningssamtal för att samtala om nattillsyn. Planering Individuell vård- och omsorgsplanering; introduktions-/ankomstsamtal, planerings /avstämningssamtal. Vårdplanering på sjukhus, korttidsplats, rehab.plats. Planering av dagvård, växelvård. Teamträff. Vilken typ av planering? Vilka var kallade? Vilka deltog? Eventuell åtgärd utifrån/resultat av planeringen. : - Möta upp i hemmet vid hemkomst - Åtgärder i samband med inflyttning på boende - Påbörja dagvårdsperiod - kontakt med annan yrkesutövare, anhörig, god man etc. - förändrad genomförandeplan (hänvisa till planen) : Planeringssamtal. Kallade: G, dottern Stina, kontaktperson Emma, arbetsterapeut Frida, sjuksköterska Anna. Närvarande: G, dottern Stina, kontaktperson Emma. : Ggenomförandeplan och tidsplanering är justerade. Informerar berörd sjuksköterska och arbetsterapeut om planeringen. 4

5 Uppföljning Uppföljning av planerad vård och omsorg. Vilken typ av planering? Vilka var kallade? Vilka deltog? Eventuell åtgärd utifrån/resultat av uppföljningen. : - kontakt med annan yrkesutövare, anhörig, god man etc. - förändrad genomförandeplan (hänvisa till planen) : Uppföljningssamtal med Arne tillsammans med sonen och undertecknad. : Uppdaterar genomförandeplan och tidsplanering. Nyckelhantering / omständighet som uppstår kopplat till nyckelhantering. Den överenskommelse som gjorts med den enskilde kring nyckelhantering utifrån gällande rutin. Återlämning av nyckel. : Samtal med Gunnar om nyckelhantering. : Nyckelkvittens är ifylld. Gunnar har gett samtycke till att larmnyckeln får användas i befarad akut situation utan att ett larm har skett. Samtycke / omständighet då samtycke inhämtas av den enskilde för att ta emot eller lämna vidare information om den enskilde inom det sociala området. (Samtycke för hälso- och sjukvårdsområdet inhämtas av sjuksköterska och arbetsterapeut) Den överenskommelse som gjorts med den enskilde kring vilken information som får tas emot/ lämnas och till vem. 5

6 6 : Jag frågar Aina om hon vill att hennes dotter Anna ska ta del av genomförandeplanen. : Aina ger sitt samtycke till att en kopia av genomförandeplanen lämnas till Anna.

7 Hemliv /omständighet kring att handla, bereda måltider, hushållsarbete och andra sysslor i hemmet. Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - minskad/ökad hjälp med inköp, hushållsarbete etc. - ledsagning till affären - hjälp att byta gardiner, julpynta etc. - kontakt med annan yrkesutövare, anhörig, god man etc : Björn ber om hjälp att ta ner adventsljusstakarna från vinden. : Jag följer med upp på vinden och hämtar adventspyntet, hjälper även till att adventspynta tillsammans med Björn. ************************************************************************ : Birgit behöver handla lite nya kläder och skor. : Jag går med Birgit i rullstol på stan och handlar. Socialt liv /omständighet kring att göra något man trivs med, exempelvis delta i någon samhällsgemenskap (social dagvård, förening etc.), fritidsintresse, kultur, umgänge, religion, politik (rösträtt). Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - förändrad hjälp med någon form av social samvaro - ledsagning till dagvård, föreningslokal, konsert, granne, kyrka, vallokal etc. - kontakt med annan yrkesutövare, anhörig, god man, föreningar och organisationer etc. : Sara har varit på bio tillsammans med några andra pensionärer och personal. : Ledsagning till bion. Hon var mycket nöjd efteråt. ************************************************************************ : Stig ska rösta : Ledsagning till röstlokalen. 7

8 KROPPSFUNKTIONER Psykiska funktioner /omständighet kring den enskildes sömn, aptit, orientering i tid/rum/person, minne, motivation, tankar och känslor (glädje, sorg, rädsla, trygghet, ångest, ilska etc.), förstå och göra sig förstådd (afasi). Vid beskrivning av den enskildes tankar och känslor, återge vad den enskilde själv berättar. Om den enskilde inte kan berätta, beskriv vad du ser på t ex kroppsspråk. Värderingar och kränkande omdömen får inte förekomma. Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - minskad/ökad hjälp - stöd för att stärka självkänsla, öka trygghet/minska oro, t ex validation - stöd för att minnas, t ex reminiscens - kontakt med annan yrkesutövare etc. : Rune vaknar kl. 4 och kan inte somna om, han säger att det är något som saknas men han kan inte förmedla vad det är. : Jag visar honom hans klocka som han brukar sakna, han verkar då lugnare. Jag ger honom ett glas vatten och stannar kvar hos honom tills han har lugnat sig. Tittar till honom med jämna mellanrum, kl. 6 sover han igen. ************************************************************************ : Gunnel larmar och uttrycker att hon är orolig. Hon är osäker om hon har fått sin medicin och hon vet inte om det är morgon eller kväll. : Jag kollar så att hon har fått sin medicin och berättar att det är förmiddag. Sitter kvar en stund och pratar om Gunnels barn och barnbarn, hon verkar lugn när jag går. ************************************************************************ : Margit berättar att hon nu känner sig mycket tryggare när hon är ute och går. Hon vill inte längre ha hjälp med ledsagning. : Jag avslutar hjälpen med ledsagning. 8

9 Sinnesfunktioner/smärta /omständighet kring den enskildes syn, hörsel, balans, yrsel, smak, lukt, känsel och smärta. Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - minskad/ökad hjälp - kontakt med annan yrkesutövare etc. : Anna är yr och har ont i huvudet. : Hjälper Anna till sängen, kontaktar sjuksköterskan. ************************************************************************ : Stig får andningssvårigheter när det kommer personal som luktar parfym eller rök. : Kommer överens om att personal som kommer till Stig inte får lukta parfym eller rök. Informerar gruppen. 9

10 OMGIVNINGSFAKTORER Produkter/teknik /omständighet kring produkter/teknik för egen konsumtion/eget bruk i dagliga livet; hjälpmedel (rullstol, lyft, glasögon, hörapparat, tandprotes etc.), anpassning av bostad, trygghetslarm. Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - skötsel och underhåll av hjälpmedel och larm - stöd med anpassning av bostad, t ex flytt av mattor/möbler - kontakt med annan yrkesutövare, anhörig, god man etc. : Hans rullstolsdyna är trasig. : Kontaktar arbetsterapeut och informerar om dynan.. Hon ska besöka Hans under dagen. Kommunikationsstöd /omständighet kring det stöd den enskilde behöver vid kommunikation. Det kan handla om kommunikationshjälpmedel eller stöd i form av t.ex. tolk. Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - skötsel och underhåll av kommunikationshjälpmedel - stöd i kommunikation med hjälp av specifik metod - kontakt med tolk, teckentolk etc. : Violas hörapparat fungerar inte. : Byter batteri, den fungerar ändå inte. Ringer audionomen som säger att jag kan skicka in den med posten för reparation. Informerar Viola och skickar in hörapparaten. 10

11 Personligt stöd/personliga relationer /omständighet av betydelse för den enskilde kring familj, släkt, vänner, grannar, god man, väntjänst och övriga organisationer, husdjur, övriga yrkesutövare. : - Besök av/hos närstående - Förändringar i det sociala nätverket Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - minskad/ökad hjälp - stöd att bibehålla befintliga relationer/skapa nya relationer - stöd vid förlust av relationer - kontakt med annan yrkesutövare, anhöriga, föreningar och organisationer etc. : Åkes fru är på sjukhuset efter att ha fått en hjärtinfarkt. : Kontaktperson Sara följer med Åke till sjukhuset för att hälsa på frun. ÄRENDE/INSATS Påbörjat ärende/insats Påbörjat ärende/insats som inte kan placeras under de andra sökorden, t ex när den enskilde påbörjar eller utökar hjälp, vid byte av utförarorganisation (kommunal/extern utförare, flytt till boende etc.). Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - Information som lämnas till den enskilde. - Kontakter med enskild eller anhörig : Ella har fått sitt första besök av hemvårdsgrupp Violen. Åtgärd/ resultat: Information om kontaktperson är utlämnad och tid för planeringssamtal är bokat den 3/10 kl

12 Avslutat ärende/insats Avslutat ärende/insats som inte kan placeras under de andra sökorden, t ex när den enskilde avsäger sig hjälp, vid byte av utförarorganisation (kommunal/extern utförare, flytt till boende etc.) eller vid dödsfall. Eventuell åtgärd/resultat utifrån händelsen. : - Återlämning av larm etc. - Kontakter med enskild eller anhörig : Rune flyttar till Lärkans äldreboende 5/5. Åtgärd/ resultat: Återlämnar nyckel, hämtar larmet och träffar tillsammans med Rune den nya kontaktpersonen på Lärkan inför flytten. Uppehåll av ärende/insats Dokumentera vad uppehållet gäller, vilken tidsperiod samt orsak bortrest). (t ex sjukhusvistelse, Eventuell åtgärd/resultat utifrån den uteblivna insatsen. : - information till den enskilde eller teamet, ändring av planering. : Filip är inlagd på sjukhus, han planeras komma hem på måndag eftermiddag. : Avbokar den inplanerade hjälpen hos Filip. 12

13 Grunder för dokumentation Sökorden för social dokumentation i Treserva utgår ifrån följande grundprinciper: - ICF som grund (Gemensamma begrepp SoL/HSL) - Socialt synsätt, utgå från individen i dokumentationen - Skapa tydlighet och stöd i när/var vi dokumenterar utifrån SoL/HSL - Så få ord som möjligt samt goda förutsättningar för rättssäker dokumentation Här kommer en beskrivning av de olika grundprinciperna. ICF Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa År 2001 kom 191 medlemsländer i WHO överens om klassifikationen ICF. Syftet med ICF har varit att skapa en gemensam struktur och ett gemensamt språk om hälsa i hela världen, mellan alla sektorer (t ex kommunal/landsting/statlig/privat verksamhet) och mellan alla yrkesgrupper. De olika delarna i ICF ger en allsidig bild av det som påverkar hälsan, och delarna hänger tätt ihop med varandra och påverkar varandra. ICF sätter också fokus på att varje person ska kunna vara delaktig i det som känns viktigt för just honom eller henne. För att förstå hur ICF fungerar i praktiken kommer här en bild av ICF-strukturen och ett exempel om Greta. Berättelsen om Greta ICF Hälsobetingelse (sjukdom) Kroppsfunktion och anatomisk struktur Aktivitet Delaktighet Omgivningsfaktorer Personliga faktorer 13

14 - Greta är en kvinna som sedan många år tillbaka har reumatism (=hälsobetingelse). - Reumatismen har gjort att Greta har fått smärta och stelhet i sina leder (=kroppsfunktion och anatomisk struktur). - Greta har alltid gillat att bada och det är något hon vill göra varje dag (=personliga faktorer). - I hennes bostad finns ett badkar, men för att komma ner i badkaret behöver hon hjälp av personal (=omgivningsfaktorer). - Greta badar varje förmiddag (aktivitet). - När hon kommit ner i badkaret med hjälp av personal så klarar hon resten av badet själv (=delaktighet). - Det varma badet leder till att Gretas leder gör mindre ont och är mindre stela (=kroppsfunktion och anatomisk struktur). - Det gör i sin tur att Greta bättre klarar andra aktiviteter som att klä sig och laga mat (=aktivitet/delaktighet). Socialt synsätt Ett socialt synsätt innebär att hjälpinsatser inriktas på konsekvenserna av den enskildes sjukdom/funktionshinder och att hjälpen inriktas på att bevara, utveckla, förändra och skapa livsstrategier tillsammans med den enskilde. Ett medicinskt synsätt innebär att ge hjälpinsatser med fokus på sjukdom/ funktionshinder och dess orsak. Behandlingen inriktas på att läka, lindra och bota. De personer vi möter dagligen i vårt arbete har både behov av sociala hjälp- och stödinsatser och hälso- och sjukvårdsinsatser. Fördelningen av hjälpbehovet är vanligtvis ungefär 80 % social hjälp och 20 % hälso- och sjukvård, men förändras i takt med åldern. Fördelningen av dokumentationen bör spegla fördelningen av hjälpen, men det är vanligt att vi dokumenterar mycket mer om hälso- och sjukvård än den sociala hjälpen. Det är viktigt att vi har ett socialt synsätt som utgångspunkt i verksamheten. Att jobba med ett socialt synsätt i praktiken innebär: - Fokus på möjligheter och problemlösning - Omsorgen som kärntjänst, sjukvården som stödtjänst - Ökad delaktighet hos de personer vi möter - Personalen ansvarar för att upprätthålla nödvändiga relationer - Budskapet är att meningsfullhet är hälsobefrämjande! 14

15 Gränsen SoL/HSL-dokumentation Det är svårt att dra en absolut gräns mellan den sociala journalen och patientjournalen då vissa åtgärder ibland finns i en gråzon. Det finns däremot inte någon anledning att hela tiden dubbeldokumentera, vid tveksamhet är det bättre att fråga någon i teamet. Här är en bild av fördelningen mellan journalerna: Social journal (SoL) - Utgår från uppdraget från biståndshandläggaren - Genomförandeplan, levnadsberättelse och journalanteckningar - Åtgärder som vidtas - r av betydelse - Faktiska omständigheter Patientjournal (HSL) - Utgår från vårdplan eller rehab.plan från legitimerad personal - Uppdraget ges genom generell instruktion, individuell instruktion eller delegering - Leg. personal ansvarar för att dokumentation är möjlig, t ex signeringslistor, sårjournal, vårdplan. 15

16 Lästips: Carlsson C, Nilsson A. (2004). Dokumentera mera! Social dokumentation inom omsorgen om äldre och funktionshindrade. Stockholm: Gothia förlag. Carlsson C, Nilsson A. (2008). Social dokumentation ett steg till. Stockholm: Gothia förlag. Carlsson C, Nilsson A. (2011). Social dokumentation i praktiken. En handbok med övningar. Stockholm: Gothia förlag. Drott Tolf S, Ardström M, Eriksson M. (2010). Äldreomsorgens lagar- praktisk juridik i din vardag. Stockholm: Gothia förlag. Produktion: Ida Örnberg, Örebro kommun mars 2014, Version 7 16