Case Management. Bättre samordning och effektivare vård. Större delaktighet för patient och närstående. Inger Anund

Transkript

1 Bättre samordning och effektivare vård Större delaktighet för patient och närstående Inger Anund

2 Bakgrund Studiebesök på Addenbrooke s universitetssjukhus i Cambridge, England i början av 1990-talet Utbildning till Case Manager, Johns Hopkins, universitetssjukhuset i Baltimore, USA 2

3 Vad är Arbetsmodellen har utvecklats i USA och i Kanada sedan i slutet av 1970-talet är ett processorienterat arbetssätt och kan översättas till samordnad, ledd vård med ett starkt fokus på patient- och närstående 3

4 Multiprofessionella vårdteam Den överenskomna vårdplanen för patientgrupp/patient Patient och närstående Processorienterat arbetssätt Case manager 4

5 Fördelar med Patientfokus Vårdprocesserna synliggörs Helhetstänkande Minskar fragmentering i vården Främjar kommunikation mellan: Öppen- och sluten vård Olika verksamheter inom vård och omsorg Reducerar kostnader 5

6 Vårdplanen I den gemensamma vårdplanen utarbetas aktiviteter över en tidslinje en process med en angiven startpunkt och en angiven slutpunkt Representanter för det multiprofessionella vårdteamet utarbetar tillsammans patientens vårdplan Kartläggning sker utifrån ett patientperspektiv Patienten får genom den dokumenterade vårdplanen: Större beslutanderätt Delaktighet i den egna vården Bättre kontroll 6

7 : ett exempel på kartläggning Patient med oklara bröstsmärtor Patienten kommer till akutmott/ ambulans/ gående Sjuksköt. gör en första bedömn. med en kort anamnes och status Därefter sker en prioritering. Patienten registreras i PAX eller i Melior Patienten anvisas undersökningsrum. 1:a kontroll Ekg., bltr., puls, temp, ev Pox Ev tidigare journal letas fram Väntan på läkare Läkare undersöker patienten, läser ssk akutjournal, kontrollerar Bltr, puls,temp, Ekg Läkare gör en första bedömning om ev inläggning Diktat skrivs ut Läkare beställer akuta lab prover+akut rtg+ev ord läkemedel Sjuksk. utför ordinationer Läkare beställer journal/provsvar från öppen vård Patienten väntar på rtg. Patienten till rtg Läkare bedömmer svar från prover, rtg etc Nej Inläggning? Ja Ja Uppföljning? Nej Vårdtillfället avslutas Ja Finns vårdplats? Nej Bakjour kontaktas Uppföljning till sjukhusmott/öppen vård. Vårdtillfället avslutas Patienten ligger kvar på akutmott. Ev uppkopplad. Ev får läkare omprioritera Diktat skrivs ut Patienten läggs in på avd Tid Tidsfas Riktning Början / slut Aktivitet Frågeställning Ja Nej Väntan Bedömning 1, 2 etc= underliggande schema 7

8 Arbetssätt för att utarbeta den gemensamma vårdplanen Lär av processen Fortsätt med förbättringsarbetet Act PDSA-cykeln Plan Brainstorming Ishikawadiagram Flödesschema Datainsamling Paretodiagram Studera och utvärdera resultatet Study Do Datainsamling Analys/kontrollschema 8

9 Verktyg inom Critical pathway Critical pathway beskriver viktiga/avgörande händelser och aktiviteter grafiskt längs med en tidslinje Clinical pathway Clinical pathway innehåller fler aktiviteter än de allra viktigaste som ska ingå i critical pathway beskiver också händelser utmed en tidsaxel Arbetssättet med critical/clinical pathway tydliggör: Vem gör vad När ska det göras 9

10 Viktiga aktiviteter i critical pathway Bedömning Behandlingar Provtagningar Konsulter Aktivitet/träning Nutrition Utskrivningsplanering Information/utbildning 10

11 Exempel critical pathway Name Hosp. No.: Consultant Addenbroke s NHS Trust ACUTE SEVERE ASTHMA Named Nurse: Admission\A&E Date Stage 1 (ward) Date Stage 2 Date Stage 3 Date Stage 4 Date Consultants Medical Team Assessment within 15 mins R.G..N. Ref: Chest Team Specialist Nurse and physio. Medical Team R.G.N. Chest Team/ Medical Team R.G.N. Chest Team/ Medical Team R.G.N. Chest Team/ Medical Team R.G.N. Tests Treatments Medications Diet Activity Teaching Disharge Planning Initial assessment. Identify: -trigger factors -social pressures Give own PEFR meter Signature 11

12 Avvikelserapport Datum Avvikelsekategori Orsak Åtgärd Avvikelsekategorier: 1. Patient 2. System 3. Vårdgivare 4. Hemförhållande/kommunal service/ primärvård 12

13 Kostnadsreduceringar, exempel 19 sjukhus i Kanada minskade antalet vårddagar för patienter med diagnosgruppen pneumoni med 1,7 vårddagar per patient (totalt 1743 patienter ingick i studien) Sjukhus i Singapore använde critical pathway i en randomiserad studie för patienter med okomplicerad hjärtinfarkt minskade vårdtiden med 1,4 dagar Ett sjukhus i Boston lyckades reducera vårdtiden för strokepatienter med 7 10 dagar Ett sjukhus i Melbourne Australien reducerade vårdtiden för patientgrupp höftoch knäproteser med 1,4 dagar 13

14 Case Manager En patient som har en Case Manager vårdas enligt den multiprofessionellt dokumenterade vårdplanen i överenskommelse mellan patient/närstående och vårdteam En Case Manager underlättar för patienter och närstående som kan ha svårigheter med att överblicka vårdens organisation samt förstå och hitta i vårdens komplexa värld En Case Manager inom hälso- och sjukvård kan ansvara för ca patienter. Antalet är beroende av patienternas sjukdomstillstånd 14

15 Case Manager - arbetsbeskrivning Samordnar patientens vård Återför vårdens resultat till patient, närstående och vårdteam Är patientens advokat, företräder patientens intressen i vården Ger stöd stöd och information till patient och närstående vid: behandlingar, undersökningar och provtagningar valmöjligheter i vården Ägnar mycket tid till att samordna olika insatser inför patientens utskrivning Är en extra resurs i vården som avlastar övrig vårdpersonal arbetar oftast inte bedside Utgör en resurs även efter utskrivning och är en kontaktyta för fortsatt hjälp och stöd Sammanfattningsvis: en Case Manager koordinerar, övervakar, utvärderar och vägleder varje patients vård genom hela sjukdomstillståndet 15

16 Vem arbetar som Case Manager Inom akutsjukvården är det oftast en sjuksköterska som är Case Manager och i vissa fall en läkare t ex inom transplantationskirurgi Yrkeskategori för Case Manager beror på patientgruppens behov En Case Manager på sjukhus kan ge service till: en viss avdelnings patienter en speciell patientgrupp en viss läkares patienter 16

17 Utbildning till Case Manager Under de första åren gav sjukhusen i USA några dagars utbildning Numera är det universitetsutbildning från 5 p magisternivå doktorandstudier 17

18 Arbetsinnehåll för Case Manager En familjemedlem söker upp mig och behöver prata. Vi går in i besöksrummet. För varje månad blir pappan allt mer desorienterad. Han har sjukdomen Parkinson och familjen känner sig nertyngd av att vårda honom. Familjen känner dåligt samvete över att flytta pappan till ett sjukhem. Vilka andra möjligheter finns? Vi går igenom vilka som kan ge service för vård i hemmet med support från familj och grannar. Vi planerar in ett familjemöte till nästa dag med kurator närvarande för att förklara olika alternativ framåt. Jag lägger till denna patient på min prioriteringslista. 18

19 Effekter av att arbeta med Patienten ges samma vård oavsett vem som tjänstgör Vårdtiden kan förkortas flyter inte iväg kostnader reduceras Nya behandlingsmetoder går lätt att implementera Delaktighet i vården för patient och närstående 19

20 Ändringar i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) enligt SFS 2010: a Verksamhetschefen ska säkerställa att patientens behov av trygghet, kontinuitet, samordning och säkerhet i vården tillgodoses. Om det är nödvändigt för att tillgodose dessa behov, eller om en patient begär det, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten. En fast vård kontakt kan stärka patientens ställning Patienten får en tydligt utpekad person som ska bistå och stödja patienten i kontakterna med vård och samordna vårdens insatser 20

21 Slutligen.. ger i vården: kontinuitet samordning information uppföljning och återkoppling av resultat 21