Aktivitetsförmågeutredningar

Transkript

1 isfinspektionen FÖR SOCIALFÖRSÄKRINGEN Rapport 2015:8 Aktivitetsförmågeutredningar (AFU) sf

2 Rapport 2015:8 Aktivitetsförmågeutredningar (AFU) En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2015

3 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har till uppgift att genom systemtillsyn och effektivitetsgranskning värna rättssäkerheten och effektiviteten inom socialförsäkringsområdet. Systemtillsyn innebär att granska om regelverket tillämpas korrekt och enhetligt. Effektivitetsgranskning innebär att granska om en verksamhet fungerar effektivt med utgångspunkt i det statliga åtagandet. Rapporten kan beställas från Inspektionen för socialförsäkringen. Beställningsadress: Inspektionen för socialförsäkringen Box Stockholm Telefon: E-post: registrator@inspsf.se Rapporten kan laddas ner från Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2015 ISBN:

4 Innehåll Generaldirektörens förord... 5 Sammanfattning... 7 Summary Inledning Bakgrund Uppdraget Syfte och frågor Tillvägagångssätt Rapportens disposition Bakgrund Rätt till sjukpenning Begreppen sjukdom och arbetsförmåga i sjukförsäkringen Behovet av en enhetlig bedömning av arbetsförmåga Försäkringskassans utvecklingsarbete FörMed-utredningen En ny modell för bedömning av arbetsförmåga Aktivitetsförmågeutredning (AFU) Kunskapsunderlaget Resultat Ärenden där en AFU har beställts Bedömningar i AFU-utlåtanden Handläggningen hos Försäkringskassan Kunskapsunderlaget... 60

5 5 Diskussion, sammanfattande slutsatser och rekommendationer Diskussion Sammanfattande slutsatser Rekommendationer Referenser Bilaga 1 Urval och metodbeskrivning Bilaga 2 AFU dokument Bilaga 3 Kunskapsunderlaget Bilaga 4 Resultat tabeller... 96

6 Generaldirektörens förord Försäkringskassan arbetar sedan 2013 med en ny utredningsmodell för bedömning av arbetsförmåga, kallad aktivitetsförmågeutredning (AFU). Utredningen genomförs av läkare med försäkringsmedicinsk kompetens utmynnar i ett utlåtande om den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete. Som stöd finns ett kunskapsunderlag som beskriver vilka förmågor som krävs inom 40 yrkesområden. I föreliggande rapport, som är svar på ett regeringsuppdrag, granskas användningen av den nya utredningsmodellen. Standardiserade utredningar ökar transparensen i vad som bedöms och hur det bedöms och ger dessutom möjligheter att reducera oönskad variation i tillämpningen. Systematiska uppföljningar underlättas också. Av granskningen framgår att AFU kan tillföra värdefull information i det enskilda ärendet. I de flesta ärenden görs också en individuell prövning. Det finns dock kvalitetsbrister i tolkningen och användningen av AFU-utlåtandet i den fortsatta handläggningen av ärendet hos Försäkringskassan. Det finns därför en risk för att bedömningar av försäkrades arbetsförmåga inte görs på ett enhetligt sätt och därmed att prövningen av rätten till ersättning inte blir likformig. Det behövs tydligare riktlinjer för i vilka ärenden och när en AFU kan vara en lämplig utredning, liksom kontinuerligt arbete med att uppnå en mer enhetlig handläggningsprocess vid en AFU. Dokumentationen i akternas journaler behöver förbättras. Det har på basis av nu tillgänglig dokumentation inte kunnat klarläggas om en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga görs mot arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Kunskapsunderlaget är inte färdigutvecklat och omfattar inte alla yrkesområden på arbetsmarknaden. Tillförlitligheten kan därför ifrågasättas. 5

7 Rapporten har skrivits av Ola Leijon (projektledare), Berit Hamrén, Markus Larsson, Anne Wahlfridsson och Niklas Österlund. Även Sandra Blomqvist har bidragit till rapporten. Anna Hallberg och Sara Sätterberg har deltagit i datainsamlingen. Stockholm i augusti 2015 Per Molander 6

8 Sammanfattning Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) har av regeringen fått i uppdrag att granska Försäkringskassans arbete med en ny utredningsmodell för bedömning av arbetsförmåga, benämnd aktivitetsförmågeutredning (AFU). Det centrala i utredningsmodellen är prövning av försäkrades arbetsförmåga mot förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, så kallad 180-dagarsbedömning. Utredningen ska genomföras av läkare med kompetens i försäkringsmedicinska utredningar och mynna ut i ett utlåtande om den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete. Till den nya modellen har ett särskilt kunskapsunderlag tagits fram med beskrivningar av krav på medicinskt relaterade förmågor i 40 yrkesområden, som Försäkringskassans handläggare kan använda som stöd vid bedömningen av försäkrades arbetsförmåga. En pilotverksamhet med AFU påbörjades i åtta landsting och regioner år 2013 och den har fortsatt under åren 2014 och Syftet med granskningen har varit att undersöka om bedömningsmodellen i AFU tillgodoser kravet på en individuell prövning i varje enskilt ärende och om AFU är förenlig med en bedömning mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Det finns betydande fördelar med standardiserade utredningar, såsom den standardiserade undersökningen och det standardiserade utlåtandet i AFU. Det ger utredningen en god transparens i vad det är som bedöms och hur det bedöms. En sådan öppenhet och tydlighet gynnar den försäkrades möjligheter till delaktighet i utredningen och bedömningen. Standardiseringen bidrar även till möjligheter att bygga bort oönskad variation i tillämpningen av sjukförsäkringen. Det skapar dessutom förutsättningar för systematiska uppföljningar som i sin tur kan stödja arbetet med ständiga kvalitetsförbättringar av arbetssätt och rutiner. Standardiserade utredningar i sjukförsäkringen kan verka tydliga och rättframma, men de innebär i regel att Försäkringskassans 7

9 handläggare måste göra många överväganden och ställningstaganden till resultaten i utredningen, innan de kan göra en sammanvägd bedömning inför beslut i enskilda ärenden. I granskningen har det visat sig att den utredningsmodell som praktiseras i AFU kan tillföra ny och betydelsefull information i det enskilda ärendet. I de granskade ärendena är AFU-utlåtandet vanligtvis ett av flera underlag som används vid bedömningen av den försäkrades rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Det finns dock kvalitetsbrister i tolkningen och värderingen av AFU-utlåtandet i den fortsatta handläggningen av ärendet hos Försäkringskassan. När en ny utredningsmodell införs, är det särskilt angeläget att utredningen kvalitetssäkras, genom till exempel sambedömning eller inhämtande av en second opinion i enskilda ärenden. Vid kvalitetssäkringen bör Försäkringskassans interna expertresurser vara en central part. Det gäller framför allt försäkringsmedicinska rådgivare (FMR) och specialister. Men i hälften av de granskade ärendena har handläggarna inte använt sig av stöd från Försäkringskassans expertresurser, varken vid beställningen eller vid kvalitetssäkringen och tolkningen av AFU-utlåtandet. I ungefär vart femte ärende där den försäkrade hade genomgått en utredning finns det inte dokumenterat i aktens journal att AFU-utlåtandet hade använts som underlag vid Försäkringskassans bedömning av arbetsförmågan. Granskningen visar också att det inte finns någon enhetlighet i hur AFU-utlåtandet används och hur de olika delarna i utlåtandet värderas. Det innebär att det finns en betydande risk för att bedömningar av försäkrades arbetsförmåga inte görs på ett enhetligt sätt, och det gör att prövningen av rätten till ersättning inte blir likformig. Information i utlåtandet som är betydelsefull för den försäkrades fortsatta medicinska utredning och behandling förmedlas i alltför liten omfattning till den behandlande läkaren. 1 I de granskade ärendena saknas också till stor del dokumentation om vilka bakomliggande ställningstaganden som ligger till grund för bedömningar och beslut i enskilda ärenden. Informationen i AFU-utlåtandet kan ge goda förutsättningar för att göra en individuell prövning av det enskilda ärendet. I huvudparten av de granskade ärendena bedömer ISF att en individuell prövning har gjorts, det vill säga att bedömningen har gjorts i förhållande till 1 Att förmedla sådan information kräver särskilt samtycke från den försäkrade. 8

10 den enskilda försäkrade och inte i förhållande till en normal referensperson eller andra försäkrade med liknande sjukdomar eller skador. I vart tjugonde ärende hade Försäkringskassan inte tagit hänsyn till nya, och för bedömningen betydelsefulla, uppgifter i AFUutlåtandet. Det gör att det finns tveksamheter till prövningen av dessa ärenden. Det behövs tydliga riktlinjer och ett systematiskt arbete för att nå en samsyn hos Försäkringskassan kring AFU, beträffande när och i vilka ärenden en AFU kan vara en lämplig utredning. Det behövs också tydliga riktlinjer och en kontinuerlig kompetensutveckling som ger handläggarna det stöd som behövs för man ska uppnå en mer enhetlig handläggningsprocess vid en AFU. Det är synnerligen viktigt att dokumentationen i akternas journaler förbättras, både för att uppnå transparens i bedömnings- och beslutsprocessen och för att möjliggöra uppföljningar och utvärderingar av AFU. På grund av bristande dokumentation i ärenden kan det inte klarläggas om AFU tillsammans med kunskapsunderlaget innebär att en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga görs mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Däremot ser ISF att det finns brister i kunskapsunderlaget utifrån att de olika komponenterna i underlaget ännu inte är validerade. Det innebär att det är osäkert om underlaget speglar de krav som den svenska arbetsmarknaden ställer på arbetstagare. Dessutom är kunskapsunderlaget inte färdigutvecklat och det finns inte någon säkerställd förvaltning av underlaget. Kunskapsunderlagets tillförlitlighet, som ett stöd för handläggarna när de ska bedöma arbetsförmåga, kan därför ifrågasättas. Däremot kan kunskapsunderlaget vara en lämplig utgångspunkt för samtal med den försäkrade, när ett behov av en omställning på arbetsmarknaden ska klargöras, till exempel vid en gemensam kartläggning. Det har funnits farhågor om att kunskapsunderlaget, som endast ska vara en referensram, ska få en normerande roll vid bedömning av arbetsförmågan gentemot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Detta har inte kunnat studeras i föreliggande granskning på grund av de nämnda bristerna i Försäkringskassans dokumentation av användningen, värderingen och tolkningen av resultat som baserades på underlaget. 9

11 Sammanfattningsvis kan ISF konstatera att det behövs ett flertal åtgärder och ett fortsatt utvecklingsarbete hos Försäkringskassan för att man ska uppnå en väl fungerande verksamhet med utredningsmodellen AFU. Tydlighet och öppenhet vid bedömning av försäkrades arbetsförmåga och hög kvalitet i de försäkringsmedicinska besluten bör bidra till en ökad legitimitet för de beslut Försäkringskassan fattar. 10

12 Summary A new model for assessment of an individual s capacity for work The Swedish Social Insurance Inspectorate (Inspektionen för socialförsäkringen, ISF) is an independent supervisory agency for the Swedish social insurance system. The objectives of the agency are to strengthen compliance with legislation and other statutes, and to improve the efficiency of the social insurance system through system supervision and efficiency analysis and evaluation. The ISF s work is mainly conducted on a project basis and is commissioned by the Government or initiated autonomously by the agency. This report has been commissioned by the Government. Background The Swedish Social Insurance Administration (SSIA) has developed a new model for assessment of an individual s capacity for work, called AFU 2. The model is intended to be used primarily by the SSIA in situations when it should be assessed if a sick-listed individual may perform work tasks in jobs that normally occur in the labour market, which in the Swedish system is usually from day 181 in a sick-leave period. The AFU is based on a standardised survey format that should result in a medical assessment of the individual s prerequisites for work. The SSIA, in cooperation with Employment Services, has also developed a knowledge-base of requirements on medical-related abilities in normally occurring jobs in the labour market, intended for use by the social insurance officers in the assessment of a sick-listed individual s capacity for work. 2 AFU is an acronym for investigation of activity capacity [aktivitetsförmågeutredning]. 11

13 Objectives The objectives of the study were to investigate whether the assessment model AFU meets the requirement of an individual examination of each case and if the AFU is consistent with an assessment against such jobs that normally occur in the labour market. Methods The study sample included 350 cases (65 % women), where an AFU had been carried out during a 12-month period. For each case, information was retrieved from the SSIA case records, AFU documents, and other medical documents. The examination focused on the events of the case until three months after the AFU statement was submitted to the SSIA by the investigating physician. Findings The officers at the SSIA were uncertain when and for which insured individual the AFU was a suitable insurance medical investigation. Social insurance officers management of cases lacked uniformity with regard to how to use the AFU-statement and how to value the different parts of the statement. Often, documentation was also lacking about how the officers interpreted and valued the AFUstatement in each individual case. In only 7% of cases was it documented that the officer had used the knowledge-base as part of the assessment. About one in five (19 %) insured individual had their sickness benefit withdrawn after the AFU. This is almost twice as high a share compared to that reported by the SSIA in Recommendations/Conclusions It can be concluded that there is a need for a number of measures and continuous development work by the SSIA to achieve proper functioning of the AFU. Clarity and transparency in the assessment of the sick-listed individual s capacity for work, as well as improved quality of the insurance medical decisions, may contribute to a greater legitimacy for the decisions made by the SSIA. 12

14 1 Inledning 1.1 Bakgrund Sommaren 2010 fick Försäkringskassan i uppdrag att, i samverkan med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen, vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. 3 Metoderna och instrumenten skulle i första hand användas i situationer, där man ska bedöma om en försäkrad har förmåga att arbeta i ett arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. En sådan bedömning görs vanligtvis från och med dag 181 i en sjukperiod. 4 Uppdraget har resulterat i en ny modell för bedömning av arbetsförmåga, benämnd aktivitetsförmågeutredning (AFU). AFU bygger på ett standardiserat undersökningsformat som ska mynna ut i en läkarbedömning av den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete. I utredningen ingår uppgifter om den försäkrades självrapporterade hälsa, fysiska och psykiska förmågor, samt syn på möjligheter till arbete. Försäkringskassan har i samarbete med Arbetsförmedlingen även utarbetat ett särskilt kunskapsunderlag gällande krav på medicinskt relaterade förmågor i normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. En pilotverksamhet med AFU påbörjades i åtta regioner och landsting år Pilotverksamheten har fortsatt under åren 2014 och Socialdepartementet (2010). 4 Från den 1 juli 2012 återinfördes begreppet normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden, se prop. 2011/12:113 samt 27 kap. 48 socialförsäkringsbalken. 13

15 1.2 Uppdraget Regeringen gav i regleringsbrevet för år 2015 ISF i uppdrag att granska Försäkringskassans arbete med AFU. I uppdraget ingår att granska hur metoden tillgodoser kravet på en individuell prövning i varje enskilt ärende och om metoden är förenlig med bestämmelserna i 27 kap. 48 i socialförsäkringsbalken, det vill säga vid en bedömning mot sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Särskilt ska det kunskapsunderlag som Försäkringskassan tagit fram beträffande olika yrken beaktas. 5 Uppdraget ska redovisas till Regeringskansliet (Socialdepartementet) senast den 10 augusti Inom ramen för uppdraget ska ISF även analysera om metoden tar hänsyn till eventuella skillnader mellan kvinnor och män, det vill säga att utredningen inte medför osakliga skillnader i bedömningen på grund av kön eller omständigheter relaterade till kön. Denna del av uppdraget ska redovisas senast den 31 mars Syfte och frågor Syftet med granskningen, i den första delen av uppdraget, är att undersöka om bedömningsmodellen i AFU tillgodoser kravet på en individuell prövning i varje enskilt ärende och om AFU är förenlig med en bedömning mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. De frågor granskningen avser att besvara är: 1. Hur använder Försäkringskassan resultaten från en AFU och kunskapsunderlaget beträffande olika yrkesområden vid bedömningen av rätt till ersättning från sjukförsäkringen? 2. Görs det en individuell prövning av enskilda ärenden, där den försäkrade har genomgått en AFU? 3. Innebär AFU och kunskapsunderlaget att en bedömning görs mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden? 5 Socialdepartementet (2014). 14

16 1.4 Tillvägagångssätt Granskningen har genomförts genom en aktstudie. I bilaga 1 finns en mer utförlig beskrivning av det urval och den metod som har använts. Urvalsramen i aktstudien var sjukpenningärenden, där en AFU hade genomförts under perioden oktober 2013 september 2014, och där en 180-dagarsbedömning (mot sådant arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden) hade genomförts. Från urvalsramen på 551 ärenden gjordes ett könsbundet, slumpmässigt urval av 361 ärenden, det vill säga cirka två tredjedelar av ärendena i urvalsramen. För de 361 ärenden i urvalet beställdes fullständiga akter från Försäkringskassan. Akterna innehöll samtliga handlingar i det enskilda sjukpenningärendet, det vill säga AFU-dokument, andra medicinska underlag, Försäkringskassans dokumentation, ärendejournal och innehållsförteckning. Utredare hos ISF genomförde en granskning av akterna och registrerade uppgifterna för varje ärende. Sammantaget deltog sex utredare i detta arbete. Tre av utredarna registrerade uppgifter från läkarutlåtanden om medicinska förutsättningar för arbete och uppgifter från självskattningsformulär som den försäkrade hade fyllt i inför en AFU. Fyra av utredarna granskade och registrerade övriga uppgifter från de andra dokumenten inklusive journalen. Insamlingen av data kvalitetssäkrades både inför och under granskningen av akterna. 6 Elva ärenden togs bort från analyserna, eftersom de inte uppfyllde kriterierna för vilka akter som skulle ingå i urvalet. Det innebär att 350 sjukpenningärenden (227 kvinnor och 123 män) ingår i granskningens analyser. 7 Avgränsning Aktstudien har avgränsats till granskning av sjukpenningärenden där den försäkrade har genomgått en AFU. Vidare har granskningen i huvudsak inriktat sig på händelser i ärendet fram till och med tre månader efter det att AFU-utlåtande hade kommit in till Försäkringskassan. 6 Se bilaga 1 för beskrivning av vilka uppgifter som registrerades i granskningen av ärendeakterna och kvalitetssäkring av datainsamling. 7 Se bilaga 1 för beskrivning av urval och bortfall i studien. 15

17 1.5 Rapportens disposition I kapitel 2 ges en bakgrund till arbetet med att skapa en mer likformig bedömning av arbetsförmåga i sjukförsäkringen. I kapitel 3 beskrivs Försäkringskassans nya modell för bedömning av arbetsförmåga och kunskapsunderlaget om krav på medicinskt relaterade förmågor i normalt förekommande arbeten. Kapitlet innehåller även en beskrivning av den pilotverksamhet med AFU som har bedrivits i flera landsting och regioner sedan år I kapitel 4 redovisas resultaten från den aktuella granskningen. I kapitel 5 förs en diskussion om huvudresultaten i granskningen. Kapitlet innehåller även sammanfattande slutsatser och rekommendationer. Bilaga 1 innehåller en beskrivning av det urval och den metod som har använts i granskningen. Bilaga 2 innehåller de dokument som används för utlåtanden i AFU. Bilaga 3 innehåller kompletterande tabeller om det kunskapsunderlag som är kopplat till AFU. Bilaga 4 innehåller kompletterande tabeller om resultat från granskningen. 16

18 2 Bakgrund I kapitlet ges en bakgrund till arbetet med att skapa förutsättningar för en mer likformig bedömning av arbetsförmåga i sjukförsäkringen. Vidare beskrivs Försäkringskassans arbete med att utveckla en ny modell för bedömning av arbetsförmåga och den försöksverksamhet med den nya modellen som bedrivits i två regioner i Sverige. I kapitlet beskrivs även i korthet några av slutsatserna från utredningen om hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses, den så kallade FörMed-utredningen. 2.1 Rätt till sjukpenning En försäkrad som har minst en fjärdedels nedsättning av arbetsförmågan på grund av sjukdom har rätt till sjukpenning. 8 För den som har en anställning ska arbetsförmågan bedömas enligt rehabiliteringskedjan, vilket innebär att man vid bedömningen av rätten till sjukpenning bedömer arbetsförmågan i förhållande till olika arbetsuppgifter. Bedömningen görs enligt olika kriterier, beroende på hur länge arbetsförmågan har varit nedsatt. Under de första 90 dagarna av en sjukperiod bedöms enbart om den försäkrade har förmåga att klara av sitt vanliga arbete eller annat lämpligt arbete som arbetsgivaren tillfälligt erbjuder. Från och med dag 91 i en sjukperiod ska man även beakta om den försäkrade kan försörja sig efter en omplacering till ett annat arbete hos arbetsgivaren. Från och med dag 181 i en sjukperiod ska man dessutom beakta om den försäkrade har förmåga att försörja sig själv genom förvärvsarbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. Denna bedömning ska dock inte göras, om det finns 8 27 kap. 2 socialförsäkringsbalken. 17

19 särskilda skäl som talar mot det eller om det i annat fall kan anses oskäligt. När den försäkrade har haft nedsatt arbetsförmåga under 365 dagar ska man, om det inte kan anses oskäligt, alltid beakta om den försäkrade har möjlighet att försörja sig själv genom arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden eller genom annat lämpligt arbete som är tillgängligt för den försäkrade. 9 Rehabiliteringskedjan gäller fullt ut bara för den som har en anställning. Egna företagares arbetsförmåga bedöms i förhållande till de vanliga arbetsuppgifterna fram till och med dag 180. Sedan bedöms arbetsförmågan i förhållande till arbeten som normalt förekommer på arbetsmarknaden. Även för arbetslösa bedöms arbetsförmågan i förhållande till arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden, men detta görs redan från första dagen i sjukfallet. 10 Försäkringskassan ska kontinuerligt bedöma om och i vilken omfattning arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom och om rehabilitering eller ytterligare utredningsåtgärder behövs. 11 Bestämmelserna om rätten till sjukpenning innehåller ett relativt stort utrymme för bedömningar. Enligt Försäkringskassans vägledning ska bedömningar och beslut göras utifrån den enskildas individuella förutsättningar och förhållanden, och handläggarna ska, utifrån tilllämpliga bestämmelser, använda sitt eget omdöme för att komma fram till en avvägd och skälig bedömning. 12 Till hjälp vid bedömningen och handläggningen finns interna stödfunktioner. såsom försäkringsmedicinska rådgivare (FMR) 13 och specialister. FMR ska främst stödja handläggarna, så att de kan förstå och analysera vad som kan utläsas av ett medicinskt underlag eller förstå om underlaget behöver kompletteras. Konsultationerna hos FMR görs vanligtvis genom gruppkonsultationer kap socialförsäkringsbalken. 10 Prop.2007/08:136, s Försäkringskassan (2004a), s. 91 samt Försäkringskassan (2015a), s Försäkringskassan (2004b), s Försäkringsmedicinsk rådgivare är en läkare som är anställd som medicinsk expert hos Försäkringskassan. 14 Försäkringskassan (2004a), s. 308ff samt Försäkringskassan (2015a), s. 272f. 18

20 2.2 Begreppen sjukdom och arbetsförmåga i sjukförsäkringen Både sjukdom och arbetsoförmåga är centrala begrepp vid prövningen av rätten till ersättning från sjukförsäkringen. För att en försäkrad ska ha rätt till exempelvis sjukpenning måste det finnas ett orsakssamband mellan sjukdomen och nedsättningen av arbetsförmågan. Båda begreppen har använts inom sjukförsäkringen sedan dess tillkomst, men har under senare år diskuterats alltmer. Begreppet sjukdom I Socialvårdskommitténs betänkande om förslag om lag om allmän sjukförsäkring framhölls att begreppet sjukdom i socialförsäkringsrättsliga sammanhang inte fick avvika från gällande läkarvetenskaplig uppfattning. 15 Att detta uttalande från år 1944 fortfarande är relevant för prövning av rätten till ersättning har bland annat framförts av Vahlne Westerhäll. Hon hävdar att begreppet sjukdom, för att den försäkringsrättsliga användningen av begreppet ska framstå som trovärdigt och vinna legitimitet, inte får ha ett innehåll som avviker från det medicinska sjukdomsbegreppet. 16 Hon anser att innehållet i det medicinska sjukdomsbegreppet ingår i WHO:s internationella hälsorelaterade klassifikationer ICD-10 och ICF. 17 Enligt Vahlne Westerhäll har rättstillämpningen följt denna linje, eftersom olika symptomdiagnoser, som i ICD-10 betraktas som sjukdomsdiagnoser och har en diagnosklassifikation, har godtagits som sjukdom i rättsliga sammanhang. 18 Begreppet arbetsförmåga Begreppet arbetsförmåga definieras inte i lagen. I förslaget till lagen om allmän sjukförsäkring angav Socialvårdskommittén att avsaknad av arbetsförmåga kan beteckna två olika tillstånd. Det ena är när den 15 SOU 1944:15, s Vahlne Westerhäll (2012), s ICD-10, Internationell statistisk klassifikation av sjukdomar och relaterade hälsoproblem systematisk förteckning, ger en klassificering och statistisk beskrivning av sjukdomar och andra hälsoproblem som är aktuella som orsak till människors död eller kontakter med hälsooch sjukvården. ICF, Koder för funktionstillstånd, gör det möjligt att beskriva en persons funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa utifrån en biopsykosocial modell. 18 Vahlne Westerhäll (2012), s

21 försäkrade på grund av sjukdom rent faktiskt är oförmögen att utföra förvärvsarbete. Det andra tillståndet är när det för sjukdomens botande är lämpligast att den försäkrade avhåller sig från arbete. 19 Enligt Mannelqvist saknas det, i motiven till lagstiftningen, analyser eller problematiseringar av vad som faktiskt kan vara en förmåga. 20 Hon anser att bestämmandet av den rättsliga förmågan är starkt kopplad till de medicinska bedömningarna, där förmågans nedsättning av just medicinska orsaker är relevant. 21 Det är den försäkrades ursprungliga förmåga som enligt Mannelqvist ska utgöra referensramen i bedömningen av den aktuella arbetsförmågan, vilket också kan beskrivas som att den enskilda är försäkrad i befintligt skick. Det innebär att förmågan är individuell och ska bedömas därefter. Enligt Mannelqvist blir det avgörande för bedömningen vilken eller vilka sjukdomar den försäkrade har och på vilket sätt sjukdomens medicinska konsekvenser påverkar förmågan. 22 Vidare menar hon att man i den medicinska bedömningen av arbetsförmåga tar utgångspunkt i människan som helhet, vilket sannolikt innebär att sociala eller andra kontextuella faktorer faktiskt beaktas. Medicinskt sett är en persons arbetsförmåga, enligt Mannelqvist, ett resultat både av personens kapacitet och av arbetets krav, och därför baseras bedömningen av arbetsförmågan på en rad olika faktorer. Det innebär att den medicinska bedömningen av begreppet arbetsförmåga kan variera, även för en och samma person. 23 Vahlne Westerhäll betonar också att det sjukförsäkringsrättsliga arbetsoförmågebegreppet bygger på en helhetssyn på individen och att hon eller han därför är försäkrad i befintligt skick, Hon menar också att detta stämmer väl överens med det medicinska begreppet funktionsnedsättning. 24 Enligt Vahlne Westerhäll måste den försäkrade såsom en enskild individ med en alldeles unik livssituation vägas in i bilden, för att det medicinska innehållet i begreppet arbetsoförmåga över huvud taget ska få ett funktionellt innehåll. Vahlne Westerhäll menar att om man utgår från att ett sjukdomsbegrepp, som är både biomedicinskt och socialmedicinskt, överensstämmer med 19 SOU 1944:15, s. 20 (18 1 mom.). 20 Mannelqvist (2008), s Mannelqvist (2012), s Mannelqvist (2012), s Mannelqvist (2012), s.190 f. 24 Vahlne Westerhäll (2012), s

22 gällande rätt, så kan inte den arbetsoförmåga som är relaterad till detta avskalas sin sociala kontext, om denna oförmåga över huvud taget ska ha någon mening Behovet av en enhetlig bedömning av arbetsförmåga Begreppen sjukdom och arbetsförmåga är alltså centrala inom sjukförsäkringen, men som framgår av ovanstående avsnitt är begreppen vaga, och de kan ha både en smalare och vidare betydelse än inom sjukförsäkringen. Det betyder att det kan, och kanske bör, finnas en viss skillnad mellan det medicinska sjukdomsbegreppet och det sjukförsäkringsrättsliga sjukdomsbegreppet. Regeringen konstaterade år 2008 att svårigheterna och de rådande problemen med att bedöma arbetsförmåga var så fundamentala att en grundlig utredning var nödvändig för att utveckla och förankra ett gemensamt synsätt och gemensamma metoder för bedömning av medicinskt orsakad funktionsnedsättning och arbetsoförmåga. 26 Arbetsförmågeutredningen I januari 2008 gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att utreda begreppet arbetsförmåga. 27 Utredningen antog namnet Arbetsförmågeutredningen. Bakgrunden till uppdraget var avsaknaden av ett gemensamt synsätt och gemensamma metoder för bedömning av medicinskt orsakad funktionsnedsättning och arbetsoförmåga, vilket medförde problem i sjukförsäkringens bedömningar av personers arbetsförmåga. Ett delbetänkande från Arbetsförmågeutredningen, som publicerades i juni 2008, gav en översikt över metoder för bedömning av funktionsoch arbetsförmåga i Sverige och andra länder. 28 En slutsats som utredningen drog, var att det inom sjukförsäkringen behövs ett tydligare fokus på funktionstillstånd och arbetsförmåga vid bedömningar av rätt till ersättning från försäkringen. En lärdom från den internationella översynen var att en direkt politisk normering med hjälp av 25 Vahlne Westerhäll (2012), s Dir. 2008:11, s Dir. 2008: SOU 2008:66. 21

23 standardiserade instrument kan spela en konstruktiv roll främst vid bedömningar som gäller rätten till mer varaktiga ersättningar. I sammanhanget framförde man även att det fanns ett behov av att utveckla arbetet med ett mer strukturerat försäkringsmedicinskt förhållningssätt. Arbetsförmågeutredningens slutbetänkande publicerades i november Utredningen betonade bland annat att läkarna och hälso- och sjukvården har en nyckelroll i bedömningen av personers arbetsförmåga. Att ha en sjukdom är dock inte tillräckligt för att en försäkrad ska ha rätt till ersättning. Det avgörande är ytterst om arbetsförmågan påverkas av den aktivitetsbegränsning, som i sin tur orsakas av en nedsättning av funktion i kropp eller i psyke. Utredningen lyfte i samband med detta fram att det grundläggande för sjukförsäkringens medicinska förankring är det tankemönster som styrt bland annat utformningen av läkarintyg, den så kallade DFA-kedjan (diagnos funktionsnedsättning aktivitetbegränsning): Det är en professionell bedömning av DFA-kedjans tre led och en rimlig koppling dem emellan som krävs av hälso- och sjukvården för rätt till ersättning från sjukförsäkringen. 30 Utredningen framhöll att bedömningen av rätt till ersättning efter 180 dagar i rehabiliteringskedjan både handlar om hur sannolikt det är att den försäkrade kommer att kunna försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden och om vilka krav på omställning och ansträngning som lagstiftaren har ansett ska gälla enligt försäkringsvillkoren. Med detta resonemang som utgångspunkt förslog utredningen att begreppet medicinska förutsättningar för arbete ska användas för den situation där sjukdomens aktivitetsbegränsningar ska bedömas mot den reguljära arbetsmarknaden. 31 Vidare föreslog utredningen att ett instrument skulle utvecklas för att bedöma medicinska förutsättningar för arbete. Enligt utredningen skulle instrumentet vara ett protokoll, som beskriver vilka aktivitetsbegränsningar som en person har och vilka gränser som ska gälla för att personen inte ska anses ha förutsättningar att försörja sig på den reguljära arbetsmarknaden. Ett sådant instrument skulle sedan normeras och få en avgörande betydelse för bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga SOU 2009: SOU 2009:89, s. 12, SOU 2009:89, s. 13, Under den tid då utredningen arbetade var det begreppet arbete på den reguljära arbetsmarknaden som gällde. Den 1 juli 2012 återinfördes begreppet arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. 32 SOU 2009:89, s. 13,

24 Utredningens förslag om utveckling av ett instrument för bedömning av medicinska förutsättningar för arbete resulterade i att regeringen år 2010 gav Försäkringskassan ett sådant uppdrag (se avsnitt 2.4). Regeringens syfte med uppdraget var att åstadkomma en mer rättssäker och likformig bedömning och att öka den försäkrades delaktighet och förståelse för de beslut som fattas. 33 Kritik mot begreppet medicinska förutsättningar för arbete Kritik har riktats mot Arbetsförmågeutredningens förslag om att begreppet medicinska förutsättningar för arbete ska ersätta nuvarande ersättningsbegrepp vid prövning mot den reguljära arbetsmarknaden 34, det vill säga 180-dagarsbedömning. Enligt Mannelqvist saknar begreppet medicinska förutsättningar för arbete grund i lagstiftningen. Utredningens förslag innebär dels att de medicinska förutsättningarna ska kunna bäras av den försäkrade oavsett dennas situation, dels att bedömningen ska kunna göras utan någon närmare koppling till arbete eller arbetsmarknad. Mannelqvist menar att detta innebär att relationen till arbete eller arbetsuppgifter blir underordnade, vilket är ett tydligt avsteg från den nuvarande regleringen. 35 Även LO-TCO Rättsskydd AB, LO, TCO och Handikappförbunden med flera har framfört kritik mot en förändrad bedömning av den försäkrades arbetsförmåga, det vill säga en bedömning som inte motsvarar vad lagstiftaren haft i åtanke och som definierats av Högsta domstolen genom rättspraxis. Förbunden menar att införandet av ett nytt arbetsmarknadsbegrepp eller en ny innebörd av begreppet arbetsförmåga bör göras efter en politisk beredning i riksdagen och inte genom ett införande av en ny handläggningsmetod (nytt bedömningsverktyg) Försäkringskassans utvecklingsarbete Sommaren 2010 fick Försäkringskassan i uppdrag att i samverkan med Socialstyrelsen och i samråd med Arbetsförmedlingen och hälsooch sjukvården vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen. 37 Det betonades att 33 Socialdepartementet (2010), s SOU 2009:89, s. 179ff. 35 Mannelqvist (2012), s Socialförsäkringsutskottet (2013). Se även Svenska Dagbladet Brännpunkt : Rätten till sjukpenning riskerar att försämras. 37 Socialdepartementet (2010). 23

25 uppdraget skulle utgå från gällande lagstiftning och i första hand avse situationer, där Försäkringskassan ska bedöma om en försäkrad har arbetsförmåga i normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden, vanligtvis från och med dag 181 i en sjukskrivningsperiod. Försäkringskassan fick även i uppdrag av Socialdepartmentet att kontinuerligt under perioden återrapportera om sitt arbete med att utveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmågan. Försäkringskassans ambition med uppdraget har bland annat varit ökad likformighet i bedömningen av arbetsförmåga, ökad rättssäkerhet och ökad delaktighet av de försäkrade. Utgångspunkterna i uppdraget har varit att metoden för bedömning av arbetsförmåga ska gå att använda vid ett stort antal undersökningar, ge god vägledning för beslut, och även uppmärksamma den försäkrades uppfattning och inställning till den egna arbetsförmågan. 38 Återrapporteringen skedde genom fem delrapporter. Tre av delrapporterna beskriver utvecklingsarbetet. 39 Den fjärde delrapporten handlar om arbetsmarknadsbegreppet 40 och den femte delrapporten beskriver implementering av en ny modell för bedömning av arbetsförmåga 41. Uppdraget redovisades i sin helhet i en slutrapport år I den första delrapporten redovisade Försäkringskassan en översiktlig bedömning av vilka slags metoder eller instrument som uppdraget skulle kunna utmynna i. Försäkringskassan identifierade tre grundläggande och ömsesidigt beroende moment som bedömningen skulle omfatta. Det första momentet var en väl validerad bedömningsmetod som ger tydlig information, som den slutliga bedömningen kan baseras på. Med bedömningsmetod avsågs både det samlade sätt och det samlade underlag, som det slutliga ställningstagandet om rätten till ersättning från sjukskrivningsdag 181 ska baseras på. Det andra momentet var väl validerade och standardiserade undersökningsprocedurer avseende mätningar, tester och frågeformulär. Det tredje momentet var en administrativt och rättstekniskt säkrad försäkringsprocess som skulle omfatta dels sammanvägning och värdering av beslutsunderlagen, dels rutiner och system för administration av initiering och genomförande av undersökningar Försäkringskassan (2013a), s Försäkringskassan (2010) (2011a) (2012a). 40 Försäkringskassan (2012b). 41 Försäkringskassan (2012c). 42 Försäkringskassan (2013a). 43 Försäkringskassan (2010), s

26 I den andra delrapporten, som kom år 2011, presenterades en första version av ett nytt bedömningsverktyg (AFU), vilket tagits fram med stöd av ett stort antal experter på området, bland annat läkare, psykologer, fysioterapeuter, jurister och socialförsäkringsutvecklare. Det nya bedömningsverktyget skulle baseras på självrapporerad information från den försäkrade, befintliga medicinska underlag och en verifierande undersökning, utförd av speciellt utbildade läkare. Vid oklara fall skulle undersökningen kunna kompletteras med stöd av psykolog, fysioterapeut eller arbetsterapeut. Undersökningen var tänkt att resultera i en bedömning av de medicinska förutsättningarna för arbete. Det centrala i den nya bedömningsmodellen var förmåga snarare än oförmåga. Fokus hade alltså flyttats från vad försäkrade inte klarar av till vad försäkrade klarar av, trots att förmågan är nedsatt på grund av sjukdom. En första prövning av bedömningsverktyget planerades till hösten och resultaten av denna försöksverksamhet presenterades i den tredje delrapporten. Dessa resultat beskrivs nedan. Försöksverksamhet med AFU Försöksverksamheten med AFU bedrevs i två omgångar. I den första omgången, under hösten 2011, genomfördes en AFU i sammanlagt 86 ärenden vid 6 av Försäkringskassans kontor. De ärenden som valdes ut gällde personer som fått sjukpenning från dag 90 till och med dag 180 i en sjukperiod och där de medicinska förutsättningarna talade emot en återgång i ordinarie arbete eller där det fanns diffusa diagnoser eller oklara prognoser. Uppföljningen av försöksverksamheten var i första hand orienterad mot att få en bild av hur själva innehållet i det nya bedömningsverktyget togs emot, vad det gav för utfall i termer av beslutsunderlagens kvalitet, bedömningsläkarnas förutsättningar för ett effektivt möte samt de försäkrades upplevelse av bemötandet och beskrivningar av deras förmågor. 45 Den andra omgången med försöksverksamhet genomfördes i Region Skåne och Västra Götalandsregionen under hösten Uppföljningen syftade bland annat till att få bättre kunskap om de logistiska 44 Försäkringskassan (2011a), s Försäkringskassan (2012a) (2013a). 25

27 förutsättningar som AFU ska fungera i, det vill säga kunskap om vad som fungerar bra eller mindre bra när bedömningsverktyget används i verksamheten. 46 Försäkringskassan konstaterade i sin slutrapport till regeringen att erfarenheterna från försöksverksamheten var positiva och att de bekräftade modellens grundläggande struktur. Försäkringskassan konstaterade också att det var nödvändigt att fortsätta kvalitetsutvecklingen och kvalitetssäkringen av AFU:s olika beståndsdelar. Det var också nödvändigt att tillvarata erfarenheter och upplevelser från de försäkrade, landstingen och de andra aktörerna. 47 Plan för implementering av AFU I regleringsbrevet för år 2012 fick Försäkringskassan i uppdrag att bedöma och beskriva hur införandet av AFU skulle komma att påverka behovet av särskilt läkarutlåtande (SLU) och teambaserad medicinsk utredning (TMU). I uppdraget ingick även att göra en prognos över volymer för respektive utredning under åren , redovisa en tidplan för implementering av AFU, redovisa vilka utbildningsinsatser som krävs för implementeringen och bedöma kostnaderna för detta. 48 Försäkringskassans utredning mynnade bland annat ut i en plan för implementering av AFU i ett fåtal landsting under senhösten Ambitionen var att sluta begränsade avtal med de två utvalda landstingen om cirka utredningar. För år 2013 och framåt var tanken att fler landsting successivt skulle tillkomma som utförare av AFU. Den prognos som gjordes var att cirka utredningar skulle genomföras år 2013 och att detta gradvis skulle stiga till cirka utredningar år Parallellt beräknades en gradvis minskning av behovet av TMU och SLU. Försäkringskassan beräknade att ett kortsiktigt utbildningsbehov om cirka 75 AFU- kompetenta läkare. På lite längre sikt beräknades behovet av bedömningsläkare (med kompetens för AFU, SLU och TMU) till cirka Försäkringskassan (2013a), s Försäkringskassan (2012a) (2013a) (2013b). 48 Socialdepartementet (2011), s Försäkringskassan (2012c), s

28 2.5 FörMed-utredningen Regeringen beslutade den 20 mars 2014 att tillkalla en särskild utredare med uppdrag att utreda och lämna förslag på hur behovet av kvalificerade försäkringsmedicinska utredningar inom relevanta socialförsäkringsområden ska tillgodoses. 50 Med kvalificerad försäkringsmedicinsk utredning avses SLU, TMU och AFU. Utredningen antog namnet FörMed-utredningen och lämnade sitt betänkande För kvalitet Med gemensamt ansvar i mars Utredningen föreslår att landstingen ska ansvara för de försäkringsmedicinska utredningarna och att detta ansvar ska regleras i lag. 51 Utredningen belyser även vissa brister, bland annat när det gäller stödet till Försäkringskassans handläggare om när en försäkringsmedicinsk utredning bör beställas och hur resultaten av en sådan utredning bör tolkas. Vidare konstaterar utredningen att det finns en osäkerhet kring nyttan av försäkringsmedicinska utredningar, eftersom det saknas utvärderingar och forskning på området. 52 FörMed-utredningen lyfter fram ett antal åtgärder som kan bidra till att förbättra verksamheten med försäkringsmedicinska utredningar hos Försäkringskassan. Bland annat föreslås att försäkringsmedicinska utredningar bör ges högre prioritet hos Försäkringskassan utredningarna bör följas upp löpande och systematiskt Försäkringskassan bör bli bättre på att beställa utredningar och utvärdera resultaten från utredningarna det behövs tydliga riktlinjer som stöd för hur handläggarna ska arbeta med de försäkringsmedicinska utredningarna. Andra åtgärder som lyfts fram är att de försäkringsmedicinska rådgivarna bör fungera som stöd vid beställning av utredningar och tolkning av utlåtanden efter utredningar. De bör också medverka till en förstärkt kompetensutveckling för både Försäkringskassans personal och hälso- och sjukvårdens personal, när det gäller försäkringsmedicinska utredningar. 53 Betänkandet har remitterats. 50 Dir. 2014: SOU 2015:17, s. 13, SOU 2015:17, s , SOU 2015:17, s

29 28

30 3 En ny modell för bedömning av arbetsförmåga I kapitlet beskrivs Försäkringskassans nya modell för bedömning av arbetsförmåga och kunskapsunderlag om krav på medicinskt relaterade förmågor i normalt förekommande arbeten. Vidare beskrivs kunskapsunderlaget och den pilotverksamhet med AFU som har bedrivits i flera landsting och regioner sedan år Aktivitetsförmågeutredning (AFU) Den av Försäkringskassan framtagna modellen för bedömning av arbetsförmåga syftar till att ge en helhetsbild, som inte bara inbegriper funktionsnedsättningar och aktivitetsbegränsningar, utan också innefattar den försäkrades kvarvarande förmåga till aktivitet. Det betyder att bedömningen ska ge svar på om det finns delar av arbetsmarknaden, där de specifika begränsningarna inte är ett hinder för att utföra arbete. Dessutom ska utredningen ge en prognos för de aktivitetsbegränsningar som framkommer. 54 Utredningsmodellen innehåller en standardiserad undersökning utförd av speciellt utbildade läkare, och den ger möjlighet till en utvidgad undersökning i de fall den utredande läkaren bedömer att det behövs. AFU ska genomföras av en oberoende läkare, det vill säga en annan än den försäkrades behandlande läkare. Utredningen ska resultera i ett nytt underlag i ärendet bedömning av medicinska förutsättningar för arbete. Underlaget ska bestå av bland annat en förmågeprofil över den försäkrades fysiska och psykiska förmågor. Det ska också bestå av den försäkrades självrapporterade förmåga och syn på möjligheter till arbete. 54 Försäkringskassan (2013a), s. 16. Se även bilaga 2: blankett FK

31 Försäkringskassan har även utvecklat ett kunskapsunderlag gällande krav på medicinskt relaterade förmågor i normalt förekommande arbeten. Underlaget har utvecklats inom ramen för den framtagna modellen för bedömning av arbetsförmåga. Figur 3.1 visar en schematisk bild av de olika huvudmomenten i en AFU. Dessa moment beskrivs närmare i följande avsnitt. Figur 3.1. Schematisk bild över de olika momenten i en AFU Försäkringskassan Den försäkrade Hälso- och sjukvården 1. Initiera AFU Personligt möte Informationsbrev Lämna samtycke Besvara formulär (självskatta förmåga) Komplettera medicinska uppgifter (behandlande läkare) 2. Beställa och genomföra AFU Delta i utredning Bedöma medicinska förutsättningar för arbete (utredande läkare) + ev. utvidgad undersökning 3. Ta emot utlåtande Kvalitetssäkra Kommunicera Komplettera (vid behov) Telefonkontakt Kopia av utredning 4. Bedöma den försäkrades arbetsförmåga Övriga underlag i ärendet Kunskapsunderlag gällande krav på medicinska relaterade förmågor i normalt förekommande arbeten ISF:s tolkning av de olika momenten och stegen i en AFU. Den schematiska bilden bygger på information hämtad från följande av Försäkringskassans dokument: slutrapport (2013a), IM 2013:147 (2013c) och IM 2015:016 (2015b) och checklista vid beställning av AFU (2014a). 30

32 Steg 1: Initiera AFU Enligt Försäkringskassan ska utgångspunkten för att initiera och beställa en AFU i ett ärende vara att ny och fördjupad information från utredningen bedöms kunna bidra till ett säkrare ställningstagande i det enskilda ärendet. 55 Vid urvalet av ärenden som kan vara aktuella för en AFU, förordar Försäkringskassan att det är på teammöten 56, som man ska diskutera om ett ärende lämpar sig för AFU. Syftet med diskussionerna är att man ska skapa samsyn om i vilken typ av situationer som en AFU är av värde. 57 När ärendet tas upp för diskussion i teamet, ska det vara avidentifierat. De ärenden som enligt Försäkringskassan kan bli aktuella för en AFU är sjukpenningärenden där bedömningsgrunden vidgas till att innefatta även normalt förkommande arbete på arbetsmarknaden, vilket ska göras från och med dag 181 i rehabiliteringskedjan. 58 När den försäkrade är arbetslös, görs bedömningen mot normalt förkommande arbete redan från dag ett i sjukperioden. 59 Därmed kan det behövas en AFU redan från och med dag 1 i dessa ärenden. Även i de fall särskilda skäl tillämpas, kan det enligt Försäkringskassan behövas en AFU fram till och med dag Ärenden som däremot inte är aktuella för en AFU, inom ramen för pilotverksamheten, är enligt Försäkringskassan ärenden som gäller: försäkrade som återvänder till sjukförsäkringen efter det att de har uppnått maximal tid i försäkringen (återvändare 61 ) eller som i övrigt har en omfattande sjukhistorik försäkrade som uppbär rehabiliteringsersättning försäkrade vars sjukpenning ska bytas ut mot sjuk- eller aktivitetsersättning försäkrade vars medicinska underlag tydligt visar att de har en allvarlig sjukdom eller skada 55 Försäkringskassan (2014a), s Enligt Försäkringskassan bör FMR delta som en resurs i teamet vid urvalet av ärenden som lämpar sig för en AFU. Teamet avser en arbetsgrupp av handläggare för bland annat kollegialt utbyte av erfarenheter och stöd i enskilda ärenden. 57 Försäkringskassan (2013c), s. 3 samt Försäkringskassan (2015b), s kap. 48 socialförsäkringsbalken. Bedömningen ska inte göras om det finns särskilda skäl emot det eller det i annat fall kan anses oskäligt. 59 Prop. 2007/08:136, s Försäkringskassan (2015b), s Återvändare avser personer som uppnått maximal tid i sjukförsäkringen och som efter ett uppehåll på minst 87 dagar åter beviljas sjukpenningförmån. 31

33 försäkrade för vilka det samtidigt finns en anställning, en tydligt dokumenterad och tidsatt plan för återgång samt en väldefinierad och klar prognos, som talar för återgång i arbete. 62 Inför en planerad AFU ska handläggaren på Försäkringskassan först boka in ett personligt möte med den försäkrade. Under mötet ska handläggaren informera om syftet med en AFU, hur utredningen går till och ungefär när i tiden utredningen ska äga rum. Handläggaren ska också informera om att giltigt skäl för av- eller ombokning är endast akut sjukdom eller annan akut omständighet. Vid det personliga mötet ska handläggaren lämna ett informationsbrev om utredningen till den försäkrade. 63 Informationsbrevet innehåller en begäran om samtycke till att Försäkringskassan i förväg skickar läkarutlåtanden och andra relevanta handlingar i ärendet till den utredande läkaren. 64 Vid mötet ska handläggaren dessutom lämna ett formulär till den försäkrade med frågor om hälsa, förmågor och syn på möjligheter att arbeta. 65 Syftet med formuläret är att klargöra vilka förmågor den försäkrade anser att hon eller han har, trots sin sjukdom. I formuläret ingår bland annat en självskattning av nuvarande arbetsförmåga och hur stor möjlighet den försäkrade anser att hon eller han har att kunna arbeta om sex månader. Om informationen lämnas per telefon, ska informationsbrevet med begäran om samtycke och formuläret skickas per post till den försäkrade, som ska besvara brevet inom 14 dagar. 66 Handläggaren ska inför en planerad AFU skicka en förfrågan 67 till den behandlande läkaren, om det finns kompletterande uppgifter om den försäkrade. Syftet är att den behandlande läkaren ska kunna lämna kompletterande information för att Försäkringskassan ska kunna säkerställa att det inte saknas viktiga uppgifter om diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i den fortsatta utredningen Försäkringskassan (2013c), s. 3 samt Försäkringskassan (2015b), s Försäkringskassan (2013c), s. 5 samt Försäkringskassan (2015b), s Försäkringskassans blankett FK Ett formulär är anpassat för personer som har ett arbete (självskattning för anställda) och ett formulär är anpassat för de som är arbetslösa (självskattning för arbetslösa). 66 Försäkringskassan (2013c), s. 5 samt Försäkringskassan (2015b), s Försäkringskassans blankett 7432: Svar på förfrågan inför aktivitetsförmågeutredning. 68 Försäkringskassan (2013c), s. 2 och 6 samt Försäkringskassan (2015b), s. 2 och 6. 32

34 Steg 2: Beställa och genomföra AFU Beställningen av en AFU ska skickas som e-avrop 69 till det aktuella landstinget med kopia till Försäkringskassans avropssamordnare. Avropssamordnaren får kopian som underlag för att registrera den som ett ersättningsunderlag och statistiskt underlag. När besked från landstinget kommer in, fyller handläggaren i ett beställningsformulär 70 och skickar det, tillsammans med relevanta handlingar, till den läkare som ska utföra utredningen (leverantören). Det kan, utöver det formulär den försäkrade har besvarat inför AFU, vara handlingar som läkarintyg, kompletteringar från den behandlande läkaren, eventuellt utredningsunderlag från Arbetsförmedlingen och övriga underlag som bedöms vara av betydelse för utredningen. 71 Leverantörer av AFU ska vara en utredande läkare som genomgått en av Försäkringskassan anordnad grundutbildning i fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och som har behörighet att genomföra AFU. 72 Bedömningen av den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete görs av den utredande läkaren utifrån en manual för genomförande av AFU 73, och resultaten ska registreras på en särskild blankett 74. Inför undersökningen ska läkaren studera det medicinska underlaget i ärendet och den självrapporterade förmågan, förbereda en undersökningsstrategi och vid behov ordna så att en tolk finns tillgänglig. 75 Vid undersökningen ska läkaren gå igenom och intervjua den försäkrade utifrån innehållet i dennas svar på frågorna i frågeformuläret om självrapporterad förmåga. Samtalet ska utgå från en strukturerad intervjumanual. 76 Vid undersökningen ska den försäkrades kroppsliga och psykiska status observeras. Det som ska observeras är kroppsbyggnad och rörelsemönster, formell och emotionell kontakt, stämningsläge och koncentration samt medverkan i undersökning och samtal e-avrop används vid offentlig upphandling av varor och tjänster. 70 Försäkringskassans blankett FK Försäkringskassan (2013c), s. 6 samt Försäkringskassan (2015b), s. 7f. 72 Försäkringskassan (2012c) (2013a), s samt Försäkringskassan (2014b). 73 Försäkringskassan (2013d). 74 Se bilaga 2: blankett FK Försäkringskassan (2013d), s Försäkringskassan (2013d), s. 7, Försäkringskassan (2013d), s

35 En standardiserad och strukturerad basal kroppsundersökning ska genomföras. I den strukturerade undersökningen ingår test av fysisk styrka och funktion fysisk uthållighet balans, koordination och finmotorisk kvalitet. 78 Om den försäkrade har en psykiatrisk diagnos ska även en strukturerad neuropsykiatrisk intervju genomföras. En sådan intervju ska också genomföras, om den försäkrade i formuläret för självrapporterad förmåga har svarat på ett sätt som tyder på att det kan föreligga nedsatta psykiska funktioner och om den försäkrade vid undersökningen uppvisar tecken på psykiska besvär. Den standardiserade och strukturerade intervjun utgår från frågor från flera etablerade instrument. 79 Läkaren ska informera den försäkrade om ärendets fortsatta hantering, och skriva journalanteckningar. Nedan ges en övergripande beskrivning av vilka uppgifter läkarens utredning och bedömning ska innehålla 80 : Sjukdomsbild diagnos enligt befintliga intyg respektive utifrån genomförd undersökning (huvuddiagnos och eventuell bidiagnos) observationer (till exempel stämningsläge och emotionell kontakt) funktionsnedsättningar och undersökningsfynd medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning information om pågående behandling och rehabilitering referens till försäkringsmedicinskt beslutsstöd bedömning av den försäkrades förmåga till aktiviteter i sitt dagliga liv 78 Försäkringskassan (2013d), s. 7 8, Försäkringskassan (2013d), s. 8 9, 35 37, Se bilaga 2: blankett FK

36 Aktivitetsförmågeprofil Värdering av den försäkrades nivå avseende aktivitetsförmåga görs för olika förmågekategorier på en 5-gradig skala, från 0 (ingen eller obetydlig begränsning) till 4 (mycket stor eller total begränsning). Dessa värderingar gäller bedömt värde för aktivitetsbegränsning relaterat till: styrka och rörlighet fysisk uthållighet syn, hörsel och tal balans, koordination och finmotorisk kvalitet minne, inlärning och koncentration exekutiv funktion affektiv funktion psykisk uthållighet Läkaren ska även ge en detaljerad beskrivning av den försäkrades förmåga, till exempel om det är synförmåga, talförmåga eller hörsel som sviktar. Ett annat exempel kan vara om den försäkrade har svårt att använda en hand. I ett sådant fall ska läkaren ange om det är höger eller vänster hand och om det är dominant eller icke-dominant hand. Om det bedömda värdet för aktivitetsbegränsning är 2 4 (måttlig till mycket stor eller total aktivitetsbegränsning) ska detta anges enligt en internationell klassifikation av funktionstillstånd och funktionshinder, så kallade ICF-koder. 81 Koppling diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning Den utredande läkaren ska bedöma om sjukdomsbilden och funktionsnedsättningarna på ett förväntat sätt återspeglas i förmågeprofilen. Den försäkrades syn på möjligheter till arbete Den utredande läkaren ska redogöra för den försäkrades syn på sina möjligheter till arbete och omställning utifrån information i självrapporterad förmåga och fördjupande intervjufrågor. 81 ICF Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa har utarbetats av Världshälsoorganisationen (WHO) och finns publicerad på Socialstyrelsens webbplats, 35

37 Den försäkrades uppfattning Den utredande läkaren ska ange om den försäkrade instämmer i läkarens bedömning av sjukdomsbilden och värdering av aktivitetsförmågeprofilen för respektive förmågekategori. Utvidgad AFU I vissa fall kan läkaren besluta att en utvidgad undersökning ska genomföras av en arbetsterapeut, fysioterapeut eller psykolog, som genomgått Försäkringskassans grundutbildning i fördjupade försäkringsmedicinska utredningar och som har behörighet att genomföra en AFU. Ett beslut om utvidgad undersökning ska fattas, när nödvändig information saknas och om det finns test i en utvidgad undersökning som kan förväntas ge sådan information. Beslutet ska baseras på en tydlig frågställning och uppfylla tre kriterier. Det första kriteriet är att förmågeprofilen är oklar, genom att det exempelvis kommer fram motsägelsefull information, som gör att det inte går att se en tydlig koppling mellan diagnos, funktion och förmåga till aktivitet. Det andra kriteriet är att oklarheten kan förväntas att klaras ut med stöd av en utvidgad undersökning. Det tredje kriteriet är att denna oklarhet förväntas ha en betydelsefull inverkan på förmågeprofilen, genom att man till exempel kan säkerställa nivåerna på omfattande aktivitetsbegränsningar. De utvidgade arbetsterapeutiska, fysioterapeutiska och psykologiska undersökningarna består av standardiserade förfaranden med utprövade tester och instrument. Resultat från undersökningen och bedömningen ska dokumenteras på en särskild blankett. 82 Informationen från en utvidgad undersökning ska integreras i den utredande läkarens samlade bedömning av de medicinska förutsättningarna för arbete. 83 Uppföljande möte Efter slutförd utredning, inklusive eventuell utvidgad undersökning, ska den utredande läkaren formulera ett utlåtande och ha ett uppföljande möte med den försäkrade. Vid det uppföljande mötet ska läkaren informera om den slutliga bedömningen, och den försäkrade ska få möjlighet att instämma i eller avvika från läkarens bedömning. Även dessa uppgifter ska dokumenteras i blanketten för utlåtandet 84 innan den skickas till Försäkringskassan Se bilaga 2: blankett FK Försäkringskassan (2013d), s Se bilaga 2: blankett FK Försäkringskassan (2013d), s

38 Vid ett angeläget behov av fortsatt utredning eller behandling kan läkaren även kontakta den behandlande läkaren. För det senare krävs ett samtycke från den försäkrade. 86 Steg 3: Ta emot utlåtande, kvalitetssäkra och kommunicera När utlåtandet har kommit in till Försäkringskassan, ska handläggaren kvalitetssäkra det. Om väsentliga uppgifter saknas i bedömningen, ska handläggaren be den utredande läkaren att komplettera utlåtandet med nödvändiga uppgifter. Handläggaren ska göra en avvikelserapportering i de fall där 1) en beställd utredning inte är levererad eller där behovet av utredning inte kan tillgodoses av landstinget 2) en beställd utredning är återtagen (avbeställd) av Försäkringskassan 3) leveransen av utlåtandet eller av begärd komplettering inte är levererad inom avtalad tid och 4) om den försäkrade har uteblivit eller om utredningen har avbokats mindre än 96 timmar före utsatt tid. 87 Handläggaren ska återkoppla till den försäkrade, när utlåtandet har kommit in, och skicka en kopia av utredningen till den försäkrade. 88 Enligt Försäkringskassan kan det i undantagsfall finnas ett behov av att informera den behandlande läkaren om resultaten i AFU-utlåtandet, innan utredningen är helt klar. 89 Den kontakten blir, enligt Försäkringskassan, i normalfallet först aktuell när AFU:n är slutförd och det exempelvis behövs ett avstämningsmöte. Steg 4: Bedöma den försäkrades arbetsförmåga När utredningen kommit in, ska handläggaren utifrån alla underlag i ärendet, AFU-utlåtandet och övriga underlag bedöma den försäkrades arbetsförmåga, rätt till sjukpenning och i vissa fall den försäkrades behov av arbetslivsinriktad rehabilitering. 90 Sedan år 2015 anger Försäkringskassan att en AFU även kan ligga till grund för en prövning av sjukersättning i de fall omfattande aktivitetsbegränsningar framkommer i AFU-utlåtandet Försäkringskassan (2013d), s. 3 och Försäkringskassan (2014c). 88 Försäkringskassan (2013c), s. 8 samt Försäkringskassan (2015b), s Att förmedla sådan information kräver särskilt samtycke från den försäkrade. 90 Försäkringskassan (2013c), s. 8 samt Försäkringskassan (2015b), s Försäkringskassan (2015b), s

39 Handläggaren kan vid bedömningen av rätten till sjukpenning använda det kunskapsunderlag som har tagits fram i samarbete mellan Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Detta kunskapsunderlag beskrivs i följande avsnitt. 3.2 Kunskapsunderlaget Som en del i Försäkringskassans arbete med att ta fram ett verktyg för att bedöma den försäkrades arbetsförmåga har även ett särskilt kunskapsunderlag tagits fram. Kunskapsunderlaget är tänkt att fungera som stöd och vägledning för handläggarna, när de utifrån aktivitetsförmågeprofilen i AFU-utlåtandet ska göra en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Kunskapsunderlaget har utarbetats av Försäkringskassan i samarbete med Arbetsförmedlingen, landets arbets- och miljömedicinska kliniker och företagsläkare. Det beskriver vilka krav på medicinskt relaterade förmågor som ställs i de 40 största yrkesområdena på den svenska arbetsmarknaden. 92 Ett yrkesområde kan omfatta endast ett yrke och upp till 32 yrken enligt SSYK4. 93 För varje yrkesområde anges vilken tolerans som finns för aktivitetsbegränsningar avseende samma åtta förmågekategorier, som ingår i den försäkrades aktivitetsförmågeprofil (se avsnitt 3.1). Det innebär att profilen för den försäkrades fysiska och psykiska aktivitetsförmågor kan relateras till de krav på förmågor som ställs i de olika yrkesområdena. 94 Det betyder, enligt Försäkringskassan, att kunskapsunderlaget ska kunna användas för att man ska kunna identifiera delar av arbetsmarknaden, där en försäkrads specifika besvär och begränsningar inte är ett hinder att utföra arbete. 95 Försäkringskassan har dock betonat att dessa jämförelser inte ska tolkas som ett direkt svar på om den försäkrade har arbetsförmåga eller inte, utan bara ses som en indikation. 96 Som stöd till handläggarna i användningen av kunskapsunderlaget har Försäkringskassan tagit fram en sökmotor för referensmaterialet. Sökmotorn har en sorteringsfunktion, som hjälper handläggaren att 92 Försäkringskassan (2013e). Se även bilaga 3: tabell B Arbetsförmedlingen (2015a) och bilaga 3: tabell B3.1. SSYK står för standard för svensk yrkesklassificering. 94 Se bilaga 3: tabell B Försäkringskassan (2013e), s Försäkringskassan (2013c), s. 4 samt Försäkringskassan (2015b), s

40 sortera ut de yrkesområden som har en samstämmighet med den aktivitetsförmågeprofil som kommit fram i en AFU. Handläggaren fyller i värdena i förmågeprofilen och får sedan ett utfall i form av en lista över de yrkesområden som den försäkrade, utifrån sin aktivitetsförmågeprofil, kan klara av. De yrkesområden som har samstämmighet med förmågeprofilen kan handläggaren sedan fördjupa sig i inför sitt ställningstagande i sjukpenningärendet. Kunskapsunderlaget ska, enligt Försäkringskassan, betraktas som ett referensmaterial. Därför ska det användas med försiktighet och som en del av ett större underlag, mot vilket bedömningen av arbetsförmågan ska göras. Kunskapsunderlaget har således inte någon juridisk status. 97 Försäkringskassan har betonat att försiktighetsprincipen ska gälla vid användning av kunskapsunderlaget, särskilt när den försäkrade har mer omfattande begränsningar i sin förmågeprofil. 98 Försäkringskassan anger två exempel på ett försiktighetsbaserat förhållningssätt. Det första exemplet handlar om att man måste ta hänsyn till om det i materialet inte finns något yrkesområde, där mönstret för tolerans överstiger de nedsättningar som förmågeprofilen innehåller, det vill säga om den försäkrade har större nedsättningar än toleransen. I normalfallet leder detta till bedömningen att den försäkrade har nedsatt arbetsförmåga i normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden. Enligt det andra exemplet ska man vid bedömningen beakta och öppet värdera arbetsförmågan, om det endast finns något enstaka yrkesområde, som den försäkrades förmågeprofil nätt och jämt motsvarar. Det gäller särskilt, när det finns en mycket stor nedsättning (värde 4) eller flera stora nedsättningar (värde 3) i den försäkrades förmågeprofil. 99 En första version av kunskapsunderlaget presenterades år 2011 och innehöll en beskrivning av den reguljära arbetsmarknadens krav i termer av medicinska förutsättningar i 39 olika yrkesområden. 100 När arbetet med kunskapsunderlaget påbörjades, var syftet att specificera vad som kunde betraktas som ett arbete på den reguljära arbetsmarknaden. År 2012 beslutade dock riksdagen om att återgå till lydelsen om att arbetsförmågan skulle bedömas mot arbete som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. 101 Enligt Försäkringskassan fanns det en skillnad i begreppens betydelse, men myndig- 97 Försäkringskassan (2013a), s. 13 samt Försäkringskassan (2013e), s Försäkringskassan (2013c), s. 4 5 samt Försäkringskassan (2015b), s Försäkringskassan (2013c), s. 4 5 samt Försäkringskassan (2015b), s Försäkringskassan (2011c). 101 Prop. 2011/12:113, bet. 2011/12:SfU14, rskr. 2011/12:

41 heten ansåg att denna ändring inte i någon högre utsträckning skulle påverka användandet av kunskapsunderlaget. 102 En reviderad och uppdaterad upplaga av kunskapsunderlaget med 40 yrkesområden presenterades år Precis som Försäkringskassan framhöll i den första delrapporten, skulle utvecklandet av metoder för att bedöma arbetsförmågan inbegripa både att använda och utveckla befintliga metoder och att tänka nytt. 104 I arbetet med kunskapsunderlaget har man exempelvis förhållit sig till det internationella systemet för kategorisering av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, International Classification of Function (ICF), som togs fram av WHO år 2001 och som Socialstyrelsen översatte till svenska två år senare. Syftet med ICFkoderna är att erbjuda en struktur för att man ska kunna relatera ett hälsotillstånd till funktionsförmåga och är ett komplement till de ICD-koder som används vid sjukdomsdiagnostik. 105 Försäkringskassan framhåller att de kategorier som används inom AFU och i kunskapsunderlaget kan ses som en sammanslagning av de förhållandevis detaljerade ICF-koderna. Det gör det möjligt att skapa en koppling mellan uppgifterna om den försäkrades hälsotillstånd och förmågor i AFU-utlåtandet och de beskrivningar av krav som finns i olika yrkesområden. 106 Fokuseringen på vilka krav som förvärvsarbeten på arbetsmarknaden ställer beror på att det inte funnits någon definition av vad som är att betrakta som arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Indelningen av de olika förmågekategorier som finns i AFU:n och i kunskapsunderlaget har därför utgått ifrån en modell, som används av det amerikanska arbetsdepartmentet för kategorisering och specificering av krav inom olika yrken. 107 Denna modell kallas The Occupational Information Network (O*NET) och består av en beskrivning av vilka krav på kunskap, färdigheter och förmåga som finns i 974 olika arbeten. De systematiska och standardiserade beskrivningarna av yrken finns samlade i en databas, som kan användas av arbetsförmedlare och arbetssökande som söker lämpliga arbeten Försäkringskassan (2012b), s Försäkringskassan (2013e). 104 Försäkringskassan (2010), s Socialstyrelsen (2003). 106 Försäkringskassan (2013e), s Försäkringskassan (2011a), s Se webbplatsen: 40

42 Försäkringskassan har tillsammans med Arbetsförmedlingen tagit fram en plan för fortsatt validering och förvaltning av kunskapsunderlaget. 109 Arbetsförmedlingen har dock inte fått något formellt uppdrag från regeringen om att förvalta och bedriva utvecklingsarbete avseende kunskapsunderlaget. Däremot har Arbetsförmedlingen gjort en förstudie om en förvaltningsmodell. 110 I förstudien föreslås att Arbetsförmedlingen ska påbörja ett genomförandeprojekt med uppdrag att utveckla och förvalta kunskapsunderlaget. 111 Arbetsförmedlingen har ännu inte tagit ställning till om ett sådant genomförandeprojekt ska påbörjas eller inte. Pilotverksamhet med AFU År 2013 började Försäkringskassan en pilotverksamhet i samarbete med åtta landsting och regioner. Denna verksamhet ska fortsätta under år Pilotverksamheten syftar till en fortsatt utvärdering och uppföljning av bedömningsverktygets effektivitet. En central del i utvärderingen och uppföljningen är att säkerställa att AFU som beslutsunderlag håller en sådan kvalitet att Försäkringskassans bedömning av de försäkrades arbetsförmåga görs på ett rättssäkert, systematiskt och likformigt sätt. 112 Det betyder att beslutsunderlaget ska hålla sådan kvalitet att Försäkringskassans bedömning av arbetsförmåga ska gå att härleda till den aktivitetsförmåga som den enskilda bedöms ha i en AFU. Pilotverksamheten bedrivs i Region Jönköpings län, Norrbottens läns landsting, Region Skåne, Stockholms läns landsting, Västerbottens läns landsting, Landstinget Västernorrland, Västra Götalandsregionen och Region Östergötland. Norrbottens läns landsting har dock beslutat att inte delta i pilotverksamheten från och med år Orsakerna till det är det låga inflödet av patienter och kraven på kort leveranstid, som påverkar planering av övrig mottagning. Ytterligare en orsak är att verksamheten är beroende av hyrläkare. 113 De landsting och regioner som deltar får ersättning för utredningar och för att förbereda arbetet inom pilotverksamheten. Ersättningen för år 2015 uppgår i ett fast belopp till respektive landsting som motsvarar 70 procent av den volym AFU som Försäkringskassan förväntas 109 Försäkringskassan (2013a), s Arbetsförmedlingen (2014). 111 Arbetsförmedlingen (2015b). 112 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2013) (2014). 113 Norrbottens läns landsting (2015), s

43 beställa från landstingen under år 2015 (se tabell 3.1). För de beställningar av AFU som överstiger 70 procent av Försäkringskassans förväntade volym ersätts respektive landsting med högst kronor per levererad utredning. I de fall det behövs tolkhjälp för att genomföra en AFU, ersätts landstinget med ytterligare kronor för varje utredning. För en utvidgad AFU lämnas ersättning för medverkan av dessa kompetenser (arbetsterapeut, fysioterapeut och psykolog) med 925 kronor per timme. Om det behövs tolkhjälp för att genomföra en utvidgad AFU, ersätts landstinget med 500 kronor per tolktimme. 114 Försäkringskassan ansvarar för uppföljning, beräkning och utbetalning av ersättningen. Tabell 3.1. Volym AFU som Försäkringskassan enligt prognos förväntas beställa från respektive landsting och region under år 2015 samt fast ersättning Förväntad volym (antal utredningar) Ersättning 70 % av volymen (kronor) Jönköping Skåne Stockholm Västerbotten Västernorrland Västra Götaland Östergötland Totalt Källa: Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2014). År 2013 var den förväntade volymen AFU, varav 266 utredningar genomfördes. 115 År 2014 var den förväntade volymen AFU, varav 611 utredningar genomfördes. 116 Utifrån de förväntade volymerna genomfördes alltså endast 25 procent respektive 34 procent av utredningarna under dessa två år. 114 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2013) (2014). 115 Inklusive de 86 AFU som genomfördes i den försöksverksamhet i Region Skåne och Västra Götalandsregionen som förgick pilotverksamheten. 116 Uppgifter från Försäkringskassan inhämtade Uppgifterna baseras på hur många AFU-utlåtanden som hade inkommit och registrerats i Försäkringskassans ärendehanteringssystem. 42

44 Hittillsvarande utvärdering av AFU Försäkringskassan redovisade år 2013 en plan för löpande utvärdering och uppföljning av AFU. 117 Planen omfattade fyra delar: kvalitetsutveckling och kvalitetssäkring av bedömningsverktygets delar uppföljning och implementering av AFU inom försäkringsadministrationen uppföljning av tidigare och preliminära effekter avseende försäkringsutfall, utlåtandets kvalitet och försäkrades delaktighet vetenskaplig utvärdering av bedömningsmetodens konsekvenser En sammanfattning av en rad delstudier rapporterades av Försäkringskassan till regeringen den 30 april I rapporten framgick det bland annat att en majoritet av AFU-utlåtandena höll god kvalitet. Av de 263 ärenden där en AFU hade genomförts beviljades 72 procent av personerna fortsatt sjukpenning medan 15 procent återgick i arbete och 12 procent fick sin sjukpenning indragen. Det framgick också att drygt hälften (53 procent) av handläggarna inte kände till den så kallade försiktighetsprincipen 119 vid användningen av kunskapsunderlaget. När det gällde inställningen till AFU visade uppföljningen att de flesta handläggare och läkare var positivt inställda till denna utredning. Den försäkrades delaktighet i utredningen och tydligheten i utredningen lyftes fram som positiva inslag. Karolinska Institutet rapporterade i en studie om försäkrades upplevelse av bemötandet i samband med en AFU att ungefär hälften (53 procent) av de försäkrade inte förstod varför de skulle delta i en AFU. Sammantaget upplevde dock majoriteten av de försäkrade att de hade fått ett positivt och kompetent bemötande av den utredande läkaren och att de hade känt sig delaktiga i utredningen. 120 Försäkringskassan beslutade under hösten 2013 att tilldela forskningsmedel till två forskargrupper vid Linköpings universitet för en vetenskaplig och oberoende utvärdering om användandet av AFU. Utvärderingen ska fokusera på frågorna: Har införandet av AFU 117 Försäkringskassan (2013f). 118 Försäkringskassan (2014c). 119 Se avsnitt Friberg & Alexanderson. (2014). 43

45 påverkat försäkringsutfallet? Bidrar AFU till en mer likformig bedömning av arbetsförmågan jämfört med tidigare? Bidrar AFU till en mer transparent tillämpning av sjukförsäkringen än tidigare? De två forskargrupperna har en gemensam forskningsplan och kommer att genomföra två delstudier inom ramen för forskningsprojektet. 121 Det första delprojektet handlar dels om hur införandet av AFU påverkar Försäkringskassans bedömning av arbetsförmåga efter 180 dagars sjukskrivning, dels om bedömningarna leder till beslut som de försäkrade uppfattar som legitima. Detta studeras genom att följande områden fokuseras: 1) validitet och legitimitet i handläggarnas bedömningar, utifrån handläggarnas och de försäkrades perspektiv 2) reliabilitet i handläggarnas bedömningar och 3) faktorer som påverkar framtida tillämpning och implementering i lokal beslutskontext. Det andra delprojektet ska svara på frågorna: 1) vilken nytta har Försäkringskassan av bedömningsläkarens utlåtande 2) till vilken nytta är den utvidgade undersökningen och 3) hur påverkas det faktiska försäkringsutfallet av införandet av det nya bedömningsverktyget. Forskningsprojektet ska slutrapporteras till Försäkringskassan senast i mars Linköpings universitet (2013). 44

46 4 Resultat I kapitlet beskrivs i vilka ärenden och med vilket syfte Försäkringskassan har beställt AFU under perioden oktober 2013 september Vidare redogörs för den utredande läkarens bedömningar i AFU-utlåtandena, hur utlåtandena och kunskapsunderlagen har använts i handläggningen hos Försäkringskassan och vilka beslut som fattades i ärendena. I redovisningen ligger fokus på planeringen och bedömningen i ärendena fram till och med tre månader efter det att ett AFU-utlåtande har kommit in till Försäkringskassan. 122 Resultaten baseras på en aktstudie som omfattade sjukpenningärenden, där den försäkrade hade genomgått en AFU under perioden oktober 2013 september Från denna grupp gjordes ett könsbundet, slumpmässig urval av 350 ärenden. Urvalet motsvarar närmare två tredjedelar av alla ärenden, där en AFU hade genomförts under perioden Ärenden där en AFU har beställts I avsnittet beskrivs dels ärendets inriktning innan Försäkringskassan beställde en AFU, dels i vilka ärenden och i vilket syfte en AFU beställdes. Vid granskningen av dokumentationen i akterna visade det sig att ärendena hade olika inriktningar, innan behovet av en AFU började diskuteras. ISF:s bedömning av inriktningen i ärendena baseras på information i akterna om planering, pågående utredningar och aktiviteter i respektive ärende. Inriktningen i ärendena har utifrån denna information indelats i fyra huvudkategorier: 1) ärenden där det pågår 122 Samtliga granskade ärenden har kunnat följas under tre månader efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in till Försäkringskassan. 123 Se bilaga 1: tabell B

47 en utredning inför eventuellt utbyte mot sjukersättning 2) ärenden där det pågår eller planeras arbetslivsinriktade åtgärder men där det inte är aktuellt med utbyte mot sjukersättning 3) ärenden där utredning och planering hos Försäkringskassan pågår men där det inte är aktuellt med vare sig utbyte mot sjukersättning eller planering av arbetslivsinriktade åtgärder och 4) ärenden där man avvaktar medicinska åtgärder och där ingen övrig planering eller utredning pågår i ärendet Figur 4.1 visar att det bara var i ett fåtal ärenden som inriktningen var utbyte mot sjukersättning. Resultatet är rimligt med hänsyn till förutsättningarna för pilotverksamheten med AFU. 124 I ungefär vart sjätte ärende var inriktningen någon form av arbetslivsinriktade åtgärder, till exempel planering för återgång i arbete eller gemensam kartläggning. Två tredjedelar av ärendena fokuserade på utredning och planering hos Försäkringskassan, till exempel Sassam och avstämningsmöte. I knappt vart femte ärende avvaktade man medicinska åtgärder, det vill säga resultat av medicinsk utredning, behandling och rehabilitering. Figur 4.1. Ärendenas inriktning innan en AFU initierades 100% 80% 60% 67% 63% 40% 20% 15% 16% 16% 20% 0% 1% 1% Utbyte mot sjukersättning Arbetslivsinriktade åtgärder Kvinnor Utredning och planering hos FK Män Avvaktar medicinska åtgärder Oavsett ärendets inriktning, var det mest dokumenterade syftet med beställningarna av en AFU att tydliggöra den försäkrades arbetsförmåga (74 procent). I 15 procent av ärendena beställdes en AFU för att man skulle utreda rätten till ersättning och i 12 procent för att man skulle utreda möjligheterna till rehabilitering. I enstaka ärenden var 124 Inom ramen för pilotverksamheten ska försäkrade vars sjukpenning ska bytas ut mot sjukeller aktivitetsersättning inte vara aktuella för en AFU, se avsnitt

48 anledningen att diagnosen eller prognosen för sjukdom inte var klarlagd. I 18 procent av ärendena gick det inte att i akten se vad som föranledde beställningen. I de ärenden där en AFU beställdes, och som ingick i granskningen, var 50 procent av de försäkrade 50 år eller äldre, när en AFU beställdes. Sex av de försäkrade var 64 år. Ungefär 80 procent av de försäkrade hade hel sjukpenning vid sjukfallets början. Huvudparten av både kvinnor och män var anställda. För kvinnorna var det vanligaste yrkesområdet enligt SSYK1 service, omsorg och försäljning. För männen var de vanligaste yrkesområdena byggverksamhet och tillverkning och maskinell tillverkning och transport m.m. Tolv av de försäkrade hade sedan tidigare partiell sjukersättning. 125 När man jämför dem som ingår i denna granskning med samtliga försäkrade, som hade passerat dag 180 i sjukfallet, kan man upptäcka några skillnader. 126 Andelen försäkrade i åldersgruppen år som hade genomgått en AFU var större än andelen i åldersgruppen för samtliga försäkrade 21 procent jämfört med 14 procent. Även andelen försäkrade i yrkesområdet service, omsorg och försäljning var större i gruppen som hade genomgått en AFU än för samtliga försäkrade 33 procent jämfört med 27 procent. Vid en jämförelse av de försäkrades huvuddiagnos i läkarintyget före AFU:n och samtliga försäkrades huvuddiagnos framkommer det relativt stora skillnader. 127 Andelen försäkrade som hade en muskuloskeletal diagnos (sjukdom i rörelseorganen) och som hade genomgått en AFU var betydligt större 54 procent jämfört med 26 procent. Andelen försäkrade som hade en psykiatrisk diagnos var mindre 26 procent jämfört med 40 procent. Likaså var andelen försäkrade som hade en diagnos i övriga diagnoskapitel mindre 20 procent jämfört med 35 procent. Alla skillnader gäller både kvinnor och män. En AFU beställdes vanligen nära dag 180 i sjukfallet. Mediantiden från första sjukdagen till beställningen av AFU:n var 176 dagar för kvinnor och 172 dagar för män. 125 Se bilaga 4: tabell B Registerdata gäller samtliga försäkrade som var anställda (n=67 188) och som började ett sjukfall under år 2013 och som hade passerat dag 180 i sjukperioden. I registerdata har ISF inte uppgifter om sjukskrivningsgrad eller om den försäkrade hade partiell sjukersättning. Vid jämförelserna bör det noteras att det inte är tänkt att AFU ska genomföras på ett slumpmässigt urval av försäkrade som passerar dag 180 i sjukfallet. Utgångspunkten för en AFU är behovet av en fördjupad utredning i det enskilda ärendet. 127 I registerdata har ISF uppgifter om huvuddiagnos vid sjukfallets början. 47

49 Det var en väsentlig variation i antalet dagar mellan beställningen av en AFU och när AFU-utlåtandet kom in till Försäkringskassan. Tiden varierade mellan 7 och 119 dagar. Mediantiden var 41 dagar för kvinnor och 39 dagar för män. 4.2 Bedömningar i AFU-utlåtanden I detta avsnitt redogörs för vad som står i AFU-utlåtandena, det vill säga den utredande läkarens bedömning av den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete. Sjukdomsdiagnos En försäkringsmedicinsk utredning kan förväntas tillföra en mer sammansatt och detaljerad beskrivning av den försäkrades medicinska tillstånd jämfört med ett läkarintyg. Tabell 4.1 visar att antalet sjukdomsdiagnoser 128 angivna i AFU-utlåtandet var fler än diagnoserna angivna i de läkarintyg som låg till grund för sjukskrivningen. Medianantalet diagnoser var två diagnoser i AFU-utlåtandet (medelvärde (m) = 2,4) jämfört med en diagnos i läkarintyget (m = 1,5). Tabellen visar även fördelningen av diagnoser uppdelade i sju grupper: enbart psykiatrisk diagnos, enbart muskuloskeletal diagnos, enbart diagnos i övriga diagnoskapitel samt fyra olika kombinationer av de tre första grupperna. Innan AFU:n genomfördes hade sammantaget 80 procent av de försäkrade en eller flera diagnoser i en av de tre förstnämnda grupperna enligt läkarintygen. Det kan jämföras med antalet diagnoser i de granskade AFU-utlåtandena, där endast 51 procent av de försäkrade hade en eller flera diagnoser i någon av grupperna enbart psykiatrisk diagnos, enbart muskuloskeletal diagnos eller enbart diagnos i övriga diagnoskapitel. Det betyder att en större andel av de försäkrade efter utredningen fick diagnoser i flera diagnoskapitel. Det var en större andel försäkrade som hade en psykiatrisk diagnos eller en diagnos i övriga diagnoskapitel i AFU-utlåtandet än i läkarintyget. Det var 15 procent fler som i AFU-utlåtandet hade någon psykiatrisk diagnos och 17 procent fler som hade någon diagnos inom övriga diagnoskapitel. Skillnaden var större för män än för kvinnor. 128 Diagnos klassificerad enligt ICD

50 Tabell 4.1. Antal diagnoser och fördelning per diagnosgrupp i läkarintygen före AFU och i AFU-utlåtandena, antal och andel (%) för kvinnor och män Läkarintyg före AFU AFU-utlåtande 1 Kvinnor (n=227) Män (n=123) Kvinnor (n=227) Män (n=123) Antal diagnoser En diagnos 124 (55) 66 (54) 57 (25) 24 (20) Två diagnoser 96 (42) 52 (42) 97 (43) 58 (47) Tre diagnoser 5 (2) 1 (1) 42 (18) 25 (20) Fyra eller fler diagnoser 2 (1) 4 (3) 31 (14) 16 (13) Diagnosgrupper 2 Enbart psykiatrisk (P) 3 55 (24) 15 (12) 51 (22) 13 (11) Enbart muskuloskeletal (M) 4 92 (40) 62 (50) 54 (24) 29 (24) Enbart övriga diagnoskapitel (Ö) 33 (14) 24 (20) 19 (8) 14 (11) P + M 19 (8) 3 (2) 27 (12) 13 (11) P + Ö 10 (4) 5 (4) 18 (8) 13 (11) M + Ö 16 (7) 13 (11) 42 (18) 31 (25) P + M + Ö 2 (1) 1 (1) 16 (7) 10 (8) Diagnosgrupp, totalt Psykiatrisk 86 (38) 24 (20) 112 (49) 49 (40) Muskuloskeletal 129 (57) 79 (64) 139 (61) 83 (68) Övriga diagnoskapitel 61 (27) 43 (35) 95 (42) 68 (55) 1 Diagnoser utifrån den utredande läkarens undersökning i AFU:n. 2 Inom diagnosgrupperna kunde den försäkrade ha flera diagnoser, till exempel två psykiatriska diagnoser. 3 Sjukdomsdiagnos F00 F99 enligt ICD Sjukdomsdiagnos M00 M99 enligt ICD-10. Medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning I AFU-utlåtandet ska den utredande läkaren bland annat ange den försäkrades medicinska prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. 129 Utifrån läkarens beskrivning av sin bedömning av prognosen har fem huvudgrupper kunnat urskiljas: 1) god prognos 2) relativt god prognos 3) varaktig nedsättning 4) inte medicinskt färdigutredd och 5) uppgifter om prognos saknas. 129 I anvisningen till utredande läkare står det Verifierad prognos måste uttryckas så distinkt som möjligt. Är prognosen osäker måste detta framgå tydligt. Är prognosen kopplad till en viss behandling måste även detta framgå, se Försäkringskassan (2013d), s

51 Sammantaget bedömde de utredande läkarna att 46 procent av kvinnorna och 28 procent av männen hade en god eller relativt god prognos (se tabell 4.2). Med relativt god prognos menas att den utredande läkaren hade bedömt att den försäkrades prognos var god, om en adekvat medicinsk behandling och rehabilitering genomförs. Av männen bedömdes 33 procent ha en varaktig funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning jämfört med 22 procent av kvinnorna. Det var också relativt vanligt att läkaren inte kunde ange någon prognos med hänvisning till att den försäkrade inte var medicinskt färdigutredd eller färdigbehandlad. Tabell 4.2. Medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning i AFU-utlåtande Kvinnor (n=227) Män (n=123) Antal (%) Antal (%) God prognos 37 (16) 14 (11) Relativt god prognos 1 68 (30) 21 (17) Varaktig nedsättning 50 (22) 40 (33) Inte medicinsk färdigutredd 62 (27) 42 (34) Uppgift om prognos saknas 10 (4) 6 (5) 1 Med relativt god prognos avses att den utredande läkaren hade bedömt att den försäkrades prognos är god om adekvat medicinsk behandling och rehabilitering genomförs. Aktivitetsförmågeprofil De mest förekommande aktivitetsbegränsningarna, för både kvinnor och män, var relaterade till fysisk uthållighet, styrka och rörlighet och psykisk uthållighet. Endast ett fåtal av de försäkrade bedömdes ha mycket stor eller total aktivitetsbegränsning. När det gäller de två funktionerna relaterade till syn, hörsel och tal respektive balans, koordination och finmotorisk kvalitet hade de flesta försäkrade ingen eller obetydlig aktivitetsbegränsning (se tabell 4.3). Män hade i genomsnitt större aktivitetsbegränsningar som var relaterade till styrka och rörlighet samt fysisk uthållighet. Kvinnor hade i genomsnitt större aktivitetsbegränsningar som var relaterade till minne, inlärning och koncentration, exekutiv funktion samt psykisk uthållighet. Dessa skillnader är dock inte statistiskt signifikanta. 50

52 Tabell 4.3. Andel (%) kvinnor och män som bedömdes ha värde i aktivitetsförmågeprofilen och medelvärde (m) för respektive aktivitetsförmåga Kvinnor Män n 2 Värde i förmågeprofil 1 m n 2 Värde i förmågeprofil 1 m Värde i förmågeprofil: 0 = ingen/obetydlig, 1 = lätt, 2 = måttlig, 3 = stor och 4 = mycket stor/total aktivitetsbegränsning. 2 n står för antal försäkrade som ingår i analysen. För sju försäkrade (fem kvinnor och två män) saknades ett eller flera värden i aktivitetsförmågeprofilen. 51 Fysisk funktion Styrka och rörlighet , ,84 Fysisk uthållighet , ,95 Syn, hörsel och tal , ,15 Balans, koordination och finmotorisk kvalitet , ,74 Psykisk funktion Minne, inlärning och , ,96 koncentration Exekutiv funktion , ,95 Affektiv funktion , ,76 Psykisk uthållighet , ,37

53 Den försäkrades syn på möjligheter till arbete Enligt de granskade AFU-utlåtandena angav 44 procent av kvinnorna att de skulle kunna börja sin anställning igen, medan 43 procent inte trodde det. Av männen angav 43 procent att de skulle kunna börja sin anställning igen, medan 39 procent inte trodde det. För övriga försäkrade finns det inga uppgifter i utlåtandet om synen på möjligheterna att arbeta. I AFU-utlåtandet angav den utredande läkaren den försäkrades självskattade arbetsförmåga vid undersökningstillfället uttryckt med ett tal på en skala från 0 (ingen arbetsförmåga alls) till 10 (full arbetsförmåga). Medianvärde för denna skattning var 2 för både kvinnor och män (m = 2,8 respektive m = 2,6). I utlåtandet angav den utredande läkaren även den försäkrades självskattade arbetsförmåga om sex månader från undersökningstillfället. Medianvärdet för denna skattning var 5 för både kvinnor och män (m = 4,5 respektive m = 4,9). Av både kvinnorna och männen uppgav 7 procent att de skulle komma att ha sämre arbetsförmåga om sex månader jämfört med skattningen vid undersökningstillfället. Av kvinnorna uppgav 67 procent och av männen 52 procent att de skulle komma att ha bättre arbetsförmåga om sex månader. Resterande 26 procent av kvinnorna och 41 procent av männen uppgav att de skulle komma att ha oförändrad arbetsförmåga. 4.3 Handläggningen hos Försäkringskassan I detta avsnitt presenteras resultatet av den fortsatta handläggningen, efter det att ett AFU-utlåtande kommit in till Försäkringskassan. Resultaten baseras i huvudsak på uppgifter i akternas journaler. Bedömning av arbetsförmåga I 326 av de 350 ärendena bedömde handläggaren, efter det att AFUutlåtandet kommit in till Försäkringskassan, den försäkrades arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. 130 I de 24 ärenden där en 180-dagarsbedömning inte hade kap. 48 socialförsäkringsbalken. 52

54 gjort, berodde det främst på att den försäkrade återgick i arbete eller beviljades sjukersättning en kort tid efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in. I sammantaget 78 procent av ärendena var det dokumenterat i akternas journaler att AFU-utlåtandet hade använts och åberopats som underlag vid 180-dagarsbedömningen, vanligtvis tillsammans med aktuellt läkarintyg, se tabell 4.4. Utifrån uppgifter i journalerna gick det däremot inte att avgöra vilken betydelse de olika delarna av AFUutlåtandet hade i bedömningen, exempelvis om aktivitetsförmågeprofilen tillmättes större betydelse än uppgifterna om medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Det gick heller inte att utläsa vilken betydelse den försäkrades självskattade hälsa, förmåga och syn på möjligheten att arbeta tillmättes. I de övriga 22 procenten av ärendena var det inte dokumenterat i akternas journal att AFU-utlåtandet hade använts vid 180-dagarsbedömningen. Tabell 4.4. Underlag som användes vid 180-dagarsbedömningen 1 efter det att AFU-utlåtandet kommit in till Försäkringskassan Kvinnor (n=212) Män (n=114) Antal (%) Antal (%) Enbart en typ av underlag AFU-utlåtande (AFU) 40 (19) 28 (25) Andra medicinska underlag (MED) 2 34 (16) 25 (22) FK utredningar (FK) 3 2 (1) 0 Flera typer av underlag AFU + MED 99 (47) 40 (35) AFU + FK 5 (2) 4 (4) MED + FK 3 (1) 5 (4) AFU + MED + FK 27 (13) 11 (12) Framgår inte 2 (1) 1 (1) Underlag, totalt AFU-utlåtande 171 (81) 83 (73) Andra medicinska underlag 163 (79) 81 (71) FK utredningar 37 (17) 20 (18) 1 Bedömning av den försäkrades arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. 2 Till exempel läkarintyg eller annat utlåtande från läkare. 3 Till exempel Sassam eller avstämningsmöte. 53

55 Beslut om ersättning Tabell 4.5 visar att av de kvinnor som inte bedömdes ha nedsatt arbetsförmåga fick 70 procent sin sjukpenning indragen, medan 9 procent återgick helt eller delvis i arbete. Av de män som inte bedömdes ha nedsatt arbetsförmåga fick 51 procent sin sjukpenning indragen, medan 16 procent återgick helt eller delvis i arbete. Av kvinnorna och männen som bedömdes att ha nedsatt arbetsförmåga beviljades huvudparten fortsatt sjukpenning eller sjukersättning. I denna grupp var det en större andel kvinnor än män som helt eller delvis återgick i arbete inom tre månader efter det att AFUutlåtandet hade kommit in till Försäkringskassan 15 procent av kvinnorna och 9 procent av männen. Inom tremånadersperioden efter det att AFU-utlåtandet kommit in till Försäkringskassan beviljades totalt (oavsett bedömning) 56 procent av de försäkrade fortsatt sjukpenning och 5 procent sjukersättning. Andelen försäkrade som fick sin sjukpenning indragen var 19 procent. Detta kan jämföras med Försäkringskassans utvärdering av försäkrade som genomgick en AFU under år 2013, där 12 procent fick sin sjukpenning indragen. 131 Det kan också vara värt att notera att av dem som inte bedömdes ha nedsatt arbetsförmåga beviljades 19 procent av kvinnorna och 32 procent av männen fortsatt sjukpenning. Det berodde i de flesta fall på att nya uppgifter och underlag hade kommit in i ärendet, men i flera ärenden hade ingen förklaring till detta beslut dokumenterats i akten. Ser man på ärendenas status fanns det dokumenterat i akternas journaler att utlåtandet hade använts och åberopats som underlag vid beslut om indragning av sjukpenning i 94 procent av dessa ärenden. Detta kan jämföras med 68 procent av ärendena där den försäkrade beviljades fortsatt sjukpenning. 131 Försäkringskassan (2014c), s

56 Tabell 4.5. Bedömning av arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden efter AFU:n och ärendets fortsättning fram till 3 månader efter det att AFU-utlåtandet kommit in till Försäkringskassan Kvinnor (n=212) Män (n=114) Ej nedsatt Nedsatt 1 Ej nedsatt Nedsatt 1 Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) Antal Andel (%) 55 Fram till 3 månader efter AFU Fortsatt sjukpenning 12 (19) 116 (78) 14 (32) 59 (83) Utbyte mot sjukersättning 1 (2) 9 (6) 0 6 (8) Indragen sjukpenning 44 (70) 1 (1) 22 (51) 0 Delvis återgång i arbete 4 (6) 20 (13) 1 (2) 4 (6) Hel återgång i arbete 2 (3) 3 (2) 6 (14) 2 (3) Totalt Nedsatt eller delvis nedsatt arbetsförmåga.

57 I ungefär vart fjärde ärende hade en bedömning gjorts mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden redan innan en AFU hade genomförts. Av dessa hade huvudparten av de försäkrade bedömts ha nedsatt eller delvis nedsatt arbetsförmåga. Tabell 4.6 visar en jämförelse av bedömningarna före respektive efter en genomförd AFU. Av de bedömningar som hade gjorts före AFU:n kvarstod bedömningen i 68 procent och ändrades i 32 procent av ärendena. För nio av de försäkrade var bedömningen före AFU:n att arbetsförmågan inte var nedsatt i förhållande till normalt förekommande arbete. I dessa nio ärenden kan en beställning av en AFU sannolikt tolkas som att handläggaren behövde mer underlag i ärendet för att besluta om en eventuell indragning av sjukpenning. Av de sex försäkrade som varken före eller efter AFU:n bedömdes ha nedsatt arbetsförmåga, fick tre indragen sjukpenning, medan tre beviljades fortsatt sjukpenning på oklara grunder. För 22 försäkrade ändrades bedömningen till inte nedsatt arbetsförmåga, efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in. Av dessa fick 64 procent sin sjukpenning indragen, medan 18 procent återgick helt eller delvis i arbete och 14 procent beviljades fortsatt sjukpenning. Beslutet att bevilja fortsatt sjukpenning berodde framför allt på att nya uppgifter och underlag hade kommit in till Försäkringskassan. Tabell 4.6. Bedömning av arbetsförmåga mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden före respektive efter AFU, antal och andel (%) ärenden (n=95) Bedömning av arbetsförmåga före AFU Ej nedsatt Delvis nedsatt Bedömning av arbetsförmåga efter AFU Ej nedsatt Delvis nedsatt 1 Nedsatt 6 (6) 3 (3) 1 (1) 4 (4) Nedsatt 22 (23) 1 (1) 58 (61) 1 Den försäkrade bedömdes ha en fjärdedels, halv eller trefjärdedels nedsättning av arbetsförmåga. 56

58 Handläggningen av AFU-ärenden Handläggningen skilde sig åt avseende hur handläggarna arbetade med de enskilda ärendena och AFU-utlåtandena. Det är intressant, eftersom AFU är en relativt ny utredningsmodell, där kvalitativa aspekter är av särskild vikt, både i själva utredningen och i Försäkringskassans handläggning efter att ett AFU-utlåtande kommit in. I ärendena använde sig en del handläggare av stöd från Försäkringskassans interna expertresurser, medan andra inte gjorde det. I hälften av ärendena initierade handläggaren en AFU utan att konsultera någon annan på Försäkringskassan och gjorde sedan självständigt bedömningen efter AFU:n hade kommit in (denna grupp ärenden benämns handläggaren ensam i tabell 4.7). I den andra hälften av ärendena använde handläggaren Försäkringskassans interna expertresurser, till exempel teamet 132, specialister eller FMR (denna grupp benämns handläggaren + expertresurser i tabell 4.7). Sammantaget konsulterades FMR, enskilt eller i en gruppkonsultation, i en tredjedel av ärendena efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in till Försäkringskassan. I en del av dessa ärenden användes FMR främst för att bedöma om AFU-utlåtandet var komplett. I andra ärenden användes FMR för att hjälpa till med själva bedömningen i ärendet. Tabell 4.7 visar att det i gruppen handläggaren ensam var en nästan dubbelt så stor andel ärenden, där inriktningen innan AFU beställdes var att avvakta medicinska åtgärder än i gruppen handläggaren + expertresurser. I gruppen handläggaren + expertresurser var det en större andel, där ärendets inriktning var arbetslivsinriktade åtgärder eller utredning och planering hos Försäkringskassan. En större andel i gruppen handläggaren ensam än i gruppen handläggaren + expertresurser bedömde att den försäkrade inte hade nedsatt arbetsförmåga efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in. En större andel i gruppen handläggaren ensam hade också dokumenterat att de hade använt AFU-utlåtandet vid bedömningen. 132 Teamet avser en arbetsgrupp av handläggare för bland annat kollegialt utbyte av erfarenheter och stöd i enskilda ärenden. 57

59 Tabell 4.7. Jämförelse av handläggningen av ärenden där handläggaren ensam hade handlagt ärendet respektive hade använt sig av Försäkringskassans interna expertresurser Handläggaren ensam 1 Handläggaren + expertresurser 2 Antal Andel (%) Antal Andel (%) Försäkrade Kvinnor 118 (67) 109 (62) Män 57 (33) 66 (38) Ärendets inriktning före AFU 3 Utbyte mot SA 0 3 (2) Arbetslivsinriktade åtgärder 19 (11) 32 (18) Utredning och planering hos FK 115 (66) 117 (67) Avvaktar medicinska åtgärder 39 (23) 22 (13) Bedömning efter AFU 4 Ej nedsatt arbetsförmåga 60 (37) 46 (28) Delvis nedsatt arbetsförmåga 4 (2) 7 (4) Nedsatt arbetsförmåga 98 (60) 111 (68) AFU-utlåtande användes (86) 115 (70) 1 Handläggaren beställde och tog ensam hand om bedömningen efter AFU:n utan att konsultera någon annan. 2 Handläggaren använde Försäkringskassans interna expertresurser såsom teamet, specialist eller FMR vid beställning och bedömning av AFU. 3 Se avsnitt Bedömning mot arbeten som är normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in till Försäkringskassan. För 13 respektive 11 försäkrade hade ingen sådan bedömning gjorts i de två grupperna. Medicinsk prognos I 90 ärenden bedömde den utredande läkaren att den försäkrade hade en relativt god medicinsk prognos i fråga om funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning, det vill säga att prognosen var god, om adekvat medicinsk behandling och rehabilitering genomfördes (se tabell 4.2). Det var inte ovanligt att den utredande läkaren föreslog en konkret behandling eller behandlingsstrategi, till exempel: Patienten kan få minskad funktionsnedsättning med följande åtgärder: 1) ökad fysisk aktivitet och träning, i första hand genom att erhålla multimodal rehabilitering, 2) ny kontakt med specialistklinik för optimering av mediciner. 58

60 Sådan information kan förväntas vara av stor betydelse för den sjukskrivande (behandlande) läkaren. Endast i 53 procent av dessa ärenden förmedlade Försäkringskassan informationen till den sjukskrivande läkaren. Informationen förmedlades genom att handläggaren skickade en kopia på AFU-utlåtandet, tog telefonkontakt eller genom att hålla ett avstämningsmöte. 133 Sett till samtliga ärenden förmedlade Försäkringskassan informationen i AFU-utlåtandena till sjukskrivande läkare i 40 procent av ärendena. Beaktande av AFU-utlåtandet I 6 procent av ärendena (13 kvinnor och 6 män) bedömde ISF:s granskare att Försäkringskassan inte hade tagit hänsyn till alla underlag i ärendet och att det därför fanns tveksamheter i den individuella prövningen i dessa ärenden. Vanligtvis var det informationen i AFUutlåtandet som inte beaktades vid bedömningen. Nedan presenteras exempel på två sådana ärenden från granskningen. Exempel 1: Den försäkrade var i åldersgruppen år. Hen arbetade i ett yrke inom service, omsorg och försäljning och hade två psykiatriska diagnoser. I ärendet beställdes en AFU med syfte att tydliggöra arbetsförmågan. I den försäkrades AFU-utlåtande framkom lätta aktivitetsbegränsningar (värde 1) vad gällde de tre förmågorna styrka och rörlighet, balans, koordination och finmotorisk kvalitet samt minne, inlärning och koncentration (ISF:s kommentar: Denna förmågeprofil samstämmer med 38 av de 40 yrkesområden i kunskapsunderlaget). I utlåtandet framkom också att den försäkrade hade en pågående medicinsk behandling och att den utredande läkaren bedömde att den medicinska prognosen var god avseende funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Den försäkrade själv uppgav att hen ville arbeta, men trodde inte att hen skulle kunna återgå till sitt nuvarande arbete eftersom hen inte ansåg sig kunna klara av kraven i detta arbete. Handläggaren konsulterade ingen av Försäkringskassans interna expertresurser, varken före eller efter AFU:n. Handläggaren verkar inte ha beaktat uppgifterna i AFU-utlåtandet utan bedömde att den försäkrades arbetsförmåga var nedsatt mot normalt förekommande arbete och beviljade fortsatt sjukpenning. Exempel 2: Den försäkrade var i åldersgruppen år. Hen arbetade i ett yrke med krav på fördjupad högskolekompetens och hade sammanlagt tre diagnoser i muskuloskeletala systemet och övriga diagnoskapitel. Det framgick inte i journalen varför en AFU beställdes. I AFU-utlåtandet framkom stora aktivitetsbegränsningar (värde 3) vad gällde de tre förmågorna styrka och rörlighet, fysisk uthållighet samt syn, hörsel och tal, 133 Att förmedla sådan information kräver särskilt samtycke från den försäkrade. 59

61 måttlig aktivitetsbegränsning (värde 2) vad gällde balans, koordination och finmotorisk kvalitet samt lätt aktivitetsbegränsning (värde 1) vad gällde minne, inlärning och koncentration (ISF:s kommentar: Denna förmågeprofil samstämmer inte med något av de 40 yrkesområden i kunskapsunderlaget). I utlåtandet framkom det också att den försäkrade inte genomgick någon medicinsk behandling och att den utredande läkaren bedömde att den försäkrade hade en varaktig funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Den försäkrade uppgav att hen var mycket motiverad att arbeta och ville tillbaka till sitt nuvarande arbete, men först efter adekvat rehabilitering. Handläggaren använde Försäkringskassans interna expertresurser (FMR) både vid beställningen av och bedömningen av AFU-utlåtandets kvalitet. Utifrån det senaste läkarintyget efter AFU:n, som inte tillförde några nya uppgifter i ärendet, bedömde handläggaren att den försäkrades arbetsförmåga inte var nedsatt mot arbete som är normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden och drog in sjukpenningen. I det första exemplet beaktade handläggaren inte informationen i AFU-utlåtandet vid prövningen i ärendet. Det framgick inte heller på vilka grunder handläggaren hade bedömt att den försäkrade hade nedsatt arbetsförmåga. Handläggningen var dessutom passiv inga åtgärder vidtogs inom tremånadersperioden efter det att utlåtande hade kommit in till Försäkringskassan. I det andra exemplet var det dokumenterat att handläggaren hade använt AFU-utlåtandet vid prövningen av ärendet. Däremot framgick det inte hur utlåtandet hade värderats eller använts. Handläggaren hade bortsett från resultaten i utlåtandet vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga. Det framgick inte på vilka grunder handläggaren hade bedömt att den försäkrades arbetsförmåga inte var nedsatt mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. 4.4 Kunskapsunderlaget I detta avsnitt presenteras resultaten av handläggarnas användning av kunskapsunderlaget, det vill säga hur handläggarna har relaterat aktivitetsförmågeprofilen i AFU-utlåtandet till kunskapsunderlaget för att kunna bedöma arbetsförmågan mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. I granskningen undersöktes även hur många yrkesområden som samstämde med de försäkrades aktivitetsförmågeprofiler i AFU-utlåtanden och hur detta relaterade till ärendenas status. 60

62 Användningen av kunskapsunderlaget Enligt de uppgifter som fanns i journalerna var användningen av kunskapsunderlaget begränsad. För endast 7 procent av ärendena (25 av 350 ärenden) fanns det uppgifter i journalerna om att kunskapsunderlaget hade använts. 134 Försäkringskassans enkätundersökning från år 2014 visade att 64 procent av handläggarna tyckte att kunskapsunderlaget var till hjälp vid värderingen av AFU-utlåtanden, medan 17 procent svarade att de inte hade tagit del av kunskapsunderlaget. 135 Skillnaden mellan resultaten i denna granskning och Försäkringskassans utvärdering kan bero på att handläggarna använder kunskapsunderlaget vid sina bedömningar men inte dokumenterar det i journalerna. I de ärenden där det framgick att kunskapsunderlaget hade använts fanns det ofta en utskrift av resultatet från sökmotorn i akten (se avsnitt 3.2). Utifrån en sådan utskrift av yrkesområden vars krav på medicinskt relaterade förmågor samstämde med den försäkrades aktivitetsförmågeprofil gjorde handläggaren i de flesta fall inget annat än att konstatera att det fanns förslag på olika yrkesområden, där den försäkrade kunde utföra arbete. I enstaka ärenden använde handläggaren resultatet från sökmotorn som diskussionsunderlag med den försäkrade eller med andra aktörer. Exempelvis användes förslagen på tänkbara yrkesområden ibland i den gemensamma kartläggningen tillsammans med Arbetsförmedlingen. I några ärenden diskuterade handläggaren förslagen på tänkbara yrkesområden och AFU-utlåtandet vid en gruppkonsultation med FMR och kollegor. I flertalet av de ärenden där sökmotorn gav ett resultat med få yrkesområden och där flertalet av dessa yrkesområden låg på gränsen för tolerans, beviljade handläggaren fortsatt sjukpenning. I några ärenden där resultatet från sökmotorn indikerade att det fanns många yrkesområden som samstämde med den försäkrades förmågeprofil, bortsåg handläggaren från detta. I stället beviljade handläggaren rehabiliteringspenning och hänvisade till inte försäkringsmässiga skäl, till exempel att den försäkrade hade bristfällig utbildning och arbetslivserfarenhet. 134 Enligt Försäkringskassan fanns det tidigare inget krav på handläggare att dokumentera användningen av kunskapsunderlaget, se Försäkringskassan (2013c). 135 Försäkringskassan (2014c), s

63 Generellt sett saknades det uppgifter i journalerna om och hur kunskapsunderlaget hade använts i bedömningen samt om och hur detta påverkade den fortsatta planeringen i ärendet. Aktivitetsförmågeprofil och kunskapsunderlaget ISF har haft tillgång till sökmotorn och använt denna för att studera hur många yrkesområden som samstämde med de försäkrades aktivitetsförmågeprofiler. När alla försäkrades värden i aktivitetsförmågeprofilen registrerades i sökmotorn framkom en relativt jämn spridning i antalet yrkesområden som samstämde med förmågeprofilen (se tabell 4.8). Medianantalet yrkesområden som samstämde med förmågeprofilen var för kvinnor 13 yrkesområden (m = 15) och för män 14 yrkesområden (m = 9). De tre yrkesområden som oftast samstämde med förmågeprofilerna var 1) chefssekreterare och VD-assistenter 2) övriga kontorsassistenter och sekreterare och 3) drift-, support- och nätverkstekniker. De tre yrkesområden som mest sällan samstämde med förmågeprofilerna var 1) piloter, fartygsbefäl 2) träarbetare, snickare m.fl. och 3) poliser. Detta gällde både kvinnor och män. 136 Sammanlagt 48 försäkrade hade inte aktivitetsförmåga i något yrkesområde vid jämförelse mellan förmågeprofilen i AFU-utlåtandet och kunskapsunderlaget. Anledningen till att den försäkrade inte hade aktivitetsförmåga i något yrkesområde var att denna hade en mycket stor eller total aktivitetsbegränsning (värde 4) i en eller flera av de åtta förmågorna, exempelvis mycket stor eller total aktivitetsbegränsning relaterat till minne, inlärning och koncentration. En annan anledning var att den försäkrade hade stora aktivitetsbegränsningar (värde 3) i minst en förmåga gällande fysiska förmågor 137 och i minst en förmåga gällande psykiska förmågor 138, exempelvis stora aktivitetsbegränsningar relaterade till både fysisk uthållighet och exekutiv funktion. 139 Huvudparten av de 48 försäkrade som inte hade aktivitetsförmåga i något yrkesområde beviljades fortsatt sjukpenning eller sjukersättning (se tabell 4.8). 136 Se bilaga 4: tabell B Med fysiska förmågor avses styrka och rörlighet, fysisk uthållighet, syn, hörsel och tal samt balans, koordination och finmotorisk kvalitet. 138 Med psykiska förmågor avses minne, inlärning och koncentration, exekutiv funktion, affektiv funktion samt psykisk uthållighet. 139 Sökmotorn är konstruerad så att inget yrkesområde kommer upp om värde 4 finns för någon förmåga i aktivitetsförmågeprofilen eller om värde 3 finns för minst en fysisk förmåga och en psykisk förmåga. 62

64 Ärendenas status relaterat till antal yrkesområden i kunskapsunderlaget Tabell 4.8 visar ärendenas status under perioden fram till och med tre månader efter det att ett AFU-utlåtande kommit in till Försäkringskassan och efter att det gått mer än tre månader sedan utlåtandet kom in. I tabellen har ärendenas status relaterats till samstämmighet med antal yrkesområden i kunskapsunderlaget utifrån de försäkrades förmågeprofiler. I tabellen framgår ett mönster för de tre första månaderna och efter att det gått mer än tre månader sedan AFU-utlåtandet kommit in. Ju fler yrkesområden som samstämde med förmågeprofilen, desto färre beviljades fortsatt sjukpenning eller sjukersättning. Likaså hade fler fått sin sjukpenning indragen eller återgått delvis eller helt i arbete. Det kan vara värt att notera att i gruppen försäkrade, vars förmågeprofil inte samstämde med kraven på medicinskt relaterade förmågor i något yrkesområde i kunskapsunderlaget, var det några försäkrade som gick tillbaka i arbete. Bland kvinnor med en förmågeprofil som samstämde med kraven i yrkesområden var det en relativt stor andel som beviljades fortsatt sjukpenning under de tre första månader efter att AFU-utlåtandet hade kommit in, medan en relativt liten andel fick sin sjukpenning indragen (59 procent respektive 14 procent). Bland män med en förmågeprofil som samstämde med kraven i yrkesområden var det en relativt stor andel som trots detta beviljades fortsatt sjukpenning under de tre första månader efter att AFUutlåtandet hade kommit in (53 procent), medan en relativt liten andel fick sin sjukpenning indragen (23 procent). 63

65 Tabell 4.8. Ärendenas status fram till och med tre månader efter en AFU och mer än tre månader efter AFU:n relaterat till samstämmighet med antal yrkesområden i kunskapsunderlaget utifrån förmågeprofil (n=343) 1, antal och andel (%) försäkrade Samstämmighet med antal yrkesområden i kunskapsunderlaget utifrån förmågeprofil Mer än 3 månader efter AFU 2 Fortsatt sjukpenning 14 (58) 16 (67) 28 (42) 12 (54) 25 (40) 10 (36) 9 (31) 4 (24) 8 (20) 11 (37) Utbyte mot eller fortsatt sjukersättning 8 (33) 6 (25) 14 (21) 3 (14) 3 (5) 4 (14) (2) - Övergång till annan förmån 1 (4) Indragen sjukpenning (18) 2 (9) 13 (21) 8 (29) 6 (21) 8 (47) 22 (55) 11 (37) Delvis återgång i arbete 1 (4) 1 (4) 5 (8) 4 (18) 12 (19) 2 (7) 5 (17) 2 (12) 2 (5) 1 (3) Hel återgång i arbete 1 (4) 7 (11) 1 (5) 10 (16) 4 (14) 9 (31) 3 (18) 7 (18) 7 (23) 1 För sju försäkrade (fem kvinnor och två män) saknades ett eller flera värden i förmågeprofilen. 2 Det bör observeras att uppföljningsperioden efter tre månader skiljer sig mellan de försäkrade som ingår i granskningen. 3 Fortsatt sjukersättning avser försäkrade som beviljades sjukersättning under de tre första månaderna efter det att AFU-utlåtandet inom till Försäkringskassan. 0 yrkesområde 1 10 yrkesområden yrkesområden yrkesområden yrkesområden Ärendenas status K M K M K M K M K M n=24 n=24 n=66 n=22 n=63 n=28 n=29 n=17 n=40 n=30 64 Fram till 3 månader efter AFU Fortsatt sjukpenning 21 (88) 19 (79) 47 (71) 17 (77) 41 (65) 19 (68) 17 (59) 7 (41) 9 (22) 16 (53) Utbyte mot sjukersättning 3 (12) 4 (17) 6 (9) 2 (9) - 1 (4) (2) - Indragen sjukpenning (12) 2 (9) 10 (16) 6 (21) 4 (14) 7 (41) 22 (55) 7 (23) Delvis återgång i arbete - 1 (4) 4 (6) - 9 (14) - 4 (14) 1 (6) 6 (15) 2 (7) Hel återgång i arbete (2) 1 (4) 3 (5) 2 (7) 4 (14) 2 (12) 2 (5) 5 (17)

66 5 Diskussion, sammanfattande slutsatser och rekommendationer Av denna granskning framgår det att Försäkringskassans nya utredningsmodell AFU kan tillföra ny och väsentlig information i det enskilda ärendet. Det finns dock flera problem i Försäkringskassans användning av AFU. Dessa problem gäller framför allt att avgöra om och när AFU är en lämplig försäkringsmedicinsk utredning i det enskilda ärendet och användningen och tolkningen av AFU-utlåtandet i den fortsatta handläggningen av ärendet. Dessutom finns det problem i användningen och tolkningen av kunskapsunderlaget. 5.1 Diskussion Oklart i vilka ärenden och när i ett ärende som AFU är en lämplig utredning Det centrala i utredningsmodellen är bedömning av arbetsförmåga. I nästan en tredjedel av de granskade ärendena framkommer i AFUutlåtandet att den utredande läkaren inte kunde bedöma den försäkrades medicinska prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. Förklaringen till det är att den försäkrade inte är medicinskt färdigutredd eller färdigbehandlad. Om de försäkrade inte är medicinskt färdigutredda, kan AFU:n i många fall ha ett ganska litet värde. Det beror på att nya diagnoser eller ett behov av behandling kan framkomma efter en slutförd medicinsk utredning. Det kan till exempel vara behov av en operation eller psykologisk terapi. Därmed kan resultaten i AFU-utlåtandet snabbt bli inaktuella och därför inte heller användbara vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga. Att en AFU beställs i ärenden, där den försäkrade inte är medicinskt färdigutredd, kan bero på att handläggaren i fråga är osäker på syftet med själva utredningen eller på anledningen till att en AFU behövs i det enskilda ärendet. I sådana ärenden kan en utredning 65

67 också skapa osäkerhet hos den försäkrade om varför han eller hon ska genomgå en AFU. En studie från Karolinska Institutet om försäkrades upplevelse av bemötandet i samband med en AFU 140 visar att en femtedel av de försäkrade inte alls eller endast delvis förstod Försäkringskassans information om varför de skulle genomgå denna utredning. 141 Det i journalerna vanligast angivna syftet med att beställa en AFU är att tydliggöra den försäkrades arbetsförmåga. Det är endast i ungefär vart tionde ärende som det angivna syftet är att utreda möjligheterna till rehabilitering. Det senare kan möjligen bero på att det i Försäkringskassan anvisningar inte tillräckligt tydligt anges att även en utredning av möjligheterna till rehabilitering kan vara ett skäl för att beställa en utredning. Att det finns en osäkerhet hos handläggarna om och i vilka ärenden man ska beställa en AFU framkom också vid en workshop med handläggare och specialister vid Försäkringskassan, där man diskuterade vilka orsaker det kan finnas till att det inte görs fler beställningar av AFU. 142 Ett av problemen som lyftes fram var att det är svårt för handläggare att avgöra i vilka ärenden man ska göra en beställning. Det framkom också att utredningen oftast används för prövning av rätten till ersättning i stället för underlag vid planering av rehabiliteringsinsatser. En AFU kan beställas när Försäkringskassan ser att det behövs ytterligare beslutsunderlag inför prövningen av arbetsförmågan mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden för anställda från dag 181 i sjukperioden. Granskningen visar att en AFU vanligtvis beställs i nära anslutning till dag 180 i sjukperioden. Det leder till att Försäkringskassan inte har fått något underlag vid dag 180 i sjukperioden utan cirka en månad senare. I många ärenden beviljas således den försäkrade fortsatt sjukpenning i avvaktan på utredning och utlåtande. Under förutsättning att en AFU är aktuell i ärendet, bör utredningen beställas i så god tid att det vid sjukdag 180 finns ett medicinskt underlag, som kan ligga till grund för en prövning av arbetsförmågan mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. I annat fall kan nödvändiga åtgärder i ärendet försenas. 140 De försäkrade som genomgick en AFU under perioden september december 2013 fick vid utredningstillfället ett frågeformulär av den utredande vårdenheten, som besvarades anonymt. 141 Friberg & Alexanderson (2014). 142 Försäkringskassan (2014d). 66

68 Utredningsmodellen behöver utvecklas och kvalitetssäkras AFU bygger på ett standardiserat undersökningsformat och ett standardiserat utlåtande från en utredande läkare med specifik kompetens. Det finns betydande fördelar med standardiseringen. Det ger utredningen en bättre transparens i vad som bedöms och hur det bedöms. En sådan öppenhet och tydlighet gynnar den försäkrades möjligheter till delaktighet i utredningen men det gynnar också bedömningen, till exempel bedömningen av de medicinska förutsättningarna för arbete. Det finns ansenliga fördelar med standardiseringen, eftersom den kan ta bort oönskade variationer i tillämpningen. Standardisering skapar dessutom förutsättningar för systematiska uppföljningar, som i sin tur kan stödja arbetet med ständiga kvalitetsförbättringar av arbetssätt och rutiner. Men det finns också negativa aspekter på standardiseringen. Man kan till exempel diskutera om Försäkringskassan, genom införandet av AFU, har skapat en alltför detaljerad styrning av vad som ska finnas med i den utredande läkarens bedömning. Enligt Mannelqvist (2012) blir den detaljerade styrningen i AFU närmast att betrakta som ett formkrav. 143 Med den detaljerade styrningen kan det till exempel finnas en risk för att sådana uppgifter om den försäkrade som har betydelse för bedömningen inte uppmärksammas i de undersökningsmoment som ingår i en AFU. ISF ser dessutom att det kan finnas en risk för att andra betydelsefulla undersökningsfynd (bifynd) som visat sig i läkarens utredning inte uppmärksammas inom ramen för den standardiserade utredningen. Det är viktigt att Försäkringskassan får in sådana uppgifter. Ett förslag är därför att Försäkringskassan lägger till ett utrymme i det skriftliga utlåtandet, där den utredande läkaren kan lämna kompletterande uppgifter. En aspekt som inte har uppmärksammats eller diskuterats i vare sig utvecklingsarbetet av AFU eller i riktlinjerna för handläggarnas arbete med AFU, gäller hur länge ett AFU-utlåtande är aktuellt och användbart. Ger ett AFU-utlåtande bara en ögonblicksbild eller har resultaten i en AFU bäring under en viss period eller till och med för all överskådlig framtid? Är AFU-utlåtandet gångbart fram till dess att nya motsägande underlag kommit in? Jämfört med ett läkarintyg ger AFU-utlåtandet en betydligt bredare och djupare bild av den försäkrades medicinska tillstånd och prognos för funktionsnedsättning och 143 Mannelqvist (2012), s

69 aktivitetsbegränsning. Därför kan det förväntas kunna gälla åtminstone under den närmaste framtiden. Å andra sidan kan man hävda att AFU-utlåtandets aktualitet över tid med hög sannolikhet beror på det enskilda ärendets beskaffenhet. Detta kan exemplifieras av granskningens resultat, som visar att flera av dem som enligt AFUutlåtandet har stora begränsningar i aktivitetsförmåga ändå börjar arbeta igen. 144 AFU-utlåtandets aktualitet och gångbarhet över tid behöver likafullt diskuteras och uppmärksammas vad gäller den fortsatta handläggningen av ärenden, för att man ska kunna minska risken för icke-befogade olikheter i tillämpningen. En generell bedömning i denna granskning är att en AFU kan tillföra ny och väsentlig information i det enskilda ärendet till exempel kan nämnas att det är en betydligt större andel män som enligt AFUutlåtandet har en psykiatrisk diagnos jämfört med de diagnoser som står på läkarintyget före AFU:n. I nästan alla ärenden finns det också en tydlig och utförlig beskrivning av den försäkrades medicinska prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning. AFUutlåtandet ger alltså en betydligt mer sammansatt och detaljerad beskrivning av den försäkrades medicinska tillstånd än ett läkarintyg. Sådana komplexa beskrivningar är viktiga för den fortsatta planeringen och handläggningen av ärendet. Av granskningen framgår det också att det finns vissa skillnader mellan kvinnor och män i den utredande läkarens bedömning av den medicinska prognosen. Det är oklart vad skillnaderna beror på, men detta kommer att undersökas inom ramen för regeringsuppdraget i granskningens andra fas. 145 Den försäkrades självskattningar är av betydelse för den försäkrades delaktighet i utredningen och används dessutom i läkarenas klargörande intervju i utredningen. I utredningsmodellen framgår det dock inte vilken betydelse den försäkrades egna uppgifter har i Försäkringskassans fortsatta handläggning. Granskningen visar att mindre än hälften av de försäkrade trodde att de skulle kunna gå tillbaka till sin anställning. Vidare uppgav en tredjedel av kvinnorna och hälften av männen att de trodde att deras arbetsförmåga skulle försämras framöver. I den fortsatta planeringen och bedömningen hos Försäkringskassan behövs det förtydliganden om, och i så fall på vilket sätt, den försäkrades egna uppgifter ska beaktas. 144 Se avsnitt 4.4 och tabell Denna del av uppdraget ska slutredovisas senast den 31 mars

70 ISF:s bedömning utifrån den genomförda granskningen är att AFUutlåtandet bör vara ett betydelsefullt underlag för beslut. Försäkringskassan anger att AFU-utlåtandet i normalfallet tillför så viktig information att handläggaren måste ta ny ställning i ärendet, även om utlåtandet inte kommer in till Försäkringskassan i direkt anslutning till ett nytt läkarintyg. 146 Standardiserade utredningar, såsom AFU, kan verka tydliga och rättframma. Men de innebär i regel att handläggarna måste göra många överväganden och ställningstaganden för att kunna göra en sammanvägd bedömning utifrån i utredningsresultaten i varje ärende. Hur ska uppgifterna om medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning värderas och användas? Vilken betydelse ska den försäkrades egna uppgifter (självskattningar) ha? Hur ska aktivitetsförmågeprofilens samstämmighet med krav på medicinsk relaterade förmågor i olika yrkesområden värderas, och hur ska denna värdering kvalitetssäkras? Sådana aspekter behöver belysas och tydliggöras ytterligare i utredningsmodellen. Brister i handläggares arbete med att tillvarata resultat från AFU Granskningen av handläggarnas arbete med att ta vara på resultaten från en AFU bör ses och bedömas utifrån att dokumentationen i akternas journaler ofta är bristfällig. I journalerna framgår det vanligtvis vilka åtgärder som har genomförts och vilka bedömningar som har gjorts. Däremot är det sällan dokumenterat hur informationen i AFUutlåtandet och andra underlag har värderats eller vilka bakomliggande ställningstaganden som har gjorts i ärendet. AFU-utlåtandet kan, som tidigare nämnts, vara ett underlag som kan ha en avgörande betydelse för hur ärendet handläggs vilka bedömningar som görs och vilka beslut som fattas. Det illusteras i granskningen av de 95 ärenden där en 180-dagarsbedömning hade gjorts före AFU:n och där bedömningen hade ändrats i en tredjedel av ärendena efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in till Försäkringskassan. Det framgår också att AFU-utlåtandet inte alltid har använts vid 180-dagarsbedömningen. Det är dock oklart om handläggaren har förbisett utlåtandet eller om det beror på brister i dokumentationen. Oftast görs 180-dagarsbedömningen i samband med att ett nytt läkarintyg kommer in, vilket kan vara en förklaring till att handläggaren i många fall enbart hänvisar till läkarintyget. 146 Försäkringskassan (2015b), s

71 I hälften av ärendena har, enligt vad som var dokumenterat i akterna, handläggarna inte använt sig av stöd från Försäkringskassans interna expertresurser (FMR och specialist) eller handläggarteamet vid beställning och värdering av AFU:n. När en ny utredningsmodell införs, är det särskilt angeläget att kvalitetssäkra utredningen genom till exempel sambedömningar eller inhämtande av en second opinion. Det gäller både när handläggarna ska avgöra om ett ärende kan vara lämpligt för en AFU och när de ska värdera och bedöma resultateten i utredningen. Ett systematiskt arbete behövs också för att etablera en samsyn inom hela Försäkringskassan. Det är mycket angeläget att både den försäkrade och den behandlande (sjukskrivande) läkaren får ta del av informationen i AFU-utlåtandet. Den behandlande läkare behöver information för att utifrån den kunna genomföra medicinska åtgärder (utredning eller behandling) om detta bedöms vara adekvat. Försäkringskassan bör därför, inom ramen för sitt samordningsuppdrag 147, se till att läkaren får del av informationen i utlåtandet så att nödvändiga medicinska åtgärder kan påbörjas. 148 Granskningen visar dock att det finns betydande brister i förmedlingen av resultaten av AFU:n till den behandlande läkaren. Försäkringskassan brister i sin information till den behandlande läkaren i hälften av de ärenden där den utredande läkaren har angett att prognosen är relativt god om adekvat medicinsk behandling och rehabilitering genomförs, och där den utredande läkaren ofta även föreslagit utrednings- eller behandlingsalternativ. Sett till samtliga ärenden i granskningen förmedlar Försäkringskassan informationen i AFU-utlåtandet till den behandlande läkaren i fyra av tio ärenden. Det är en högre andel än den som rapporterades av Försäkringskassan år Då förmedlade Försäkringskassan resultaten av AFU:n till den behandlande läkaren i tre av tio ärenden. Det tyder på att det har blivit en förbättring, men det är ändå angeläget att Försäkringskassan inför tydliga rutiner om vikten av att resultaten i AFU-utlåtandet i största möjliga mån efter inhämtande av särskilt samtycke från den försäkrade förmedlas till den behandlande läkaren. I den aktuella handläggningsrutinen 149 saknas rutin och tidpunkt för både att begära samtycke från den försäkrade och för när AFUutlåtandet bör skickas till den behandlande läkaren. Ett förslag på förändring är att Försäkringskassan begär ett samtycke från den försäkrade om att få skicka AFU-utlåtandet till dem behandlande kap. 10 och11 socialförsäkringsbalken. 148 Att förmedla sådan information kräver särskilt samtycke från den försäkrade. 149 Försäkringskassan (2015b). 70

72 läkaren samtidigt som myndigheten inför en AFU begär ett samtycke om att få skicka läkarutlåtanden och andra relevanta handlingar i ärendet till den utredande läkaren 150. Ett steg i handläggningsrutinen efter det att utlåtandet har kommit in bör också införas, som anger när handläggaren ska ta ställning till om samtycke finns och när så är fallet, att utlåtandet skickas till den behandlande läkaren. Av granskningen av dokumentationen i akterna framgår det att Försäkringskassan i vart tjugonde ärende inte har beaktat nya och betydelsefulla uppgifter i AFU-utlåtandet vid prövningen av rätten till ersättning. Andelen kan förefalla förhållandevis låg men ur ett legitimitetsperspektiv är det viktigt att alla underlag i ett ärende, både de som talar för och de som talar mot rätten till ersättning beaktas vid prövningen av rätten till ersättning. Försäkringskassan rapporterade år 2014 att drygt en av tio försäkrade (12 procent) hade fått sin sjukpenning indragen efter AFU:n. 151 I den aktuella granskningen framkommer det att nästan var femte försäkrad (19 procent) hade fått sin sjukpenning indragen inom tre månader efter det att AFU-utlåtandet hade kommit in till Försäkringskassan. En orsak till skillnaden i andelen indragen sjukpenning kan vara att handläggarna i högre grad än tidigare har valt att beställa en AFU med syftet att pröva rätten till ersättning. Det kan möjligen också bero på en glidning i bedömningarna. Andelen försäkrade som genomgår en AFU och som fått sin sjukpenning indragen är betydligt högre år 2014 än de cirka 1 procent försäkrade som under år 2013 närmade sig dag 180 i sjukperioden och som fick sin sjukpenning indragen. 152 Denna skillnad beror med största sannolikhet på att det finns en selektion av de ärenden där en AFU beställs, det vill säga i ärenden där det finns en osäkerhet om och ett behov av ytterligare underlag för fortsatt planering eller prövning av rätten till ersättning. Det kan tilläggas att Försäkringskassan i flera ärenden bedömde att den försäkrade inte har nedsatt arbetsförmåga men ändå beviljade fortsatt sjukpenning, utan att någon förklaring till detta kunde hittas i akten, till exempel att nya underlag kommit in i ärendet. 150 Se avsnitt Försäkringskassan (2014c), s. 15. I uppföljningen följdes alla ärenden där försäkrade genomgått en AFU under år 2013, fram till februari Det betyder att uppföljningsperiodens längd varierar mellan försäkrade beroende på när under år 2013 som AFU:n genomfördes. 152 ISF 2015:5, s

73 Svårigheter i användningen och tolkningen av kunskapsunderlaget Kunskapsunderlaget är tänkt att fungera som stöd och vägledning för handläggarna, när de utifrån den försäkrades aktivitetsförmågeprofil i AFU-utlåtandet ska bedöma arbetsförmågan mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. På grund av bristande dokumentation i ärendena har det i granskningen inte varit möjligt att klarlägga vilken betydelse kunskapsunderlaget har haft vid handläggarnas bedömningar. En bristande dokumentation av användning, tolkning och värdering av resultat som baseras på kunskapsunderlaget, kan medföra två problem. Det första problemet är att den bristande dokumentationen påverkar möjligheten att vid granskningen ta ställning till om AFU är ändamålsenlig som utredningsmetod och om AFU tillsammans med kunskapsunderlaget är lämpliga verktyg för bedömning av arbetsförmåga. Det andra problemet är att bristande dokumentation leder till en negativ påverkan på transparensen i handläggningen och på bedömningen, vilket står i kontrast med den målsättning som fanns med den nya utredningsmodellen. 153 Det behövs därför tydliga riktlinjer som stöd för handläggarna om och hur användningen av kunskapsunderlaget ska dokumenteras i ärendet. I enstaka ärenden används kunskapsunderlaget främst som ett diskussionsunderlag i mötet med den försäkrade. I dessa ärenden används underlaget för att göra det tydligt för den försäkrade att det kan finnas andra yrkesområden, där helt andra krav på förmågor ställs och där den försäkrades specifika nedsättning inte är ett hinder för arbete. Med ett sådant syfte kan kunskapsunderlaget bidra till ett bättre samtal och större förståelse för hur och varför bedömningen görs. Kunskapsunderlaget kan dessutom vara en lämplig utgångspunkt för samtal med den försäkrade, när ett behov av en omställning på arbetsmarknaden ska klargöras, till exempel vid en gemensam kartläggning. Kunskapsunderlaget har fått kritik för att det inte tar hänsyn till individuella skillnader, när det gäller de försäkrades förutsättningar att klara av kraven i vissa arbetsuppgifter. Kritiken gäller också att kunskapsunderlaget inte tar hänsyn till skillnader i arbetsuppgifter inom ett och samma yrkesområde. 154 Exempelvis har ett flertal studier visat att kvinnor och män utför olika slags arbetsuppgifter, även när de har samma yrke. 155 Vidare kan ett yrkesområde i kunskapsunderlaget 153 Försäkringskassan (2013e) s. 3. Se även Socialförsäkringsutskottet (2013), s Mannelqvist (2012), s Se till exempel Mergler m.fl. (1987) samt Punnett & Herbert (2000). 72

74 omfatta allt från ett yrke och upp till över 40 yrken. I yrkesområden, som omfattar många yrken, kan skillnaderna i arbetsuppgifter och arbetsmoment vara avsevärt större än i yrkesområden som omfattar ett eller några få yrken. Det gör i sin tur att kraven på medicinskt relaterade förmågor kan variera betydligt mer. 156 Grupperingen av olika yrken till ett yrkesområde innebär en förenkling och en begränsning, när det gäller precision vid bedömningen. Kunskapsunderlaget speglar därför snarare teoretiska krav på medicinskt relaterade förmågor på en teoretisk arbetsmarknad än på en faktisk arbetsmarknad. 157 Kunskapsunderlaget kan även kritiseras för att de olika komponenterna i underlaget ännu inte är validerade, att kunskapsunderlaget inte är färdigutvecklat och att det inte finns någon säkerställd förvaltning av underlaget. Därför kan man ifrågasätta om kunskapsunderlaget är ett tillförlitligt stöd för handläggarna när de ska bedöma arbetsförmågan. Kunskapsunderlaget ska endast vara en referensram, men det finns farhågor om att det i stället ska få en normerande roll vid bedömning av arbetsförmågan gentemot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. 158 Hur pass normerande roll kunskapsunderlaget har i handläggningen har inte kunnat studeras i föreliggande granskning. Detta beror på de nämnda bristerna i Försäkringskassans dokumentation av användningen, värderingen och tolkningen av resultat som baseras på uppgifterna i kunskapsunderlaget. 5.2 Sammanfattande slutsatser Det finns betydande fördelar med standardiserade utredningar, såsom den standardiserade undersökningen och det standardiserade utlåtandet i AFU. Standardiserade utredningar kan verka tydliga och rättframma, men de innebär i regel att Försäkringskassans handläggare måste göra många överväganden och ställningstaganden till resultaten i utredningen för att kunna göra en sammanvägd bedömning utifrån utredningsresultaten i varje ärende. 156 Se bilaga 3, tabell B Se även Mannelqvist (2012), s. 198 samt Jansson & Eriksson (2012), s Mannelqvist (2012), s

75 Av granskningen framgår att den utredningsmodell som praktiseras i AFU kan tillföra ny och betydelsefull information i det enskilda ärendet. I de granskade ärendena är AFU-utlåtandet vanligtvis ett av flera underlag, som används vid bedömningen av den försäkrades rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Men det finns kvalitetsbrister i användningen, tolkningen och värderingen av AFU-utlåtandet i den fortsatta handläggningen av ett ärende hos Försäkringskassan. Det innebär att det finns en betydande risk för att bedömningar av arbetsförmågan inte görs på ett enhetligt sätt i alla ärenden, och därmed blir inte prövningen av rätten till ersättning likformig. På grund av bristande dokumentation i ärenden har det vid granskningen inte gått att klarlägga i vilken mån och på vilket sätt handläggarna använder det särskilda kunskapsunderlaget, som är kopplat till AFU, vid bedömningen av de försäkrades arbetsförmåga. Informationen i ett AFU-utlåtande kan ge goda förutsättningar för att göra en individuell prövning av det enskilda ärendet. I huvudparten av de granskade ärendena bedömer ISF att en individuell prövning görs, det vill säga att bedömningen görs i förhållande till den enskilda försäkrade och inte i förhållande till en normal referensperson eller andra försäkrade med liknande sjukdomar eller skador. I vart tjugonde ärende visar det sig dock att Försäkringskassan inte har tagit hänsyn till nya, och för bedömningen betydelsefulla, uppgifter i AFUutlåtandet, och det gör att det finns tveksamheter till prövningen av dessa ärenden. På grund av bristande dokumentation i ärendena går det inte att klarlägga om AFU tillsammans med kunskapsunderlaget innebär att en bedömning av den försäkrades arbetsförmåga görs mot arbeten som är normalt förekommande på arbetsmarknaden. Däremot ser ISF att det finns brister i kunskapsunderlaget på grund av att de olika komponenterna i underlaget ännu inte är validerade. Det innebär att det är osäkert om underlaget speglar kraven på arbetstagare på den svenska arbetsmarknaden. Dessutom är kunskapsunderlaget inte färdigutvecklat och det finns inte någon säkerställd förvaltning av underlaget. Därför kan man ifrågasätta om kunskapsunderlaget är ett tillförlitligt stöd för handläggarna när de ska bedöma arbetsförmågan. Däremot kan kunskapsunderlaget vara en lämplig utgångspunkt för samtal med den försäkrade, när ett behov av en omställning på arbetsmarknaden ska klargöras, till exempel vid en gemensam kartläggning. 74

76 5.3 Rekommendationer Det behövs ett flertal åtgärder och ett fortsatt utvecklingsarbete hos Försäkringskassan för att man ska uppnå en väl fungerande verksamhet med utredningsmodellen AFU: Det behöver bli tydligare för handläggarna när och i vilka ärenden som AFU är ett lämplig utredningsalternativ, och vad syftet är med utredningen. I normalfallet bör en AFU beställas i tillräckligt god tid innan den försäkrade uppnår dag 180 i sjukperioden. Det är viktigt att Försäkringskassan inhämtar uppgifter om andra betydelsefulla undersökningsfynd (bifynd) som i en AFU visar sig i läkarens utredning och som inte omfattas av den standardiserade utredningen. Detta kan förslagsvis göras genom att Försäkringskassan lägger till ett utrymme i det skriftliga utlåtandet, där den utredande läkaren kan lämna kompletterande uppgifter. Det bör förtydligas om och i så fall hur den försäkrades egna uppgifter i anslutning till AFU:n ska beaktas i den fortsatta planeringen och bedömningen hos Försäkringskassan. Det behövs ett systematiskt arbete för att man inom Försäkringskassan ska nå en samsyn kring AFU, avseende både när och i vilka ärenden en AFU kan vara en lämplig utredning. Vidare behövs samsyn hos Försäkringskassan avseende kvalitetssäkring, värdering och användning av AFU-utlåtanden i bedömningar av försäkrades arbetsförmåga och vid beslut om rätten till ersättning. Det behövs kontinuerlig kompetensutveckling för handläggarna i syfte att uppnå en mer enhetlig handläggningsprocess vid en AFU. Vid beställning, kvalitetssäkring och tolkning av AFU bör Försäkringskassans interna expertresurser vara en central part för handläggarna, framför allt FMR och specialister. Det är synnerligen viktigt att dokumentationen i ärendenas journaler förbättras, både för att uppnå transparens i beslutsprocessen och för att möjliggöra uppföljningar och utvärderingar av AFU. Det bör i dokumentation gå att utläsa vilka 75

77 delar av AFU-utlåtandet som används vid bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga och vid beslut om rätten till ersättning. Den behandlande läkaren bör i största möjliga mån få möjlighet att ta del av AFU-utlåtandet, förutsatt att den försäkrade ger sitt samtycke till det. Om Försäkringskassans handläggare ska fortsätta att använda kunskapsunderlaget som stöd för bedömningar efter en AFU, så behövs det tydliga riktlinjer för hur underlaget ska användas. Användningen och tolkningen av resultat som baseras på kunskapsunderlaget bör dokumenteras i akternas journaler, så att man uppnår öppenhet och tydlighet, både i bedömningen av den försäkrades arbetsförmåga och vid beslut om rätten till ersättning. Om kunskapsunderlaget fortsättningsvis ska användas behöver det bli tydligt hur det fortsatta utvecklingsarbetet och förvaltningen av kunskapsunderlaget ska säkerställas. Det behövs kontinuerliga uppföljningar av bedömningar och beslut efter genomförda försäkringsmedicinska utredningar, såsom AFU. 76

78 Referenser Arbetsförmedlingen (2014): Avdelningen Rehabilitering till arbete verksamhetsplan 2015 (daterad ). Arbetsförmedlingen (2015a): Kunskapsunderlag SSYK-koder (daterad ). Arbetsförmedlingen (2015b): Slutrapport förstudie. Förvaltning av kunskapsunderlaget i AFU. Dnr 2014/ Dir. 2008:11 Översyn av begreppen sjukdom och arbetsförmåga samt en enhetlig bedömning av arbetsförmåga. Dir. 2014:43 Ansvar för försäkringsmedicinska utredningar. Friberg E, Alexanderson K. (2014): Upplevelse av bemötande i samband med aktivitetsförmågeutredning: första arbetsrapport, mars Karolinska Institutet, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Sektionen för försäkringsmedicin. Försäkringskassan (2004a): Sjukpenning och samordnad rehabilitering. Vägledning 2004:2 version 21 (beslutsdatum ). Försäkringskassan (2004b): Förvaltningsrätt i praktiken. Vägledning 2004:7 version 10 (beslutsdatum ). Försäkringskassan (2010): Metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen delrapport 2. Dnr Försäkringskassan (2011a): Metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen delrapport 2. Dnr Försäkringskassan (2011b): Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga: reguljär arbetsmarknads krav i termer av medicinska förutsättningar - beskrivningar av nivåer för tolerans mot begränsningar i olika yrkesgrupper. Dnr: FPS. 77

79 Försäkringskassan (2011c): Referensmaterial vid bedömning av arbetsförmåga: reguljär arbetsmarknads krav i termer av medicinska förutsättningar - beskrivningar av nivåer för tolerans mot begränsningar i olika yrkesgrupper. Arbetsversion 1. Försäkringskassan (2012a): Metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen delrapport 3. Dnr Försäkringskassan (2012b): Arbetsmarknadsbegreppet och arbetsförmågebedömning redovisning av ett regeringsuppdrag. Dnr Försäkringskassan (2012c): Införande och implementering av nytt verktyg för bedömning av arbetsförmåga delrapport 4. Dnr Försäkringskassan (2013a): Metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen slutrapport. Dnr Försäkringskassan (2013b): Utvärdering av hittillsvarande försöksverksamhet beträffande vidareutveckling av metoder och verktyg för bedömning av arbetsförmåga (AFU). Dnr Försäkringskassan (2013c): Införande av nya metoder för bedömning av arbetsförmåga förlängt försök IM 2013:147 (daterad ). Försäkringskassan (2013d): Manual för genomförande av aktivitetsförmågeutredning (AFU). Försäkringskassan (2013e): Kunskapsunderlag: beskrivning av krav på medicinskt relaterade förmågor i normalt förekommande arbeten på arbetsmarknaden. Försäkringskassan (2013f): Plan för löpande utvärdering och uppföljning av bedömningsverktyget aktivitetsförmågeutredning (AFU). Dnr Försäkringskassan (2014a): Checklista vid beställning av AFU (daterad ). Försäkringskassan (2014b): Försöksverksamhet med AFU Redovisningsrutiner och krav (beslutsdatum ). Försäkringskassan (2014c): Uppdrag om pilotverksamhet för vidareutveckling av metoder och verktyg för bedömning av arbetsförmåga återrapportering av regeringsuppdrag Dnr Försäkringskassan (2014d): Utredning kring användandet av fördjupade medicinska utlåtanden inom sjukförsäkringen. Regional kartläggning i Sydoch Västsverige, Försäkringskassan (2015a): Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägledning 2015:1 version 1 (beslutsdatum ). 78

80 Försäkringskassan (2015b): Införandet av nya metoder för bedömning av arbetsförmåga Försöksverksamhet med Aktivitetsförmågeutredningar (AFU) IM 2015:016 (daterad ). ISF Inspektionen för socialförsäkringen (2015): Tidsgränserna i sjukförsäkringen. ISF-rapport 2015:5. Jansson C, Eriksson M. (2012): Ett realistiskt individ- och arbetsmarknadsbegrepp i sjukförsäkringen. LO-TCO Rättsskydd AB. Linköpings universitet (2013): Utvärdering av Försäkringskassans bedömningsverktyg för aktivitetsförmågeutredning (AFU). Projektbeskrivning, Dnr Mannelqvist R. (2008): Arbetsförmåga i sjukförsäkringen lagstiftarens motiv. Förvaltningsrättslig Tidskrift 4: Mannelqvist R. (2012): Möte mellan juridik och medicin. Förvaltningsrättslig Tidskrift 2: Mergler D, Brabant C, Vezina N, Messing K. (1987): The weaker sex? Men in women s working conditions report similar health symptoms. Journal of Occupational Medicine 29: Norrbottens läns landsting (2015): Landstingsdirektörens rapport till landstingsstyrelsen den 28 januari Prop. 2007/08:136 En reformerad sjukskrivningsprocess för ökad återgång i arbete. Prop. 2011/12:113 Ett återinförande av begreppet normalt förekommande arbete. Punnett L, Hebert R. (2000): Work-related musculoskeletal disorders: is there a gender differential, and if so, what does it mean? I: Goldman MB, Hatch MC. eds. Women and Health. Academic Press: Socialdepartementet (2010): Uppdrag att vidareutveckla metoder för bedömning av arbetsförmåga. S2010/5364/SF. Socialdepartementet (2011): Regleringsbrev för budgetåret 2012 avseende Försäkringskassan. Socialdepartementet (2014): Regleringsbrev för budgetåret 1015 avseende Inspektionen för socialförsäkringen. Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2013): Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om en pilotverksamhet med aktivitetsförmågeutredningar för

81 Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (2014): Pilotverksamhet med aktivitetsförmågeutredningar för 2015 överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Socialförsäkringsutskottet (2012): Ett återinförande av begreppet normalt förekommande arbete. Socialförsäkringsutskottet betänkande 2011/12:SfU14. Socialförsäkringsutskottet (2013): Metoder för bedömning av arbetsförmåga. Socialförsäkringsutskottet betänkande 2012/13:SfU10. Socialstyrelsen (2003): Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. SOU 1944:15 Socialvårdskommitténs betänkande. 7, Utredning och förslag angående lag om allmän sjukförsäkring. SOU 2008:66 Arbetsförmåga? En översikt av bedömningsmetoder i Sverige och andra länder. SOU 2009:89 Gränslandet mellan sjukdom och arbete. SOU 2015:17 För kvalitet Med gemensamt ansvar. Betänkande av FörMed-utredningen. Vahlne Westerhäll L. (2012): Rättsstatliga aspekter på sjukförsäkringsprocessen med betoning på begreppen sjukdom och arbetsoförmåga. Förvaltningsrättslig tidskrift 2:

82 Bilaga 1 Urval och metodbeskrivning Urval Urvalsramen i aktstudien omfattar samtliga sjukpenningärenden, där en AFU genomfördes under perioden oktober 2013 september 2014 och där en 180-dagarsbedömning (mot normalt förekommande arbete på arbetsmarknaden) hade gjorts. Personer med skyddad identitet togs bort från urvalsramen. Från urvalsramen gjordes ett könsbundet slupmässigt urval av 361 ärenden (tabell B1), det vill säga cirka tvåtredjedelar av ärendena i urvalsramen. Tabell B1.1. Antal och andel (%) ärenden i aktstudien Kvinnor Män Samtliga Antal (%) Antal (%) Antal (%) Urvalsram 357 (100) 194 (100) 551 (100) Urval 235 (66) 126 (65) 361 (66) Bortfall 1 8 (2) 3 (2) 11 (2) Inkluderade i granskningen 227 (64) 123 (63) 350 (64) 1 Bortfallet på totalt 11 ärenden bestod av 5 ärenden där handlingar i saknades i akten (2 kvinnor och 3 män), 3 ärenden där en AFU var beställd men inte genomförd (3 kvinnor), 1 ärende som inte uppfyllde kriteriet att det inte skulle ha gått mer än 12 månader mellan genomförd AFU och 180-dagarsbedömningen (1 kvinna), samt 2 ärenden där den försäkrade återgick i arbete innan AFU-utlåtande kom in till Försäkringskassan (2 kvinnor). I analyserna efter granskningen av akterna togs elva ärenden bort (se tabell B1.1), vilket innebär att 350 ärenden kvarstod i analyserna. 81

83 Metodbeskrivning Försäkringskassans ärendeakter För urvalet beställdes fullständiga ärendeakter (sjukpenningakter) från Försäkringskassan, inklusive alla AFU dokument, andra medicinska underlag, Försäkringskassans dokumentation, ärendejournal och aktens innehållsförteckning. Datainsamling Sex utredare hos ISF granskade enskilt akterna och registrerade uppgifter för varje ärende. Tre av utredarna registrerade uppgifter från självskattningsformulär, som den försäkrade hade fyllt i inför AFU, och uppgifter från läkarutlåtanden om medicinska förutsättningar för arbete. Fyra av utredarna granskade och registrerade övriga uppgifter från akterna (andra dokument och journal). De granskade och registrerade uppgifterna omfattade: Uppgifter från självskattningsformulär den försäkrades kön och ålder självskattad hälsa självskattade förmågor och aktivitetsnivå syn på möjligheter att arbeta Uppgifter från läkarutlåtande om medicinska förutsättningar för arbete dokumentation och utredning som ligger till grund för bedömningen den försäkrader diagnos eller diagnoser medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning förmågeprofil (aktivitetsbegränsning gällande åtta olika förmågor) 82

84 Övriga uppgifter från ärendeakt (andra dokument och journal) sjukskrivningsgrad och arbetsmarknadsstatus när sjukfallet började planering i ärendet innan en AFU initierades vem eller vilka som initierade en AFU anledningen till att en AFU beställdes hur resultaten från en AFU togs omhand hos Försäkringskassan vilken 180-dagarsbedömning som gjordes vilka underlag som låg till grund för 180-dagarsbedömningen vilka utredningsåtgärder som vidtogs efter AFU hur ärendet fortlöpte efter AFU Dessutom registrerades granskarens bedömning av om handläggaren tog hänsyn till den försäkrades specifika förutsättningar och tillgängligt underlag i ärendet. Kvalitetssäkring av datainsamling Försäkringskassans akter granskades av erfarna utredare med god insikt i både handläggningsrutiner och akternas disposition. Aktstudien kvalitetssäkrades genom att både gemensamma granskningar av provakter och enskilda granskningar, där alla berörda utredare granskade samma akt. I de fall där oklarheter och potentiella felkällor framkom, diskuterades tolkningar och ändrades formuleringar av frågor för att uppnå så bred och djup samsyn som möjligt (kalibrering). Under granskningens gång hölls flera möten för att ytterligare förstärka kalibreringen. Alla delar av granskningen av akter genomfördes elektroniskt med hjälp av ett enkätverktyg, som gjorde det möjligt att bygga in vissa kvalitetssäkringar i enkäten, exempelvis genom att göra frågor obligatoriska eller kräva att svar anges i ett visst format. På så sätt var det möjligt att minimera risken för att felaktiga registeringar gjordes eller att frågor förblev obesvarade. Dessutom fanns det möjlighet att i slutet av enkäten skriva kommentarer för att klargöra uppgifter, där det fanns risk för missuppfattningar eller potentiella felkällor. 83

85 Den regionala etikprövningsnämnden i Stockholm har godkänt projektet i sin helhet. 159 Analys av datamaterial Efter avslutad datainsamling fördes datamaterialet över från enkätverktyget till ett datorbaserat analysprogram. Inför analyserna kategoriserades en av frågorna med beskrivande text i AFU-utlåtanden. Den frågan gällde medicinsk prognos för funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning, 160 där en textanalys av svaren utmynnande i fem kategorier: god prognos, relativt god prognos (om adekvat medicinsk behandling och rehabilitering genomförs), varaktig nedsättning, inte medicinskt färdigutredd samt uppgift om att prognos saknas Regionala etikprövningsnämnden i Stockholm, Dnr 2014/ / Se bilaga 2: blankett FK7269, frågeområde Se tabell

86 Bilaga 2 AFU dokument Blankett FK 7269 Blankett FK

87 86

88 87

89 88

90 89

91 90

92 91

93 92