Tandvård för barn- och unga vuxna, riktlinjer för Folktandvården Kronoberg

Transkript

1 Tandvård för barn- och unga vuxna, riktlinjer för Folktandvården Kronoberg 1. Mål, strategier och förskrifter för barntandvården, Folktandvården Kronoberg 2. Omhändertagande och ansvarsnivå 3. Barn som far illa, barn som uteblir 4. Omhändertagande av 1- och 2-åringar 5. Röntgenundersökningar på barn och ungdomar 6. Medicinska riskfaktorer 7. Riskbedömning och vårdprogram 8. Inskolning till tandvård 9. Karies 10. MIH Molar Incisor Hypomineralisation 11. Dental erosion 12. Trauma 13. Smärtkontroll 14. Sedering 15. Prevention på populationsnivå (lektioner i skola) 16. Fluor 17. Kost och kostrekommendationer 18. Klorhexidin 19. Stimulerat salivsekretionstest och salivprovstagning 20. Epidemiologi 21. Tobak 22. Asylsökande barn 23. Pedodonti 24. Tändernas stödjevävnader, gingivit och parodontit 25. Ortodonti

2 1. Mål, strategier och föreskrifter för barntandvården, Folktandvården Kronoberg Barntandvården inom Folktandvården Kronoberg följer de övergripande målen som finns i Region Kronoberg. Övergripande mål inom Region Kronoberg: Region Kronobergs vision är Ett gott liv i ett livskraftigt län. Målet är att vara ett kvalitetsstyrt landsting med ett hälsofrämjande förhållningssätt och med respekt för människan. En god vård Hälso- och sjukvård ska ges med respekt för alla människors lika värde och den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet ska ges företräde till vården som ska utvecklas i linje med God vård : Kunskapsbaserad och ändamålsenlig: Hälso- och sjukvården ska bygga på tillgänglig kunskap och leda till ett bra resultat för patienten. Säker: Genom ett metodiskt arbete i vardagen ska vi minimera vårdskador och undvika att patienter utsätts för onödigt lidande. Patientfokuserad: Vården ska ges med respekt och lyhördhet för patientens behov, förväntningar och värderingar. Vården ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Tillgänglig ges i rimlig tid: Kronobergarna ska känna sig trygga i att de kan nå hälso- och sjukvården när de behöver. Genom effektiv produktionsplanering ska vi skapa en köfri sjukvård. Jämlik: Vi ska erbjuda en god vård på lika villkor oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, sexuell läggning, etnisk eller religiös tillhörighet. Vi utgår från den etiska plattform som riksdagen fastställt om principer för prioriteringar; människovärdes-, behovs- och solidaritets- samt kostnadseffektivitetsprincipen. Effektiv: Vi ska använda våra resurser effektivt och på ett sätt som bidrar till en god hälsa för kronobergarna.

3 Folktandvårdens övergripande mål Folktandvårdens vision: Vi ska vara det bästa tandvårdsalternativet i Kronoberg. Skapa god munhälsa hos barnen är en av Folktandvårdens viktigaste uppgifter. En god tandhälsa och tandvård på lika villkor för alla är det övergripande målet för barntandvården inom Folktandvården Kronoberg. Mål för barntandvården: Vården ska ha en tydlig förebyggande inriktning. Barn och ungdomar ska ha friska tänder i ett fungerande bett. Barn och ungdomar och deras föräldrar skall erhålla tillräckliga kunskaper för att själva kunna ta ansvar för sin/sitt barns munhälsa. Barn och ungdomar ska inte behöva få ont i tänderna. Vården ska bedrivas på ett sätt som optimerar kooperation och minimerar framtida tandvårdsrädsla. Specifika mål: Tandhälsan hos barn och ungdomar ska förbättras. Epi-uppgifter ska registreras vid varje fullständig behandlingsomgång. Akuta besvär ska prioriteras och behandling ska erbjudas samma dag. Tillgängligheten ska vara god. Strategier: Folkhälsoperspektivet ska vara vägledande i verksamhetsplaneringen. Barn, unga vuxna och vårdnadshavare ska bli medvetna om det egna ansvaret för tandhälsan, och få insikt i sin egen förmåga och möjlighet att bibehålla god oral hälsa. Alla barn och unga vuxna ska erbjudas regelbunden och fullständig vård. Tandvårdens ansvar ska omfatta samtliga sjukdomar och andra avvikande tillstånd i munhålan. Vården ska grundas på diagnostik och riskbedömning. Detta ska ligga till grund för behandling, prognos och revisionsintervall.

4 Bettutvecklingen ska följas, avvikelser från det normala bedömas och vid behov behandlas. Ansvarig tandvårdspersonal ska ha kännedom om den enskilda patientens allmänna hälsotillstånd. Förtroendefulla relationer ska skapas mellan barn / unga vuxna - vårdnadshavare och tandvårdspersonal. Barnets integritet ska beaktas. Smärtfri behandling ska eftersträvas. Barnets behov av förberedelse och eventuell sedering ska uppmärksammas. Vid behov ska barnet ges möjlighet till systematisk inskolning. Relevanta epidemiologiska data ska ligga till grund för uppföljning och utvärdering på klinik- och länsnivå. Kontinuerlig fortbildning i barntandvård ska bedrivas. 2. Omhändertagande och ansvarsnivå Tandvården bör bedrivas som teamtandvård, där samverkan sker mellan olika personalkategorier. Ansvaret för diagnostik, terapiplanering, riskbedömning och beslut om revisionsintervall ligger hos tandläkaren. Varje barn och ungdom inom den organiserade tandvården ska ha en ansvarig tandläkare. Alla 3-21-åringar ska erbjudas undersökning och behandling. Intervallet mellan övriga undersökningar och behandlingsinsatser ska styras och anpassa efter individens behov. De nedan beskrivna reglerna för revisionsintervall ska följas. För patienter som är fria från sjukdom eller som inte bedöms behöva ortodontisk bettövervakning kan intervallet mellan två revisionsundersökningar utsträckas till högst 24 månader. Intervallet mellan undersökning av tandläkare kan utsträckas till fyra år om undersökning däremellan utförs av tandhygienist. I tandhygienistens kompetens ingår diagnostik vad avser karies och parodontit. Detta förutsätts gälla på s k revisionspatienter. Undersökningar avseende karies och parodontit kan således överlåtas till tandhygienist. Om så sker kan intervallen mellan tandläkarundersökningar utsträckas till

5 maximalt 48 månader, under förutsättning att ingen annan avvikelse kräver tandläkarbedömning. I tandsköterskans kompetens ingår att informera om tandsjukdomar och deras förebyggande, ge munhygieninstruktion, utföra puts och polering av tänder, fluorlackning, antimikrobiell behandling, samt att ta röntgenbilder efter anvisningar av ansvarig tandläkare eller tandhygienist. Om barn, unga vuxna eller vårdnadshavare särskilt önskar konsultation mellan revisionsundersökningarna bör tid erbjudas. Bemötande Barn ska alltid bemötas så att inte rädsla eller obehag skapas inför och under behandlingen. Man bör ta hänsyn till barnets mognad och utveckling och se till att barnets integritet bevaras. Behandlingen ska utgå från barnets behov i nuet och på längre sikt- och bygga på respekt för barnets självbestämmande och okränkbarhet i samråd med vårdnadshavaren. Tolk är en rättighet för de barn och vårdnadshavare som av språkskäl eller kommunikativ funktionsnedsättning inte kan kommunicera med vårdpersonalen. Barn med allvarlig eller kronisk sjukdom, fysisk eller psykisk funktionsnedsättning ska vid behov erbjudas tandvård anpassad till sina egna behov och förutsättningar. 3. Barn som far illa, barn som uteblir Barn som far illa Var och en som arbetar inom hälso- och sjukvården samt tandvården har ett eget ansvar att utan dröjsmål göra en anmälan om att ett barn misstänks fara illa eller riskerar fara illa till socialnämnden. Hälso- och sjukvården samt tandvården ska vid misstanke om att ett barn far illa göra en anmälan, en anamnes, medicinsk undersökning av barnet samt dokumentera det som inträffat. Anmälningsskyldigheten gäller oavsett om det är barnet själv eller barnets närstående som är i kontakt med hälso- och sjukvården samt tandvården. Misstanke om att barn far illa kan t.ex. uppstå utifrån en bedömning av förälderns

6 eller syskonets situation, oavsett om barnet är närvarande eller inte. Region Kronoberg har en gemensam handlingsplan vid misstanke om våld i nära relationer och/eller när barn far illa, som gäller för alla verksamma inom Region Kronoberg. Till handlingsplanen finns ett kunskapsunderlag som ger dig större förståelse för begrepp, symtom, effekter och juridiskt ansvar kring våld i nära relationer och barn som far illa. För att nå handlingsplanen och kunskapsunderlaget klicka på länken nedan. Region Kronobergs handlingsplan och kunskapsunderlag Orosanmälan till Socialtjänsten Rutin i T4: Gå in i aktuell patientjournal Klicka på "skriv brev till patient" Välj "Orosanmälan till Socialtjänsten" Skriv lämplig text Kopiera in texten i daganteckning i T4 Skriv ut brevet och skicka till aktuell socialtjänst Lägg statistikåtgärd - STA- ANSOC, anmälan till Socialtjänst i behandlingsfliken i journalen. Markera som utförd. Fler bra länkar: Rutiner för barn som uteblir från tandvården Barn med stora behandlingsbehov är ofta barn som uteblivit upprepade gånger. Det är av stor vikt att försöka ha en god kontakt med vårdnadshavaren. Förutom den skriftliga kallelsen ska vårdnadshavaren sökas per telefon. Alla uteblivanden och försök till telefonkontakt ska dokumenteras i journalen. Observera att ungdom som fyllt 18 år är myndig.

7 1. Skicka kallelse enligt klinikens rutiner. 2 a. Vid telefonkontakt med vårdnadshavare: Om barnet inte dyker upp, ta personlig kontakt med vårdnadshavaren. Kom överens om en ny tid och skicka även den nya tiden per post. Använd brev - uteblivande brev- med kontakt. Om inte kontakt med vårdnadshavare varit möjlig- använd istället brev under 2b. 2 b. Om du inte får personlig kontakt trots upprepade försök: skicka brev och be vårdnadshavaren att ringa innan uppgivet datum, t.ex. inom en månad. Använd brev - uteblivande brev-utan kontakt. 3. Om barnet inte kommer efter tidigare kallelser, skickas ett brev till vårdnadshavaren där du informerar om barnet har rätt till tandvård enligt lag och om din anmälningsplikt. Vårdnadshavaren ombes även ringa om en ny tid innan uppgivet datum, t.ex. inom en månad. Dessutom görs anmälan till Socialtjänsten. Använd brev- uteblivande brev- anmälan Socialtjänsten Rutin i T4: Uteblivande brev till vårdnadshavare finns att hämta i T4 där övriga kallelse mallar finns. Lägg statistikåtgärd - STA- ANSOC, anmälan till Socialtjänst i behandlingsfliken i journalen. Markera som utförd. Skriv daganteckning om orsak till anmälan.

8 4. Omhändertagande av 1- och 2-åringar En av tandvårdens allra viktigaste uppgifter är att ge råd till föräldrar, skapa förtroendefulla relationer och förmedla baskunskaper om munhygien, kost och munhälsa. Munhälsokontroll Vid 1 och 2 års ålder kallas barn och föräldrar till Folktandvården för en munhälsokontroll. Lokal kan även upplåtas av BVC om möjlighet finns till detta. Besöket är ett erbjudande, vid uteblivande ska Folktandvården arbeta aktivt med att nå patienten/ familjen. Målet är att nå 100%. Vid kännedom om karies eller bristande omvårdnad/ dental försummelse bör Folktandvårdens riktlinjer för barn som far illa eller uteblivande följas. Tandhygienist eller tandsköterska ansvarar för munhälsokontrollen. Upptag av hälsodeklaration, hälsosamtal, klinisk inspektion och riskbedömning (i R2) ska utföras på alla barn och dokumenteras i journal. Vid 2 års ålder utförs lämpligen tandborstinstruktion. Hälsosamtalet ska hållas utifrån modern pedagogik, MI (motivational interviewing, motiverande samtalsteknik). Använd öppna frågor som: Hur gör du när du borstar ditt barns tänder? Vad ger du ditt barn att dricka? Hur ofta äter ditt barn godis? Syftet är att goda vanor ska förstärkas, och att patienter med ohälsosam livsstil ska motiveras till positiv förändring. Hälsobudskapet är: Borsta barnets tänder morgon och kväll med fluortandkräm. Minska sockerkonsumtionen.

9 Tandborstning: Vid 1 år - kontrollera att föräldrar börjat borsta. När barnet är 2 år ska tandborstningen fungera morgon och kväll. Vid 2 års besöket görs lämpligen en tandborstinstruktion där föräldern även borstar på sitt barn. Kariesriskfaktorer för förskolebarn Odontologiska faktorer: Barn som vid ett års ålder uppvisar plack eller initialkaries på överkäkens incisiver. Beteendefaktorer: Barn som äter och dricker på natten. Frekvent sackarosintag. Nappflaska med söt dryck. Barn som sällan eller aldrig får sina tänder borstade. Barn med bristfällig fluortillförsel. Barn mer än 1 år som ammas med täta skvättar. Sociala/ kulturella faktorer: Barn till föräldrar som båda invandrat till Sverige. Asylsökande/ flyktingar. Barn som uteblir från hälsokontroller. Syskon med dålig tandhälsa. Familj i livskris. Medicinska faktorer: Långvariga sjukdomsperioder/ kronisk sjukdom/funktionsnedsättning. Medicinering som ger muntorrhet. Astma/allergi. Uppfödningsproblem/födoämnesallergi.

10 Barn med risk för karies och barn med karies Barn utan synlig karies, men som bedöms som riskindivider, ska ha ett utökat omhändertagande med regelbundna besök hos profylaxsköterska eller tandhygienist enligt riskgrupp 1,2 eller 3 (R2 grön, gul eller röd) och tillhörande vårdprogram, se Riskbedömning och vårdprogram, kapitel 7. Barn med karies ska få en tid till tandläkare för terapiplanering och behandling. Det är viktigt att utreda orsaken till att det finns karies. Barn med initial och manifest kariesskada vid 1 eller 2 års ålder måste ges ett snabbt omhändertagande. Ju yngre barnet är ju snabbare sker kariesutvecklingen. Behandling av initiala kariesskador syftar till remineralisering. För att detta ska kunna åstadkommas krävs optimal munhygien och fluortillförsel. Även manifesta kariesskador på buckal- och lingualytor (på primära tänder) kan med framgång fås att avstanna med hjälp av optimal munhygien och fluortillförsel. Manifesta skador på ocklusalytor och approximala ytor åtgärdas med fyllningsterapi. Vid behov samråd med pedodontist. Samverkan med Barnhälsovården (BHV) När det gäller barn, 0-5 år, med omfattande karies (röda i R2 samt omfattande kariesskador) samverkar tandvården med Barnhälsovården (BHV). Barnhälsovården kan då uppmärksamma barnet och familjens matvanor på ett bättre sätt. Det är behandlare i Folktandvården som via färdig brevmall i T4 skickar meddelande till barnets BHV Trauma Vid trauma ansvarar allmäntandvården för akut omhändertagande och behandling. Vid behov samråd med pedodontist. Gåva Vid 1 års besöket ges Tandborste och folder Bra start för friska tänder (grön)

11 Mer information/ stöd för dig som har 1 och 2 åringar: Frågeformulär, munhälsokontroll Samtalsmall, munhälsokontroll Dokumentation, munhälsokontroll i T4 5. Röntgenundersökningar på barn och ungdomar Den förbättrade tandhälsan har gjort att indikationerna för bitewing har ändrats. Generella screeningkontroller vid varje revisionsundersökning för kariesdiagnostik är inte motiverade. Varje röntgenundersökning bör göras efter individuell bedömning. Indikation för röntgenundersökning kan vara: Misstanke om approximalkaries. Misstanke om ocklusalkaries. Misstanke om fellagrade permanenta tänder (ofta 13 och 23). Misstanke om aplasier (framför allt 12, 22, 5:or). Misstanke om övertal. Misstanke om retention av permanent tand. Undersökning av alla tänder i bettet inför tandregleringsbehandling. Trauma. Misstanke om parodontala förändringar. Bitewing för kariesdiagnostik: Bedöm kariesrisken. Vid låg kariesrisk (riskgrupp 1) överväg bw ungefär vid följande åldrar: 5- eller 6-år 9 år år: i dessa åldrar utvecklas ofta nya kariesskador. Därför bör bitewing tas med 24 månaders intervall även i riksgrupp år 21 år Vid hög kariesrisk (riskgrupp 2 och 3) föreslås bw 1 g/år. Observera speciellt hög progressionsrisk vid

12 6:or mesial lesion >1/2 emaljen åring med >2-3 emaljskador. manifesta kariesskador. nyligen lagad approximal skada på granntand. Observera att röntgenundersökning kan behövas vid annan indikation än kariesmisstanke (se ovan). 6. Medicinska riskfaktorer Anamnesen och hälsodeklarationen ska uppdateras vid varje revisionsundersökning. Ansvarig tandvårdspersonal ska ha kännedom om den enskilda patientens hälsotillstånd. Odontologiska sjukdomar eller tillstånd får inte försvåra det medicinska tillståndet på kort eller lång sikt. I de fall sjukdomen i sig ger upphov till ökad risk för munsjukdom är det vårdgivarens uppgift att sätta in förebyggande åtgärder. Såvida föräldrar lämnar återbud i samband med munhälsokontrollen vid 1 och 2 årsåldern p.g.a. kronisk sjukdom/funktionsnedsättning är det viktigt att orsaken antecknas i journalen samt att ansvarig tandläkare informeras för ställningstagande till en ny kallelseplan. Behandling bör utföras med särskild hänsyn till barnets sjukdom/funktionsnedsättning, som kan kräva t.ex. särskild inskolning, sedering eller annan förberedelse. Samråd med ansvarig läkare eller behandlingsteam. Konsultation hos eller remiss till specialist i pedodonti kan behövas, speciellt för tillstånd där allmäntandläkaren inte ser tillräckligt många fall för att vinna erfarenhet.

13 Information om sällsynta sjukdomar och mindre kända funktionshinder finns bl.a. på: Socialstyrelsen, ovanliga diagnoser Mun-h-center Sällsynta diagnoser Ågrenska På följande sidor ges exempel på tillstånd och sjukdomar som kan påverka orala förhållanden och/eller oral funktion och som kräver speciell uppmärksamhet och omhändertagande. Medicinska riskfaktorer: Astma/allergi Förhöjd kariesrisk p.g.a. medicinering, eventuell olämpliga kostvanor och dryckesvanor vid muntorrhet. Gingivit/parodontitrisk är högre vid eventuell medicinering med korticosteroider. Informera att patienten ska skölja munnen med vatten direkt efter medicinering. Obs! Även risk för allergi mot odontologiska material. Neuropsykiatriska diagnoser Gruppen inrymmer diagnoserna infantil autism, autismliknande tillstånd, Asperger syndrom och Tourette s syndrom. Karakteristiska symtom är bl. a. starkt begränsad förmåga att interagera med omvärlden och uttalade kommunikationssvårigheter. Stereotypa rörelsemönster och tvångshandlingar förekommer vid t.ex. Tourette s syndrom. Autismspektrumstörning medför i sig ingen risk för nedsatt munhälsa, men försvårar ofta introduktion av munhygien. ADHD: Frekvensen av diagnosen ADHD i Sverige anges till 3 6 %, och 1 2 % har en allvarlig störning.

14 Barn med ADHD är överaktiva, har svårt att koncentrera sig och kontrollera impulser. Barn med ADHD behöver ofta lång inskolning. Godis används ofta för att lugna eller belöna barn med nedsatt kommunikationsförmåga. Kooperation till tandbehandling kan vara svår att uppnå och vilket kan innebära omfattande träning och förberedelse med t.ex. bilder på behandlingsrum, -stol och olika behandlingsmoment. Träningen bör starta så tidigt som möjligt. Byte av behandlare och behandlingsrum bör undvikas. Blodsjukdomar och onkologiska diagnoser Munslemhinneförändringar av olika slag p.g.a. medicinering och eventuell strålningsterapi medför stora besvär för barnet. Munsköljning med Andolex kan medföra lindring. Andolex är antiinflammatoriskt och smärtstillande. Ska endast användas på barn över 12 år, maximalt 1 vecka i taget. Muntorrhet förekommer speciellt vid och efter strålningsterapi och medför förhöjd kariesrisk. Tandutvecklingsstörningar kan förekomma p.g.a. medicinering och strålningsterapi. Se även riktlinjer för antibiotikaprofylax på Region Kronobergs hemsida: Antibiotikaprofylax Blödningssjukdomar Se Odontologisk vårdprogram för barn och ungdomar med blödningssjukdomar på Region Kronobergs interna hemsida: Vårdprogram för barn och ungdomar med blödningssjukdomar

15 Celiaki Ökad kariesrisk p.g.a. avvikande kostvanor. Tandutvecklingsstörningar kan förekomma. CP-skada Gingivit/parodontit p.g.a. problem med munhygien. Karies av samma skäl, samt olämpliga kostvanor. Bettutvecklingsstörningar och oralmotoriska störningar p.g.a. av hyper/hypotoni i ansiktets muskulatur samt ökad muskelaktivitet, t ex i tungan. Diabetes mellitus Gingivit/parodontit förhöjd risk vid svårinställd diabetes, vilket är vanligt i barn och ungdomsåren. Nedsatt salivsekretion kan förekomma. Down s syndrom Gingivit/parodontitrisk föreligger p.g.a. brister i immunförsvaret och problem med munhygien i en del fall. Oralmotoriska störningar bör behandlas tidigt, helst i behandlingsteam med barnhabilitering och pedodontin och vid behov ortodontist. Störningar i bettutveckling och eruption är vanliga, t ex försenad eruption, aplasier. Organiskt hjärtfel finns hos ca 40 %. Epilepsi Gingival hyperplasi förekommer vid fenytoinmedicinering; tillståndet kräver ökade insatser avseende munhygien/uppföljning. Observera risken för tandskador vid anfall.

16 Hjärtsjukdom Kariesrisk p.g.a. svårigheter med kost och munhygien. Förhöjd gingivitrisk hos barn med obehandlat cyanotiskt hjärtfel. Obs! Tandbehandling, även depuration, kan i de flesta fall utföras utan speciella åtgärder men kan i vissa fall kräva endocarditprofylax. Rådgör med ansvarig läkare. Se riktlinjer för endokarditprofylax i Region Kronobergs hemsida: Riktlinjer för antibiotikaprofylax Immunbristtillstånd Primära immunbristtillstånd kan utgöras av brist på IgA, IgG, cyklisk neutropeni, agammaglobulinemi eller kombinationer. Olika komponenter i immunförsvaret kan drabbas. Förhöjd infektionsrisk föreligger, med herpesinfektioner, candidos och ökad känslighet för bakteriella infektioner. HIV/AIDS tillhör gruppen sekundära immunbristtillstånd. Hit räknas även immunbristtillstånd efter kemoterapi vid malign sjukdom, bortstötningsreaktion efter transplantation och bristtillstånd efter långvarig korticosteriodbehandling. Förhöjd risk för karies och gingivit. Se även riktlinjer för antibiotikaprofylax på Region Kronobergs hemsida: Antbiotikaprofylax Juvenil reumatoid artrit Karies/gingivitrisk är förhöjd p.g.a. minskad salivsekretion. Nedsatt rörlighet i armar och händer försvårar munhygien; nedsatt gapningsförmåga försvårar ofta behandling. Bettutvecklingsstörningar p.g.a. käkledsengagemang kan uppstå.

17 Laktosintolerans Kariesrisk föreligger p.g.a. avvikande kostvanor. Barnen tål inte mjölk och mjölkprodukter. Missbruk Munhålan kan i många fall spegla drogmissbruk. Missfärgningar av tänder och slemhinnor, erosionsskador, tandfrakturer eller omfattande kariesskador kan ge indikation på drogmissbruk. I vissa fall är skadorna typiska för ett visst missbruk, exempelvis tandfrakturer hos heroinister eller missfärgningar och buckalkaries hos haschrökare. Skadorna blir vanligare och mera uttalade över tid. Organtransplantation Munslemhinneförändringar framför allt gingivala hyperplasier uppstår p.g.a. medicinering. Ökade insatser krävs avseende munvård. Tandutvecklingsstörningar kan förekomma p.g.a. medicinering. Se även riktlinjer för antibiotikaprofylax på Region Kronobergs hemsida: Antibiotikaprofylax Psykiska sjukdomar Kooperationsproblem ska uppmärksammas. Kariesrisken är stor om salivnedsättande medicinering förekommer. Skelettsjukdomar Mineraliseringsstörningar, eruptionsstörningar och bettanomalier kan iakttas i varierande grad.

18 Muskelsjukdomar Kariesrisken kan vara förhöjd p. g. a. nedsatt muskelfunktion och styrka vilket kan påverka förmågan till munhygien och ge försämrad rörlighet i oral muskelatur. Strålbehandling Kariesrisken är förhöjd p.g.a. nedsatt/upphörd salivsekretion. Munslemhinneförändringar medför smärttillstånd som försvårar munhygien. Tandutvecklingsstörningar är en vanlig följd av strålningsterapi mot ansiktet. Se även riktlinjer för antibiotikaprofylax på Region Kronobergs hemsida: Antibiotikaprofylax Ätstörningar, dysfagi Erosioner av emalj kan iakttas framför allt palatinalt i överkäken, p.g.a. alltför intensiv munhygien, kräkningar och sura uppstötningar. Ungdomar med ätstörning medger sällan att de har denna sjukdom, men rådgivning kan ges med avseende på det tillstånd de har i munnen. Uppmana patienten att inte borsta tänderna efter kräkning eller uppstötning, utan istället borsta tungan, där magsyra dröjer kvar bland papillerna och förlänger perioden med lågt ph efter kräkning. Daglig munsköljning med fluorlösning rekommenderas, särskilt efter kräkning/uppstötning. Särskilt omhändertagande krävs såväl psykologiskt som odontologiskt. Frekventa öron- och/eller övre luftvägsinfektioner Kariesrisken är förhöjd hos barn med otiter och andra återkommande infektioner p.g.a. medicinering, febertillstånd, munandning eller olämpligt val av dryck vid feber. Kooperationsproblem är vanliga.

19 7. Riskbedömning och vårdprogram Vårdprogram Låg kariesrisk (riskgrupp 1) R2 GRÖN karies i munhälsoprofilen Egenvård: Borsta tänderna 2 gånger om dagen med 2 cm fluortandkräm i 2 minuter. Efter borstning, ta lite vatten i munnen och sila skummet mellan tänderna. För barn till och med 6 år: Använd tandkräm med 1000 ppm fluor. För barn 7 år och äldre: Använd tandkräm med 1450 ppm fluor. Klinikvård: Stärka och uppmuntra goda vanor. Revisionsundersökning med 24 månaders intervall. Varannan undersökning till tandläkare, varannan undersökning till tandhygienist. Obs! Tätare kontroller till tandläkare kan behövas vid bettavvikelser. Risk för karies (Riskgrupp 2) R2 GUL karies i munhälsoprofilen Egenvård: Borsta tänderna 2 gånger om dagen med 2 cm fluortandkräm i 2 minuter. Efter borstning, ta lite vatten i munnen och sila skummet mellan tänderna. För barn till och med 6 år: Använd tandkräm med 1000 ppm fluor. För barn 7 år och äldre: Använd tandkräm med 1450 ppm fluor. För barn 7-12 år: Sköljning med 0,05 % Natriumfluoridlösning, 1 gånger dagligen. För barn över 12 år: Sköljning med 0,2 % Natriumfluoridlösning, 1 gånger dagligen. Minskat sockerintag. Frekvens och mängd. Betona sockertiden i munnen.

20 Klinikvård: Orsaksinriktad utredning med fokus på tandborstning, minskad sockerexposition och ökad fluorbehandling. Professionell tandrengöring vid behov, flossing approximalt och fluorlackning var 6:e månad på torr tandyta. Fissurförsegling av 6:or och 7:or så snart som möjligt efter eruption. Uppföljning av givna råd. Revisionsundersökning med 12 månaders intervall. Varannan undersökning hos tandläkare och varannan undersökning hos tandhygienist. Initialkaries med risk för progression och/eller manifest karies med risk för nya kariesskador (riskgrupp 3) R2 RÖD karies i munhälsoprofilen Egenvård: Borsta tänderna 2 gånger om dagen med 2 cm fluortandkräm i 2 minuter. Efter borstning, ta lite vatten i munnen och sila skummet mellan tänderna. För barn till och med 6 år: Använd tandkräm med 1000 ppm fluor. För barn 7 år och äldre: Använd tandkräm med 1450 ppm fluor. För barn 6-12 år: Sköljning med 0,05 % Natriumfluoridlösning, 1 gång dagligen. För barn över 12 år: Sköljning med 0,2 % Natriumfluoridlösning, 1 gång dagligen. Alternativ till fluorsköljning för patienter över 16 års ålder: Borsta tänderna med Duraphattandkräm 5mg/g 2 gånger om dagen med 2 cm i 2 minuter. Efter borstning, ta lite vatten i munnen och sila skummet mellan tänderna. I vissa fall kan det vara lämpligt att lämna ut Duraphattandkrämen på kliniken till patienten. OBS! Duraphattandkräm ska hanteras som läkemedel. Minskat sockerintag. Frekvens och mängd. Betona sockertiden i munnen.

21 Klinikvård: Orsaksinriktad utredning med fokus på tandborstning, minskad sockerexposition och ökad fluorbehandling. Professionell tandrengöring vid behov, flossing med tandtråd och fluorlackning var 3:e månad på torr tandyta. Fissurförsegling av 6:or och 7:or så snart som möjligt efter eruption. Uppföljning av råden och utvärdering av effekten. Planera fortsatta insatser. Dokumentera i journalen. För karies som behöver operativ åtgärd, se kapitel 11. Fluorlackning/profylax vid varje lagningstillfälle. Revisionsundersökning med högst 12 månaders intervall hos tandläkare. Profylax och inskolningsprogram på hemmakliniken efter tandbehandling under narkos p.g.a. omfattande karies Barn- och ungdomar som har genomgått tandbehandling under narkos p.g.a. omfattande karies löper påfallande hög risk att få nya kariesangrepp. Med anledning av detta finns det ett större behov av extrainsatser från tandvårdens sida. Därför rekommenderas att patienten kallas en gång i månaden för orsaksinriktade profylaktiska åtgärder (inklusive fluorbehandling) samt inskolningar på hemmakliniken under närmaste 6 månader efter tandbehandling under narkos. Därefter bör en ny utvärdering/terapiplanering göras. 8. Inskolning till tandvård Vid all tandvård är det viktigt att både barn och ungdomar får tid att lära sig hur behandling går till. En bra metod för inskolning är inskolningstrappan. Patienten tränas i att positivt acceptera ett steg i taget. För att vänja barnet använder man sig lämpligen av tell-show-do -metoden. Berätta först, visa sedan, sist provar man. Bilder kan med stor fördel användas i samband med inskolningen. Bilder att använda

22 Förslag till inskolning enligt tell-show-do metoden inför undersökning/profylax: 1. Komma in i behandlingsrummet. 2. Titta på stolen, spola vatten, prova sugarna, titta på spegel och lampa. 3. Sitta i stolen. 4. Spegel i munnen. 5. Sond på nagel och på tand. 6. Bläster på hand och på tand. 7. Sug på handen och på tand. 8. Ligga ner i behandlingsstolen. 9. Undersökning med spegel, sond och bläster. 10. Polera med pasta på nageln och tänder. Samtliga inskolningsmetoder innebär att man introducerar ett steg i taget. Vid varje steg ska patientens reaktion observeras. Om patienten accepterar detta steg, fortsätter man med nästa. Om patienten inte accepterar ger man patienten mer tid och fortsatt träning. För att beskriva hur barnet accepterar behandlingen användes följande: Acceptansgradering: 1. Negativ acceptans. Momentet går inte att genomföra. 2. Tveksam acceptans. Momentet går att genomföra, men patienten visar tecken på rädsla, motstånd eller obehag. 3. Positiv acceptans. Momentet går att genomföra utan svårigheter. Inga negativa reaktioner, avspänd patient. Alla barn som behöver anestesi och inte har fått bedövning i munnen bör genomgå inskolning för injektion. Sprutträningen kan gärna ske med hjälp av metoden sprutträning på servett. Därefter kan ett besökstillfälle bokas för att

23 injicera några droppar bedövning i den vestibulära slemhinnan som ett sista steg innan planerad behandling under lokalanestesi. Tänk på att metoden sprutträning på servett är oftast inte lämplig för barn under ca 6-7 år. För barn under ca 6 år bör man överväga kombination med någon typ av sedering för behandling som kräver bedövning. Barnets mognadsgrad måste beaktas. 9. Karies Så här skriver Socialstyrelsen i Nationella Riktlinjer för vuxentandvård, generella rekommendationer rörande karies: "De flesta personer drabbas någon gång i livet av karies, men risken varierar från person till person. I dag ägnar tandvården en stor del av arbetstiden till att göra om redan utförd vård, till exempel att byta ut defekta fyllningar. I tandvårdens uppdrag ingår självklart även att erbjuda stöd och hjälp till personer för att förhindra karies, men också att bromsa en skada till följd av karies innan den är så stor att den behöver lagas. Förebyggande insatser är viktiga, både rent samhällsekonomiskt men också för att personer i allmänhet sannolikt önskar en god munhälsa och helst undviker att behöva laga en tand. Att identifiera risk, riskfaktorer och sjukdomsaktivitet för karies hos den enskilda personen är grundläggande inför en behandling. För de personer som bedöms ha en ökad risk för karies eller visar tydliga tecken på aktiv kariessjukdom, ger en orsaksutredning ett bra stöd vid behandling. Reparation av en enstaka tand påverkar inte personens kariessjukdom i stort. Det är därför viktigt att förebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder sätts in parallellt med operativa åtgärder (exkavering och lagning) för att motverka fortsatt sjukdomsutveckling i bettet." Detta gäller även barntandvård. I vårt omhändertagande av barnen måste vi identifiera risk, riskfaktorer och sjukdomsaktivitet för karies. Förebyggande och sjukdomsbehandlande åtgärder är våra viktigaste insatser.

24 Icke operativ kariesterapi Små (initiala) kariesskador kan behandlas icke operativt. Syftet med denna behandling är att kariesskadan ska avstanna, och att vi undviker en reparativ åtgärd. Samtidigt som vi behandlar intialkaries minskar risken för att nya kariesskador ska uppstå. Metoder för icke operativ kariesterapi: Patientmedverkan. Patienten bör förstå hur karies bildas, att det finns kariesskador som behöver behandlas och hur denna behandling går till. Det är en fördel att använda motiverande samtalsteknik vid diskussion med patienten. Minskat intag av sackaros. God munhygien. Fluortillskott egenvård: - Tandborstning 2 ggr dagligen med fluortandkräm, ppm. Om det är möjligt för patienten att borsta 3 ggr per dag ger detta ett bra tillskott av fluor. - Tandborstning 2 ggr dagligen med högfluortandkräm, 5000 ppm. Kan användas på rekommendation av tandläkare eller tandhygienist från 16 års ålder. - Fluorsköljning 1-2 ggr per dag. För barn 6-12 år används 0,05 % fluor, barn över 12 år kan använda 0,2 %. - Fluortabletter, mindre effektivt än de andra metoderna. Kan användas om det är svårt att få andra metoder att fungera. Fluorbehandling på kliniken: - Fluorlackning 2-4 ggr per år. Operativ kariesterapi Primära tänder En primär tand behandlas med beaktande av tandens kvarvarande tid och bettsituationen. All behandling av barn ska föregås av systematisk inskolning. Sedering bör ges vid omfattande behandling och/eller låg ålder.

25 Smärtfrihet ska eftersträvas vid all behandling. Använd anestesi. 0-2 år: Huvudvikten i omhändertagandet läggs vid orsaksinriktade och förebyggande åtgärder. Manifest karies förekommer oftast i ök-incisiver och ocklusalt på 54, 64. Kariesskador på buckala tandytor och i överkäksincisiver kan ofta avstanna om tänderna behandlas med fluortillförsel i kombination med god plackkontroll. Om kariesskadorna avstannar och ytan blir mörk och hård behövs ingen operativ behandling. Kariesterapeutisk slipning eller handexcavering +IRM-förband är bra behandlingsalternativ vid omfattande eller atypiska skador och bör utföras under sedering. Extraktion under sedering rekommenderas för tänder med dålig prognos. Vid omfattande kariesskador krävs ofta behandling under narkos. Efter narkosbehandling är uppföljningen mycket viktig, för att förhindra nya kariesskador. 3-6 år: Det är mer angeläget att bevara andra primära molaren och hörntanden än första primära molaren. Hörntänder har större betydelse än incisiver. Approximal manifest karies på primära molarer: klass II-fyllning eller extraktion, beroende på tandens form, kariesskadans läge och utbredning etc. Vid omfattande kariesskador på första primära molaren bör extraktion övervägas eftersom risken för platsbrist i normalbettsfallet är liten och ofta kompenseras i tandväxlingen. Fissurförsegling av primära molarer kan vara motiverat vid hög kariesrisk. Samverkan med Barnhälsovården (BHV): När det gäller barn, 0-5 år, med omfattande karies samarbetar tandvården med Barnhälsovården (BHV). Barnhälsovården kan då uppmärksamma barnet och familjens matvanor på ett bättre sätt.

26 Det är behandlare i Folktandvården som via färdig brevmall i T4 skickar meddelande till barnets BHV år: Manifest karies i primära tänder skall behandlas på ett sådant sätt att barnet slipper få ont i tänderna och god munhygien skall kunna upprätthållas. Karies distalt på andra primära molaren innebär stor kariesrisk för 6-årsmolarens mesialyta och skall behandlas. Skydda permanenta molaren för att undvika skada vid preparation. Approximal manifest karies på primära molarer: klass II-fyllning eller extraktion, beroende på tandens form, kariesskadans läge och utbredning etc. Då 6-årständerna nått ocklusionskontakt i normalbettsfall minskar betydelsen även av andra primära molaren. Vid avsaknad av ocklusionslåsning finns risk för tandvandringar i sidopartierna. Detta sker snabbare i överkäken än i underkäken, då ök 6-an snabbt roterar och mesialvandrar vid förlust av andra primära molaren. Fyllningsmaterial, primära tänder: Komposit med dentinbindning är förstahandsalternativ vid god kooperation. Resinmodifierad glasjonomercement. IRM-förband rekommenderas om kaviteten inte är kariesfri. Permanenta tänder Ocklusalytan: Fissurförsegling Fissurförsegla molarer med djupa fissurer samt även grunda fissurer vid hög kariesrisk(riskgrupp 2 och 3). Resinmaterial utan filler, typ Delton LC rekommenderas. Reförsegla ytor som förlorat sin försegling och som fortfarande är kariesfria. Epidemiologisk uppföljning visar att huvuddelen av de fyllningar som utförs på

27 barn och ungdom fortfarande görs i molarernas ocklusalytor. I terapiplaneringen skall ingå planering för lämplig tidpunkt för fissurförsegling. När 6:orna börjar eruptera bör föräldrarna informeras om att det är viktigt att borsta dessa tänder extra noga under tiden då de är under eruption. Manifest karies Ocklusal kariesskada restaureras med kompositfyllning. Vid små ocklusala kariesskador är det väsentligt att även behandla kliniskt friska fissurer på samma tand med t ex fissurförsegling för att minska risken för ny karies i redan behandlad yta. Approximalytan: Manifest karies Bedöm kariesskadans progresionshastighet, djup och antalet approximala kariesskador hos individen. Vid låg progressionshastighet, liten utbredning, få approximala angrepp: avvakta med restaurering och behandla nonoperativt. Behandla operativt vid risk för snabb progression eller tydlig dentinutbredning. Stegvis exkavering används vid djupa kariesskador. Obs! Granntandsskydd! Buckal- och lingualytor: Karies på buckala och linguala ytor är tecken på hög kariesaktivitet. Behandla skadorna operativt när kavitet finns. Behandla också kariessjukdomen, se ickeoperativ kariesterapi. Fyllningsmaterial, permanenta tänder: Använd kompositmaterial och dentinbonding. Fyllningsmaterialet ska innehålla röntgenkontrast. Använda material dokumenteras i journalen. Vid djupa kariesskador i unga permanenta tänder rekommenderas isolering av pulpanära dentin.

28 Hypomineraliserade incisiver och molarer benämns ofta MIH: molar incisor hypomineralization. Se separat kapitel om MIH. Behandling av gravt kariesskadade bett God tandhälsa är idag en självklarhet för flertalet barn och ungdomar i Sverige. Fortfarande finns dock barn i behov av särskilt omhändertagande p g a grava kariesskador. Bakgrunden kan vara uteblivande från tandbehandling under långa perioder, bristande insikt eller omsorgsförmåga hos vårdnadshavare, barn och ungdomar i kris eller invandrarbarn utan tandvårdsvana i familjen och med annorlunda kulturell tradition. Första kontakten föranleds ofta av akuta besvär och kan ställa stora krav på klinikens serviceförmåga. Utredning Försök att skapa förtroendefulla relationer och respektera patientens integritet. Lyssna på patientens/ familjens önskemål och sträva efter överenskommelser. Barn och ungdomar med stort behandlingsbehov har ofta uttalad tandvårdsrädsla, även för små åtgärder. Anamnes Anamnesupptagning bör ske med hjälp av förälder eller annan vuxen vid behov även tolk. Minderåriga anhöriga bör inte användas som tolk. Var uppmärksam på att information kan sållas bort i översättningen om tolken inte är professionell. Kronisk sjukdom, medicinering, allergi är väsentliga uppgifter. Status Klinisk undersökning och registrering utföres så noggrant som situationen medger, senare kompletteringar kan bli nödvändiga. Röntgenundersökning, förslagsvis som panorama, bör utföras. Om möjligt kliniska foton tidigt i behandlingen. Terapiplanering Kort sikt:

29 Akuta problem lindras, t ex genom grovexcavering och IRM. Stötta patienten till att förbättra egenvården (munhygien, fluortillförsel, minskat sackarosintag). Inskolning till att klara behandlingen. Använd tolk vid behov. Överväg remiss till Pedodontist Lång sikt: Planeringen bör avse behandling i längre perspektiv. Involvera specialist(er) redan i planeringen. Egenvård Familjen och patienten behöver upplysas om sitt eget ansvar för tand- och munhälsa. Egenvård med fungerande munhygien, fluortillförsel och rimliga kostvanor är en förutsättning för att operativ behandling ska vara ändamålsenlig på sikt. Behandling Använd effektiv smärtkontroll och var generös med sedering, alternativt behandling under narkos. Gör det möjligt för patienten att kunna borsta tänderna utan att det gör ont. Behandla all karies nonoperativt eller operativt. Använd successiv excavering vid stora kariesskador. Om hänsyn tas till bettutveckling kan extraktion av destruerade molarer i de flesta fall ge ett funktionellt bra resultat. Samråd med ortodontist. Om ingrepp som t ex extraktioner upplevs som traumatiskt av patient är det bra att samverka med annan tandläkare med intresse för, och kompetens inom sedering. Uppföljning Kontinuerlig uppföljning kan behövas under lång tid. Det är viktigt att utvärdera effekten av insatta åtgärder och resurser.

30 Profylax och inskolningsprogram på hemmakliniken efter tandbehandling under narkos p.g.a. omfattande karies Barn- och ungdomar som har genomgått tandbehandling under narkos p.g.a. omfattande karies löper påfallande hög risk att få nya kariesangrepp. Med anledning av detta finns det ett större behov av extrainsatser från tandvårdens sida. Därför rekommenderas att patienten kallas en gång i månaden för orsaksinriktade profylaktiska åtgärder (inkluderande fluorbehandling)samt inskolningar på hemmakliniken under närmaste 6 månader efter tandbehandling under narkos. Därefter bör en ny utvärdering/terapiplanering göras. 10. MIH Molar Incisor Hypomineralisation MIH är en emaljmineraliseringsstörning i någon av första permanenta molarer eller även incisiver. Prevalensen av MIH är % i Sverige. Orsaken till MIH är inte känd. Det finns en undersökning där man under elektronmikroskop har kunnat visa närvaro av bakterier i dentintubuli hos MIH-tänder. Dessa bakterier har i sin tur föranlett en inflammatorisk reaktion i pulpan, vilket kan förklara orsaken till en ökad sensibilitet hos dessa tänder och att de därmed är mer svårbedövade. En bättre munhygien kan göra tanden mindre känslig och förbättrar även förutsättningen för att bedöva en tand med diagnosen MIH. Glasjonomer rekommenderas som förstahandsalternativ i samband med fyllningsterapi på MIH-tänder. Detta med hänvisning till den histologiska emaljstrukturen hos MIH-tänder som kan visa att adhesivteknik rimligen inte bör rekommenderas. Barn med MIH genomgår i genomsnitt tio gånger fler tandbehandlingar än barn utan MIH. Många molarer med diagnosen MIH råkar oftare ut för sekundärkaries och förlust av tandsubstans/tidigare fyllningar. Detta i kombination med att dessa tänder är svårbedövade resulterar i att det förekommer högre förekomst av tandvårdsrädsla hos barn med MIH.

31 Att tänka på inför behandling av MIH-tänder: God smärtkontroll har en vital betydelse. Smärtprofylax med analgetika rekommenderas se vårdprogram för analgetika till barn. Sträva efter en extra god munhygien och plackkontroll för att minska hypersensibilitet. Kombination av lokalanestesi och lustgassedering rekommenderas. Överväg narkos vid omfattande behandlingsbehov. Daglig fluorsköljning rekommenderas år: 0,2 % fluorsköljning bör inte överskrida mer än 3 gånger/vecka. Över 12 år: 0,2 % fluorsköljning 1 gång dagligen. Fluortabletter ges endast vid undantagsfall. MIH utan sönderfall Fluorlackning en gång i månaden under 6 månader. Därefter fluorlackning var 3:e eller 4:e månad efter behov. MIH Med mindre sönderfall Fluorlackning en gång i månaden under 6 månader. Därefter fluorlackning var 3:e eller var 4:e månad efter behov. Tänder som inte är hypersensibla restaureras med glasjonomer. Om preparationsgränsen ligger i frisk emalj kan fyllningen göras i bondad komposit. Stegvis excavering rekommenderas om det ej går att få kariesfritt, då med Ca(OH)2 i botten och glasjonomer. Vänta minst tre månader innan permanent fyllning görs. Därefter kan bondad komposit göras. Uppföljning årligen med röntgen i 2-3 år. Om symtomfri och ingen patologi på röntgen avslutas uppföljningen. Vid god ythårdhet och inget ytterligare sönderfall kan konstateras byts långtidstemporär fyllning mot bondad komposit. Är tanden hypersensibel: excavera till frisk emalj i kanterna om möjligt och förse tanden med IRM. Skulle tanden ha fortsatt symptom och/eller sönderfall trots tidigare restaurativ behandling kan behandlingsalternativ med extraktion övervägas först efter samråd med en ortodontist. Rotbehandling har visat sig ha dålig långtidsprognos.

32 MIH - med omfattande sönderfall Överväg extraktion först efter samråd med en specialist. Detta behandlingsalternativ kan bli aktuellt även tidigt i det permanenta bettet. Om extraktion inte får ske kan en lämplig kronterapi övervägas. 11. Dental erosion Tanderosioner ökar till följd av vår ändrade livsstil, och nya undersökningar pekar på förekomst hos ca 30 % av patienterna. Erosionsskador beror på att syra tillförs munnen via sura födoämnen eller med surt maginnehåll. Tidig diagnos är viktigt. Behandlingen består främst i att ge råd om att minska den tid då tänderna utsätts för syror. Definition Dental erosion är tandslitage genom kemisk påverkan utan inverkan av bakterier. Diagnostik Erosionsskador observeras som gradvis förlust av tandemalj över stora ytor buckalt, palatinalt och ocklusalt så att tändernas form ändras. Skadorna kan fortsätta in i dentinet. Cuppings, det vill säga ocklusala urgröpningar, förekommer vid dental erosion, liksom uppstående restaureringar. Emaljytan kan vara matt eller blank. Det är lätt att förbise tidiga erosionsskador. Klinisk undersökning/utredning av patienter med dental erosion bör innehålla: Noggrann anamnes. Visuell inspektion fotografering var 6:e månad, vid fortsatt progression, i uppföljningssyfte. Jämförelse av röntgenundersökning utförda i samband med undersökning. Salivundersökningar salivsekretion samt eventuell buffringskapacitet.

33 Patogenes och etiologi Tanderosion kan orsakas av yttre eller inre faktorer. De yttre är syrapåverkan som når munnen utifrån, till exempel genom konsumtion av sura drycker, sura frukter eller inandning av luftburna syror, till exempel vid arbete inom batteriindustrin. Mediciner som vitamin C. Det är inte ph-värdet i sig som avgör hur en tand påverkas utan syrans erosiva kraft. Apelsinjuice med ph 3,7 har till exempel större erosiv kraft än Coca-Cola med ph 2,5. Avgörande är också hur länge ett surt ämne har kontakt med tänderna. Intag av sura drycker mellan måltiderna påverkar tänderna mer än intag tillsammans med annan mat. De inre orsaksfaktorerna betyder att magsyran når munnen genom reflux. Det kan ske vid ätstörningar eller som biverkning av vissa mediciner men också hos i övrigt friska. Attrition slitage via kontakt mellan tänder och abrasion slitage med hjälp av medel med slipande effekt kan försvåra erosionsskador. Benämningen abfraktion innebär att tandsubstans i tandhalsområdet splittras bort till följd av mekanisk belastning, till skillnad från kilformiga defekter som beror på felaktig tandborstning. Prevention och behandling Tidig diagnostik och orsaksutredning är viktigt. Behandlingen består i att minska tillförseln av syra till tänderna. Intag av mjölkprodukter som innehåller kalcium som ost och yoghurt kan minska effekten av syra. Vid misstanke om magproblem, reflux, magsår eller ätstörningar remitteras patienten till sjukvården. Tänder med erosionsskador ska alltid fluorbehandlas även om effekten inte är lika god som vid karies. Erbjud fluorlackning på kliniken och rekommendera fluorsköljning.

34 När tänder har påverkats av syra bör de borstas tidigast efter en timme. Detta för att den kemiska effekten kvarstår i en timme och tandborstning skulle därför innebära en mekanisk påfrestning på tänderna. Istället är det bättre att skölja munnen med vatten och vänta med borstning. Till borstning rekommenderas lågabrasiv tandkräm och mjuk tandborste. Är patienten minst 16 år kan Duraphattandkräm (5000 ppm) anvädas. Förekommer isningar kan bondning av dentintubuli vara indicerat. Man kan också lägga på flytande komposit palatinalt i överkäksfronten, även om det höjer bettet. Denna behandling kan både skydda mot fortsatt erosion och minska problem med isningar. Rekommenderas även att fylla ut cuppings med flytande komposit. Konsultera specialist i protetik vid eventuellt behov av fast protetisk ersättning. Patienter med erosionsskador där mekanisk belastning finns med i etiologin bör dessutom få bettskena. 12. Trauma De flesta tandskador sker bland barn och ungdomar. Vartannat barn råkar ut för skada, pojkar dubbelt så ofta som flickor. Situationen upplevs ofta mycket uppskakande och oroande av såväl patient som förälder. Tandvårdsteamet, som ska ta hand om och reda ut den ofta komplicerade situationen, behöver vara väl förberett och skapa lugn och trygghet. Anamnes Vid undersökningstillfället är det viktigt att först få en uppfattning om patientens allmäntillstånd och skadans omfattning. Vid misstanke om allvarlig skada kontakta genast läkare eller vårdcentral. Följande frågor bör ställas för att säkerställa en korrekt diagnos: När, var och hur inträffade skadan? Har patienten varit medvetslös, illamående, kräkts eller haft huvudvärk? Har bettet påverkats, är sammanbitningen och rörligheten i underkäken oförändrad?

35 Har patienten någon allergi eller annat sjukdomstillstånd som kan påverka behandling eller läkning? Klinisk undersökning bedömning Undersökningen omfattar extra- och intraoral undersökning. Patienten undersöks först extraoralt och därefter intraoralt. Registrera alla mjukvävnadsskador. Djupa sår granskas noga med tanke på främmande kroppar och tandfragment. De skadade tänderna undersöks avseende lägesförändring, rörlighet, frakturer, perkussions- och tryckömhet, färgförändringar och sensibilitet. Fotografering av traumaregionen vid första besökstillfället bör genomföras. Detta inte minst för att kunna göra en säkrare bedömning i samband med uppföljningen. Dokumentation med fotografering rekommenderas även vid uppföljningsbesöken. Röntgenundersökning En fullständig röntgenundersökning av det skadade området och granntänder är avgörande för att bedöma skadan på omgivande vävnader, graden av rotutveckling och eventuell närhet till permanenta tandanlag. Det är önskvärt med bilder tagna ur olika vinklar för att uppmärksamma rotfrakturer och även mindre skador. I nedanstående länk finns riktlinjer för traumaskadade tänder och käkar hos barn och ungdomar antagna från pedodontiavdelningen, Odontologiska Institutionen, Jönköping: Riktlinjer - Behandling av barn och ungdomar med traumaskadade tänder och käkar Läs mer på medicinska riktlinjer, akuttandvård och akuta situationer. Här finns också information om jourhavande käkkirurg. Klicka här