PATELLO-FEMORALT SMÄRTSYNDROM

Transkript

1 PATELLO-FEMORALT SMÄRTSYNDROM - en översikt över några experimentella och kliniska undersökningar Suzanne Werner Med Dr, Institutionen för sjukgymnastik, Karolinska Institutet, Arthroskopi- och Idrottsskadeenheten, Ortopedkliniken, Avdelningen för Klinisk Neurofysiologi, Karolinska sjukhuset, Stockholm. Patello-femoralt smärtsyndrom är ett av de vanligaste Icnäbesvären hos fysiskt aktiva individer (7, 8, 28) och knäsmärtan är ofta relaterad till idrott (1,10,13). Vissa författare (e.g. 28) hävdar t o m att patello-femoralt smärtsyndrom är den mest frekventa orsaken till knäsmärta. Definitionen av patello-femoral smärta och den pato-fysiologiska bakgrunden är fortfarande diskutabel Trots åtskilliga vetenskapliga studier har man ännu ej med säkerhet kunnat fastställa orsaken till besvären. Gråna och Kriegshauser (15) hävdar att orsaken till patello-femorala smärtor är multifaktoriell. En del författare (e.g. 14) påstår att anatomiska patellaabnonnaliteter skulle kunna vara orsaken till smärtan, andra (e.g. 20) att extensormekanismen har en dålig dragriktning eller att patella rör sig "ur spår" vid flexion och extension i knäleden (13, 34). Fairbank et al (8) hävdar att överbelastning skulle vara den dominerande orsaksfaktorn till patellofemorala besvär bland ungdomar. Patienter med patello-femorala smärtor klagar ofta över flera olika symptom. Gemensamt för alla patienter är emellertid knäsmärta lokaliserad anteromedialt och/ eller retropatellärt och ofta karakteriserad som icke specifik (1, 10, 13, 21). Två tredjedelar av patienterna klagar på smärtor i båda knäna (13). Typiska symptom är smärta/besvär vid trappgång (framförallt nedför), långvarigt sittande med böjda knän samt huksittande (28). Symptomen uppkommer också ofta under och/eller efter fysisk aktivitet (22) och förvärras vanligtvis i samband med aktivitet av knäbelastande karaktär (21). En del författare (16, 36) rapporterar kvinnlig dominans, medan andra (7, 10) har funnit att besvären är vanligare hos män. Eftersom symptombilden vid patello-femoralt smärtsyndrom är så varierande hos olika patienter understryks vikten av adekvat dokumentation av anamnesen (6). Den kliniska undersökningen består vidare av noggrann kontroll av hela nedre extremiteten. Eventuell förekomst av femoral anteversion/tibial torsion, valgus/varus, genu recurvatum samt pes planus noteras. Mätning av Q- vinkeln hör till det klassiska xmdersökningsprotokollet, trots att korrelationen mellan ökad Q- vinkel och patientens symptom har ifrågasatts (8). Kontroll av patellas position såsom patella älta, patella baja, "tippad" patella eller subhixerad patella bör göras. Av stor vikt är också att kontrollera patellas mobilitet lateralt och medialt samt dess "styrning" i den patello-femorala leden under både koncentrisk och excentrisk knäextension. Vidare är palpation av patella och Fairbank's test klassiska diagnostiska hjälpmedel vid undersökning av patienter med patello-femorala smärtor. Observera eventuell förekomst av quadricepshypotrofi, särskilt vastus medialis samt kontrollera om imbalans föreligger mellan vastus medialis och vastus lateralis. Muskelstramhet, vilket vanligtvis avser laterala lårmuskler samt hamstrings skall observeras. En komplett undersökning innefattar slutligen också funktionella tester såsom huksittande och gång uppför och nedför trappa (6,13,16,22, Många olika kirurgiska ingrepp har föreslagits som behandling av patienter med patello-femorala smärtor (21, 28). Numera är dock de flesta ortopedkirurger överens om att dessa patienter initialt bör behandlas konservativt (7, 12, 32) och kirurgi skall endast övervägas om den sjxikgymnastiska behand-

2 ^ lingen misslyckats efter c^a 6 månaders försök (13). åtskilliga tidigare studierhar betonat viktenavquadricepsträningvidpatello-femorala besvär (12, 21, 32). 1m del författare föreslårisoxnetriskquadricepsträning eller träningislutextension för att minska smärtan genom reducerad patello-femoralkoxnpression(3^, 3o).^ndra författare har rapporterat isokinetiskquadricepsträning som en möjlig behandlingsmetod (2,lo,28) Patienter med Patellofemorala besvär klagar ofta på en känsla av patella-instabilitet(l,lu,12). Dexxnakänslaavattknät"gervika" är det näst vanligaste symptomet vid patellofemoral imbalans och beror troligtvis på en plötslig quadricepsinhibition orsakad av smärta(l).patellakanvarainstabil imedialriktning,ilateral riktning elleriflera olika riktningar (1^,33, l^ågra författare harföreslagit användning av ortoser vid patella instabilitet (17,21, 23) medan andra rekommenderar elastisk binda eller tejpning (2^,31). Hypotrofiavvastusmedialisär vanligt hos patienter nxedpatellofemoralasmärtor (lo). Vastus medialis obliquus skall förhindra lateralpatellasubluxationgenom att dra patella medialt vid knäextension (10,24). Portney et al (2^) påstårattvastus medialis, speciellt vastus medialis obliquus är väsentlig för patellasoptimala rörelse i den patella-fexnorala ledenxxnder knäextension. ^teadman(32)föreslårelektriskmuskelstimulering av vastus medialis obliquus för att hållapatellaiett gottlägeidenpatello-femorala Ivlånga författare har studeratrela tionennxellanpersonlighetoch smärta(e.g.^).prit^etal(ll)rap porterade förekomst av psykologiska faktorer associerade med knäsmärtan hosungdomar med olika typerav knäsmärta.lacobson och Plandry (22) noterade att det hos patienter som sökt för patello femorala smärtor viden idrotts skadeklinik fanns någrapatienter medkroniskapatellofemorala besvär och psykologiska problem. ^er^*k^a^enna un^er^n*ku^n^nr^ Pvalueringavmuskelstyrkaiqua driceps och hauxstrings samt mus kelaktivitet underknäe^tension och knäfle^ion hos patienter med PatelloPemoralt^märtsyndrom, en jämförelse med matchade kon troller avsikten var atta)studerakoncen frisk och excentrisk isokinetisk muskelstyrkaoch muskelaktivitet avseende knäe^tensorer och knä flexorer hos patienter med patellofemorala smärtor och jämföra med matchade kontroller, samtb)eva luera och jämföra koncentriska och excentriska isokinetiska mätning aravknäe^tensorerochknäflexorerhospatientermedpatello femorala smärtor vid två eller tre olika tillfällen. l^n^er^n^*^e^n^ Istudien deltog 27 patienter, 13 mängenomsnittsålder2^.^^.o (21-3o år) och 14kvinnor genomsnittsålder 2f^.2^.o(l^-3o år), med enkelsidiga patellofemorala besvär samt 27friska kontroller matchade beträffande kön,ålder och fysisk aktivitet, samtliga pati enter var diagnosticerade av erfarna ortopedkirurger och remitterades därefter till sjukgymnast, noggrann klinisk undersökning upprepades av en och samma sjukgymnast, quadriceps och hamstrings testades bilateralt såväl koncentrisktsomexcenfriskt på vinkelhastigheterna oo^/sochloo^/sinomrörelseomfånget 2u^0^ med hjälp av r^in- L^om^ dynamometer (L^hattecx L^orporation,^hattanooga,Tl^, 1^2^) (^)lvluskelaktiviteten avseende både agonister och antagonister registrerades samtidigthos opatienter (4 män^4kvinnor) ochderas matchade kontroller. L^essutomgenomgickopatienter (^män^3kvinnor)identiska mätningar på r^in-l^om^ dynamometer vid3olika tillfällen och 13 patienter (o män^7kvinnor) vid2olika tillfällen inom 2-5 veckors tidsram.l^essapatienter evaluerade ocksåsin knäsmärta enligtborg^ssmärtskala(4) vid samtliga mättillfällen. S^n^^^nnn^ Pör att studera skillnaderna mel lan grupperna avseende P^vl^ användes onex^ay^l^vas. Post hoc testsgjordesenligttukeys procedur såvida P-testet var signifikant pååtminstone.lonivån. T^vo^vay^l^L^V^(benxtypav muskelkontraktion) användesför analysering av muskulärt vridmoment. ^tudenlsttest användes för kontroll aveventuell adaptation vid olika mättillfällen, skillnader! smärtskattning testades med v^ilcoxonsteckenrangtest.^amt liga statistiska mätningar basera despå5^-igsignifikansnivå genom användning av tvåsvansad prövning. Re^nl^a^ ^^f^-^f^f^f.ijämförelsemed kontrollgruppens "smärtxnat chade"ben hade patientgruppens symptomatiska bensignifikant lägre Pl^Gaktivitetavseendea) både agonister och ax^tagonister under både koncentrisk och excentrisk knäextensionvidoo^/s,b) agonister under både koncentrisk ochexcentriskknäextensionvid 180^/ssamt c) antagonister under excentrisk knäextension vid lof^/s. Patientgruppens sympto matiska ben hade signifikant lägre PMf^-aktivitetiagonisterna under koncentrisk knäextension vid loo^/s i jämförelse med det asymptomatiska benet. Ingen sig nifikant skillnad förelåg mellan grupperna avseende P^vlGaktivi tetisåväl agonister soxn antagonister under knäflexion. ^x^x^rf ^r^xx^x^xf. I3åde vid ou^/sochlou^/shade patientgruppen signifikant lägre "mus kelstyrka"framföralltiquadriceps menävenihamstringsavseende det symptomatiska benet både vid jämförelse med sitt eget asympto matiskabenoch med kontroll gruppens "smärtmatchade"ben. ^i^^r^^f^f^. Ingen signifikant skillnad förelågiutveckling avmaximalviljemässigmuskelkontraktionvarkenunderextensioneller flexion vidnågonav mättillfällena. ^^rfs^ff^x^.lngenstatistisksig-

3 nifikans förelåg beträffande smärtskattning varken mellan de olika testtillfällena eller individuellt vid varje enskilt mättillfälle. Översikt av egna undersökningar 2 Isokinetisk quadricepsträning av patienter med Patello-Femoralt Smärtsyndrom Avsikten var att a) evaluera effekten av excentrisk quadricepsträning hos patienter med patellofemorala smärtor associerade med quadriceps' bromsande funktion, samt b) evaluera och jämföra effekten av excentrisk och koncentrisk quadricepsträning hos patienter med bilaterala patello-femorala smärtor. Material och Metod efter 8 veckors träning och vid uppföljning i genomsnitt 3.4 år efter avslutad träning. Dessutom fick patienterna vid 3 olika tillfällen (direkt efter 8 veckors träning, 1 år efter samt i genomsnitt 3.4 år efter avslutad träningsperiod) uttala sig om hxiruvida de kände sig bättre, sämre eller oförändrade av träningen. Statistisk analys För statistisk bearbetning av muskelstyrka användes Students t- Resultat MwsWärf undmwnemf. Den unilaterala gruppen ökade sin "quadri- I studien deltog 15 patienter med patello-femorala besvär. Samtliga patienter diagnosticerades av erfarna ortopedkinirger och remitterades sedan till sjxikgymnast. Noggrann klinisk xmdersökning upprepades av en och samma sjxikgymnast. Nio patienter (5 män & 4 kvinnor), genomsnittsålder 29.8±4.6 (21-36 år), med enkelsidiga patello-femorala besvär, vilka uppkom vid excentriskt quadricepsarbete tränade quadricepsmuskeln excentriskt i sitt symptomatiska ben (unilaterala gruppen). Sex patienter (4 män & 2 kvinnor), genomsnittsålder 24.0±4.9 (17-30 år), med bilaterala patello-femorala besvär, vilka uppkom vid både excentriskt och koncentriskt quadricepsarbete tränade quadricepsmuskeln excentriskt i ena benet och koncentriskt i det andra (bilaterala gruppen). Båda grupperna tränade på Kin-Com dynamometer inom rörelseomfånget 20-70" vid vinkelhastigheterna 120 /s och 90 /s i nämnd ordning två ggr/vecka under 8 veckors tid. Borgs smärtskala (4) användes för bedömning av smärta vid varje träningstillfälle. Före och efter avslutad träningsperiod genomgick patienterna excentrisk och koncentrisk mätning av både quadriceps och hamstrings på Kin- Com dynamometer. För funktionell evaluering användes en modifierad Lysholm knäscore, vilken besvarades före träningsperioden,!s*sfärexi Fi# 1. K/nzis& Wfmefod ocsggnde pafe/wzowfifef

4 cepsstyrka" signifikant i sitt synxp toxuatiska ben efter träning, fram förallt avseende excentriskt mus kelarbete (17.2^-21.1^) men även koncentriskt (10 5^14.4^) Fem patienter (av 6) i den bilaterala gruppen ökade sin koncentriska "quadricepsstyrka" och tre sin excentriska. Ingen av grupperna visade någon signifikant sldllnad i "xnuskelkraft" avseende ham strings före och efter tränmg. ^x^rfs^ffnx^. Linder träningen rapporterades följande smärtpoäng enligt Borgås smärtskala^ 0-4 poäng (unilaterala gruppen) saxrxt poäng (bilaterala gruppen). ^vlod^rod Lx^sfxof^x ^^scor^. Den xuxilaterala gruppen visade en sig nifikant funktionell förbättring före och direkt efter avslutad träning (p^0.05) saxnt före och vid uppföljning 3.4 år senare (p^0.05). Den bilaterala gruppen visade en signifikant funktionell förbättring före och vid uppföljning 3.4 år senare (p^0.05)sami^ efter avslutad träning och 3.4 år senare (p^o.01). Översikt av egua unbersöku^ngar ^ Patellatejpning^ effekten på mus kelstyrka och xnuskelaktivitet avseende knäextensorer och knäflexorer hos patienter med Patello FemoraltSmärtsyndroxn Avsikten var att studera den akuta effekten av patellatejpning vad gäller muskelstyrka och nxuske laktivitet xmder dynamiska muskelkontraktioner av quadriceps och hamstrings genom att jämföra otejpad patella med medialt och lateralttejpadpatellahos patienter xned patello fexnoralasxnärtor. Material ock Metod Fyrtioåtta patienter, 20 män, genomsnittsålder 2^.o^8.3(18-4o år)och 28 kvinnor, genomsnittsålder 22o^51(1531 år) med patel lofemorala besvär deltogiunder sökningen. Fjorton patienter hade bilaterala knäsmärtor (5män^^ kvinnor) och34patienterhade ex^kelsidiga (15 män^l^ kvinnor). Samtliga patientervardiagnostiseradeaverfarnaortopedkirurger och därefter remitteradetill sjuk gymnast, noggrann klinisk xmder sökning upprepadesavenoch samma sjukgymnast. Tonvikten lades på undersökning av patellamobilitet, som mättes med patien teniryggliggande med raka ben och avslappnade muskler.först markerades patellas mittpxmkt, på vilken O-punkten på en linjal placerades. Därefter gjordes en för skjutning av patella både medialt och lateralt,vilken avlästes på linjalen (Figur 1).Omförskjutningen var^l5mmbedömdespatella varahypermobil. Osborneoch Farquharson-l^oberts (27) hävdar attlcm^s förskjutning av patellai både medial och lateral riktning är "normalt". ITos fyra patienter mät tes också patellas mobilitetmedialt och lateralt under röntgenunder sökning enligtteitges metod med "Patellar pusher"^(lvledtronic) (33). Vid jämförelsemellan vår kliniska mätmetod ochteitges röntgex^ologiskafannvisaxnmaresul tatialla fyra fallen.quadriceps ochhamstrings avseende patienternas symptomatiska bentesta des koncentrisktoch excentriskt påvinkelhastigheternaou^/soch 180^/sxnom rörelseomfånget 20^- ^med hjälp av l^ingom^ dyna mometer.genomytelektroderpå både quadriceps och hamstrings registrerades saxntidigtnxuskelaktiviteteni såväl agonister som antagonister under både knäextensionochknäfle^ion.mätningarna gjordes med patella otejpad,medi alt tejpad ochlateralt tejpad. Patella tejpades mot patellar "glide"och"tilt"avenocnsamma sjukgymnast.testprocedurenran domiseradespåsåsättatt ordning enpåvilkenmuskelgrupp(quadriceps,hamstrings)sonxnxättes först samt om patellavarotejpad, medialt eller lateralt tejpad var oli kafrån fall tillfall. L^ndermätning arna tillfrågadespatientenhuruvi da någon av de tre sätten, otejpad, medialt eller lateralt tejpad, kän des bättre än de andra. Rort^all Fem kvinnliga patienter (4 med lateral patellahypermobilitetochl medmedialpatellahypermobili tet) fullföljde ej hela testprocedu ren. Fnpatient dislocerade sin patella,två ådrog sig patellasubluxationerochtvå hade extrema smärtor. Samtligadessa patienter genomgick kirurgi för patellainstabilitet. Statistisk aoalys För statistisk bearbetning av muskelstyrka och muskelaktivitet användes Students t-test. För att studera relationen mellan patella tejpning och patellamobilitet användes dununys variabelteknik samtr^endall^skorrelationstest. Resultat T^f^^f^^xo^f^f. Avo2knän hade 25 normal patellamobilitet, 121ateralhypermobilitet,15medialhypermobilitetochluhadebåde Tabell IFatienternas egen bedömning av isokinetisk q^uxdricepsträning. Unilaterala gruppen Direkt efter avslutad träning (N=9): 1 år efter avslutad träning (N=8): 3.4 år efter avslutad träning (N=7): BättreB/ Bättre 6/ Smärtfri 2/ Oförändrad 1 Oförändrad 2 Lätt smärta 3/ Smärta 2 Bilaterala gruppen Direkt efter avslutad träning (N=6): lår efter avslutad träning (N=6): 3.4 år efter avslutad träning (N=5): BättreS/ Bättre3/ Smärtfri 1/ Oförändrad 3 Oförändrad 3 Lätt smärta 2/ Smärta 2

5 lateral och medial hypermobilitel Normaf pafgfwiowfzfgf. Hos patienter med normal patellamobilitet försämrades knäextensionen med tejpning av patella både under koncentriskt och excentriskt muskelarbete avseende såväl muskulärt vridmoment som agonist- och antagonistaktivitet. Lafgnzf pafeffaäypermobivifef. Hos patienter med lateral patellahypermobilitet förbättrades knäextensionen med medial patellatejpning både under koncentriskt och excentriskt muskelarbete vid 60 /s (p<0.05). Medial pgtgffafzypgrmowfztgf. Hos patienter med medial patellahypermobilitet förbättrades knäextensionen med lateral patellatejpning både under koncentriskt och excentriskt muskelarbete vid 60 /s och 180 /s avseende såväl muskulärt vridmoment som agonistaktivitet (p<0.001). Översikt av egna undersökningar 4 Elektrisk muskelstimulering av vastus medialis och stretching av laterala muskelstrukturer hos patienter med Patello-Femoralt Smärtsyndrom Avsikten var att a) evaluera effekten av selektiv träning av vastus medialis genom transkutan elektrisk muskelstunulering i kombination med stretching av laterala muskelstrukturer, samt b) evaluera upprepade mätningar av olika CT-inätningar för bestämning av patellas position hos patienter med patello-femorala smärtor. Material och Metod I studien deltog 30 patienter, 6 män genomsnittsålder 37.5±9.1 (2248 år) och24 kvinnor genom snittsålder27.8^.2 (17-52år)med enkelsidigapatello-fenxoralabesvärochhypotrofiivastus media lis. Samtliga patienter diagnostice radesaverfarnaortopedkirurger och remitterades sedantill sjuk gymnast, noggrann klinisk undersökning upprepades även och samma sjukgymnast. Kriterier för deltagande var förutom hypo trofii vastusxnedialisdessutom minst ett av följande två symptoms stramhetilaterala muskelstrukturer och/eller ökadpatellamobilitet. Behandlingen bestod av frans kutanelektriskmuskelstimule ring av vastus medialis obliquus och stretching av laterala muskel strukturer2ggr/dag under 10 veckor. Patienterna fick lånaen Pespondll^muskelstimulator (Medtronic Inc., Minneapolis, MN,LISA) och behandlade sig självaihemmet efter noggranna instruktioner avenochsanxnxa sjukgynxnast. Före och efter behandlingsperiodengenomgick patienternadatortomografirönt gennxeduxätningavareanpåvastusmedialis och vastuslateralis samtevalueringavpatellaspositionbilateralt.vidare gjordes mätningavisokinetisk koncentrisk muskelstyrka avquadriceps bila teralt på vinkelhastigheterna o0^/sochl80^/sinomrörelseomfångeto^o^medhjälp avmodifi eradgybex 11^ dynamometer (LumexInc.,l^onkonkoma,l^^, USA). Modifierad Lysholm knä scoreanvändesför funktionell bedömning före och efter loveckors behandling och dessutom fick patienterna direkt efter loveckors elstimulering,lårsamtigenomsnitt 3.5 årefter avslutad behandlingbesvarafrågan huruvida deras knäbesvär hade förbättrats, var oförändrade ellerhade för sämrats. Patienternas asympto matiskaben varkontrollbeni samtliga undersökningar. Statistisk analys För statistisk bearbetning användes Student^st-testoch följande parametrar analyserades^ a) f^-vinkeln mellan det symptomatiskabenetoch kontrollbenet före behandlingen, b)funktionell knäscore före och efter loveckors behandling, c) isokinetisk koncentrisk muskel styrkaav quadriceps före och efter 10 veckors behandlingibåde det elstimulerade benet och kontroll d)röntgenundersökningarnaföre och efter loveckors behandling. TvBo-^vayANOVA(gruppxtid efterbehandling)med tidsom upprepad mätning användes för statistiskanalys avpatientens egen evaluering direkt efterlo veckors behandling,ett år ochigenomsxutt 3.5 år efter avslutad behandling. Resultat f^^i^^x. Det var ingen signifikant skillnad mellanx^vinkelni det synxptonxatiska benet (M^18^5o^) och kontrollbenet (M^lo^44^) ^vl^s^^r^^x. Efter elektrisk muskelstixnuleringökadeareanivastusmedialis signifikarxt,medan arean i vastus lateralis förblev oförändradidet symptomatiska benet.ikontrollbenet förblev arean oförändrad avseende både vastus medialis och vastus lateralis. ^4^^^rf^^^^x^f.Efter elektrisk xnuskelstinxuleringökade "quadricepsstyrkan" vid!80^/s (p^o.01) i det symptomatiska benet, medan ingen skillnad förelågikontrollbenet. Tabell 2. Patellamobilitet jämfört med patientemas egen evaluering av patellatejpning. Otejpad Medialt tejpad Lateralt tejpad Normal mobilitet (N=25) 24*** 1 Lateral hypermobilitet (N=8) 8*** Medial hypermobilitet(n=14) 1 13***

6 P^fg^^^zfzg^. Ingen signifxkant förändring iakttogsinågon avde olika mätningarna avpatellas position föreochefter avslutad behandling. ^o^gr^lx^^^^x^ggrg. Funktionell förbättring visades hosl8 patienter,2förblevoförändrade och9 försänxrades vid mätning före ochdirektefter avslutad behandling (ns). Avmisstag besvarades ej knäsco renavlpatient. P^fzg^fgr^^g^g^^g^ö^x^xz^ Direkt efter avslutad behandling (1^30) Förbättrad 20/Oföränd 1 år efter avslutadbehandling (N^30) Förbättrad 18/ Oför ändrad år efter avslutad behandling (1^^29) Förbättrad 19/Oföränd Rort^all Enpatientomkomientrafikolycka efter det första årets uppfölj Översikt av egna undersökningars Personlighet hospatienternxed långvarigt Patello-Femoralt Smärtsyndrom Avsikten var attstudera personligheten hospatienter xrxedpatellofemorala smärtor och jämföramed matchade kontroller.för ytterliga re jämförelser användes dessutom följande tre referensgrupper,400 randonxiserade friska kontroller, 700 icke randomiseradefriskakon troller samt 180 dagvårdspatienter medpsykiatriskakarakteristika. Hypotesen var att patienter med patellofemorala besvär skulle ha högrenivåavängslaxx, depression, hjälplöshet, aggressionochalexit hymi(oförxuåga att uppskatta och verbalisera känslor) än kontrollerna. Detta är vanliga fynd hos pati enter med kroxxiska smärtor (5). Material ock Metod Iundersöknixxgendeltogl7pati- enter,9mänoch8kvinnor,ge- nomsnittsålder 27.5^5.0 med patello-fexnoralabesvär av varierad besvärsduration (8 månaders år). Samtliga patienter var diag nostiseradeaverfamaortopedki rurger.ex^kontrollgrupp,matchad för kön och ålder, bestående av!7 sjukgymnaststudenter, genom snittsålder 277^5.2, vid Karolin ska InstitutetiStockholm, deltog också frivilligtistudien. De psyko logiska metoder somanvändes bestod av Porschachs bläck plumpsmetod samt följande själv administrerande frågeformulärs a) Smärtenkät (endast knägrup pex^x), b) Karolinska Scales of Personality(KSP),sommäter olika personlighetsdrag, ochc) Schal lingsifneosalexithymia Scale (SSPS-P),sommäterolika aspekter påalexithymi. Statistisk analys Vid jämförelser mellan knägrup pen, den matchade kontrollgrup pen samt den randomiserade fris ka kontrollgruppen avseende xnätningavolikapersonlighetsdrag (KSP) användes Studentsttest Vid jämförelser mellan kx^ägrup penochdenxnatchadekontrollgruppenbeträffande mätning av stress, beroende och alexithymi (SSPSP) användes också Students ttest. Vid analyser av Porschachs variabler, beskrivande alexithymiskakarakteristika,jäm fördes knägruppen med sin mat chadekontrollgruppsamtmed den icke randomiserade friska kontrollgruppengenom använd ning av StudenLsttest. Vid mätning avövrigaporschachvaria bler såsom ängslan,depression, hjälplöshet, aggressionoch beroende jämfördes knägruppen med sin matchade kontrollgrupp, den icke randomiseradefriska kontrollgruppen samt med de psykiatriska dagvårdspatienterna genom användningavghi2 testeller Fischers exakta test. Resultat Inga signifikanta skillnader före låg avseende ängslan och aggressivitet mätt med KSP mellan knä gruppen, den matchade kontroll gruppex^iochden randomiserade friska kox^trollgruppen.beträffan de variabeln fientlighet visade enxellertid knägruppen signifikant lägre grad av nxisstänksaxrxhet och skuld än den randomiserade friska kontrollgruppen. Knägruppen visadesignifikant högre värden avseende stress mätt med SSPS-Pi jämförelse xned denmatchade kontrollgruppen. Porschachsbläckplumpsmetod avslöjade signifikant högre värden beträffande depression, fientlighet och passiva attityderiinterperso nella relationer hosknägruppen vid jämförelse med de övriga refe rensgrupperna. Däremot fanns ej någrateckenpå alexithymi hos knägruppen. niskussion Att ställadiagnos och behandla aktiva idrottsutövare för överbe lastningsskador uppkonxnaxnonx idrott har en stor plats inomdet idrottsmedicinskaområdet(30). Ökat idrottsdeltagande inklusive durationoch intensitet avseende fysisk träning har bidragit till ökat antal överbelastningsskador (30).1 en stor undersökning omfattande 1311 överbelastnirxgsskadorhos aktiva idrottsutövare rapportera deoravaatt patello-femorala smärtor var det näst vanligaste besväret (2o). Patello-femoralt smärtsyndrom har studerats flitigt under årens loppavsåväl ortoped kirurger som sjxxkgymnaster (7,12, 25). Intensiv forskning har resulteratiattetiologintillpatellofemo rala besvär inte är enendautan består istället av en mängd olika orsaker. Detta innebärisin tur att olika patienter medpatello-femorala smärtor kräver olika typer av behandling. Muskelstyrka ^uadricens ock kan^strings Patienter nxedpatello-fenxorala besvärhade en betydligt nedsatt muskelkraftiquadricepsnxuskeln framföralltidet symptomatiska benet, menocksåidetasympto matiskavidjämförelse xned kontroller, matchade förkön, ålder och gradavfysisk aktivitet. Den största skillnadenimuskelkraft förelåg under excentriskt nxuskelarbete,vilketöverensstäxrxxuerbra med att dessa patienter ofta klagar på knäsnxärtor då quadriceps arbetarunderförlärigningtex vid gång

7 nedför trappor eller vid joggingi utförslöpor.även muskelkraften! haxnstrings var nedsatt hos dessa patientervidjämförelsermedmat chade kontroller, trots att ingen av patienterna rapporterade några som helst besvär vid knäflexion. Troligtvis kan detta primärt bero på den begränsade fysiska aktivi tetensompatienternatvingades till pågrund av sina besvär vad gäller extensormekanismen. EM^akti^itet, knäextension ockknä^le^ion Vid jämförelser med matchade kontroller visades att patienter medpatello femorala smärtor hade en betydligt nedsatt aktivitet isåväl agonister som antagonister under knäextension men ej xxnder knäflexion.dettaskullekunnaför klarasav att deras knäsmärtahäm mar både förmåga till muskelaktivering och till utveckling av styr- Isokiuetisk^uadricensträuiug De flesta författare är överens om att patienter med patellofemorala smärtor bör stärka sin quadriceps muskulatur (e.g. 3o). Däremot råderskilda åsikter om påvilket sätt detta bör göras för bästa kli niska resultat. Det traditionella sättet har under många år inneburit isometrisk quadricepsträning (13, 20), men under senare år har isokinetisk, såväl koncentrisk som excentrisk träning avquadriceps, blivit ett allt vanligare träningsal ternativ (2, 18, 28) Isokinetisk excentrisk quadricepsträning hos patienter med enkelsidiga patello femorala smärtor resulterade! ökadmuskelkraftisådan grad aft dentomöverträffade muskelstyr kanidet friska benet. Bennett och Stauber (2) fannliknaude resultat! sin studie där patellofemorala patienter tränade isokinetisk excentrisk quadricepsträning. Orsaken till den goda styrkeut vecklingen beror sannolikt på att musklerna arbetar på maximal tension inom ett stort rörelseom fång Efter8veckors träning återgick patienterna gradvis tiil sin idrottsaktivitet. Viduppföljning 3.4 år senare var samtligapatien ter,förutomenpågrundavointresse,återifullidrottslig aktivitet. ^e^ouing av patella Vissa patienter med patello-femorala besvärklagar mer påpatellainstabilitetänpåsmärta(12). Den akuta effekten av patellatejp ning förbättrade endast knäexten sionen hos patienter med hyper xnobilpatella.lateraltejpningav patella hade den bäst "stabilise rande"effekten hos patienter med medialpatellahypermobilitet, medan medial tejpning av patella hade"stabiliserande"effekthos patientermedlateralpatellahyper mobilitet,menimindregrad. Detta ixu^ebär att korrekt riktning förpatellatejpningäravstörsta vikt för optimal "patellastabiliserande" effekt. Detförelågvidareen mycketgod korrelation mellan patienternas egenevaluering av patellatejpning och deras kliniska patellamobilitet. Patienter med normal patellamobuxtet föredrog att ej vara tejpade, patienter med lateral patellahypermobilitet före drog att ha patella tejpad medialt och patienter med medial patella hypermobilitet föredrog att ha patella tejpadlaterall(tabell2) Elektrisk Dnuskelstunuleriug av vastus n^edialis Många författare har rapporterat förekomst av hypotrofi av vastus medialis hos patienter med patello-femorala smärtor och rekommenderar quadricepsträning med betoning av vastus medialis (e.g. 12).Direkt efterlo veckors elek frisk muskelstimulering av vastus medialis, viduppföljningarnal och 3.5 år senare hade två tredje delar av patienterna med patello femorala besvär uppnått klinisk förbättring. Samma patienter hade återgått till sin idrottsaktivitet trots att de fortfarande hade lätta knäsmärtor.dåde konsulterade sinortopedkirurgförebehand lingen kxuxde de ej deltagaiidrott pågrundavknäsmärta.denkli niska förbättringen kanberopå minskadsmärthämning, vilken uppnåtts genom selektiv elektrisk muskelstimulering av vastus medialis.tränxngen kan också ha bidragit till att lära patienterna att "använda" vastusmedialismer effektivt. Detfinnsgodaskältillatt tro att deras knäsmärta både vilje mässigt,avrädslaför att framkalla sxrxärta, och ofrivilligt genom reflexinhibition minskade eller förhindrade optimal muskelkon fraktion. Slutsatsen skulle vara att man initialt behöver aktivera och stärka vastus medialis för att där efter fortsätta med en mer intensiv träning av hela quadricepsmusku laturen. Arean på vastus medialis ökadeidet elektriskt stimulerade benet. Det innebär att elektrisk muskelstimulering verkligen kan producera en ökning avmuskelvo lymenihypotrofieradmuskulatur. Flera olika datortomografiskamät ningaranvändesföreochefter behandlingenför att studera patellas position. Detvisadesigdockatt ingen GTmätxxing var idealisk för detta ändamål. Personlighet Ett antal författare har rapporterat att det ibland existerar en dålig korrelation mellan patello-femorala patienters kliniskasymptom och de objektiva fynden (e.g.3). Detta skulle kunna stödja hypotesen att orsaken till knäsmärtan hos vissa avdessapatienter beror på personlighetskarakteristika. Våra data visade att flera patienter med patellofemorala besvär uppvisa de förhöjdavärden beträffande psykologiska karakteristika såsom fientlighet, beroende ochdepression,vilka skulle kunna påverka resultatet av behandlingenavseen de deras knäsmärta. I^liuisk relevans *Noggrann klinisk undersökning med betoningpå kontroll av patel lamobilitet och vaqe enskild pati ents specifika problem är av grundläggande vikt vid planering av rehabiliteringsprogrammet för patienter medpatellofemoralt smärtsyndrom. ^Isokinetiskstyrketräning av quadricepsmuskeln bör ske enligt föl jande rekommendationers excentrisk träning på moderat vinkelhastighet (90^/s) vid nedsatt excentriskmuskelkraft. koncentrisk träning på moderat vinkelhastighet(120^/s)-vidned sattkoncentriskmuskelkraft. *Vid normal patellamobilitet utförquadricepskontraktioner utan tejpningavpatella.

8 ^Vidmedialpatellahypermobilitet utför quadricepskontraktioner med patella tejpad lateralt. *Vid lateral patellahypermobilitet utför quadricepskontraktioner med patella tejpad medialt. *Vidhypotrofi av vastus medialis -behandla med elektrisk stimule ring av vastus medialis. *Vidstramhetilaterala muskel strukturer stretcha dessa. *Om förväntad sjukgymnastisk förbättring uteblir kontakta smärtklinik och psykologisk expertis. *Användningavdatortomografi röntgen förattstuderapatellas position är inte alltid adekvat. ^Detärviktigtattmotivera patiententill aktivtdeltagandeisin behandling.diskutera rehabiliteringens behandlingsmål med patienten och förklara att behandlingenvanligtvisfortskrideriolika faser ochkan ta3-o månader. Efter avslutad rehabilitering bör patien tenxnstruerastillsuccessivåtergångiidrottslig aktivitet. ^cknolov^ledgen^ents Författarenvill rikta ett stort tack till följande medarbetaren ProfessorEjnarEriksson, överlä käre vid Arthroskopi och Idrotts skadeexxheten. Karolinska sjukhu Med Dr Inga Arvidsson, lektor vid Institutionen för Sjukgymnastik, Karolinska Institutet. ProfessorEvert Knutsson, överlä karevid avdelningen förklinisk l^eurofysiologi. Karolinska sjuk Docent Håkan Arvidsson, överlä käre vid Pöntgenavdelningen, Södersjukhuset. Anna Maria Carlsson, PhD,avdelningen förklinisk Neurovetenskap,Psykiatrioch Psykologi, Karolinska sjukhuset. Fil Dr Gunnar Edman, avdelning en för Klinisk Neurovetenskap, Psykiatri och Psykologi, Karolinska sjukhusel Dr Veli Söderlund, bitr överläkare vid Centrala Röntgenavdelningen, Karolinska sjukhusel Referenser 1. Aglietti P, Buzzi R, Pisaneschi A (1990) Patella Pain. I Sports Trauma Relät Res 12: 2. Bermett fg, Stauber WT (1986) Evaluation and treatment of anterior knee pain using eccentric exercise. Med Sci Sports Exerc 18: Bentley G, Dowd G (1984) Current concepts of etiology and treatment of chondromalacia patellae. d i n Orthop 189: Borg G, Holmgren A, Lindblad I (1981) Quanritatrve evaluation of chest pain. Acta Med Scand Suppl] 644: Carlsson AM (1987) Studies on pain assessment and egopsychologlcal analysis of personality in chronic pain patients. Academical Thesis, Karolinska Insötute, Stockholm 6. Carson WG (1985) Diagnosis of Extensor Mechanism Disorders, din Sports Med 4: 7.DeHavenKE,DolanWA,MayerPI (1979) Chondromalacia patellae in athletes. Ami Sports Med 7: Fairbank I, Pynsent P, van Poortvliet I, Phillips H (1984) Mechanical factors in the incidence of knee pain in adolescents and young adults. I Bone fornt Surg [Br] 66: Farrell M, Richards IG (1986) Analysis of me reliabllity and validity of the kinetic communlcator exercise device. Med Sci Sports Exerc 18: Fox TA (1975) Dysplasla of the quadriceps mechanism, hypoplasia of the vastus medialis as related to the hypermobile patella syndrome. Surg din North Am 55: IL Fritz GK, Bleck EE, Dahl IS (1981) Functional versus organic knee pain in adolescents. Am) Sports Med 9: FulkersonIP,SheaKP (1990) Current concepts review disorders of patellofemoral alignmenl J Bonelolnt Surg [Am] 72: Goldberg B (1991) Chronic anterior knee pain in the adolescent. Pediatric Annals 20: Goodfellow I, Hungerford DS, Zindel M (1976) Patello-femoral joint mechanics and pathology. I Functional anatomy of the patello-femoral joint. J Bone Joint Surg [Br] 58: Gråna WA, Kriegshauser LA (1985) Scientific Basis of Extensor Mechanism Disorders, din Sports Med 4: Gruber MA (1979) The conservative treatment of chondromalacia patellae. Orthop din North Am 10: Henry ]H, Crosland JW (1979) Conservative treatment of patellofemoral subluxation. Am I Sports Med 7: Hoke B, Howell D, Stack M (1983) The relationship between isokinetic testing and dynamic patellofemoral compression. J Ormop Sports Phys Ther4: Hughston JC, Deese M (1988) Medial subluxation of the patella as a complication of lateral retinacular release. Am J Sports Med 16: Himgerford DS, Barry M (1979) Biomechanics of the patello-femoral joint. din Orthop 144: Insall I (1982) Current concepts review, patellar pain. J Bone Joint Surg [Am] 64 : 22. lacobson 1% Fk.dry PC (1989) Diagnosis of anterior knee pain. din Sports Med 8 = Lysholm I, Nordin M, Ekstrand I, CmquistJ (1984) The effect of a patella brace on performance in knee extension strength test in patients with patellar pain. Am I Sports Med 12: Manani PP, Caruso I (1979) An ekctromyographic investigation of subluxation of the patella. J Bone Joint Surg [Br] 61: 25. McConnell J (1989) The Management of Chondromalacia Patellae: A Long Term Soluöon. Austr J Physiother 32: Orava S (1980) Exertion Injuries Due to Sports and Physical Exercise. A diniral and Statistical Study of Nontraumatic

9 Overuse Injuries of the Musculoskeletal System of Athletes and Keep-flt Athletes. Academical Thesis, University of Oulu, Rnland 27. Osbome AH, Farquharson-Roberts MA (1983) The aetiology of patello-femoral pain. I Roy Nav Med Serv 69: PercyEQ Strödd RT (1985) Pakllalgla. Physician Sports Med 13:43^9 29. Portney LG, Sullivan PE, DanielllL (1986) EMG activity of vastus medialis obliquus and vastus lateralis In normals and patients with patellofemoral arthralgia. Phys Ther 66: Renström P, fohnson Rf (1985) Overuse Injuries in Sports. A Review. Sports Med 2 = Sega L, Galante M, Fortina A, Squazzlnl Viscondni G, Bertolotö G, Benedetd MG (1988) Association of dynamic bandage with kinesitherapy in the treatment of patellar mstability. Ital I Sports Traum 10: Steadman fr (1979) Nonoperanve measures for patellofemoral problems. Am J Sports Med 7: Tehge RA (1990) Stress X-rays of the patellofemoral joinl Presented at the 4th ESSKA conference in Stockholm van Kampen A, Huiskes R, Blankenvoon L, van Rens ThJG (1987) The three dimensional trackmg pattem of the patella: in vitro analysis. Academical Thesis, Nijmegen, Holland 35WMn,FrankxinTD,WoodsGW (1982) patellar pain and quadriceps rehabilltadon. An EMG study. Am J Sports Med 36. Yates C, Gråna WA (1986) Patellofemoral pain - a prospective study. Orthopedics 9: SVENSK IDROTTSFORSKNING är den enda tidning som på ett lättillgängligt sätt rapporterar om aktuella forskningsresultat Fysiologi Humaniora Beteendevetenskap Traumatologi med anknytning till idrott Ja, jag vill läsa om aktuella forskningsresultat inom fysiologi, humaniora, beteendevetenskap och traumatologi med anknytning till idrott. Därför prenumererar jag på Svensk Idrottsforskning. Prenumerationen kostar 100 kr för fyra nummer. Beloppet insattes på postgiro (Mottagare: CIF) Postnummer Postad Kupongen skickas eller faxas till: Centrum för Idrottsforskning, Box 5626, Stockholm. Tel , fax