Revisionsrapport. Norrbottens läns landsting. Granskning av Tillförlitlighet i rutiner avseende hjälpmedelsverksamheten. Juni 2004

Transkript

1 Revisionsrapport Juni 2004 Granskning av Tillförlitlighet i rutiner avseende hjälpmedelsverksamheten Hans Rinander Ellinor Nybom Norrbottens läns landsting

2 Innehållsförteckning 1. Bakgrund, uppdrag och revisionsfråga Metod Organisation och ansvar Landstingets organisation Landstingets regler och riktlinjer Lagar och föreskrifter som styr Hjälpmedelsorganisationen i Sverige Förskrivningsprocessen Kostnadsansvar Resultat Ändamålsenlig hantering av hjälpmedel Ändamålsenlig och tillförlitlig redovisning av hjälpmedel Kontroll av lager Våra kommentarer... 13

3 1. Bakgrund, uppdrag och revisionsfråga Landstinget äger hjälpmedel för ett totalt anskaffningspris om ca 183 Mkr april Restvärdet uppgår till 24% av anskaffningsvärdet dvs ca 44 Mkr vid samma tidpunkt. Landstinget har 88% av sina hjälpmedel utlånade till patienter. De största förskrivargrupperna 1 finns vid division Primärvård men viss förskrivning sker även inom divisionerna Opererande specialiteter 2 och Medicinska specialiteter 3. Enligt hjälpmedelsinstitutet är definitionen av begreppet hjälpmedelsverksamhet: Verksamhet inom hälso- och sjukvården där hjälpmedel förskrivs till patienter/brukare samt stödverksamheter till sådana verksamheter, exempelvis primärvård, rehabenheter, hörcentraler, syncentraler, habilitering, logopedmottagningar, hjälpmedelscentraler m fl. Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers har av landstingets revisorer fått i uppdrag att granska tillförlitligheten i rutiner avseende hjälpmedelsverksamheten. Granskningen ska besvara följande revisionsfrågor: Är landstingets hantering av hjälpmedel ändamålsenlig? Är redovisningen av hjälpmedel ändamålsenlig och tillförlitlig? Hela kedjan innehållande förskrivning, utlåning, återtagande, rekonditionering, återanvändning och kassering ingår i denna granskning. 1 Förskrivare kan vara arbetsterapeut, sjukgymnast, distriktssköterska samt vissa läkare. Förskrivare inom landstinget måste genomgå förskrivarutbildning. 2 Division Opererande specialiteter ansvarar för landstingets syn-, hörsel-, andnings-, och ortopediska hjälpmedel. 3 Division Medicinska specialiteter ansvarar för hjälpmedel inom rehabilitering och habilitering för barn och vuxna. 1

4 2. Metod Granskningen har genomförts genom intervjuer med ansvariga och anställda vid landstingets hjälpmedelsförråd samt hjälpmedelskonsulenter inom division Primärvård och division Service. Vidare har intervjuer med förskrivare (sjukgymnaster och arbetsterapeuter) på två vårdcentraler (Stadsvikens och Malmbergets vårdcentraler) samt arbetsterapeut och sjukgymnast vid Medicin och rehabiliteringskliniken Gällivare sjukhus utförts. Totalt har 11 intervjuer utförts. Dokumentstudier och verksamhetsstatistik har legat till grund för verifiering av intervjuer. Granskning av minussaldolistor har genomförts vid två hjälpmedelsförråd. Rapporten har sakgranskats av representanter från hjälpmedelsverksamheten. 3. Organisation och ansvar 3.1 Landstingets organisation Landstingsfullmäktige ansvarar för att fastställa övergripande mål och avgifter för hjälpmedelsverksamheten. Divisionerna Primärvård, Opererande specialiteter och Service ingår i en styrgrupp för hjälpmedelsverksamheten. Den består av divisionscheferna vid division Primärvård, division Opererande specialiteter, division Service, hjälpmedelschef och hjälpmedelskonsulenter. Gruppen utgör ett samverkansforum för landstingets verksamheter. Frågor som berör organisation, ansvar, prissättning m m behandlas av gruppen löpande en gång i månaden. Landstingets hjälpmedelskonsulenter finns organisatoriskt inom divisionerna Primärvård och Service. De har en rådgivande funktion och utgör ett stöd till förskrivare samt agerar resurspersoner i hjälpmedelsfrågor. Divisionerna Primärvård, Opererande specialiteter och Medicinska specialiteter har ansvar för att funktionshindrade tillhandahålls väl fungerande hjälpmedel. Hälso- och sjukvårdens ansvar är att hålla i framtagandet av riktlinjer, kostnadsansvar för utskrivna hjälpmedel samt ett länsövergripande ansvar för utprovning av hör-, syn-, och ortopediska hjälpmedel. Division Service (hjälpmedelcentrum) ansvarar för försörjning av hjälpmedel; fastställande av lagerhållet sortiment samt utvärdering och utbildning på denna, inköp, lagerhållning, uthyrning, försäljning, teknisk service, service och utbildning i verksamhetssystemet (Sesam) samt 2

5 ett länsövergripande ansvar att prova ut kommunikationshjälpmedel, barnhjälpmedel och sitthjälpmedel. Årligen anordnas en hjälpmedelsmässa för landstingets förskrivare. Landstingens hjälpmedelsförråd servar också länets 14 kommuner med hjälpmedel. Inom varje sjukhusområde finns en hjälpmedelsgrupp för förskrivningsärenden av komplicerad art. Grupperna består av arbetsterapeut, läkare, sjukgymnast, hjälpmedelskonsulent och verksamhetschef. Det rör sig till största delen om ärenden avseende förskrivning av dyrare hjälpmedel som exempelvis eldrivna rullstolar samt beslut om specialanpassningar av hjälpmedel. I gruppen görs en oberoende och enhetlig bedömning av rätten till hjälpmedel utifrån vissa bestämda kriterier. Landstinget har 8 bemannade hjälpmedelsförråd, 10 obemannade hjälpmedelsförråd samt 6 externa företag som provar ut och lagerhåller bröstproteser. Under hösten 2004 kommer en omorganisering av hjälpmedelscentrum och materialcentrum att starta för att vara i bruk årsskiftet Hjälpmedelscentrum och materialcentrum kommer att slås samman till en enhet med en chef. Förrådet på Bergnäset och möjligheten, sitteamet, vid Björkskatans vårdcentral samt inkontinenslagret på Storhedens industriområde ska flyttas och samlokaliseras i Boden. 3.2 Landstingets regler och riktlinjer Landstingets hjälpmedelsverksamhet ingår som en del i de av fullmäktige fastlagda mål och regler för hälso- och sjukvården i Landstingsplan Fullmäktiges regler kompletteras med landstingsstyrelsens regelverk 2004 där detaljerade regler för beslut, ansvar och avyttring finns. I övrigt finns ekonomiska regler för hjälpmedelsverksamheten i Landstingets gemensamma regler Fullmäktige fastställer årligen egenavgifternas storlek avseende olika hjälpmedel. Inga lokalt fastställda avgifter, depositionsavgifter eller dylikt får förekomma. Avgifterna redovisas i landstingets avgiftshandbok 4. Hjälpmedelsverksamheten utvecklade under 2002 en kvalitetshandbok som följer de övergripande reglerna avseende kvalitetsdokumentation kring medicintekniska produkter. Dokumenten finns att tillgå via landstingets interna nätverk (nll.se/service/hjälpmedelscentrum). Division Primärvård har dokumenterat rutiner och riktlinjer i en pärm, Riktlinjer för hjälpmedelsverksamheten. 4 Idag tar landstinget ut egenavgifter för ortroser, ortopediska skor, glasögon, hörapparater, stödkäppar och armbågskryckor. 3

6 3.3 Lagar och föreskrifter som styr Landstingets övergripande ansvar för hjälpmedel regleras i hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763). Där slås bland annat fast att målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Lagen tydliggör också landstingets ansvar för habilitering, rehabilitering, hjälpmedel för funktionshindrade samt tolkhjälp. Alla produkter som är avsedda som hjälpmedel för handikappade är medicinsktekniska produkter som omfattas av lagen om medicintekniska produkter (1993:584). I denna lag tydliggörs krav vid tillverkning av medicinsktekniska produkter på ansvarsfördelning, dokumenterade rutiner och avvikelsehantering. Vidare finns det fler lagar och föreskrifter som styr hjälpmedelsverksamheten: lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område, patientjournallag (1985:562), förordning (2001:638) om statsbidrag till utrustning för elektronisk kommunikation samt om användning och egentillverkning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården (SOSFS 2001:12). 3.4 Hjälpmedelsorganisationen i Sverige Hjälpmedelsorganisationen består av ett flertal myndigheter och institut som tillsammans ska skapa en väl kontrollerad och anpassad tillvaro för människor med funktionshinder. Socialstyrelsen ansvarar för tillsynen över hjälpmedel som ingår i sjukvårdande behandling samt i habilitering och rehabilitering som sjukvårdshuvudmännen tillhandahåller. Läkemedelsverket ansvarar för tillsynen av tillverkare och produkter inom medicinskteknik. Hjälpmedelsinstitutet är ett nationellt kunskapscentrum inom området hjälpmedel och tillgängligt för människor med funktionsnedsättning. Institutet arbetar för full delaktighet och jämlikhet genom att medverka till bra hjälpmedel, en effektiv hjälpmedelsverksamhet och ett tillgängligt samhälle. Boverket utövar tillsyn över kommunernas bidrag avseende bostadsanpassning. Till detta kommer alla handikapporganisationer som arbetar för att människor med funktionsnedsättning ska få en bättre livssituation. I Norrbotten finns ca 30 organisationer för personer med olika funktionshinder och de har ca medlemmar. 3.5 Förskrivningsprocessen Första inledande kontakten kan tas av patienten själv, någon närstående eller kan ske genom ordination av hälso- och sjukvården. Bedömning av behov görs i varje enskilt fall av de inom sjukvården som har rätt att förskriva hjälpmedel. Det är arbetsterapeuter inom primärvården som förskriver de flesta hjälpmedlena. Sjukgymnaster förskriver främst ut gånghjälpmedel som armbågskryckor, stödkäppar och rollatorer. 4

7 I en inledningsfas görs en grundlig analys av problemet som patienten upplever. Behovet analyseras och bedömning görs med delaktighet från patienten eller anhörig. Val av åtgärd görs i samråd med patient för att nå överenskomna mål. Om åtgärden är hjälpmedel kommer ett sådant att väljas, provas ut, tränas in och följas upp. I samband med utprovning av hjälpmedel lämnas information om hjälpmedlet till brukaren eller anhörig. Åtgärder vidtagna i samband med patientens hjälpmedelsbehov dokumenteras i patientens journal i VAS 5. Teknisk information om hjälpmedlet (exempelvis typ av produkt, typ av komponent, hjälpmedlets individnummer m m) registreras i Sesam 6 på respektive patient via patientens personnummer. 3.6 Kostnadsansvar Division Service har ansvar för att tillhandahålla hjälpmedel till övriga divisioner inom landstinget. Beroende på hur förskrivet hjälpmedel klassats av division Service finns olika alternativa kostnadsansvar. Nedan presenteras gällande ansvar. Hjälpmedel köpta av patient på inrådan av förskrivare (se fotnot 4). Dessa hjälpmedel köps av patienten vid det lokala hjälpmedelsförrådet, är patientens egendom och ska inte återlämnas. Hyrda individmärkta hjälpmedel 7 av förskrivande enhet. Dvs enheten betalar månadsvis en hyra till division Service för hjälpmedlet. Dessa hjälpmedel är individmärkta och kan återsökas via verksamhetssystemet Sesam. Hyrs av förskrivande enhet och återlämnas till förråden för rekonditionering och vidare uthyrning. Hyrda tillbehör och komponenter till individmärkta hjälpmedel. Tillbehör eller komponenter till exempelvis rullstolar så som armstöd, fotstöd m m är inte individmärkta. Dessa kan endast härledas till patienten om komponenten sitter fast på eller kommer in tillsammans med en individmärkt produkt eller om komponenten är märkt med patientens personnummer. Hyrs av förskrivande enhet och återlämnas till förråden för rekonditionering och vidare uthyrning. Hjälpmedel som köps av förskrivande enhet. Detta innefattar mindre produkter som exempelvis strumppådragare, korgar till rollatorer m m. Dessa är inte individmärkta och kan inte återsökas via Sesam eller hänföras till någon speciell patient. Förskrivarens en- 5 VAS står för landstingets vårdadministrativa system. 6 Sesam är landstingets system för hantering av hjälpmedel.. 7 Individmärkta hjälpmedel är märkta med streck- och sifferkod som finns på hjälpmedlet och är registrerat i verksamhetssystemet. Gräns för individmärkning går vid en styckekostnad på ca 1500 kr och att bedömning gjorts av hjälpmedelscentrum om möjlig återanvändning. 5

8 het betalar för hjälpmedlet och äger det. Hjälpmedelscentrum kasserar återlämnade produkter av denna typ några månader efter inlämnandet. Hygienhjälpmedel så som toalettförhöjare, badbrädor m m hyrs av vissa enheter och köps av andra. Vid hyra skickas produkterna tillbaka till förråden för rekonditionering och vidare uthyrning. Hyr-köp av hjälpmedel berör dyrare hjälpmedel som inte finns i landstingets ordinarie sortiment samt hjälpmedel som specialanpassats och inte går att återställas för ny brukare/patient. Hyr-köp innebär att förskrivande enhet hyr hjälpmedlet så länge patienten behöver det. Men om patienten av någon anledning lämnar tillbaka hjälpmedlet innan division Service fått betalt för hela anskaffningspriset får förskrivande enhet hyra hjälpmedlet till dess att det är betalt. Om någon annan patient behöver hjälpmedlet och det förskrivs flyttas hyreskostnaden. Kostnaden för anpassning av hjälpmedel faktureras från tekniker vid hjälpmedelscentrum via arbetsorder till förskrivande enhet och påförs inte hyreskostnaden. Utförd förändring av hjälpmedel registreras i Sesam. Uthyrda hjälpmedel som ej kan knytas till patient och avregistreras i Sesam måste betalas av förskrivande enhet. Kostnaden för icke individmärkta hjälpmedel är 50% av anskaffningsvärdet och för individmärkta hjälpmedel 25% av anskaffningsvärdet plus eventuellt restvärde. Idag tillämpas en prismodell från 1997 för hyra av hjälpmedel från division Service. Det pågår en översyn av modellen och ett förslag uppskattas vara klart under hösten Resultat 4.1 Ändamålsenlig hantering av hjälpmedel Ändamålsenligheten handlar i detta sammanhang om att bedöma om personal har erforderlig utbildning, om rutiner och riktlinjer är dokumenterade och kända samt att ansvaret för hjälpmedlet är tydligt. Utbildning: Samtliga förskrivare av hjälpmedel inom landstinget har genomgått förskrivarutbildning. Utbildningen går bland annat igenom förskrivarens ansvar, skyldigheter, kvalitetssäkring, ekonomi och etik. Ansvariga för utbildningen är hjälpmedelskonsulenterna inom division Primärvård. 6

9 Arbetsterapeuter och sjukgymnaster uppger vidare att det finns möjlighet till stöd, rådgivning och frågor under en förskrivningsprocess. Känner de sig osäkra kan kollegor eller hjälpmedelskonsulent konsulteras. Dokumentation: Moment ingående i förskrivningsprocessen finns dokumenterade i form av stödjande rutiner. Det finns även dokumentation som är avsedd för patienter i samband med förskrivning av exempelvis rullstol, rollator, TENS-apparat 8 m m. Enhetliga checklistor vid uppföljning av hjälpmedel finns framtagna och används. I kvalitetshandboken för hjälpmedelscentrum finns övergripande dokument avseende verksamheten, dokument som beskriver flöden och processer samt arbetsinstruktioner och rutiner som berör landstingets hjälpmedelshantering. Dessa rutiner och instruktioner ska sammanlänkas med materialcentrums under hösten Arbetet med dokumentation av hjälpmedelsteknikernas arbetsrutiner ska återupptas. Rutinerna för förskrivning, utlåning, återlämning och rekonditionering finns dokumenterade och upplevs av de inblandade vid hjälpmedelsförråden som tydliga. Personalen uppger också att de sällan använder handboken eftersom dokumenterade rutiner känns bekanta och arbetssättet finns i ryggmärgen. Primärvårdens rutindokumentation Riktlinjer för hjälpmedelsverksamheten används såväl av personal vid division Primärvård som av personal vid hjälpmedelsförråden. Ansvar: Patienten har ansvar att lämna tillbaka hjälpmedel som inte länge används till lokalt hjälpmedelsförråd eller hjälpmedelscentrum i Boden. Alla hjälpmedel och komponenter som förskrivande enheter hyr registreras i Sesam på respektive patients personnummer. Vid återlämnandet måste alla hjälpmedel och komponenter avföras från patienten. Annars finns uppgifter kvar i Sesam och skapar utgifter för förskrivaren. Varje månad följs icke återlämnade hjälpmedel upp avseende under perioden avlidna patienter. Initiativ till uppföljning tas av hjälpmedelscentrum. Ansvariga vid berörda divisioner uppmanas att återställa hjälpmedel som inte är återlämnade. Förskrivare vid primärvården upplever att rutinerna för återlämning av icke individmärkta hjälpmedel är oklara/inte tillämpas fullt ut. Det händer ofta att denna typ av produkter ej avregistreras på respektive patients personnummer och med anledning av detta fortsätter att gene- 8 TENS-apparat står för Transkutan elektrisk nervstimulering. Nervsystemet stimuleras att aktivera sina smärtlindrande mekanismer via elektriska impulser. 7

10 rera kostnader för vårdcentralen. Personal vid förråden upplever också att tillämpningen av rutinen skapar administrativt arbete. De uppger att en stor del av deras arbetstid går åt att utreda och söka produkter som uppges vara återlämnade men som ej avregistrerats från patient. Oklarheter kan ha sin grund i att: Patienten inte återlämnar hjälpmedlet efter avslutat behov. Hjälpmedlet är inte komplett vid återlämnandet. Tillbehör/komponent kan inte knytas till individmärkt produkt. (ibland inte tillräckligt uppmärkt med patientens personnummer). Under 2003 har divisionerna Primärvård, Opererande specialiteter och Medicinska specialiteter köpt hjälpmedel för totalt ca 8,2 Mkr 9 av division Service. Det går inte att från den ekonomiska redovisningen i Sesam eller ekonomisystemet utröna hur mycket av dessa kostnader som kan hänföras till hjälpmedel som försvunnit. Från vissa förskrivande enheter skickas produkter som är köpta av division Primärvård (se avsnitt 3.6 punkt 4) tillbaka till förrådet. Detta genererar ytterligare kostnader vid ny förskrivning av liknande produkt. Förskrivande enhet betalar om igen fullt pris dvs inköpspriset för produkten. Vid vissa enheter lagras dessa produkter på vårdcentralen och låns ut till ny patient. Vid förskrivning av dyrare hjälpmedel som till exempel elrullstolar och vid specialanpassningar går en ansökan till hjälpmedelsgruppen. I gruppen utförs en oberoende bedömning om behovet av hjälpmedlet. Bedömning av hjälpmedelsbehovet i denna grupp ska försäkra en enhetlig bedömning av samtliga förskrivningar av dyrare hjälpmedel. Hjälpmedel som specialanpassats och inte går att återställa för återanvändning av ny patient genererar fortsatt kostnader för förskrivande enhet till dess att hjälpmedlet är betalt. Detta oavsett om avsedd patient använder hjälpmedlet eller ej. Det finns en oro bland förskrivarna i länet om hur sommarens stängning av några lokala hjälpmedelsförråd kommer att påverka deras arbete. Det gäller förråden i Kiruna, Kalix och Piteå som kommer att vara sommarstängda under 2-4 veckor. Sjukhus och vårdcentraler kommer att få ordinarie transportern av hjälpmedel två gånger per vecka samt möjlighet till akuta transporter vardagarna där emellan. Det krävs en god framförhållning vid utskrivning annars 9 Under år 2003 har division Service hyrt ut hjälpmedel för totalt 52 Mkr. 8

11 kan det hända att patienter p g a avsaknad av hjälpmedel blir liggande längre på avdelningarna och ta upp vårdplatser så att nya patienter inte kan tas omhand och ges behandling. Kommentarer Vi vill uppmärksamma landstinget på vikten av en aktuell och sammanhållen dokumentation av rutiner och instruktioner. Den dokumentation som finns framtagen är känd och används i varierande omfattning inom organisationen. För att dokumentationen även i fortsättningen ska vara stödjande bör dessa regelbundet revideras. Vi anser vidare att tillämpning och revidering av rutiner som berör återlämning samt återtagning av hjälpmedel bör ses över så att man vet var hjälpmedlen finns och för eventuella kostnaden på rätt division och enhet. Dagens kostnadsansvar ger förskrivande divisioner ansvar för kostnader avseende hjälpmedel som de inte kan anses ha en rimlig möjlighet att kontrollera. Detta kommer främst till uttryck när det gäller försvunna /icke avregistrerade hjälpmedel samt vid specialanpassningar av hjälpmedel. För att underlätta för förskrivare och personal vid förråden bör rutiner för hjälpmedel som hyrs respektive köps av divisionerna vara enhetlig inom hela landstinget samt att landstinget bör överväga möjligheten att utöka sortimentet för individmärkta hjälpmedel. Det är viktigt att skapa rutiner vid förskrivning under sommarstängning av lokala hjälpmedelsförråd. Vi anser det även viktigt med information om aktuella sommarrutiner på området till berörda förskrivare och anställda vid berörda hjälpmedelsförråd. 4.2 Ändamålsenlig och tillförlitlig redovisning av hjälpmedel Hjälpmedel finns endast registrerade i Sesam. Det finns ingen koppling till ekonomisystemets anläggningsregister. Ekonomiska data överförs via fil från Sesam till den ekonomiska redovisningen varje månad. Utbildning: Kontroller och avstämningar sker vid olika enheter vid division Service; divisionens stab, administrativ service och Sunderby sjukhus lokala stab. Berörd personal vid dessa enheter har lång erfarenhet av hantering av ekonomiska transaktioner avseende hjälpmedelsverksamhet. Dokumentation: Den ekonomiska redovisningen av hjälpmedelsverksamheten inom division Service kontrolleras genom månatliga avstämningar av inköpta hjälpmedel mot budgeterade. Berörda verksamhetschefer, chefen för hjälpmedelscentrum och chefen för syncentralen får rapporter från division Service om månadens inköp samt utfall. Divisionens ekonom stämmer i samband med bokslut av samtliga konton ingående i balansräkningen. Efter manuell avstämning av uppgifter från Sesam (rapporten sparas hos ansvarig vid administrativa service) skickas information 9

12 på fil (motpart, kst, konto, belopp) från Sesam till ekonomisystemets redovisning. Rimlighetskontroll av uppgifter genomförs av ekonom vid divisionsstaben. Dokumenterade rutiner finns men bör uppdateras. Vid inleverans av hjälpmedel granskas underlag i Sesam (beställningsblankett) mot leverantörsfakturan. Belopp och antal stäms av och eventuella differenser registreras automatiskt av systemet som prisdifferens. Konto 2491 (inleverans hjälpmedel) stäms av regelbundet och eventuella differenser utreds. I samband med bokslut upprättas bokslutsspecifikation. Dokumenterad rutin finns men bör uppdateras. Inför bokslut utförs inventering vid samtliga förråd. I samband med den sedvanliga fysiska inventeringen stäms utgående balanser från Sesam av mot uppgifter i landstingets ekonomiska redovisning. Lagerlistan biläggs övrigt bokslutsmaterial. Differenser utreds och dokumenteras på inventeringslistor och i verksamhetssystemet Sesam. Rutin finns dokumenterad. Under de senaste åren har inventeringarna i samband med bokslut givit ett positivt resultat 10, dvs lagret har innehållit fler produkter än de som varit registrerade i verksamhetssystemets lager. Detta kan förklaras av hjälpmedel som återlämnats till lagret och återigen tagits in i systemet för vidare uthyrning utan att det varit möjligt att utröna vilken patient som återlämnat hjälpmedlet (företrädesvis icke individmärkta produkter). Mindre inventeringar exempelvis inom vissa hjälpmedelstyper genomförs några gånger per år vid de lokala förråden. Inventeringen registreras i Sesam men dokumenteras inte på papper. Idag finns ingen övergripande systematik och rutinen är inte dokumenterad. Varje månad genereras debiteringslistor på förskrivna hjälpmedel ur Sesam 11. Förskrivande enhet får dessa som underlag vid kontroll om faktisk förskrivning och kostnader för förskrivna hjälpmedel överensstämmer. De förskrivare vi träffat anser att rutinen med debiteringslistor är tidskrävande. Bättre struktur och sortering per förskrivare skulle underlätta uppföljningen anser de. Idag följs debiteringslistorna upp i mån av tid, ca 2-3 gånger per år. Dokumenterad rutin över hanteringen med debiteringslistor saknas. Vid rekonditionering är det först en lokal tekniker som bedömer om ett hjälpmedel ska repareras. De ställer reparationskostnad och tillbehörskostnad mot kostnaden för inköp av nytt likställt hjälpmedel. Om bedömning görs att det inte är ekonomiskt effektivt att rekonditionera tkr, tkr, tkr. 11 Vissa enheter har valt att få uppgifter om månadens nya förskrivningar samt att i juni och december få uppgifter om samtliga förskrivna hjälpmedel som underlag för kontroll. 10

13 hjälpmedlet men att det går att använda skickas det för lagerhållning till dess att hjälpmedelsorganisation kan ta om hand och transportera produkterna till biståndsland. Registrering görs i Sesam (kassation/skrot) och eventuellt restvärde avskrivs. Biståndssändningar sköts av godkänd hjälpmedelsorganisation 12. Landstinget har tecknat ett samverkansavtal med Hoppets stjärna. I samband med varje sändning dokumenteras innehållet i en följesedel, dvs antal rollatorer, rullstolar m m specificeras. Tullhandlingar och kvittens från mottagande sjukhus/enhet i biståndslandet lämnas till ansvarig vid hjälpmedelscentrum för arkivering. Rutinen är inte dokumenterad. Hjälpmedel som bedöms vara omöjligt att använda klassas som skrot och lämnas på lagerplatser vid centrallagret i Boden. Avtal finns med entreprenör om hämtning och destruktion av materialet. Hjälpmedel som skrotats registreras som skrotat i Sesam tillsammans med rätt kassationskod. Eventuellt restvärde avskrivs. Dokumenterad rutin finns. Under 2003 skrotade landstinget hjälpmedel med ett inköpspris på totalt 12,2 Mkr. Skrotade hjälpmedel hade ett sammanlagt restvärde på 343 tkr. Det går inte ut verksamhetssystemet Sesam eller från den ekonomiska redovisningen att ta fram ekonomiska uppgifter avseende produkter som skrotats och skickats vidare till bistånd. Dessa hjälpmedel ingår i den totala summan för skrotning av hjälpmedel Kontroll av lager För att verifiera om innehållet i systemet Sesam överensstämmer med det faktiska innehållet i lagren har kontroller av två lager genomförts. Tillsammans med personalen har en inventering av artiklar med minussaldon utförts. Dokumenterade rutiner anger att minussaldolistor ska följas upp varje vecka vid bemannade förråd. Rutinen följs inte vid granskade enheter. Vår granskning visade på differenser som vid utredning kunde härledas till administrativa överflyttningar av varor mellan lager skapade i Sesam och att några artiklar beställts men ej levererats från leverantör, dvs de finns inte godsmottagna i systemet. Personalen vid granskade förråd uppger själva att de upplever att det är främst avseende hjälpmedel som inte är individmärkta som differenser upptäcks i samband med genomgång. Kommentarer Avstämningarna och kontrollerna mellan Sesam och den ekonomiska redovisningen bygger på ett system av rutinmässiga kontroller med ett flertal anställda inblandade. Rutinen upplevs 12 Landstinget har gjort en egen bedömning av biståndsorganisationens trovärdighet och förmåga att utföra uppdraget. 11

14 som tydlig men är i dagsläget inte dokumenterad. Vi anser att rutinen bör dokumenteras för att underlätta vid en eventuell personalförändring samt för att stärka den interna kontrollen. Vid inventering som påverkar värdet av landstingets anläggningstillgångar ska underlag attesteras av minst två anställda (en inventerare samt en person som styrker inventeringen). Utredningarna i samband med uppkomna differenser ska innehålla information som ger möjlighet att följa hela händelsekedjan. Detta gäller den totala inventeringen i samband med bokslut såväl som de mindre lokalt initierade inventeringarna. Dagens rutiner bör ses över för att stärka den interna kontrollen på området. Rutinen med debiteringslistor som månadsvis skickas till förskrivande enheter och listornas utformning bör ses över för att underlätta regelbunden genomgång vid förskrivande enheter. Det är inte tillfredsställande att verksamhetssystemet inte tillåter en ekonomisk uppföljning av skrotade hjälpmedel som går till bistånd. Rutiner bör skapas så att det är möjligt att kontrollera att hjälpmedel som skrotats avsett för biståndssändningar verkligen går till lagret för hjälpmedel till bistånd. I övrigt är rutinerna för transport till biståndsland tillfredställande men bör dokumenteras. Granskningen av minussaldon vid två förråd gav inga indikationer på att det vid dessa förråd fanns negativa lager som ej gick att utreda. 12

15 5. Våra kommentarer Genomförd granskning visar att landstingets rutiner för hjälpmedelsverksamheten i stort fungerar på ett effektivt sätt. Däremot ser vi ett antal brister som kan försvaga den interna kontrollen inom denna verksamhet. Vi anser att hjälpmedelsverksamheten, ur ett internkontroll perspektiv, skulle kunna förbättras genom översyn av följande: Revidera dagens kvalitetsdokumentation av verksamhetsrutiner samt rutiner avseende den ekonomiska uppföljningen och avstämningen. Särskilt bör tillämpning av rutinen för återlämning av hjälpmedel från patient till hjälpmedelsförråd ses över för att underlätta kontroll av var landstingets hjälpmedel finns samt att dokumentera och anpassa rutinen med debiteringslistor och dess hantering. Skapa enhetliga rutiner för hyra respektive köp av hygienhjälpmedel. Landstinget bör tydliggöra en landstingsgemensam linje och försäkra sig om en enhetlig bedömning vid samtliga hjälpmedelsförråd. Överväga möjligheten att individmärka fler hjälpmedelsprodukter för att underlätta divisionernas kontroll av kostnader av förskrivna hjälpmedel samt landstingets kontroll av hjälpmedel utlånade till patienter. Skapa systematisk genomgång av förrådens lager samt arbeta för att dessa ska följas av verksamheten. Differenser funna vid inventering ska dokumenteras och attesteras av två personer oberoende av varandra. Utredning av uppkomna differenser ska sparas och göra det möjligt att följa hela händelsekedjan. Stärka kontrollen avseende skrotade hjälpmedel som går till lagret för bistånd samt möjligheten att följa upp dessa hjälpmedel ekonomiskt och verksamhetsmässigt. Dokumentera rutinen avseende biståndssändningarna. Skapa rutiner vid förskrivning under sommarstängning av lokala hjälpmedelsförråd. Detta för att minimera störningarna i verksamheten med patienter som måste ligga kvar på vårdavdelningar pga att hjälpmedel inte finns att tillgå vid utskrivning. 13