FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2017

Transkript

1 FÖRÅRDESLISTU MEDIKAMENTAR REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL 2017

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING (följer ATC-koden) 2 Sid ATC A B C D G Mage, Tarm Ulcus / reflux Motilitetsstörning Illamående Analbesvär Osteoporos Diabetes typ 2 Blod, bristtillstånd Järnbrist B12-brist Folatbrist D-vitaminbrist Hjärta-kärl Hypertoni Kärlkramp Hjärtsvikt Förmaksflimmer Blodfetter Perifer artärsjukdom Tromboembolisk sjukdom Stroke Hud Eksem Mjälleksem Torr hud Urtikaria Psoriasis Akne Rosacea Impetigo Svampinfektioner Gynekologi Antikonception Akut preventivmedel Dysmenorré/riklig menstruation Övergångsbesvär Slemhinnebesvär Gynekologiska infektioner Sid ATC J M N R S Urologi Blåsrubbning Benign prostatahyperplasi Infektion Luftvägar Hud och mjukdelar Urinvägar Herpes Smärta Paracetamol COX-hämmare Opioider Neuropatisk smärta Trigeminneuralgi Inflammatorisk smärta Gikt Generaliserat smärttillstånd Psykiatri Sömnstörning Ångestsyndrom Tillfällig ångest Depression Alkoholberoende Demens Neurologi Migrän Parkinsson Restless legs Andningsorganen Rinit Allergi Astma KOL Nikotinberoende Öron Extern otit Akut media otit Ögon Allergi Torra ögon Infektion

3 LÄKEMEDELSLISTA FÖR GOTLAND 2017 Läkemedelskommittén arbetar på uppdrag av Riksdagen för att gotlänningar ska få effektiva, säkra och beprövade läkemedel. Våra råd är vetenskapligt grundade och fria från kommersiella intressen. Läkemedel är sjukvårdens vanligaste behandlingsmetod. Läkemedel kostar allt mer men subventioneras förmånligt. Genom att följa listan får du rätt läkemedel och frigör pengar till andra dyra behandlingar. Angelägna byten hittar du på Din hälsa påverkas av hur du lever. Om du inte röker, äter allsidigt och mindre, motionerar en halvtimme var dag och är måttlig med alkoholen så lever du i snitt 14 år längre! Och om du blivit sjuk är det ofta stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Råd om detta finns att läsa i denna lista. Många läkemedel är så kemiskt stabila att de aldrig bryts ned. De kan därför ansamlas i naturen med negativa effekter. Kasta aldrig läkemedel i soporna eller spola inte ned dem i toaletten de ska återlämnas till apoteket för förbränning. Var extra försiktig med hormonplåster så att de inte lossnar i duschen eller i sjön. Att följa listan är ett bra miljöval. Franz Rücker ordförande Läkemedelskommittén på Gotland LÄKEMEDELSKOMMITTÉN 2017 Franz Rücker, överläkare Med Klin, ordförande Monika Westermark, chefsapotekare HSF, sekreterare Maria Amér, infektionsläkare Inf Klin Tobias Appelgren, ST-läkare Psyk klin Magnus Hansson, ST-läkare Hemse VC Emma Hargeby, klinisk farmaceut Lena Jacobsson, sjuksköterska Hud mott Anette Möller, sjuksköterska VC Hansahälsan Maria Sjödahl, allmänläkare VC Visby Norr Magnus Vretblad, AT-läkare Erik Wåhlin, allmänläkare VC Hansahälsan. 3

4 MAGE OCH TARM Ulcus, reflux Omeprazol * omeprazol Ranitidin * ranitidin (ej inom förmånen) Vid dyspepsi utan känd orsak är PPI olämpliga. Dyspeptiska besvär är vanligen funktionella, endast ¼ orsakas av organisk sjukdom. För diagnos gör gastroskopi, undvik PPI innan. Vid reflux bör lägsta möjliga syrahämning eftersträvas. Pat bör informeras om att utsättning av PPI kan medföra förhöjd magsyra, rek antacida v b. PPI ökar risken för lunginflammation, clostridiekolit och ev osteoporos, biverkningarna kan vara dosberoende. Esomeprazol motsvarar dubbel dos omeprazol. Överförskrivning föreligger, viktigt med lägsta dos och kortast möjliga behandlingstid. Vid tidigare ulcus och intag av ASA eller Coxhämmare kan PPI övervägas. Enbart steroider motiverar ej PPI-skydd. Helikobacter-eradikering endast vid konstaterad ulcussjukdom. Motilitetsstörning Inolaxol * sterkulia Vi-Siblin isphagula Movicol * makrogol Laktulos * laktulos Loperamid * loperamid Cilaxoral * natriumpikosulfat Kost med högt fiberinnehåll och daglig motion viktigt. Motorikstimulerande laxantium kan användas för långtidsbehandling. Movicol är förstahandsval vid opiatbehandling. IBS är en uteslutningsdiagnos och kan indelas i IBS- Constipation, IBS-Diarre eller IBS-Mixed använd listade läkemedel, vid smärta paracetamol alt amitryptilin, det senare vid IBS-D. 4 Illamående Primperan metoklopramid Analbesvär Xylocain salva * lidokain Analbesvär: Uteslut underliggande allvarlig sjukdom före behandling. Smärtlindra, motverka trög mage och använd ev mjukgörande salva.

5 OSTEOPOROS Alendronat, veckotablett F alendronsyra Kalcipos-D forte * kalciumkarbonat + kolekalciferol Calcichew D3 tuggtablett * kalciumkarbonat + kolekalciferol Först och främst rökstopp. Kostråd mot undervikt. Ökad fysisk aktivitet. Försiktighet med alkohol. Åtgärder för fallprevention. Bisfosfonat i kombination med kalcium och D-vitamin ges vid konstaterad osteoporos och/eller kortisonbehandling (>7,5 mg prednisolon). Lågenergifrakturer utreds med avseende på benskörhet. FRAX beräkning är en del av riskbedömningen, där 10-årsrisk för major osteoporotic fractures över 15% motiverar bentäthetsmätning. Behandlingseffekt av bisfosfonater utvärderas med bentäthetsmätning efter 2 år. Behandling med bisfosfonat pågår i 3-5 år. Vid bristande kalciumintag, vid risk för D-vitaminbrist, vid kortisonbehandling vid osteoporosläkemedel ges kalcium+d-vitamin, annars ej. Bisfosfonat ges ej vid nedsatt kognitiv funktion, dålig sväljfunktion, egfr<35ml/min, överväg Prolia. Åtgärda dåligt tandstatus som ökar risken för käknekros vid behandling med bisfosfonat. Kalciumtablett försämrar upptaget av bisfosfonat (och tetracyklin), tas vid olika tider. Osteoporosutredning: samordnare mottagningssjuksköterska Linda Ringbom, ortopedkliniken, tel (endast sjukvården). DIABETES TYP II Zoledronsyra zoledronsyra Prolia denosumab Metformin metformin Insulatard insulin human NovoMix 30 insulin aspart + insulin aspart protamin Repaglinid repaglinid Mindiab glipizid Victoza liraglutid Abasaglar insulin glargin NovoRapid insulin aspart 5

6 DIABETES TYP II (fortsättning) Livsstilsåtgärder med råd om rätt kost, daglig motion, rökstopp och vid behov viktnedgång utgör grunden för diabetesbehandling. Målvärde för HbA1c vid typ 2 är nmol/mol. Vid nydiagnosticerad diabetes typ 2 kan målvärde vara HbA1c 42 mmol/mol. Hos svårt sjuka och äldre kan ett högre målvärde för HbA1c accepteras, <70 mmol/mol. Detta ökar ofta livskvalité och minskar risken för hypoglykemier. Välj i första hand metformin som sakta dosökas till 2 g uppdelat på 2-3 doser. OBS kontraindikationer! Under vissa förutsättningar kan det vara möjligt att bibehålla metformin-behandling även vid egfr ml/min: a) hos välinformerad patient som är medveten om riskerna; b) med regelbunden kontroll av egfr (dossänkning bör övervägas, och rekommenderas definitivt vid egfr <45 ml/min); c) avsaknad av andra allvarliga sjukdomar i lever, hjärta och lungor. Absolut kontraindikation gäller vid egfr <30 ml/min. OBS! Informera patienten om riskerna vid samtidig vätskeförlust. Metformin skall utsättas vid svår akut sjukdom och före röntgen med kontrastmedel. Långvarig metforminbehandling kan leda till B12-brist. Tillägg av insulin NPH till natten, glipizid eller repaglinid kan behövas. Långverkande insulin glargin prövas vid nattliga hypoglykemier. Vid nyinsättning ges Abasaglar och vid förnyelse kan Lantus fortsatt förskrivas. Vid kraftig övervikt samt otillräcklig effekt av de i första hand rekommenderade läkemedlen kan liraglutid (Victoza) prövas. Utvärdera effekten efter 3 månader, sätt ut efter 6 månader om inte HbA1c reducerats med > 10 mmol/mol. Målblodtryck 130/85, försiktighet vid ortostatism/neuropati och hos äldre patienter. Behandla med statiner vid kardiovaskulära risker, använd NDR riskmonitor ( för riskberäkning. BLOD, BRISTTILLSTÅND Järnbrist Duroferon F järnsulfat Tillskott B12 och folsyra ges vid fastställd brist. B12 brist kan uppstå vid metforminbehandling. Folsyra ges profylaktiskt inför och under graviditet samt vid läkemedelsbehandling med bl.a. fenytoin eller metotrexat. 6 Monofer järnisomaltosid B12-brist Behepan cyanokobalamin Folatbrist Folacin folsyra

7 D-vitaminbrist Divisun kolekalciferol Calcichew D3 Forte Citron kalciumkarbonat + kolekalciferol HJÄRTA-KÄRL Hypertoni Hygropax klortalidon Salures bendroflumetiazid Sparkal Mite hydroklortiazid + amilorid Enalapril enalapril Enalapril comp hydroklortiazid 12,5 mg + enalapril 20 mg Kalcipos-D forte kalciumkarbonat + kolekalciferol Se över kostvanor. Riskfaktorer för D-vitaminbrist (<25nmol/L) i Sverige är i första hand bristande solexponering, mörk hud, täckande kläder, hög ålder och otillräckligt intag eller malabsorption. Välj preparat med kalciumtillskott vid samtidigt lågt kalciumintag och/eller osteoporos. Amlodipin Amlodipin Losartan losartan Candesartan kandesartan Metoprolol metoprololsuccinat Bisoprolol Bisoprolol Spironolakton spironolakton Basbehandling vid högt blodtryck är rökstopp, motion minst 30 min dagligen och balanserad kost för viktnedgång. Målblodtryck är < 140/90. Vid stroke, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, perifer artärsjukdom eller njursjukdom < /80. Diabetes med njurpåverkan <130/85. Kom överens med patienten om lämpligt målblodtryck. Kombinera! Förstahandsval är en tiazid och/eller ACE-hämmare. Tiazid-dosen bör hållas låg för att undvika metabola biverkningar - ex vis Hygropax 12,5 mg. Tiazider motverkar osteoporos. Diabetiker med högt blodtryck bör behandlas med ACE-hämmare. Betablockerare är indicerade vid samtidig stress, migrän, hjärtsvikt, arrytmi och ischemisk hjärtsjukdom. Bisoprolol, Amlodipin och Hygropax har långa halveringstider för jämn effekt. Spironolakton mg är ett effektivt tillägg. 24h-mätning förbättrar diagnostik och hemblodtrycksmätare gör fler delaktiga. 7

8 HJÄRTA-KÄRL (fortsättning) Kärlkramp Trombyl acetylsalicylsyra Bisoprolol bisoprolol Metoprolol metoprololsuccinat Nitroglycerin Recip resoriblett glyceryltrinitrat Glytrin spray glyceryltrinitrat Isosorbidmononitrat isosorbidmononitrat Isoptin Retard verapamil Amlodipin amlodipin Hjärtsvikt Enalapril enalapril Bisoprolol bisoprolol Furix furosemid Lasix Retard furosemid Salures bendroflumetiazid Spironolakton spironolakton Digoxin digoxin Blockad av renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) och hjärtats betareceptorer eftersträvas medan diuretika (som aktiverar RAAS) skall användas i minsta möjliga dos. Förstahandsval är ACE-hämmare som titreras upp till måldos (enalapril mg). Diuretika (furosemid och ev tiazid) vid vätskeretention, ev uppehåll vid normalvikt. Betablockerare rek redan vid måttlig svikt (NYHA II) och bör smygas in mycket sakta (risk för övergående försämring) till måldos bisoprolol 10 mg och eftersträva vilopuls <70. Vid svårare svikt (EF<35) ges tillägg med spironolakton 25 mg, följ kalium och kreatinin. Vid gynekomasti av spironolakton byt till eplerenon (Inspra). Digoxin i låg dos (serumnivå 0,5-0,9 nmol/l) kan ha en symptomatisk positiv effekt vid svår hjärtsvikt. Vid intolerans mot ACEhämmare rek ARB med losartan (måldos mg) alt. kandesartan. Vid svår svikt och vänstergrenblock överväg biventrikulär pacemaker (+ICD). 8

9 Förmaksflimmer Eliquis apixaban Warfarin Orion warfarin Bisoprolol bisoprolol Digoxin digoxin Isoptin Retard verapamil Använd skattningssystemet CHA2DS2-VASc för att se risk. Ju äldre pat desto mer angeläget med antikoagulantia men vid samsjuklighet större blödningsrisk. Vid väl fungerande Pk-kontroller inget aktivt byte till NOAK. Eliquis förutsätter god följsamhet och pat skall följas vid AK-mottagningen. Antikoagulantia är vår mest riskfyllda behandling och ska omprövas fortlöpande! Snabba förmaksflimmer kan orsaka dilaterad kardiomyopati frekvensreglering viktig. Blodfetter Simvastatin simvastatin För sekundärprevention rekommenderas simvastatin eller atorvastatin. Riskfaktorer och inte kolesterolnivå ska styra behandlingen. Tillägg med Ezetrol kan övervägas till diabetiker. Uppmärksamma pat att agera vid muskelsymtom. Pat behöver stöd, ger upp alltför ofta! Perifer artärsjukdom Simvastatin/Atorvastatin simvastatin/atorvastatin Atorvastatin atorvastatin Trombyl acetylsalicylsyra Rökstopp, gångträning och balanserad kost är basbehandling. Optimering av blodsockerläget. Blodtryckssänkande läkemedel med målvärde <130/80. Förebyggande ASA och simvastatin/atorvastatin. Tromboembolisk sjukdom Trombyl acetylsalicylsyra Klopidogrel klopidogrel Eliquis apixaban Warfarin Orion warfarin ASA doseras 75 mg. Välreglerat blodtryck minskar risk för hjärnblödning. DVT behandlas med Eliquis (<6 mån). 9

10 HJÄRTA-KÄRL (fortsättning) Stroke Klopidogrel klopidogrel Trombyl acetylsalicylsyra Persantin Depot dipyramidol Klopidogrel har som monoterapi efter stroke en effekt som motsvarar kombinationen ASA och dipyridamol. Optimal dos ASA är 75 mg, tillägg av dipyridamol ökar trombocythämningen. Kombinera ej klopidogrel med ASA. Följ blodtryck. HUD Eksem grupp I-milda Hydrokortison * hydrokortison grupp III-starka Betnovat * betametason Ovixan mometason I första hand grupp III-steroid tunt påstruket enl nedtrappningsschema. Hos dem med besvärliga eksem kan underhållsbehandling 2 ggr/vecka minska totala kortisonbehovet. I ansikte, underliv samt till små barn, använd mild steroid. Mjälleksem Cortimyk * mikonazol+hydrokortison Betnovat lösning/emulsion betametason Ketokonazol * ketokonazol Mjälleksem behandlas a) förebyggande med Propyless eller Propyderm som mjukgörare och ev receptfria schampon (låt verka i 15 min) 1-2 gånger per vecka samt b) aktivt med Betnovat lösning/emulsion i hårbotten och Cortimyk kräm i ansikte, båda enligt nedtrappningsschema. 10

11 Torr hud Canoderm * karbamid Miniderm * glycerol Mjukgörare skall förskrivas rabatterat endast till dem med långvariga eksem, psoriasis eller iktyos. Då är frekvent användning av mjukgörare viktig förebyggande behandling. Använd refill! Karbamid har bäst vattenbindande förmåga. Glycerol ger ingen sveda och fungerar bra på små barn. Urtikaria Desloratadin desloratadin Tavegyl klemastin Tavegyl till natten vid önskemål om sederande effekt. Psoriasis Grupp III-stereoid se under Eksem sid. 10 Daivobet salva/gel kalcipotriol+betametason Daivobet salva på fria hudytor, gel i hårbotten. Daivobet smörjes initialt 1 gång per dag i upp till 4 veckor, därefter utglesning i 2-veckors etapper. Gles underhållsbehandling kan komma ifråga. I ansikte och hudveck används svagare steroid, Cortimyk. För avfjällning salicylsyra 5% i Decubal. Akne Skinoren azelainsyra Differin* adapalen Epiduo adapalen+bensoylperoxid Duac (ej inom förmånen) bensoylperoxid+klindamycin Tetralysal lymecyklin Regelbunden behandling med förstahandsmedlen i flera månader behövs för effekt. Välj gel till fet hy och kräm till torr. Vid komedoakne väljs Differin eller Skinoren. Vid mild-medelsvår papulopustulös akne är Basiron eller Epiduo första val. Vid otillräcklig effekt av enbart lokalbehandling används tetracyklin (i 3 mån) som alltid kombineras med Differin alt Basiron. Antiniotika upprepas Antibiotika upprepas högst en gång. Lokalbehandling ges även mellan kurerna. Därefter remiss till specialist. Nodulocystisk akne remitteras direkt till specialist. 11

12 HUD (fortsättning) Rosacea Finacea * azelainsyra Rozex metronidazol Tetralysal lymecyklin Rozex kräm kan prövas vid dålig effekt eller torrhet av Finacea. Vid papler och/ eller pustler kan behandling ges med kapslar Tetralysal 300 mg x 2 i minst 3 månader, i kombination med Finacea. Impetigo Altargo retapamulin Heracillin flukloxacillin Tvål och vatten är den viktigaste åtgärden, så att krustor och exsudat avlägsnas. Vid behov av antibiotika används i första hand lokal behandling med retapamulin (Altargo) två gånger dagligen i 5 dagar (ges från 9 mån ålder). Vid utbredda förändringar ges peroral behandling med Heracillin. Svampinfektioner Canesten * klotrimazol (ingår ej i förmån) Terbinafin * kräm/tabletter terbinafin Vid hudsvamp används kräm Canesten mot jästsvamp (candida) vid intertrigo och kräm Terbinafin mot trådsvamp (dermatofyt) vid ringorm, ljumsk- och fotsvamp. Vid utbredd hud- eller nagelsvamp där peroral behandling övervägs krävs positiv odling. Nagelsvamp är oftast främst ett kosmetiskt bekymmer. Nyttan av peroral behandling bör därför vägas mot risken för allvarliga biverkningar. Lokalbehandling av nagelsvamp med Amorolfin nagellack kan prövas. 12

13 GYNEKOLOGI Antikonception Var god se dokument i DocPoint "preventivmedel", gynekologi- och obstetrik (STY-0775) samt "aktuella priser vid förskrivning av antikonception (STY-1533). kombinerade p-piller Prionelle etinylestradiol+levonorgestrel Cilest etinylestradiol+norgestimat Yaz (ej inom förmånen) etinylestradiol+drosperidon Zoely (ej inom förmånen) estradiol+nomegestrol Qlaira (ingår i förmån om rikliga blödningar) dienogest+estradiol lågdosgestagen Mirena, hormonspiral levonorgestrel Jaydess, hormonspiral levonorgestrel mellandosgestagen Desogestrel desogestrel Nexplanon implantat etonogestrel Kombinerade p-piller har många fördelar, men innebär ökad risk för tromboembolism och skall ej förskrivas vid ärftlighet för blodpropp eller andra kontraindikationer (tex till rökare med migrän, inflammatoriska tarmsjukdomar, SLE). För följsamhet i användningen är det viktigt att överväga preparatbyte vid misstänkta biverkningar. Akut preventivmedel NorLevo levonorgestrel (receptfritt) (ingår ej i förmån) ellaone (receptfritt) (ingår ej i förmån) ulipristal Akut preventivmedel skall tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag för bästa effekt. Norlevo upp till 3 dygn efter, ellaone upp till 5 dygn. Båda preparaten motverkar graviditet genom att förskjuta ägglossning. Man har visat en möjlig lätt nedsatt effekt vid hög kroppsvikt, men det är ej anledning att avstå från behandling. 13

14 GYNEKOLOGI (fortsättning) Dysmenorré Naproxen naproxen Riklig menstruation Tranexamsyra tranexamsyra Mirena, hormonspiral levonorgestrel Även kontinuerligt kombinerat hormonellt preventivmedel kan ha god effekt vid dysmenorré och /eller riklig menstruation. Övergångsbesvär sekventiell behandling cyklisk kombinationsbeh. Novofem estradiol + noretisteron Femasekvens estradiol + noretisteron östrogen Femanest estradiol Estradot plåster estradiol gestagen Provera medroxiprogesteron Mirena levonorgestrel kontinuerlig kombinerad behandling Activelle estradiol + noretisteron Indivina estradiol + medroxiprogesteron Femanor estradiol+noretisteron Välj låga doser och kortast möjliga behandlingstid. Behandlingen har gynnsammast effekt i åldersgruppen år. Prova att sätta ut behandlingen eller trappa ned dosen efter 2-3 år. Sekventiell behandling, rekommenderas före och under 1-2 år efter menopaus. Det innebär kontinuerligt östrogen i kombination med dagars perioder gestagen. Om kvinnan ej önskar blödning efter menopaus kan kontinuerlig kombinerad behandling prövas. Efter hysterektomi eller som tillägg till hormonspiral Mirena ges enbart östrogenpreparat. Viktigt att vara försiktig med hormonplåster vid duschning eller bad ett tappat plåster kan påverka ekologin i en hel sjö. Återlämna använda hormonplåster till apoteket. 14

15 Slemhinnebesvär lokalbehandling Ovesterin * estriol Gynekologiska infektioner bakteriell vaginos Dalacin vagitorum klindamycin Zidoval vaginalkräm metronidazol Oestring * vaginalinlägg estradiol Vagifem * estradiol candidavaginit Canesten clotrimazol Diflucan flukonazol Pevaryl ekonazol (ingår ej i förmån) Sveda, trängningar, läckage, samlagssmärtor och återkommande urinvägsinfektioner efter menopaus förebyggs och behandlas i första hand lokalt med Ovesterin, som även finns receptfritt. Diflucan peroralt i engångsdos är effektiv behandling mot candidavaginit och bör övervägas vid recidiverande besvär. Risken för resistensutveckling är låg. Vid graviditet ges Canesten. UROLOGI Blåsrubbning Tolterodin tolterodin För bästa effekt vid läkemedelsbehandling vid trängningsproblematik rekommenderas i första hand kort behandling på en månad och samtidig blåsträning. Uroterapeuter och specialutbildade distriktssköterskor kan bistå. Antikolinerga medel har en blygsam effekt med risk för för kognitiva biverkningar och urinstämma hos äldre. Benign prostatahyperplasi Alfuzosin alfuzosin Finasterid finasterid Observera att finasterid, vars eftersträvade effekt beror på att den krymper prostata, kan sänka PSA värden vilket kan försvåra en prostatacancer diagnos. 15

16 INFEKTION Viktigt att få bort överanvändning av antibiotika, framförallt vid övre luftvägsinfektioner, asymptomatisk bakterieuri och bensår. För behandlingsrekommendationer se Högkostnadsskyddet/läkemedelsförmånen gäller inte alla förpackningsstorlekar. I luftvägar Fenoximetylpenicillin * F (PcV) fenoximetylpenicillin Akut bronkit hos en i övrigt lungfrisk patient ska inte behandlas med antibiotika oavsett etiologi (virus, mykoplasma, andra bakterier). Långdragen hosta kan kräva utredning för ev annan underliggande sjukdom. Pneumoni behandlas med PcV 1 g 1x3 i 7 dygn. Vid misstanke om mykoplasma eller vid Pc-allergi typ 1 ges doxycyklin 100 mg 2x1 i 3 dygn och 1x1 i 4 dygn alt Ery-Max 500 mg 1x2 i 7 dygn. Vid exacerbation av KOL ges amoxicillin 500 mg 1x3 i 7 dygn eller doxycyklin. Streptokocktonsillit behandlas med PcV12,5 mg/kg 1 x 3 i 10 dygn. Vid akut maxillarsinuit rek expektans vid symptom <10 dygn vid förkylning med purulent snuva och måttlig smärta över bihålorna. Vid behov av antibiotika ges PcV 25 mg/kg 1x3 i 7 dygn. I hud och mjukdelar Bakteriella infektioner Fenoximetylpenicillin F (PcV) fenoximetylpenicillin Flukloxacillin flukloxacillin Clindamycin klindamycin Borrelia behandlas med PcV 1 g 1x3 i 10 dygn. Vid Pc-allergi, multipla erytem eller samtidig feber ges doxycyklin 100 mg 1x2 i 10 dygn. Erysipelas (rosfeber) orsakas av betahemolytiska streptokocker och behandlas med PcV 1 g 1 x 3 i dygn. Om vikt >90 kg ge 1 g 2x3. Vid Pc-allergi typ 1 ge klindamycin 300 mg 1 x 3 i dygn. Vid sår odla först. Bensår är sällan infekterade. Vid arteriella bensår ingår optimering av cirkulationen. Venösa bensår behandlas med kompression. Antibiotika endast vid ökande rodnad, smärta, purulent sekretion och feber. Odla alltid och behandla inte gramnegativa bakterier. 16 Amoxicillin amoxicillin Doxycyklin doxycyklin Ery-Max M erytromycin

17 I urinvägar Asymptomatisk bakterieuri (ABU) hos äldre kvinnor och män är vanligt och ska inte behandlas. Skilj på symptomgivande UVI och ABU hos äldre. Nedre UVI Nitrofurantoin M nitrofurantoin Pivmecillinam pivmecillinam Trimetoprim trimetoprim Till kvinnor ges Nitrofurantoin 50 mg 1x3 i 5 dygn (ej vid GFR<40). Pivmecillinam 400mg 1x3 i 2 3 dygn kan ges till kvinnor <50 års ålder med sporadisk cystit, vid >50 års ålder ges 200 mg 1x3 i 5 dygn. Män med cystit ska alltid urinodlas och behandlas utifrån svar i 7 dygn med Nitrofurantoin 50 mg 1x3 eller Pivmecillinam 200 mg 1x3. Trimetoprim är andrahandsval vid känslig stam pga högre resistens. Kinoloner ska ej användas av miljöskäl. Övre UVI Ciprofloxacin F ciprofloxacin Bactrim/Eusaprim sulfametoxazol+trimetoprim Odla alltid först och bevaka svaret pga risk för resistens. Ciprofloxacin 500 mg 1 x 2, behandlingstid för kvinnor 7 dygn och för män dygn pga eventuellt samtidigt engagemang av prostata. Trimetoprim + Sulfametoxazol 160/800 mg 1x2, behandla kvinnor i 10 dygn och män 14 dygn. Dosreduktion vid nedsatt njurfunktion. Herpes Valaciclovir valaciclovir Vid Herpes zoster behandlas alla över 50 år samt de med komplicerad sjukdom, tex zoster oticus eller ophtalmicus. Behandlingsstart inom 72 timmar efter debut av utslag. 17

18 SMÄRTA Paracetamol Alvedon* paracetamol COX-hämmare kortverkande, snabbt insättande effekt Brufen ibuprofen medellångverkande Naproxen naproxen Vid nociceptiv smärta, vävnadsskadesmärta med eller utan inflammation i rörelseapparaten, kan fysisk träning och sjukgymnastik lindra avsevärt. Multimodala behandlingsstrategier har påvisad god effekt. Paracetamol kan kombineras med COX-hämmare och opoider. Undvik diklofenak pga öka risk för hjärtinfarkt/stroke samt miljöskäl. Kortverkande COX-hämmare bör användas i lägsta effektiva dos och under en kort tid. Ges med försiktighet vid nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, hypertoni och till äldre. Biverkningarna är dosberoende. Långverkande beredning Brufen Retard (iboprufen) kan prövas fra till natten. Ibuprofen hämmar ASA s antitrombotiska effekt. Överväg ulcusprofylax med PPI till patienter med tidigare ulcussjukdom vid samtidig behandling med COX-hämmare. Opioider kortverkande Morfin morfin OxyNorm oxikodon långverkande Dolcontin, depottablett morfin OxyContin, depottablett oxikodon Norspan Depotplåster buprenorfin Vid akut smärta avsluta opoidbehandling inom 3-5 dygn. Ökad dödlighet kan ses vid långvarig morfinbehandling pga andningsdepression. Undvik opioid vid långvarig behandling av ickemalign smärta. De läkare som inleder opioidbehandling har fortsatta ansvar tills behandlingen 18

19 avslutas eller ansvaret överlämnas till en kollega. All smärta är ej opioidkänslig, utvärdera effekt på funktion och livskvalitet. Långtidsbehandling med opioider har ej visat bättre effekt än placebo på smärta. Börja med långverkande per oral opioid såvida inte akut lindring krävs. Motverka förstoppning med Movicol och ev illamående med Postafen. Vid kroniska opioidkrävande smärttillstånd kan Norspan Depotplåster övervägas. Neuropatisk smärta Amitriptylin amitriptylin Gabapentin Teva gabapentin Förstahands läkemedel för både central och perifer nervsmärta är amitriptylin. Amitriptylin doseras med 10 mg tn och kan därefter försiktigt ökas vid behov. Beakta risk för antikolinerga biverkningar hos äldre patienter. Mer än mg tn behövs sällan. Utvärdera effekten efter sex veckor. Vid svårare fall av diabetesneuropati kan Venlafaxin prövas. Trigeminusneuralgi Karbamazepin karbamazepin Inflammatorisk smärta steroider p.o Prednisolon prednisolon Steroid för intra- och extraartikulär injektion Depo-Medrol metylprednisolon Steroid för intraartikulär injektion större leder Lederspan triamcinolon Gikt Naproxen, prednisolon och kolkicin har likvärdig effekt och väljes efter ålder, komorbiditet och interaktion med läkemedel. Intraartikulär metylprednisolon kan ge snabb kortvarig lindring i akutskedet. Profylax med allopurinol inleds ej i akutskedet. Kostråd t ex minska alkohol, inälvsmat, spenat, sparris. Viktnedgång. Generaliserat smärttillstånd Multimodala behandlingsinsatser är alltid grunden i behandlingen. Läkemedel kan prövas som komplement. Aitryptilin i första hand med startdos 10 mg och långsam upptitrering. 19

20 PSYKIATRI Sömnstörning Propavan propiomazin Zopiklon zopiklon Kan vara ett tecken på depression. Prova i första hand optimerad sömnhygien och avspänning, KBT-inriktade metoder har vetenskapligt dokumenterad effekt. Propavan bör undvikas till äldre. Zopiklon bör ej förskrivas längre än 14 dagar och ska undvikas helt vid beroenderisk. Ångestsyndrom Sertralin sertralin Escitolapram escitolapram Fluoxetin fluoxetin KBT och SSRI är effektiva mot ångestsyndrom, både i kombination och var för sig. Olika SSRI anses ha likvärdig effekt. Inled farmakologisk behandling med låg dos, alla SSRI kan initialt förstärka ångest. Tillfällig ångest Theralen tabl/lösn alimemazin Lergigan prometazin Oxascand oxazepam Tillfällig ångest behöver inte alltid behandlas, beroendeframkallande läkemedel bör undvikas. Använd låga doser till äldre på grund av risk för konfusion. Oxazepam bör inte förskrivas längre än 14 dagar och ska undvikas helt vid beroenderisk. Depression Escitalopram escitalopram Sertralin sertralin Mirtazapin mirtazapin 20

21 Efter KBT och motion är SSRI-preparaten förstahandspreparat vid mild måttlig depression. Behandlingsmål är full remission, följ effekten med skattningsskala exv. MADRS. Trappa ut vid behandlingsavslut. Kombination av SSRI-preparat och antikoagulantia/trombocytämmare ger ökad blödningsrisk. Låg dos mirtazapin till natten kan kombineras med SSRI "vid samtidiga insomningssvårigheter". Mirtazapin kan ges i låg dos till oroliga äldre men bör undvikas vid demens. Alkoholberoende Naltrexon naltrexon Campral akamprosat Antabus disulfiram Alkoholberoende är kraftigt underbehandlat, fler patienter bör erbjudas farmakologisk behandling. Hänvisa också till Socialtjänstens Alkohol- och drogrådgivning, tel , som erbjuder beteendeinriktad behandling. Campral ökar antalet nyktra dagar, kombinationen Naltrexon/psykosocialt stöd ökar antalet dagar utan berusningsdrickande och de kan kombineras. Antabus kombineras ej med Campral/Naltrexon. Administreras under övervakning. Demens Demensläkemedlens dokumenterade effekter vid Alzheimers sjukdom är små men ca 10% av patienterna har stor nytta av dem. Medlen kan sättas in av allmänläkare efter utredning. Utvärdering efter 12 månader är nödvändig. Zopiklon 3,75 5 mg fungerar ofta bra vid sömnstörning och demens. Vid beteendemässiga och psykiska symptom vid demens (BPSD) kommer farmakologisk behandling först på fjärde plats efter 1/ kartläggning av symptom, tänkbara orsaker såsom somatisk sjukdom 2/ översyn av aktuell farmakologisk behandling 3/ optimering av vårdmiljö och bemötande. Vid irritabilitet, agitation och oro trots åtgärder enligt 1 3 kan SSRI-preparat såsom citalopram prövas i låg dos. Oxazepam 5 10 mg är ett alternativ vid konfusion. Memantin (Ebixa) kan ha effekt främst vid agitation och aggressivitet. Psykos behandling med neuroleptika bör undvikas (kontraindicerat vid Lewy Body demens) men vid stark indikation kan risperidon prövas i låg dos, 0,25 1,5 mg/dag. 21

22 NEUROLOGI Migrän Alvedon * paracetamol Bamyl * brustablett acetylsalicylsyra Naproxen naproxen Brufen ibuprofen Primperan metoklopramid Sumatriptan sumatriptan Metoprolol metoprolol Flertalet migränpatienter har mycket god effekt av ASA eller cox-hämmare. Till barn används i första hand Brufen, finns som supp. Vid illamående kan Primperan användas som tillägg till både ASA och cox-hämmare. 40% av migränpatienterna med 2 eller fler anfall per månad har god effekt av förebyggande metoprolol men ett fåtal behandlas. Parkinson Madopark levodopa+benserazid Sinemet karbidopa + levodopa L-dopa är förstahandsmedel för patienter över 65 år. De under 65 år och de med otillräcklig effekt av måttlig dos L-dopa remitteras till neurolog. Kombinationsbehandling bör påbörjas tidigt. Restless legs Madopark levodopa+benserazid Sinemet levodopa+karbidopa Pramipexol pramipexol Symtomen kan förvärras av antidepressiva, neuroleptika, antihistaminer med flera läkemedel. Uteslut underliggande brist på B12, folat eller Fe. Endast intermittent bruk pga risk för augmentation. 22

23 ANDNINGSORGANEN Rinit Mometason mometason Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. Daglig sköljning med koksalt kan vara effektivt vid långvariga besvär. Vid samtidig astma ger behandling av rinit bättre astmakontroll. Vid allergisk rinit kan lokalbehandling kombineras med Desloratadintabletter. Allergi Desloratadin desloratadin Små barn från 1 års ålder kan få Aerius mixtur (desloratadin). Astma Buventol Easyhaler salbutamol Giona Easyhaler budesonid Bufomix Easyhaler budesonid + formoterol En astmapatient ska med rätt behandling ha normal lungfunktion och vara symtomfri även vid fysisk aktivitet. Sjukdomen varierar över tid varför framgångsrik behandling kräver uppföljning. Vid behov av kortverkande beta-2- stimulerare >2 gånger per vecka behövs underhållsbehandling med inhalationssteroid. Vid svårare sjukdom kan inhalationssteroid kombineras med långverkande beta-2-stimulerare (LABA). Pulverinhalatorer rek i första hand. Vid svårigheter att hantera pulverinhalatorer rek behandling med spray och spacer. Spacer Optichamber eller L Espace är ett bra val. Som kortverkande beta-2-stimulerare finns Airomir spray, som kortisonspray Alvesco samt kombination med kortison och LABA Flutiform spray. Till barn Airomir spray och vid behov av kortisonspray Flutide Evohaler. 23

24 ANDNINGS-ORGANEN (fortsättning) KOL LAMA (långtidsverkande antikolinergika) Seebri Breezhaler glykopyrron LABA (långtidsverkande β2-stimulerare) Onbrez Breezhaler indakaterol SABA (korttidsverkande β2-stimulerare) Buventol Easyhaler salbutamol LAMA+LABA Ultibro Breezhaler Indakaterol + glykopyrron ICS (inhalationssteroid) + LABA Bufomix Easyhaler Budesonid + formoterol Att sluta röka är den viktigaste åtgärden vid KOL, eftersom endast rökstopp minskar sjukdomens progress. Fysisk aktivitet är viktig vid alla stadier av KOL. Läkemedelsbehandling syftar till att minska symptomen, förhindra exacerbationer som ger ytterligare lungskada samt förbättra livskvaliteten. KOL bedöms enligt GOLD A-D, efter symptom, FEV1 och antal exacerbationer. Symptomen skattas med frågeformuläret CAT. Vid behov av underhållsbehandling väljs i första hand LAMA till de patienter som behöver förebyggande behandling mot exacerbationer. LABA kan vara bra till de som ffa har besvär av dyspné. Om behov av ytterligare symtomlindring kan LAMA+LABA provas. Till de patienter som har frekventa exacerbationer och mycket symptom ges LABA+ICS alternativt LABA+ICS+LAMA. Många KOL-patienter får symptomlindring av SABA vid behov för att sänka andningsmedelläget. Pulverinhalatorer rek i första hand. Vid svårigheter att hantera pulverinhalator rek istället spray och spacer. Som SABA finns Airomir spray, som korttidsverkande antikolinergika (SAMA)Atrovent spray, som LAMA Spiriva Respimat, som LABA Serevent Evohaler samt som LABA+ICS Seretide Evohaler, samtliga tillsammans med spacer tex Optichamber eller L Espace. LAMA+LABA finns ej i sprayform. 24

25 Nikotinberoende Nikotinläkemedel * Bupropion bupropion Champix vareniklin Den mest effektiva insatsen för att uppnå rökfrihet är råd och motiverande samtal. Det är viktigt att nikotinersättingsmedel ges i tillräckligt höga doser initialt för att minimera nikotinabstinens. För mer effektiv behandling kan långverkande (t.ex. plåster) och kortverkande (t.ex. tuggummi) prövas i kombination. Bupropion ska undvikas vid risk för epilepsi eller delirium tremens. Vid behandling med Champix finns risk för att utveckla psykiatriska symptom. ÖRON Extern otit Terracortril med polymyxin B * suspension oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin B Locoid lösning * hydrokortisonbutyrat Rensugning av hörselgången är A och O vid behandling av extern otit. Patienten ska informeras att inte peta i öronen och skydda öronen från vatten vid dusch och bad. Systemiska antibiotika bör endast användas vid kraftig infektion och feber, som ex rosfeber. Akut media otit Fenoxymetylpenicillin fenoximetylpeicillin Amoxicillin amoxicillin För barn i åldern 1-12 år kan man vid ensidig AMO använda aktiv expektans med antibiotikabehandling samt uppföljande kontakt inom 1-3 dagar, om ej komplicerande faktorer finns. Vuxna och ungdomar över 12 år och barn under 1 år skall alltid ha antibiotikabehandling. Vid bilateral AMO hos barn under 2 år skall antibiotika ges, likaså till alla med perforerad AMO oavsett ålder. Förstahandsvalet är PcV 1g x 3 i 5 dygn. Vid terapisvikt rekommenderas amoxicillin i 10 dygn. Barn <4 år kontrolleras efter 3 månader för att hitta otosalpingit med hörselpåverkan. 25

26 ÖGON Allergi Lomudal * natriumkromoglikat Emadine * emedastin Torra ögon Artelac * hypromellos Viscotears * carbomer Flertalet patienter med torra ögon kan hänvisas till egenvård. Samtliga tillgängliga preparat finns att tillgå receptfritt. Recept på tårsubstitut bör förbehållas patienter med definierad ögonsjukdom såsom keratokonjunktivitis sicca. Riktlinjer för behandling av torra ögon (innehåller även patientinformation för utskrift); under Behandling/Expertrådsutlåtanden/Ögonsjukdomar/Riktlinjer för behandling av torra ögon Infektion, ögon Fucithalmic * fusidinsyra Kloramfenikol * kloramfenikol Använd Kloramfenikol engångspipetter där så är möjligt då dessa saknar konserveringsmedel. Chloromycetin (kloramfenikol) salva används vid hornhinneskada. Fucithalmic är ett verksamt stafylokockmedel. Tag odling vid konjunktivit hos kontaktlinsbärare samt komplettera med pseudomonasskydd i form av Oftaquix vid minsta misstanke om keratit (akutremissfall!). 1:a handsval 2:a handsval 3:e handsval Försiktighet vid behandling av äldre individer. 26 M F * Intas tillsammans med mat Intas skiljt från föda Får förskrivas av sjuksköterska med förskrivningsrätt på särskild indikation

27 ORDNING OCH REDA NÄR NYA KOSTSAMMA LÄKEMEDEL SKA ANVÄNDAS. Som förskrivare ska du ha klart för dig vilka preparat som omfattas och hur de införs/nivå och vilka regler som då gäller för att preparaten godkänns för användande inom Region Gotland. För Region Gotlands del skall samtliga nya läkemedel enligt nedan anmälas till lokalt ordnat införande i enighet med lokala rutiner för prövning och godkännande innan de får börja användas. Inom ramen för Nationellt införande av nya läkemedel införs nu nya läkemedel i 3 nivåer: 1 2 Landstingsgemensamt införande- och uppföljningsprotokoll utvecklas och en hälsoekonomisk värdering görs av TLV. Rekommendation ges av NT-rådet. NT-rådet avger en rekommendation om användning till landstingen och ofta görs en hälsoekonomisk värdering. Här upptas även läkemedel som utsetts till införandenivå 2, där utredning påbörjas eller pågår. 3 Läkemedlet införs lokalt enligt regionens rutiner. Nationellt införande av nya läkemedel För mer information: Det som saknas är finansiering angeläget att följa Läkemedelsbesparingar

28 LÄKEMEDELSLISTAN I MOBILEN Öppna din webbläsare och skriv lakemedelslista.se/gotland i adressfältet. Eller scanna in QR-koden nedan. Välj Lägg till på hemskärmen eller Lägg till genväg i Hem för att snabbt komma åt Läkemedelslistan på din mobil.