EXAMENSARBETE. Kvinnors upplevelse av missfall. En litteraturstudie. Linda Backman. Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska

Transkript

1 EXAMENSARBETE Kvinnors upplevelse av missfall En litteraturstudie Linda Backman Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Kvinnors upplevelse av missfall en litteraturstudie Women experience of miscarriage - a literature study Linda Backman Kurs: Examensarbete 15 hp Vårterminen 2011 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Birgitta Lindberg

3 Kvinnors upplevelse av missfall en litteraturstudie Linda Backman Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Missfall eller spontan abort förekommer relativt ofta och innebär att fostret avlider och med sammandragningar stöts ut från livmodern innan den anses vara livskraftig. Syftet med litteraturstudien var att beskriva kvinnors upplevelse av missfall. Till detta valdes sju vetenskapliga artiklar av kvalitativa studier, som analyserades med en manifest innehållsanalys och resultatet av detta blev fyra kategorier: Första reaktionen var chock och kaos, Behov av stöd, bekräftelse och tröst, Känna skuld för missfallet och rädsla för barnlöshet samt Att försonas med förlusten. Resultatet visade att hur kvinnor hanterade graviditetsförlusten berodde på tillgången av relevant stöd i upplevelsen, genom att få förståelse och kunna prata om missfallet kunde kvinnor bearbeta händelsen. Slutsatsen blev att vårdgivare i relationen till kvinnor kunde förse dem med kunskap och information gällande missfall samt erbjuda hjälp för att bearbeta traumat. Denna litteraturstudie ger ökad kunskap till vårdgivare för att ge ett bättre bemötande och stöd till kvinnor som genomgår förlust av graviditeten. Nyckelord: litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys, omvårdnad, kvinnor, missfall, upplevelse.

4 1 En graviditet och ett missfall varierar i betydelse för kvinnor beroende på om graviditeten är önskad eller inte. En önskad graviditet karaktäriseras av intensiv glädje och lycka. Graviditeten bekräftar att kvinnan är en normal och lyckad person samt en god och pliktfull fru/partner. Graviditeten är en naturlig och viktig del av kvinnans roll i samhället. Med graviditeten får kvinnan en ökad självkänsla av att ha åstadkommit något. En oönskad graviditet däremot kännetecknas av känslor som nervositet, desperation, osäkerhet, glädjeförlust och olycklighet över graviditeten (Corbet-Owen & Kruger, 2001). Graviditetsförlusten innebär att det förväntade barnet dör vilket medför sorg för kvinnan och hennes partner (White & Bouvier, 2005). Missfall är i särskilt smärtsamt att hantera då det saknas en person att relatera minnen till och sörja. Därför sörjs ofta det som skulle blivit och för denna process saknas etablerade ritualer och kompetent hjälp (Brier, 1999). Föräldrarna har bara sina minnen att ta med hem och de flesta minnen är av vårdgivarna och omvårdnaden i samband med missfallet. Genom att ge en god och fin omvårdnad kan sjukvårdspersonalen göra sorgen mer uthärdlig för föräldrarna (Schott & Henley, 2007). Sjuksköterskans personliga relation med föräldrar som upplevt graviditetsförlust är den mest känslosamma delen av omvårdnadsarbetet. Det emotionella engagemanget till föräldrarna är känslomässigt utmattande men framförallt anses detta vara en positiv effekt av deras omvårdnadsarbete (McCreight, 2005). Den exakta definitionen av missfall eller spontan abort med klara avgränsningar till differential diagnos är något diffus beroende på att utvecklingen av den medicinska vetenskapens utveckling möjliggör överlevnad för foster/barn födda allt tidigare under graviditetstiden. Enligt White och Bouvier (2005) samt the World Health Organisation [WHO] (2008, s. 20, 22.) innebär spontan abort att fostret avlider och med sammandragningar stöts ut från livmodern innan den anses vara livskraftig. Denna begreppsförklaring kompliceras något av den svenska Folkbokföringslagen (2008:207) som definierar en nyfödd enligt; ett barn som postpartum (efter förlossning) andas eller visar andra livstecken. Som ett komplement för att förtydliga definitionen samt för att följa den internationella praxisen ändrade Socialstyrelsen (2009, s. 44) definitionen på Intrauterin fosterdöd (IUFD) att avse foster som avlider i livmodern efter graviditetsvecka 22. Vilket stöds av folkbokföringslagen (2008:207) där preciseringen på dödfödd anges vara foster som avlidit i livmodern efter passerad graviditetsvecka 22.

5 2 År 2004 bestämde Socialstyrelsen (s. 15) att precisera extremt för tidigt födda barn som barn födda efter graviditetsvecka 22 och fram till graviditetsvecka 26. Eftersom uppgifter från Medicinska födelseregistret till Socialstyrelsen (s.16) visade att enstaka barn har överlevt som är födda i graviditetsvecka 22. Detta försök att klargöra begreppet missfall är av väsentlig betydelse eftersom när under graviditeten som fostret avlider ofta påverkar vilken slags vård kvinnan kommer att få och inom vilken specialitet. Enligt Morse (2001) är det sjuksköterskans intuition och erfarenhet som möjliggör förmågan att uppfatta patientens icke-verbala beteenden, vilket kan ske som ett resultat i samspelet mellan vårdgivaren och vårdtagaren. Kärnan av sjuksköterskans omvårdnadsarbete är vårdrelationen till patienten, där sjuksköterskans personliga och professionella tillväxt äger rum genom att känslomässiga erfarenheter utvecklar empati (McCreight, 2005). Vidare påpekar Morse (2001) det nödvändiga att sjuksköterskan identifierar generella beteenden som uttryck för lidande, och tillfredsställer de olika behoven genom att tillföra relevanta terapeutiska interventioner, vilket utgör en avancerad sjuksköterskekompetens. Sjuksköterskan ska kompetent, respektfullt och omtänksamt utföra omvårdnadsarbetet till patienten utifrån vetenskapligt beprövade metoder (SFS 2010:659). Litteraturstudiens syfte är att utifrån en omvårdnadsvetenskaplig grund med vetenskapliga artiklar på genomförd forskning belysa kvinnors upplevelser vid missfall. Graviditetsförlust upp till vecka 22 behandlas oftast på gynekologiavdelningar där sjuksköterskan sköter omvårdnaden av kvinnan, partnern och fostret. Denna uppsats kan öka kunskapen hos vårdgivare i omvårdnadsarbetet, för att ge ett bättre bemötande och stöd till kvinnor som genomgår förlust av graviditeten. Syftet med litteraturstudien var att beskriva kvinnors upplevelse av missfall. Metod Studier som har avsikten att tolka och försöka förstå helheten i upplevelser av ett fenomen (missfall), kan vara en kvalitativ metod med induktiv ansats (Polit & Beck, 2008, s. 219; Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2006, s ). Litteratursökning av artiklar De vetenskapliga artiklarna till litteraturstudien söktes i olika källor via databaserna PubMed, CINAHL och SCOPUS.

6 3 PubMed är den största sökmotorn för att söka vetenskaplig litteratur i databasen Medline, vilken är den primära databasen för studier i bland annat omvårdnad från 1960-talet och framåt. Databasen CINAHL innehåller främst omvårdnadsvetenskapliga artiklar, från 1983 och till nutid (Willman et al., 2006, s ). För att sökningen skulle innefatta flest antal relevanta vetenskapliga artiklar som svarade mot frågeställningen, användes och kombinerades olika sökord och index genom booleska sökoperatorer (Willman et al., 2006, 65-66). I denna litteratur studie var sökordet i samtliga sökningar miscarriage eller spontaneous abortion, som med den booleska sökoperatorn AND kunde kombineras med sökordet experience of. Inklusions kriterier som syftade till att begränsa de vetenskapliga artiklarna, innebar att de omvårdnadsstudier som valdes ut till granskning hade ett urval av kvinnor i vuxen ålder (19-44 år) där missfallet inträffat innan graviditetsvecka 23 samt att studien beskrev gravida kvinnors upplevelse av missfall i artiklar som publicerades mellan år Exklusions kriterier för att utesluta artiklar från fortsatt granskning, var de studier som redogjorde upplevelsen vid missfall för fadern, familjen, vårdpersonalen eller någon annan person (än den gravida kvinnan). Studier vars urval innefattade gravida tonåringar, graviditetsförlust genom planerad och utförd abort, IUFD samt barn som avlidit perinatalt (graviditetsveckorna just innan beräknad förlossning samt första veckorna efter förlossningen) eller neonatalt (barn som föds i graviditetens 23:e till 38:e vecka) gallrades ur från de funna artiklarna. (redovisas i tabell1).

7 4 Tabell 1. Översikt litteratursökning av vetenskapliga artiklar i databaser, Databas Sökindex Antal träffar Antal valda artiklar PubMed spontaneous abortion, #2 experience of, #6 #2 AND # 6 (spontaneous abortion) AND (experience of) LIMITS: links to full text, Female, English, Adult: years, published in the last 10 years Free full text 23 1 CINAHL: EBSCOhost CINAHL: EBSCOhost SCOPUS miscarriage in Title LIMITS: Published Date from: , English Language, Full text, Peer Reviewed, Age Groups: Adult: years. S1, spontaneous abortion in All Text. S2, experience of in Abstract. S1 AND S2 (spontaneous abortion in all text) AND (experience of in abstract). LIMITS: Published Date from: , English Language, Full text, Peer Reviewed, Age Groups: Adult: years. miscarriage in Article Titel Limits: nursing, English, article Kvalitetsgranskning av artiklar Efter planerad och genomförd litteratursökning av vetenskapligt underlag, kvalitetsgranskades artiklar utifrån specifika bedömningsgrunder som Willman et al. (2006, s , ) rekommenderar. I artiklar av hög kvalitet ska studiens kontext, frågeställning, urvalsprocess, datainsamlingsmetod och insamlad data, transkriberingsprocess, analysmetod samt etiskt resonemang vara konkret, systematiskt och noggrant redovisad. Det ska det framgå att metoden är medvetet vald för studien och att tolkningar förankrats utifrån data. Dessutom ska resultat från tidigare forskning samt implementering av studiens resultat finnas beskrivet. Studier kan även kvalitetsbedömas genom att poängsättas efter bestämda kvalifikationer enligt ett formulär. Utifrån den sammanlagda poängen relaterat till den totala högsta poängsumman kan studiens procentsats beräknas vilket motsvarar dess kvalitetsgradering. Grad I: %, betyder att studien höll hög kvalitet, grad II: 70-79%, motsvarade medelmåtta kvalitet samt grad: III: 60-69%, innebär att studien hade låg kvalitet.

8 5 Studier med mindre än 60 % bör exkluderas för den låga kvaliteten. Efter denna metod för kvalitetsgradering fick alla sju artiklar %, vilket innebar att studierna var av hög kvalitet. Bedömd kvalitet för respektive artikel redovisas i tabell 2. Tabell 2. Översikt av artiklar i analysen (n=7) Författare/ År Abboud & Liamputtong Melbourne, Australien. Typ av studie Kvalitativ fenomeno -logisk studie. Deltagare Metod Datainsamling /Analys 6 kvinnor Djupgående intervju./ Tematisk analys. Huvudfynd Fokus var individuella sätt att hantera missfallet, socialt stöd och förnöjsamhet med vårdpersonal. Bemötandet från sjukhuspersonal, familj och vänner hade inverkan på upplevelsen. Hantering av graviditetsförlusten var individuell och metoderna varierade. Kvalitet (Hög/ Medel/ Låg) Hög Adolfsson et al Sverige. Kvalitativ, fenomenologisk studie 13 kvinnor Intervju. / Tematisk analys. Huvudtemat var en grundläggande upplevelse av Skuld och tomhet. Subteman var Känna dubbla känslor inför en ny graviditet, Kropplig upplevelse att något var fel, Förlust av graviditeten, Sorg över graviditeten och Övergivenhet av vårdgivarna. Hög Gerber- Epstein et al Israel. Kvalitativ studie. 19 kvinnor Narrativ intervju / Tematisk analys. Teman beskriver förlusten av drömmar och fantasier, den första reaktionen och försök att förstå missfallet. Omgivningens stöd hade betydelse för upplevelsen. Livet efter missfallet innebar hantering av förlusten och längtan efter barn. Metoder för bearbetning av förlusten kan erhållas från professionella kuratorer, och vårdgivarna ska bekräfta och ge utrymme till den individuella sorgeprocessen över förlusten. Hög Harris & Daniluk Kanada. Kvalitativ, fenomeno -logisk studie. 10 kvinnor Semistrukturerad djupgående intervju. Analysmetod ej angiven. Nio teman beskriver upplevelser vid missfall. En djupgående förlust och smärta, Ingen eller begränsad kontroll över graviditeten, Delad sorg med partnern, Orättvisa missfall när det fanns oönskade graviditeter, Påminnelse vid årsdag för födsel, Social obekvämlighet i omgivningen, Rädsla i graviditet för missfall, Finna mening med upplevelsen och hjälpa andra i liknade situation samt Att vara skyldig till förlusten. Hög Murphy & Merrell United Kingdom. Kvalitativ, etnografisk studie. 8 kvinnor. Observation, intervju./ Tematisk analys. Tre faser i upplevelsen av missfall, som innebar en förändringsprocess. Den första fasen var fysiska tecknen samt bekräftelsen med ultraljudsundersökning. Nästa fas var Förlust av babyn under vård och behandlingar för missfallet. Den sista fasen var Efterspelet med den fysiska separationen från fostret med känslor av plågsamhet, sorgsenhet och skuld. Hög

9 6 Marker & Ogden London, England, U.K. Kvalitativ studie. 13 kvinnor Semistrukturerad Djupgående intervju./ Tolkande fenomenologisk analys. Tre faser i upplevelser av missfall. Kaos på grund av oförbereddhet och efterföljande negativa känslor. Anpassning genom jämförelser, dela upplevelsen och finna meningen. Försoning med mindre förekoms av negativa känslor, ta lärdom och integrera upplevelsen i livshistorian. Hög Murphy & Philpin Wales, U.K. Kvalitativ, etnografisk studie. 8 kvinnor Observation, Djupgående intervju / Tematisk analys. Kategorier beskriver fysiska tecknen på missfall, som visade att graviditeten var hotad. Förlust av babyn beskrev den kroppsliga förlusten och Efterspelet handlade om missfallets långsiktiga inverkan på kvinnorna och deras liv. Hög Analys En kvalitativ innehållsanalys med induktiv inriktning utfördes inspirerad av Graneheim och Lundmans (2004) metod. Utifrån sju utvalda artiklar erhölls 371 textenheter som svarade mot litteraturstudiens syfte. I nästa steg - kondenseringen översattes de engelska textenheterna till svenska samt kondenserades så att det mest betydelsefulla och väsentliga av texten som beskrev upplevelserna bevarades. I kondenseringsprocessen är det endast den manifesta (bokstavligt beskrivna) texten som analyseras, inga tolkningar är tillåtna. Vidare sammanfördes de kondenserade texterna efter gemensamt innehåll under olika kategorier, vars titel relateras till den beskrivna upplevelsen. För att underlätta arbetet och göra en noggrann analys utfördes kategoriseringen i små steg, där det viktiga var att bevara det väsentliga i innehållet och komprimera ner texten. 50 kategorier med gemensamma drag sammanfördes till färre och bredare kategorier, för att slutligen resultera i fyra slutkategorier som beskriver kvinnors upplevelse vid missfall.

10 7 Resultat Resultatet av analysen redogörs i fyra kategorier (tabell 3) med brödtext, vilka verifieras med citat som beskriver kvinnors upplevelse av missfall. Tabell 3. Översikt av kategorier (n=6). Kategorier Första reaktionen var chock och kaos. Behov av stöd, bekräftelse och tröst. Känna skuld för missfallet och rädsla för barnlöshet. Vilja försonas med förlusten. Första reaktionen var chock och kaos. I studier (Adolfsson, Larsson, Wijma & Berterö, 2004; Gerber-Epstein, Leichtentritt & Benyamini, 2009; Harris & Daniluk, 2010; Marker & Ogden, 2003) beskrev kvinnor att deras första reaktion på missfallet var chock, vilket skildrades som att de tappade fotfästet. För att hantera situationen förträngde, tvivlade och förnekade kvinnorna förlusten. I studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009) beskrev kvinnor missfallet som ett trauma och en plötslig förlust av kontroll över situationen eftersom allt raserades, vilket fick dem att känna sig vilsna, rädda och förkrossade. Enligt Gerber-Epstein et al. (2009) menade kvinnor att graviditetsförlusten orsakade ett tillstånd av kaos, vilket skildrades som en mörk och evig mardröm med känslan att bli galen. Studier (Gerber-Epstein et al., 2009; Murphy & Merrell, 2009) visade att just den plötsliga och oförväntade förändringen av graviditeten medförde känslor av smärta och förvirring som kvinnors beskrev att de kunde uttrycka genom att gråta. I en studie (Gerber-Epstein et al., 2009) beskrev kvinnor att gråten gav utlopp för deras känslor av djup smärta och sorg. I studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Merrell, 2009; Marker & Ogden, 2003) beskrev kvinnor sorg som en reaktion på förlusten. De upplevde att de inte längre hade någon kontroll över sin kropp och sina känslor som pendlade mellan gråt, skratt och ilska. Missfallet skildrades av kvinnor som att förlora den lilla existerande babyn (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Philpin, 2010). De beskrev att missfallet innebar att de förlorade fantasierna, förväntningarna och förhoppningarna som de hade inför graviditeten, barnet och att bli mamma

11 8 (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009). De upplevde både en fysisk och känslomässig tomhet med förlusten av graviditeten (Adolfsson et al., 2004; Murphy & Merrell, 2009). I had never thought that a miscarriage would be such a grief as it has been. You think it's not so much to grieve over. But I expected great things for the future, that I should have a child, which is very important in my life. Suddenly I do not have a child. (Adolfsson et al., 2004, s. 552). Even if it's only a fetus, which everybody tells me so, it's a human being. (Adolfsson et al., 2004, s. 553). Behov av stöd, bekräftelse och tröst. Enligt Gerber-Epstein et al. (2009) beskrev kvinnor nödvändigheten av att erbjudas stöd, bekräftelse och tröst eftersom bearbetningen påverkade deras livskvalité och förmågan att fungera i dagligt liv. I studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Marker & Ogden, 2003) beskrev kvinnor att stöd hade olika betydelse beroende på typen av stöd samt stödpersonens förståelse och hjälp för att underlätta i situationen. Studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Merrell, 2009; Marker & Ogden, 2003) visade att kvinnor upplevde tillstånd av ensamhet i sorgen. Kvinnor beskrev att de själva hade valt att få vara i ensamhet med tankar och känslor. Kvinnor upplevde även att de lämnades ensamma och inte fick det stöd som de behövde. I studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009) yttrade kvinnor att de hade behov att få tillåtelse att sörja samt att det var viktigt att få sin sorg bekräftad av andra genom att upplevelsen togs på allvar. Kvinnor beskrev en önskan om att möjligheten att få ta ett värdigt avsked av det döda fostret var avgörande för hur de upplevde och hanterade förlusten (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Philpin, 2010). I remember thinking, alright at least it s in my hand it s not down the toilet, you know. At the time oh God, I d have to fish it out! Wouldn t want to do that... but I would have done it; I know would have done it, if it had gone down the toilet. I would have got it out myself... thank goodness it landed on my hand then so I didn t have to... and they asked if I wanted to see... the foetus. (Murphy & Philpin, 2010, s. 538). Kvinnor beskrev att stödet från partnern var av väsentlig betydelse för att hantera förlusten, men deras hjälpande förmåga varierade. De flesta kvinnor beskrev att deras partner var förstående, uppmuntrade och stödjande (Abboud och Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009). I studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Marker & Ogden, 2003) beskrev kvinnor att de fick en närmare relation till sin partner när de var tillsammans på

12 9 undersökning och då kunde prata med varandra. Studier (Abboud och Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009) visade att kvinnor kände stöd från familjen, framförallt hjälpen från modern och systrarna upplevdes kunna begränsa smärtan efter förlusten. I studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Marker & Ogden, 2003) beskrev kvinnor att förlusten av graviditeten möjliggjorde ett varmt möte med modern och deras relation förstärktes. Vidare menade kvinnor att en positiv följd av missfallet var just att deras relationer med närstående förbättrades och stärktes genom att upplevelsen kunde delas med dem. Enligt Abboud och Liamputtong (2005) beskrev kvinnor att vänner var ett stöd eftersom de lyssnade, tröstade och uppmuntrade, men också kunde hjälpa till med praktiska sysslor. Även andra patienter och människor i omgivningen, som innan var okända för dessa kvinnor, skildrades som fantastiska med att ge stöd och tröst. Studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Murphy & Merrell, 2009) visade att kvinnors upplevelse av missfall kunde lindras och att de kunde känna hopp, genom att andra gav uppmuntran med att det skulle komma ytterligare chanser att bli gravid och få barn. I had a couple of amazing experiences (in hospital). The first was like pre-op, sitting up on the trolley, bawling my eyes out and one of the other women waiting to go into theatre, comforting me. And it was just like, there s someone else waiting for surgery. (Abboud & Liamputtong, 2005, s. 10). Kvinnor beskrev att deras lidande av missfallet ökade med krav och press från närstående, som förväntade att kvinnan skulle ha en snar återhämtning och återgång till vardagen med att försöka bli gravid igen. Andra människors tanklösa och hänsynslösa beteenden och attityder påverkade kvinnor och försvårade deras återgång till vardagen. Kvinnor beskrev att andra personer som stressade dem med att framhäva betydelsen av att snart försöka få barn igen, hade negativ inverkan på deras hälsa (Abboud & Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Marker & Ogden, 2003). Kvinnor förtydligande att de kände gemenskap med andra kvinnor som hade egen erfarenhet av graviditetsförlust. Eftersom de kunde förstå och bekräfta känslor som följde förlusten och därmed så hade de förmågan att hjälpa och stötta mer än andra (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004; Gerber- Epstein et al., 2009). I studier (Adolfsson et al., 2004; Harris & Daniluk, 2010; Marker & Ogden, 2003) beskrev kvinnor att en positiv effekt av missfallet var att de utifrån den egna erfarenheten kunde förstå och känna gemenskap med kvinnor i liknande situationer. Samtal mellan kvinnor skildrades som ett ömsesidigt hjälpande. Studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009)

13 10 visade att kvinnor upplevde det som positivt när de berättade om missfallet vid återgången till arbetet, eftersom de då fick ta del av arbetskollegor som hade liknande upplevelser. I studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Marker & Ogden, 2003) skildrade kvinnor att förlusten delades med familjen. Därför kände de sig kränkta och frustrerade när utomstående kvinnor trängde sig på med att försöka förstå och hjälpa genom att dela med av deras egna erfarenheter av missfall. Kvinnor beskrev att vårdgivare som hade en främjande inställning, samt kunskap och kompetens, kunde vara till stor hjälp och ge stöd i situationen (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Merrell, 2009). I studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009) skildrade kvinnor att de tillgängliga stödpersonerna var bristfälliga med att ge kunskap om vad som kunde förväntas efter ett missfall, därför sökte de själva information om detta via egna källor, vilket gav kvinnor en viss kontroll i situationen. Studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Merrell, 2009) visade att kvinnor uppskattade när vårdgivare var uppmärksamma och tillgodosåg deras behov. Skildringar förtydligar att sjukvårdspersonalens empati och tillgänglighet gav kvinnor uppmuntran och tröst. I felt very well taken care of. It's very important for me. I think that made me become well faster. (Adolfsson et al., 2004, s. 553). I studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Murphy & Merrell, 2009) beskrev kvinnor att de upplevde att vårdgivare inte hade empati och inte var tillgängliga när deras behov inte prioriterades. Kvinnor skildrade att de i den känslomässigt utsatta situationen utsattes för lång väntetid innan de fick hjälp för att sedan bli undersökt av flera olika vårdgivare. De upplevde att de inte respekterades eftersom deras integritet kränktes och missfallet förringades. Kvinnor menade att de kände sig förvirrade och blev ytterligare lidande av otydliga rutiner i vården. Beskrivningar (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004) visade att kvinnors upplevelse blev mer smärtsam av att olika vårdgivare hade varierande åsikter och de gav olika råd och förklaringar. Vilket kunde skildras med att sjukvårdspersonalen förväxlade patienter (kvinnor) med olika problem och gav falska betrygganden gällande missfallet vilket orsakade att kvinnor kände osäkerhet och rädsla.

14 11 Känna skuld för missfallet och rädsla för barnlöshet I studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Merrell, 2009; Marker & Ogden, 2003) beskrev kvinnor att de kände sig skyldiga till förlusten av graviditeten, eftersom deras kroppar var ansvariga till missfallet. Kvinnor skildrade missfallet som en skam och ett personligt misslyckande vilket fick en negativ inverkan på självkänslan (Adolfsson et al., 2004; Harris & Daniluk, 2010). I studier (Adolfsson et al., 2004; Harris & Daniluk, 2010) skildrade kvinnor att deras värdighet att få barn prövades av Gud eller annan andlig kraft. I really felt like it was my fault. So it was this fleeting kind of ungraspable feeling that somehow I was responsible. (Harris & Daniluk, 2010, s. 717). Kvinnorna beskrev att ovissheten om varför missfallet inträffade och att känslan av förlorad kontrollen gjorde det svårare att förstå meningen med förlusten (Abboud & Liamputtong, 2005; Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Murphy & Merrell, 2009; Marker & Ogden, 2003). I studier (Adolfsson et al., 2004; Harris & Daniluk, 2010; Marker & Ogden, 2003) skildrade kvinnor att sjukvården inte kunde ange orsaker till missfallet därför kom de på egna förklaringar till förlusten, som att missfallet var ett straff för tidigare aborter eller en konsekvens av otillräcklig önskan efter barnet. Ytterligare orsaker som beskrevs var att röka och/eller dricka alkohol, träna för mycket eller för lite samt ha ett tungt arbete. Kvinnor ansåg även att feber, stress och oro i relationen och/eller på arbete kunde ha framkallat missfallet. Enligt Abboud och Liamputtong (2005) försökte kvinnor hantera förlusten genom att intala sig att det inte var självförvållat och att det inte var avgörande. There's no purpose in it. I don't understand why I lost my child. (Adolfsson et al., 2004, s. 550). Studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Merrell, 2009; Marker & Ogden, 2003) visade att kvinnor omvärderade sin framtid eftersom de kände osäkerhet och oro för möjligheterna att få en lyckad graviditet, med innebörden att de fick barn och blev mammor. Kvinnor beskrev att om eventuella skador efter missfallet omöjliggjorde förmågan att få barn så kunde de överväga att adoptera barn. Kvinnor beskrev att de kände rädsla inför att förlora framtida graviditeter, vilket skildrades med att de kände lättnad vid negativt svar på graviditetstest, och att de inte vågade känna glädje och förväntningar förrän barnet var fött. För att undvika missfall på nytt, valde kvinnor medvetet att inte försöka bli gravid igen.

15 12 Vilja försonas med förlusten. I studier (Adolfsson et al., 2004; Murphy & Merrell, 2009; Marker & Ogden, 2003) framkom att kvinnor beskrev en vilja försonas med förlusten. De menade att det innebar att finna meningen och göra något bra av händelsen. Kvinnor beskrev att de försökte förstå och komma till insikt om missfallet samt uttrycka känslor som de hade (Adolfsson et al., 2004; Gerber- Epstein et al., 2009; Marker & Ogden, 2003). Studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Murphy & Merrell, 2009) visade att kvinnor skildrade att de drog sig tillbaka den första tiden efter missfallet och att de kände sig kraftlösa, nedstämda och likgiltiga. I studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Marker & Ogden, 2003) tydliggjorde kvinnor att de fick insikt om missfallet och kunde bearbeta händelsen genom att prata med vänner och andra i sin omgivning. Kvinnor upplevde att samtalen gav nya perspektiv och hjälpte dem i anpassningsprocessen. I just felt like telling people, it just helped me to get it out and to be calmer about it. (Marker & Ogden, 2003, s. 409). Det var svårt att återgå till rutiner eftersom kvinnor kände att de saknade energi och vilja. Kvinnor som inte ville berätta om missfallet som frånvaroorsak på arbetet, upplevde att de tvingades till arbetet när det fanns behov att få mer tid att sörja. Kvinnor beskrev att de kunde anta ett starkt yttre för att förtrycka och stänga av känslor tills de var ensamma på natten (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009). I studier (Abboud & Liamputtong, 2005; Gerber-Epstein et al., 2009) tydliggjorde kvinnor att återgången till arbetet, rutiner och normalt fungerande, var en metod för att sysselsätta tankarna och därmed fly situationen efter förlusten. Enligt Marker och Ogden (2003) skildrade kvinnor i deras studie, att de flydde undan egna tankar och känslor med att fokusera uppmärksamheten mot andra människors behov. I studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009) klargjorde kvinnor dock att om förlusten inte hade bearbetats vid återgång till vardagen, gömdes upplevelsen inombords där den förblev gnagande. If you don t do something about it in the beginning, and if you don t take care of it the way it should, then it could be like this and follow you for a very long time. (Gerber-Epstein et al., 2009, s. 21). I studier (Adolfsson et al., 2004; Gerber-Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010) beskrev kvinnor att de undvek sociala sammanhang och möten med gravida och barn, eftersom det påminde och förstärkte den smärtsamma känslan av förlust.

16 13 Kvinnor skildrade att deras misslyckande graviditeter och bearbetandet av raserade planer, framkallade chockartade känslor vid vänners lyckade graviditeter och barn. Enligt Marker och Ogden (2003) beskrev kvinnor att de försökte få en bättre självkänsla och få händelsen att kännas lättare genom att finna något positivt i situationen. Genom att kvinnor jämförde sin egen situation med andra som hade värre hälsoproblem eller med andra kvinnor som hade havandeskapsproblem längre in i graviditeten kunde deras förlust lindras.... I couldn t bear that and these poor people who have to give birth to a baby and everything when they already know it is dead. (Marker & Ogden, 2003, s. 409). Enligt Marker och Ogden (2003) upplevde kvinnor att deras tidigare erfarenheter och förutsättningar kunde påverka deras förmåga att hantera situationen. I studier (Gerber-Epstein et al., 2009; Murphy & Merrell, 2009) förtydligade kvinnor att sorgen kunde ta olika lång tid att bearbeta, eftersom upplevelsen av graviditetsförlusten var individuell. Kvinnor beskrev att missfallet avslutades snabbt men förlusten av graviditeten kunde vara en lång och smärtsam process. I studier (Gerber-Epstein et al., 2009; Murphy & Merrell, 2009) klargjorde kvinnor att det väsentliga var att kunna gå vidare i livet och för att med tiden allt mer sällan tänka på det som hade hänt. You have to give the woman her own personal space to go through the experience. (Gerber-Epstein et al., 2009, s. 21). Kvinnor beskrev att de genomgick en personlig förändring, som kunde innebära att förståelsen och synen på världen förändrades. Livet blev inte som de planerat och förväntat sig, vilket medförde att kvinnor behövde omvärdera sin framtid och målen i livet (Gerber- Epstein et al., 2009; Harris & Daniluk, 2010; Murphy & Merrell, 2009; Marker & Ogden, 2003). Kvinnor beskrev att genom den svåra upplevelsen hade de formats till bättre människor som fick en ökad empati och känslighet för människor i utsatta situationer. Kvinnor fokuserade på det positiva och meningen med händelsen, och menade att deras självkännedom hade förbättrats och de kände en stolthet över sin förmåga att hantera situationen (Harris & Daniluk, 2010; Marker & Ogden, 2003). I think I learnt quite a lot from it and it did have a positive side you know... It was like a kick up the bum, you know it was like don t waste your life you know, don t mope around doing this, make the most of it and I m sort of in some ways happier and stronger than I was before it happened. (Marker & Ogden, 2003, s. 412).

17 14 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att beskriva kvinnors upplevelse av missfall. Analysen resulterade i fyra kategorier: Första reaktionen var chock och kaos; behov av stöd, bekräftelse och tröst; känna skuld för missfallet och rädsla för barnlöshet samt vilja försonas med förlusten. KAT 1 Resultatet av litteraturstudien visade att den första reaktionen på missfallet var chock, och för att hantera situationen förträngde, tvivlade och förnekade kvinnorna förlusten. Morse (2001) menar att när en katastrof inträffar är individens första reaktion chock, de försöker förstå och ta in det som skett men kan samtidigt förneka det inträffade. Jansson och Adolfsson (2010) menar att när föräldrar får besked om missfall, påverkar det förmågan att ta in all information om diagnosen på en gång. Det är viktigt att vårdgivare tar sig tid utan stress med att förklara situationen för föräldrarna, samt att de kan ställa frågor tills de är tillfredsställda med svaren. Detta kan hjälpa föräldrarna i en situation som de förmodligen aldrig kommer att glömma. Resultatet av litteraturstudien visade att missfallet innebar förlust av fantasier, förväntningar och förhoppningar inför graviditeten, barnet och att bli mamma. Missfallet beskrevs även som förlust av den lilla existerande babyn. Enligt Modiba och Nolte (2007) innebär missfall förlust av framtiden, då babyn kunde vara ett hopp till en nystart och en chans att förändra livssituationen och kanske få ett bättre liv med bättre förutsättningar med möjlighet att förverkliga drömmar. Babyn kunde vara drömmar och fantasier förkroppsligade och med barnet förlorades en del av förälderns identitet. Resultatet av litteraturstudien visade att möjligheten att få ta ett värdigt avsked av det döda fostret var avgörande för hur förlusten upplevdes och hanterades. Detta bekräftas av Corbet- Owen och Kruger (2001) som beskrev kvinnors behov att skapa minnen och minnas fostret som kunde ske genom att titta på och namnge babyn, ta den med hem och begrava den, minnas den beräknade födelsedagen samt fundera över vilka egenskaper barnet skull haft och vilket även vilket kön det fostret var. Brier (1999) anser att vårdgivaren kan uppmuntra kvinnor att titta på fostret och att namnge denna, för att bekräfta hans eller hennes existerande och bortgång. En minnes- och begravningsceremoni med att tända ljus kan symbolisera den kärlek, hopp och drömmar som var förenade med babyn.

18 15 Föräldrarna kan skapa ett minne genom att skriva om sina tankar och känslor till det förlorade barnet. Vidare menar Schott och Henley (2007) att föräldrarna ska erbjudas att få se och hålla babyn, men om de inte vill detta så måste beslutet accepteras. Det är nödvändigt att komma ihåg att föräldrarna bara har sina minnen att ta med hem och de flesta minnen är av vårdgivarna och omvårdnaden i samband med missfallet. KAT II Resultat av litteraturstudien visade att kvinnors lidande blev svårare av krav och stress från närstående, som förväntade att kvinnan skulle ha en snar återhämtning och återgång till vardagen med att försöka bli gravid igen. Brier (1999) menar att familj och/eller vänner kan försöka rationalisera eller förminska förlusten. Kvinnan och partnern kan vara förutseende inför dessa situationer genom att förbereda sig mentalt och känslomässigt med att komma på strategier för att hantera detta. Paret kan till exempel informera släkt och vänner hur de kan vara till hjälp och stöd genom att bekräfta den svåra upplevelsen samt lyssna utan fördömande. Modiba och Nolte (2007) menar att kvinnor riktade ilska mot de personer som försökte underlätta situationen med falsk tröst och förnuftiga förklaringar. Resultatet av litteraturstudien visade att kvinnors upplevelse kunde lindras genom andras uppmuntran med att det skulle komma ytterligare chanser att bli gravid och få barn, vilket gav dem hopp. Morse (2001) menar att mensens återkomst främjar lindring och inger hopp, då en ny graviditet är möjlig och kvinnor försäkras att deras fertilitet fungerar normalt. Simpson (2004) beskriver att vid förändring av hälsostatus hjälper hoppet människor att förstå och tolka given information angående situationen, för att sedan sammanfatta detta med deras värderingar av vad som är viktigt. Information som fördelaktigt mottas och negativa fakta ignoreras beroende på hur detta bedöms vara relevant för att bevara hoppet. Hopp är en mycket interaktiv process där vårdgivare är och kan vara personligt engagerade. Omgivningen har en nyckelroll i finnandet och bevarandet av hoppet. Patienter förlitar sig på vårdgivarna, som med sin specifika kunskap och tillgången till behandlingar, kan främja deras hopp. Resultatet av litteraturstudien visade att vårdgivare som hade en främjande inställning, samt kunskap och kompetens, kunde vara till stor hjälp och ge stöd i situationen. Kvinnor uppskattade när vårdgivare visade empati och tillgänglighet och gav kvinnor uppmuntran och tröst. Enligt Schott och Henley (2007) är det kvinnan själv som kan förse sjuksköterskan med mest tillförlitlig information gällande kvinnan och hennes behov.

19 16 Därför är det nödvändigt att undvika förekomster av förutfattade slutsatser, genom att fråga föräldrarna vad de vill ha och behöver för hjälp. Enligt McCabe (2004) var det viktigt att känna tillit att sjuksköterskan var öppen, ärlig, förstående samt tillgänglig vid behov. Enligt Schott och Henley (2007) har föräldrarna bara sina minnen att ta med hem och de flesta minnen är av vårdgivarna och omvårdnaden i samband med missfallet. Resultatet av litteraturstudien visade att vårdgivare inte hade empati och inte var tillgängliga när deras behov inte prioriterades. Kvinnors lidande förvärrades av otydliga rutiner i vården, samt att vårdgivarnas åsikter gick isär och de gav olika råd och förklaringar. Corbet-Owen och Kruger (2001) samt Modiba och Nolte (2007) bekräftar att vårdgivare är otillgängliga för att lyssna på kvinnor och uppmärksamma känslomässiga behov, eftersom de har fokus riktat mot de kroppsliga symtom som passar in i kliniska rutiner. Vårdgivarnas förutfattade meningar begränsar deras förmåga att vara tillgängliga för kvinnors individuella behov att få prata om förlusten och ge känslomässigt stöd genom att trösta. Henley (2007) menar att kvinnor kan av olika orsaker ha svårt att förstå och ta till sig den vård som erbjuds eftersom den upplevs som skrämmande, okänslig eller ohjälpsam. För att ändra på detta, så att dessa kvinnor vill söka hjälp och ha fördel av vården måste servicen vara flexibel och anpassningsbar, och personalen ska anpassa bemötandet och omvårdnaden utifrån kvinnors individuella behov. Jansson och Adolfsson (2010) förtydligar med att sjuksköterskan ska ta kvinnor på allvar, genom att vara aktiv och uppmärksam med att ställa frågor vid symtom på missfall, för att kvinnor ska få adekvat hjälp så fort som möjligt. Enligt McCreight (2005) kan studiedagar gällande missfall och kurser om sorg vid förlust förbättra sjuksköterskors kunskap och utvecklig gällande omhändertagande av föräldrar som upplever graviditetsförlust. Men för att sjuksköterskor ska vilja delta i dessa utbildningar, måste deras egna behov och känslor i omvårdnadsarbetet inkluderas och beaktas. Reflektion utifrån föräldrars upplevelse av graviditetsförlust blir då kärnan i lärandet för professionella, som ska hantera trauma och erbjuda individuell vård. KAT III Resultatet av litteraturstudien visade att kvinnor kände sig skyldiga och ansvariga till förlusten av graviditeten. I studier (Jansson & Adolfsson, 2010; Modiba & Nolte, 2007) beskriver kvinnor att känner skuld till att orsakat förlusten genom att ha svikt barnet då kroppen inte kunde behålla denna till slutet. Brier (1999) menar att en orsak som kan bidra till att kvinnor känner skuld för missfallet är att de pendlar mellan att vilja vara gravid och att inte

20 17 vilja vara gravid. Tvivel till graviditeten kan föranledas till att kvinnors vardagliga rutiner skulle bli ruckade av babyn, att kvinnan hade en identitetskris med graviditeten och oron att hantera ansvaret med barnet. Skulden för missfallet kan orsaka depression vilket vanligtvis inte försvinner utan professionell hjälp. Resultatet av litteraturstudien visade att missfallet var en skam och ett personligt misslyckande vilket fick en negativ inverkan på självkänslan. Modiba och Nolte (2007) förklarar upplevelsen av misslyckandet med att kvinnors förväntningar som mamma och kvinna inte fullföljdes, att de svek sig själva, sin partner och framförallt barnet. Enligt White och Bouvier (2005) ska sjuksköterskan klargöra att missfall oftast är naturens gång och sker utan någon förklaring. Brier (1999) precisera frågor till kvinnan gällande eventuella skuldkänslor till missfallet eftersom det är ofta förekommande och är mycket destruktivt. Resultatet av litteraturstudien visade att kvinnor kände osäkerhet och oro inför att kunna ha en lyckad graviditet, få barn och att bli mamma. Enligt White och Bouvier (2005) kan vårdgivare hjälpa kvinnor att bevara nästa graviditet genom att de alltid ska rådgöra med sjukvårdsprofessionen innan användning av läkemedel eller annat som kan riskera graviditeten. Kvinnor med riskfaktorer som kan orsaka framtida missfall bör dessutom utredas och erbjudas lämplig rådgivning och behandling. KAT IV Resultatet av litteraturstudien visade kvinnor hade en vilja att försonas med förlusten, vilket innebar att finna meningen och göra något bra av händelsen. Att förstå innebörden av förlusten är ett måste för att sorgeprocessen ska kunna påbörjas. Corbet-Owen och Kruger (2001) menar att en metod för att förstå förlusten är att fundera och skriva om händelsen. Morse (2001) menar att en person som lider är fylld med sorgsenhet vilket uttrycks med gråt och personen berättar om sin förlust för den som vill lyssna som en metod för att komma till insikt om att mardrömmen är verklig. Resultatet av litteraturstudien visade att kvinnor försökte få en bättre självkänsla och få händelsen att kännas lättare genom att finna något positivt i situationen. I enlighet med Arnold och Buschman Gemma (2006) medför finnandet av något positivt i meningen med förlusten att barnet inte dog i onödan. I enlighet med Morse (2001) är känslomässigt lidande är en läkandebeståndsdel vilken är nödvändigt för att helas.

21 18 När sorgen lindras riktas mer fokus på framtida händelser och mindre fokus riktas mot förlusten. Resultatet av litteraturstudien visade att kvinnor genomgick en personlig förändring. Livet inte blev som planerat och förväntat, och det kunde innebära att förståelsen och synen på världen förändrades. Arnold och Buschman Gemma (2008) menar att sorgen är pågående och naturligt livsförändrande för individen och omgivningen. Enligt Morse (2001) kan strävan efter alternativa framtidsplaner inge hopp för att förändras och omvärdera livet. Metodkritik Eftersom sökord och limits varierade i databaserna, gjordes en utförlig beskrivning av litteratursökningen i databaserna, vilka sökindex som användes samt resultatet av antal funna vetenskapliga artiklar. Dessutom underlättar en korrekt utförd referenslista för andra att söka efter artiklarna. Holloway och Wheeler (2010, s ) klargör att artiklarna som ingår i litteraturstudien ska vid ett senare tillfälle kunna återfinnas och ge samma resultat. Kvalitetsgranskningen som genomfördes på utvalda artiklar enligt metod av Willman et al.(2006) visade att samtliga studier var av hög kvalitet. Genomförandet av analysen skedde utifrån evidensbaserad metod med tydliga direktiv för att läsaren tydligt ska kunna följa analysen av litteraturstudien. Läsaren ska kunna utvärdera analysens korrekthet och hur slutsatser framkommit ska kunna förstås. (Holloway & Wheeler, 2010, s ). Resultatet av analysen i litteraturstudien visade att upplevelser är individuella och beskrivs olika utifrån individens förmågor och egenskaper. Det framträdde alltmer under analysens process, då kärnan i olika beskrivningar bevarades och sammanfördes under gemensamma kategorier, att det är återkommande gemensamma upplevelser av missfall. Holloway och Wheeler (2010, s ) klargör att pålitlighet visar att studiens resultat är systematisk och korrekt. Studiens resultat ska spegla deltagarens uppfattning och upplevelse av en situation eller ett tillstånd utifrån deras sociala verklighet, dessutom ska studiens resultat vara sanna. Översikten av valda vetenskapliga artiklar till litteraturstudiens analys redovisar författarna, typ av studie och analys samt en sammanfattning av artikelns resultat, vilket kan underlätta överförande av resultatet. Resultatet av litteraturstudien visade att kvinnors upplevelse vid missfall, oavsett kulturell bakgrund, sexuell läggning, fertilitetsanlag, ålder, social och ekonomisk status, civilstånd, tidigare graviditeter/missfall/ lyckade förlossningar och socialt

22 19 stöd, i det givna tillståndet är gemensamma för de flesta kvinnor. Graneheim och Lundman (2004) menar att överförbarheten kan stärkas genom att studiens innehåll redovisas med artikelns författare, typ av studie, deltagare, metod för datainsamling och analys samt sammanfattning av studiens resultat. Metoden som användes för litteraturstudien var enligt en strukturerad innehållsanalys av kvalitativa studier med induktiv ansats. Resultaten av funna studier svarade mot syftet, att beskriva kvinnors upplevelse vid missfall, som i analysen sammanfördes efter gemensamt innehåll till textenheter. Dessa översattes till svenska och kondenserades så att det betydelsefulla och väsentliga av texten som beskrev upplevelserna bevarades. I kondenseringsprocessen är det endast den manifesta (bokstavligt beskrivna) texten som analyseras, inga tolkningar är tillåtna. Då textenheter översätts från engelska till svenska finns det risk att data tolkas eller försvinner, för att undvika detta och göra en noggrann analys utfördes kategoriseringen i små steg, där det viktiga var att bevara det väsentliga i innehållet och komprimera texten. Handledaren har kontinuerligt kontrollerat analysen av litteraturstudien så att resultatet av denna svarar mot syftet. Korrekt och tydlig referensmetod för att återge referenserna, möjliggör för andra att söka efter de studier som ingått i samtliga delar av litteraturstudien. Enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 303) kan bekräftelsebarheten värderas utifrån om resultatet och slutsatsen svarar mot syftet. Redovisning av metod för insamling av data ska vara detaljerad och utförlig, samt analysen av data ska vara väl beskriven med hur kategorier/ teman och slutsatser framkommit. Slutsats I kvinnors upplevelse av missfall förekommer gemensamma känslor, tankar och beteenden som en reaktion på förlusten. Upplevelsen är individuell då kvinnans förutsättningar påverkar hennes sätt att reagera, handla och hantera graviditetsförlusten. I mötet med en kvinna som fått missfall är det nödvändigt att ha kunskap om det gemensamma i upplevelsen utan att generalisera detta att gälla alla kvinnor, eftersom människors förmåga att känslomässigt och kognitivt hantera traumatiska händelser varierar. Genom att skapa en vårdrelation till patienten och få tillgång till kvinnans livsvärld, kan sjuksköterskan möta patienten där denna befinner sig i den givna situationen och utifrån detta ge god omvårdnad genom att erbjuda den information som kvinnan behöver för att hantera förlusten och gå vidare i livet.

23 20 Referenser * Abboud, L., & Liamputtong, P. (2005). When pregnancy fails: coping strategies, support networks and experiences with health care of ethnic women and their partners. /Electronic version/. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 23 (1), DOI: / * Adolfsson, A., Larsson, P. G., Wijma, B., & Berterö, C. (2004). Guilt and emptiness: women's experiences of miscarriage. /Electronic version/. Health Care for Women International 25, DOI: / Arnold, J., & Buschman Gemma, P. (2008). The continuing process of parental grief. /Electronic version/. Death Studies, 32, Doi: / Backman, J. (2008). Rapporter och uppsatser. Lund: Studentlitteratur. Brier, N. (1999). Understanding and managing the emotional reactions to a miscarriage. The American College of Obstetricians and Gynecologists, 93, Corbet-Owen, C., & Kruger, L-M. (2001). The health system and emotional care: Validating the many meanings of spontaneous pregnancy loss. Families, Systems & Health, 19 (4), * Gerber-Epstein, P., Leichtentritt, R. D, & Benyamini., Y. (2009). The experience of miscarriage in first pregnancy: the women s voices. /Electronic version/. Death Studies, 33, DOI: / Graneheim, U.H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, * Harris, L. D., & Daniluk, C. J. (2010). The experience of spontaneous pregnancy loss for infertile women who have conceived through assisted reproduction technology. /Electronic version/. Human Reproduction, 25 (3), Doi: /humrep/dep445