PATIENTERS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV FÖRÄNDRAD LIVSSITUATION EFTER EN BEN ELLER NEDRE EXTREMITETS AMPUTATION

Transkript

1 PATIENTERS UPPLEVELSER OCH ERFARENHETER AV FÖRÄNDRAD LIVSSITUATION EFTER EN BEN ELLER NEDRE EXTREMITETS AMPUTATION EN LITTERATURSTUDIE Forskningstraineeprojekt Ett samarbete mellan Skånes universitetssjukhus och Malmö Högskola Sofie Nylén Ann- Cathrine Bramhagen Christel Bahtsevani

2 ABSTRAKT Syfte. Denna litteraturstudie belyser patienter med diabetes mellitus och/eller perifer vaskulär sjukdom upplevelser och erfarenheter av förändrad livssituation efter en ben eller nedre extremitets amputation. Bakgrund. Att leva med kroniska sjukdomar som perifer kärlsjuka och/eller diabetes kan innebära stora påfrestningar i det dagliga livet med bland annat smärta, sömnsvårigheter, problem med svårläkta sår och rädsla för amputation. Att amputeras kan leda till chock och sorg postoperativt. Den mentala förberedelsen preoperativt är betydelsefull för patientens upplevelse postoperativt. Patienten behöver stöd och uppmuntran från sjukvårdspersonal och anhöriga för ökat välbefinnande och för ökad självständighet i den postoperativa fasen. Metod. För att besvara studiens frågeställning gjordes en systematisk litterturstudie vilken bygger på granskning och sammanställning av kvalitativa studier. Tre artiklar bedömdes relevanta för studiens syfte. En studie bedömdes vara av hög kvalitet och två studier av medelhög kvalitet. Två av studierna utfördes i västerländsk och en i asiatisk kontext. Författaren använde SBU:s handbok som hjälpmedel i urvalsprocessen av litteratur. Resultat. Efter sammanställning av de tre studierna identifierades två övergripande tredje nivåns teman: Lidande och att återvinna hopp. Slutsats. Det föreligger vetenskapligt stöd för att en ben eller nedre extremitets amputation förändrar patientens livsituation. Detta kan leda till lidande inom olika dimensioner. I denna studie identifierades känslomässigt, psykosocialt och fysiskt lidande. Det föreligger även vetenskapligt stöd för att patienterna med tiden kan utveckla viss acceptans och anpassning till sin nya situation. Stöd från anhöriga och vänner är viktigt för motivationen att orka kämpa och återvinna hopp om framtiden. Liknande upplevelser/erfarenheter identifierades trots olika kulturella bakgrunder. 2

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING ABSTRAKT... 2 INLEDNING... 4 BAKGRUND... 4 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING... 5 METOD... 5 Frågeställning... 5 Inklusions- och exklusionskriterier... 6 Litteratursökning... 6 Urval av artiklar... 6 Kvalitetsgranskning... 7 Syntes och evidensgradering... 7 RESULTAT... 8 Tredje nivåns tema: Lidande... 8 Tredje nivåns tema: Att återvinna hopp DISKUSSION Metoddiskussion Frågeställning Inklusions- och exklusionskriterier Litteratursökning Kvalitetsgranskning Syntes och evidensgradering Resultatdiskussion SLUTSSATS REFERENSLISTA BILAGOR Litteratursökningar CINAHL PubMed Exkluderade artiklar Granskningsmall Artikelmatriser

4 INLEDNING Jag arbetar på ortopediska kliniken i Malmö och har under våren och hösten 2012 deltagit i ett forskningtraineeprojekt, vilket är ett samarbetsprojekt mellan Skånes universitetssjukhus och Malmö högskola med syftet att främja sjuksköterskans arbete för evidensbaserad vård. Projektet möjliggör för sjuksköterskan att utveckla detta intresse tillsammans med andra sjuksköterskor med varierande erfarenheter vid sidan av sitt dagliga kliniska arbete. Under 6 månder får sjuksköterskan jobba med sitt projekt 20% av sin arbetstid med bibehållen lön. Som sjuksköterska på en ortopedisk klinik har jag valt att beskriva patienter med diabetes och- eller perifer kärlsjukdom upplevelser och erfarenheter av förändrad livssituation efter en ben eller nedre extremitets amputation. Detta ämne valdes på grund av min professionella erfarenhet av en problematik avseende dessa patienters välbefinnande och med syfte att bidra till en ökad uppmärksamhet och kunskap om vården av amputerade patienter. Projektet genomfördes i form av en litteraturstudie, där kvalitativa studier eftersöktes, granskades, sammanställdes och evidensgraderades. Avslutningsvis har forskningstraineeprojektet motiverat mig till framtida kliniska projekt samt bidragit till kunskapsutveckling och övning inför en kommande magisteruppsats. BAKGRUND Den vanligaste orsaken till amputation i de nedre extremiteterna är ateroskleros med perifer cirkulationssvikt. Cirkulationssvikten är hos många patienter en sen komplikation till diabetes. Över 90% av dem som amputeras i nedre extremiteterna är äldre patienter med nedsatt perifer cirkulation (Almås, 2004). Diabetes är orsaken till 40-50% av samtliga nedre extremitetsamputationer, i vissa länder ligger siffran upp mot % (Agardh & Berne, 2011). När det tagits beslut om en amputation är det viktigt att observera patientens reaktioner. Den psykiska förberedelsen kan vara betydelsefull för hur patienten mår postoperativt. Många patienter har haft svåra ischemiska smärtor och längtan att bli av med dessa. Dock är det alltid ett trauma för patienter efter en förlust av en kroppsdel (Almås, 2004). I en artikel av Wann Hansson m.fl. (2004) framgår det att patienter med perifer kärlsjukdom ofta lider av smärta och sömnsvårigheter och utarbetar olika coping strategier för uppnå lindring och kontroll i det dagliga livet samt kämpar för bibehålla sin självständighet. Det framgår även i resultatet att patienterna lever med ovisshet och rädsla för konsekvenserna av sin kroniska sjukdom med rädsla för bland annat amputation. Vissa tillstånd kräver akut amputation på vitala indikationer såsom intoxikation från nekrotiserande vävnad, livshotande infektion och olyckor. I dessa fall får patienten varken psykisk eller fysisk förberedelse, vilket kan påverka det postoperativa förloppet (Almås, 2004). I en artikel av Bosman m. fl. ( 2007) framgår det att majoriteten av de amputerade patienterna i studien med diabetes 4

5 eller vaskulär sjukdom hade genomgått flera vaskulära ingrepp innan en amputation blev oundviklig. Dessa patienter hade successivt insett att deras ben inte gick att rädda och var mer mentalt förberedda än minoriteten i studien som hade amputerats p.g.a. olycka eller akut occlusion av benartär. Liknande resultat framkommer i Hamills m.fl. (2009) studie där patienterna med vaskulär sjukdom haft tid på sig av överväga för- och nackdelar med en amputation samt var mer välinfomerade och kunde därför påbörja sin inre anpassningsprocess redan innan operationen till skillnad från de andra patienterna med akut insjuknande. Att dessa patienter upplevde kontroll över sin situation underlättade anpassningsförmågan. Patienten behöver prata om sina upplevelser efter en amputation. Det mest avgörande hur patienten klarar sig förutom allmänna hälsotillståndet, ålder och fysisk funktion preoperativt- är motivationen att träna. Sjuksköterskan kan bidra till att stimulera och underhålla patientens motivation, hjälpa till att sätta upp realistiska delmål samt lyfta fram patientens resurser för att på så vis minska känslan av hjälplöshet och beroende (Almås, 2004). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva patienter med diabetes mellitus och/eller perifer vaskulär sjukdom upplevelser och erfarenheter av förändrad livssituation efter en ben eller nedre extremitets amputation. Vilka upplevelser och erfarenheter av förändrad livsituation har patienter med diabetes och/eller perifer kärlsjukdom efter en ben eller nedre extremitets amputation? METOD Kvalitativa studier kan användas för att nå en djupare förståelse och kunskap om olika fenomen genom att undersöka upplevelser och erfarenheter (SBU, 2012). Eftersom denna litteraturstudie belyser upplevelser och erfarenheter granskades och sammanställdes vetenskapliga artiklar med kvalitativa studier. Frågeställning En strukturerad frågeställning är grunden för en lyckad databassökning. Frågeställningen delas upp i meningsbärande begrepp, vilka utgör de olika sökorden (SBU, 2012). Tabellen nedan är ett exempel på struktur för frågeställningar till kvalitativa studier (Willman m.fl. 2011): Tabell 1: Struktur för frågeställning 1.Undersökningsgrupp 2.Område/fenomen 3.Resultat Patienter med diabetes mellitus och /eller perifer kärlsjukdom Ben eller nedre extremitets amputation Beskrivning av upplevelser och erfarenheter av förändrad livsituation 5

6 Inklusions- och exklusionskriterier Första inklusionskriterien i denna studie är vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod, varav följande metodansatser används: Fenomenologisk, innehållsanalys samt grounded theory. Patienternas upplevelser och erfarenheter av förändrad livssituation är den andra inklusionskriterien. Patienter med diabetes- och eller perifer kärlsjukdom som grundsjukdom är den tredje inklusionskriterien. Slutligen ska patienterna ha genomgått en ben eller nedre extremitetsamputation. Exklusionskriterier är barn och ungdomar under 18 år samt artiklar som är publicerade på andra språk än svenska, engelska, franska, danska och norska. Artiklar som berör amputationer av övre extremiteter sorterades bort. Litteratursökning För att besvara min frågeställning eftersöktes artiklar i följande databaser: Medline/PubMed och CINAHL. Medline/PubMed omfattar nästan 95% av den medicinska litteraturen inklusive omvårdnadstidskifter. CINAHL täcker till stor del omvårdnadslitteraturen och närliggande hälsodiscipliner (Willman m.fl. 2011). Sökningarna redovisas separat (bilaga 1). I sökningarna användes både fritextord samt specifika ämnesord för att öka chanserna att täcka in synonymer som inte finns indexerade i respektive databas ämnesordslista, s.k. thesaurus. Därefter kombinerades de olika synonyma sökorden- de meningsbärande komponenterna i frågeställningen med Booleska sökoperatorer. De Booleska sökoperatorerna som användes i denna studie är OR och AND. NOT användes inte p.g.a. risken att utesluta relevanta studier. Sökorden inom varje sökblock kombinerades genom OR för att bredda sökningen- genom att söka efter referenser till de olika synonyma sökorden. När alla sökblocken var färdiga lades de samman med AND för att komma fram till resultatet. AND avgränsar sökningen och användes därför först när de olika sökblocken skulle kombineras. Slutligen har referenslistor hos artiklar som behandlar ämnet gåtts igenom manuellt för att eventuellt finna fler relevanta artiklar (Willman m.fl. 2011). Urval av artiklar I denna studie användes SBU:s tabell för urval av artiklar som hjälpmedel i processen att välja ut relevant litteratur (SBU 2012, sid 16): Tabell 2: Urvalsprocessen 1.Litteratursökning Antal artiklar: (445 st) 2.Abstraktlistor Antal granskade abstrakt: (68 st) 3. Bedömning av abstrakt 4. Artiklar i fulltext: (9 st) 5.Bedömning av artiklar i fulltext Antal exkluderande artiklar: (6 st) (Se bilaga 4) 6. Kvalitetsgranskning med hjälp av protokoll/mall (4 st artiklar granskade) 7. Kvalitetsbedömning av artiklar 8.Översiktstabell Efter litteratursökningen lästes abstraktlistor igenom och bedömdes efter relevans till frågeställningen i studien. De artiklar som bedömdes motsvara studiens 6

7 frågeställning hämtades eller beställdes i fulltext. De fulltextsartiklar som i detta steg exkluderades redovisas separat (bilaga 2). Kvalitetsgranskning De artiklar som av författarens bedömdes relevanta för studiens syfte genomgick i nästa steg en kvalitetsgranskning för bestämning av vetenskaplig kvalitet med hjälp av en granskningsmall (bilaga 3) utarbetad efter inspiration från SBU:s granskningsmall för bedömning av studier för kvalitativa studierpatientupplevelser (SBU, 2012). Granskningsmallen bygger på kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet citerade från (SBU 2012, s.93): Tabell 3: Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet Typ av studie Hög kvalitet Låg kvalitet Kvalitativ studie Klart beskrivet sammanhang (kontext) Väldefinierad frågeställning Välbeskriven urvalsprocess, datinsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod Dokumenterad metodisk medvetenhet Systematisk och stringent dataredovisning Tolkningars förankring i data påvisad. Diskussion om tolkningarnas trovärdighet och tillförlitlighet Kontextualisering av resultat i tidigare forskning Implikationer för relavant praktik väl formulerade Oklart beskrivet sammanhang (kontext) Vagt definierad frågeställning Otydligt beskriven urvalsprocess, datinsamlingsmetod, transkriberingsprocess och analysmetod Dåligt dokumenterad metodisk medvetenhet Osystematisk och mindre stringent dataredovisning Otydlig förankring av tolkningarna i data Kontextualisering av resultat i tidigare forskning saknas eller är outvecklad Implikationer för relevant praktik saknas eller är otydliga För en ökad kvalitet genomfördes granskningen med hjälp av en oberoende medgranskare. Artiklarna granskades och kvalitetsbedömdes enligt granskningsmallen för att sedan gemensamt diskuteras och jämföras för att komma fram till lämplig kvalitetsbedömning. De artiklar som bedömdes ha låg vetenskaplig kvalitet exkluderades. Syntes och evidensgradering Efter kvalitetsgranskningen sammanfattades de utvalda studierna i tabellform- i en artikelmatris (bilaga 4). Varje artikels innehåll och kvalitetsgranskning presenteras och sammanfattas i varsin tabell för att ge en bättre översikt av varje enskild studie. De olika artiklarnas resultat lades sedan samman för att bilda nya 7

8 perspektiv- en s.k. syntes. Syntesen gjordes i fyra steg efter inspiration från SBU (SBU 2012, s.94): Med syftet att skapa första nivåns teman lästes de tre inkluderade studierna igenom åtskilliga gånger och olika teman, koder, eller kategorier som berör liknande teman slogs samman och styrks i studien med citat. I steg två lades de olika första nivåns teman samman och abstraherades till andra nivåns tema efter de gåtts igenom noggrant flera gånger för att hitta lämpliga andra nivåns teman. I steg tre lades andra nivåns teman samman för att bilda övergripande tredje nivåns teman. Avslutningsvis gjordes en bedömning av det vetenskapliga underlaget för varje tredje nivåns tema och slutsatser utarbetades. Eftersom denna litteratursammanställning bygger på resultat från kvalitativ forskning bedöms inte evidensstyrkan på samma vis som det sammanvägda resultatet för kvantitativ forskning t.ex. enligt GRADE utan enligt följande utlåtanden: Vetenskapligt stöd föreligger- Slutsatser dras därför identifierade studier har tillräcklig kvalitet och relevans. Otillräckligt vetenskapligt stöd föreligger därför identifierade studier saknar tillräcklig kvalitet och relevans (SBU 2012, s.95). RESULTAT Efter kvalitetsbedömning av artiklarna bedömdes 3 artiklar relevanta för studiens resultat: Liu m.fl. (2010) [1], Senra m.fl. (2011) [2] och Livingstone m.fl. (2011) [3]. Artiklarna lästes igenom noggrant upprepande gånger och deras olika teman, huvudkategorier, subkategorier eller koder jämfördes för att kunna skapa gemensamma första, andra och tredje nivåns teman. Dessa presenteras i tabellen nedan och beskrivning följer även i löpande text. Strukturen ocn framställningen av resultatet är utarbetat efter inspiration från SBU:s rapport Tandförluster- en systematisk litteraturöversikt (2010). Tredje nivåns tema: Lidande Det föreligger vetenskapligt stöd för att en ben eller nedre extremitets amputation kan orsaka lidande inom olika dimensioner hos människan. I studierna framkom känslomässigt, psykosocialt och fysiskt lidande, framförallt i den akuta postoperativa fasen. Tabell 4.1 Andra nivåns tema: Känslomässigt lidande Andra nivåns tema Känslomässigt lidande Första nivåns tema Ilska, chock, rädsla, sorg och nedstämdhet. Länder Antal studier Studiekvalitet (Antal informanter) Taiwan, Australien, Portugal 1 hög, 2 medelhöga (69) Beskrivning Majoriteten av patienterna uppleveler i den akuta postoperativa fasen starka känslor. Många är i chock och erfar rädsla och ovisshet inför framtiden. Sorg, nedstämdhet och ilska framkommer som vanliga känslomässiga 8

9 reaktioner i denna fas. Tabell 4.2 Andra nivåns tema: Psykosocialt lidande Andra nivåns tema psykosocialt lidande Första nivåns tema Skam, rädsla för andras reaktioner, isolering, utseendeförändring, rollförändring, ensamhet, brist på förståelse hos omgivningen, ökat beroende av hjälp och minskat självförtroende Länder Antal studier Studiekvalitet (Antal informanter) Taiwan, Australien, Portugal 1 hög, 2 medelhöga (69) Tabell 4.3 Andra nivåns tema: Fysiskt lidande Andra nivåns tema Fysiskt lidande Första nivåns tema Nedsatt rörelseförmåga och kapacitet, Samsjuklighet, social isolering, smärta och sömnsvårigheter Länder Antal studier Studiekvalitet (Antal informanter) Taiwan, Australien, Portugal 1 hög, 2 medelhöga (69) Beskrivning Patienterna beskriver förändringar i deras roller till hustru eller make samt vänner. Ett ökat beroende av hustru eller make. En känsla av belastning och förlust av självständighet. Rädsla för sociala situationer- för att folk ska titta ner på en och på reaktioner inför utseendeförändringen. Patienterna kan känna sig ensamma i sin situation och uppleva att folk i deras omgivning som inte varit med om samma sak saknar förståelse för deras situation. Patienterna erfar också ett ökad beroende av vårdgivare vilket kan få dem att känna sig som en börda och självförtroendet kan svikta. Beskrivning Många av patienterna känner osäkerhet inför sina fysiska begränsningar, balanssvårigheter och svårigheter att lära sig gå med en protes eller med t.ex. amputerade tår. Detta kan leda till en ökad social isolering och minskad fysisk kapacitet. Den fysiska begränsningen kan även försvåra för patienterna att ta sig till sjukhus för andra åkommer som t.ex. kroniska sjukdomar. Många lider av sömnproblem. Många av patienterna erfar lidande i olika dimensioner samtidigt och har således komplexa behov som behöver tillgodoses, i studierna framkommer känslomässigt, psykosocialt och fysiskt lidande. Patienten genomgår olika faser i sitt lidande och erfarenheterna kan förändras över tid. I den akuta postoperativa fasen kan de känslomässiga reaktionerna vara starka: That s the darkest moments you know, the first week you re not real good you re pretty down [3] (s. 26). 9

10 Patienten kan uppleva att de är en ökad belastning för sin partner och känslor av värdelöshet och mindervärde kan plåga tillvaron: What makes me upset is the fact that I can t do the jobs that I used to do, I ve lost a lot of my independence. I was surprised by the amount of work my wife has to do. I m a cripple and got to rely on her [3] (s. 26). En ökad social isolering kan bli resultatet av den förändrade självbilden och utseendet, där patienten föredrar att sitta ensam och isolerad framför risken att förnedras i sociala situationer: I have stayed at home for 3 months. I worried about the reactions from the others. I didn t wanted want them to pity me or feel sorry for me. The best way to avoid this was to isolate myself from the others [1] (s. 2156). Följande informant ger uttryck för ensamhet i sin situation: You people didn t understand how much I suffered every day. Only people who have experienced amputation would understand how painful this is. I feel like a little boat on a vast expanse of ocean. I felt very sad and lonely in my heart. I swallowed all the suffering by myself (crying) [1] (s. 2156). Att mista sin förmåga att gå eller erfara svårigheter att anpassa sig till att gå med protes eller amputade kroppsdelar leder till begränsningar av den fysiska förmågan och kan öka den sociala isoleringen: Rehabilitation has helped me, but it s very hard for me, and I don t know if I ll be able to walk alone! The prosthesis is painful I can t accept this situation because it s revolting being like this Without driving, walking, working it s very sad depending on others I was a very dynamic man before this happened [2] (s.185). Att ha andra sjukdomar och samtidigt vara amputerad kan försvåra tillvaron ytterligare: I must go to the hospital for hemodialysis regularly. Since my amputation, it is very inconvenient to move. Transportation has become a problem. I don t know why God treats me like this. It makes my condition worse [1] (s. 2156). Innan och efter en amputation är det viktigt att ta reda på patientens emotionella, fysiska samt psykosociala hälsa för att skapa sig en helhet över patientens behov och resurser. Att som sjukvårdspersonal fokusera på hela patienten och inte bara se till själva ingreppet kan underlätta för patienten och leda till reducerad oro och stress. Tredje nivåns tema: Att återvinna hopp Det föreligger vetenskapligt stöd för att många av patienterna med tiden anpassar sig till sin situation och utvecklar viss acceptans. Att ha stöd från familj och vänner och viljan till ett ökat oberoende kan öka motivationen att kämpa och så småningom till ett ökat hopp om framtiden. Även patienter som ännu inte accepterat sin situation kan med tiden utveckla ett visst hopp om framtiden genom att ändra sitt sätt att tänka och försöka göra det bästa av situationen. Tabell 5.1 Andra nivåns tema: Anpassning Andra nivåns tema Länder Beskrivning 10

11 Acceptans vs ickeacceptans Första nivåns tema Identitet, utveckling av hopp, framtidstro, positivt tänkande Antal studier Studiekvalitet (Antal informanter) Taiwan, Australien, Portugal 1 hög, 2 medelhöga (69) Somliga patienter accepterar sin situation och ser sig själva som amputerade medan andra patienter är i en annan fas i rehabiliteringen och har svårt att se sig själv som amputerad. Andra har dock börjat utveckla ett hopp om framtiden och försöker se positivt på tillvaron. Tabell 5.2 andra nivåns tema: psykosocialt stöd Andra nivåns tema Socialt stöd Första nivåns tema Uppmuntran från vänner och familj, att känna sig behövd, ökad acceptans Länder Antal studier Studiekvalitet (Antal informanter) Taiwan, Portugal 1 hög, 1 medelhög (64) Tabell 5.3 Andra nivåns tema: Ett ökad oberoende Andra nivåns tema Kamp för ett ökat oberoende Första nivåns tema Rehabilitering, att använda protes, framtidsutsikt Länder Antal studier Studiekvalitet (Antal informanter) Taiwan, Australien, Portugal 1 hög, 2 medelhöga (69) Beskrivning Att ha stöd och uppmuntran från familj och vänner kan underlätta för patienterna att acceptera och anpassa sig till sin nya situation. Att känna sig behövd kan öka motivationen att komma igen samt även leda till ett ökat hopp. Beskrivning Somliga patienter kämpar för ett ökad oberoende. En adekvat rehabilitering där patienterna ökar sin förmåga att hantera uppgifter i det dagliga livet kan leda till ett ökat självförtroende, ökad acceptans och till en snabbare anpassning till sin nya situation. Att återfå sin förmåga att gå kan leda till en känsla av ökat oberoende och något att se fram emot. Stöd och uppmuntran från familj och vänner kan bidra till en ökad motivation och ork att kämpa för att komma igen: My family is the main reason for my recovery! They have been giving me a lot of support, helped me to walk again and to cope with this situation [2] (s. 186). 11

12 Att se sig själv som amputerad kan vara svårt. En del accepterar och går vidare och amputationen integreras som en del av självet medan andra vägrar acceptera. Så småningom utvecklar dock många av patienterna ett ökat hopp och försöker förändra sitt sätt att tänka för att minska sitt lidande: I still couldn t accept my loss, but I tried to change my mood and my view on life. Some are good days and some are bad days. Finally, I realized that the bad days were not really so bad. Everything I had done could be done in a different way now. Life was not going to change for me- I needed to change myself [1] (s. 2157). I made up my mind that I was going to accept it..i was prepared for it. Well I tried to prepared myself for it. No I just sort of took things as they came..and [3] (S.26) Rehabilitering och ökad kapacitet att utföra dagliga sysslor kan bidra till patienterna tar tillbaka en viss kontroll av sin situation och kan leda till ökat hopp och framtidstro: It is precious to me! Without it I was another person. I couldn t walk alone, bath alone, drive, or meet my friends! It is a part of me [2] (s.185). Trots att patienterna ställs inför många svårigheter efter en benamputation och att många har svårt att acceptera vad som hänt vinner många hoppet åter. Att uppnå så mycket självständighet som möjligt kan bidra till ökat självförtroende och hopp om framtiden. DISKUSSION Diskussionsavsnittet som följer består av två delar: Metod- och resultatdiskussion. Metoddiskussion Metoddiskussionen tar upp de rubriker som utgör studiens metodavsnitt. Frågeställning Frågeställningen bygger på författarens intresseområden amputation och de kroniska sjukdomarna perifer kärlsjukdom och diabetes. I efterhand inser författaren att artikelsökningen försvårades med en avgränsning på dessa sjukdomar då bara några få av artiklarna i artiklesökningen fokuserade på dessa tillstånd kopplat till fenomenet benamputation. Författaren anser i efterhand att en frågeställning med fokus på själva fenomenet skulle kunna fördjupa beskrivningen av fenomenet benamputation. Intressant hade också varit om fenomenet hade kopplas till olika bakgrundsorsaker med avsikt att utforska eventuella gemensamma och separata erfarenheter hos dessa patienter. Resultatet i strukturen för frågeställning är upplevelser och erfarenheter. Författaren har fått lärdom om att upplevelser kan mätas med skalor, begreppet kan således användas även i kvantitativa studier. Detta kan vara en orsak till att många kvantitativa studier påträffades i sökningarna. Framöver kommer begreppet upplevelser användas med större försiktighet vad gäller sökningar efter studier med kvalitativ ansats. Författaren har även i efterhand valt att utveckla begreppet upplevelser och erfarenheter till: Beskrivning av upplevelser och erfarenheter avseende förändrad livsituation, eftersom frågeställningen saknade tydlig riktning för utvärdering. Detta kan ha påverkat litteratursökningarna i studien eftersom sökningarna som studien bygger på kan ha saknat specifik utvärderingsriktning och andra relevanta artiklar kan ha förbisetts. 12

13 Inklusions- och exklusionskriterier I försök att täcka in olika benämningar för ben eller nedre extremitets amputation samt diabetes och/eller perifer kärlsjukdom användes synonyma begrepp inom varje sökblock. Endast få artiklar med ensamt fokus på ben- eller nedre extremitetsamputation och diabetes och /eller perifer kärlsjudom hittades. Författaren valde då att täcka in artiklar där majoriteteten av patienterna i respektive artikel hade båda eller någon av dessa sjukdomar i botten. Författaren utformade inga kriterier för tidperspektiv eller kontext vilket kan ha påverkat det sammanlagda resultatet då patienterna i studierna var i olika stadier i sin bearbetning och befann sig i olika miljöer, en del patienter befann i hemmiljö medan andra befann sig på en rehabiliteringsavdelning eller center under tiden för intervjuerna. De olika kontexterna och tidsperspektiven var väl beskriva i studierna och författaren identifierade gemensamma och separata upplevelser till trots. Ett preoperativt perspektiv gick att identifiera i artiklarna men var endast tydligt beskrivet i en av artiklarna och sammanställdes därför ej i resultatet. Litteratursökning Litteratursökningarna utfördes i databaserna CINAHL och PUBMED eftersom författaren inom tidsramen för denna kurs valde att fokusera på dessa databaser och lära sig dessa så bra som möjligt. Författaren är medveten om att sökningar i endast två databaser kan ha påverkat resultatet då relevanta artiklar kan ha förbisetts. Förhoppningen är ändå att bra sökningar med relevanta sökord har använts och att detta kan ha minskat risken. Författaren är ovan att utforma strukurerade frågeställningar samt är ovan att söka i databaser vilket också kan ha påverkat sökningarna och relevanta artiklar kan ha missats. Manuella sökningar på related articles till de utvalda studierna samt andra intressanta studier gjordes men inga nya relevanta artiklar för studiens syfte hittades. De olika meningsbärande begreppen i frågeställningen kan ha påverkat sökningarna. Författaren gjorde inledningsvis i processen flera sökningar på artiklar som behandlade området ben- eller nedre extremitets amputation samt på upplevelser och erfarenheter med avsikt att hitta olika benämningar av samma begrepp. Författaren inser även att onödigt många sökord kan ha använts inom samma sökblock men förhoppningen är att de mest relevanta begreppen täckts. Även onödigt många sökblock kan ha använts, troligtvis hade samma resultat uppnåtts med färre sökblock. I båda databaserna gick de tre utvalda artiklarna att finna. I Pub Med hittades dock inte Liu m. fl. (2010) artikel efter litteratursökningen men gick att finna i databasen med hjälp av sökning på artikelnamnet. Kvalitetsgranskning Efter artiklar valts ut granskades de utifrån utformad granskningsmall. Granskningsmallen är utformad efter SBU:s granskningsmall för patientupplevelser- kvalitativ metod. Författaren anser i egenskap av nybörjare att arbetet att välja granskningsmall och att anpassa denna efter studiens frågeställning är komplicerad. Därför kan relevanta bedömningspunkter ha missats. De vetenskapliga kriterierna från SBU:s handbok underlättade dock granskningsprocessen. För en ökad kvalitet i granskningsarbetet utfördes det med hjälp av en medgranskare. Efter en separat bedömning diskuterades svagheter och styrkor i de olika studierna och författarna kunde enas om en gemensam bedöming utan större svårigheter. Artiklarna som granskades var av medel eller hög kvalitet. En av artiklarna exkluderades p.g.a. låg vetenskaplig kvalitet. Artiklarna innehöll både svagheter och styrkor fast med olika allvarlighetsgrader 13

14 vilka antingen höjde eller sänkte kvaliten hos varje enskild studie. Studierna var också utformade efter olika analysmetoder vilket försvårade arbetet i granskningen eftersom båda granskarna endast är ytligt insatta i respektive analysmetod. Syntes och evidensgradering av resultat I arbetet med syntes och evidensgradering stötte författaren på stora utmaningar. Dels p.g.a. oerfarenhet dels p.g.a. studiernas olika analysmetoderna. Studiernas olika analysmetoder innebär olika sätt att kategorisera och dela in texterna, vilket benämns på olika sätt t.ex. teman, kategorier, subkategorier eller koder. Författaren valde att försöka göra en syntes och inte en separat framställning av respektive studie i övningssyfte och arbetet ledde till en kreativ process. Författaren inser att artiklarna har olika djup i analysen samt att två av studierna utmynnade i s.k. teorier varav grounded theory bildade den mest avancerade teorin och att detta sammanlagt med de olika benämningarna ovan troligvis har påverkat syntesen och således resultatet och evidensgraderingen. Många gemensamma upplevelser och erfarenheter kunde återfinnas i studierna och för att förtydliga dessa skapades en överskådlig resultattabell med förtydligande undertexter och citat. Resultatdiskussion De tre studierna som sammanställts i resultatet bygger på olika kvalitativa analysmetoder: Fenomenologisk analys, innehållsanalys samt grounded theory. De två sistnämda genererade en teoretisk modell respektive en teori. Studien med grounded theory var mer teoretiskt invecklad medan studien med innehållsanalys var av mer ytlig karaktär och otydligt beskriven. I Senra m.fl. (2011) låg huvudfokus på erfarenheter av benamputation men i syftet fanns även fokuset på förändringar i självidentitet, vilket utmynnade i en modell om förändringar i självidentitet efter en benamputation. I Livingstone m.fl. (2011) fanns i syftet förutom att beskriva upplevelser eller erfarenheter av diabetesorsakade amputationer även att generera en teori. Studiernas olika analysmetoderna och olika sätt att kategorisera texten skiljde sig åt men slutligen gjordes en syntes av de teman eller kategorierna som av författaren bedömdes ligga på samma nivå och abstraherades till två tredje nivåns teman: Lidande och att återvinna hopp. Sammanfattningsvis kan sägas att patienter som genomgått en benamputation kan oavsett bakgrund erfara lidande i olika dimensioner: Emotionellt, psykosocialt och fysiskt lidande i den akuta postoperativa fasen. Detta lidande kan med tiden minska när patienten återtar kontroll i sitt liv genom ökad självständighet och stöd från familj och nära vänner, vilket i sin tur kan leda till en positivare inställning och till ett ökat hopp om framtiden. Denna anpassningsprocess kan vara gå fortare för patienter med kronisk sjukdom, där den mentala förberedelsen kan vara en bidragande orsak. I Liu m.fl. (2010) studie samt i Senra m.fl. (2011) studie innehåller 22 resp 42 patienter var vilket förefaller många för att göra en djupare nivå. Författaren anser ändå att Liu m.fl. (2010) låg på en djup analysnivå medan Senra m.fl. (2011) låg på en ytligare analysnivå. Studien av Livingstone m.fl. (2011) innehöll endast 5 informanter och det framkommer inte tydligt varför endast fem valdes utan bara att just dessa godkände att bli intervjuade. Intervjuerna var endast minuter 14

15 långa. Själva sättet att analysera intervjuerna var tydligt beskriva och det gick att följa hur en teori växte fram successivt under analysarbetet. Resultatet bygger på en syntes av endast på tre studier med tre olika analysmetoder och analysdjup vilket bör tas i beaktande innan några slutsatser dras samt det bör ifrågasättas om studien kan sättas in i en likande kontext. Många intressant paralleller framkom dock i studierna, värda att begrunda. I studierna framkom att det akuta postoperativa fasen upplevdes likvärdigt av majoriteten av patienterna. Majoriteten av patienterna hade kronisk sjukdom i bakgrunden och torde ha haft tid på sig att mentalt förbereda sig. Det visar sig dock i studierna att de ändå upplevde chock, förtvivlan och sorg i den akuta postoperativa fasen. Studierna beskev även en minoritet bland patienterna som upplevde direkt lättnad från sitt lidande och accepterade sin situation omgående. Det framkom även att det inte var så svårt för dom att anpassa sig eftersom de redan innan amputationen erfarit begränsningar i sitt dagliga liv p.g.a. smärta, sömnproblem etc. Detta var kort beskrivet, författaren undvek därför denna aspekt i resultatet. Vad som också framkom i studierna var att majoriteten av patienterna med kronisk sjukdom i botten anpassade sig fortare genom att acceptera sin situation och försöka göra det bästa av situationen jämfört med patienter som förlorat benet p.g.a. akuta orsaker. I Liu m.fl. (2010) artikel belyses även patienternas erfarenheter preoperativt i väntan på en amputation, där många av patienterna kände sig övergivna och maktlösa i sin situation. Även patienter som var mentalt förberedda hade svårt att emotionellt acceptera sitt öde. Många ansåg även att de blivit dåligt informerade innan amputationen om vad de kunde vänta sig efter operationen och att ovissheten ökade deras maktlöshet. Informanterna berättade att de upplevde att sjukvårdspersonalen fokuserade framförallt på själva ingreppet och glömde bort deras övriga behov. Detta beskrivs också i Livingstone m.fl. (2011) studie där samtliga informanter i studien lever med diabetes sedan många år och vilka under åren erfarit diverse komplikationer p.g.a. sin sjukdom. Det beskrivs i studien hur patienterna ansåg att de fått bristfällig information om diabetes kopplat till risker för amputation, utan först fått information i ett sent skede. De ansåg också att sjukvårdspersonalen fokuserade på det operativa ingreppet och inte såg till hela sjukdomen och till deras specifika behov. Informanterna erfor okunskap och brist på empati från sjukvårdspersonalen när de möttes av attityden det bara var att amputera den sjuka kroppsdelen sedan skulle allt vara okej. De beskrev också en ständig närvaro av risken för återkommande komplikationer. Patienternas förmåga att kämpa och anpassa sig till sin situation framkommer tydligt. I artikelns slutliga teori beskrivs en cyklisk process relaterat till den kroniska sjukdomen att när nya komplikationer uppkommer startas anpassningsprocessen ånyo. Informanterna i artiklarna skiljer sig åt i åldersintervall, alla är dock vuxna. Majoriteten är män. Majoriteten av patienterna har kronisk sjukdom i anamnesen. I Liu m.fl. (2010) artikel framkommer framgår inte tydligt etiologin utan det beskrivs i bakgrunden att majoriteten av patienter som genomgår benamputation har perifer kärlsjukdom och/eller diabetes och att detta mönster är liknande i Europa, USA och Asien. I studierna utfördes intervjuerna i olika kontexter och hade olika tidsperspektiv. Liu m.fl. (2010) artikel från Vietnam har en annan kulturella kontext jämfört med två andra med västerländska kontext. Det framkom många gemensamma erfarenheter av fenomenet ben- eller nedre extremitetsamputation oavsett kulturell kontext. 15

16 SLUTSATS Det finns vetenskapligt stöd för att en ben eller nedre extremitetsamputation förändrar en människas livssituation, vilket kan orsaka lidande inom olika dimensioner. I denna systematiska litteraturstudie framkom känslomässigt, psykosocialt och fysiskt lidande. Det finns även vetenskapligt stöd för att patienterna med tiden anpassar sig och utvecklar viss acceptans för sin nya situation. Psykosocialt stöd från vänner och anhöriga samt viljan till ett ökat oberoende kan öka motivationen att orka kämpa samt till ett ökat framtidshopp. Även patienter som inte accepterat sin situation kan med tiden uteckla hopp om framtiden genom att försöka ändra sitt sätt att tänka och göra det bästa av sin situation. I studien inkluderades tre artiklar eftersom de bedömdes besvara studiens syfte. Två av studierna var av medelhög- och en av hög kvalitet. Två av studierna var utförda i västerländsk kontext och en i asiatisk. Fler studier är att rekommendera för att en ökad kunskap om vården av amputerade, intressant hade varit en litteraturstudie som omfattar olika bakgrundsorsaker till extermitets amputation för att beskriva gemensamma och separata upplevelser. Avslutningsvis sammanfattas denna litteraturstudie med följande slutord: Trots olika kulturella bakgrunder eller bakgrundsorsaker till att ett fenomen uppstår kan gemensamma erfarenheter av betydelse existera och berättas, något man i egenskap av människa kan dela och känns igen sig i och kanske därför känna sig mindre ensam. 16

17 REFERENSLISTA Agardh C-D & Berne C, (2011) Diabetes. Fjärde upplagan. Stockholm: Liber AB. Almås H (2004) Omvårdnad vid amputation. I: Almås H, (red.) Klinisk omvårdnad. Tredje upplagan. Stockholm, Liber AB, s Bosman J, Suurmeijer T, Hulsink M, Van der Schans, Geertzen J, Dijkstra P, (2007) Amputation, phantom pain and subjective well-being: a qualitative study. International journal of rehabilitation, 30, 1-8. De Oliviera Chini G-C. & Boemer M-R, (2007) Amputation in the perception of those experience it: a study under the phenomenological view. Revista Latino-America de Enfermagem 15, Hamill R, Carson S, Dorahy M, (2010) Experiences of psychosocial adjustment within 18 months of amputation: an interpretative phenomenological analysis. Disability and Rehabilitation 32(9), Liu F, Williams R, Liu H-E, Chien N-H (2010) The lived experience of people with lower extremity amputation. Journal of Clinical Nursing 19, Livingstone W, Van De Mortel T, Taylor B, (2011) A path of perpetual resilience: Exploring the experience of a diabetes related amputation through grounded theory. Contemporary Nurse 39(1), Murray C.D, (2004), An interpretative phenomenological analysis of the embodiment of artificial limbs. Disability And Rehabilitation 26(16), SBU (2010) Tandförluster: En systematisk litteraturöversikt. SBU Rapport Nr 204. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Stockholm. SBU (2012) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok (Version ). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), Stockholm. Senra H, Oliviera R-A, Leal I, Vieira C, (2011) Beyond the body image: a qualitative study on how adults experience lower limb amputation. Clinical rehabilitation 26(2), Quon D, Dudek N, Marks M, Boutet M, Varpio L, (2011) A qualitative Study of factors Influencing the Decision to Have an Elective Amputation. The journal of bone & Joint Surgery 93(22), Wann-Hansson C, Hallberg I.R, Klevsgård R, Andersson E, (2004) Patients experiences of living with peripheral arterial disease awaiting intervention: a qualitative study. International Journal of Nursing Studies 42 (2005),

18 Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet.tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur AB. 18

19 BILAGOR Bilaga 1. Litteratursökningar. Bilaga 2. Exkluderade artiklar. Bilaga 3. Granskningsmall. Bilaga 4. Artikelmatriser. 19

20 Bilaga 1. Litteratursökningar 1.1 CINAHL 12/ (CH= CINAHL HEADING) Nr Sökterm Sökblock Träffar #1 patients CH #2 patients #3 diabetes mellitus CH #4 diabetes mellitus #5 diabetes mellitus, type1 CH #6 diabetes mellitus, type1 #7 diabetes mellius, type2 CH #8 diabetes mellitus, type2 #9 diabetes #10 Peripheral vascular diseases CH #11 Peripheral vascular diseases #12 Peripheral vascular disease #13 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR 6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR # 12 Patienter med diabetes mellitus och eller perifer vaskulär sjukdom #14 amputation CH #15 amputation #16 above knee amputation CH #17 above knee amputation #18 below knee amputation CH #19 below knee amputation #20 lower extremity amputation #21 #14 OR #15 OR #16 OR 17 OR #18 OR #19 OR #20 #22 lived experience #23 lived experiences #24 experience #25 experiences #26 patients lived experience #27 patient experience #28 patient experiences #29 #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 Benamputation eller nedre extremitets amputation Upplevelser och erfarenheter #30 qualitative studies CH #31 qualitative studies #32 qualitative research 20

21 #33 phenomenological research #34 phenomenology CH #35 content analysis CH #36 content analysis #37 grounded theory CH #38 grounded theory #39 hermeneutic #40 # 30 OR #31 OR #32 OR #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 OR #38 OR #39 #41 #13 AND #21 AND #29 AND #40 Studiedesign PubMed 12/ Nr Sökterm Sökblock Träffar #1 patients [Mesh] #2 patients #3 diabetes mellitus, type1 [Mesh] #4 diabetes mellitus, type1 #5 diabetes mellitus, type2 [Mesh] #6 diabetes mellitus, type2 #7 diabetes mellitus #8 diabetes #9 peripheral vascular disease [Mesh] #10 peripheral vascular disease #11 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #9 OR #10 #12 amputation [Mesh] #13 lower extremity amputation #14 lower limb amputation #15 above knee amputation #16 below knee amputation #17 #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 #18 lived experience #19 lived experiences #20 experiences #21 patients lived experience #22 patient experience Patienter med diabetes mellitus och/eller perifer vaskulär sjukdom Benamputation eller nedre extremitets amputation

22 #23 #18 OR #19 OR #20 OR 21 OR #22 Upplevelser och erfarenheter #24 qualitative research #25 qualitative studies #26 qualitative study #27 phenomenological research #28 phenomenology #29 content analysis #30 grounded theory #31 #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 OR #30 #32 #11 AND #17 AND #23 AND 31 Studiedesign

23 Bilaga 2. Exkluderade artiklar Författare År Land Bosmans J m.fl Tyskland De Oliveira Chini G & Boemer M.R Brasilien Hamill R m.fl Nya Zeeland Murray C.D 2004 Storbrittanien Quon D.L m.fl Kanada Syfte/frågeställning Att utforska hur en amputation och fantomsmärta påverkar en amputerades subjektiva välbefinnade. Att förstå innebörden och känslor kopplat till upplevelsen efter en benamputation. Att undersöka informanternas upplevelse av psykosocial anpassning inom 18 månader efter en amputation på ett sådant sätt som kan leda till ytterligare forskning. Att skapa förståelse för upplevelsen av en positiv integrering av en protes. Att beskriva faktorer som påverkar beslutet att genomgå en elektiv amputation. Exkluderingsorsak Huvudfokus ligger på det subjektiva välbefinnandet kopplat till fantomsmärta efter amputation. För snävt fokus för besvara studiens syfte. Låg vetenskaplig kvalitet. Svagt utvecklad metod och analys samt metod - resp. resultatdiskussion. Invecklat syfte. Har ett tydligt riktat fokus på upplevelsen av psykosocial anpassning och inte på själva upplevelsen av en amputation. Huvudfokus ligger på upplevelsen av protesanvändning och inte på upplevelser efter amputation Ej relevant, har ett annat huvudfokus. Wann-Hansson C m.fl Sverige Att undersöka patientens upplevelse att leva med perifer kärl sjukdom och påverkan på aktiviteterna i det dagliga livet i väntan på intervention. Har ett annat syfte. 23

24 Bilaga 3. Granskningsmall Modifierad efter mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetod- Patientupplevelser (SBU, version 2012:1.2) Författare : År: Artikelnummer: Syfte: 1. Beskriver studien patienter med diabetes och- eller perifer kärlsjukdom? 2. Har patienterna i studien genomgått en ben- eller nedre extremitets amputation? 3. Beskriver studien patienternas upplevelser och/ eller erfarenheter av förändrad livssituation? Är kvalitativ metod lämplig för studiens syfte? Ja Nej Oklart Ja Nej Oklart Kommentarer: Urval: Är urvalet tydligt beskrivet? Ja Nej Oklart Redovisas inklusions- resp. exklusionskriterier? Ja Nej Består urvalet av vuxna amputerade patienter? Beskrivs det hur patienterna valdes ut? Ja Nej Oklart Ja Nej Oklart Finns ett etiskt resonemang? Ja Nej Oklart 24

25 Är relationen mellan forskare och urval beskriven? Ja Nej Oklart Beskrivs kontexten tydligt? Ja Nej Oklart Kommentarer: Datainsamling:Är datainsamlingsmetod tydligt beskriven? Ja Nej Oklart Stämmer datainsamlingsmetoden och syfte överens? Framgår det tydligt vilken forskningsmetod som används? Ja Nej Oklart Ja Nej Oklart Kommentarer: Analys: Är analysmetoden tydligt beskriven? Ja Nej Oklart Är analysmetoden relevant? Ja Nej Oklart Resultat: Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Oklart Är resultatet överförbart till ett liknande sammanhang? Ja Nej Oklart Genereras teori? Ja Nej Oklart Redovisas resultatet i förhållande till en teoretisk referensram? Ja Nej Oklart 25

26 Kommentarer: Sammanfattande bedömning av kvalitet: Hög Medel Låg Kommentarer: Granskare: Datum: 26

27 Bilaga 4. Artikelmatriser Författare År Land Liu F m.fl Taiwan Syfte/frågeställning Att beskriva och uppnå en ökad förståelse för personer som genomgått en nedre extremitets amputation Insamlingsmetod Analysmetod Two in-depth semistrukturerade intervjuer 4-6 v efter op. Samt uppföljningsintervju via telefon efter 6 mån. Fenomenologisk analysmetod (Colaizzi 1978) Informanter 22 patienter Varav 19 kvar intervju nr 2 Medelålder: 70.6 år (56-84 år) 68% av informanterna män Inga tydliga uppgifter ang. orsak till amputation mer än att vaskulär sjukdom och diabetes var den vanligaste orsaken generellt i Europa, USA och Asien. Resultat Sammanfattning Studiekvalitet Kommentarer 4 fenomen med 11 teman: Lost in the dark woods Loss control of current situation No direction for the future Emotional collapse Endless suffering Spiritual loneliness Difficulty in passing through the shadow Loss of independence Social isolation Comorbid conditions Igniting a gleam of hope Increasing positive thinking The feeling of being needed Peer support Restoring maximal independence Patienter känner sig emotionellt oförberedda pre- och postoperativt. Många upplever brist på information om vad som ska hända efter operationen. Patienter na känner sig övergivna och upplever brist på förståelse från omgivningen. Patienterna erfar ett lidande som de har svårt att se ett slut på. Ett ökat beroende av andra skapar en känsla av mindrevärde. Skam över förändrat utseende och rädsla för andras reaktioner leder till en ökad social isolering. Kroniska sjukdomar försvårar tillvaron ytterligare. Med tiden ändrar många sitt sätta att tänka och ser mer postivt på tillvaron. Känslan av att vara behövd och en ökad självständighet tänder hoppet ånyo för patienterna. Hög Tydligt beskriven metod och analys. Resultatet väl presenterat och lätt att följa och sätta sig in i. Djup i analysnivån trots många informanter. Två intervjuer med varje patient utfördesdessa tidsaspekter framkommer tydligt i artikeln. Läsvärd artikel. Metoddiskussionen kunde varit tydligare beskriven. 27

28 Författare År Land Senra H m.fl Portugal Syfte/frågeställning Att utforska vuxnas upplevelser av nedre extremitets amputation, med fokus på självidentitet relaterat till funktionshindret Insamlingsmetod Analysmetod Semistrukturerad intervju 2 intervjuer med varje patient Innehållsanalys (Bardin) Informanter 42 personer över 18 år 35 män, 7 kvinnor Medelålder: 61 år (22-82 år) 85% vaskulär genes Resultat Sammanfattning Studiekvalitet Kommentarer 3 kärnkatergorier med 8 huvudteman: Medel Emotional impact Reactions and feelings about becoming an amputee Changes in own life Adjustment to amputation Selfperceptions in terms of the relation with the impairment Relation with the prosthesis Aims related to the rehabilitation and future plans Problems in well-being Relation with the external resources Perceived rehabilitation Perceived social support De direkta postoperativa känslomässiga reaktionenrna är för majoriteten av patienterna en chockartad upplevelse med bl.a. sorg och ilska. Den förändrade livssituationen leder till en minskad självständighet och till förändringar i personliga relationer. En känsla av mindrevärde och övergivenhet infinner sig. Efter en tid börjar många acceptera sin situation och ser sig själva som amputerade. Relationen till protesen är ett laddat ämne- många upplever en ökad självständighet medan protesen för andra är en källa till smärta och obehag. En god rehabilitering som leder till ökad självständighet och ett stöd från familj och vänner är betydelsefulla faktorer för anpassningen. Analysen var tydligt presenterad. Väl beskriven och intressant resultatdiskussion. Användning av medgranskare Otydligt beskriven metoddiskussion. Svagt beskrivet etiskt resonemang. Bekvämlighetsurval. Uppställningen av resultatet var något svår att följa. Modellen om föränding av självidentitet efter en benamputation svåröverskådlig. 28