HEPATIT C SMITTADE PERSONERS UPPLEVELSER AV BEMÖTANDET INOM VÅRDEN En litteraturstudie

Transkript

1 Uppsats omvårdnad 15hp HEPATIT C SMITTADE PERSONERS UPPLEVELSER AV BEMÖTANDET INOM VÅRDEN En litteraturstudie Författare: Christopher Holmenstedt Handledare: Mikael Rask Program: Programmet för sjuksköterskeexamen 180hp Ämne: Omvårdnad Kurskod: 2VÅ60E Termin: VT 15

2 Titel Författare Utbildningsprogram Handledare Huvudexaminator Hepatit C smittade personers upplevelser av bemötandet inom vården en litteraturstudie. Christopher Holmenstedt Programmet för sjuksköterskeexamen 180p. Mikael Rask Kerstin Wikby Adress Linnéuniversitetet, Fakulteten för hälso- och livsvetenskap, Växjö Nyckelord Attityder, bemötande, Hepatit C, omvårdnad, stigma, patient SAMMANFATTNING Bakgrund: Hepatit C är en blodburen smitta som främst smittar via orena sprutor och kanyler. Personer smittade med Hepatit C är en utsatt grupp i samhället och de upplever oftast negativt bemötande ifrån sjukvårdspersonal. Då är det extra viktigt att som sjuksköterska använda rätt förhållningssätt i mötet med den smittade. Syfte: Syftet med studien var att belysa hur personer smittade med Hepatit C upplevde och hanterade bemötandet i vården. Metod: Litteraturstudie av elva kvalitativa artiklar vilka analyserades med en manifest innehållsanalys enligt Lundman och Hällgren-Graneheim (2012). Studien har en kvalitativ ansats. Resultat: Personerna upplevde till största del ett negativt bemötande ifrån vårdpersonalen, i vissa fall fanns det positiva bemötanden. Till exempel vid uppsökande verksamhet eller då vårdgivaren hade känt dem en längre tid. Personerna upplevde sig också kränkta pga. sin diagnos och de sökte efter olika strategier för att kunna hantera dessa negativa upplevelser. Slutsatser: Det negativa bemötandet dominerade bland upplevelserna. Ökad utbildning och kunskap hos vårdpersonalen kan minska stigmatiseringen som dessa individer känner.

3 Innehåll INLEDNING 1 BAKGRUND 1 Fakta om HCV 1 Attityder kring personer smittade med HCV 2 Patientbemötande 2 Stigmatisering av personer smittade med HCV 3 TEORETISK REFERENSRAM 4 Lidande 4 Livsvärld 4 Välbefinnande 4 PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 5 SYFTE 5 METOD 5 Design 5 Datainsamling 6 Urvalsförfarande 6 Kvalitetsgranskning 7 Dataanalys 8 Författarens förförståelse 9 Etiska överväganden 9 RESULTAT 10 Upplevelser av negativt och positivt bemötande 10 Upplevelser av fördomar från vårdpersonalen 10 Upplevelser av förståelse från vårdpersonalen 11 Upplevelser av kränkande handlingar 11 Förändrade vårdrelationer 12 Att hantera upplevelser av negativt bemötande och kränkande handlingar 12 DISKUSSION 13

4 Metoddiskussion 13 Resultatdiskussion 15 Upplevelser av negativt och positivt bemötande 15 Förändrade vårdrelationer 15 Att hantera upplevelser av negativt bemötande och kränkande handlingar 16 SLUTSATSER 17 REFERENSER 17 BILAGA 1 ARTIKELSÖKNING 22 BILAGA 2 ARTIKELMATRIS BILAGA 3 MODIFIERAD BEDÖMNINGSMALL

5 INLEDNING Intresset för Hepatit C och personer smittade med Hepatit C väcktes under författarens fältstudier på en infektionsavdelning. Föreläsningar om infektionssjukdomar med smittskyddsläkaren från infektionskliniken förstärkte det här intresset. Hos de flesta personer märker man aldrig om de är smittade med detta virus eller inte. Författaren har under sina fältstudier och praktikperioder hunnit träffa människor som lever med smittsamma sjukdomar, bland annat Hepatit C. Författarens upplevelse är att människor som lever med viruset inte uppmärksammas tillräckligt inom vården och det är utgångspunkten för den här studien. Fokus kommer att läggas på bemötandet av de här människorna eftersom författaren tidigare har lagt märke till under praktikperioder och yrkesliv att det finns en tendens till negativt bemötande utav dem, det finns fördomar och negativa attityder ifrån vårdpersonalens sida gentemot dem. De ses ofta som problematiska individer särskilt då de ofta också har ett pågående eller tidigare missbruk med sig i sin livshistoria. Ett gott bemötande från sjuksköterskan i vårdrelationen kan ha en läkande förmåga, medan ett negativt bemötande kan ge motsatsen. I studien används beteckningen HCV som står för Hepatit C virus. BAKGRUND Fakta om HCV De vanligaste smittvägarna för HCV är injektionsmissbruk via orena sprutor. Viruset kan även smitta via blodtransfusioner, men detta är idag ingen känd smittväg eftersom allt blod numera testas. Smittorisken vid sexuella relationer är minimal och det här gör att tankarna om hur personen har fått viruset ofta kopplas till intravenöst drogmissbruk. Ibland kan en person bära på viruset under flera år utan att märka av det (Ericson & Ericson, 2009). Idag finns runt omkring 200 miljoner människor i världen som är smittade med viruset (Ericson & Ericson, 2009). Antalet människor som smittats nådde två toppar enligt Folkhälsomyndighetens statistik mellan åren 2001 och År 2002 var antalet insjuknade 2784st och år 2008 var det 2519 insjuknanden. För år 2012 var antalet insjuknanden uppe i 1979 totalt för samtliga landsting i Sverige (Folkhälsomyndigheten, 2015). I Sverige lever idag ungefär människor med HCV (Hepatitportalen, 2015). Antal insjuknanden i Sverige år 2013 var 1081st (Folkhälsomyndigheten, 2015). Viruset angriper levercellerna och kan i förlängningen leda till skrumplever eller levercancer, för att tillslut leda till döden. En skrumplever kan ta upp till 30 års tid att utveckla från smittotillfället och det förutsätter att viruset inte har läkts ut spontant utan har blivit kroniskt. Den slutliga behandlingsformen vid skrumplever kan vara levertransplantation men den här behandlingsformen är mycket ovanlig och är ett sista alternativ. Efter en transplantation brukar viruset åter infektera levern och det här avskräcker många till att genomgå en sådan behandling. De som missbrukar väljer då ofta hellre att fortsätta med droger även om de vet att de så småningom kan komma att dö. Kronisk HCV behandlas i första hand med alfa interferon i kombination med ett antiviralt medel, till exempel ribavirin. Behandlingen innebär att personen får injektioner med interferon alfa och tablettbehandlas med det antivirala medlet i upp till ett år. Injektionerna tas ofta av personen själv och detta utförs en gång i veckan. Biverkningar av behandlingen kan bland annat vara influensasymtom, humörsvängningar, känsla av att vara förkyld, social 1

6 isolering, irritation och i svåra fall depression eller självmordsbenägenhet, vilket leder till en extra stor utsatthet hos dessa individer. Behandlingen kan också leda till en stor stress och en känsla av att förlora kontrollen över sitt liv, vilket gör dem ännu mer känsliga för hur de upplever bemötandet från vårdgivaren (Ericson & Ericson, 2009; Osilla et al, 2009). Hepatit C är en smittspårningsskyldig sjukdom och den som är bärare av viruset är skyldig att informera sexuella partners om att han eller hon bär på viruset. De får inte heller dela rakhyvlar eller andra liknande föremål med andra personer. Ansvarig smittskyddsläkare i varje Landsting samt Folkhälsoinstitutet underrättas vid inträffad smitta (Folkhälsoinstitutet, 2015). Det finns i nuläget inget fungerande vaccin för att förhindra smitta med HCV (Ibid.). En viktig aspekt att ha i åtanke vid mötet med människor som smittats är hur vi som vårdpersonal bemöter dem och att deras smitta och eventuell behandling med biverkningar kan leda till en stor utsatthet, maktlöshet och sårbarhet. Upplevelsen av vårdpersonalens attityder kring hur de har fått viruset kan variera kraftigt och beror på vem det är som möter personen (Brener, Hippel & Kippax, 2007). Attityder kring personer smittade med HCV Enligt Nationalencyklopedin (2015) beskrivs ordet attityd som en varaktig inställning som har byggts upp genom erfarenheter och kommer till uttryck i att man är för eller emot något. En attityd är således en förutfattad mening kring ett visst ämne. Det finns både negativa och positiva förutfattade meningar. I studien författad av Brener et al (2007) syns en tendens till att sjuksköterskorna har fler negativa, underförstådda attityder kring personer smittade med HCV än vad läkarna har. Samma studie visar att ökad kontakt mellan vårdpersonal och smittade personer leder till ökad förståelse från sjuksköterskans sida kring HCV och injektionsmissbruk, och upplevelser av mindre negativa attityder sett ur den smittades perspektiv (Ibid.). Vid ökad kontakt mellan sjuksköterska och personen i fråga kan alltså förutsättningar ges för att minska de negativa attityderna i en vårdrelation. Sjuksköterskan har ett ansvar för hur han eller hon reagerar i vårdsammanhanget och har också ansvaret för sin attityd eller inställning till en viss person och måste som professionell vårdare anpassa sig till den aktuella vårdsituationen och ta hänsyn till personens livsvärld i omvårdnaden (Jahren Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2005). En nyligen upptäckt HCV infektion kan leda till att individen känner en övergångsperiod i livet och en stor utsatthet och det måste sjuksköterskan ta hänsyn till i mötet med honom eller henne (Hill, Pfeil, Moore & Richardson, 2014). Patientbemötande När en människa tilldelas rollen som patient så skapas ofta en utsatthet hos den individen (Jahren Kristoffersen et al, 2005). I vanliga fall kanske personen är stark och motståndskraftig, men när hon tilldelas rollen som patient kan hon bli plötsligt svag och sårbar. Denne blir på så sätt beroende av vårdpersonalen och för att hon ska få en känsla av kontroll över sin situation så behöver hon bli delaktig i sin vård. På det sättet ökar även hennes trygghet i mötet med vården. Eftersom att personen är beroende av sjukvården är det därför extra viktigt att sjuksköterskan använder ett gott bemötande mot honom eller henne (Ibid.). 2

7 Sjuksköterskan skall bemöta patienten med värdighet och respekt och se till att patienten inte kränks i det vårdande mötet (Dahlberg, Segesten, Nyström, Suserud & Fagerberg, 2003). Detta styrks även av vad som framgår om bemötande i Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2005) och 2 i Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Enligt lagen skall vården ges på lika villkor för hela befolkningen och vården ska så långt som möjligt utformas tillsammans med individen och den information som denne får skall vara lättförståelig och enkel. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (Hälso- och sjukvårdslag, 1997:142). Sjuksköterskan ska kunna lyssna på och visa empati gentemot patienten. Hon skall dessutom kunna lägga sin tidigare erfarenhet och fördomar åt sidan vid mötet för att kunna ge denne ett gott bemötande (Socialstyrelsen, 2010). Det goda bemötande i vården kännetecknas enligt Croona (2005) av att vi som vårdpersonal möter patienterna på ett sätt som värnar om deras integritet och autonomi, och att vi svarar mot det behov av förståelse som uppstår i kontakten med vården. Dessutom menar hon att aspekter som tid och önskemål om positiva vårdgivare är framträdande när det gäller förväntningar på hur patienten vill att bemötandet skall vara. Det första mötet med patienten är oftast avgörande för hur de fortlöpande mötena mellan patient och sjuksköterska skall bli. Hur patienten upplever kvalitén på vården är också beroende av hur sjuksköterskan bemöter honom eller henne i ett vårdande sammanhang. Sjuksköterskans empatiska förmåga och människosyn är faktorer som bidrar till hur han eller hon bemöter patienten. Sjuksköterskor måste också vara följsamma och lyssna in vad patienten har att säga och låta personen tala till punkt för att denne skall uppleva ett gott bemötande. Sättet på vilken kommunikationen patient och vårdare emellan utförs är avgörande för hur patienten upplever bemötandet. Till exempel är kroppsspråket en viktig del i mötet, hur ögonkontakt och röstläge används och om vårdaren är stressad eller inte. Ifall patienten upplever vårdaren som stressad skapas inte utrymme att ställa frågor vilket kan lägga en grund för en bristande kommunikation dem emellan. Patienten märker på vårdarens blick, kroppsspråk och röst ifall hon eller han har en negativ attityd och bemötande (Fossum, 2007). Uteblir ett gott bemötande av personen finns det risk att personalgruppen kan skapa en stigmatisering av personen, medvetet eller omedvetet (Grundy & Beeching, 2004). Stigmatisering av personer smittade med HCV Enligt Goffman (2011) beskrivs stigma som ett djupt misskrediterande attribut hos en individ. Attributet medför att individen blir reducerad till att vara endast den avvikande svagheten och ingenting mer än så. Vidare menar han att det finns olika sorters stigman; kroppsliga (t.ex. fysiska handikapp), karaktärsstigman (t.ex. beroende och missbruk) samt gruppstigman (t.ex. kön, religion, osv.). På grund utav stigmatiseringen kan en barriär eller en klyfta skapas mellan människor där ena gruppen är emot den andra. Det kan alltså vara ett avvikande beteende hos en person som leder till att denne blir stigmatiserad. Stigmatisering pga. HCV smitta är ett socialt problem för individen och kan yttra sig i många olika sammanhang, bland annat i sjukvården från vårdpersonalen (O Brien et al, 2010). Genom att personen håller smittan hemlig för andra människor skapas en upplevelse av att känna sig annorlunda och olik andra, och om smittan avslöjas känner personen känslor av sårbarhet och utsatthet inför andra. Det här skapar ett känslomässigt dilemma där individen inte vet om smittan bör avslöjas eller inte (Ibid.). 3

8 Att som smittad bli stigmatiserad kan skapa en stor stress och utsatthet, särskilt i kontakten med sjukvården. Ibland känner sig dessa personer smutsiga och ännu sjukare pga. detta och tycker att vårdpersonalen ser ner på dem eller ger dem mindre psykologiskt stöd. De känner att vårdpersonalen anser att de är drogmissbrukare och att de har mindre rättighet till vård än andra. De kan också få en känsla av att vårdpersonalen inte litar på dem och att dessa anser att de fortfarande använder droger fast de oftast har slutat använda dem (Grundy & Beeching, 2004; Butt, 2008). TEORETISK REFERENSRAM Skrivandet sker utifrån ett individperspektiv med ett vårdvetenskapligt förhållningssätt. Enligt Dahlberg och Segesten (2010) innebär ett vårdvetenskapligt förhållningssätt att individens livsvärld, lidande, välbefinnande, integritet och subjektiva upplevelser studeras. Lidande Enligt Eriksson (1994) finns tre typer av lidanden. Sjukdomslidande, livslidande och vårdlidande. Den här studien kommer att fokusera på vårdlidandet när upplevelsen av bemötandet studeras. Vårdlidandet uppstår när vården inte är hälsofrämjande eller att personen inte blir tillräckligt uppmärksammad eller på något sätt förbises i vårdrelationen. Vårdlidandet kan också uppstå i vårdrelationen pga. att vårdpersonalen bemöter individen på ett negativt sätt genom att agera ogenomtänkt och oreflekterat (Ibid.). Vårdlidandet skapar en stor maktlöshet för den redan utsatta individen. Sjuksköterskor har ansvaret för att inget onödigt vårdlidande uppkommer. För att inget onödigt vårdlidande skall uppstå behöver personen känna trygghet. Det kan åstadkommas till exempel genom att denne upplever sig delaktig i sin egen vård (Dahlberg & Segesten, 2010). En god vårdrelation kännetecknas av sjuksköterskans professionella engagemang, att patientens behov hamnar i fokus och att relationen mellan patient och vårdare fungerar. Det är bara patienten som skall få något ut ur den här relationen. (Dahlberg et al. 2003). Livsvärld Livsvärlden är unik för varje person. Det är bilden och uppfattningen som personen har utav sin omgivning och som hon lever i dagligen. Livsvärlden skapas av personens unika erfarenhet och kunskaper och varje person har direkt åtkomst till sin livsvärld dagligen (Dahlberg & Segesten, 2010). När en person hamnar inom sjukvården förändras livsvärlden och kan bli begränsad. Personen kan bli utelämnad och beroende utav vårdpersonalen. Individens livsvärld påverkas då utav sjukdomen, lidandet samt upplevelse utav välbefinnande (Ibid.). Vid en HCV smitta kan sjuksköterskan behöva anpassa sitt förhållningssätt i omvårdnaden kring personen och se till hela bilden kring personens livsvärld i ett systemteoretiskt perspektiv. Välbefinnande Välbefinnande är en unik subjektiv upplevelse som en person kan erfara, och den är unik för varje individ. En person kan känna välbefinnande då de grundläggande behoven är tillfredsställda och personen har hälsa. Välbefinnande kan även upplevas trots sjukdom (Dahlberg & Segesten, 2010). HCV smittade personer kan känna välbefinnande trots att de kanske genomgår en tuff behandling och får möta attityder och stigmatisering i sjukvården och ofta får höra att de har 4

9 sig själva att skylla för att ha ådragit sig smittan. Att hitta något i vardagen som förgyller kan också ge välbefinnande, till exempel att få ett bra bemötande i sjukvården. PROBLEMFORMULERING OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Antal HCV smittade personer håller sig i huvudsak på en stabil nivå enligt Folkhälsomyndighetens (2015) statistik. Den vanligaste smittvägen för viruset är fortfarande injektionsmissbruk och de som är smittade blir allt för ofta utsatta för negativa attityder, förutfattade meningar och negativt bemötande när de uppsöker vården. Det leder till att de upplever en stor utsatthet när de befinner sig i en vårdrelation. Som tidigare forskning visar förekommer negativt bemötande och stigmatisering utav personer smittade med HCV, och sättet på vilket dessa bemöts på varierar beroende på vem som vårdar dem och i vilket sammanhang som vårdare och personen befinner sig i. Attityderna, det negativa bemötandet och de förutfattade meningarna yttrar sig ibland på så sätt att de får höra att de har sig själva att skylla för att de har använt droger intravenöst. I andra fall får de för lite psykiskt stöd av vårdpersonalen och ibland känner de sig smutskastade. Det här skapar ett onödigt vårdlidande för dem och kränker deras livsvärld. Att drabbas av denna smitta kan utav individen upplevas som en stor maktlöshet och utsatthet. I detta läge är denne extra känslig för hur han eller hon bemöts av vårdpersonalen. En närmare vårdrelation och delaktighet kan göra att personen upplever mindre utsatthet och mindre negativa attityder i vården. På så sätt kan lidandet lindras, välbefinnandet ökas och hälsan främjas. Det ligger i allmänsjuksköterskans intresse att kunna förstå hur personer smittade med HCV upplever sig bli bemötta i vården och eventuellt kan mer kunskap kring ämnet hos sjuksköterskan göra att dessa individer upplever sig bli bättre bemötta i sjukvården. Att personerna upplever ett gott bemötande kan göra att inget onödigt vårdlidande uppkommer, vilket främjar en god omvårdnad av individen. Föreliggande studie bidrar med kunskaper om vad som är professionellt och oprofessionellt bemötande och hur de HCV smittade individerna upplever och hanterar detta bemötandet. Även orsaker till vårdpersonalens bemötande kommer att tas upp. Studien tar även upp förslag på fortsatt forskning kring ämnet. I den här studien besvaras följande frågeställningar: Hur upplever de som har HCV att de blir bemötta i vården? Hur påverkar bemötandet personen som är smittad och hur hanteras bemötandet? SYFTE Syftet med studien är att belysa hur personer smittade med Hepatit C upplever och hanterar bemötandet i vården. METOD Design Studien är en litteraturstudie med en kvalitativ ansats. En kvalitativ ansats valdes eftersom att författaren till föreliggande studie ville beskriva individens subjektiva upplevelser av 5

10 bemötandet i vården. Detta eftersom upplevelser handlar mycket om känslor och kretsar kring personens livsvärld och författaren ville få ett helhetsperspektiv kring personens upplevelser. Det induktiva tankesättet i litteraturstudien kännetecknas av att den genomförs i tre steg, nämligen att vetenskapliga artiklar om ämnet söks systematiskt för att få en bild över forskningsläget om det utvalda området (primärkällor), de utvalda artiklarna granskas kritiskt, och till sist sammanställs de utvalda artiklarna i enlighet med studiens syfte till en ny helhet (Forsberg & Wengström, 2008). Den nya studien kan sedan ligga till grund för framtida forskning (Friberg, 2006). Kvalitativa studier har som yttersta mål att få ökad förståelse och kan fungera som en vägledning för omvårdnadsarbetet (Ibid.). Genom att göra en litteraturstudie utifrån en kvalitativ ansats besvaras studiens syfte, då studien belyser människors upplevelser och subjektiva känslor, därav valet av metod och det induktiva tankesättet (Forsberg et al, 2008; Sohlberg & Sohlberg, 2009). Datainsamling Föreliggande studie bygger på tidigare genomförda vårdvetenskapliga originalstudier där intervjuer med personer hade genomförts. I en utav dessa vårdvetenskapliga originalstudier hade enkäter använts som datainsamlingsmetod, men då resultatet i studien hade redovisats till största del kvalitativt så togs den ändå med i föreliggande studie. Enligt Forsberg et al (2008) kan analys och datainsamling ske parallellt med varandra under arbetets gång vid genomförandet av en kvalitativ forskningsstudie och så skedde i föreliggande studie. Två sökmotorer användes vid datainsamlingen: Onesearch och CINAHL. Onesearch är en söktjänst som tillhandahölls av Linnéuniversitetet i syfte att söka igenom samtliga fulltextdatabaser och bibliotekskatalogen samtidigt. Cinahl är en referensdatabas som indexerar ungefär 3000 tidskrifter som handlar om omvårdnad och hälsa. Databaserna valdes pga. det breda utbudet av vårdvetenskapliga artiklar skrivna på engelska och att de handlar om sjuksköterskans profession omvårdnad. Dessutom tog författaren hjälp av Cinahl Headings, genom vilken en systematisk litteratursökning genomfördes där mer omfattande begrepp (major concept) och undertitlar (subheadings) användes för att få så relevanta träffar som möjligt vid sökningen. Författaren fick vid ett tillfälle hjälp utav en bibliotekarie med att söka systematiskt. I Onesearch söktes samtliga databaser igenom och där fanns det ingen möjlighet att söka systematiskt. Onesearch användes därför enbart till fritextsökning på artiklar som redan hade återfunnits via den systematiska sökningen i Cinahl eller för att kontrollera i vilken databas som en viss studie återfanns i. Alla artiklar som slutligen ingick i studien återfanns via systematisk litteratursökning i databasen Cinahl förutom två som återfanns vid sökning i Onesearch i databaserna ScienceDirect och Academic Search Elite. Författaren gjorde också en sökning manuellt utifrån de inkluderade studiernas referenslistor för att inte andra studier som motsvarade den här studiens syfte skulle gå om intet. Träffarna, antalet utvalda artiklar, vilka sökord som användes och när sökningarna utfördes återfinns i bilaga 1, översikt över artikelsökningen. Urvalsförfarande När inklusions och exklusionskriterierna var uppsatta påbörjades artikelsökning i databaserna. De sökord som till slut användes som major headings var hepatitis C, patient attitudes, psychosocial factors, chronic disease och stigma. 6

11 I både Cinahl och Onesearch användes sökbegränsningen peer-reviewed för att begränsa antalet sökträffar. Booleska sökoperatorer användes för att få fler relevanta träffar på området. I samtliga sökningar begränsades sökträffarna till att gälla endast artiklar publicerade mellan 2003 och 2013, bilaga 2. Författaren läste igenom de abstract och titlar som befanns intressanta och motsvarade föreliggande studies syfte. Urvalet bestod slutligen av elva artiklar, samtliga var kvalitativa utom en som hade både kvantitativ och kvalitativ resultatframställning, (se bilaga 2 artikelmatrisen). Endast den kvalitativa delen av resultatframställningen i den artikeln användes. Inklusionskriterier för en vetenskaplig artikel skulle vara att den beskrev det sökta ämnet, alltså hur personer smittade med HCV upplevde och hanterade bemötandet i vården, dvs. syftet. Deltagarantalet skulle vara relativt litet för att kunna få en djupare insikt i problematiken för varje enskild individ och för att nya infallsvinklar i forskningen skulle tillkomma (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Författaren valde ut artiklar som inte var äldre än år 2003 för att få fram så relevant information som möjligt om ämnet. Artiklarna skulle dessutom uppfylla alla krav på att vara vetenskapliga originalartiklar och skulle dessutom helst vara referee granskade i enlighet med Ulrich s Periodicals Directory (2015). Artiklarna skulle innehålla abstrakt, vara tillräckligt långa, vara skrivna av minst en person som innehar titeln PhD eller professor. Varje artikel skulle helst föra någon form utav etisk diskussion eller liknande och vara godkänd av en etisk kommitté. Enligt Friberg (2006) är det extra viktigt att en studie skall kunna fånga det fenomen som avses att studeras för att öka studiens reliabilitet och validitet och även det här var ett inklusionskriterium. Segesten (2006) menar vidare att studien skall kunna redovisa ny kunskap som inte fanns förut, vara referee granskad samt publicerad på engelska. Författaren valde att söka artiklar på engelska eller svenska för att få ett varierat utbud och större informationsrikedom och för att möjliggöra chansen till överförbarhet internationellt. Språken engelska och svenska valdes eftersom författaren behärskar dessa två språk bäst. Exklusionskriterier blev artiklar som inte handlade om bemötande av personer smittade med HCV sett ur individens perspektiv. Artiklar med kvantitativ metod uteslöts också ur studiens resultatdel eftersom författaren till den här studien ville göra en kvalitativ studie. Endast en artikel där en mindre del av resultatet var framställt kvantitativt användes dock till studien. Artiklar där deltagare var minderåriga uteslöts också ur studien. Kvalitetsgranskning Målet med att kvalitetsgranska en vetenskaplig artikel är att kunna bedöma artikelns vetenskapliga och metodologiska kvalitet. Dessutom ökar studiens grad av trovärdighet om kvalitétsgranskningen är noggrann (Forsberg et al, 2008). Enligt protokollet i Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) kan en kvalitativ studies kvalitet mätas, (se bilaga 3). Med hjälp utav protokollet kan man bland annat mäta ifall det finns ett tydligt beskrivet syfte och kontext med studien, ifall deltagarnas subjektiva upplevelser har mätts, hur data samlades in och om urvalet är relevant och strategiskt. Artiklarnas abstract lästes först noggrant igenom för att författaren skulle kunna skapa sig en uppfattning om dess innehåll. Artiklarnas kvalitet mättes genom att författaren använde frågorna i protokollet som återfanns i Willman, Stoltz & Bahtsevani (2006) och dessa kombinerades med frågor från en annan 7

12 checklista som återfanns i Forsberg et al (2008). På det här sättet hade författaren skapat en modifierad bedömningsmall (bilaga 3). Den modifierade bedömningsmallen bestod utav 24 frågor på vilka man kunde svara ja, nej eller vet ej. Dubbletter av frågor sammanställdes till en fråga eftersom att författaren ville få ut huvudfynden i varje enskild artikel med hjälp av bedömningsmallen. Poängsystemet fungerade så att frågor som besvarades med ja gavs 1 poäng, frågor som besvarades med nej gav 0 poäng och frågor som besvarades med vet ej gav också 0 poäng. Totalt kunde varje artikel få 24 poäng enligt den modifierade bedömningsmallen. Artiklar som fick upp till 15 poäng fick lägst betyg, och de artiklar som fick mellan 15 och 19 poäng fick betyget medel och de artiklar som hade högre fick betyget bra. Samtliga utav de elva artiklar som hade granskats i studien fick betyget medel eller högre och inkluderades därmed i studien. Artiklarna redovisas i en artikelmatris (bilaga 2). Dataanalys För varje originalartikel som hade valts ut lästes artikelns abstract först igenom systematiskt för att se vilka utav artiklarna som passade in i författarens arbete. Artiklarna lästes igenom flertalet gånger för att minska risken för feltolkningar eller språkliga misstag. De översattes och skrevs ned till svenska kortare sammanfattningar. Uppslagsverk användes vid översättningen från engelska till svenska. Likheter och skillnader mellan artiklarna noterades och dessa sorterades sedan ut under granskningen. Enligt Friberg (2006) är det bättre att djupare granska färre aspekter än att ytligt granska många eftersom det kan bli för omfattande när likheter och skillnader sorteras ut. Författaren började med att läsa igenom hela materialet, alltså hela artikeln. Det här förfarandet upprepades tills författaren hade bildat sig en uppfattning om artikeln. Störst fokus vid analysen lades på artiklarnas resultatdel eftersom att när olika studiers resultatdelar skapar en ny helhet så skapas en större kunskapsgrund (Ibid.). Det var sedan därifrån texten delades upp i meningsbärande enheter. Författaren använde sig av överstrykningspennor för att markera de meningsbärande enheterna som skulle kondenseras. Den meningsbärande enheten är en del av den fullständiga texten som ger något svar åt syftet (Lundman & Hällgren-Graneheim, 2012). Det kunde vara ord, meningar, kortare fraser som hade samma innebörd. I nästa steg kondenserades de meningsbärande enheterna. Det här gjordes för att bli av med utfyllnadstext och göra innehållet enklare. De kondenserade enheterna låg fortfarande nära innehållet men var lite mer generella. Efter det blev nästa steg att koda de kondenserade meningsbärande enheterna genom att abstrahera dem. Då sattes teoretiska koder eller namn på dem. Det här gjordes för att data skulle bli mer lättförståelig och lätt tillgänglig samt att författaren lättare skulle kunna tolka data. Sista steget i den kvalitativa innehållsanalysen blev att skapa kategorier (teman) av koder för att på så sätt underlätta skapandet av en ny helhet. Det här analysförfarandet motiverade författaren med de faser som genomförs i en litteraturstudie enligt den kvalitativa innehållsanalysen som Hällgren-Graneheim och Lundman (2012) beskriver. De kvalitativa vetenskapliga artiklarna analyseras med baktanken att syntetisera en ny helhet utifrån de olika studiernas forskning och tankar. Det gäller alltså att skapa något nytt och även att det skall vara användbart i omvårdnadssammanhang. Att analysen är manifest innebär att det uppenbara plockas ut ur texten, till skillnad från latent analys, då författaren tolkar innehållet i texten (Ibid.). Under dataanalysen lades mestadels fokus på artiklarnas resultatdel, men även metodologiskt tillvägagångssätt, teoretiska utgångspunkter, och hur författarna hade tolkat sina resultat lästes igenom noggrant och noterades av författaren till föreliggande studie. Detta för att författaren var relativt nyinlärd med att skriva litteraturstudie. Författarens resultat påverkades dock inte utav det här. Se tabell 1:1 för exempel på hur analysprocessen gick till. 8

13 Tabell 1:1 Exempel på analysprocessen enligt Hällgren-Graneheim och Lundman 2012 Meningsbärande Enheter Kondensering Kod Underkategori Kategori Eftersom att jag är Personen Fördomar Upplevelser av en tidigare känner fördomar från injektionsmissbrukare övervägande att vårdpersonalen. med HCV har jag det är svårt att alltid haft svårt att få få den vård den vård jag behöver han/hon i kontakten med behöver pga sin sjukvården. En del av smitta. vårdpersonalen ser mig dock som den person jag är. Vid tillfällen då vårdgivaren hade känt personen en längre tid, eller vid uppsökande verksamhet uppstod en förståelse kring hur den smittade personen hade ådragit sig smittan. Författarens förförståelse Personen upplevde att denne blev förstådd utav vårdpersonalen. Förståelse Upplevelser av förståelse från vårdpersonalen. Upplevelser av negativt och positivt bemötande Författaren till studien försökte tygla sina egna värderingar och sin förförståelse under hela analysprocessen. För att inte resultatets pålitlighet skall påverkas behövs en neutral inställning från författarens sida, och det gäller att denne bortser ifrån egna förförståelser och känslor vid granskningen (Svensson & Starrin, 1996; Forsberg et al. 2008). Författarens förförståelse var att personer smittade med HCV oftast har fått smittan genom intravenöst missbruk eller blodtransfusioner. Etiska överväganden När ny forskning framkommer har författaren en etisk skyldighet vad gäller publicering av resultatet. Originalartiklar som publicerats i vetenskapliga tidskrifter följer alltid riktlinjer enligt Helsingforsdeklarationen (2013). Artiklarna i föreliggande studien skulle följa dessa riktlinjer och i så stor utsträckning som möjligt vara godkända av en etisk kommitté. Enligt Helsingforsdeklarationen (2013) måste all forskning som använder sig utav människor som forskningssubjekt se till att individens välbefinnande kommer i första hand. Ifall en person inte kan ge sitt samtycke till att delta i en studie måste det ges av en nära anhörig till denne. I samtliga utvalda originalartiklar framkommer tydligt ett etiskt resonemang med bland annat konfidentialitet, anonymitet och givet informerat samtycke från varje deltagare. Övervägande antalet artiklar var godkända av en etisk kommitté och i de artiklar som inte var godkända av en etisk kommitté fanns ändå ett etiskt resonemang av något slag. Dessutom övervägde nyttan med forskningen dess risker, så även dessa artiklar inkluderades i föreliggande studie. Deltagarna i studierna kunde närsomhelst utan förvarning avsluta sitt deltagande utan att 9

14 behöva förklara sig, identiteten på deltagarna hanterades genom att de avidentifierades, och i vissa utav studierna kompenserades deltagarna ekonomiskt för att de ställde upp i studien. Deltagarna var över arton år. Det här förfarandet skedde i enlighet med föreskrifter och lagar som framkommer i Helsingforsdeklarationen. Enligt Forsberg et al (2008) bör alltid etiska överväganden göras vid en systematisk litteraturstudie. RESULTAT Efter analysen framkom tre huvudkategorier och tre underkategorier för att underlätta för läsaren att förstå resultatets delar och för att kunna bilda sig en egen uppfattning om innehållet i de analyserade artiklarna. De tre huvudkategorierna och de tre underkategorierna i resultatet redovisas i tabell 1:2. Tabell 1:2 Resultatets huvud- och underkategorier Upplevelser av negativt och Upplevelser av kränkande positivt bemötande handlingar Upplevelser av fördomar från vårdpersonalen Förändrade vårdrelationer Att hantera upplevelser av negativt bemötande och kränkande handlingar Upplevelser av förståelse från vårdpersonalen Upplevelser av negativt och positivt bemötande Upplevelser av fördomar från vårdpersonalen Flertalet studier visar att sättet på vilket viruset hade kommit i kontakt med personen hade betydelse för vilket bemötande denne fick utav vårdpersonalen (Butt, Paterson & McGuinness, 2008; Fry & Bates, 2012; Habib & Adorjany, 2003; Stewart, Mikocka-Walus, Harley & Andrews, 2011). Den vanligaste upplevelsen var negativt bemötande som visade sig genom en känsla av att känna sig utfryst av vårdgivaren, stigmatiserad och att som smittad bara ha sig själv att skylla för att ha ådragit sig smittan via orena sprutor (Conrad, Garrett, Cooksley, Dunne & Macdonald, 2006; Crockett & Gifford, 2004; Fry et al, 2012; Habib et al, 2003; Janke, McGraw, Garcia-Tsao & Fraenkel, 2008; Paterson, Butt, McGuinness & Moffat, 2006; Sgorbini, O Brien & Jackson, 2008; Stewart et al, 2011; Woolhouse, Cooper & Pickard, 2013). Stigmatiseringen ansågs bero på vårdgivarens rädsla för att bli smittad, brist på kunskap och medvetenhet kring HCV och hur det var att leva som injektionsmissbrukare (Butt et al, 2008; Crockett et al, 2004). Stigmatiseringen som upplevdes genom att vara vanlig missbrukare förstärktes ytterligare när vårdgivaren hade fått veta att personen var smittad med HCV. One participant stated that he wasn t well-liked by health care practitioners when they thought he was just a user, but when he developed CHC they treated him like I was a lower lowlife than before. (Butt et al, 2008 s. 211) Individerna upplevde sig som ett nummer och lägre stående varelser när de träffade sin vårdgivare vilket studien av Sgorbini et al. (2008) visar. Dessutom upplevde de att deras vårdgivare ansåg att statens pengar för behandling av smittan skulle gå till de som inte hade 10

15 fått viruset via injicering av olagliga droger för att de hade gjort sig bättre förtjänta av behandling till skillnad från de andra (Ibid.). Avsaknad av känslomässigt stöd vid diagnosticering med HCV och utebliven remittering till psykolog eller kurator upplevdes som en besvikelse och gjorde att ett vårdlidande uppstod. Att vårdgivaren upplevdes som fokuserad enbart på HCV diagnosen och inte såg personens livsvärld gjorde att den inre stressen ökade (Crockett et al, 2004; Fry et al, 2012; Habib et al, 2003; Paterson et al, 2006; Sgorbini et al, 2008). Ibland upplevdes en diskrepans mellan vårdgivarens kunskap om sjukdomen och vad personen själv hade erfarit genom att leva med sjukdomen. Att dessutom vårdgivaren lade fram informationen om sjukdomen på ett överdrivet vetenskapligt eller medicinskt språk gjorde att upplevelsen av negativt bemötande ökade (Stewart et al, 2011; Crockett et al, 2004). Personerna uppfattade sig själva som att de bar på en sjukdom som av sjukvården sågs som någonting smutsigt och smittsamt. Att deras symtom inte togs på allvar av vårdgivare förstärkte deras negativa upplevelse och lidande (Crockett et al, 2004; Habib et al, 2003; Janke et al, 2008; Paterson et al, 2006; Woolhouse et al, 2013). Upplevelser av förståelse från vårdpersonalen Till skillnad från ett negativt bemötande kännetecknades ett positivt bemötande utav respekt och empati för individens situation. Det här bemötandet upplevdes då personen hade känt vårdgivaren sedan lång tid tillbaka, ibland ända sedan barndomen. Vårdgivaren hade då en genuint omtänksam inställning till personen i fråga, hade ett holistiskt perspektiv och ställde frågor och visade professionellt engagemang och intresse. Ett positivt bemötande kännetecknades av att samarbetet mellan vårdgivare och personen fungerade, att denne fick känslomässigt stöd i sin sjukdomsprocess och att vårdrelationen var fri från attityder, fördomar och stigmatisering. Ett positivt bemötande kännetecknades också av att personen kände sig bekräftad i relationen med vårdgivaren. Det positiva bemötandet var sällsynt men förekom i enstaka fall, bland annat i fall där vårdgivaren ägnade sig åt uppsökande verksamhet. Vårdgivaren såg då personens unika livsvärld och respekterade den, vilket gav denne upplevelse av välbefinnande trots sin sjukdom. Det positiva bemötandet upplevdes också då vårdgivaren hade engagerat sig i en stödgrupp eller då vårdgivaren hade remitterat personen till en samtalskontakt. I de fall då vårdgivaren hade engagerat sig i en stödgrupp ställde deltagarna mer än gärna frågor till honom eller henne ansikte mot ansikte (Crockett et al, 2004; Fry et al, 2012; Woolhouse et al, 2013). When I was not in the HepC group sometimes I didn t see my doctor for five months.now I cannot escape him!. (Woolhouse et al, 2013 s. 554) Upplevelser av kränkande handlingar Flertalet artiklar visade att personen upplevde sig kränkt av vårdgivaren på något sätt i vårdrelationen, och detta faktum berodde enligt individen på att de var HCV positiva. Att HCV är associerat med intravenöst missbruk var också ett skäl till att personer upplevde sig bli kränkta av vårdpersonal (Crockett et al, 2004; Paterson et al, 2006; Fry et al, 2012; Habib et al, 2003; Harris, 2009). De som upplevde stigmatisering tyckte att vårdgivaren inte gav dem tillräckligt stöd i deras sjukdomsprocess, att de gav dem vård med lägre kvalitét eller ingen vård alls. Om personen hade fått smittan via blodprodukter så litade vårdgivaren ändå inte på att denne hade fått smittan på något annat sätt än via olagligt injektionsmissbruk och de undersökte armarna i jakten på stickmärken. Detta upplevdes som att de aldrig skulle kunna bli accepterade för att ha blivit oskyldigt smittade (Butt et al, 2008; Fry et al, 2012). 11

16 Förändrade vårdrelationer När vårdgivaren hade fått reda på att personen hade viruset ändrades hans eller hennes attityd gentemot denne. Det kunde visa sig på så sätt att rätt information angående vården uteslöts vid samtal, att vårdgivaren drog sig undan eller bad personen lämna rummet utan förklaring, att man fick höra stigmatiserande kommentarer eller att vårdgivaren inte svarade på frågor. Individen upplevde att kvalitén på vården hade ökats om hen hade varit HCV negativ och inte hade en drogrelaterad anamnes. Istället upplevdes diskriminerande handlingar från vårdgivaren och denne var rädd att bli smittad av viruset (Butt et al, 2008; Crockett et al, 2004; Fry et al, 2012; Habib et al, 2003; Sgorbini et al, 2008). Ibland upplevdes kränkning pga. personen fick påminna läkaren eller sjuksköterskan om att bära handskar för att undvika smittorisken i kontakten med kroppsvätskor. When I was in hospital, I was quite disgused that you know, the nurses knew that I had Hepatitis C and when they were coming near me to fix my drips and things like that, they weren t wearing gloves and doctors, and I had to ask them to wear gloves. (I3, F). (Conrad et al, 2006, s.126). Den andra sidan av samma mynt var när vårdgivare var odiskreta med att använda handskar i omvårdnaden av personer. Yes, when I was giving birth last year at ( hospital), all the doctors, nurses etc. where yelling loudly, get your gloves on, be careful, she s got Hep C (Habib et al, 2003, s.260). Ibland fick en utlovad operation föregås utav HCV screening då vårdgivaren var osäker på om personen var smittad eller inte (Habib et al, 2003). Att hantera upplevelser av negativt bemötande och kränkande handlingar Smittade personer som blev stigmatiserade reagerade med känslor av skuld, skam, förvåning, ilska, ökad sårbarhet, rädsla och depressiva symtom. Dessa känslor hanterades genom att de undvek att komma till sjukvården, dolde smittan, avledde skuldkänslor, utbildade andra i ämnet eller ändrade sina relationer på något sätt. Ibland misskrediterade de sig själva pga. den upplevda stigmatiseringen och de ansåg sig själva som mindre värda människor (Butt et al, 2008; Crockett et al, 2004; Fry et al, 2012; Woolhouse et al, 2013). I studien av Butt et al (2008) hanterades upplevelsen av negativt bemötande och kränkande handlingar genom att individerna delade med sig av skuldkänslor till sin omgivning så att de inte själva skulle vara tvungna att bära hela bördan själv. De hanterade de negativa känslorna genom att ljuga för andra om hur de hade fått smittan och genom att testa andra personer i umgängeskretsen genom att slänga in kommentarer som handlade om blodburna virusinfektioner och liknande. Ifall vännerna reagerade negativt på kommentarerna valde de som bar på viruset att dölja sina upplevelser och sin smitta för dem. Vissa blev efter ett negativt bemötande i vården mer misstänksamma och återhållsamma inför vem de skulle anförtro sina känslor och upplevelser åt. Ibland hanterades negativa känslor genom att de drog sig undan socialt och slutade arbeta under en längre tid och ibland försökte de finna nya krafter och försökte slå ifrån sig upplevelsen av stigmatisering genom att ta hjälp av en stödgrupp. I stödgruppen kunde de bygga upp sin självbild, sitt självförtroende, knyta vänskapsband och överkomma känslor av stigmatisering eftersom de inte längre var ensamma om sina problem (Butt et al, 2008; Conrad et al, 2006; Woolhouse et al, 2013). 12

17 Att använda alkohol socialt sågs som en tillfällig lösning till att hantera sina negativa känslor och upplevelser, och att göra tvärtemot vad vårdgivaren hade gett för råd var ett sätt att visa denne vem som bestämde. Det viktiga i hanteringen av känslorna var att personen upplevde en känsla av kontroll över sin situation och att hen själv fattade sina beslut (Paterson et al, 2006). Stigmatiseringen hanterades i vissa fall på så sätt att det vändes till att bli någonting positivt. Det gjordes genom att personen såg tillfälle till självgranskning, lärdomar och förändring istället för att ge sig själv skuldkänslor. I vissa fall blev denne styrkt av vårdgivaren till att genomföra självgranskningen. As one participant explained, after a while he learned to view stigma as a positive opportunity for introspection and learning and change. (Butt et al, 2008, s. 214). DISKUSSION Föreliggande studiens syfte var att beskriva hur personer smittade med HCV upplever och hanterar bemötandet i vården. I föreliggande studie framkom tre kategorier där personerna upplevde negativa och positiva bemötanden, kränkande handlingar och hur de hanterade dessa och det är dessa huvudfynd som kommer att diskuteras i resultatdiskussionen. Metoddiskussion Att göra en intervjustudie övervägdes av författaren till föreliggande studie, men eftersom att tillräckliga kunskaper, tid och resurser för det här ändamålet saknades så valdes litteraturstudien istället för att svara på syftet till studien. Fördelen med en litteraturstudie är att många fler informanter kan tas med i och med de utvalda artiklarna och ger därmed ett bredare och omfångsrikare resultat. En negativ aspekt med valet av litteraturstudien kan vara att materialet kan misstolkas efter att ha analyserats flertalet gånger. Till skillnad från att genomföra en intervjustudie går författaren dessutom miste om det verbala språket och kroppsspråket hos den intervjuade, vilket säger mycket om det en människa vill förmedla. Dessutom skrev författaren till föreliggande studie ensam, och det kan ha gjort att han blev hemmablind vid skrivandets gång. De utvalda artiklarna har sökts, bedömts och analyserats systematiskt. Enligt Forsberg et al (2008) utgår systematiska litteraturstudier från frågor som är tydligt formulerade och dessa besvaras genom att likheter och skillnader identifieras och analyseras. Det är därför tveksamt om föreliggande studie har rätten att beskrivas som systematisk vilket är en utav studiens svagheter. Kvalitativ forskning har som syfte att belysa människans upplevelser av olika slag och fenomen som hör till ett visst sammanhang. Det här framgår tydligt av studiens resultatdel och eftersom att studiens resultat tydligt har belyst det som var avsett att belysas så ökar studiens trovärdighet. Dessutom anses studiens forskningsfrågor vara relevanta och besvarade vilket är ytterligare en styrka med studien. Genom att författaren valde ut de två databaserna CINAHL och Onesearch så lades en grund för en informationsrik litteraturstudie av tillräcklig omfattning. Att dessutom samtliga utvalda artiklar var skrivna på engelska och kom från olika länder gjorde att variationsrikedomen och möjlighet för överförbarhet till andra grupper och kontext ökade. En nackdel i datainsamlingen kunde ha varit att författaren endast använde ett begränsat antal sökord vilket kunde ha gjort att andra artiklar fick uteslutas. Sökorden användes av författaren för att hitta artiklar som överensstämde med studiens syfte och det var enligt författaren svårt 13

18 att formulera passande sökord. Antalet funna relevanta artiklar samt många dubbletter i träfflistan tyder dock på att författaren gjorde en systematisk litteratursökning. Att författaren använde booleska sökoperatörer som AND kan ha begränsat sökningen till att innefatta vissa artiklar och utesluta andra (Forsberg et al, 2008). Eftersom att studiens sökningsförfarande finns tydligt beskriven i metoddelen och att data kommer från primärkällor så stärks studiens trovärdighet. Antalet artiklar som valdes ut bidrog till att skapa en rik flora av mångkulturella synsätt på upplevelsen av bemötandet. Tre av artiklarna var från Kanada, sju från Australien och en från USA. Då det var stor variation mellan vilka länder artiklarna kom ifrån, anser författaren till föreliggande studie att det är svårt att generalisera resultatet till att vara giltigt för ett visst land eller region. Enligt Polit och Beck (2004) innebär överförbarhet att resultatet ska kunna överföras på andra grupper. Resultatet går att överföra till både män och kvinnor eftersom Hepatit C är en smitta som kan drabba båda könen. Det är inte klart om ifall resultatet kan överföras på svensk sjukvård eller inte, då artiklarna hade olika ursprung. Att artiklarna kom från olika länder breddade dock informationsrikedomen avsevärt, vilket var positivt då en informationsrik grund efterfrågades av författaren till föreliggande studie. Författaren ansåg att artiklar äldre än från 2003 inte skulle kunna tillföra studien tillräckligt ny forskning kring det sökta ämnet. Även Forsberg et al (2008) styrker det här påståendet. Författaren kan genom den här avgränsningen ha gått miste om värdefull information från äldre artiklar utan att veta om det vilket kan ha påverkat studiens trovärdighet. Endast artiklar skrivna på engelska valdes att tas med i studien eftersom att artiklar skrivna på andra språk än svenska och engelska skulle kunna ha inneburit språkliga problem med översättning, tolkningsfel och så vidare. Däremot skulle artiklar skrivna på andra språk med stor sannolikhet kunnat bidra till ett rikare resultat. Eftersom att studien handlade om upplevelser och hantering av bemötande så valdes endast kvalitativa artiklar ut då de med största sannolikhet belyste ämnet sett ur individens perspektiv. Därför var det också till fördel att författaren till föreliggande studie valde den kvalitativa innehållsanalysen enligt Lundman & Hällgren-Graneheim (2012) vid dataanalysen. Genom att författaren valde en artikel som framställde resultatet både kvalitativt och kvantitativt gör att det sökta ämnet kunde belysas ur fler synvinklar (Forsberg et al, 2008). Inklusionskriterier för en artikel kunde ha begränsats ytterligare till att enbart omfatta personens upplevelse och hantering av bemötande ifrån en specifik vårdgivare eller situation, men då hade annan värdefull information om upplevelsen utav bemötande kunnat gå om intet. Det här kunde dock inte genomföras pga. att för få artiklar belyste fenomenet. Att samtliga utvalda artiklar är vetenskapliga och följer studiens inklusions och exklusionskriterier gör att studiens trovärdighet höjs. Ytterligare en styrka med studien är att majoriteten av de utvalda artiklarna inte hade något bortfall. Samtliga av de utvalda artiklarna höll bra kvalitét enligt den modifierade bedömningsmallen, vilket är en förutsättning för att kunna genomföra en litteraturstudie. Att en bedömningsmall användes gjorde dessutom att studiens trovärdighet ökade. Däremot kan trovärdigheten ha påverkats i negativ riktning eftersom att relevanta frågor i bildandet av den modifierade bedömningsmallen kan ha omformulerats eller tagits bort från de ursprungliga listorna. Artiklarna skulle kunna ha blivit bedömda med för höga eller för låga poäng och därmed för hög eller för låg kvalitét av författaren i kvalitetsgranskningen och det här kan ha utgjort en risk för bias i studien. 14