Patientsäkerhetsberättelse för Mälarbacken

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Mälarbacken År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Ingrid Lindeborg Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 5 Uppföljning genom egenkontroll 6 Samverkan för att förebygga vårdskador 6 Riskanalys 7 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 7 Hantering av klagomål och synpunkter 8 Sammanställning och analys 8 Samverkan med patienter och närstående 8 Resultat 9 Övergripande mål och strategier för kommande år 12 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3. 2

3 Sammanfattning Under året har vi fokuserat på arbetet med avvikelser för att identifiera risker för vårdskador. Enligt det ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOFSS 2011: 9) som gäller inom Bromma stadsdelsnämnd ska fel och brister identifieras, dokumenteras, analyseras och åtgärdas samt vidtagna åtgärder följas upp. Samtliga medarbetare är informerade om detta och vi ser under året en stor förbättring vad gäller avvikelserapporteringen. Inom verksamhetsområdet äldreomsorg finns ett övergripande kvalitetsråd för att säkra kvalitetsförbättringsarbetet bl.a. gällande hantering av avvikelser och fel och brister. Det övergripande kvalitetsrådet träffas fyra gånger per termin. I kvalitetsrådet på Mälarbacken har arbetet med mötesstrukturer prioriterats under 2015, alla förekommande möten på Mälarbacken har genomlysts och dagordning har tagits fram, vilket har synliggjort olika mötens innehåll och beslutsnivåer, några möten har plockats bort på grund av att de saknat syfte och mål. Verktyget effektiva möten och dagordning ger struktur och väl använd tid vid varje möte och rätt beslutsnivå stärker patientsäkerheten i vård och omsorghandlingar. Verksamheten har rutiner för avvikelser, fel och brister samt för klagomålshantering. Klagomål och synpunkter hanteras direkt genom muntlig eller skriftlig återkoppling. De behandlas också på avdelningarnas arbetsplatsträffar, teammöten, sjuksköterskemöten och i kvalitetsrådet där representanter för vård- och omsorgspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeut, sjukgymnast, enhetschef och samtliga områdeschefer ingår. MAS och MAR tar del av de avvikelser som verksamheten rapporterar och utreder i förekommande fall allvarliga, eller risk för allvarliga, vårdskador enligt Lex Maria. Rutiner finns för rapportering av missförhållanden eller risk för missförhållanden (Lex Sarah). De erfarenheter vi får i samband med uppkomna fel och brister, synpunkter och klagomål utgör ett underlag för Mälarbackens systematiska kvalitetsarbete. MAS och MAR gör årligen en intern kvalitetsuppföljning av hälso- och sjukvården. Utifrån uppföljningen 2015 bedöms Mälarbacken bedriva en god och säker vård och omsorg. I samband med inflyttning till Mälarbacken utförs individuella riskbedömningar för fall, undernäring, trycksår samt munhälsa. Om risk föreligger upprättas en vårdplan/handlingsplan i omvårdnadsjournalen med fastställt datum för uppföljning. Varje månad gör vi registreringar av inträffade fall av infektioner i verksamheten och analyserar utfallet. Ingen känd smittspridning har skett under Hälso- och sjukvårdsdokumentationen, som är av avgörande betydelse för att utföra en säker hälso- och sjukvård, har varit - och är - under ständig utveckling. Den har under året granskats både av MAS, MAR, äldreomsorgens dokumentationssamordnare samt genom egenkontroll (kollegial granskning). Granskningen har visat att den kontinuerligt förbättras. Inga anmälningar till Inspektionen för Vård och Omsorg (IVO) enligt Lex Maria är gjorda under året. Anhörig/närstående erbjuds att vara med vid ankomstsamtal, som utgör grund för den individuella omvårdnadsplanen. Vid varje förändring i patientens hälsotillstånd kontaktas alltid anhörig/närstående. 3

4 Verksamheten har kompetent och erfaren ledning. En stor del av omvårdnadspersonalen har adekvat utbildning, d.v.s. undersköterska eller vårdbiträde (96 %). I verksamheten arbetar flera sjuksköterskor och ett stort antal undersköterskor (Silviasjuksköterskor och Silviasystrar) med specialistkompetens i demensvård. Varje boende har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska och en kontaktperson. Verksamheten har rutiner för att säkerställa kvalitet och ge personal stöd i arbetet. På Mälarbacken finns sjuksköterskor i tjänst hela dygnet runt. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster finns i tjänst måndag till fredag. Läkare finns på plats måndag till fredag. Övriga tider kontaktas jourläkare. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Det övergripande målet för patientsäkerhetsarbetet i Bromma stadsdelsnämnden är att minimera risken för vårdskador och att de vårdskador som trots allt sker ska utredas, analyseras och återkopplas. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet utgår från Ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete i Bromma stadsdelsnämnd. Vårdgivaren (stadsdelsnämnden) ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen. Patienterna erbjuds trygg, lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården bedrivs med respekt för patienternas integritet och självbestämmande. Medicinskt Ansvarig Sjuksköterska (MAS) bevakar att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boenden och dagverksamheter. Medicinskt Ansvarig för Rehabilitering (MAR) är komplement till MAS och ansvarar inom de områden som i huvudsak berör rehabilitering. MAS/MAR utarbetar riktlinjer och rutiner samt kontrollerar att dessa följs och är kända i verksamheter och ser till att delegeringar utförs på ett säkert sätt samt granskar att journaler förs i den omfattning som föreskrivs i patientdatalagen. MAS/MAR informerar också ledning och verksamheterna om förändringar i lagstiftning eller andra övergripande förändringar i bestämmelserna som berör hälso- och sjukvård. MAS/MAR medverkar i utarbetandet av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt deltar i riskinventeringar och förebyggande åtgärder. 4

5 MAS/MAR har delegering från Nämnden att göra anmälan enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) om en vårdtagare i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk för allvarlig skada. I ansvaret ingår även att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till IVO Verksamhetschefsansvaret enligt 29 HSL är i Bromma stadsdel delegerat till enhetscheferna. Enhetscheferna ansvarar för att hälso- och sjukvården bedrivs utifrån gällande lagar och riktlinjer samt att MAS/MAR rutiner är kända i verksamheten och att dessa följs. Enhetschefen och områdeschefer ansvarar för att resursanvändning och bemanning är optimal på respektive enhet för att uppnå en god och säker vård, samt att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete. I ansvaret som enhetschef ingår även att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som utgör en patientsäkerhetsrisk till Socialstyrelsen. Sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast bidrar till att en hög patientsäkerhet upprätthålls och rapporterar risker och negativa händelser till MAS/MAR och verksamhetschef. Omvårdnadspersonal med hälso- och sjukvårdsuppdrag följer efter delegering de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De medverkar i patientsäkerhetsarbetet och rapporterar risker samt negativa händelser till tjänstgörande sjuksköterska och områdeschef. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Registrering i kvalitetsregistren Senior alert, BPSD registret och Svenska Palliativ registret. Månadsvis registrering av verksamhetens infektionsregistrering till Vårdhygien genomgång och analys efter inrapportering. Årlig verksamhetsuppföljning inklusive dokumentationsgranskning av MAS/MAR och kvalitetsuppföljare (administrativ sekreterare) enligt stadens direktiv samt återkoppling av resultatet till verksamheten. Inrapportering av underlag för Öppna jämförelser. Avvikelsehantering enhetsvis samt övergripande inom verksamhetsområdet. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 5

6 Avvikelserna analyserades och återkopplades på enheterna vid APT och vid Mälarbackens kvalitetsrådsmöten. Riskbedömning av nyinflyttade patienter avseende bland annat risk för fall, malnutrition och trycksår, samt erbjudande om munhälsobedömning etc. Mälarbacken fortsätter arbetet med basala hygienföreskrifter. Hygienombuden ombesörjer att självskattning, observation av följsamhet till basala hygienrutiner samt e-utbildning sker på enheterna. Hygienronder via vårdhygien hålls årligen. Det finns kostombud och kostråd inom varje enhet. Vi har fortsatt att arbeta med egenkontroller för att säkerställa livsmedelshanteringen. Inspektion av Miljöförvaltningen gjordes vid ett tillfälle under året utan anmärkning. Dokumentationsarbetet har skett genom kollegial granskning med stöd av Mälarbackens dokumentationshandledare. Verksamhetsuppföljning av kvalitetsuppföljare (administrativ sekreterare), MAS och MAR. Samverkan har skett med läkarorganisationen, närstående etc. Under året har vi haft utbildningar internt och i stadens regi (Demens ABC, basala hygienföreskrifter, förflyttningsutbildning, bemötande av demenssjuka med utåtagerande beteende Durewall-metoden etc.) Intern utbildning såsom arbetsplatsförlagd svenskundervisning och Silviacertifiering i demensvård för alla medarbetare. Vi har fortsatt satsningen på att höja medarbetarnas kompetensnivå, andelen med grundutbildning i vård och omsorg är 96 %. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Regelbunden genomgång av ledningssystemet från enhetsnivå upp till ledningsgruppsnivå. Kollegial granskning av hälso- och sjukvårdsdokumentationen tillsammans med dokumentationshandledare. Enhetens eget kvalitetsråd med uppföljning av bland annat rapporterade avvikelser, inkomna synpunkter och klagomål. Enhetsvis genomgång och uppföljning av insatta begränsningsåtgärder regelbundet under året. 6

7 Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Externa läkemedelsgenomgångar årligen via avtal med Apoteket Farmaci AB. Munhälsobedömning och utbildning för personal en gång/år i samverkan med av Stockholms läns landsting upphandlat tandvårdsföretag. Vårdsamråd mellan verksamheterna, MAS och läkarorganisationen två gånger/termin och överenskommelse om ansvarsfördelningen mellan Bromma stadsdelsförvaltning och läkarorganisationen. Samverkan MAS/MAR och ledningsgruppen efter behov under året. Dokumentationsråd med MAS/MAR och ICF- samordnare samt legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal regelbundet två till tre gånger/termin. Arbetsplatsträffar. Gruppmöten. Team-samverkan kring patienten i samband med inflytt och vid förändrad hälsostatus (vårdplanering, teammöte etc.) Anhörigsamverkan vid välkomstsamtal och anhörigmöten. I stadsdelen finns anhörigkonsulent och alla enheter har utbildat anhörigombud. Mat och kostråd samt en organisation med kostombud finns på enheterna. Under 2015 har MAS och MAR anordnat kvalitetseftermiddagar med olika teman för legitimerad vårdpersonal i kommunal regi inom region Västerort, Mälarbacken har deltagit. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Riskanalys görs inför exempelvis semesterperioder beträffande personalbemanning. Avvikelserapporteringen och hanteringen av inkomna avvikelser är i mångt och mycket grunden för patientsäkerhetsarbetet, med riskanalys och händelseanalys samt eventuell Lex Maria och Lex Sarah anmälan. Avvikelsehanteringen sker på enheternas eget kvalitetsråd samt på verksamhetsområdets övergripande kvalitetsråd. Individuell riskanalys dokumenteras beträffande risk för fall, malnutrition, trycksår och munhälsa samt i samband med eventuellt insättande av begränsningsåtgärder. 7

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Vid vårdskada eller risk för vårdskada dokumenteras händelsen i patientjournalen. Enhetschef/områdeschef samt MAS/MAR informeras om avvikelsen. Händelsen utreds och eventuella åtgärder vidtas. (Vid allvarlig vårdskada kontaktas ovanstående omedelbart, annars sker information via avvikelsesystemet). Återkoppling sker i enhetens egna kvalitetsråd samt på arbetsplatsträffar. Vid allvarligare eller sedelärande avvikelser sker återkoppling även i Bromma äldreomsorgs övergripande kvalitetsråd. Dokumentationen sker fortlöpande via avvikelse-systemet av berörd personal. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Rutin för hantering av synpunkter och klagomål finns i Bromma stadsdelsförvaltning. Alla medarbetare har fått information om verksamhetens hantering av synpunkter och klagomål. Uppkomna problem löses så nära den enskilde som möjligt, inom berörd enhet och i dialog med vårdtagaren. Synpunkterna och klagomålen sammanställs och analyseras som en del i underlaget vid utvärdering och verksamhetsutveckling. Enhetschefen/områdeschefen informerar regelbundet sina medarbetare om de synpunkter/klagomål som kommit in och vilka åtgärder som vidtagits. En redovisning görs sedan till stadsdelsnämnden i samband med tertialrapporter och verksamhetsberättelsen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Se hantering av klagomål och synpunkter. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 De boende inbjuds att vara delaktiga och ges möjlighet att påverka den vård och omsorg som de får. Närstående uppmärksammas och är också viktiga aktörer. När en person flyttar till verksamheten hålls ett välkomstsamtal och årli- 8

9 gen inbjuds närstående till anhörigträffar på enheterna I Bromma finns en anhörigkonsulent och det finns också en organisation kring anhörig/närstående stöd med utbildade anhörigombud, samt ett anhörigråd där ledningsgruppen och anhöriga ska arbeta tillsammans med utvecklingsfrågor. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Riskbedömningar avseende fall, nutrition, tryckskada samt bedömning av munhålan registreras i kvalitetsregistret Senor alert. Sammanfattning av processstegen avseende riskbedömningar, utfall, åtgäder och uppföljning (utdrag från SeniorAlert 2015) Beskrivning Utfall=Grönt Utfall=Rött RB Riskbedömningar Riskbedömning är gjord Riskbedömning är INTE gjord Risk Person som i bedömning faller ut med risk Risk finns INTE Risk finns TUBO Teambaserad utredning av bakomliggande orsaker Finns registrerade Finns INTE registrerade ÅTG Åtgärder Det finns planerade åtgärder Det finns INTE planerade åtgärder UPPF Uppföljning Uppföljning gjord inom utsatt tid + 7 dagar Uppföljning är INTE gjord inom utsatt tid + 7 dagar Händelse Händelse för riskbedömd person Personen har INTE råkat ut för en händelse Personen har råkat ut för en händelse På Mälarbacken registreras alla riskbedömningar i kvalitetsregistret Senior Alert. Av ovanstående statistik kan utläsas att andelen teambaserade utredningar, planerade åtgärder samt uppföljningar bör öka för bedömda och konstaterade risker. 9

10 Under 2015 deltog Mälarbacken i en punktprevalensmätning (PPM) avseende trycksår och fallrisk. Uppföljningens främsta syfte är att ligga till grund för förbättringsarbete på varje äldreboende runt om i Sverige för att förebygga och minska förekomsten av trycksår och fall. Punktprevalensmätningen består av observation, riskbedömning och journalgranskning. Fall På Mälarbacken har många boende förhöjd risk för fall relaterat till sin sjukdom och symtombild. Vid förhöjd risk tar arbetsteamet fram en personcentrerad vårdplan/hälsoplan för att förebygga fall. Evidensbaserade insatser som anpassning av miljön, förflyttningsträning, gruppgymnastik, ökad tillsyn/larm, höftskyddsbyxor och läkemedelsöversyn är några exempel på individuella åtgärder som vidtas. Tryckskador Tryck uppstår av personens kroppstyngd mot underlaget. Kroppsdelar där ben ligger nära hud, såsom hälar och korsben, är speciellt utsatta. För att man ska kunna bedöma svårighetsgraden av ett trycksår så kan de graderas enligt en skala 1-4: Grad 1 är fortfarande hel hud med en rodnad som inte bleknar vid tryck på ett avgränsat hudområde, vanligtvis över benutskott. Bedömningarna omfattar hela skalan 1-4. Det teambaserade åtgärderna syftar till att tryckavlasta, skydda huden samt tillgodose närings- och vätskebehov. Undervikt Arbetsteamet arbetar bland annat med måltidssituationen, förstärkta mellanmål, nattfasta och munhälsa. Kostombud med särskilt uppdrag för att boende erbjuds rätt kost som är anpassad efter personens behov och önskemål. God munhälsa är en förutsättning för att kunna äta och dricka och de flesta boende tackar ja till erbjudandet om årlig munhälsobedömningen. Bedömningen utförs av upphandlat externt företag. Resultatet återförs till verksamheten med rekommendationer och behandlingsförslag samt utbildning till vårdpersonal. Munhälsa Munhälsobedömningen utförs med instrumentet ROAG som innefattar bedömning av röst, läppar, munslemhinna, tunga, tandkött, tänder, protes, saliv samt sväljningsfunktion. Det finns ett upparbetat samarbete med tandvården som har sin klinik på Mälarbacken, där finns tillgång till både tandläkare samt tandhygienist. Inkontinensutredningar Många boende har påbörjat utredningarna genom primärvårdens insatser innan de flyttar in på Mälarbacken och då fått individuellt utprovade inkontinenshjälpmedel. Vid inflyttning till Mälarbacken har oftast behovet av inkontinensprodukter ändrats på grund av försämrad hälsa och då görs en enklare utredning för att tillgodose behovet av ett individuellt anpassat hjälpmedel. Principerna för utprovning sker genom NIKOLA (Nätverk Inkontinens Kommuner och Landsting). 10

11 Palliativ vård När det inte längre finns någon bot för den som är svårt sjuk inriktas behandlingen på att göra den sista tiden så bra och smärtfri som möjligt. I den palliativa vården ingår även att ge anhöriga stöd i deras sorgearbete. Samtliga dödsfall som inträffar på Mälarbacken registreras i Palliativa registret. Registreringarna visar att erbjudan av samtal efter inträffat dödsfall bör förbättras. Dokumentation Granskning av MAS och MAR visar att en del av dokumentationen håller en god kvalitet men vissa brister finns. Egenkontrollen visar dock en betydande förbättring jämfört med föregående år. Kvalitetsuppföljningar Vid den verksamhetsuppföljning utifrån stadens mall som genomförts under 2015 av MAS och MAR, finns dokumenterat att Mälarbacken bedöms bedriva en god och säker vård och omsorg. Verksamheten har kompetent och erfaren ledning. 96 % av omvårdnadspersonalen har adekvat utbildning, d.v.s. undersköterska eller vårdbiträde. I verksamheten arbetar flera sjuksköterskor och ett stort antal undersköterskor med specialistkompetens i demensvård (Silviasjuksköterskor och Silviasystrar). Varje boende har en kontaktsjuksköterska och en kontaktman och verksamheten har rutiner för att säkerställa kvalitet och ge personal stöd i arbetet. På Mälarbacken finns sjuksköterskor i tjänst dygnet runt. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är i tjänst måndag till fredag. Läkare finns i huset måndag till fredag. Övriga tider finns tillgång till jourläkare. Infektionsregistrering Infektionsregistrering av inträffade infektioner rapporteras till Vårdhygien varje månad och utfallet analyseras. Vid infektioner kontaktas alltid Vårdhygien för stöd och råd och vi arbetar efter Vårdhygiens upprättade handlingsprogram. Siffrorna inom parentes visar utfallet år Notera att statistiken innefattar även korttidsvård År 2015 Kvartal 1 Kvartal 2 Kvartal 3 Kvartal 4 Totalt antal boende 182 (182) 182 (182) 182 (182) 182 (182) Antal boende med suprapubisk 1 (2) 1 (1) 0 (2) 0 (1) urinkateter Antal boende med urinkateter via urinröret 18 (14) 18 (16) 18 (14) 18 (18) Antal boende utan urinkateter 164(166) 164(164) 164(166) 164(162) Pneumoni 16 (11) 10 (7) 21 (9) 12 (3) Urinvägsinf. hos vårdtagare med suprapubisk urinkateter Urinvägsinf. hos vårdtagare med urinkateter via urinröret 0 (1) 0 (1) 0 (1) 0 (0) 4 (4) 3 (4) 3 (6) 6 (5) 11

12 Urinvägsinf. hos vårdtagare 14 (8) 19(10) 6 (22) 11 (10) utan urinkateter Sårinfektion 13 (16) 9 (25) 12 (11) 4 (8) Annan hud- och mjukdelsinf. 5 (2) 4 (4) 8 (5) 4 (8) Clostridium difficile diarré 2 (2) 1 (1) 0 (1) 1 (0) Annan infektion 1 (7) 6 (5) 2 (5) 5 (5) Influensa 2 (1) 1 (0) 0 (0) 4 (0) Virusorsakad magsjuka 23 (20) 0 (6) 0 (0) 0(0) Övergripande mål och strategier för kommande år Riskanalys ska utföras för att identifiera risker i verksamheten. Syftet är att finna orsaker till risker och att eliminera, reducera eller hålla dessa under kontroll eller minska konsekvenserna av en händelse. Riskanalyser ska göras på dels övergripande organisatorisk nivå vid förändringar som påverkar flera verksamheter t ex omorganisation, förändrade personalresurser och vid ny - eller ombyggnation dels lokalnivå på enhetens egna eller gemensamma processer i samband med avvikelser, trycksår, malnutrition, fallskador och vårdrelaterade infektioner. Målsättning % av personer med bedömda risker har aktuella åtgärdsplaner som är utvärderade och uppföljda 100 % ska anhörig erbjudas samtal efter närståendes dödsfall 100 % följsamhet till basala hygienrutiner Handlingsplan är framtagen och arbetet pågår för att nå målet med att alla med bedömda risker ska ha teambaserade åtgärdsplaner som ska utvärderas och följas upp kontinuerligt. Utbildningsinsatser i palliativ vård för samtlig personal startar 2016 En punktprevalensmätning (PPM) planeras v som visar följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler vid patientnära arbete. I kvalitetsgruppen finns alla Mälarbackens professioner representerade. De ansvarar för att sprida goda exempel, uppföljning av synpunkter/klagomål samt missförhållanden och övriga planerade åtgärder för att förbättra verk- 12

13 samheten. T. Nolans förbättringsmodell Kvalitetsgruppen ska identifiera riskområden inom kommunal hälso- och sjukvård och social omsorg genom uppföljningar av statistik, dokumentation samt utdrag från kvalitetsregister. Förbättringsmodellen är ett hjälpmedel för att på ett strukturerat sätt testa olika lösningar på ett problem. Ett teambaserat arbetssätt krävs för att dokumentera i enlighet med ICF, klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Den boende och anhörig samverkar med olika kompetenser som kontaktperson, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast i arbetsteam. Vid behov kan läkare, biståndshandläggare, områdeschef och extern expertis kontaktas för att optimera en boendes vårdplan/hälsoplan. I ett teambaserat arbetssätt bidrar allas kompetenser och en sammanhållen vårdplan/hälsoplan kan upprättas för den boende. Ombudsverksamheten på Mälarbacken är omfattande. Arbetssättet fördelar ansvar och möjliggör fördjupning i ämnesområdet samt delaktighet för medarbetarna. En översyn och specificering av uppdragen pågår och fortsätter under året. Certifiering av medarbetarnas kunskapsnivå i demensvård utifrån Silviahemmets vårdfilosofi är slutförd och Mälarbacken blev godkänd med gott resultat. Certifieringsprocessen slutfördes våren I steg 3 utbildas undersköterskor i hur man leder reflektionsgrupper. Reflektionsledarna är undersköterskor och vissa har även reflektionsledarutbildning. Reflektion sker inom den egna arbetsgruppen och ska organiseras så att den är kontinuerligt återkommande. Reflektionsledarna ska vara förebilder i organisationen och påverka personalens attityder, värderingar och förhållningssätt. För att bibehålla certifieringen krävs bland annat att reflektionsgrupper hålls i alla arbetsgrupper kontinuerligt. Den palliativa vårdfilosofins hörnstenar är Personcentrerad vård och symtomkontroll Kommunikation och relation Anhörigstöd Teamarbete Konkreta och mätbara mål tas fram för varje hörnsten vilket möjliggör uppföljning och utvärdering av insatser. Värdegrunden syftar till att tydliggöra etiska värden och normer som bör vara grunden för arbetet inom äldreomsor- gen. För att implementera nya rutiner 13

14 eller arbetssätt krävs att arbetet sker systematiskt. Det kan vara utvalda personer i verksamheten som arbetar på chefens uppdrag. I socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2011:12 & 2012:3) om grundläggande kunskaper hos personal som arbetar inom socialtjänstens omsorg om äldre och förmågan att omsätta kunskapen i det praktiska arbetet ges vägledning till verksamheter för en enhetlig tillämpning av den nationella värdegrunden. Mälarbacken är anslutet till kvalitetsregistren BPSD, Senior alert och Svenska palliativregistret. BPSD-beteendemässiga och psykiska symtom vid demens, registret ger möjlighet till utvärdering av insatta omvårdnadsåtgärder. Senior alert är ett kvalitets- och processregister för områdena fall, trycksår, undernäring, munhälsa samt blåsdysfunktion och Svenska palliativa registret är ett kvalitets- och uppföljningsregister som synliggör vården i livets slutskede. Det grundar sig på Socialstyrelsens riktlinjer om god vård i livets slut. Tanken med kvalitetsregistren är att de ska öka kunskaperna och med dessa kunskaper ska verksamheten kunna effektivisera och höja kvaliteten. Registren bidrar till en ökad patientsäkerhet genom att vi går från att tro till att veta. För att kunna kommunicera och dokumentera måste samtliga medarbetare inom verksamheten behärska det svenska språket. Vi kommer att fortsätta med intern utbildning i svenska språket som är anpassad till arbetsplatsen. Målet är att utveckla lärande och språkutveckling och därmed stärka medarbetarna. Övriga områden som vi dessutom kommer att prioritera är följande: Fortsätta att utveckla hälso- och sjukvårdsdokumentationen. Under året fortsätter utbildningen av hälso- och sjukvårdspersonal i ICF. Palliativ vård, vård i livets slut. Verksamheten ska i den palliativa vården satsa extra på validerad smärtskattning Analysarbete från nationella kvalitetsregisterregister Avvikelsehantering. Fortsätta med analyserna och översynen av rutinerna för att händelser som leder till vårdskada/risk för vårdskada ska minimeras. Arbeta mer med riskanalys än händelseanalys. Vårdhygiens riktlinjer för basala hygienriktlinjer ska följas av samtliga medarbetare. Den webbaserade utbildningen i basala hygienrutiner ska genomföras av samtliga anställda medarbetare. Samtliga avdelningar på Mälarbacken ska arbeta med fallprevention enligt kvalitetsregistret Senior alert. Fortsätta att arbeta med rutiner runt begränsningsåtgärder, där teamet gemensamt beslutar om en skydds- och begränsningsåtgärd och att den boende samtycker. Därefter förskrivs aktuellt hjälpmedel. Alla inkontinenshjälpmedel ska vara förskrivna av sjuksköterska och journalförda. Samtlig omvårdnadspersonal ska årligen utbildas i förflyttningsteknik. Utveckla arbetet med att dokumentera de åtgärder som ska vidtas och registrera detta i senior alert vid risk för fall, undernäring, tryckskada samt ohälsa i munhålan. Utveckla hälsoplanerna och öka andelen kopplade åtgärder till hälsoplanerna. 14