Diagnostiska misslyckanden. Introduktion Anders von Heijne Rtg DS AB

Transkript

1 Diagnostiska misslyckanden Introduktion Anders von Heijne Rtg DS AB

2 BUDSKAP Diagnostiska misslyckanden är: Vanliga Undvikbara Orsakar patientskador Perfekt för systematiskt patientsäkerhetsarbete!!

3 Problem När och hur avgör man om en diagnos är korrekt? Hur mäter man diagnostiska fel? Vilken är den rätta terminologin? Vad beror de på?

4 Aktuellt intresse för diagnostiska fel

5 Improving Diagnosis 2015 Diagnosis is a collaborative effort It s a team process, in partnership with patients Decrease diagnostic errors AND improve diagnosis

6 Definitioner Terminologiska oklarheter oklara koncept: Fördröjd vs missad vs fel diagnos Diagnostikfel vs Diagnosfel Överdiagnostik vs Underdiagnostik

7 Definitioner Patientnämndernas klassifikation: Felaktig; Fördröjd; Utebliven Undersökning/Utredning; Diagnos IOM 2015: Diagnostic Error: The failure to: Establish an accurate and timely explanation of the patients health problem(s) Communicate that explanation to the patient

8 Omfattning av diagnostiska fel Vanliga sjukdomar: bröstcancer, AMI, stroke, LE, frakturer. Både sluten- och öppenvård Risken är störst där den diagnostiska osäkerheten är störst: Öppenvård Akutmottagningar

9 Omfattning av diagnostiska fel Svårt att mäta diagnostiska fel När? Hur? Sofistikerad journalgranskning MJG? Egenrapportering? Obduktion (< 10% idag)? Registerdata? Olika tillvägagångssätt för Incidens av fel Omfattning / Uppföljning Orsak till fel - Lärande

10 Indikationer på problemets omfattning Malpractice i USA fall Orsak diagnos: 40.9% medicinering: 38.7% behandling: 25.7% obstetrik: 22.7% kirurgi: 13.8% Diagnostiska fel uppdelades i missad diagnos: 54.2% fördröjd diagnos: 19.9% fel diagnos: 9.9%

11 Indikationer på problemets omfattning Begränsningar i svenska data (IVO, PaN, LÖF, NITHA): Varierande ursprung. Selektering / outcome bias. Överlappande källor; okänt hur mycket Olika klassifikationer och definitioner Begränsade historiska jämförelser

12 Indikationer på problemets omfattning IVO : Diagnosticering: 21% PaN 2014: Utredning/undersökning/diagnos 28% LÖF Diagnos-skada 10% NITHA >> 7 juni % (60% till IVO)

13 till kritik. Detta kan jämföras med klagomål om brister i uppföljning där 31 av 54 ärenden, Omfattning 57 procent, ledde till IVO kritik 2015 från myndigheten. enskilda klagomål Diagram 5. De tio vanligast förekommande händelsekategorierna för klagomål, andel. *I kombination med andra orsaker/kategorier Källa: IVO Vård och behandling Uppföljning Planering av vård och omsorg Omsorg/omvårdnad Läkemedelshantering Informationsöverföring Dokumentation Diagnostisering Delaktighet och självbestämmande Bemötande* 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

14 Omfattning IVO 2015 enl Lex Maria Diagnosticering = 19,3% Psykiatri: 0,2% (3/631) Äldreomsorg: 3% (8/299) Ane/IVA: 13% (7/52) Prehospital: 20% (10/49) ORT: 30% (28/94) Gyn/Obst: 32% (43/134) Allm KIR: 33% (51/156) HLM: 40% (176/441) AKM: 50% (76/152) RTG: 75% (36/48)

15 Omfattning DS Lex Maria

16 Unadjusted survival rates for patients with STEMI and NSTEMI, stratified by initial diagnosis. UK cohort ; n= ; 243 hospitals 3,3% 17,9% Jianhua Wu et al. European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care 2016;

17 Orsaker till Diagnostiska Misslyckanden Kognitiva orsaker Beslutspsykologi Systemorsaker Kunskapsbrist

18 Analys av 100 intermedicinska fall (USA) Etiology of Diagnostic Error Both System and Cognitive Errors 46% No Fault Error Only 7% System Error Only 19% Cognitive Error Only 28%

19 Kognitiva fel Bristande kunskap 3 % Bristande datainsamling 14 % Bristande syntes 83 %

20 Dual process theory

21 Dual process theory

22 Modellens 8 huvuddrag Människor är kognitiva latmaskar!! Vi tillbringar mest tid i System 1 Bias och heuristik förekommer mest i System 1 Flest tankefel sker i System 1 Repetition i System 2 >>> System 1 System 2 kan ta över System 1 System 1 kan ta över System 2 Vi kan hoppa mellan dem

23 System 1

24 System 2

25 Individuella faktorer Kunskap Intellekt Personlighet Förmåga till kritiskt tänkande Besluts-stil Kön Ålder Känslomässigt tillstånd Trötthet, sömnbrist Tolerans för kognitiv belastning Motståndskraft mot grupptryck Auktoritetstro

26 Systemfaktorer Ineffektiva processer Bristande kontinuitet Bristande kommunikation Bristfällig inkomplett information Störningar Bristande teamwork Arbetsbelastning Administrativ belastning.

27 Orsaker Kognitiva fallgropar previously data performed compared Diagnostic patient failures national common registries health care adverse cause cases reported events claims injury Swedish Sweden well publicly IVO Act complaints counties regions insurance LÖF system root NITHA diagnosis improved Indications Background difficult measure private healthcare uncommon developed databases shed light incidence Method compiled accessed four partially overlapping sources scientific studies field

28 Premature Closure För tidigt avslut Att inte fortsätta överväga rimliga alternativa diagnoser sedan en primär diagnos ställts är det vanligaste diagnostiska felet When a diagnosis is made, the thinking stops

29 Confirmation Bias - Bekräftelsefel Tendensen att leta efter och uppmärksamma information som stödjer en diagnos, snarare än att leta efter fakta som motsäger den, även om dessa är starkare There is nothing more deceptive than an obvious fact Sherlock Holmes

30 Motgifter Viktigaste kontrollfrågorna Vad kan det vara annars? Rule of three Vad talar emot diagnosen? Consider the opposite Disengage; Reflect; Reconsider Verbalisera Tänk högt Engagerar andra i teamet Second opinion Mer än ett problem?

31 Varningsklockor Red flags

32 BUDSKAP Diagnostiska misslyckanden är: Vanliga Undvikbara Orsakar patientskador Perfekt för systematiskt patientsäkerhetsarbete!!

33 Aktuellt internationellt intresse

34 Improving Diagnosis 2015: SLUTSATS Improving the diagnostic process is not only possible, but also represents a moral, professional, and public health imperative

35 Sammanfattning Diagnostiska fel borde vara det nästa stora fokusområdet för patientsäkerhetsarbetet! Kräver läkarengagemang! Fantastisk möjlighet till kompetensutveckling och högre kvalitet!

36 Sammanfattning Diagnostiska fel borde vara det nästa stora fokusområdet för patientsäkerhetsarbetet! FORTSÄTTNING FÖJER Seminarium kl 11 Lokal A 13