De ärenden som här berörs omfattar traumatiska skador i halskotpelare. Ibland även kallade whiplash- eller pisksnärtskador.

Transkript

1 Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet Ordförande: Leg läkare Bengt H Johansson Vasavägen Stocksund Tel drbengt@bostream.nu Fristående Försäkringsmedicinska Läkarkollegiet (FFL) är en ideell läkarorganisation, vilken tagit som sin uppgift att kritisk följa och värdera försäkringsmedicinska frågor och deras tillämpning. Kollegiet skall dessutom inhämta och sprida kunskap om vetenskapliga rön och beakta tillämpningen av dessa inom den försäkringsmedicinska verksamheten. Det har kommit till kollegiets kännedom att Försäkringskassan vid bedömning av försäkrads rätt till ersättning, främst livränta, tillämpar uppfattning som utformats av försäkringsläkaren Jorma Styf. Dr Styfs uppfattning har även anammats av annan försäkringsläkare. Dr Styfs utlåtande följer ett visst mönster. Efter att ha tagit del av fyra av honom avgivna utlåtanden och ett utlåtande av annan försäkringsläkare utformat på samma sätt, får jag som ordförande i FFL framföra följande kritiska synpunkter. De ärenden som här berörs omfattar traumatiska skador i halskotpelare. Ibland även kallade whiplash- eller pisksnärtskador. Whiplashtrauma karaktäriseras av ett våld där huvudet kastas framåt eller bakåt i relation till bålen, men även åt sidorna eller vid rotation av huvudet. Våld som medfört kast av huvudet i enbart en riktning, som vid fall eller misshandel, benämns inte sällan även det som ett whiplashvåld. Våldet kan ge upphov till en stor mängd olika skador. Sådana skador kan vara frakturer på små leder i nacken (facettleder) vilka inte syns på röntgen men trots det förorsakar smärta (1,2,3), och skador på diskar (mellankotsskivor) mellan olika halskotor trots att dessa på röntgen och magnetkameraundersökning visar normala förhållanden (1, 4, 5). Till detta kommer skador på bindvävsstrukturer som ligament och ledkapslar (6,7). Dessa skador kan i dag diagnostiseras. Karaktäristiskt för dem är att de inte läkare utan hela tiden förorsakar symptom hos den skadade. I den vardagliga rutinsjukvården har man ej tillgång till de särskilda undersökningsmetoder som kan avslöja skador enligt ovan. Det förhållandet att man med röntgen eller magnetkameraundersökning inte har kunna påvisa skada ger därför inte underlag för påstående att det i ett enskilt fall inte föreligger organisk skada. Sådana påståenden bör avvisas som grundlösa, då närmare undersökningar kan påvisa skador (8). Utöver dessa diagnostiserbara skador förekommer även andra skador som exempelvis blödningar, nervavslitningar, skador på nervvävnader i hjärna och ryggmärg, ganglieskador eller skador på luktsinne. 1

2 Då det tidigare varit svårt att diagnostisera skador har man haft benägenhet att tillmäta psykologiska faktorer som utlösande orsak till symptomen. En omfattande sammanställning av vetenskapliga artiklar om whiplashskador (142 artiklar under åren ) har visat att detta är felaktigt, då man med vissa psykologiska mätmetoder kan påvisa psykologiska reaktionsmönster som är karaktäristiska för whiplashskadade och som inte kan simuleras (9). Även andra nya undersökningar klargör att psykologiska faktorer inte utlöser symptomen (10,11). Uppfattningen om psykologiska faktorers betydelse för kroniska besvär efter whiplashvåld fick förnyad uppmärksamhet 1995, då en konsensusrapport (Quebec Task Force) om whiplashskador publicerades (12). Rapporten har kritiserats bland annat på grund av att den bekostats av det canadensiska bilförsäkringsbolaget (det finns bara ett sådant i Canada) och därvid inte uppfyllt vetenskapligt krav på oberoende samt att rapporten är en konsensusrapport och att slutsatserna således inte vilar på rent vetenskaplig grund. Rapporten vilar på kunskaper och uppfattningar som fanns i början på 1990-talet och är således inte representativ för den omfattande forskning som publicerats därefter. Quebecrapporten införde begreppet whiplash-associated disorders (WAD) och en klassifikation av nackskador i fem olika grader. Klassifikationen, som har fått stort genomslag är indelad enligt: Grad 0 Grad I Grad II Grad III Grad IV Inga nackbesvär, inga fysiska fynd Nackbesvär, stelhet eller ömhet, inga fysiska fynd Nackbesvär och muskuloskeletala fynd Nackbesvär och neurologiska fynd Nackbesvär och fraktur eller dislokation Grad 0 och IV utesluts regelmässigt vid diskussion om whiplashvåld. Det skall noteras att graderingen av skada skall göras vid första sjukvårdsbesöket som vägledning för behandling och ej vid senare undersökning samt att graderingen inte ger någon anvisning om vilken eller vilka strukturer som är skadade. Det skall även noteras att symptom som yrsel, tinnitus, huvudvärk, minnesförlust och sväljsvårigheter kan förekomma vid vilken grad som helst, vilket visar att olika skador kan manifestera sig i flera olika WAD-grader på samma gång. Rapporten ville göra gällande att prognosen var relaterad till svårighetsgraden enligt graderingen. Även om det föreligger samband så till vida att grad I har en gynnsammare prognos än grad III äger det inte tillämpning i det enskilda fallet. Även skadade i WAD I kan ha långvariga problem. En studie av Miettinen et al. (13) visade att efter tre år hade personer med WAD I 7,4% betydande besvär och 39,7 lätta besvär, grad II 10,5% betydande besvär, 47,4% lätta besvär och grad III 26,7% betydande besvär, 26,7% lätta besvär. Förklaringen till att svåra kroniska besvär kan uppkomma även vid till synes små initiala symptom står att finna i förhållandet att de inte representerar diagnostiserade skador utan blott en generell smärtbild. En annan klassifikation, som bättre representerar skadade förhållanden, har beskrivits av Taylor (14) och Radanov et al. (15). Den klassificeringen beskriver en 2

3 symptombild som är karakteristisk för skada i övre nacksegmenten, och en annan symptombild som är karaktäristisk för skada i nedre halskotsegmenten. Den indelningen, som även är uppmärksammad av andra författare (16,17,18), representerar en viss anvisning om till vilken lokalisation skadan är belägen, och är därmed kliniskt värdefull. Vid bedömning av om whiplashvåldet kan ge bestående skada har ofta diskuterats vilken betydelse kollisionshastighet har. Därvid har ibland framförts synpunkter att så kallad lågenergivåld inte kan ge bestående skada. Begreppet lågenergi är vanligtvis inte definierat. Det är behäftat med stora etiska och metodologiska problem att göra försök med människor för att värdera om skada kan uppkomma vid viss hastighet. Sådana gjorda prova har därför i hög grad ifrågasatts och närmast avfärdats som relevanta för riskbedömning. I stället har man studerat vilka skador som uppkommer vid verkligt inträffade trafikolyckor. Metoden härför har utarbetats av försäkringsbolaget FOLKSAM vilket i ett mycket stort antal bilar har låtit monterar in utrustning som registrerar vilka krafter som förekommit vid en trafikolycka. Bolaget har därefter även kunnat följa utvecklingen hos den skadade. Analys av sådana faktiska trafikolyckor visar att det inte föreligger något enkelt linjärt samband mellan hastighet och personskada (19,20). Bilens konstruktion, bilsätens styvhet, liksom om bilen blivit påkörd på eventuell dragkrok visade sig ha avgörande betydelse liksom att kvinnor är starkt överrepresenterad riskgrupp. Undersökningar har därvid visat att det inte är hastigheten i sig som är av avgörande betydelse. Den accelerationsförändring (krockimpuls) som uppkommer är däremot mest avgörande för uppkomst av personskada. En styvt konstruerad bil ger därvid upphov till högre och farligare accelerationsförändringar än en mjukt konstruerad bil, där kraft och accelerations tas upp av den deformerade karossen. Det föreligger således en paradoxal motsättning på så sätt att en till synes oskadad bil kan ha gett upphov till en mycket större och farligare accelerationsförändring och därmed personskada än en bil med omfattande plåtskador. Avseende de hastigheter som förekommer och som kan ge skador med långvariga besvär kunde i dessa studier noteras hastighetspåkörningar mellan km/h. Det skall då beaktas att det kan vara synnerligen svårt att avgöra vilken hastighet som faktiskt förelegat i ett enskilt ärende. Osäkerheten beträffande bedömning av hastighet blir därför vanligtvis mycket stor. Hastigheten som orsak till kroniska besvär understryks och kompliceras än mer mot bakgrund av att kollisionshastigheter mellan km/h har visat sig vara mest riskfyllda (21,22,23). Det är således synnerligen osäkert att relatera skadeutveckling till just hastighet och begreppet lågenergi. Vid reglering av skadads rätt till livränta efter arbetsskada i form av whiplashvåld, har Försäkringskassa använt sig av utlåtanden av försäkringskassans medicinske rådgivare dr Styf. Efter att ha tagit del av fyra sådana utlåtanden kan noteras att dessa följer ett viss mönster som kommenteras nedan. Dr Styf utgår från begreppet stukning vilket är ett mindre väl definierat begrepp då många olika skador, enligt ovan, kan uppkomma vid whiplashvåld utan att de 3

4 skadorna bör benämnas som stukning. Det är mer adekvat att utgå från att en skadad varit utsatt för ett trauma som kan ge flera olika skador än att förutskicka att det förelegat enbart en stukning. Att genomgående använda sig av det begreppet blir därvid vilseledande för bedömning av ett enskilt fall. Dr Styfs uppfattning kan sammanfattas i fyra påståenden. 1. Stukning läker alltid ut inom 3 veckor till 4 månader. 2. Inga skador har påvisats med radiologiska metoder varför skadan inte är betydande. 3. Psykiska problem förlänger och underhåller sjukdomstillståndet. 4. Nackskada efter whiplashvåld skiljer sig inte från andra skador. Till stöd för sin uppfattning att stukning alltid läker ut inom 4 månader hänvisar dr Styf till studier av Obelieniene 1999, Partheni 2000, Berglund 2000, Miettien 2002 och Kasch Oblienienes et al. studie (24) är en enkätundersökning av 210 bilar som blivit påkörda bakifrån, således inte skadade människor. De inblandade personerna jämfördes med en kontrollgrupp. Efter ett år förelåg ingen skillnad mellan dem som varit med om trafikolycka jämfört med kontrollgruppen. I olycksfallgruppen rapporterade ingen initialt uttalade nackbesvär och endast två påtagliga nackbesvär. Gruppen representerar därmed mer lindrigt skadade personer. Studien har blivit föremål för allvarlig kritik (25) genom att den var utförd med frågeformulär utan klinisk undersökning samt att alla som fick formulär behandlades som potentiellt whiplashskadade trots att bara 15% utvecklade smärta. Man noterade även studiens statistiska brister till följd av att man borde ha haft 1500 fall för att göra de slutsatser som framhålls i artikeln. Denna studie besväras även av en snedfördelning vad avser kön då 86% var män vilka har väsentligt mindre tendens än kvinnor att utveckla kroniska nackbesvär. Partheni et al. studie (26) omfattar 180 personer i Grekland som sökt för besvär efter whiplashvåld. Man uteslöt personer som graderades WAD III, varför de skadade representerade relativt lindrigt skadade personer. Avslutande uppföljning gjordes efter 6 månader med frågeformulär och ej klinisk undersökning. Efter sex månader hade 2 personer nackvärk, 1 huvudvärk och en värk ut i armar. Fullständigt tillfrisknande redovisas således inte. I rapporten redovisas inte på sedvanligt sätt hur studien finansierats. Studiens resultat avviker i mycket hög grad från andra studier. Berglund et al. studie (27) är en mycket omfattande undersökning från FOLKSAMs kundregister. Man gjorde där en uppföljning 7 år efter trafikolycka och jämförde hur 232 personer som vid skadetillfället uppgav sig ha nackbesvär mådde efter 7 år jämfört med en skadefri grupp i kundregistret. De skadade hade 39,6% nackbesvär jämfört med 14,5% i normalgruppen. Risken att få kroniska nackbesvär var således nästan tre gånger högre. Studien talar för att långtidsprognosen vid denna skadeform är oroande. Undersökningen är en av de mest refererade för att visa på samband mellan nackskada och kroniska besvär, varför det framstår som obegripligt att dr Styf refererar till en artikel som motsäger hans hypotes. 4

5 Dr Styf hänvisar till en artikel av Miettien och medarbetare Någon sådan artikel finns ej men Styf torde åsyfta Miettinen et al 2002 (28). Den studien redovisar att de flesta i densamma var lätta skador av grad WAD I och II. Efter ett år uppgav nästan 10% av de skadade att deras hälsotillstånd var signifikant sämre än före olyckan och som en följd av densamma. Att 1.5% inte hade varit i arbete efter 6 månader innebar således inte att de som var i arbete var symptomfria eller friska. Tvärtom sammanfattar författarna att ett betydande antal whiplashskadade patienter får betydande försämrat hälsotillstånd som kan vara så länge som ett år efter olyckan. Dr Styf gör sig härvid skyldig till förvanskning av den artikel han refererat till. Förhållandet är allvarligt eftersom Miettinen et al senare publicerat en 3- årsuppföljning (13), där 11,8% av deltagarna rapporterat betydande försämrat hälsotillstånd till följd av olyckan samt att 10-17% regelmässigt sökte sjukvård. En del av de skadade var sämre vid 3-årskontrollen än efter ett år, ett förhållande som har vetenskaplig förklaring genom så kallad sensitisering, ett begrepp som är så etablerat att det ingår i lärobok om smärta (29). Med hänvisning till en studie av Kasch et al (30), gör dr Styf gällande att nackstukning alltid läker ut inom 3 veckor till 4 månader. Artikeln är en studie av 141 patienter med akut whiplashskada som jämfördes med 141 personer som hade ådragit sig akut stukning av fotled. Dessa två grupper följdes upp efter 1 vecka, 1, 3, 6 och 12 månader. Bakgrunden hos de två populationerna var samma. Efter 12 månader hade 7,8% av whiplashskadade inte återgått i arbete. 4% hade återgått till modifierat arbete. Det vill säga 11,8% hade allvarliga besvär efter skadan. De flesta som hade blivit bra hade blivit det inom en månad. Referensen stöder således inte påståendet att nackstukning alltid läker ut inom 3 veckor till 4 månader. Kasch et al har senare följt upp dessa två grupper och gjort intressanta iakttagelser (31). De 141 personer som skadats vid whiplashvåld jämfördes med 40 fotledsskadade personer och följdes under ett år med fokusering på skillnad mellan de båda grupperna samt symtomens utveckling. Den initiala smärtan var hos de whiplashskadade genomsnittligt VAS 20/100, vilket är liten smärta, och hos fotledsskadade 15/100, ännu mindre smärta. Smärtutvecklingen efter 100 dagar, 200 dagar och 360 dagar mättes. För de med nacksmärtor noterades en påtaglig smärtminskning efter 100 dagar men därefter skedde en ökning av smärtan. Whiplashgruppen uppvisade även högre grad av besvär med symptom som trötthet, minnes- och koncentrationsproblem samt depressiva besvär och sömnstörningar, yrsel, illamående, tinnitus, ljudkänslighet och sväljningssvårigheter. Sådana besvär var tre gånger mer vanliga i den nackskadade gruppen jämfört med den fotledsskadade. Efter ett år gjordes en smärtbedömning av whiplashskadade som inte blivit friska, friska personer samt fotledsskadade. Smärta hos de nackskadade, som inte blivit friska var VAS 54/100 således väsentligt mer än initialt och för dem som tillfrisknat VAS 19/100 och för fotledsskadade 7/100. Undersökningen visar på att whiplashvåld inte ger en enhetlig skada samt att skademekanismen är väsensskild från fotledsskada samt att smärtan kan öka från den initiala. Den initiala smärtan vid nackskada behöver inte heller vara så svår att en patient nödvändigtvis behöver söka läkare för besvären. Dr Styfs val av Kach som referens stöder inte hans påstående. Tvärtom bekräftar referensen att uttalade kroniska besvär kan uppkomma vid whiplashvåld. Det kan 5

6 inte heller betraktas som enhetligt utan måste bedömas individuellt från fall till fall. Till dr Styfs påstående att inga skador har påvisats med radiologiska metoder varför skadan inte är betydande, har han inte lämnat någon referens. Det vittnar om att han inte har gjort tillfredsställande litteratursökningar. Redan 1996 beskrev Volle et al. (32) en radiologisk metod, funktionsmri (fmri) varvid kunde konstateras skador som uppstod i mjukdelar i nacken (ligament, ledkapslar) samt sjukliga rörelsemönster (så kallad instabilitet) som uppstod till följd av dessa skador. Metoden har senare utvecklats och beskrivits i en stor tysk, normgivande bok för neurokirurger (6). En annan metod att påvisa skador vid detta våld har beskrivits av Kråkenes (7) vilken även har disputerat på sin metod. Likartad metod som Kråkenes tillämpar har även beskrivits av Hyung-Jin et al (33). Värdet av fmri har även bekräftats av Benedetti et al (34). Dr Styfs påstående att skador inte har påvisats med radiologiska metoder är således inte korrekt. Dr Styf vill göra gällande att psykiska problem förlänger sjukdomstillståndet. Till detta påstående kan konstateras att modern forskning, och jag begränsar mig därvid till tid efter 1998, är enhetlig med avseende på psykiska besvärs relation till whiplashskada. Således gjorde Benoist 1998 en stor sammanställning (35) varvid han konstaterade att det inte förelåg några relationer mellan exempelvis pågående försäkringsprocesser eller tidigare psykiska problem och whiplashskada. Versteegen et al. (36) framförde vid en internationell kongress sina forskningsfynd där man noterar att stressfullt liv före olycka kan skapa besvär före densamma, men att dessa livsstilsfaktorer inte påverkade förloppet av skadan som olyckan utlöst. Gwendolijne et al. gjorde an omfattande litteraturgenomgång av 50 vetenskapliga artiklar om whiplashskador (37) och fann inga initiala psykologiska reaktioner eller försäkringstvist, som påverkade utgången av tillståndet. Mayou et al. beskrev i en studie av 1148 på olika sätt trafikskadade personer (38) att de whiplashskadade före olyckan inte hade mer psykologiska besvär än andra skadegrupper. Det har även visats att de psykologiska problem som whiplashskadade uppvisar är relativt särartade. Whiplashskadade personer har därvid undersökts med en särskild uppsättning av psykologtester (SCL-90-R) varvid det visats att de nackskadade har en annan smärtprofil jämfört med andra patientgrupper (39). Skillnaden anses bero på att den psykologiska reaktionen orsakats av besvär som en följd av smärtan och inte tvärt om. Det har även visats att den psykologiska profilen hos whiplashskadade inte kan simuleras av andra personer (40). Den numera allmänt vedertagna uppfattningen är att de psykologiska reaktioner som whiplashskadade uppvisar är en följd av skadan och kronisk smärta och följaktligen skadebetingad. Sterling et al (41) har således i en studie visat att alla whiplasskadade som utvecklade kroniska besvär inom en månad efter olyckan uppvisade någon form av psykologisk reaktion. Dr Styfs uppfattning att psykiska problem förlänger sjukdomstillståndet är ett förledande påstående som kan tolkas som att psykiska problem är primära orsaken till att sjukdomstillståndet förlängs. Det finns ingen vetenskaplig dokumentation för detta synsätt. I stället utgör, enligt referenser ovan, de psykiska problemen en följd av 6

7 skadan och uttryck för skadans svårighetsgrad. Det förlängda sjukdomstillståndet beror till följd härav på att den skadade således är allvarligt skadad. Dr Styfs fjärde uppfattning att nackskada efter whiplashvåld inte skiljer sig från andra skador är inte korrekt. Som tidigare refererats (30) skiljer sig prognosen vid whiplashskada markant från stukning i fotled. Buskila et al. (42) har även visat att utvecklingen av muskulära smärttillstånd skiljer sig i synnerligen hög grad om det förelegat en whiplashskada jämfört med ett benbrott i underbenet. Det föreligger således mycket stor skillnad mellan skador i nacken, särskilt dess övre del, och andra skador. Förhållandet förklaras av att rörelser i nackens övre kotsegment är grundläggande för balans och kroppshållning. Störningar till följd av skador i det området får därför betydande konsekvenser i övriga delen av kroppen. Nackens muskulatur intar en särställning genom att den till följd av receptorer som registrerar rörelser och spänningar i muskler (muskelspolar) har extremt hög täthet i detta område (43), varvid skador på dessa muskler får en spridning till övriga muskler i kroppen (44). Området har till följd härav en särställning som har mycket stor klinisk betydelse och som förklarar varför skador i detta område kan få så särpräglad skadebild och svårt kliniskt förlopp. Övre halskotpelarens kliniska betydelse för detta systems funktion har särskilt beskrivits av Hassenstein (45). Den sjukdomsbild med muskelvärk som kan uppkomma vid denna skada benämns ibland myofasciellt smärtsyndrom, ibland även fibromyalgi. Sjukdomsbilden fibromyalgi är således en muskulär reaktion på många olika sjukliga tillstånd, varvid kronisk smärta efter whiplashvåld är ett. Fibromyalgi är därför inte en specifik sjukdom utan en diagnos som sätt på olika orsaker till muskelspänning. Sammanfattningsvis har dr Styf gjort bedömningar och uttalanden som inte grundar sig på aktuell vetenskaplig litteratur. Hans referenser är felaktiga och motsäger hans påståenden. Han har framhållit starkt personligt färgad uppfattning om whiplashvåldets konsekvenser. Dr Styfs uppfattningar står i strid med försäkringsbolagens syn på whiplashskador (46) eller Trafikskadenämdens hantering av dessa skadefall (47). Dr Styfs uppfattningar har därför ingen legitimitet i svensk rättsordning. Dr Styf har som försäkringsläkare skyldighet att iakttaga förvaltningsmyndighetens krav på saklighet och opartiskhet enligt Regeringsformen (1974;152) 1 kap 9. Dr Styf har, genom att ensidigt och utan saklig dokumentation hävda en enkelriktad uppfattning, kommit att bryta mot detta krav. Stocksund Referenser: 1. Taylor JR,Taylor MM. Cervical spinal injuries: an autopsy study of 109 blunt injuries. J Musculoskeletal Pain 1996;4:

8 2. Jónsson H, Bring G,Rauschning W. Hidden Cervical Spine Injuries in Traffic Accident Victims with Skull Fractures. J Spinal Disorders 1991;4: Bogduk N,Yoganandan N. Biomechanics of the cervical spine. Part 3: minor injuries. Clin Biomechanics 2001;16: Watkinson A, Gargan MF, Bannister GC. Prognostic factors in soft tissue injuries of the cervical spine Injury 1991; 22(4): Schellhas KP, Garvey TA, Johnson BA, Rothbart PJ, Pollei SR. Cervical diskography: Analysis of provoked responses at C2-C3, C3-C4, and C4-C5. AJNR/Am J Neuroradiology 2000;21: Volle E. Diagnostische Methoden bei Verletzungen am kraniozervikalen Übergang. Neurochirurgie. Handbuch für die Weiterbildung und interdisziplinäres Nachschlagewerk. Moskopp D, Wassmann H (Ed). Schattauer Verlag, Stuttgart, New York ISBM Pp Krakenes J, Kaale BR, Moen G, Nordli H, Gilhus NE, Rorvik J. MRI assessment of the alar ligaments in the late stage of whiplash injury - a study of structural abnormalities and observer agreement. Neuroradiology 2002; 44: Johansson BH. Whiplashskador kan ses vid operation. Svensk Rehabilitering 2005; 2: Rodriquez AA, Barr KP, Burns SP. Whiplash: Patophysiology, diagnosis, treatment, and prognosis. Muscle Nerve 2004; 29: Herren-Gerber R, Weiss S, Arendt-Nielsen L, Petersen-Felix S, Di Stefano G, Radanov BP, Curatolo M. Modulation of central hypersensitivity by nociceptive input in chronic pain after whiplash injury. Pain Medicin 2004; 5: Sterling M. A proposed new classification system for whiplash associated disorders- implications for assessment and management. Manual Therapy 2004;9: Spitzer WO, Skovron ML, Salmi LR. Scientific Monograph of the Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders: Redefining "Whiplash" and Its Management. Spine 1995 (20) No 8S, 1S-73S 13. Miettinen T, Leino E, Airaksinen O, Lindgren KA. Whiplash injuries in Finland: the situation 3 years later. Eur Spine J 2004; 13: Taylor JR, Finch PM. Neck sprain. Australian Family Physician 1993; 22: Radanov BP, Dvorak J, Valach L. Cognitive deficits in patients after soft tissue injury of the cervical spine. Spine 1992; 17: Parker RS, Rosenblum A. IQ loss and emotional dysfunctions after mild head injury incurred i a motor vehicle accident. J Clin Psychol 1996;52: Davis CG. Injury Threshold: Whiplash-Associated Disorders. Review of the literature. J Manipulative Physiol Ther 2000;23: Grifka J, Hedtmann A, Pape HG, Witte H, Bär HF. Beschleunigungsverletzung der Halswirbelsäule. Orthopäde 1998;27: Krafft M, Kullgren A, Tingvall C, Boström O, Fredriksson R. How crash severity in rear impacts influences short- and long-term consequences to the neck. Accident analysis & prevention 2000; 32:

9 20. Kullgren A, Krafft M, Nygren Å, Tingvall C. Neck injuries in frontal impacts: influence of crash pulse characteristics on injury risk. Accident Analysis and Prevention 2000;32: Linder A. Neck Injuries in Rear Impacts. Dummy Neck Development, Dummy Evaluation and Test Conditions Specifications. Chalmers University of Technology. Department of Machine and Vehicle Systems. Göteborg Thesis 22. Jakobsson L. Whiplash Associated Disorders in Frontal and Rear-End Car Impacts. Biomechanical Guidelines and Evaluation Criteria based on Accident Data and Occupant Modelling. Chalmers University of Technology, Göteborg, Thesis, 23. Kullgren A. Krockkuddar minskar risken för nackskador i frontalkollisioner med upp till 70 procent. FOLKSAM Obelieniene D, Schrader H, Bovim G, Miseviciene I, Sand T. Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort study. J Neurol Neurosurg Psychatry 1999;66: Merskey H, Teasell R, Nussbaum D. Science, whiplash, insurance and minimizing pain. Verdict 2002; Nr 90 Oct: Partheni M, Constantoyannis C, Ferrari R, Nikiforidis G, Voulgaris S, Papadakis N. A prospective cohort study of the outcome of acute whiplash injury in Greece. Clinical and Experimental Rheumatology 2000;18: Berglund A, Alfredsson L, Cassidy JD,Jensen I, Nygren Å. The association between exposure to a rear-end collision and future neck or shoulder pain: A cohort study. J Clinical Epidemiology 2000; 53: Miettinen T, Lindgren KA, Airaksinen O, Leine E. Whiplash injuries in Finland: a prospective 1- year follow-up study. Clin Exp Rheumatol 2002;20(3): Werner M; Strang P (Ed.) Smärta och smärtbehandling. Liber förlag. Första upplagan Kasch H, Bach FW, Jensen TS. Handicap after acute whiplash injury. A 1-year prospective study of risk factors. Neurology 2001;56: Kasch H, Bach FW, Stengaard-Pedersen K, Jensen TS. Development in pain and neurologic complaints after whiplash. A 1-year prospective study. Neurology 2003;60: Volle E, Kreisler P, Wolff HD, Hülse M, Neuhuber WL. Funktionelle Darstellung der Ligamenta alaria in der Kernspintomographie. Manuelle Medizin 1996; 34: Hyung-Jin K,Byung-Yoon J,Won HK,Young KC,Myung KL,Chang HS. MR imaging of the alar ligament: morphologic changes during axial rotation of the head in asymptomatic young adults. Skeletal Radiol 2002; 31: Benedetti PF, Fahr LM, Kuhns LR, Hayman LA. MR imaging findings in spinal ligamentous injury. AJR 2000;175: Benoist M. Natural evolution and resolution of the cervical whiplash syndrome. Whiplash Injuries: Current Concepts in Prevention, Diagnosis, and Treatment of the Cervical Whiplash Syndrome. Ed. Robert Gunzburg and Marek Szpalski. Lippincott-Raven Publ, Philadelphia Pp Versteegen GJ, Dijkstra PU. Sprain of the neck and stressful life events: A 4-year retrospective study. 10th World Congress on Pain, Aug 17-22, 2002, San Diego, California, USA. IASP Press Seattle. P

10 37 Gwendolijne GM, Scholten-Peeters GGM, Verhagen AP, Bekkering GE, van der Windt DAWM, Barnsley L, Oostendorp RAB, Hendriks EJM. Prognostic factors of whiplashassociated disorders: a systematic review of prospective cohort studies. Pain 2003;104: Mayou R,Bryant B. Psychiatry of whiplash neck injury. Br J Psychiatry 2002; 180: Wallis BJ, Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. The psychological profiles of patients with whiplash-associated headache. Cephalalgia 1998; 18: Wallis BJ, Bogduk N. Faking a profile: can naive subjects simulate whiplash responses? Pain 1996;66: Sterling M, Jull G, Vicenzino B, Kenardy J. Sensory hypersensitivity occurs soon after whiplash injury and is associated with poor recovery. Pain 2003; 104: Buskila D, Neumann L, Vaisberg G, Alkalay D, Wolfe F. Increased rates of fibromyalgia following cervical spine injury. Arthritis Rheum 1997;40: Voss H. Tabelle der absoluten und relativen Muskelspindelzahlen der menschlichen Skelettmuskulatur. Anat Anz 1971;129: Johansson H, Windhorst U, Djupsjöbacka M, Passatore M. Chronic work-related myalgi. Neuromuscular mechanisms behind work-related chronic muscle pain syndromes. Centre for Musculoskeletal Research. University of Gävle. Gävle University Press ISBN: Hassenstein B. Der Kopfgelenkbereich im Funktionsgefüge der Raumorientierung: systemtheoretische bzw. biokybernetische Gesichtspunkte. In H.D. Waift, Hrsg. Die Sonderstellung des Kopfgelenkbereichs. Springer Berlin Whiplashkommissionens slutrapport Trafikskadenämnden verksamhet