EXAMENSARBETE. Kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens. En litteraturstudie. Emelie Görmez Alexandra Segerlund 2013

Transkript

1 EXAMENSARBETE Kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens En litteraturstudie Emelie Görmez Alexandra Segerlund 2013 Sjuksköterskeexamen Sjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens - en litteraturstudie Women's experiences in treating urinary incontinence - a literature review Emelie Görmez Alexandra Segerlund Kurs: Examensarbete 15 hp Höstterminen 2013 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Handledare: Daniel Zotterman

3 Kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens - en litteraturstudie Women's experiences in treating urinary incontinence - a literature review Emelie Görmez & Alexandra Segerlund Avdelningen för omvårdnad Institutionen för hälsovetenskap Luleå tekniska universitet Abstrakt Urininkontinens är en sjukdom som många inte vill prata om. Kvinnor som drabbas av urininkontinens väljer att söka hjälp sent efter sjukdomsdebut på grund av olika rädslor. Till exempel så vet få kvinnor vad det finns för behandling och de har en rädsla för att andra ska få veta om deras problem. Urininkontinensen ger en försämrad livskvalité för kvinnorna och ger både psykologiska konsekvenser och påverkan på det sociala livet för den som är drabbad. Syftet med detta examensarbete var att beskriva kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens. Utifrån den systematiska litteratursökningen som genomfördes valdes sexton artiklar ut med inifrånperspektiv som svarade mot syftet. Resultatet i studierna analyserades med en kvalitativ manifest innehållsanalys med induktiv ansats. Från artiklarna extraherades textenheter som kondenserades och kategoriserades. Analysen resulterade i 4 kategorier som svarade mot syftet: Att känna rädsla för det okända, Att ha svårigheter att fullfölja behandling, Att vilja ha kontroll, Att livet blir lättare. Kvinnorna upplevde rädsla inför att genomgå behandling och uppgav informationsbrist. Tidsbrist uttrycktes som en huvudsaklig svårighet i att fullfölja sin behandling. Urininkontinensen innebar oförmåga att kontrollera den egna kroppen och stark vilja av att återfå kontrollen beskrevs. Medveten sjukvårdspersonal kan underlätta och stödja kvinnan under hennes väg till att återfå kontrollen över den egna kroppen. Nyckelord: Urininkontinens, kvinnor, behandling, omvårdnad, litteraturstudie, kvalitativ innehållsanalys. 1

4 När en kvinna drabbas av sjukdom så medför sjukdomen påverkan på hennes integritet och hennes känsla av värdighet, vilket medför ytterligare lidande för kvinnan. Kroppen upplevs annorlunda, omedelbar eller smärtsam vid sjukdom eller ohälsa. Kroppsuppfattningen ändras och kroppen som tidigare togs för given blir ett bekymmer. Sjukdomen eller ohälsan medför att kvinnan upplever att kroppen inte har normal funktion och den upplevelsen blir ständigt närvarande i kvinnans medvetande (Toombs, 1993, s ). Vid ett friskt tillstånd finns inget särskiljande mellan kroppen och personligheten. Kvinnan ser inte sin kropp utan hon är sin kropp, eftersom kroppen ses som subjektiv. Kroppen används som ett redskap för kontakten med omvärlden (Toombs, 1993, s ). Kroppsuppfattningen ändras på grund av sjukdomen och skapar både psykiska och emotionella problem för den som drabbas (Nooil, Hendricks & Aekwarangkoon, 2012). Kvinnor upplever i allmänhet vid sjukdom eller ohälsa en känsla av förlust av det normala livet. Att drabbas av en sjukdom ger en förlust av den välkända tillvaron, där sjukdomen upplevs som ett hinder för att kunna fungera normalt i sin vardag. Att leva med en sjukdom kan medföra upplevelser av rädsla, skuld och ensamhet (Söderberg, 2009, s. 18; Toombs, 1993,s.92-93). En sjukdom som ingen ser eller uppfattar skapar ett dolt handikapp för den drabbade kvinnan, till exempel vid urininkontinens. Många av kvinnorna som drabbas av sjukdomen begränsar ofta sin vardag med utgångspunkt från sjukdomen (Sullivan, Weinert & Cudney, 2003). Kvinnor som drabbas av urininkontinens försöker utåt sett att leva sitt liv så normalt som möjligt. Det är vanligt att en fasad sätts upp i försök att dölja sin sjukdom. Orsaken är att sjukdomen ses som ett hot mot kvinnans egna personliga förväntningar. Det är vanligt med skuldkänslor som kommer ur kvinnans identitet och roll till familjen och familjelivet (Sullivan, Weinert & Cudney, 2003). I sin tur medför detta en identitetsförändring för den drabbade. Kvinnor som är drabbade av urininkontinens kan uppleva att en del av deras kvinnlighet försvinner och att deras självkänsla förändras (Nooil, Hendricks & Aekwarangkoon, 2012). Urininkontinens drabbar inte bara kvinnan fysiskt utan sjukdomen ger både psykologiska och sociala konsekvenser. De som drabbas får ofta svårigheter att fungera normalt i sitt sociala liv, fritidsliv och arbetsliv. Familjelivet påverkas även negativt på grund av urininkontinensen. Urininkontinens är ett problem som många kvinnor inte vill prata öppet om, varken med sin familj eller sina vänner, och som därmed medför en sämre livskvalité för den som drabbas 2

5 (Foxly, 2010; Peterson, 2008). Howard och Stegall (2010) noterade att det sexuella umgänget minskade för kvinnor med urinläckage. Kvinnorna undvek sexuellt umgänge vilket gav en mer ansträngd relation med sin partner. Urininkontinensen påverkade kvinnans upplevelse av hälsa, det dagliga livet, sociala kontakter och det känslomässiga beteendet. Den medicinska definitionen för urininkontinens är ofrivilligt urinläckage (SBU, 2000). I Sverige lider mer än svenska kvinnor av urininkontinens (SBU, 2000) och i världen finns det ungefär 200 miljoner människor som lider av urininkontinens (Norton & Brubaker, 2006). Av alla som drabbas av urininkontinens är det endast en fjärdedel som söker hjälp för sina besvär (Hannestad, Rotveit & Hunskaar, 2002). Det finns också de som väljer att inte uppsöka sjukvården på grund av att de skäms eller att de förnekar sina besvär (Peterson, 2008). Urinblåsan omges av en muskel kallad Detrusor som blir sträckt efter att cirka 200 ml urin fyllts på i urinblåsan via urinledarna. Vid sträckning sänds nervimpulser via spinalkanalen till hjärnan där dessa signaler tolkas som en önskan att få tömma urinblåsan. Dess nervimpulser slutar inte förrän blåsan är tömd. Urininkontinens är ett sjukdomstillstånd som omfattas av tre huvudtyper; ansträngningsinkontinens, trängningsinkontinens och blandinkontinens (Howard & Stegall, 2010). Ansträngningsinkontinens utlöses i samband med fysisk aktivitet till exempel vid tunga lyft, nysningar eller hosta och beror på att muskulaturen i bäckenbotten är försvagad. Trängningsinkontinens orsakas av ofrivilliga sammandragningar av blåsmuskulaturen som innebär att personen känner att denne måste gå på toaletten, men inte hinner dit i tid (Abrahams et al., 2002). Blandinkontinens är en kombination av trängningsinkontinens och ansträngningsinkontinens, urinläckaget utlöses ibland vid ansträngning eller efter trängning (SBU, 2000). Riskfaktorer för att drabbas av urininkontinens är bland annat graviditet, vaginal födsel, stigande ålder, förstoppning, klimakteriet, diabetes, övervikt, rökning och alkohol (Howard & Stegall, 2010). De behandlingsmöjligheter som finns delas in i medicinska, kirurgiska och icke medicinska behandlingar. Som första åtgärd används icke medicinsk behandling och om detta inte ger resultat så ges medicinsk och kirurgisk behandling. I den icke medicinska behandlingen ingår information, rådgivning, livsstilsinterventioner och olika typer av träningsprogram för bäckenbotten som knipövningar (SBU, 2000). För behandling av urininkontinens kan medicinering eller operation behövas för att bota eller lindra inkontinensen. Ibland kan 3

6 inkontinensen inte helt botas men med rätt behandling så kan symtomen mildras som i sin tur ger en förbättrad livskvalité för kvinnan (Klay & Marfyak, 2005). I medicinska behandlingar används läkemedel som har en påvisad bra effekt på urininkontinens, även behandling med könshormoner är effektiv. Den kirurgiska behandlingen inriktar sig i huvudsak till dem med ansträngningsinkontinens. Operationen har som syfte att återställa urinrörets korrekta läge under blygbenet och att göra urinröret trängre (Howard & Stegall, 2010). Enligt Howard och Stegall (2010) ska behandlingen innehålla aktiva försök att förbättra kvinnans välmående och sjukvårdspersonalen ska ha ett hälsofrämjande arbetssätt för att öka kvinnans kunskap om urininkontinens och klargöra vilka behandlingar och hjälp som det finns att tillgå. Det är viktigt att som vårdpersonal även ha kunskap om de psykologiska faktorer och andra faktorer som den som drabbas av urininkontinens påverkas av (Howard & Stegall, 2010). En förmåga från sjukvårdspersonalen att kunna identifiera symtomen i tid är nyckeln till rätt vägledning och behandling (Mathur et al., 2010). En bristande kunskap och förståelse från sjukvårdpersonalen har lett till att kvinnor inte har tagits på allvar, vilket då har resulterat i ett minskat förtroende hos kvinnorna för sjukvården. Kvinnors livslängd världen över ökar och i framtiden kommer urininkontinens vara ett ännu större problem än vad det är idag (Bradway, Coyne, Irwan & Kopp, 2008) och därmed är en ökad förståelse för hur kvinnorna upplever det att genomgå behandling för urininkontinens nödvändigt för att kunna stödja dem till att söka hjälp i tid. Med utgångspunkt från detta var syftet med litteraturstudien att beskriva kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens. Metod Litteratursökning Till litteraturstudien utfördes en sökning av vetenskapliga artiklar i databaserna CINAHL och PubMed. Vi använde oss av Swedish MeSH för att få så korrekta sökord som möjligt till vår frågeställning. Vad har kvinnor för upplevelser vid behandling av urininkontinens? Vi använde oss av sökorden experience, incontinence, women, urinary incontinence, surgery, urinary catheter, managing, qualitative, interview och treatment. Vi använde en eller flera av dessa ord per sökning genom att använda oss av den booleska sökoperatorn AND eftersom detta ord i rätt kombination kan avgränsa sökningen till att man får ett mindre urval men ett mer preciserat urval utifrån vår frågeställning (William et al., 2006 s. 66). Inklusionskriterier 4

7 för studien var kvinnor med urininkontinens över 18 år som hade genomgått eller genomgick behandling för sin inkontinens. Artiklarna som valts ut var peer reviewed, vilket betyder att de har granskats innan publicering av en expert inom området (Willman et al., 2006, s. 81) och de var skrivna på engelska och ej publicerade före Kvalitativa studier ger en inblick i människors sociala liv, deras omgivning och upplevelser (jfr. Polit & Beck, 2008, s. 17). Enligt Holloway och Wheeler (2008, s. 11) omfattar kvalitativa studier personers centrala och holistiska perspektiv. Dessa studier ger ett patient perspektiv och hjälper till att utveckla en förståelse för människors upplevelser med fokus på omvårdnad, kommunikation och interaktion vilket kan leda till ett bättre bemötande i vården. I Tabell 1 finns litteratursökningen beskriven, samt hur många studier som valdes ut. Urvalet skedde genom att titel och abstrakt på studierna lästes igenom och de som svarade mot syftet valdes ut. Totalt svarade sexton artiklar mot inklusionskriterierna och dessa artiklar gick vidare till kvalitetsgranskning. Tabell 1 Översikt över litteratursökning Syftet med sökning: beskriva kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens Söknr *) Söktermer PubMed Urval /Antal träffar 1 MSH Urinary incontinence 33,058 2 FT Incontinence AND Treatment AND 42 2 Qualitative 3 FT Incontinence AND Surgery AND Qualitative 89 2 Söknr *) Söktermer CINAHL Urval /Antal träffar 1 MH Urinary incontinence 6,458 2 FT Incontinence 10,465 3 FT Interview 60, AND FT Women 131, AND 3 AND FT Qualitative 63, AND FT Treatment 331, AND 7 AND AND

8 Tabell 1 Översikt över litteratursökning Söknr *) Söktermer CINAHL Urval /Antal träffar 12 Experience 89, AND 5 AND FT Urinary catheter AND managing 23 1 * FT - Fritextsökning * MH - Major Headingssökning * MSH - MeSH sökning Kvalitetsgranskning Till kvalitetsgranskningen har vi använt oss av ett relevant bedömningsprotokoll som finns i Willman et al. (2006, s ). Artiklarna bedöms med hjälp ut av ett bedömningsprotokoll där man granskar alla artiklar var och en för sig. Varje positivt svar i protokollet ger ett poäng. Efter genomgång av frågeformuläret sammanställs poängen i protokollet där en slutsumma av poäng fås som divideras med den maximala poängen för att räkna ut en procentsats för artikeln. Denna procentsats motsvarar kvalitén på artikeln. Artiklarna delades in i hög (80-100%), medel (70-79%) eller låg kvalité (60-69%) i enlighet med vad Willman et al. (2006, s. 96) beskriver. Analys I denna litteraturstudie har vi utgått ifrån ett inifrån perspektiv där kvinnors upplevelse vid behandling av urininkontinens var i fokus. De artiklar som valts ut har analyserats utifrån Downe-Wamboldts metod (1992) för kvalitativ innehållsanalys vilket är en vedertagen metod med fokus på den mänskliga kommunikationen. Den kvalitativa innehållsanalysens metod förmedlar ett objektivt och systematiskt sätt att granska visuell, verbal eller skriven data och identifierar specifika fenomen. Vi har använt oss av manifest ansats som innebär en analys av det som är uppenbart och synligt i texten utan att kontextens innehåll går förlorad (Downe- Wamboldt, 1992). Analysarbetet började med att all data lästes igenom för att skapa en känsla för helheten i materialet. Därefter extraherades textenheter ut, totalt 245 stycken från sexton vetenskapliga 6

9 studier, som antingen bestod av ord, fraser, meningar och eller stycken som svarade mot valt syfte. Extrahering av textenheter är enligt Downe-Wamboldt (1992) den svåraste och viktigaste delen i arbetet med analysen. Textenheterna numrerades för att underlätta identifiering och sökning i originalartiklarna. Därefter översattes textenheterna till svenska och kondenserades, vilket innebär att texten kortats ned utan att förlora innehållet i texten. De kondenserade textenheterna kodades i en första kategorisering utifrån kärnan i dess innehåll. Koderna har sedan jämförts utifrån likheter och skillnader och delats in i kategorier i en andra kategorisering. I det tredje steget fördes kategorierna samman utifrån innehåll i textens kärna till bredare kategorier där kategorierna slutligen var rena och varandra uteslutande. Under hela analysarbetet har vi gått tillbaka till originalartiklarnas text för att säkerställa att inget gått förlorat eller misstolkats. Fyra kategorier kunde slutligen urskiljas, vilka presenteras i resultatdelen i denna litteraturstudie. Tabell 2 Översikt över studier som ingår i analysen (n=16) Författare/År Typ av studie Deltagare Dataanalys och analysmetod Basu et al. Kvalitativ 16 Intervjuer, (2010) innehållsanalys Huvudfynd Ens partner börjar tappa tålamodet. Upplevelser av att vilja vara normal och vilja att behandling ska fungera. Kvalitet Medel Buurman et al. Kvalitativ 26 Intervjuer, Inkontinensen upplevdes Hög (2012) innehållsanalys som ett stort problem, vilja att behandling ska ge ett normalt liv. Gopinath et al. Kvalitativ 23 Intervjuer, Att vilja ha en effektiv Medel (2012) innehållsanalys behandling. Även upplevelser av rädsla för att behandling ej ska fungera eller hålla. Griffiths et al. Kvalitativ 22 Semistrukturerade Pinsamt att delta i grupp- Medel (2009) intervjuer, behandling. Hjälpte att få innehållsanalys prata erfarenheter med varandra. 7

10 Forts. Tabell 2 översikt över studier som ingår i analysen (n=16) Författare/År Typ av studie Deltagare Dataanalys och analysmetod Hay-Smith et al. Kvalitativ 20 Intervjuer, (2007) innehållsanalys Huvudfynd Upplevelser att inkontinensen var deras fel. Ökad motivation vid bättring. Upplevelser av att återfå kontroll Kvalitet Hög Hemachandra et Kvalitativ 171 Individuella Inkontinensen hade negativ Hög al. semistrukturerade inverkan på sexlivet, att ej (2009) intervjuer, fokus kunna slappna av i livet och grupp intervjuer, leva normalt. innehållsanalys, Hägglund et al. Kvalitativ 14 Intervjuer, Känslor av skam av att inte Hög (2005) innehållsanalys kunna kontrollera sitt liv och att vilja leva som förut. Kralik et al. Kvalitativ 21 Intervjuer, Rädslor för att Hög (2007) innehållsanalys. behandlingen upptäcks. Fördelarna övervägde nackdelarna MacDonald et Kvalitativ 6 Semistrukturerade Upplevelser av att inte Medel al. intervjuer, kunna prata om besvären (2007) innehållsanalys och av att vilja fortsätta bara vara. Mason et al. Kvalitativ 106 Intervjuer, Svårt att kontrollera Medel (1999) innehållsanalys. kroppen och komma ihåg sin behandling. Milne et al. Kvalitativ 38 Semistrukturerade Upplevelser av behandling. Hög (2006) intervjuer, Svårt att utöva sin innehållsanalys behandling, är det rätt eller fel sätt. Glädje då det fungerade. Milne et al. Kvalitativ 20 Intervjuer, Förhoppningar om att Medel (2009) innehållsanalys. kunna leva ett normalt liv igen efter behandling. 8

11 Forts. Tabell 2 översikt över studier som ingår i analysen (=16) Författare/År Typ av studie Deltagare Dataanalys och analysmetod Huvudfynd Kvalitet O dell et al. Kvalitativ 25 Djupgående Oro för att livet skulle Medel (2008) semistrukturerade försämras efter behandling. intervjuer, Att det inte skulle bli som innehållsanalys tänkt eller ej fungera. Roos et al. Kvalitativ 37 Individuella Kvinnorna upplevde att de Hög (2013) semistrukturerade kunde njuta fullt ut av livet intervjuer, fokus och äntligen vilja ha orgasm grupp intervjuer, vid samlag. innehållsanalys Teunissen et al. Kvalitativ 348 Djupgående Personer med inkontinens Medel (2004) semistrukturerade tillvägagångssätt vid intervjuer, sökande av sjukvård innehållsanalys Zeznock et al. Kvalitativ 15 Intervjuer, Att personerna i studien Hög (2009) innehållsanalys. upplevade att de levde med en hemlighet, man vill inte att andra ska få reda på sina problem. Resultat Analysen resulterade i fyra kategorier (Tabell 3) som beskrivs i brödtext med citat hämtat från originaltexten i artiklarna. Tabell 3 Översikt över kategorier (n=4) Kategorier Att känna rädsla för det okända Att ha svårigheter att fullfölja behandling Att vilja ha kontroll Att livet blir lättare 9

12 Att känna rädsla för det okända Studier av Gopinath, Smith, Holland och Reid (2012); Griffiths et al. (2009) och Kralik, Seymour, Eastwood och Koch (2007) visade att kvinnor med urininkontinens uppgav att brist på information gjorde att de kände rädsla för inför behandling. Deras rädsla över utgången av behandlingen gjorde att de tvekade inför den (Gopinath et al., 2012). De kände sig inte redo för att genomgå behandling, trots att tillståndet upplevdes som något som inte blev bättre av sig själv. Behandling ansågs inte alltid vara värt besväret på grund av tro och rädsla för att eventuella risker med en behandling skulle kunna begränsa tillvaron än mer (Basu, Wise & Duckett, 2011; Gopinath et al., 2012; Griffiths et al., 2009; O'Dell et al., 2008). Rädsla uttrycktes för att livet skulle kunna saktas ner och att därmed inte kunna leva som förut (Kralik et al., 2007; O Dell et al., 2008). Uttryck för att hellre leva med besvären än att göra något åt dem gavs (Gopinath et al., 2012; O'dell et al., 2008). Deltagare i en studie av Gopinath et al. (2012) uttryckte oro över hur de skulle klara att genomgå en operation, speciellt då de ansåg sig vara för gamla. Vidare visade studier (Basu et al., 2011; Gopinath et al., 2012; Griffiths et al., 2009; O'Dell et al., 2008) en bristande tillit för det blivande resultatet efter behandling, de uttryckte rädsla för att behandlingen skulle misslyckas och tvekan för att genomgå ny liknande behandling. Studier (Basu et al., 2011; Roos, Thakar, Sultan, de Leeuw & Paulus, 2013) visade att rädslan i grund och botten berodde på rädsla för att hamna på ruta ett och måsta börja om från början. Denna rädsla kunde även ses efter lyckade behandlingsresultat, som oro att resultatet inte skulle hålla i sig eller en tro om att de kunde förstöra behandlingen. I suppose it s just this fear that because the mesh is in there and full penetration might sort of I m sure it won t do any harm or dislodge anything but I ve just got that fear of that something might happen and I might sort of be back to square one again. (Roos, Thakar, Sultan, de Leeuw & Paulus, 2013, s. 4) Kvinnor kände rädsla för att ingå i grupp vid behandling. Oro uttrycktes över att det vore som att ha lektion med okända människor. Rädslan upplevdes som olustkänslor inför mötena. Vidare uttrycktes minskad oro vid ökad kunskap om behandling, och trygghet om behandlaren var erfaren och duktig. Mer interaktion efterlystes tillsammans med andra människor med liknande problem efter behandlingar i grupp. Kvinnorna ansåg det som viktigt att få utbyta erfarenheter med andra människor med liknande problem (Griffiths et al., 2009). 10

13 Att ha svårigheter att fullfölja behandling Kvinnor upplevde att brist på tid gör att det blir svårt att fullfölja behandlingen. Att de var tvungna att offra att göra andra saker för att kunna utföra deras behandling, tidsbrist uttrycktes över att hinna med både och (Milne & Moore, 2006). Trots att övningarna upplevdes som något enkelt som fanns i tankarna hela tiden så uttrycktes tidsbrist för att hinna med träningen (Hay-Smith et al., 2007). I studier (Hay-Smith et al., 2007; Milne & Moore, 2006) uppgav de att de inte tränade så ofta som de borde och att de behövde göra träningen på en gång då de tänkte på den för att få den gjord. Önskan om att behöva gott om tid och lugn och ro för att göra övningarna uttrycktes, men det fanns de som tyckte att övningarna var tidssparande och i princip kunde göras var som helst och när som helst. Kvinnor uttryckte att de ofta gav behandlingen i form av övningar en tidsbegränsning att visa resultat, om ingen bättring skett övervägdes andra alternativ (Hay-Smith et al., 2007; Milne & Moore, 2006). När övningarna blivit till en vana fanns det dagar då de tränade oftare i hopp om att de skulle behålla muskeltonus de dagar de inte hade tid att träna. Trots att övningarna blivit en vana upplevdes vissa svårigheter med att komma ihåg att göra dem (Hay-Smith et al., 2007). I studier av Buurman och Largo-Janssen (2012); Hay-Smith et al. (2007); Milne och Moore (2006) visades att kvinnor med urininkontinens hade svårigheter att föreställa sig och känna vart musklerna som skulle tränas fanns, att de trots information fortfarande inte visste hur de skulle genomföra sin behandling. I en av studierna (Hay-Smith et al., 2007) uttrycktes ett behov av att få se hur övningarna skulle utföras och tydligare instruktioner, en av kvinnorna fick snabba instruktioner där det i slutändan visade sig att hon förstått dem fel. It was always there in the back of my mind, but it was basically, I haven t got time, even though it was only something simple to do. (Hay-Smith et al., 2007, s. 57) I flera studier (Buurman & Largo-Janssen, 2012; Hay-Smith et al., 2007; Hägglund & Ahlström, 2006; Mason, Glenn, Walton & Appelton, 1999) kände kvinnor skuld över att de ej gjort de förebyggande övningarna som de ombads göra efter genomgången förlossning. De uppgav upplevelser av att deras urininkontinens hade uppkommit på grund av barnafödande, 11

14 att det var något man fick ta som kvinna. I studier (Buurman & Largo-Janssen, 2012; Hay- Smith et al., 2007) uttrycktes en undran över varför behandling i form av övningar skulle göras. Vidare uttrycktes en brist på kunskap och information om vad som skulle hända om de ej utförde träningen. There wasn t enough information about it, and enough looking into the future, saying if you don t do these this may happen later,...i had no idea why I was doing them [the exercises]. Nobody informed me. (Hay-Smith et al., 2007, s. 55) För deltagarna i studier (Griffiths et al., 2009; Hay-Smith et al., 2007; Teunissen & Largo- Janssen, 2004) upplevdes övningarna som annorlunda och inte som riktig träning eftersom att ingen kunde se dem. Om behandlingen följdes upp bättre skulle de lättare finna motivation till att fullfölja den. Förutom behovet av mer kunskap om övningar uttryckte kvinnor (Milne & Moore, 2006) ett behov av att få kunskaper om födoämnen, mat, dryck och dess intags påverkan på urininkontinensen. Att vilja ha kontroll I studier av Gopinath et al. (2012) och Zeznock, Bradway och Gilje (2009) uttryckte kvinnor med urininkontinens en vilja av att återfå kontrollen över sin kropp. Det framkom att inte ha kontroll upplevdes som något oerhört pinsamt. De uppgav att de önskade och sökte efter snabba och effektiva lösningar för sina problem. Och uttryckte ett hopp över att hitta en behandling som skulle bota deras inkontinens. Det fanns en vilja av att ha den behandling som var bäst och de kunde tänka sig leva med att det var lite obekvämt bara de blev hjälpta (Basu et al., 2011; Gopinath et al., 2012), eventuella risker ansågs vara värda att ta (Basu et al., 2011). En acceptans av behandlingen uttrycktes bara besvären minskade till hälften (Milne & Moore, 2006). Att få utbyta erfarenheter med andra människor med liknande problem ansågs hjälpa i deras arbete att kontrollera urinblåsans tömning (Griffiths et al., 2009). Som det var nu uttrycktes försök att kontrollera sin inkontinens genom att springa ofta på toaletten, undvika sociala tillställningar, bära mörka kläder för att dölja fläckar, dricka mindre vatten, undvika hosta och nysningar och byta kläder ofta. De uttryckte en önskan om att få känna sig som förut (Basu et al., 2011; Hemachandra, Rajapaksa & Manderson 2009; Hägglund & 12

15 Ahlström 2006; MacDonald & Butler 2007; Milne, Robert, Tang, Drummond & Ross 2009; Zeznock, Bradway & Gilje 2009;). I just want to feel like I used to feel I don t want to feel like some of these smelly old women that you see in supermarkets. (Basu et al., 2011, s. 340) Att livet blir lättare I studier av Hay-Smith et al. (2007); Kralik et al. (2007); Roos et al. (2013) uttryckte kvinnor lättnad över att deras behandling för urininkontinens gett dem livet och friheten tillbaka. Upplevda känslor av att kontrollen var åter, att kunna nysa och hosta utan att behöva korsa benen och att byxorna förblev torra kändes härligt. Innan behandling kunde en hostning orsaka att urinen rann överallt (Hay-Smith et al., 2007; Kralik et al., 2007; Roos et al., 2013). Behandlingen uppfyllde önskan om att få leva ett normalt liv trots viss obekvämlighet ibland, vilket de kunde leva med i vetskapen om att de goda fördelarna kom till dem om de skötte sin behandling (Hay-Smith et al., 2007). Vidare upplevdes det som något fantastiskt att få uppleva intimitet med sin partner utan risk för att läka och att äntligen vilja ha sex och orgasm. Känslan av att få njuta fullt ut utan att behöva bli smutsig, obekväm och lukta urin var obeskrivlig (Roos et al., 2013). Känslor av självständighet uttrycktes när de återfått kontrollen över sin kropp och sitt liv, glädje över att kunna dricka vatten utan att tänka på mängden, och inkontinensen innebar ny kunskap om sig själv och en personlig utveckling (Kralik et al., 2007). I knew I passed urine and I hated that. It made me feel very dirty and very uncomfortable and tense, you know, uhm and so to be able to not do that is great. (Roos, Thakar, Sultan, de Leeuw & Paulus, 2013, s. 6) I can drink as much as I like, and the good things outweigh the bad I ve learned a lot of things about myself and how I handle situations. (Kralik et al., 2007, s. 182) I studier (Basu et al., 2011; Kralik et al., 2007) uttrycktes en rädsla för att deras behandling skulle upptäckas av andra och en oro för att de inte skulle bli accepterade. Vissa upplevde sin behandling som något enormt pinsamt som de inte kunde prata om men fördelarna vägde upp nackdelarna (Kralik et al., 2007). I studier (Hay-Smith et al., 2007; Kralik et al., 2007; Milne & Moore, 2006; Zeznock et al., 2009) framkom att ett visst arbete lades ner på behandlingen 13

16 vilket i slutändan fungerade som en motivation då märkbara förändringar visade sig, det var en känsla av kontroll att veta att behandlingen utfördes rätt och att den fungerade. Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens. Resultatet presenteras i fyra kategorier: Att känna rädsla för det okända, Att ha svårigheter att fullfölja behandling, Att vilja ha kontroll och Att livet blir lättare. Resultatet i denna litteraturstudie visade bland annat att kvinnor försöker undvika behandling så länge som möjligt på grund av olika rädslor som oftast beror på deras okunskap om urininkontinensen och om vilka behandlingsalternativ som finns. Att kvinnorna inte sökte vård, eller sökte vård i tid för sina symtom kan ha berott på deras inställning till sjukdomen eller att de antog att deras problem berodde på avsaknad av personlig kontroll, vilket kan jämföras med inställningen hos kvinnor i en studie av Hobgood (1999) där kvinnor förnekade sin sjukdom och nonchalerade besvären. Kvinnan förlorar greppet om sin egen kropps grundläggande funktioner och får skuldkänslor. Det medför att de drabbade kvinnorna oftast undviker behandling tills dess att deras urininkontinens övergått till att vara ett så stort problem att den inte går att kontrollera på egen hand, urinläckaget blir därmed synligt för andra. Detta kan sammankopplas med resultatet i en litteratursammanställning (Higa, Lopez & Turato, 2008) som visar att kvinnor förknippade problem med personlig dysfunktion. Skam och känsla av att vara generade skapade rädslor för att uppsöka vård. Även brist på kunskap och förståelse för urininkontinens som en sjukdom var en av orsakerna till att kvinnorna väntade med att söka behandling. Skam förklaras vidare i en studie av Hernandez och Mendosa (2011) som en akut smärtsam känsla som vanligtvis åtföljs av en känsla av krympning, eller att "vara liten" med samtidig känsla av värdelöshet och maktlöshet. Skam gör att människor känner sig utsatta och är en känsla som framkallar tänkande i form av "jag är dålig". Även i studien av Abrams, Kelleher, Kerr och Rogers (2000) beskriver kvinnor skamkänsla när urinläckaget uppstod på allmänna platser och sociala tillställningar, speciellt när familj och vänner var närvarande, vilket kan ha bidragit till att de undvek att söka vård i tid för sina symtom. I resultatet från vår litteraturstudie framkommer det att väldigt få kvinnor söker hjälp i tid för sina besvär. Det kan vara ett stort problem för sjukvården på grund av att de flesta 14

17 behandlingar har bäst effekt på lindriga symtom. Att kvinnorna inte söker hjälp i tid kan vidare förstås enligt en litteratursammanställning av Peterson (2008) att urininkontinens har en negativ inverkan på självkänslan och känsla av självkontroll hos den drabbade genom att personen upplever att de inte kan kontrollera sin egen kropp, vilket i sin tur påverkar personens psykiska hälsa. När de väl söker hjälp har deras inkontinens hunnit bli ett stort problem för dem både fysiskt och psykiskt. Det hade kunnat undvikas om vård sökts direkt när symtomen uppkommit. Som personal är det viktigt under vårdbesöket att försöka få den drabbade personen att slappna av och känna sig bekväm för att bli anförtrodd det personen vill anförtro (Howard & Stegall, 2010). Vikten av detta kan förstås genom Higa, Lopez och Turatos studie (2008) där kvinnorna upplevde skam när de berättade om problemet till vårdpersonalen. Kvinnorna beskrev att de efter det att symtomen försämrats avvaktade med att uppsöka sjukvård på grund av att det var pinsamt att prata med vårdpersonal om problemet. I vår litteraturstudie kände vissa drabbade kvinnor bristande tillit till behandlingsresultaten på grund av att de inte har särskilt mycket kunskap om hur hållbart resultatet kan bli. Det finns även tvivel till om behandlingen alls fungerar och att någon faktor skulle kunna försämra resultatet. Enligt Somma och Bond (2006) ger rätt kunskap och en ökad mängd av kunskap till allmänheten en växande tolerans för urininkontinens och ger en tidigare hjälpsökning från dem som drabbas av urininkontinens. I resultatet i denna litteraturstudie har det framkommit att flera kvinnor är beredda att pröva vad som helst bara det visar sig ge ett varaktigt resultat. Detta kan länkas till Skuladottir och Halldorsdottir (2011) studie som visade att kvinnor som lever med kronisk smärta i första hand söker efter en effektiv behandling som kan hjälpa dem att bli symtomfria. Om det inte går att bota görs istället försök att hitta nya vägar för att kunna leva med sin sjukdom. De gånger misslyckade behandlingar utförts har de gett rädslor för att andra behandlingar också kan misslyckas. I vår litteraturstudie kom det fram att kvinnorna i allmänhet hela tiden aktivt sökte efter sätt att hantera och kontrollera sin sjukdom eftersom det var väldigt pinsamt att inte ha kontrollen över den egna kroppen. Det påverkar den drabbade kvinnans självkänsla och livskvalité. Detta kan jämföras med Peterson (2008) som menar att bristen på självkontroll har en negativ inverkan på personens självkänsla och psykosociala hälsa. Den påverkan urininkontinensen hade på kvinnornas liv i litteraturstudien, fick dem att känna att vilken behandling som helst skulle vara värt eventuell risk bara den fungerade och hjälpte dem återfå ett normalt liv. De 15

18 drabbade kvinnorna känner sig annorlunda och deras önskan är att få ett normalt liv. I studierna framkommer det att kvinnorna försöker dölja sin urininkontinens genom att styra om sin vardag och sitt sociala liv på grund av rädslor för att andra ska få kännedom om deras problem. Detta kan jämföras med Klaesons, Sandells och Berterös (2011) studie som beskriver att känslor av obekvämhet uppkom vid situationer där de drabbade kvinnorna känner sig generade över sin kropp och är oroliga över vad andra ska tycka eller tänka, därav försöken att dölja sitt problem för andra. Enligt Peterson (2008) så är det på grund av hotet mot självkänslan som kvinnorna försöker dölja sin sjukdom. I vår litteraturstudie framkommer det att kvinnorna i studierna lever med en ständig skam, orsakad av rädsla, för sin urininkontinens gentemot allmänheten men även gentemot sin partner. Abrams, Kelleher, Kerr och Rogers (2000) beskriver att rädsla för urinläckage åstadkom att kvinnorna planerade sin vardag utifrån urininkontinensen för att på olika sätt kunna kontrollera och minimera risken för urinläckage. I litteraturstudien uttrycktes flera rädslor hos kvinnorna i olika situationer vilket enligt Wiklund (2007) kunnat undvikas genom att ge en ökad förståelse hos dessa kvinnor genom information och att det pratas öppet om urininkontinens och hur inkontinensen påverkar och inte påverkar människans livskvalité. I vår litteraturstudie visade det sig att rädslan fanns där oberoende om det var innan eller efter behandlingen. Kvinnorna var rädda för att förstöra det lyckade behandlingsresultatet och vissa hade svårt att släppa tanken på att läckage skulle inträffa vid samlag. Kvinnorna var oroliga över att de skulle läcka under samlaget och de undvek att få orgasm på grund av rädsla att orgasmen skulle utlösa urinläckage. Detta kan kopplas samman med Higa, Lopez och Turato (2008) studie som visar att urinläckage påverkar kvinnornas sexuella samspel och upplevelsen av dem själva som oattraktiva, med en förlorad självkänsla som följd. Dessa känslor skapade rädslor för att bli avvisade. Som sjukvårdspersonal är det viktigt att besitta kunskap om urininkontinens och dess påverkan på den drabbades liv och att våga ställa frågor som handlar om symtom och dess påverkan i vardagen både psykiskt och fysiskt. Vidare kan detta förstås enligt Chiarelli (2004) som menar att urininkontinens är ett problem som både vårdpersonal och den som är drabbad undviker att diskutera, det är viktigt att så tidigt som möjligt i sjukdomsskedet påbörja behandlingen för att få det bästa behandlingsresultatet. Därför är det av vikt att vårdpersonal identifierar och möter kvinnornas behov. 16

19 I vår litteraturstudie framkommer det att många kvinnor uttryckte en önskan om att få mer och tydligare information om aktuella behandlingar och att de gärna skulle utbyta mer erfarenheter med andra i liknande situation, kanske det förslagsvis kunde vara vid tillfällen där de kunde ingå i grupp för behandling. Trots rädsla för att ingå i grupp som behandling och rädsla för att andra skulle veta om deras problem kände de sig hjälpta av att höra att de inte var ensamma med sin sjukdom, att andra kände på liknande sätt och hamnade i liknande läckage situationer. I en studie av Ussher, Kirsten, Butow och Sandoval (2006) visade cancersjuka patienter som fick dela med sig av sina erfarenheter till personer som gått igenom samma sak en känsla av tillhörighet. I resultatet framgår det att kvinnor upplever det svårt att fullfölja sin behandling. De upplever det svårt att avsätta den tid som behövs för behandlingen och att den tog upp en stor del av deras liv. Skuld uttrycktes över att de ej gjort de förebyggande övningarna som de ombads göra exempelvis efter genomgången förlossning, känslor av skuld kan vidare förstås i Lutwak (2001) som en adaptiv och konstruktiv moral som påverkar människan. Ofta med jagets negativa bedömning av ett specifikt beteende eller vid brist på agerande. Dessa känslor kan ingjuta en känsla av ånger och spänning. Hernandez och Mendoza (2011) menar att skuld väcker tankar som "jag gjorde något dåligt" och innebär låga nivåer av självkänsla och självtillit. Flertalet i litteraturstudien hade även svårt att hitta en bra atmosfär som passade för att utföra sin behandling. Kvinnorna upplevde svårigheter med att veta när de utförde sin behandling rätt och de ansåg att informationen om behandlingen ibland kunde ha varit tydligare och att de önskade även få se hur övningarna gick till och hur de skulle gå till väga med dem. Stiles (2010) menar att motivation kan uppnås genom att patienter får tillräckligt med information, att poängtera vikten av patientens livsstilsval för att medvetandegöra denne om sin situation. Enligt Toombs (1993, s ) är det viktigt att patienter kan uttrycka sin sjukdoms-upplevelse och att vårdpersonal samtidigt använder sin kunskap för att uppnå ett gemensamt mål för kvinnan att bli läkt eller bli bättre. De drabbade kvinnorna hade även en önskan att få mer information om hur kosten och dryckesvanor kunde påverka urininkontinensen. Enligt HSL (1982:763) ska patienten få individuellt anpassad information om hälsotillståndet, vilka metoder som används vid undersökningar, vilken vård som finns att få och vilka olika behandlingsalternativ som finns att tillgå. I resultatet framkommer det att kvinnorna efter behandling upplevde att deras liv och deras frihet kom tillbaka. De upplevde en känsla av kontroll och att deras livskvalitet förbättrades. 17

20 Kvinnorna upplevde dock en rädsla att andra skulle få vetskap om deras urininkontinens och att de därför inte skulle bli accepterade av andra. Trots rädlsa för att andra skulle få veta, uttrycktes ett behov av att få prata med andra människor i liknande situation, detta kan jämföras med kvinnorna i Skuladottir och Halldorsdottir (2011) studie som visade att det är viktigt för kvinnor att sammanföras med andra i liknande situation, för att kunna prata och utbyta erfarenheter och bli stärkt som person. Enligt Holley (2007) är social kontakt med andra människor ett grundläggande behov för att människan ska få ett rikt och meningsfullt liv. Kvinnorna kunde efter behandlingen uppleva att det hade återfått kontroll över sin kropp och sitt liv och att de undgick självdestruktion. Kvinnorna upplevde också att efter behandlingen blev samlivet med deras partner bättre genom att de inte var rädd för att få orgasm och de kunde njuta av sitt sexliv. Enligt Arman et al. (2004) bör sjukvårdspersonal i vårdandet av patienten se till hela människan, inte bara se sjukdomen och individen som en patient utan se och respektera personens behov och önskningar. Det är viktigt att vi som sjuksköteskor har kunskap om kvinnornas problem och hur de upplever behandling. Det är viktigt att när vi planerar dessa kvinnors behandling att vi sedan efter behandling eller under behandling om det är möjligt försöka ordna så att kvinnorna kan träffas och prata med andra i samma situation, detta skulle kunna ske genom att speciella träffar ordnades. För många av kvinnorna så är det viktigt att känna en samhörighet och inte känna att man är ensam om sitt problem. Det är även viktigt att vi har en tydlig information till kvinnorna om vad det finns för behandling och vilken som är mest effektiv och dess effekter samt varaktighet. Metoddiskussion I vår litteraturstudie var syftet att genom ett inifrån perspektiv beskriva kvinnors upplevelser vid behandling av urininkontinens och därför använde vi oss av en manifest innehållsanalys. Endast kvalitativa studier med inifrånperspektiv har använts i litteraturstudien. Vi har använt oss av ett flertal olika kombinationer av sökord för att finna ett acceptabelt antal studier som svarade mot valt syfte, i detta fall 16 artiklar. vi gjorde även vid pilotsökningen upptäckten att antalet kvantitativa studier var betydligt fler än de kvalitativa därför har vi lagt till sökordet "qualitative" och "interview" i fritextsökning. 18

21 Vi utgick ifrån begreppen pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet (jfr. Graneheim & Lundman, 2004) för att avgöra och bestämma trovärdigheten på utvalda studier. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är valet av en passande metod för insamlandet av data, kontext och deltagare viktigt för att få en hög trovärdighet. De utvalda artiklarna kvalitetsgranskades utifrån Willman och Stoltz (2006, s ) med ett protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod. I den här studien hade alla studier som ingick medel eller hög kvalité. Våra inkluderade studier är genomförda från olika länder, med flera observatörer och kvinnor i olika åldrar vilket kan ha gett en rikare variation av undersöknings fenomenet. För att minimera risken för latenta tolkningar har vi varit två stycken som har läst igenom de valda studierna var för sig (jfr. Graneheim & Lundman, 2004; Holloway & Wheeler, 2010, s ). För att minska risken för feltolkningar har vi använt oss av citat som enligt Graneheim och Lundman (2004) stärker tillförlitligheten. Vi har vid all översättning och kondensering av textenheter använt ett textnära fokus för att inte missa viktig information. Till viss del kan litteraturstudien begränsas då det finns en risk att våra översättningar har feltolkats eftersom att vårt modersmål inte är engelska Vi har enligt Holloway och Wheeler (2010, s. 303) och Polit och Beck (2008, s. 539) för att styrka pålitligheten tydligt beskrivit våra sökvägar (Tabell 1), och vilka artiklar som ingått i studien (Tabell 2) samt analys av data för att andra forskare ska kunna genomföra liknande studie under liknande omständigheter. Bekräftelsebarhet innebär att materialet ska kunna spåras tillbaka till dess originalkälla (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303) och denna ökar då vi använt oss av en manifest ansats vid analysarbetet som lämnar lite utrymme för tolkningar. Överförbarhet innebär att resultatet ska kunna överföras till andra människor under liknande förhållanden (Holloway & Wheeler, 2010, s. 303). Vi anser att resultatet blir överförbart till klinisk verksamhet då resultatet redogör för hur kvinnor kan känna vid genomgång av behandling och då ge en förståelse hos vårdpersonal hur omvårdnad och stöd bör utformas. Vi kan i vår studie ha missat resultatens helhet och kontext då vi utfört en litteraturstudie och inte har tillräcklig kunskap om kroppsspråket hos deltagarna, vilket enligt Graneheim och Lundmann (2004) kan minska överförbarheten hos studien. Trovärdigheten kan minska om studien innehåller för få artiklar på för få språk och om sökning genomförts i för få databaser 19

22 (Graneheim & Lundman, 2004). Svagheter i vår studie kan vara att vi endast sökt i två databaser, använt 16 artiklar och begränsat oss till endast studier skrivna på engelska. Enligt Graneheim och Lundman (2004) är mängden av insamlad information nödvändig för att kunna svara på forskningsfrågan på ett trovärdigt sätt. Slutsats I denna litteraturstudie framkom det att kvinnor med urininkontinens visste väldigt lite om sin sjukdom och aktuella behandlingar och därmed upplevde rädsla. Resultatet visade även att bland annat tidsbrist eller glömska skapade svårigheter att fullfölja behandling. Kvinnorna försökte på olika sätt att hantera sin urininkontinens och hade en vilja av att få kontroll över läckagen, vissa kunde gå med på vad som helst nästan, bara det blev bättre. Att få utbyta erfarenheter och prata med andra människor med liknande erfarenheter sågs som ett stöd och tecken på att behandlingen fungerade gav motivation att fortsätta följa behandling. Det kändes bra efter lyckad behandling att veta att inget läckage skulle ske, livet kändes lättare och de kunde leva normalt igen. Genom att sjukvårdspersonal lätt kan se hur det kan upplevas av kvinnor att genomgå behandling för sin urininkontinens, vilka tankar de har för deras behandling, har denna litteraturstudies resultat stor betydelse för den kliniska verksamheten. Det underlättar för sjukvårdspersonal att kunna stödja dessa kvinnor att söka hjälp för sin urininkontinens i klinisk praxis och stödja dem vid val och genomförandet av behandling. Förslag på vidare forskning anser vi vara inom området hur det upplevdes att genomgå behandling och hur det kändes efteråt. 20

23 Referenser * Referenser markerade med asterisk ingår i analysen och resultatdelen Abrahams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiht, D., Roiser, P., Ulmsten, U., Van Kerrebroeck, P., Victor, A., & Wein, A. (2002). The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the standardization sub- committee of international continence society. Neurourology and urodymic, 21, Abrams, P., Kelleher, C.J., Kerr, L.A., & Rogers, R.G. (2000). Overactive bladder significantly affects quality of life. The American Journal of Managed Care, 11, Antonovsky, A (1991). Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Arman, M., Rehnsfeldt, A., Lindholm, L., Hamrin, E., & Eriksson, K. (2004). Suffering related to health care: a study of breast cancer patients experiences. International Journal of Nursing Practice, 10(6), *Basu, M., Wise, B., & Duckett, J. (2011). A qualitative study of women's preferences for treatment of pelvic floor disorders. BJOG: An International Journal Of Obstetrics & Gynecology, 118(3), doi: /j x Bradway, C., Coyne, K., Irwan, D., & Kopp, Z. (2008). Lower urinary tract symptoms in women a common but neglected problem. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 20, *Buurman, M.B.R,. & Largo-Janssen, A.L.M. (2012). Women s perception of postpartum pelvic floor dysfunction and their help-seeking behaviour: a qualitative interview study. Nordic college of caring science, 2013; 27; Chiarelli, P. (2004). Urinary incontinence: the last taboo? Australian Journal of Rural Health, 12, Foxley, S. (2010). An overview of urinary incontinence. Nursing & Residential Care, 1, *Gopinath, D., Smith, A.R.B., Holland, C., & Reid, F.M. (2012). Why don t women participate? A qualitative study on non-participation in a surgical randomised controlled 21

24 trial. International Urogynecology Journal, 1-7, 24(6), doi: /s Graneheim, U. H., & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today, 24, *Griffiths, F., Pepper, J., Jørstad-Stein, E. C., Smith, J., Hill, L., & Lamb, S. (2009). Group versus individual sessions delivered by a physiotherapist for female urinary incontinence: an interview study with women attending group sessions nested within a randomised controlled trial. BMC women's health, 9(1), 25. doi: / Hannestad, S.Y., Rotveit, G., & Hunskaar, S. (2002). Help-seeking and factors in female urinary incontinence. Scandinavian Journal of Primary Health Care, 20, *Hay-Smith, E., Ryan, K., & Dean, S. (2007). The silent, private exercise: experiences of pelvic floor muscle training in a sample of women with stress urinary incontinence. Physiotherapy, 93(1), doi: /j.physio *Hemachandra, N.N., Rajapaksa, L.C., & Manderson, L. (2009). A usual occurrence : Stress incontinence among reproductive aged women in Sri Lanka. Social Science & Medicine, 69, Hernandez, V., & Mendoza, C. T. (2011). Shame resilience: A S strategy for empowering women in treatment for substance abuse. Journal of Social Work Practice In The Addictions, 11(4), doi: / x Higa, R., Lopez, M. H. B. M., & Turato, E. R. (2008). Psychocultural meanings of urinary incontinence in women: a review. Rev. Latino- am Emfermagem, 16, Hobgood, E. (1999). Midlife women and urinary incontinence: Causes, lifestyles, and treatment. Medsurg Nursing, Holley, U. (2007). Social isolation: a practical guide for nurses assisting clients with chronicillness. Rehabilitation Nursing, 32(2), Holloway, I., &Wheeler, S. (2010). Qualitative research in nursing and healthcare. Chichester: West Sussex: Wiley-Blackwell. 22

25 Howard, F., & Steggall, M. (2010). Urinary incontinence in women: quality of life and helpseeking. British Journal of Nursing, 19(12), *Hägglund, D., & Ahlström, G. (2007). The meaning of women s experience of living with long-term urinary incontinence is powerlessness. The Authors Journal compilation, doi: /j x Klaeson, K., Sandell, K., & Berterö, C.M. (2011). To feel like an outsider: focus group discussions regarding the influence on sexuality caused by breast cancer treatment. European Journal of Cancer Care, 20, Klay, M., & Marfyak, K. (2005). Use of a continence nurse specialist in an extended care facility. Urologic Nursing, 25(2), *Kralik, D., Seymour, L., Eastwood, S., & Koch, T. (2007). Managing the self: living with an indwelling urinary catheter. Journal of Nursing & Healthcare of Chronic Illnesses, 16(7b), Lutwak, N., Panish, J., Ferrari, J., & Razzino, B. (2001). Shame and guilt and their relationship to positive expectations and anger expressiveness. Adolescence, 36(144), *MacDonald, C, D., & Butler, L. (2007). Elderly women s stories of living with urinary incontinence in long-term care. Journal of Gerontological Nursing, 33, *Mason, L., Glenn, S., Walton, I., & Appelton, C. (1999). Experience of stress incontinence after childbirth. Blackwell science, 26(3). Mathur, A., Browning, J., & Mistri, A. (2010). Non-pharmacological management of urinary incontinence. Reviews In Clinical Gerontology, 20(4), *Milne, J., & Moore, K. (2006). Factors impacting self-care for urinary incontinence. Urologic Nursing, 26(1), *Milne, J.L., Robert, M., Tang, S., Drummond, N., & Ross, S. (2009). Goal achievement as a patient-generated outcome measure for stress urinary incontinence. Health Expectations, 12, Norton, P., & Brubaker, L. (2006). Urinary incontinence in woman. The Lancet, 367,