Utvärdering av Samverkan i Vårdkedjan

Transkript

1 Utvärdering av Samverkan i Vårdkedjan Berith Hedberg Lektor i omvårdnad Hälsohögskolan Jönköping Märtha Sund-Levander FoU handledare Höglandssjukhuset Eksjö

2 TACK Utvärderingen av Samverkan i Vårdkedjan är ett samarbete mellan Höglandets sjukvårdsområde och Luppens Kunskapscentrum, Hälsohögskolan i Jönköping. Ett stort TACK till alla Esther, Edvin och vård- och omsorgspersonal som delat med sig av sina erfarenheter och tankar till oss. Tack alla Esther-coacher för ert engagemang och praktiska insatser och tack till Geriatriska rehabiliteringsklinikens sekreterare för hjälp med utskrifter av intervjuerna.

3 SAMMANFATTNING Syftet var att utvärdera samverkan i vårdkedjan genom att belysa om Esther får vård i eller nära hemmet, får lika vård på hela Höglandet, upplever vården och omsorgen som en vårdgivare, har en individuell vårdplan och vet vart hon/han ska vända sig. Kvantitativa data avseende åldersfördelning, vårdnivå, vårdtillfällen, medelvårdtid, väntetid på akutmottagningen, medicinklinikens rådgivande koordinatorsfunktion och Medicin direkt samt avvikelserapportering har insamlats från befintlig statistik från Höglandets sjukvårdsområde. Kvalitativa data har insamlats genom fokusgruppsintervjuer med 29 äldre personer > 65 år och 21 vård- och omsorgspersonal inom Höglandets sjukvårdsområde. Statistiken visar att antalet inskrivna individer i hemsjukvården har ökat, primärvårdsbesöken likaså och antalet läkarbesök i patientens bostad/motsvarande har i det närmaste fördubblats. På motsvarande sätt visar statistiken att antalet inläggningar, medelvårdtid samt återinläggningar har minskat. För åldersgruppen 80 år och äldre har antal besök på kirurgisk mottagning ökat medan besöken på medicinsk mottagning har minskat. I samma åldersgrupp visar statistiken att medelväntetiden på kirurgkliniken respektive medicinkliniken har ökat med 52 respektive 53 minuter. Rådgivningar via medicinklinikens koordinator har ökat samtidigt som överföringen av patienten till akutmottagningen vid Höglandsjukhuset också har ökat. Resultatet från den kvalitativa analysen visar att Esther känner sig trygg när hon/han behöver hjälp och stöd av vårdgivaren. Både Esther och vårdpersonalen beskriver att för Esther som individ i vårdkedjan är själva vård- och omsorgsmötet av betydelse för hur samverkan fungerar. Värdeskapande indikatorer som delaktighet, integritet och trygghet beskrivs också som viktiga faktorer för Esther som individ. Sitt beroende av andra hanterar Esther genom att använda strategier som eget ansvar, anpassning, acceptans och passivisering. Slutsatsen är att grundtanken i Esther nätverk finns förankrad i vårdkedjan. Personalens gemensamma synsätt avspeglas i att Esther i hög grad är nöjd med den vård och omsorg hon får och att hon känner sig trygg med den. Trygghet är grundläggande för Esther och innebär kontinuitet, tillgänglighet och att få en individ- och behovsanpassad vård och omsorg genom hela vårdkedjan. Inom ramen för samverkan är detta områden som skulle kunna förbättras ytterligare.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Inledning 1 Bakgrund...1 Projektet Esther...1 Vårdplanering...3 Koordinatorfunktionen vid medicinkliniken och Medicin direkt...3 Resultat från tidigare utvärdering av Esther-projektet...3 Syfte...5 Metod...6 Datainsamling...6 Urval...6 Genomförande...7 Analys...7 Etiska överväganden...8 Resultat...8 Resultat kvantitativ dataanalys...8 Resultat kvalitativ dataanalys...16 Diskussion...29 Metoddiskussion...29 Resultatdiskussion...29 Slutsats...34 Referenser Bilagor Bilaga 1/2:... Frågeformulär demografiska data, Esther/personal Bilaga 3a/3b:... Intervjuguide Esther/personal Bilaga 4:...Synpunkter om att bli intervjuad Bilaga 5:...Etisk granskning Bilaga 6a/6b:...Informationsbrev Esther/personal Bilaga 7:... Informerat samtycke

5 Inledning Sedan mitten av 1990-talet har arbetet med att utveckla och förbättra rutiner för samverkan mellan vård- omsorgs- och rehabiliteringspersonal inom landsting och kommun, det så kallade Esther-projektet pågått inom Höglandets sjukvårdsområde. Målet är att genom bättre samverkan förbättra omhändertagandet av äldre personer och underlätta hans/hennes väg genom vårdkedjan. Handlingsplaner har kontinuerligt uppdaterats och projektet har utvärderats med fokus på personalens delaktighet i förändringsarbete (1), personalens lärande (2) och kompetenshöjning (3). Den här uppföljningen avser att utvärdera hur landsting och kommun uppfyller målen för Esthers nätverk, genom att belysa samverkan i vårdkedjan. För att få en helhetssyn av processen används statistiska data som samlats in på Höglandssjukhuset och inspelade intervjuer med äldre vård- och omsorgstagare och personal. Eftersom Esthers egna erfarenheter och upplevelser av vårdkedjan och samverkan inte tidigare har beskrivits ur hennes perspektiv tar denna rapport framför allt den utgångspunkten. Bakgrund Projektet Esther Esther är född Hon bor på Storgatan i Vetlanda. De sista tre nätterna har Esther inte kunnat sova, hennes andfåddhet blir allt värre och benen allt mer svullna. Hon känner sig ängslig, orolig och vet inte vart hon ska vända sig. Så börjar berättelsen om Esther. Fortsättningen handlar om hur Esther, efter en lång dag med stopp på olika ställen och efter att ha träffat minst 35 olika personer, hamnar på en vårdavdelning på medicinkliniken. Efter några få dagar på sjukhus ska hon hem igen. Berättelsen användes i ett samverkansprojekt, som startade 1997, mellan sex kommuner, primärvården och medicinkliniken på Höglandet. Kommunerna, primärvården och slutenvården på Höglandet såg ett behov av att i samverkan utveckla sina verksamheter mot högre effektivitet och bättre kvalitet för de människor som har behov av vård, omsorg och rehabilitering från de respektive enheterna, undvika dubbelarbete och lära av varandra. Projektet döptes till Esther, för att alla skulle påminnas om den äldre kvinnan och hennes resa till sjukhuset och så småningom hem igen. Esther blev en symbol för både äldre kvinnor och män i behov av vård, rehabilitering och omsorg. År 1999 övergick projektet till ett nätverk för utveckling av vård och omsorg av äldre på Höglandet. Idag är nätverket ett etablerat samarbete mellan kommunerna, primärvården och slutenvården på Höglandet. Det övergripande målsättningen är genom samverkan i ett hållbart och handlingskraftigt nätverk kan Esther uppleva trygghet och oberoende. Hon kan i det längsta leva ett självständigt liv och göra egna val i vardagen (4). Målet är att Esther som vård- och omsorgstagare ska veta vart hon ska vända sig. Hon ska få vård i eller nära hemmet och uppleva att vården/omsorgen kommer från en och samma vårdgivare. Esther ska få samma vård över hela Höglandet och ha en individuell vårdplan. Målet är också att alla medarbetare i vård och omsorg ska vara delaktiga, engagerade och underlätta 1

6 för varandra för Esthers bästa. Kompetenshöjning av personalen ska ske i hela vårdkedjan och kvalitetsförbättringar ska ske kontinuerligt. En grundläggande tanke i Esthers nätverk är att gå från traditionellt arbetssätt där varje enhet arbetar var för sig till ett processorienterat, patientfokuserat arbetssätt där aktiviteter och delprocesser organiseras efter prioriterade patientvärden (Figur 1). Traditionell "funktionell" apotek kommuner (6) Undersökning primärvården Patientfokuserad "aktiviteter och delprocesser organiserade efter prioriterade patientvärden" Diagnos & beslut om åtgärd PV/ Sjukhuset Rehabilitering Primärvården PV-områden (6) pat sjuk Esther pat färdig beh Höglandsjukhuset Medicin Akuten Rehab Lab Pat söker primärvården Undersökningar Sjukhuset Behandling Sjukhuset Rehabilitering Kommunen Figur 1. Traditionellt, funktionellt, och processorienterat, patientfokuserat, arbetssätt. Basen i nätverket utgörs av personalen inom vård och omsorg på Höglandet, dvs. Höglandssjukhuset, primärvården och Eksjö, Nässjö, Tranås, Vetlanda, Aneby, Sävsjö och sedan 2008 även Ydre, kommuner. Nätverket leds av en styrgrupp, med representanter från alla samarbetspartners, och ett arbetsutskott, vilkas uppgift är att ha ett övergripande ledningsansvar. Inom nätverket finns ett antal grupper som arbetar med olika frågor, exempelvis sårvård, stöd till patienter med hjärtsvikt, vårdkedja vid demenssjukdom, kompetenscentrum för personalens utveckling, vardagsnära rehabilitering, mat och äldre mm. Sedan 2006 finns personal med speciellt ansvar för Esther, s.k. Esther-coacher ute i verksamheten. Esther-coacherna är nyckelpersoner och representeras av såväl vårdpersonal som paramedicinsk och administrativ personal. Deras uppgift är att stödja tvärprofessionellt utvecklingsarbete och en hållbar utveckling av bästa möjliga service och vård, så att det som händer på enheten sker i Esthers anda utifrån hennes perspektiv. Coachen ska skapa förutsättningar för: Ett kund- och patientorienterat arbetssätt Livslångt lärande En hållbar utveckling Delaktighet och samverkan Ständiga förbättringar Kunniga och kreativa medarbetare 2

7 Vårdplanering En central del för samverkan är vårdplanering av Esthers behov av vård, omsorg och rehabilitering. Detta innebär att en individuell vårdplan ska upprättas som omfattar kartläggning av Esthers resurser, problem, behov och önskemål samt formulering av mål, planering, val av åtgärder/insatser och utvärdering. I lokala anvisningar för Höglandets sjukvårdsområde poängteras att informationsöverföring och samordnad vårdplanering är grunden för kommunikation mellan vårdgivare (5). Ramar för samverkan vid in- och utskrivning av patienter från sluten vård till primärvård eller kommunal äldreomsorg regleras i Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:27 (6). Den behandlande läkaren i slutenvården ansvarar för att vårdplanering sker och beslutar efter samråd med patienten, närstående och företrädare från berörda vårdenheter hur den ska genomföras. Vårdplaneringen kan ske antingen per telefon, då företrädare för den slutna vården och kommunen utbyter information, eller i form av ett personligt möte. I föreskrifterna anges speciellt att det tydligt ska framgå i dokumentationen om patienten och närstående deltagit eller inte, samt att mål och utvärdering finns dokumenterat (6). Inom Höglandets sjukvårdsområde överförs information, exempelvis in- och utskrivningsmeddelande, kontaktblad och omvårdnadsepikris, från sluten vård till primärvård och kommun via IT-stödet Meddix. När personal från den slutna vården kallar personal från primärvården och biståndshandläggare till vårdplanering sker också detta via Meddix. Genomförande av vårdplanering är kopplat till kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (7). Kommunens betalningsansvar inträder dagen efter att sjukhuset anmält till kommunen att patienten är utskrivningsklar, under förutsättning att gemensam vårdplanering genomförts 5 vardagar innan. Om vårdplanering inte har genomförts inträder kommunens betalningsansvar 5 vardagar efter att patienten anmälts som utskrivningsklar (5). Koordinatorfunktion vid Medicinkliniken och Medicin direkt Koordinatorfunktionen inrättades inför sommaren 2000 och innebär att det ska finnas en direkt kontakt mellan primärvårdens läkare och medicinklinikens jourläkare. Funktionen innebär att primärvårdens läkare kan konsultera medicinklinikens jourläkare dygnet runt för bedömning av Esthers behov av vård. Konsultationen syftar till att Esther ska bli så väl omhändertagen som möjligt och att hon i första hand under dagtid ska kunna läggas in direkt på medicinkliniken utan att passera akutmottagningen. I manualen för Medicin direkt framhålls att alternativet inte alltid är akut inläggning. Vården kan ibland bli bättre med planerad inläggning, mottagningsbesök eller att Esther får behandling där hon bor. I manualen poängteras att syftet med koordinatorfunktionen inte är att den ska fungera som grindvakt, d.v.s. inte utgöra ett hinder för Esthers behov av medicinsk vård, när primärvårdsläkaren kontaktar medicinklinikens jourläkare (8). Resultat från tidigare utvärdering av Esther-projektet När Esther-projektet varit igång ett par år utvärderade Erlandson (1) personalens deltagande i förändringsarbetet. Data insamlades via intervjuer i fokusgrupper med personal från medicin, rehabilitering, primärvård och kommun. Personalen tyckte att Esther-projektet var på rätt väg och att vårdkedjetänkande och processutveckling var rätt sätt att arbeta efter. Insikten om och nödvändigheten av att kommunicera mellan enheterna och förståelsen för varandras arbete 3

8 hade ökat, problem hade lyfts fram och nya riktlinjer hade skapats. Däremot fanns delade meningar om samverkan och delaktighet i projektet. Medicinkliniken ansåg att samverkan fungerade i form av att omvårdnadsepikrisen blev färdig innan patienten skrevs ut men att det brast i kommunikation mellan andra enheter i vårdkedjan. Det saknades fungerande rutiner för samarbete med kommunerna, exempelvis var det svårt att få tag på personal när patienten skevs ut. Rehabiliteringspersonalen efterlyste bättre kommunikation med kommunerna. De föreslog hospitering hos varandra för att öka förståelsen för andra enheters arbete i vårdkedjan. Primärvården ansåg att kommunikationen och samarbetet med kommunerna var bra, men dubbelt huvudmannaskap innebar problem för samverkan. Omvårdnadsepikrisen från sjukhuset kom via fax, ofta i god tid och arbetet med gemensam medicinlista pågick. Samarbetet i vårdplaneringen hade blivit bättre så att före hemgång gjorde personal från primärvården och kommunen gemensamma besök hos patienten på vårdavdelningen. Samtidigt upplevde de att förståelsen inom slutenvården om vad som händer patienten i nästa steg brast, exempelvis att primärvårdspersonalen inte meddelades när en patient lades in direkt på medicin. De framhöll att kommunikationen mellan läkarna inom sluten- och primärvård var dålig. Arbetsterapeuterna saknade daglig kontakt med andra yrkesgrupper. Kommunens personal ansåg att Medicin direkt lett till att omvårdnadsepikrisen från medicinkliniken kom tidigare, bättre hantering av läkemedel samt bättre kommunikation och förståelse för varandras arbete. Omsorgspersonalen efterlyste bättre samarbete både inom kommunen och med landstingets personal. De saknade exempelvis övergripande planering för personer med demenssjukdom och psykisk ohälsa och efterlyste bättre förståelse för nästa led i vårdkedjan. Vad gäller delaktighet i projektet ansåg personalen inom medicinkliniken att det blivit en ökad förståelse för varandras arbetssätt i vårdkedjan och att man tänkte flera steg i vårdkedjan. Personalen från rehabiliteringen, primärvården och kommunen upplevde att projektet styrdes från medicinkliniken. Rehabiliteringspersonal kände sig inte delaktiga eller involverade i Esther, de var dåligt informerade och motivationen för att engagera sig i projektet var låg. Projektet hade inte genererat lärande eller satt igång något förbättringsarbete på kliniken. Inom primärvården kände endast de distriktssköterskor som deltagit aktivt i Esther-projektet delaktighet. Inom kommunen hade endast kommunsjuksköterska och biståndshandläggare varit aktiva i projektet. Omsorgspersonalen ansåg sig därför inte ha varit representerade och att beslut fattades över deras huvud och de kände ingen delaktighet. I alla intervjuerna framkom behovet av ett gemensamt IT-system för informationsöverföring av patientjournalen. Peterson (2) analyserade 9 djupintervjuer, som genomfördes i början av Esther-projektet, med tvärprofessionell personal från landsting och kommun. Utifrån personalens berättelser om Esther fokuserade analysen på att beskriva variationer av kunskap och förståelse för det egna uppdraget i samverkan med andra i vårdkedjan och hur lärande uppfattades på individ-, grupp- och organisationsnivå. Av resultatet framgår att personalen hade olika åsikter om hur vårdplanering skulle gå till, vem som ansvarade, var den skulle ske och vilka som skulle närvara. Ofta skedde vårdplanering via telefon och den individuella vårdplanen ansågs bristfällig när Esther skrevs ut från sjukhuset. På motsvarande sätt kom inte mycket av informationen om Esther som fanns i kommunen och primärvården med till sjukhuset vid inskrivning. Esther saknade ofta ID-handlingar. Personalen framhöll även svårigheter att hitta rätt kontaktperson eller anhörig att kontakta när Esther skulle skrivas ut. Kommunens personal saknade rehabiliteringstänkande och distriktsläkarna behövde mer tid för förebyggande hembe- 4

9 sök. Det fanns en brist på förståelse och samsyn i vårdkedjan. Personalen visste hur de själva skulle göra men hade inte insikt om konsekvenserna för nästa steg i vårdkedjan. Dessutom framhölls att samordnade transporter gjorde att patienten inte kom hem på utsatt tid samt att väntetiden på akuten var lång. Slutsatsen var att kommunikation, informationsöverföring och samverkan mellan sjukhus primärvård var bristfällig och saknades ibland. Johansson och Varol (3) utvärderade projektet Esther Kompetenscentrum som är en del av Esther nätverket. Centrat tillkom med bidrag från Europeiska Socialfonden (ESF) 2006, efter en kompetensbehovsanalys Perioden kännetecknades av många gemensamma utbildningar för personal inom landsting och kommun. Projektet avslutades oktober Utvärderingen baserades på frågor om hur Esther Kompetenscentrum hade bidragit till kompetenshöjning gällande delaktighet i projektet, hållbar utveckling, attraktiva arbetsplatser, IT-utveckling samt samverkan inom vården på Höglandet. En enkät med frågor som besvarades med en 5-gradig skala och ett öppet svarsalternativ, skickades till vårdpersonal på 31 enheter inom slutenvård, primärvård och kommun på Höglandet. Av 753 utskickade enkäter besvarades 481 (svarsfrekvens 67 %). Resultatet visade att Esther-projektet gjort att personalen upplevde ökad kompetens, ökad delaktighet i projektet, att de bättre tillgodosåg Esthers behov, kände ökad motivation i arbetet, att utbildningsinsatserna varit utvecklande för yrkesrollen och yrkesutövningen samt att det varit bra innehåll i utbildningen. Uppfattningen om arbetsplatserna hade blivit mer attraktiva i samband med projektet var delade. Av enkätsvaren framgick att personalen ansåg att informationen om projektet hade varit otillräcklig i starten samt att man upplevde det svårt att upprätta och tillämpa en individuell kompetensplan i praktiken. Sammantaget visade resultatet att på individnivå hade projektet inneburit ny kunskap och ökad förståelse för andra verksamheter och yrkesgrupper, samt bättre samverkan inom vården. Syfte Syftet med föreliggande rapport var att utvärdera om Esther genom samverkan i ett hållbart och handlingskraftigt nätverk upplever trygghet och oberoende, kan leva ett självständigt liv och göra egna val i vardagen. För att belysa samverkan i vårdkedjan, utifrån Esthers perspektiv har Esther och vård- och omsorgspersonal intervjuats med avseende på målen att Esther ska: Få vård i eller nära hemmet Få lika vård på hela Höglandet Uppleva vården och omsorgen som en vårdgivare Ha en individuell vårdplan Veta vart hon/han ska vända sig 5

10 Metod Datainsamling Data avseende åldersfördelning, vårdnivå, vårdtillfällen, medelvårdtid, väntetid på akutmottagningen, medicinklinikens rådgivande koordinatorsfunktion och Medicin direkt samt avvikelserapportering har insamlats från befintlig statistik från Höglandets sjukvårds- och primärvårdsområde åren 2002 och För att samla in data utifrån både Esthers och vård- och omsorgspersonalens perspektiv på samverkan i vårdkedjan genomfördes fokusgruppsintervjuer. Detta är en form av fokuserade gruppintervjuer där en mindre grupp människor möts för att diskutera ett givet ämne med varandra. Centralt är att locka fram deltagarnas perspektiv, deras intryck, känslor, attityder och idéer (9). Fördelen med att intervjua i fokusgrupp i jämförelse med individuella intervjuer är den stora mängd och bredd på data som erhålls. Ett lämpligt deltagarantal i en fokusgrupp är mellan 5-8 personer (10). Antalet deltagare kan påverka hur mycket utrymme de medverkande tar och intervjuarens möjlighet att hantera gruppen på ett tillfredsställande sätt. När olikheter ska förstås, eftersträvas en homogen sammansättning inom gruppen och en heterogen sammansättning mellan grupper. Homogenitet underlättar intimitet, samförstånd och utbyte av information mellan gruppdeltagarna (9). För att gruppdeltagarna ska känna sig trygga och lättare kunna uttrycka sig är homogenitet beträffande ålder och socioekonomiska bakgrundsfaktorer en fördel (11). För att känna tillhörighet i gruppen intervjuades därför vårdpersonal och Esther var för sig. Heterogeniteten bland vårdtagarna var skillnader i kön, ålder, boendeform och hjälpbehov och bland vårdpersonalen skillnader i kön, yrke och arbetsgivare. Detta ökade möjligheten att olika erfarenheter och reflektioner kom fram i intervjuerna (12). Urval Urvalet bestod av personal och vårdtagare som tillfrågades av Esther-coacher inom nätverket. Inga restriktioner gällde för inkludering av personal. Inklusionskriterier för Esther var personer > 65 år, som bodde i eget boende eller i särskilt boende inom Höglandets sjukvårdsområde, med erfarenhet av kontakter med flera vårdgivare. Exklusionskriterier var personer med kognitiv nedsättning (demenssjukdom) eller talsvårigheter. Personal Tre fokusgruppsintervjuer genomfördes med totalt 21 personer, 18 kvinnor och 3 män. Åldern för kvinnor varierade mellan år ( år) och för männen år. Av deltagarna var 2 läkare, 5 sjuksköterskor, 6 undersköterskor/vårdbiträden, 3 sjukgymnaster, 3 arbetsterapeuter samt 2 biståndshandläggare/enhetschefer. Åtta av deltagarna arbetade inom kommunen, 8 inom sluten vård, och 5 inom primärvård. Tre deltagare var verksamma både inom kommun och landsting. Vårdtagare Totalt deltog 29 äldre personer, 19 kvinnor (66 %) och 10 män (34%), boende i Aneby, Sävsjö, Eksjö, Tranås, Vetlanda och Nässjö kommuner, i 6 fokusgrupper. Medelålder var år för män och år för kvinnor. Tio deltagare (34 %) var 85 år eller äldre, varav 6 var kvinnor. Av vårdtagarna bodde 17 i eget boende (59 %) och 11 i särskild boende, i ett fall 6

11 angavs inte boende. Femton personer (52 %), behövde regelbundet hjälp med att handla mat, städa och att sköta personlig hygien, 7 personer klarade sig helt själva och 6 personer hade hjälp med antingen att handla och/eller städa. En person besvarade inte frågan. Bortfall Fem gruppintervjuer med personal planerades (N= 30), men på grund av tekniska missöden med bandspelare kunde två av fokusgruppsintervjuerna inte genomföras, internt bortfall = 9. I redovisningen av ingångsfrågan till personal är svaren från bortfallet inkluderade. För övrigt redovisas svar från de 21 personer som fullt ut genomförde intervjuerna. Genomförande Intervjuerna genomfördes på en plats som valts ut av respektive Esther-coach, oftast i en samlingslokal i anslutning till särskilt boende, men avskilt från verksamheten. Sammankomsterna inleddes med att deltagarna fick möjlighet att bekanta sig med varandra och i anslutning till detta serverades kaffe med dopp. Innan intervjuerna påbörjades fick deltagarna information om hur intervjuerna praktiskt skulle gå till och en uppmaning om att inte avbryta eller tala i munnen på varandra. Samtliga deltagare ombads därefter att fylla i ett frågeformulär omfattande demografiska uppgifter (bilaga 1,2). Moderatorn (M S-L) inledde intervjuerna med frågan om målen att skapa trygghet och oberoende och möjlighet till ett självständigt liv och egna val i vardagen för Esther uppnåtts (bilaga 1, 2). Frågan avsåg att stimulera deltagarna att reflektera och med egna berättelser, både positiva och negativa, beskriva sina erfarenheter. Moderatorns roll var således mer passiv och bröt enbart in om diskussionen avvek från ämnet, om förtydliganden var önskvärda eller när det ett nytt tema behövde aktiveras. Utöver ingångsfrågan fokuserade intervjuerna på två teman; samverkan och vårdkedjan (bilaga 3a, 3b). En observatör (BH) skötte den tekniska utrustningen samt lyssnade aktivt under intervjun för att kunna ställa kompletterande frågor (9). De nio fokusgruppsintervjuerna pågick under cirka 60 minuter vardera. Samtalet i fokusgrupperna spelades in på ljudbandspelare. Efter fokusgruppsintervjun erbjöds deltagarna att muntligt och skriftligt berätta hur de upplevde att bli intervjuade och de hade även möjlighet att göra tillägg av sådant som inte kommit fram under intervjun (bilaga 4). Analys De inspelade ljudbanden skrevs ut ordagrant av en läkarsekreterare. Den kvalitativa analysen som avsåg att identifiera innehållet av det som deltagarna talade om (9) började genom att meningsbärande enheter (citat) som kunde relateras till syftet markerades. Därefter kodades citaten med ett eller ett par ord som beskrev kärnan i dem. Nästa steg var att sortera koderna i lämpliga kategorier och subkategorier som motsvarade innebörden i utsagorna, för att därefter söka efter och identifiera mönster. För att uppnå tillförlitlighet i resultatet genomfördes analysproceduren av två erfarna forskare, dels oberoende av varandra och dels i samverkan utifrån skillnader och likheter i kodnings- och kategoriseringsproceduren. 7

12 Etiska överväganden Eftersom fokusgruppsintervjuerna genomfördes inom ramen för befintlig verksamhet ansågs det inte nödvändigt att söka tillstånd från etisk kommitté. En etisk egengranskning enligt riktlinjer i Landstinget i Jönköpings län gjordes av ansvariga för fokusgruppsintervjuerna (bilaga 5) och etiska överväganden enligt Vetenskapsrådet (13) har beaktats. Esther-coacherna överlämnade skriftligt informationsbrev (bilaga 6a, 6b) till deltagarna. Deltagarna gav skriftligt samtycke i samband med intervjuerna efter information om att deltagandet var frivilligt och att de hade rätt att avbryta sitt deltagande när som helst, utan att ange någon orsak till detta (bilaga 7). Resultat I resultatet presenteras både kvantitativa och kvalitativa data. Kvantitativa data består av statistik från Höglandets sjukvårdsområde under åren 2002 och 2007, gällande äldre invånare och deras nyttjande av hemsjukvård, besök på mottagning i primärvården, antal läkarbesök i hemsjukvård samt antal vårdtillfällen, vårdtid, återinläggningar samt antal besök och väntetider på akutmottagningen vid Höglandssjukhuset. Beträffande data om koordinatorfunktionen och Medicin direkt, presenteras statistik för åren 2004 och Den kvalitativa delen av datamaterialet, bestående av fokusgruppsintervjuerna, presenteras utifrån de teman och kategorier som framkom i den kvalitativa dataanalysen. Resultat kvantitativ dataanalys Det statistiska datamaterialet som presenteras omfattar data från 5 av de 6 kommuner som ingår i Esther-nätverket, nämligen Nässjö, Vetlanda, Eksjö, Tranås och Sävsjö samt från Höglandssjukhuset. Aneby kommun finns representerat i statistiken beträffande koordinatorfunktionen. I övrig statistik som insamlats vid Höglandssjukhuset är data från Aneby primärvård och kommun inte inräknat på grund av privat ägande och annat redovisningssystem. 8

13 Åldersfördelning och vårdbehov på Höglandet 2002 och 2007 Tabell I. Andel äldre > 65 år (%) av befolkningen inom Höglandets sjukvårdsområde år 2002 och Åldersgrupp år % > 75- år % Antal invånare år % > 75- år % Antal invånare Nässjö Vetlanda Eksjö Tranås Sävsjö Totalt Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset Av det totala antalet invånare inom Höglandets sjukvårdsområden var 11 % > 75 både år 2002 och år 2007 (Tabell I). Tabell II. Antal inskrivna personer (%) i hemsjukvård av antalet invånare > 65 år inom Höglandets sjukvårdsområde år 2002 och År Antal inskrivna i hemsjukvård (%) Antal > 65 år Antal inskrivna i hemsjukvård (%) Antal > 65 år Nässjö 346 (5.7) (6.7) Vetlanda 486 (9.0) (5.5) Eksjö 246 (6.9) (9.3) Tranås 267 (7.0) (9.8) Sävsjö 100 (4.2) (6.2) Totalt (6.8) (7.3) Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset Antalet inskrivna i hemsjukvård 2007 vid Höglandet har ökat i samtliga kommuner, förutom Vetlanda, där antalet har minskat. Ökningen av antal inskrivna i hemsjukvård är 8,4 % sedan 2002 (Tabell II). 9

14 Tabell III. Antal personer > 65 år som besökt läkare i primärvården (PVO), inom Höglandets sjukvårdsområde år 2002 och Andel (%) av alla mottagningsbesök till PVO läkare Besök hos PVO läkare Besök hos PVO läkare Totalt år % > 75- år % Totalt år % > 75- år % Nässjö Vetlanda Eksjö Tranås Sävsjö Totalt Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset Totalt har antal mottagningsbesök hos läkare i primärvården år 2007 inom Höglandet minskat med 8 % sedan 2002, men mottagningsbesök för gruppen > 65 år tenderar att öka (Tabell III). Tabell IV: Antal läkarbesök (%) i patientens bostad/motsvarande, inklusive palliativ vård, inom Höglandets sjukvårdsområde år 2002 och Antal hembesök av läkare Nässjö Vetlanda Eksjö Tranås Sävsjö Totalt Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset Antal läkarbesök i patientens bostad/motsvarande har i det närmaste fördubblats under samma period, motsvarande en ökning med 95 % (Tabell IV). 10

15 Tabell V. Vårdtillfällen för personer > 65 vid Höglandssjukhuset år 2002 och Vårdtillfällen Inlagd från Antal % Antal % Annan klinik, annat sjukhus Eget boende Särskilt boende Totalt antal vårdtillfällen Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset Totalt har antal vårdtillfällen minskat med (12,5 %), varav inläggning från särskilt boende minskat mest (21,6 %) (Tabell V). Tabell VI. Medelvårdtid vid Höglandssjukhuset 2002 och Kirurg Medicin Ortoped Rehab KK Åldersklass år 4,7 4,1 4,2 4,3 5,9 4,8 18,2 21,0 4,7 3,8 > 80 år 4,9 4,8 4,6 5,2 6,5 6,0 19,3 22,6 4,0 4,4 (Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset, 2007). Den totala vårdtiden vid Höglandssjukhuset har reducerats med 9,7 %, från vårddagar till under perioden 2002 till Den totala medelvårdtiden har minskat från 16.1 dagar till 12.5 dagar, men det finns en tendens till ökad medelvårdtid vid medicin- och rehabiliteringsklinikerna (Tabell VI). 11

16 Tabell VII. Antal återinläggningar inom 14 dagar, alla åldersgrupper, fördelat efter klinik vid Höglandssjukhuset år 2002 och Inlagd från Kirurg Medicin Ortoped Rehab KK Annan klinik Annat sjukhus Hemmet Särskilt boende Totalt Andel > 80 år % Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset Tabell VII visar att antal återinläggningar inom 14 dagar har minskat något mellan år 2002 och Totalt antal återinläggningar var 1593 år 2002, varav 548 inkluderade personer > 80 år (34 %) och 1563 år 2007, varav 447 omfattar personer > 80 år (29 %). Väntetid och besöksfrekvens på Höglandet 2002 och 2007 Tabell VIII. Antal besök samt väntetid på akutmottagningen, Höglandssjukhuset, från ankomst till inläggning/hemgång år 2002 och Klinik Åldersgrupp Medelväntetid Antal besök Medelväntetid Antal besök Kirurg -64 2: : : : : : Medicin -64 2: : : : : : Ortoped -64 2: : : : : : Totalt Källa: Statistik ekonomiavdelningen Höglandssjukhuset Totalt gjordes besök på akutmottagningen vid Höglandssjukhuset år 2002 och år 2007, en ökning med 9,9 %. Antalet besök på grund av kirurgiska åkommor har ökat för alla sökande över 65 år, med den största ökningen (15,8 %) för åldersgruppen > 80 år. För åldersgrupperna år och > 80 år har antalet besök för medicinska åkommor minskat med 4,5 % och 4,7 %. Motsvarande siffror inom ortopedi är oförändrat i åldersgruppen år och en minskning med 2,7 % för sökande > 80 år (Tabell VIII). Tabell VIII visar att medelväntetiden varierade mellan 2.06 och 2.34 timmar år 2002 och mellan 2.31 och 3.14 timmar år Väntetiden för åldersgruppen 80 år och äldre har vid 12

17 besök på kirurgkliniken och medicinkliniken ökat med 52 respektive 53 minuter medan väntetiden på ortopedkliniken ökat med 29 minuter (Tabell VIII). Koordinator- och bakjoursfunktion vid medicinkliniken 30 Koordinatorkontakter 2004 och Procent av antal kontakter Aneby Bodafors Eksjö Nässjö Mariannelund Sävsjö Tranås Vetlanda Landsbro Österbymo Forserum Annat Figur 2. Koordinatorkontakter med medicinkliniken år vid Höglandssjukhuset 2002 och 2007 (Källa: Statistik Medicinkliniken Höglandssjukhuset 2007). Totalt antal rådgivningar via medicinklinikens koordinator 2004 var 1401 och 1590 år 2007, vilket innebär en ökning med 13,5 %. En markant ökning av kontakter från Nässjö har skett under perioden och en något mindre från Vetlanda och Aneby. Från övriga orter inom Höglandet har kontakterna minskat under perioden (Figur 2). 13

18 Vad sker efter koordinatorkontaken? Procent av antal kontakter juni dec Röntgen Akuten Avdelning Mottagning Rådgivning Figur 3. Åtgärder efter koordinatorkontakt med medicinkliniken vid Höglandssjukhuset juni 2003 dec 2004 och 2007 (Källa: Statistik medicinkliniken, Höglandsjukhuset Eksjö). Enligt statistik från medicinkliniken, Höglandssjukhuset, sker 99 % av kontakterna under kontorstid, 1 % sker mellan kl och ingen kontakt sker nattetid. Efter kommunikation med medicinklinikens koordinator har överföring av patienten till akutmottagningen vid Höglandsjukhuset ökat med 48,6 %, samtidigt som fortsatt rådgivning efter den första kontakten har minskat med 37,3 %, sedan 2004 jämfört med 2007 (Figur 3). 14

19 Avvikelserapportering Avvikelser i samverkan på Höglandet Antal Jan Febr Mars April Maj Juni Juli Aug Sept Okt Nov Dec Månader 2005 n= n= n=175 Figur 4. Rapportering avvikelser i samverkan på Höglandet (Källa: Statistik Höglandssjukhuset Eksjö). Totalt rapporterades 283 avvikelser år 2005, 259 år 2006 och 175, år 2007, en minskning med 39,2 % sedan år 2002 (Figur 4). Meddix, ett nytt IT-baserat informationsöverföringssystem, infördes sommaren Eftersom problem uppstod med hantering och kvittering i samband med att programmet infördes, kan detta ha påverkat avvikelserapporteringen. Resultatet redovisas regelbundet till berörd avdelning och till nätverket för Esther. Anledning till att en avvikelserapport utformas är bl.a. avsaknad av information i form av medicinsk epikris, omvårdnadsepikris, kontaktblad eller rehabiliteringsrapport. Brister i vårdplanering har varit relaterade till att kallelse till och genomförande av vårdplanering saknas eller har varit otillfredsställande. Ifråga om läkemedel har det handlat om ofullständiga recept och/eller att mediciner har saknats i läkemedelsdosetten. Etiska avvikelserapporteringar har berört exempelvis bemötande av patient eller anhörig eller olika uppfattningar om huruvida patienten skall remitteras till sjukhus eller inte. 15

20 Resultat kvalitativ dataanalys Erfarenheter av trygghet i vårdkedjan I Esthers redogörelser är fokus i första hand på henne själv i relation till det som händer omkring henne där både hon själv, som individ i vårdkedjan och hennes beroende av andra lyfts fram. Personalens redogörelser grundas mer på ramar och villkor som omger deras vård- och omsorgsarbete och som får betydelse för samverkan i vårdkedjan. Tabell IX. Den procentuella svarsfördelningen på frågan om Esther känner sig trygg med den vård och omsorg hon får utifrån Esthers respektive personalens perspektiv. Instämmer i att Esther känner sig trygg Esther Personal Antal (n) % Antal (n) % Mycket Delvis Lite Inte alls Vet ej Total På inledningsfrågan om Esther känner sig trygg när hon/han behöver hjälp och stöd från flera vårdgivare svarade 27 av de 29 vårdtagare som deltog i fokusgruppsintervjuerna att de känner sig mycket trygga (66 %) eller att de delvis känner sig trygga (27 %) (Tabell IX). Esther beskriver det som att hon trodde inte att sjukvården fungerade på detta viset, så omhändertagen var jag ifrån första stunden och att jag trodde inte det fanns sådan omsorg, det är säkert det, jag prisar dem. I intervjuerna bidrar Esther med sina erfarenheter både från den slutna vården och den vård och omsorg hon fått i kommunen. Att bli väl omhändertagen från första stund upplevs som positivt. Esther är också nöjd med de stödjande omsorgsinsatserna som kommunen erbjuder och med den personal som tillhandahåller insatserna. det var fin vård tycker jag, de bäddade sängen och såg till att köket är som det ska och duschade mig och så fick jag en rollator Esther känner till olika delar av vårdkedjan och är väl förtrogen med att verksamheten i landsting och kommun på organisationsnivå måste ha stora krav på samordning för att fungera. Utifrån inledningsfrågan, riktad till personalen tycker du att vi uppnått målen att med ett hållbart och handlingskraftigt nätverk skapa trygghet och oberoende och möjlighet till ett självständigt liv och egna val i vardagen för Esther? svarade 27 av personalen (90 %) att de anser att målet är delvis (n=17) eller lite uppnått (n= 10) medan 7 % av personalen (n=2) anser att målen är uppnådda till mycket hög grad (Tabell IX). 16

21 Personalens inställning till Esther nätverk är att det har påverkat dem positivt både som individer och i arbetet, men att det inte alltid är lätt att omsätta målen i praktiken. Flertalet av dem upplever att det har hänt mycket, och att det är bra mål att sträva efter. Samtidigt menar man, trots att projektet har pågått mer än 10 år, att målen ännu inte är uppfyllda eftersom förändringar tar tid. Så är det ju det här praktiska, så att informationen funkar hela vägen, att alla gör likadant som man har bestämt Vi är i startgroparna, jag tror att det kommer att bli väldigt bra när vi får till det För personalen har projektet medfört en ökad medvetenhet om brister i vårdkedjan vilket har lett till att olika förbättringsarbeten har initierats och genomförts samt att rutiner har ändrats. Gamla rutiner ifrågasätts och nya prövas. Vi försöker mer och mer tänka utifrån att, måste de här sakerna göras på de här tiderna, måste alla patienter vara påklädda till frukosten Personalen framhåller betydelsen av att Esther finns med när vården ska planeras och genomföras, att personalen skall se hela människan. En av personalen menar att det är otroligt viktigt, vi måste ju ändå har Esther i centrum Erfarenheter av samverkan i vårdkedjan Den kvalitativa dataanalysen av fokusgruppsintervjuerna kan sammanfattas i en modell, bestående av ett övergripande tema Samverkan i vårdkedjan som består av två huvudsakliga kategorier, Esther som individ i vårdkedjan och Att vara beroende av andra. Figuren illustrerar de erfarenheter som Esther och personalen betonar beträffande samverkan i vårdkedjan utifrån respektive perspektiv (Figur 3): 17

22 SAMVERKAN i VÅRDKEDJAN ESTHER PERSONAL Vård- och omsorgsmötet - Kontaktvägar - Strukturella villkor - Rutiner - Samarbete - Aktiviteter Esther som individ i vårdkedjan Vård- och omsorgsmötet - Kommunikation och informationsöverföring - Underlag för bedömning - Ramar för beslut - Samarbete Värdeskapande indikatorer - Delaktighet -Integritet -Trygghet Värdeskapande indikatorer - Delaktighet -Integritet -Trygghet Strategier - Eget ansvar - Anpassning - Acceptans - Passivisering Att vara beroende av andra Figur 3. Modell av Esthers och vård- och omsorgspersonalens syn på samverkan i vårdkedjan. Esther som individ i vårdkedjan I analysen av intervjuerna framkom två områden, vård- och omsorgsmötet och värdeskapande indikatorer som har betydelse för samverkan i vårdkedjan. Vård- omsorgsmötet Esthers perspektiv När Esther talar om mötet med vård- och omsorgen framkommer kontaktvägar, strukturella villkor, rutiner, samarbete och aktiviteter som betydelsefulla för hur samverkan fungerar i vårdkedjan. Esther beskriver att hon har flera kontaktvägar inom framför allt kommunen. Även om hon via larm, anhöriga eller vård och omsorgspersonal kan komma i kontakt med vården upplever hon att det är svårt att få den första kontakten, när den väl är etablerad fungerar det bättre. 18

23 kommer man väl in så är det bra, men det var jäkligt att komma dit. När Esther har flera diagnoser uppstår ibland problem beträffande vilka kontaktvägar Esther ska välja. Esther vet inte alltid vem av de läkare, som behandlar henne, hon skall kontakta när nya symtom uppstår eller när hon försämras. När Esther tar kontakt med primärvården kan hon ibland uppleva att primärvårdsläkaren inte gärna remitterar vidare till sjukhuset, eftersom hon uppfattar att de inte anser att det är nödvändigt med sjukhusvård. Esther anser att hon har rätt till vård, men att strukturella villkor som ekonomi och resurser styr både inom landsting och kommun, vilket praktiskt påverkar den vård hon erbjuds. Personalbrist inne på sjukhuset upplevs av Esther som att det leder till bristande tillgänglighet. På liknande sätt talar Esther om platsbrist, att hon inte får vara kvar så länge på sjukhuset, speciellt sommartid. Hon beskriver hur jobbigt det är att inte få en sängplats inne på ett rum när det är ont om platser. snacka om tortyr, men ligga i korridoren med alltid ljuset på, där saknas det samarbete mellan avdelningarna Esther upplever att bristen på platser är det som styr sjukvårdens beslut att hon skall skickas hem, inte hur hon mår. man får ligga inne 3 dagar, sedan ska man vara så bra att man kan åka hem. Det har ingen plats för en och eftervård nu är behandlingen klar, så nu får du åka hem, men det är ju inte tal om hur man känner sig Det framkommer att Esther tycker att väntetiderna på akuten är för långa, att rutinerna måste kunna förbättras och att det borde kunna gå att komma direkt in till en avdelning. Det är inte ovanligt att en resa tur och retur till sjukhuset innebär att hon är hemifrån 6 10 timmar. Hon beskriver hur långa väntetider är relaterat till att hon inte fått något att äta eller dricka när hon passerar genom olika enheter för bedömningar, både inom sjukhuset och mellan olika vårdinrättningar. det var långa väntetider klockan kom jag iväg och jag var hemma halv 6 på kvällen jag åt inte I intervjuerna med Esther framkommer också betydelsen av att personalen använder samma rutiner för en åtgärd. När olika rutiner används, exempelvis vid såromläggning framkallar det otrygghet och frustration. Esther ger ett exempel då en sjuksköterska säger att man ska inte vara för ofta och riva i det [såret] och nästa sjuksköterska säger att det här [såret] ska läggas om, det får inte bli torrt. Esther menar att samarbetet mellan och inom olika personalkategorier skulle behöva förbättras så att det blir en kontinuitet i vård- och omsorgsmötet. Esther beskriver hur hon, under ett och samma vårdtillfälle, omfattande 3 veckor, träffade 12 olika läkare. Esther med behov av vård- och omsorg i eget boende beskriver också kontakt med många olika personal. 19

24 en viss period var det 17 olika flickor som kom och 7 från distriktet det där måste ju vara fel organisering Att träffa många olika personer upplevs som frustrerande, och uppfattas som organisatoriskt oekonomiskt och inte rationellt. Å andra sidan kan det fungera väl när Esther träffar endast en läkare, trots att hon byter avdelning flera gånger under vårdtiden. Samarbetet mellan olika vårdgivare, men även mellan olika avdelningar inne på sjukhuset är en ytterligare aspekt som Esther lyfter fram. När flera läkare är involverade i Esthers medicinska vård upplever hon att det emellanåt uppstår problem med kommunikationen läkarna emellan. Esther menar att läkarna vet inte om varandra de borde samarbeta mer I intervjuerna med Esther beskrivs varierande former av aktiviteter som på olika sätt påverkas av hur samverkan mellan aktörerna fungerar. Aktiviteter som Esther lyfter fram handlar om både sociala och fysiska individ- och behovsanpassade åtgärder. Möjligheter till social samvaro, både för dem som bor i eget boende och dem som är beroende av vård och omsorg betonas. När Esther har kapacitet att bestämma själv ordnar hon sin sociala samvaro genom att exempelvis fika regelbundet på ett bestämt café, gå till torget och träffa vänner eller att bjuda in grannen på en kopp kaffe. det är en äldre herre, han är 93 år som bor intill mig och han har inga anhöriga som kommer och hälsar på utan då bjuder jag honom på kaffe, varje förmiddag och han är så glad för det För Esther som bor i särskilt boende ordnar personalen olika aktiviteter med andliga, kulturella och fysiska inslag exempelvis andakter, högläsning, kaffestunder tillsammans med andra, torgbesök, att komma ut i skogen eller att promenera. Esther uppskattar aktiviteterna, men framför också önskemål om andra sysselsättningar, exempelvis möjlighet att göra en resa med buss. Samtidigt lägger Esther fram synpunkter om svårigheter att genomföra detta - det är för besvärligt för de flesta sitter ju i rullstol. I intervjuerna framkommer också att Esther, som bor i särskilt boende ibland önskar mer stimulans och aktiviteter. Hon anser att det lätt blir en slentrian och hon tycker att det är lite för lugnt jag vill ha lite ombyte. Även om möjligheten att delta i aktiviteter begränsas av funktionsnedsättningar tycker Esther att det vore trevligt om personalen exempelvis kunde ordna danstillställningar. Även om hon själv inte kan delta aktivt, upplever hon att det är trevligt att sitta och titta på dem som kan dansa. Esther ställer inte krav på att det behöver vara så stora arrangemang och att det inte alltid behöver serveras kaffe. det behöver inte vara några större festligheter, framförallt behöver det inte vara kaffe jämt, för vi får kaffe överallt var vi är, det behöver de inte ha, det går bra ändå I intervjuerna framkommer betydelsen av samverkan mellan olika aktörer för att Esther skall klara sin vardag och bli så oberoende som möjligt. Esther ger exempel på individ- och behovsanpassat stöd bestående av både fysiska och miljöinriktade aktiviteter. Detta kan innebära hjälp och stöd att klara av aktiviteter i dagligt liv (ADL), hjälpmedel som elrullstol, rollator och höj och sänkbar säng och fysisk träning som är inriktad på att bibehålla eller förbättra 20

25 kroppens funktioner. Aktiviteter riktade mot miljön kan vara anpassning i bostaden av exempelvis badrum eller ljussättning så att Esther kan bo kvar hemma och känna sig oberoende. För att själv kunna klara sin matlagning ger Esther ett exempel på hur bra det kan fungera. de skrev från syncentralen till kommunen och talade om att vi måste ha längre lysrör och starkare det tog inte kanske längre än 2 veckor, så var det en elektriker, som kom och bytte ut armaturerna över båda bänkarna I intervjuerna framkommer att Esther har vetskap om att vissa aktiviteter riktade mot det individ- och behovsanpassade stöd som hon behöver eller önskar, styrs av regler. Esther menar att sådana regler avgör hur mycket personlig vård och omsorg som hon beviljas av kommunen. Hon kan själv begära hjälp från kommunen, men sedan får de [biståndshandläggare] ta ställning till om de vill betala det. Esther menar att det finns ramar som begränsar valmöjligheterna, exempelvis möjligheten att välja mellan olika maträtter och när under dygnet hon kan få sina måltider serverade. Samtidigt har Esther erfarenhet av att det finns en flexibilitet i organisationen så att rutiner i arbetet kan förändras utifrån hennes behov eller önskemål. på sommaren det var så varmt då ett tag, då duschade jag, då ville jag duscha, de nekade aldrig Under aktiviteter framkom även transportering med färdtjänst/sjukresor till och från olika vårdinstanser som en viktig del av samverkan i vårdkedjan. Vid regelbundna resor till och från exempelvis träningspassen på rehabiliteringsavdelningen fungerar transporterna bra. Däremot vid resor till och framför allt från en vårdgivare inom länet fungerar det sämre. När transport med färdtjänst/sjukresor till ett läkarbesök menar Esther att när man ska till läkaren då fungerar det perfekt, för då är det respekt för detta men när vi ska hem, då är det inte så himla noga Något som Esther framför är långa väntetider innan transporten kommer för att hämta henne och hur hon ibland måste åka långa sträckor innan hon kommer hem. Kritiken som hon framför handlar dels om samordningen och organisering av resorna, dels att hon upplever transporten som otrygg och obehaglig. de frågar inte hur man mår eller hur det är, utan det är bara in med en i bilen och sedan vart man ska åka och sedan ska de cirkla omkring och hämta andra personer också man kanske inte mår så bra Esther tar också upp möjligheten att få riksfärdtjänst beviljad, vilket hon upplever kan vara svårt. Hon tycker att reglerna är för hårda och anser att tåg inte är något bra alternativ när hon har svårt att röra sig och är beroende av exempelvis rullstol eller andra hjälpmedel. Vård- och omsorgsmötet - Personalens perspektiv I analysen framkommer tre områden som personalen menar påverkar vård- och omsorgsmötet med Esther. Dessa är kommunikation och informationsöverföring, underlag för bedömning, ramar för beslut och samarbete. 21