KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

Transkript

1 2013 KVALITETS- OCH PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

2 INNEHÅLL Förord 3 Övergripande mål och strategier 5 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 9 Säker hälso-och sjukvård 15 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 30 Effektiv hälso- och sjukvård 36 Jämlik hälso- och sjukvård 41 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 44 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet Produktion: Enheten för kommunikation vid Danderyds sjukhus Grafer: Soya Kommunikation Fotografer: Rolf Andersson sid 1, Carin Wesström sid 5, 6, 12, 24, 31, 34, 42 Johan Adelgren sid 16, 38, 45, Ellinor Algin sid 50 Tryckeri och repro: EO Grafiska Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2

3 INNEHÅLL Inledning 5 Övergripande mål och strategier 8 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård 10 Säker hälso-och sjukvård 17 Patientfokuserad hälso- och sjukvård 32 Effektiv hälso- och sjukvård 37 Jämlik hälso- och sjukvård 43 Hälso- och sjukvård i rimlig tid 46 Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet Sjukhusets vision, strategier, mål och värderingar 54 Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 3

4 Kvalitetsresultat 2013 i relation till mål 2013 Kvalitetsresultat 2013 i relation till mål 2013 Resultat 2013 Mål 2013 Vård på strokeenhet Vistelsetid på akutmottagningen max 4 timmar Trombolysbehandling vid ischemisk stroke Nutrition, riskbebömning undernäring Operation höftfraktur inom 24 timmar 20 Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Andel protesoperationer >65 år cervikal höftfraktur Trycksår, riskbedömda inom 24 timmar MRSA-odlade riskpatienter Andel patienter som inte har VRI Följsamhet BHK Kvalitetsresultat i jämförelse i jämförelse med resultat med resultat Resultat 2013 Resultat 2012 Vård på strokeenhet Vistelsetid på akutmottagningen max 4 timmar Trombolysbehandling vid ischemisk stroke Nutrition, riskbebömning undernäring Operation höftfraktur inom 24 timmar 20 Andel patienter där trycksår kategori 2-4 inte har uppstått Andel protesoperationer >65 år cervikal höftfraktur Trycksår, riskbedömda inom 24 timmar MRSA-odlade riskpatienter Andel patienter som inte har VRI Följsamhet BHK Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 4

5 Som anställd på Danderyds sjukhus ska vi, med kvalitet och omtanke, ge vård på lika villkor utifrån patientens behov, visa respekt för individen och ta ansvar för att utveckla och förbättra vården. Det är våra gemensamma värderingar som ska genomsyra vårt arbete och vårt bemötande. Under 2013 har vi fortsatt satsningarna på att bedriva och utveckla en säker och effektiv sjukvård. Att arbeta i processer utifrån patientens behov går som en röd tråd genom vårt arbete. Vi har satsat mer på introduktion, fortbildningsprogram och kvalitetssäkring av medarbetarens kompetens, avgörande framgångsfaktorer för att erbjuda en vård av utmärkt kvalitet. Profileringsarbetet inför Framtidens hälso- och sjukvård, där Danderyds sjukhus akutuppdrag kommer att utökas, har gått in i en mycket aktiv fas både inom Stockholms läns landsting och inom vårt eget programkontor, bland annat med förberedelserna inför byggandet av den nya akutvårdsbyggnaden. Vi är särskilt stolta över att vårt HND-centrum har etablerats under året. På mottagningen får hjärt-, njur- och diabetespatienter möta en medarbetare som har rätt kompetens för sin multisjuklighet. Verksamheten bedrivs med utgångspunkt från ett personcentrerat förhållningssätt, som kommer att spridas till fler verksamheter och hälsooch sjukvårdsprocesser inom sjukhuset. Arbetet med vårdens kvalitet är högt prioriterat hos våra engagerade medarbetare och chefer. Många goda exempel på kvalitetsarbete och resultat av detta finns i denna skrift, och vi passar på att rikta ett varmt tack för allas insatser under Kvalitetsarbetets fokus för 2014 är att arbeta med förbättringar av patientsäkerhetskulturen, men också att skapa en hållbar struktur genom att förbättra lednings- och dokumenthanteringssystemet. Stefan Jacobson Lena Martin Åsa Lindström Hammar Verkställande direktör Kvalitetsstrateg Chefläkare Danderyds sjukhus Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 5

6 6

7 7

8 Övergripande mål och strategier Danderyds sjukhus övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsmål utgår från fastställda kvalitetsindikatorer i vårdavtalet och från Socialstyrelsens definition av God vård, som delas upp i de sex områdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Strategisk planering Den strategiska planen utgör det styrdokument som anger sjukhusets långsiktiga ambitioner och fokus, vad sjukhuset gemensamt strävar mot. Strategier för att nå målen identifieras och konkretiseras i förbättringsprojekt och satsningar. Exempel på satsningar som gjorts under 2013 är starten av ett HND-centrum för patienter med hjärt-, njur- och diabetessjukdom, införande av ledningssystem enligt Socialstyrelsens föreskrift, minska de vårdrelaterade infektionerna samt minska akuta återinläggningar. De långsiktiga satsningarna präglas av framtidsplanen och de strategiska fastighetsinvesteringar som planeras för sjukhusområdet. För att underlätta genomförandet av framtidsplanen har ett programkontor bildats på sjukhuset. Den årliga verksamhetsplaneringsprocessen Utifrån den långsiktiga strategiska planen utarbetar sjukhusledningen ett styrkort med specifika styrmått för det kommande året. Respektive verksamhetsområde bryter därefter ned sjukhusets styrkort till lokala mål med aktiviteter. Under 2013 har processen för medarbetarsamtal utvecklats till att innehålla individuella mål som bygger på sjukhusets övergripande mål. Ledningssystemet Under 2013 har Danderyds sjukhus fortsatt att satsa på kvalitetsutveckling och tillgänglighet. Sjukhuset arbetar intensivt för att utveckla ett processorienterat ledningssystem som ska uppfylla kraven för en ISO9001-certifiering i slutet av Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken är sedan 2009 certifierade enligt CARF (Comission on Acreditation of Rehabilitation). Klinisk fysiologi är sedan flera år tillbaka ackrediterade enligt Swedac och Sterilcentralen har påbörjat ett arbete för att bli ISO-certifierade. Som ett led i den fortsatta utvecklingen av ett heltäckande ledningssystem pågår en kartläggning av sjukhusets samtliga kärnoch stödprocesser och en förvaltningsorganisation för ledningssystemet etableras. Ett tiotal internrevisorer har utbildats för att under 2014 genomföra flera så kallade egenkontroller i syfte att säkra att verksamheten håller hög kvalitet. Kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med SLL Beställaren utformar och fastställer krav för kvalitetsindikatorer efter samråd med Stockholms läns landstings specialitetsråd samt kvalitetsnätverk, som består av representanter från samtliga akutsjukhus inom landstinget. I grundkravet ingår också att sjukhusen ska uppfylla överenskommelserna i den Nationella patientsäkerhetssatsningen, som tecknas mellan regeringen och Sveriges kommuner och landsting, (SKL). Kvalitetsindikatorerna utgår från kvalitetsområdena: kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och i rimlig tid. Indikatorerna är dels resultatindikatorer; där kravet relaterar till en viss målnivå eller täckningsgrad, dels nya indikatorer; där kvalitetsindikatorn är under införande eller utveckling. All rapporterad data redovisas i könsuppdelad statistik. År 2013 kravställdes Danderyds sjukhus på 19 olika kvalitetsindikatorer enligt vårdavtalet med Stockholms läns landsting, se tabell på sidan 52. Den totala måluppfyllelsen för den prestationsgrundande kvalitetsersättningen var cirka 90 procent. 8

9 Struktur för uppföljning och utvärdering En central och viktig del i sjukhusets kvalitetsarbete är att skapa förutsättningar för resultatbaserad utveckling av vårdens processer genom en välstrukturerad och systematisk uppföljningsmodell. Under år 2012 påbörjades införandet av ett webbaserat systemstöd i syfte att underlätta inrapportering av data i samband med olika kvalitetsuppföljningar. Systemet möjliggör uppföljning av resultat över tid och ger förutsättningar för analys av data genom specialdesignade rapporter. Resultatrapporterna autogenereras i samband med inmatning av data vilket ger snabb återkoppling och visualisering av resultat. Eventuellt förbättringsarbete kan därmed initieras direkt i vårdverksamheterna. Samtliga kvalitetsuppföljningar som genomförs som så kallade punktprevalensmätningar (tvärsnittsstudier) har designats i det webbaserade systemstödet Rapportor. Statistikvertyget Qlikview används för att samla och visualisera utdata från olika patientinformationssystem. Aktuell utdata och resultat kan därmed visas kontinuerligt genom bearbetade applikationer. Resultatuppföljning Verksamheterna redovisar kvalitetsresultaten regelbundet vid tertial- och helårsbokslut samt vid uppföljningar av verksamheternas styrkort. Sjukhusledningen har muntliga verksamhetsuppföljningar med kvalitetsfokus minst två gånger per år med samtliga verksamheter. Ansvar och organisation Sjukhusets styrelse tillsammans med ledningsgruppen har det övergripande ansvaret för kvalitet och patientsäkerhet vid Danderyds sjukhus. Som samordningsfunktion för sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete verkar stabsfunktionen kvalitet och verksamhetsutveckling, där chefläkare, kvalitetsstrateg, verksamhetsutvecklare, patientvägledare, klinisk farmakolog samt sjukhusapotekare ingår. Även sjukhusets katastrof- och beredskapssamordnare är kopplad till gruppen, liksom sjukhusets hygienansvariga läkare och hygiensjuksköterskor. Kvalitet och verksamhetsutveckling ger stöd till hela sjukhuset med samordning, rådgivning, utveckling, utbildning och uppföljning i kvalitets- och patientsäkerhetsfrågor samt leder olika nätverk. Varje verksamhetsområde har i stabsfunktion olika stödfunktioner med ansvar för kvalitet, patientsäkerhet och kompetensutveckling. Exempel på sådana är kvalitetsutvecklare, patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare och läkemedelsansvarig läkare. De har även sjukhusövergripande uppdrag som utförs i nätverk och arbetsgrupper. För sjukhusövergripande uppdrag finns dessutom olika kvalitetsråd inom områdena nutrition, fallprevention, vårdrelaterade infektioner, sårbehandling, dokumentation för sjuksköterskor och centralvenösa infarter. Alla medarbetare har ett ansvar att delta i kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet, att medverka i riskbedömning, avvikelserapportering och i arbetet med resultatuppföljning i sjukhusets pågående förbättringsarbete. Utfall av prestationsgrundad kvalitetsersättning enligt vårdavtalet Procent Resultat av prestationsgrundad kvalitetsersättning enligt vårdavtalet. 9

10 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård innebär att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att bemöta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

11 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus arbetar med att samla, granska, värdera och sammanställa vetenskaplig kunskap på ett metodiskt och systematiskt sätt. Olika nätverk omvärldsbevakar och sprider nya rön och evidensbaserade riktlinjer. Med ändamålsenlig hälso- och sjukvård menas att nyttan med vården för patienten är större än olägenheten, som eventuella risker eller skador. Det är bara möjligt att bedöma vårdens ändamålsenlighet om målet för vården är fastställt. Patienternas och i vissa fall närståendes önskemål och förväntningar påverkar också utfallet av vården och bör fångas upp genom dialog och information om de val som kan eller ska göras. Kvalitetsregister Nationella kvalitetsregister och Öppna jämförelser används i utvärdering av behandlingsmetoder och processer för att utveckla och förbättra vårdens kvalitet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Systematiskt förbättringsarbete För att nå en hög kvalitet som inkluderar patientnytta, patientnöjdhet, medarbetarnöjdhet och effektivitet är det viktigt med en kultur och ett arbetssätt präglat av ständiga förbättringar och delaktighet. Fokus för verksamhetsutveckling har därför varit vidareutveckling och synliggörande av arbetet med sjukhusets processer genom spridning av kompetens inom process- och förbättringskunskap. Syftet är att förbättringsarbete ska bli en naturlig del av vardagen. Förutom utbildningsinsatser stödjer verksamhetsutvecklarna genomförandet av sjukhusets strategiska satsningar, övergripande process- och kvalitetsarbete och prioriterade förbättringsarbeten inom klinikerna. Förutom arbetet med att utveckla ett processorienterat ledningssystem kan bland sjukhusövergripande satsningar nämnas Danderyds sjukhus initierade strategiska satsning att minska akuta oplanerade återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess. Om ökad patientnytta och effektivitet kan påvisas kan processen bli en modell för andra sjukhus. Delar av detta arbete har blivit externt uppmärksammat. Erhållna kvalitetspriser 2013 Danderyds sjukhus har under året tilldelats följande kvalitetspriser: KLOK-priset (KLinisk Organisation och Kompetensutveckling) för OpLeanAN samt Gyllene Äpplet för akutmottagningens arbete med anhörigstöd. Exempel på andra uppmärksammade förbättringsarbeten från Danderyds sjukhus under 2013 var volontärstöd i livets slutskede, robotdräkten och ablation av levermetastaser. Förbättrade patientflöden Omfattande förbättringsarbeten i sjukhusets patientflöden görs löpande lokalt och ger minskade ledtider, kortare väntetider för patienten, effektivare och smidigare arbetssätt och bibehållen eller ökad kvalitet och patientsäkerhet. Exempel på arbete med flödes- och processkartläggningar: Flödet mellan akutmottagningen och röntgen. Flödet mellan lättakuten och röntgen. Akutflödet dörr till dörr. Palliativprocessen på njurmedicin. Hemostasprocessen. Strokeprocessen. Utskrivningsprocessen hos kirurg- och urologpatienter. Processen patienter kolorektalcancer. Processkartläggning kvinnoklinikens uppvakningsavdelning. Preoperativa anestesibedömningsprocessen. Processen överföring från rehabiliteringsmedicin till kommunal vård. Effektiviserad utskrivningsprocess från avdelning. Reumatologens ledstatusmottagning. Arbetssätt mellan förlossning och obstetrikmottagning. Handläggningsrutiner multisjuka och geriatriska patienter. Ambulansprojekt. Produktionsstyrning på ortopedkliniken. Visuell guidning på mammografiavdelningen. Läkartillgänglighet på mammografiavdelningen. Ny hjärtakut. Ny inskrivningsmottagning på dagkirurgen och kvinnoklinikens uppvakningsavdelning. 11

12 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 12

13 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Hälso- och sjukvårdsprocesser Nedan redovisas några exempel från sjukhusets nuvarande vårdprocesser: Palliativ vård De flesta verksamhetsområden har nu gått med i Svenska Palliativregistret som följer upp vårdens kvalitet i livets slutskede. Under år 2013 avled 721 patienter under vårdtiden på sjukhuset, och cirka hälften av dessa patienter har rapporterats i Svenska Palliativregistret. Resultaten från registret utgör en viktig del av verksamheternas analys av eventuella förbättringsbehov avseende omhändertagandet i livets slutskede. Under året har många förbättringsarbeten bedrivits som syftar till att uppnå en god och jämlik personcentrerad vård, såsom ASIH-ronder, utbildning och implementering av individuella vårdplaner inom kirurg- och urologkliniken, mänsklig närvaro i livets slutskede inom medicinkliniken och palliativprocessen inom njurmedicinska kliniken. Hjärtkliniken bedriver en avdelning med inriktning på att vårda patienter med grav kronisk hjärtsvikt. De patienter som behöver vård vid upprepade tillfällen erbjuds direktintag till avdelningen. Avdelningens verksamhet är anpassad för att stödja de svårt sjuka patienterna i övergången till palliativ vård genom ett multiprofessionellt teamarbete. Vården planeras och genomförs i samråd med patient, närstående och med stöd av ASIH och andra vårdgivare. För sjukhuset som helhet planeras ytterligare satsningar på att förbättra den palliativa vården, där fortsatt implementering av Nationella riktlinjer för Palliativ vård blir en viktig utgångspunkt. Hemostasprocessen Hemostasprocessen innefattar de patienter som utreds för eller behandlas på grund av trombos (blodpropp), men även blödningstillstånd. Det senare är den vanligaste komplikationen till blodproppshämmande (antitrombotisk) behandling. I takt med att behandling med antitrombotiska medel ökar, blir blödningskomplikationer allt vanligare och kräver ofta åtgärder. Hemostasprocessen är en ny process, och tillkom under slutet av 2012, varför årlig jämförande statistik inte kan presenteras ännu. Hemodialysprocessen Tidigare har hemodialysbehandling som regel utförts tre gånger per vecka. Studier visar nu att mer frekvent dialysbehandling ger färre komplikationer och medför att patienterna mår bättre. Därför arbetar kliniken målmedvetet med att erbjuda fler dialysbehandlingar per vecka och idag dialyseras 40 procent av patienterna mer än tre gånger per vecka, vilket resulterat i mycket hög måluppfyllelse för veckodialysdos. Patientgruppen med mer frekventa dialyser har noga följts med hälsoenkät (SF36) samt VAS-skattning av olika problem kopplade till hemodialys. Uppföljningarna har tydligt visat att de subjektiva vinsterna för patienterna har varit stora. Patienterna upplever bland annat bättre ork, mindre behov av återhämtning efter behandlingen, bättre matlust samt ett allmänt förbättrat fysiskt och psykiskt välbefinnande. Njurstensprocessen Danderyds sjukhus är det enda sjukhuset i länet som behandlar njurstenar på tre olika sätt där den metod som passar patienten Andelen patienter med stdkt/v (veckohemodialysdosen) > 2,0 Procent 100 Riket SLL Danderyd Andel patienter med stdkt/v (veckohemodialysdosen) mer än 2,0. 13

14 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD bäst väljs. Patient kan erbjudas antingen ESWL (stötvågsbehandling), uroteroskopi eller PNL (perkutan nefro litotrepsi). Obesitaskirurgi 379 gastric bypass-operationer har utförts under året. Täckningsgraden i det nationella registret (SOReg) var 100 procent, och ett lokalt kvalitetsregister har upprättats som komplement. Resultaten analyseras systematiskt vilket resulterar i olika förslag till förbättringsarbete med bland annat förändrad operationsteknik och omhändertagande. Detta har resulterat i förbättrade operationsresultat och färre komplikationer över tid. Kolorektalcancer Inom Danderyds sjukhus utförs nästan 75 procent av de kolorektalkirurgiska ingreppen laparoskopiskt vilket är en av de högsta siffrorna i landet, även ur ett internationellt perspektiv. Detta medför kortare vårdtid, mindre infektionsrisk, minskad risk för bråckbildning och möjlighet till tidigare cellgiftsbehandling för de patienter som är planerade för sådan efterbehandling. Bäckenbottencentrum Bäckenbottencentrum är en tvärprofessionell verksamhet, där patienten kan få träffa både kirurg, gynekolog, uroterapeut samt sjukgymnast vid ett och samma tillfälle. Tack vare mottagningens unika struktur med hög specialistkompetens inkommer ett stort antal remisser från andra vårdgivare inom Stockholms län. Rehabilitering med robotsupport I kan patienter med nedsatt kognitiv funktionsnedsättning efter förvärvad hjärnskada, rehabiliteras och provbo under fyra dagar innan utskrivning från slutenvården. Roboten Giraffen har installerats för ökad patientsäkerhet med möjlighet till kommunikation med vårdavdelningen. Hälsofrämjande vård Personer som röker och som ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen, huvudsakligen i form av försämrad sårläkning men också i form av lung- och hjärtkärlkomplikationer. Mål 2013 Rökstopp inför operation Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med elektiv operation i slutenvården och stöd för rökstopp ska erbjudas. Resultat Det föreligger svårigheter med strukturerad utdata för dokumentation av rökstatus i journalen, men journalgranskning av etthundra journaler har utförts gällande patienter som genomgått elektiv kirurgi (49 % kvinnor, 51 % män). Rökstatus var dokumenterat i 90 journaler (90 %). Antalet rökare var mycket få, och av dessa har majoriteten erbjudits stöd för rökstopp. Mål 2013 Rökstatus vid akut hjärtinfarkt Rökstatus ska dokumenteras i patientens journal i samband med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, och stöd för rökstopp ska erbjudas berörda. Resultat 91 procent av patienterna har dokumenterat rökstatus i journalen. Andel Andel patienter patienter med med diagnosgrupp I 21 I 21 där rökstatus är redovisat i journalen. där rökstatus är redovisat i journalen. Män 60% (493 st) Män 60% (493 st) Kvinnor 31% (266 st) Kvinnor 31% (266 st) Andel patienter 91%, Andel där rökstatus patienter är 91%, där redovisat rökstatus i journalen. är redovisat i journalen. Andel patienter 9%, där rökstatus inte är Andel patienter 9%, redovisat i journalen. där rökstatus inte är redovisat i journalen. Totalt antal patienter i undersökningen är Totalt 825, antal varav patienter 524 män i undersökningen och 301 kvinnor. är 825, varav 524 män och 301 kvinnor. Andel av patienter med akut hjärtinfarkt, diagnosgrupp 121, där rökstatus är redovisat i journalen. 14

15 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Tobaksenheten Tobaksenheten tar emot alla patienter på Danderyds sjukhus som önskar och behöver stöd för att sluta röka eller snusa. Patienter med kranskärlssjukdom samt patienter som ska sluta röka i samband med kirurgi prioriteras. Övriga patienter, inklusive personal, är välkomna i mån av tidsutrymme. Samarbete med folkhälsoinstitutet En individuell plan för varje patient läggs upp för att öka patientmedvetenheten och det aktiva deltagandet från patienten. Stöd och information erbjuds samt en ettårig uppföljning. Enheten samarbetar med folkhälsoinstitutet. Under 2013 har en rökpolicy för Danderyds sjukhus utarbetats, som kommer att lanseras under första månaderna år Resultat Prioriterade patienter får komma inom två veckor och övriga patienter och eventuellt medarbetare får komma inom en månad. Det har inkommit cirka 300 remisser under året. Samtliga patienter som är rökoch/eller snusfria i två veckor och framåt följs upp ett år senare. Ettårsuppföljningen av 2012 års patienter visar att 73 procent blivit rök- och/eller snusfria. Aktiv hälsostyrning Patienter med kronisk hjärtsvikt och återkommande behov av slutenvård på hjärtkliniken (som sökt vård mer än en till två gånger senaste året) erbjuds att delta i en randomiserad undersökning för test av så kallad Aktiv hälsostyrning. Patienterna i behandlingsgruppen intervjuas av särskilt utbildad sjuksköterska. Därefter identifieras faktorer för patientens behov av vård. Uppföljning sker via veckovis telefonkontakt och vid behov av coachande samtal och hjälp med vårdkontakter. Projektet påbörjades 2010 och mer än patienter har inkluderatas från flera sjukhus. Den forskningsmässiga utvärderingen av effekten av det ökade vårdstödet har påbörjats. Kompetensutveckling Men utgångspunkt i sjukhusets kompetensförsörjningspolicy arbetade verksamhetsområdena fram lokala kompetensförsörjningsplaner under Viktiga underlag för dessa är respektive verksamhetsområdes verksamhetsplaner. Utbildningsledare och HR konsulter tog fram förslag till planer som sedan fastställdes av verksamhetsområdenas ledningsgrupper. Planerna innehåller mål och aktiviteter inom områdena: attrahera, rekrytera, behålla, utveckla och avveckla. Flest kompetensutvecklande åtgärder på individ- och organisatorisk nivå återfinns inom begreppet utveckla. ProCompetence Syftet med kompetensplanering är att utveckla och säkerställa att rätt kompetens finns på individnivå utifrån verksamhetens kompetensförsörjningsplan. För att säkra medarbetarnas kompetens i förhållande till verksamhetens behov har sjukhuset påbörjat en kompetensinventering med hjälp av IT-verktyget ProCompetence. Där ges medarbetaren möjlighet att skatta sin befintliga kompetens i relation till kraven på aktuella roller. Under 2013 intensifierades införandet och vid årets slut hade sex verksamheter infört ProCompetence och påbörjats på sju kliniker. Under våren 2014 startar nio ytterligare verksamheter att införliva ProCompetence. Utbildningsledargruppen Utbildningsledargruppen, med representanter från varje verksamhetsområde, nätverkar regelbundet kring sjukhusgemensamma utbildningsfrågor och samverkar för att hitta synergier för det lokala utbildningsarbetet. För att vara en attraktiv arbetsgivare och behålla redan kunniga medarbetare ställs ökade krav på intern kompetensutveckling. Likaså ställer nya centrumbildningar, där patienter med flera diagnoser vårdas, ytterligare krav på intern kompetensutveckling. Även begreppet så kallad personcentrerad vård är ett viktigt område för kompetenshöjning. Lärtorget Den 1 oktober 2013 fick samtliga sjukhusets medarbetare tillgång till Lärtorget Ping Pong vilket också var målet för Under året publicerades ett antal nya kurser av Danderyds sjukhus i den SLL-gemensamma utbildningsportalen. Med syfte att säkra kunskapsnivån bidrog Danderyds sjukhus bland annat med ett utbildningsprogram om utvalda sjukvårdstekniska moment för undersköterskor. Mest genomförda kurser i Lärtorget under 2013: 1. Händelsevis 2. TUFF 3. Miljöutbildning 2012/ Handledning under verksamhetsförlagd utbildning 5. Basala hygienrutiner 6. Strålmiljö 7. DISA 8. SBAR 9. MEWS 10. Blodtransfusioner Nytt ledarutbildningsprogram Under året har ett nytt utvecklings- och utbildningsprogram tagits fram för samtliga ledare på Danderyds sjukhus. Programmet fokuserar på sex områden: Vision, mål och strategi Leda verksamhet Att leda verksamhetsutveckling Att leda sig själv och andra Strategisk kommunikation Hållbarhet 15

16 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Ledarprogrammen är indelade i fyra olika nivåer: framtidens ledare, nya ledare, erfarna ledare och seniora ledare. Programmet vänder sig till ledare med uppdrag som chef, medicinskt ledningsansvar, processledare, biträdande chef, teamledare eller motsvarande. Utbildningsmodulerna innebär både e-lärande samt lärarledd utbildning. Under 2013 deltog 124 av sjukhusets ledare i det nya programmet. Praktisk simuleringsträning Vid sidan om den kliniska träningen för vårdpersonal och de cirka studenterna på sjukhuset genomförde Clinicum under året teamträning med 215 medarbetare från akutmottagningen och avdelningarna 73, 75 och förlossningen. Träningen innebar bland annat strukturerad kommunikation och akut omhändertagande. I samarbete med Karolinska Institutet inköptes ytterligare en patientsimulator till Clinicum som därmed har två simulatorer. Under 2014 kommer simuleringsenheten att utökas. Hänt inom hjärt-lungräddning 2013 Den oannonserade övningen Larmet Går där ett simulerat hjärtstopp inträffar någonstans på sjukhuset genomfördes på 16 avdelningar/mottagningar. En ny HLR-läkare och en ny HLR-sjuksköterska tillträdde under våren. Förvaltningen av SBAR/MEWS övergick till HLR-processen Fler defibrillatorer inskaffades för tätare placering runt om på sjukhuset. HLR-utbildning genomfördes för alla nyanställda. Administrativ personal genomgick grund-hlr och alla sjukvårdsutbildade medarbetare S-HLR. En ny akutcykelgrupp lanserades bestående av personal från hjärtmedicin och anestesi- och intensivvård. Under hösten startades en HLR-ombudsgrupp där representanter från varje verksamhetsområde ingår. Gruppens syfte är att fortbilda instruktörerna, lyfta fram svagheter och styrkor och planera för förbättringsarbete gällande HLR. 16

17 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Säker hälso- och sjukvård innebär att vårdskador förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

18 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Grunden för säker vård är att diagnostik, vård och behandling utförs på rätt sätt. Risken för vårdskador minskas genom ett förebyggande säkerhetsarbete och uppföljning av exempelvis avvikelsesystem. Sammanfattningsvis bedöms att följande åtgärder har haft störst betydelse för att systematiskt förbättra patientsäkerheten på Danderyds sjukhus under 2013: Införandet av ett sammanhängande system för bedömning av patienters vitala parametrar RETTS/MEWS/MIG. Införandet av SBAR, det vill säga ett strukturerat sätt att kommunicera vid avrapporteringar. Förbättrad acceptans för att rapportera avvikelser. Förbättrad följsamhet till riskbedömningar av patienter avseende trycksår. Följsamhet till att göra läkemedelsavstämningar inom slutenvården. Fortsatt utveckling av övergripande riktlinjer och rutiner som bereds i de sjukhusövergripande nätverken och arbetsgrupperna. SLL:s patientsäkerhetsdagar Sjukhuset presenterade sex seminarier och tio postrar på patientsäkerhetsdagarna i november Seminarier Mätning och uppföljning av lokal kvalitetsindikator postoperativa sårinfektioner efter hudkirurgi. Interprofessionell utbildning i akut omhändertagande - Ett projekt för att förbättra kommunikationen och strukturen vid akutomhändertagande av patient på akutmottagning. Medmänsklighet inom akutsjukvården. Från smutsigt till rent - att arbeta säkert i ett desinfektionsrum. Risker för smittspridning vid rengöring, desinfektion och hantering av flergångsprodukter. Titthålskirurgi på kvinnokliniken smidigt och säkert! Läkemedelsavstämning ett effektivt sätt att förbättra patientsäkerheten på ortopedkliniken. Postrar ERAS vårdprogram minskar vårdtid och komplikationer efter planerad tarmkirurgi. Ultraljudsremisser skrivna av sjuksköterskor på akuten. Hjärtspecialist i första ledet på akuten. ID-märkning på akuten. Mottagarteam på akuten. Kan enkel läkemedelsgenomgång/ läkemedelsavstämning förbättra läkemedelslistornas kvalitet hos patienter i slutenvården? En tvärsnittsstudie från Danderyds sjukhus. Handläggning av akut njursvikt - Ett samarbete på njurmedicinsk vårdavdelning för förbättrad utredning och ökad patientsäkerhet. OpLeanAn en interprofessionell utbildningsmodell i den perioperativa processen. Planering av läkemedelskommoder på kvinnokliniken. Anestesibedömningsprocess för dagkirurgiska patienter Vårdavvikelser Patientnämnden IVO (tidigare Socialstyrelsen) Lex Maria Patientärenden utfall och förändring, inkluderar både interna rapporter/analyser samt inkomna ärenden från patienter/närstående. LÖF Händelseanalyser Riskanalyser

19 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Vårdavvikelser Varje medarbetare har en skyldighet att rapportera risker, tillbud och negativa händelser som sker inom vården. Rapporteringen av vårdavvikelser, inklusive arbetsmiljöavvikelser och miljöavvikelser, sker i ett gemensamt IT-baserat system, HändelseVis. På Danderyds sjukhus är första linjens chefer mottagare av alla inrapporterade avvikelser och de avgör sedan om avvikelsen ska hanteras av dem själva, någon annan person i systemet alternativt utredas av verksamhetsområdets analysgrupp för vårdavvikelser, som består av lokal patientsäkerhetscontroller, patientsäkerhetsläkare samt eventuellt läkemedelsläkare, miljöhandläggare och utbildningsledare. Mål 2013 Målet har varit att öka antalet avvikelser per årsanställd från 1,4 rapporterade vårdavvikelser per år samt att öka uppföljningen av de åtgärder som är beslutade efter handläggning av avvikelserna. Resultat Sjukhuset ökar successivt antalet rapporterade avvikelser, dock är antalet inrapporterade vårdavvikelser per årsanställd detsamma som 2012, det vill säga 1,4. Sjukhuset följer utvecklingen inom varje verksamhetsområde när det gäller aktivitet av antalet rapporterade avvikelser, och hur kvaliteten på arbetet med avvikelser ser ut, det vill säga om man följer upp de åtgärder man beslutar lokalt. Tyvärr har inte andelen handlagda avvikelser som går till uppföljning av beslutade åtgärder ökat väsentligt varför det återstår att arbeta med under Under 2013 har en stor del av det lokala utvecklingsarbetet gått ut på att öka dialogen med medarbetarna kring vårdavvikelser samt informera om hur dessa har bidragit till att förbättra vården. En ny arbetsgrupp för förvaltning och utveckling av vårdavvikelseprocessen på Danderyds sjukhus bildades under 2013 och en stor del av arbetet har bestått av att, i samråd med övriga användare av ITsystemet HändelseVis inom SLL, föreslå förbättringar i kategoriseringar av vårdavvikelser. Kategoriseringen av vårdavvikelserna har förändrats något jämfört med Minskningen av antalet rapporterade brister i vårddokumentation och informationsöverföring tros bero på införandet av SBAR, ett standardiserat kommunikationsverktyg, under Att antalet avvikelser rörande bristande vård ökar misstänks bero på en ökad medvetenhet om, och följsamhet till, vårdprogram för minskad smittspridning inom slutenvården, där det ofta finns en brist på enkelrum för patienter med konstaterad eller misstänkt smitta. Lex Maria Sjukhuset anmälde 17 Lex Maria-händelser under 2013 varav sju kvinnor och tio män var drabbade. En av analyserna gjordes som en pilot i den landsövergripande databasen Nitha. I två av ärendena har Inspektionen för vård och omsorg, IVO, kommit med beslut, (bägge besluten utan Förändring i antalet inrapporterade vårdavvikelser under 5 år. Förändring i antalet inrapporterade vårdavvikelser under 5 år Fördelning Vårdavvikelser av avvikelser i olika verksamhetsområden i olika kategorier i avvikelserapporteringssystemet under 2012 och 2013 HändelseVis Antal 2012 Antal Brister i vårddokumentation och informationsöverföring Patientolycksfall Brister i läkemedelshantering Bristande vård 19

20 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD kritik). Sju av ärendena rörde allvarliga fallskador eller risk för allvarlig fallskada, tre var allvarliga kirurgiska/förlossningskomplikationer, en rörde misstänkt smittspridning och sex av ärendena rörde fördröjd/försenad diagnos. I samtliga Lex Maria-ärenden har en händelseanalys gjorts. I arbetet med att arbeta proaktivt med patientsäkerhet uppmuntras verksamhetsområdena att inte enbart göra händelseanalyser när allvarliga händelser sker utan också att göra riskanlyser för att förebygga att vårdskador uppstår. Patientsäkerhetskultur Utifrån resultatet av den patientsäkerhetskulturmätning som skedde 2011 och 2012 togs både lokala och sjukhusövergripande handlingsplaner fram som innefattade arbete med: Att förbättra överlämningar och överföringar av patienter och information. Att öka rapporteringen av avvikelser. Under 2013 har arbetet med de olika handlingsplanerna genomförts och under våren 2014 kommer en ny sjukhusövergripande mätning att genomföras. Strukturerad journalgranskning Global trigger tool (GTT) är en metod som används vid journalgranskning. GTT infördes på sjukhuset 2010 och avslutades Granskningarna skedde på verksamhetsnivå och resulterade i olika handlingsplaner i syfte att förbättra patientsäkerheten. Handlingsplanerna handlade bland annat om förbättrad kommunikation enligt SBAR, trycksår, fall, läkemedelsfel i samband med elektiv kirurgi, postoperativa sårinfektioner och överförskrivning av antibiotika. Fokus på diagnoser och processer Under 2013 förändrades granskningsmetoden från GTT till så kallad markörbaserad granskning (MJG) och 30 slumpmässigt utvalda journaler granskades på övergripande sjukhusnivå. Sjukhusledningen beslutade vidare att de kliniknära lokala granskningarna skulle inriktas på mer strukturerad journalgranskning och koncentreras på en speciell diagnos eller en process, i stället för som tidigare granska ett slumpmässigt urval av alla patientjournaler varje månad enligt GTT-metoden. Som exempel på vad klinikerna har valt att fokusera på kan nämnas processen oplanerade återinläggningar inom 30 dagar och patienter med diagnosen lunginflammation. Detta arbete fortsätter under 2014 liksom sjukhusets fokuserade arbete med att minska de vårdrelaterade infektionerna. Säker läkemedelshantering och läkemedelsförsörjning Läkemedelshantering är en viktig del av patientsäkerhetsarbetet. Arbetet för en säker och effektiv läkemedelsbehandling pågår på många nivåer inom Danderyds sjukhus. Sjukhusets läkemedelsråd, som bildades 2011 har en central funktion i detta arbete. Optimerade rutiner för läkemedelsförsörjning, införandet av läkemedelsavstämningar och läkemedelsberättelse samt arbetet med läkemedel och miljö är några exempel på viktiga åtgärder. Konkreta rekommendationer kring läkemedelsval på sjukhuset för att minska säkerhetsrisker eller öka patientnyttan, är andra exempel. Kloka Listan är en central del av läkemedelsarbetet vid Danderyds sjukhus. Under 2012 inleddes ett stort arbete med att ta fram sjukhusövergripande riktlinjer Andel utförda händelse- och riskanalyser under 2013 per verksamhetsområde Procent 10 Händelseanalyser Riskanalyser KIR MED KK HJÄRT ORT H/R/I ANE REH NJUR BoF AKUT TAL Andel utförda händelse- och riskanalyser under 2013 per verksamhetsområde. 20

21 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD för all läkemedelshantering. Det arbetet förväntas vara klart i början av Enligt SOSFS 2011:9 om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ha system för egenkontroll. Enligt SOSFS 2000:1 om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården ska läkemedelshanteringen genomgå en kvalitetsgranskning minst en gång per år. Det finns därför anledning att skapa ett nytt system för kvalitetsgranskning där man genomför egenkontroller av läkemedelshanteringen och att dessa sedan följs upp av sjukhusapotekaren. Under 2013 har mycket arbete lagts på att konsolidera det under 2012 införda systemet för läkemedelsförsörjning i landstinget. Ny anmälan till Läkemedelsverket om sjukhusets läkemedelsförsörjning har utarbetats och ska skickas in i januari Den lokala sjukhusapoteksfunktionen ansvarar för myndighetskrav, kvalitet och patientsäkerhet avseende läkemedelsförsörjningen inom Danderyds sjukhus. Lokala sjukhusapoteksfunktionen ansvarar också för uppföljning och förvaltning av läkemedelsförsörjningen, leveranslogistik av läkemedel samt de supporttjänster som avropas; vätskevagnar respektive läkemedelsservice. Regelbundna uppföljningar sker med Apoteket AB som sköter supporttjänsterna och Sodexo som sköter interna transporter. I det regionala sjukhusapoteksfunktionsrådet inom Stockholms läns landsting deltar sjukhusapotekaren vid Danderyds sjukhus som även är sekreterare i Läkemedelsrådet. Följsamhet till kloka listan Övriga viktiga fokusområden för Läkemedelsrådet under 2013 har berört uppföljning av förskrivning och ordination enligt Kloka Listan och uppföljning av förbrukningsstatistik över läkemedel. Danderyds sjukhus uppnådde 90 procent följsamhet till Kloka Listan med tillägg under 2013, sett till både rekvisition och förskrivning, på recept. Fler har korrekta läkemedelslistor Sjukhusets läkare, sjuksköterskor och farmaceuter ska tillsammans bidra till att alla de läkemedel patienten använder blir kända och korrekt dokumenterade i journalen, samt att läkemedelsbehandlingen är ändamålsenlig och säker. Personalen använder arbetsmetoden läkemedelsavstämning (LMA) som införts i slutenvården på hela Danderyds sjukhus under 2011 och LMA vid Danderyds sjukhus kan likställas med en enkel läkemedelsgenomgång enligt SLL:s nya riktlinje Det långsiktiga målet är att minska risken för biverkningar och skador på grund av felaktig läkemedelsbehandling genom att öka andelen patienter med korrekta läkemedelslistor. Kvalitativa mätningar genom drygt 400 patientintervjuer före och efter införande av LMA visar att metoden med statistisk säkerhet har ökat andelen inneliggande patienter som har korrekta läkemedelslistor. Mål 2013 Sjukhusets mål för 2013 var att öka följsamheten och optimera kvaliteten i läkemedelsavstämning. Följsamheten till LMA började därför mätas rutinmässigt år Förbättrad följsamhet till lma Följsamheten till LMA visar en kontinuerlig förbättring vid årets fyra tvärsnittsmätningar. Vid årets sista mätning var följsamheten till de tre bärande momenten i metoden: andelen signerade läkemedelslistor vid ankomst till avdelning 81 procent, andelen patienter som fått läkemedelskartläggning 72 procent samt andelen patienter där åtgärden var dokumenterad, 64 procent. Dessa resultat är mycket goda sett till de enskilda ingående momenten. Hälften av alla inskrivna patienter hade fått alla tre delmoment genomförda vilket visar på en tydlig förbättringspotential och behov av fortsatta informations- och utbildningsinsatser till all vårdpersonal. Läkemedelsberättelse underlättar Ingen patient ska skrivas ut från Danderyds sjukhus utan en muntlig och skriftlig information om sina läkemedel. Läkemedelsberättelsen underlättar för både patienten och nästa vårdgivare. Berättelsen innehåller information om vilka läkemedel patienten ska ta, i vilken dosering och styrka, samt hur länge behandlingen ska pågå. Mål 2013 Sjukhusets mål för 2013 var att alla kliniker det vill säga både medicinska och opererande specialiteter, ska ha infört läkemedelsberättelse. Sjukhusets mål var vidare att följsamheten till läkemedelsberättelse skulle börja mätas under Resultat - infört på alla kliniker Vid slutet av 2013 var läkemedelsberättelse infört som lokal rutin vid alla kliniker, dock finns fortfarande ett fåtal enskilda slutenvårdsavdelningar som inte infört rutinen. Under 2014 kommer ett särskilt fokus att riktas mot att optimera användning av läkemedelsberättelse på hela sjukhuset, både inom ramen för den sjukhusövergripande strategiska satsningen minskade återinläggningar samt genom representation i landstingsövergripande satsningar. En metod för mätningar av läkemedelsberättelse i rutinen, motsvarande den som införts för läkemedelsavstämningar, har utvecklats och testats i ett pilotprojekt. På grund av prioriteringar av andra kvalitetsmätningar infördes inga sjukhusövergripande mätningar av läkemedelsberättelse under 21

22 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Detta planeras i stället under Landstingets mål för 2013 var att läkemedelsberättelse ska vara infört vid alla medicinska avdelningar. Detta krav är uppfyllt vid Danderyds sjukhus. Fallprevention Definitionen av fall är En händelse då en person oavsiktligt hamnar på golvet eller marken, oavsett om skada inträffar eller ej. Fall som inträffar inom vården utgör ett stort patientsäkerhetsproblem där preventiva insatser måste sättas in för att förhindra fall och skador. Även fall utan synlig kroppsskada utgör ett stort lidande för patienten i form av rädsla att falla igen. Det finns idag en stor kunskap om riskfaktorer, riskpatienter och hur det fallförebyggande arbetet bör bedrivas. För att förebygga fall och fallskador krävs vårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå. Mål 2013 Årets mål var att utforma och genomföra kvalitetsuppföljning för att mäta andel patienter som fallriskbedömts enligt Downtown fallriskindex. Resultat Det sjukhusövergripande förbättringsarbetet drivs inom fallpreventiva rådet. Fokus under 2013 har varit att utarbeta och implementera sjukhusövergripande riktlinjer för fallriskbedömning och förebyggande åtgärder, genomföra kvalitetsuppföljning samt stödja verksamheterna i det fallförebyggande förbättringsarbetet. Flera fallombudsträffar, temautbildningar och insatser för att öka lärandet mellan verksamheterna har genomförts. Fortsatt fokus på fallpreventivt arbete En sjukhusövergripande tvärsnittsstudie (punktprevalensmätning) har genomförts. Resultatet visade att 86 procent av patienterna var fallriskbedömda inom 24 timmar efter ankomst. 44 procent av dessa patienter hade ökad risk att falla. Hälften av patienterna som hade en ökad risk för fall hade dokumenterade fallpreventiva åtgärder. De vanligaste åtgärderna som vidtogs var observation och övervakning av patienten, stöd vid rörlighet och mobilisering. 21 patienter (5 %), 14 män och sju kvinnor, föll under vårdtiden, varav sex patienter ådrog sig skada till följd av fallet. Det bedrivs ett mycket aktivt fallförebyggande arbete på klinikerna genom fallriskronder, användande av hjälpmedel såsom larmmattor, antihalksockor, låga sängar med mera. Trots att samtliga verksamhetsområden arbetar förebyggande är förekomsten av fall hög och antalet rapporterade fallavvikelser har ökat till 485 rapporterade fall år 2013 jämfört med 403 rapporterade fall Den stora ökningen beror sannolikt på en ökad rapporteringsbenägenhet. Det fallpreventiva arbetet kommer att fortsätta utvecklas under 2014 med fokus på att adekvata fallpreventiva åtgärder vidtas, för identifierade riskpatienter. Målet är att mer än 80 procent av totala andelen patienter i slutenvården med vårdtid mer än 24 timmar ska riskbedömas avseende fall inom 24 timmar från inskrivning till vårdavdelningen. Trycksår En viktig del av omvårdnadskvaliteten är att förhindra uppkomst av trycksår på patienter i slutenvården. Trycksårsuppkomst är relaterad till försämrad perifer cirkulation och nedsatt rörlighet. Många olika sjukdomstillstånd ökar risken för trycksårs- Andel patienter med fallriskbedömning Åtgärder som vidtagits för patienter med fallrisk Inom följande kategorier hade fallpreventiva åtgärder ordinerats Procent av patienterna Information/undervisning 36% Observation/övervakning 68% 86% Andel patienter i slutenvården med >24 tim vårdtid, som riskbedömts för fall enligt Downton Fall risk index vid inskrivningen. Andel patienter i slutenvården med mer än 24 timmars vårdtid som riskbedömts för fall enligt Downton Fallriskindex vid inskrivningen. Läkemedelsgenomgång 10% Nutrition 19% Vårdmiljö 28% Rörlighet/mobilisering 76% Toalettbesök 38% 22

23 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD uppkomst, till exempel undernäring, infektioner, nedsatt känsel, försämrad syresättning, påverkan av smärtstillande läkemedel med mera. Trycksår betraktas som en undvikbar vårdskada och orsakar stort lidande för patienten, men som kan förebyggas med hjälp av olika vårdinsatser, tryckavlastande madrasser och andra hjälpmedel. Trycksårens svårighetsgrad kategoriseras från 1-4 där kategori 4 är den mest allvarliga kategorin. Mål 2013 Som ett komplement till den kliniska bedömningen ska risken att drabbas av trycksår bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrumentet modifierad Nortonskala i slutenvården. Andel riskbedömda patienter med vårdtid mer än 24 timmar ska vara mer än 70 procent. Andel patienter som förvärvade trycksår kategori 2-4 under vårdtiden ska vara mindre än fem procent. Resultat De nationella punktprevalensmätningarna (tvärsnittsstudie) inom slutenvården visar en fortsatt minskning i förekomst av förvärvade trycksår kategori 2-4 på 3,2 procent (jämfört med 3,6 % år 2012). Årets mål, mindre än fem procent förekomst, har därmed uppnåtts. Andelen patienter som riskbedömts vid inskrivning var 93 procent (80 % 2012). För patienter som drabbats av trycksår är den vanligaste lokalisationen ryggslutet/sacrum. Cirka 22 procent av patienterna i slutenvården har ökad risk för trycksår enligt modifierad Nortonskala, vilket är en ökning med 15 procent jämfört med Följsamheten till riskbedömning enligt Norton är mycket god men planering, genomförande och dokumentation av förebyggande åtgärder för de identifierade riskpatienterna behöver förbättras ytterligare. Förbättringsarbetet för år 2014 fokuserar på att öka användningen av aktivitetsplaner i journalsystemet TakeCare. Förebyggande av vårdrelaterade infektioner Vårdrelaterade infektioner (VRI) utgör ett stort hot mot patientsäkerheten och är en av de vanligaste vårdskadorna som drabbar patienter i vården. Eftersom resistensutveckling mot antibiotika ökar, är det av yttersta vikt att dessa bakterier inte får spridning i samhället. För den enskilda patienten kan en vårdrelaterad infektion leda till ett ökat lidande av svårbehandlade infektioner som ibland också kan innebära ett kroniskt bärarskap av så kallade multiresistenta bakterier (MRB). För sjukvården och samhället leder det till ökade sjukvårdskostnader och förlängda vårdtider. Under 2013 har en strategisk satsning initierats på sjukhuset i syfte att minska VRI genom förebyggande åtgärder. En viktig metod för att förhindra smittspridning i vården är tillämpning av basala hygienmetoder och klädregler. Följsamhet till basala kläd- och hygienrutiner Sedan år 2010 deltar Danderyds sjukhus i observationsstudier enligt en nationellt utarbetad metod enligt Sveriges kommuner och landsting (SKL) för att mäta följsamheten till basala hygienmetoder och klädregler. För att öka lärandet om dessa viktiga rutiner har Danderyds sjukhus som mål att utbilda nya observatörer inför varje mätning, som genomförs vår och höst. År 2013 utbildades cirka 100 nya vårdarbetare som observatörer. Observatörerna återkopplar enhetens resultat och bidrar i resultatanalys och i det lokala förbättringsarbetet. Andel patienter som riskbedömts för trycksår inom 24 tim från inskrivning på vårdavd. (patienter inskrivna < 24 tim exkluderade) Procent 100 Förekomst av förvärvade trycksår kat. 2-4 (Endast patienter >24 tim vårdtid) Procent VT11 HT11 VT12 HT12 VT13 HT13 Andel patienter som riskbedömts för trycksår inom 24 timmar från inskrivning på vårdavdelning VT11 HT11 VT12 HT12 VT13 HT13 Förekomst av förvärvade trycksår kategori 2-4 (endast patienter med mer än 24 timmars vårdtid). 23

24 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 24

25 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Mål 2013 Målet för Danderyds sjukhus är 100 procent följsamhet till hygien- och klädregler. Resultat Med utgångspunkt i två genomförda observationsstudier under året kan konstateras att en positiv resultatutveckling, jämfört med föregående år, uteblir. Den sammanlagda andelen som uppfyller de basala kläd- och hygienrutinerna, i samtliga sju delsteg, är 42 procent år 2013 (samma som 2012). Måluppfyllelsen för följsamheten till klädregler är god, (95 % 2013 jämfört med 92 % 2012) och även desinfektion av händerna efter patientkontakt. Det enskilda moment som brister är desinfektion av händerna före patientkontakt! Tolkningen av resultaten visar på en omfattande överanvändning av handskar, vilket på ett felaktigt sätt leder till att desinfektionsmomentet inte utförs. En av enheterna som ökade sin följsamhet till basala kläd- och hygienregler var reumatologmottagningen, som ökade från 30 till 60 procent mellan vårens och höstens mätningar, genom att personalen beslöt att hjälpa varandra genom påminnelse då de observerade inkorrekta hygienrutiner hos varandra. Ökad följsamhet ledde till klädbrist Under våren 2013 uppdaterades sjukhusets klädregler, vilket innebar ett stort kommunikationsarbete där mycket bildmaterial i form av planscher och egenproducerade filmer togs fram för att tydliggöra reglerna, både centralt på sjukhuset och inom olika enheter. En ökad följsamhet till klädreglerna har tyvärr lett till brist på leverans av kläder från leverantören, vilket orsakat frustration hos både chefer och anställda. Obligatorisk utbildning För de anställda inom Danderyds sjukhus är det obligatoriskt att genomföra e-utbildning i basala hygienrutiner, dock har det varit svårt att följa upp hur många som har gjort utbildningen då det inte funnits något statistikverktyg kopplat till webbutbildningen. Extra utbildningsinsatser om VRI För att minska risken för vårdrelaterade infektioner har Danderyds sjukhus ökat utbildningsinsatserna under Bland annat har extra utbildningsinsatser gjorts inom verksamhetsområdena njurmedicin, medicin, kvinnosjukvård och förlossning. Sammanlagt höll det vårdhygieniska teamet med hygiensjuksköterskor och hygienläkare i 63 enhetsföreläsningar under året. Drygt 100 av sjukhusets medarbetare har gått Vårdhygien Stockholms endagskurs för vårdarbetare, drygt 40 chefer och ledare har gått den specifika chefsutbildningen och ett flertal läkare har gått vårdhygienisk läkarutbildning under året. Det har också säkerställts att de vårdhygieniska frågorna kommer in i de årliga AToch ST-utbildningarna lokalt. Dessutom har frågorna integrerats i sjukhusets nya utbildning för nya ledare och chefer. De sedan tidigare etablerade utbildningarna för nyanställda, sommarungdomar och för första linjens chefer innehåller till exempel uppföljning av hygienronder, handskanvändning, screening/smittspårning och prioritering av patienter i behov av enkelrum. Under 2014 riktas ännu större fokus på att öka korrekt handskanvändning med anledning av att analyserna visar på en stor överanvändning av handskar. Punktprevalensmätning av korrekta basala hygienrutiner och klädregler. HT2010 (N=419) VT2011 (N=481) HT2011 (N=455) VT2012 (N=480) HT2012 (N=518) VT2013 (N=469) HT2013 (N=575) Korrekta basala Desinfektion före patientkontakt % hygienrutiner Desinfektion efter patientkontakt % Handskar % Plastförkläde % Sammantaget % Korrekta klädregler Kort arbetsdräkt % Korrekta basala hygienrutiner och klädregler Avsaknad av ringar, klockor, armband % Kort eller uppsatt hår % Sammantaget % Sammantaget %

26 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Följsamhet till rutiner för intagningsodlingar för MRB Screeningodlingar vid inskrivning till slutenvården utgör en viktig rutin i det förebyggande arbetet för att minska smittspridningen av multiresistenta bakterier, (MRB). Patienter som har olika riskfaktorer såsom infarter, kroniska sår eller har varit i kontakt med vård i utlandet, ska odlas avseende MRB. Under året har fyra punktprevalensmätningar genomförts. Kvalitetsuppföljningarna som genomförts omfattar MRSA (Meticillinresistent Staphylococcus aureus), ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) och VRE (vancomycinresistenta enterokocker) och utgår från Smittskydds handlingsprogram för Stockholms läns landsting. Mål 2013 Mer än 93 procent av patienterna med riskfaktorer för MRSA inom slutenvården ska vara korrekt intagningsodlade. Resultat MRSA Det samlade resultatet för 2013 visar att 80 procent av patienterna med riskfaktorer för MRSA har odlats korrekt, (84 % 2012). Cirka 20 procent av samtliga patienter i slutenvården har ökad risk för bärarskap av MRB. Den sjukhusövergripande patientjournalens inskrivningsmall för sjuksköterskor har förtydligats genom förbättrade sökord där definitioner av risk för bärarskap av resistenta bakterier lagts in. Andra förbättringsåtgärder som skett är till exempel temamånad multiresistenta bakterier på kirurg- och urologkliniken, med påminnelser om aktuella frågor i ämnet som sedan avhandlas på morgonmötena. I samband med temamånaderna utbildades patienterna i handhygien vid ankomst och försågs med handspritsservetter vid måltid. Resultat ESBL och VRE Årets resultat visar att 78 procent av patienter som varit i kontakt med utlandsvård odlades korrekt avseende VRE (67 % 2012), respektive 90 procent korrekta odlingar avseende ESBL, (58 % 2012). Dessa riskpatienter är än så länge relativt få (29 patienter) men utgör ändå en viktig grupp då det gäller att förhindra smittspridning i vården. En ökning av antibiotikaresistenta tarmbakterier föreligger och patienter som nyttjar vård utomlands blir också fler. Vårdrelaterade infektioner, VRI Förekomsten av vårdrelaterade infektioner, (VRI), mäts enligt SKL:s nationella metod, med kompletterande frågor för att kunna identifiera om den vårdrelaterade infektionen har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus. Då sjukhuset vårdar fler svårt sjuka patienter där VRI kan ha uppstått hos en annan vårdgivare, har det betydelse för förbättringsarbetet att utreda vad som eventuellt är undvikbara infektioner orsakade av vården på Danderyds sjukhus. Punktprevalensstudie utförs två gånger per år inom slutenvården. Mål 2013 Andel patienter med VRI ska vara mindre än sju procent. Resultat Under 2012 var förekomsten av VRI 6,7 procent (8,3 % 2012). Den totala förekomsten av VRI har således minskat. Resultatet visar också en avsevärd minskning av infektioner som har uppstått till följd av vården på Danderyds sjukhus, 4,4 procent 2013 (6,5 % 2012). Andel riskpatienter för MRSA, där komplett MRSA odling tagits enl vårdprogram Punktprevalensmätning i slutenvården Procent % 80 98% 95% 94% 90% Mål > 93% Andel riskpatienter för MRSA, där komplett MRSA-odling tagits enligt vårdprogram Punktprevalensmätning i slutenvården, Danderyds sjukhus. 26

27 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Starkt samband med kirurgiska ingrepp VRI-förekomsten har ett starkt samband med förekomsten av olika riskfaktorer såsom kirurgiskt ingrepp, olika typer av urinkatetrar och infarter i blodbanan, respiratorbehandling eller läkemedel som påverkar immunförsvaret. Den totala förekomsten av patienter som hade riskfaktorer var 58 procent, vilket är en hög andel. Av patienter med VRI bestod den största andelen av urinvägsinfektioner (UVI), 28 procent. Detta är dock en minskning jämfört med 2012 då 36 procent av patienterna med VRI hade en UVI. 22 procent av patienterna i slutenvården hade kvarsittande kateter i urinblåsan (KAD), (23 % 2012). En utökad kvalitetsgranskning av urinkateterbehandling har genomförts för att bland annat kartlägga dokumentation av inläggningsorsak och behandlingslängd. Resultaten visar att dokumentationen måste förbättras i syfte att säkerställa att urinkaterbehandling sker på strikt indikation efter läkarordination. Under 2014 kommer förbättringsarbete för korrekt urinkateterbehandling att bedrivas, vilket bland annat innehåller både teoretiska och praktiska utbildningsinsatser för att säkerställa den reella kompetensen när det gäller urinkateterbehandling. Fokus på analys av VRI-resultaten En sjukhusövergripande satsning under 2013 för att minska VRI har inbegripit att varje verksamhetsområde analyserade sina VRI-resultat i samband med utformande av verksamhetsplanen för Analysen gjordes bland annat utifrån mätningar av VRI genom punktprevalensmätningar, kvalitetsregister och strukturerad journalgranskning för att ta fram en plan för systematiska förbättringar av lokala VRI-resultat Under 2014 stöttar verksamhetsutvecklare de förbättringsprojekt som önskar metodstöd för att komma vidare. Flera rutiner för ökad kvalitet Flera sjukhusövergripande rutiner och riktlinjer har tagits fram eller reviderats för att öka kvaliteten inom det vårdhygieniska området, bland annat en lokal rutin för medicintekniska verkstäder, rutiner för gränsdragning mellan städentreprenören och vårdpersonalens uppgifter, klädregler, influensa, lokal MRSA-rutin vid kvinnokliniken och lokala riktlinjer för hantering av patienter med multiresistenta bakterier vid uppvakningsavdelningen, akutmottagningen, röntgen och rehabiliteringsmedicin. En sjukhusövergripande riktlinje för uppföljning genom hygienrond och checklista för egenkontroll för enheterna mellan hygienronder har tagits fram. En revision har gjorts av sjukhusets lokala rutin för stickskador och blodburen smitta tillsammans med HR-avdelningen och Företagshälsovården. Andra förbättringar under året En e-utbildning om spol- och diskdesinfektorer och en verksamhetsförlagd utbildning av apparatansvariga för spoloch diskdesinfektorer har genomförts. Infektionskliniken ser över sin antibiotikaanvändning för att minska antalet fall med Clostridium difficile. 24 hygienronder har genomförts. Utökat samarbete för att kvalitetssäkra de bilder som används för att säkerställa att de illustrerar följsamhet till de vårdhygieniska riktlinjerna. Förekomst av VRI i slutenvården. Förekomst av vårdrelaterade infektioner i slutenvården Procent 12 Andel VRI som som har har orsakats orsakats av av vården vården på Danderyds på sjukhus. sjukhus Procent Mål < 7% 8 6 VRI till följd av annan vårdgivare VRI till följd av vård på Danderyds sjukhus HT 08 VT 09 HT 09 VT 10 HT 10 VT 11 HT 11 VT 12 HT 12 VT 13 % av andel patienter i slutenvården N=482 patienter vid mätning HT 2013, 30 vårdavdelningar HT 13 0 HT12 VT13 HT13 27

28 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Personalsäkerhet och hälsofrämjande arbetsmiljö Det praktiska arbetsmiljö- och hälsoarbetet bedrivs främst i linjen. Frågorna tas upp på arbetsplatsträffar och i samverkansgrupper. Som grund för verksamheternas arbete finns sjukhusövergripande policyer och riktlinjer. I utvecklingssamtalen har chef och medarbetare en dialog kring hälsa och friskvård. Hälsoinspiratörer finns på de flesta arbetsplatser. De har i uppdrag att vara pådrivande i det hälsofrämjande arbetet genom att uppmuntra medarbetarna till motion i vardagen och till deltagande i olika friskvårdsaktiviteter. Hälften nyttjade friskvårdsbidraget Viktiga aktörer i det främjande och förebyggande hälsoarbetet är sjukhusets friskvårdskonsulenter och instruktörer som har föreläsningar på arbetsplatsträffar om bland annat friskvård, kost och sömn. Genom samarbetet med Danderyds sjukhus idrottsförening har sjukhusets medarbetare tillgång till träning i styrketräningslokal och gruppträning med ett varierat utbud. För att stimulera till ett aktivt ansvarstagande för sin hälsa erbjuds alla medarbetare ett friskvårdsbidrag på kr per år. 53 procent av medarbetarna nyttjade friskvårdsbidraget Mätning av arbetsmiljön En viktig utgångspunkt i det systematiska arbetsmiljöarbetet är att synliggöra medarbetarnas arbetsmiljö i form av olika nyckeltal på sjukhus- och verksamhetsnivå. Den fysiska och psykosociala arbetsmiljön mäts bland annat i samband med den årliga medarbetarundersökningen samt i kartläggningen av arbetsmiljöavvikelser. Den årliga medarbetarundersökningen är en god indikator på hur den psykosociala arbetsmiljön ser ut. Medarbetarenkäten 2013 uppvisar ett bra resultat på sjukhusövergripande nivå där totalt medarbetarindex uppgick till 75. Värden över 70 räknas som styrkor, medan värden under 50 är mer kritiska. Ett utvecklingsområde som påvisas i enkäten är att 7,6 procent av medarbetarna upplever att de blivit utsatta för kränkande särbehandling från arbetskamrater/chefer. Hot och våld från patienter/närstående är ytterligare en problematik som påvisas i enkäten, där 10,7 procent av Arbetsmiljöavvikelser per arbetsskadegrupp under 2012 och 2013 medarbetarna anger att de blivit utsatta för detta från patient/närstående. Arbetsmiljöavvikelserna ökar Införandet av avvikelsesystemet HändelseVis i slutet av 2011 har bidragit till att systematiken kring hanteringen av avvikelser i arbetsmiljön har tydliggjorts. Antalet rapporterade arbetsmiljöavvikelser har ökat jämfört med De två största skadegrupperna är psykiska/sociala samt stick- och skärskador. Kartläggning av roller pågår Ett sjukhusövergripande arbete pågår med att kartlägga och definiera roller, ansvar och befogenheter på alla nivåer inom organisationer. Arbetet är en viktig förutsättning för personalsäkerheten. En strategisk kompetensplaneringsprocess har införts och som verktyg används ProCompetence. Informationssäkerhet Informationssäkerhet innebär bevarande av konfidentialitet, riktighet och tillgänglighet till information (till exempel ett dokument). Dessutom innefattar begrep- Risk Tillbud Skada / sjukdom / ohälsa Balastningsskador 2012 Balastningsskador Fallolyckor Fallolyckor Fysiska 2012 Fysiska Psyk/sociala 2012 Psyk/sociala Smitta 2012 Smitta Stick-/skärsår 2012 Stick-/skärsår 2013 Våld och hot 2012 Våld och hot 2013 Övrigt 2012 Övrigt Antal risker 2012: : 400 Antal tillbud 2012: : 228 Antal skador 2012: : 328 Totalt anmälda avvikelser 2012: : 956 Arbetsmiljöavvikelser per arbetsskadegrupp under 2012 och

29 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD pet egenskaper som autenticitet, spårbarhet, oavvislighet och tillförlitlighet. Mål 2013 Informationssäkerhet är ett nytt område inom Danderyds sjukhus. Målet för 2013 var att identifiera ett utgångsläge (nuläge) för det fortsatta arbetet att integrera informationssäkerhet som en naturlig del i det dagliga arbetet. Resultat och analys Ett nuläge identifierades genom en revision gentemot standarden ISO/IEC (Informationsteknik - Säkerhetstekniker - Ledningssystem för informationssäkerhet Krav). Revisionen genomfördes genom intervjuer med ett antal nyckelpersoner vid Danderyds sjukhus (till exempel vd, chefläkare, verksamhetschefer och specialister), dessutom genomfördes ett antal studiebesök bland annat hos akutkliniken, anestesi- och intensivvård och bild och funktion. Revisionen identifierade ett antal större och mindre avvikelser i jämförelse till standarden, till exempel avsaknad av en fastställd informationssäkerhetspolicy, bristande riskhantering, bristande incidenthantering och avsaknad av riktlinjer för hantering av tillgångar. Första informationssäkerhetspolicyn Ett första steg i ett aktivt, strategiskt, systematiskt och långsiktigt arbete med informationssäkerhet är en fastställd informationssäkerhetspolicy. Danderyds sjukhus fick under andra halvåret sin första fastställda informationssäkerhetspolicy. Det andra steget har tagits genom ett centralt (SLL-gemensamt) arbete kring upphandling av en ny e-utbildning inom informationssäkerhet (DISA) och upphandling av ett elektroniskt stödverktyg för att stötta verksamheterna att bedriva ett mer systematiskt arbete med informationssäkerhet, till exempel styrning, kontroll och uppföljning. Patienters integritet Syftet med Patientdatalagen (2008:355) är att informationshanteringen inom hälsooch sjukvården ska vara organiserad så att den bättre tillgodoser patientsäkerheten och god kvalitet, samtidigt som den främjar kostnadseffektivitet. Personuppgifter ska utformas och behandlas så att patienters och övriga registrerades integritet respekteras, samt att personuppgifter hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Under 2014 kommer sjukhuset att fördjupa arbetet med hantering av personuppgifter i syfte att säkerställa patienternas integritet. Tillsyn av kvalitetsregister Under 2013 har ansvaret för hanteringen av ansökan om tillgång, för forskning och kvalitetsuppföljning, till datorlagd patientjournalinformation delegerats från chefläkaren till personuppgiftsombudet. Under året har en tillsyn, på uppdrag av Datainspektionen, av det nationella kvalitetsregistret Swedeheart genomförts. Det har också tagits fram ett personuppgiftsbiträdesavtal avseende det nationella kvalitetsregistret Svenska Skulder och Armbågs Registret (SSAS). Strålsäkerhet Strålsäkerhet utgör en viktig del för en säker hälso- och sjukvård. Strålsäkerhet omfattar patientsäkerhet, en strålsäker arbetsmiljö för personalen samt en strålsäker miljö för besökande, anhöriga och allmänhet. Fokus på kvarvarande brister Strålsäkerhetsarbetet har under 2013 fokuserat på uppföljning av tidigare brister samt planering för kommande verksamhet. De brister som kvarstod efter Strålsäkerhetsmyndighetens inspektion åtgärdades i början av Kommande strålsäkerhetsarbete har planerats såväl för den nuvarande verksamheten som för den verksamhet som från 2018 ska bedrivas i det nya akutvårdshuset. Liksom tidigare år har sjukhusfysikerna deltagit i arbetet med utbildning av personal och genomförande av kvalitetskontroller. Mål 2013 Utifrån EU-direktiv har Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) fastställt stråldoser, så kallade diagnostiska referensdoser (DRN), som inte ska överskridas för patienter som genomgår röntgendiagnostik. För att säkerställa detta måste varje röntgenavdelning sammanställa medelstråldoser, så kallade diagnostiska standarddoser (DSD), för patienter som genomgår vissa undersökningar. Målet för 2013 är att DSD för samtliga utrustningar och undersökningsmetoder ska ligga väl under DRN. Genomlysningsverksamheten vid intervention och operation ska följas upp för att identifiera eventuella onödigt långa bestrålningstider och höga stråldoser. Målet för 2013 är att färre än tio fall av risk för akut strålskada ska ha förekommit samt att fall av onödigt långa bestrålningstider ska följas upp. Resultat och analys Sammanställningen för Danderyds sjukhus visar att DSD ligger väl under DRN för alla undersökningar. En viss spridning finns dock både inom och utom sjukhuset vilket lämnar utrymme för fortsatt optimeringsarbete. Fortsatt låga stråldoser För operationsverksamhet med röntgengenomlysning har en statistisk uppföljning av bestrålningstiderna och stråldoserna gjorts. Dessa är fortsatt låga men spridningen följs ändå upp regelbundet för att identifiera behovet av extra utbildningsin- 29

30 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD satser och optimering. Inga fall av dosnivåer som hade kunnat leda till akuta strålskador registrerades under året. Det har dock visat sig att rapporteringen inte är fullständig varför detta måste följas upp. Avvikelser av betydelse I SLL:s gemensamma avvikelsehanteringssystem har ett stort antal avvikelser registrerats som om de var av betydelse ur strålsäkerhetssynpunkt. I de flesta fall rör det sig dock om felregistreringar då de flesta avvikelserna inte medförde någon felaktig eller förhöjd bestrålning. Samtliga avvikelser har därför manuellt gåtts igenom och värderats av enheten för sjukhusfysik. Det har då framkommit att 21 avvikelser egentligen var av betydelse ur strålsäkerhetssynpunkt. Av dessa har enheten för sjukhusfysik dock bara informerats om en som har anmälts till Strålsäkerhetsmyndigheten medan resten har upptäckts först vid den retroaktiva genomgången. Miljösäkerhet Danderyds sjukhus är en miljöfarlig verksamhet enligt Miljöbalken. Danderyds kommun är tillsynsmyndighet och beslutar om villkor hur verksamheten ska bedrivas och miljörapporteras. Sjukhuset är sedan 2003 miljöcertifierat enligt ISO Det innebär bland annat att revisorer granskar miljöarbetet varje år. Miljöarbetet bygger på ständiga förbättringar och enligt revisorerna utvecklas miljöledningssystemet hela tiden på ett bra sätt. Sjukhusets miljöcertifiering firade tioårsjubileum Mål 2013 Sjukhusets miljömål följer landstingets miljöprogram som strävar efter ett klimateffektivt, resurseffektivt och hälsofrämjande miljöarbete. Klimateffektivt handlar det om mål för energi, transporter, medicinska gaser och klimatpåverkande livsmedel. Resurseffektivitet handlar om mål för kretsloppstänkande, avfall och resursanvändning. Hälsofrämjande miljöarbete handlar om mål för kemikalier, miljöpåverkan från läkemedel samt att öka mängden ekologiska livsmedel. Resultat År 2013 rankades Stockholms läns landsting bäst i landet vid en jämförelse av miljöarbetet mellan alla regioner och landsting (Miljöaktuellt, februari 2013). Här är exempel på sjukhusets uppnådda mål som bidragit till topprankingen: Energiförbrukning: 207,4 kwh/m 2 (mål 207,4 kwh/m 2 ). Andel förnyelsebart bränsle till transporter: 65 procent (mål 50 %). Destruktion av lustgas: 283 gram lustgasutsläpp per förlossning (mål 350 gram). Samtliga avvecklingskemikalier utfasade: 100 procent (mål 100 %). Inköp av undersökningshandskar med PVC: 1,1 procent (mål 9 %). Andel ekologisk kost: 28,5 procent (mål 25 %). Andel medarbetare som genomfört miljöutbildning: 68 procent (mål 60 %). Andel läkare som har utbildats om läkemedels miljöpåverkan 91 procent (mål 80%). Samtliga resultat ovan har förbättrats under 2013 jämfört med En bidragande orsak till att sjukhuset lyckas nå målen är att verksamheten har en etablerad stödorganisation för miljöarbetet, med lokala miljörepresentanter på varje enhet som hjälper till att nå ut med information och driva på miljöarbetet i praktiken. För 2014 har sjukhuset ett nytt mål för att minska miljöprioriterade läkemedel som blir en utmaning för verksamheten. Katastrofberedskap I enlighet med hälso- och sjukvårdslagen ska Danderyds sjukhus i egenskap av akutsjukhus upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap. Sjukhuset måste kunna bli mottagande sjukhus vid allvarlig händelse dygnet runt årets alla dagar. En lokal katastrofplan krävs för att snabbt kunna höja beredskapen vid en allvarlig händelse. Sjukhusets lokala katastrofplan revideras vartannat år och finns tillgänglig på sjukhusets intranät DSnet. Sjukhuset ska även kunna sända ut sjukvårdsgrupp till skadeområde på begäran av SOS- Alarm dygnet runt årets alla dagar En särskild grupp, katastrofledningen, leder arbetet inom sjukhuset om en allvarlig händelse inträffar, som gör att sjukhusets resurser måste ledas på särskilt sätt genom aktivering av katastrofplanen. Aktiviteter under 2013 Lokala katastrofplanen har reviderats. Sjukvårdsgrupp har larmats ut sju gånger varav två med kemisk skyddsutrustning och specifika läkemedel. Sjukhuset har haft höjd beredskap (förstärkningsläge) vid ett tillfälle i samband med en bussolycka. Sjukhuset tog emot ett tjugotal skadade. Dessutom larmades en sjukvårdsgrupp ut till olycksplatsen. Även Regionala enheten för kris- och katastrofberedskap intog förstärkningsläge. Sjukhuset har haft stabsläge vid några tillfällen i samband med driftstörningar. Sjukhuset har genomfört katastrofmedicinska utbildningar i egen regi för omkring 275 medarbetare. Sjukhusets katastrofledning har haft en stabsövning. Syftet var dels att pröva sjukhusets förmåga att hantera en hastigt uppkommen situation med många skadade och drabbade, dels att öva på att använda de verktyg som finns i sjukhusets katastrofledningscentral, som IT, 30

31 SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD telefoni, krisstöd, kommunikation med mera. Utvärdering gjordes mot i förväg uppställda mätbara kvalitetsindikatorer, och utföll väl. En sjukvårdsgruppsövning i prehospital miljö har hållits i samverkan med andra aktörer. En SMS-funktion via växeln för att kalla in katastrofledningen vid höjd beredskap har utarbetats. Att kalla in personal till akutmottagningen via SMS via akutens egen organisation har också blivit möjligt. Hot mot det robusta sjukhuset Som hot mot det robusta sjukhuset räknas bland annat allvarliga driftstörningar som orsakats av avbrott i el, vatten, avlopp, värme, medicinska gaser, IT och telefoni. Under 2013 drabbades Danderyds sjukhus vid några tillfällen av strömbortfall (planerade och oplanerade), avbrott i vattentillförsel och avbrott i telefoni. För att dels kunna upprätthålla den interna produktionen, dels upprätthålla patientsäkerheten, oavsett vad som inträffar, pågår ett ständigt förbättringsarbete för att sjukhuset och sjukhusets leverantörer ska ha bästa möjliga beredskap, bland annat i form av aktuella kontinuitetsplaner. Mål 2013 Målet var att kontrollera om sjukhusets leverantörer hade kontinuitetsplaner vid avbrott gällande el, vatten, värme, kost och telefoni. Resultat Gällande elavbrott finns en reservkraftanläggning som sätter igång om sjukhuset inte får leverans av kraftleverantören. Anläggningen täcker idag cirka två Danderyds sjukhus. Viss kontinuitet finns beträffande vattentillförsel, men behov finns av reservanläggning och vattenreservoar. Beträffande värme finns mobila värmepannor att tillgå hos leverantören som kan installeras på sjukhuset. Matleverantören har kontinuitetsplaner vid avbrott i kostproduktionen. Danderyds sjukhus har en kontinuitetsplan vid teleavbrott. Som komplement till leverantörernas beredskap måste även sjukhusets cirka 100 olika arbetsplatser ha nedskrivna kontinuitetsplaner på papper. Under 2014 och framöver fortsätter därför säkerhetsarbetet med att bland annat kartlägga befintliga kontinuitetsplaner runt om på sjukhuset för att lära av varandra och för att ta fram ett strukturerat system för planering inför olika typer av avbrott. 31

32 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD En patientfokuserad hälso- och sjukvård innebär att vården ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förväntningar och värderingar, och att dessa vägs in i de kliniska besluten. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

33 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD God hälso- och sjukvård bygger på respekt för människors lika värde, den enskilda människans värdighet och individens självbestämmande och integritet. Vården ska ges med respekt och lyhördhet för individens specifika behov, förutsättningar, förväntningar, värderingar, kunskaper och erfarenheter. Kontinuitet och tydlighet i kontakter och information bidrar till trygghet och realistiska förväntningar på vilka resultat som vården kan ge. Danderyds sjukhus har också en viktig uppgift när det gäller sekundär prevention och att förmedla kunskap så att patienten kan hantera sin egen situation efter sjukhusvistelsen. Genom att verksamhetsområdena följer sina egna patientenkäter kan de kontinuerligt arbeta med att förbättra såväl information som bemötande. Patientupplevd kvalitet Patienternas upplevelser av vården mäts med den nationella enkäten från Indikator. Frågeformulär skickas främst ut under våren inom samtliga verksamhetsområden, i syfte att utvärdera vården under samma återkommande tidsperiod. Den patientupplevda kvaliteten mäts utifrån dimensionerna Bemötande, Information, Läkemedel, Patientmedverkan, Fortsatt vård och Helhetsintryck. Resultaten analyseras på enhets-, verksamhets- och sjukhusnivå och handlingsplaner upprättas med aktiviteter för att förbättra den patientupplevda kvaliteten. Under 2013 har Danderyds sjukhus, utöver sedvanliga mätningar för all öppenoch slutenvård, deltagit i vårdvalsmätningar inom ortopedi och logopedi, i Nationell patientenkät för BB/förlossningsvård, mödravård samt akutmottaningar. Olika mätverktyg testas Under 2013 fick en arbetsgrupp i uppdrag att utarbeta ett koncept för att följa upp den patientupplevda kvaliteten inom Danderyds sjukhus, som komplement till den Nationella patientenkäten. Några olika verktyg har börjat testas under året för att följa upp patienternas upplevelser av vården där det är önskvärt med snabb återkoppling av resultat till berörda vårdenheter samt enkel och flexibel möjlighet att anpassa frågeställningarna. Enkäter ska utgöra basen i det koncept som ska tas fram. Men även andra metoder för att fånga patienters och närståendes upplevelser av vården, till exempel externa webben, patientråd, fokusgrupper, telefonuppföljning kommer att utformas. Mål 2013 Sjukhusets patienter och närstående är mycket nöjda med vård, bemötande och delaktighet. Patientupplevd kvalitet med avseende på helhetsintryck ska vara minst 87 (ett patientupplevt kvalitetsindex enligt Indikators metod PUK-värde). Resultat Genomgående styrkor för sjukhuset är gott bemötande, att behandlaren lyssnar och beaktar patientens synpunkter och erfarenheter och att patienterna har ett stort för- Patientupplevd kvalitet inom öppenvården på Danderyds sjukhus Patientupplevd exklusive akutmottagningen kvalitet öppenvård och rehabiliteringsmedicin. exkl. akutmottagningen 2012 Procent Patientupplevd kvalitet inom slutenvården på Danderyds Patientupplevd sjukhus exklusive kvalitet rehabiliteringsmedicin. slutenvård exkl. rehabiliteringsmedicin Procent Bemötande Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård 0 Bemötande Helhetsintryck Patientmedverkan Läkemedel Information Fortsatt vård Helhetsintryck 33

34 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 34

35 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD troende för vårdprofessionen/behandlaren. På övergripande nivå är de största förbättringsbehoven inom området information/ kommunikation och patientmedverkan. Resultatet, år 2013, för öppenvården, slutenvården och akutmottagningar avseende helhetsintryck uppnår PUK-värde 85 vilket är samma värde som år Årets mål om PUK-värde 87 har därmed inte nåtts. Uppföljning via telefon Inom den dagkirurgiska verksamheten genomfördes en pilotstudie med strukturerad telefonuppföljning där patienter som genomgått operation kontaktades per telefon dagen efter ingreppet. Syftet var bland annat att följa upp postoperativa symtom och informationsbehov. Telefonuppföljningen upplevdes mycket positiv av patienterna och har permanentats i verksamheten. Även kvinnokliniken genomför strukturerad telefonuppföljning av patienter som vårdats på BB samt besökt bäckenbottencentrum. Många olika projekt har bedrivits under året för att förbättra den skriftliga patientinformationen. Till exempel har akutkliniken och kvinnokliniken varit tema i patientmagasinet Patientjournalen, som enheten för kommunikation har producerat för att ge information i väntrummen på ett lättsamt och pedagogiskt sätt, vilket har blivit mycket uppskattat! Flera verksamheter har fortsatt att satsa på digitala informationsskärmar i väntrum vilket möjliggör anpassad dagsaktuell information inför öppenvårdsbesöket. Patientens delaktighet Kirurg- och urologkliniken har infört perioperativa patientsamtal, med operationssjuksköterska, inför operation. Reumatologmottagningen har fokuserat på utökad information och patientlärande inför systemisk behandling. På hjärtkliniken får patienterna en speciellt anpassad informationsmapp vid utskrivning, som även finns att tillgå på olika språk. I arbetet för att öka patientens delaktighet i vården kan nämnas njurmedicinska klinikens arbete med patientutbildning och självdialys samt rehabiliteringsmedicinska universitetsklinikens uppföljningsmodell gällande patients och närståendes åsikter om delaktighet under pågående rehabilitering. Medicinkliniken har under året vidareutvecklat det lyckade samarbetet med Röda korset-volontärer som ett medmänskligt stöd för patienterna, särskilt de som befinner sig i livets slutskede. Personcentrerad vård Under året har sjukhusledningen fattat ett strategiskt beslut som innebär att personcentrerad vård successivt ska utvecklas på sjukhuset. Personcentrerad vård innebär att i högre utsträckning fokusera på de resurser varje människa har och vad det innebär att vara människa och i behov av vård. Ur Nationella vårdhandboken, 2013, översikt personcentrerad vård. Personcentrerad vård innebär att patienten, och ofta patientens närstående, är aktiv (partnerskap) i planeringen och genomförandet av vården. Inom den nystartade HND-mottagningen tillämpar man redan personcentrerad vård, och förhoppningen är att denna verksamhet blir en inspirerande modell för andra. Övrig samverkan med patienter och närstående För att öka patienters och närståendes medverkan i vården pågår ett antal aktiviteter inom sjukhusets verksamheter. Akutmottagningen har under året erhållit Stockholms läns landstings kunskapspris Gyllene äpplet för insatserna att skapa ett välfungerande anhörigstöd. Det finns ett stort behov av att stötta de medföljande i svåra situationer, och akutmottagningen har nu anhörigstödjare dygnet runt. Samtliga anhörigstödjare har utbildats i avlastande samtal och bemötande vid kris och nära dödensituationer, och ett nära samarbete med sjukhuskyrkan bedrivs. Rehabiliteringsmedicinska universitetskliniken och njurmedicinska kliniken är exempel på verksamheter som har regelbundna möten med berörda patientföreningar, och som utbildar patienter och närstående. Dialysmottagningarna har patientråd som syftar till att tillgodose patientönskemål och bedriva förbättringar i samverkan med patienterna. Nutrition Sjukdomsrelaterad undernäring är ett mycket vanligt tillstånd som förekommer hos fler än hälften av de patienter som skrivs in i slutenvården på Danderyds sjukhus. Hos en stor andel patienter förekommer också ofrivillig viktförlust under vårdtiden. Ett bristfälligt näringstillstånd ökar såväl sjuklighet som dödlighet. Det är därför av yttersta vikt att identifiera riskpatienter för undernäring i samband med inskrivningen. Det är ett grundläggande krav att samtliga patienter får sina näringsbehov tillgodosedda genom att adekvata nutritions- och ätstödjande åtgärder sätts in. Kvalitetsuppföljning görs genom att samtliga inneliggande patienter journalgranskas inom hela slutenvården, exklusive kvinnokliniken, två gånger per år. Mål 2013 Andelen patienter i slutenvården som har riskbedömts, inom 24 timmar från inskrivning, avseende risken att drabbas av undernäring ska vara minst 80 procent. I nutritionsbedömningen ingår dokumentation av BMI, ätsvårigheter samt viktförändring. Andel patienter i slutenvården, med risk för undernäring, som har en upprättad aktivitetsplan Risk för undernäring, ska vara minst 25 procent. 35

36 PATIENTFOKUSERAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Resultat 93 procent av samtliga patienter i slutenvården med längre vårdtid än 24 timmar har en komplett dokumenterad nutritionsbedömning avseende risk för undernäring, upprättad inom ett dygn. Resultaten visar en signifikant förbättring jämfört med 2012 (75 %). En sjukhusgemensam, standardiserad inskrivningsmall som nu är väl inarbetad i sjuksköterskornas inskrivningsrutiner har bidragit positivt i riskidentifieringen. 51 procent av patienterna som skrivits in i slutenvården har ökad risk att drabbas för undernäring. Det innebär att nutritionsstödjande åtgärder behöver sättas in så tidigt som möjligt i vårdförloppet för att förebygga nutritionsrelaterade problem och säkerställa ett optimalt nutritionsomhändertagande. Fokus under 2013 har varit att implementera och öka andelen dokumenterade vårdplaner för patienter i slutenvården som har ökad risk att drabbas av undernäring. 21 procent av riskpatienterna hade åtgärder ordinerade i vårdplan jämfört med 13 procent ökas målet till att minst 40 procent av riskpatienterna ska ha en upprättad vårdplan. Effektiv utskrivningsprocess Danderyds sjukhus har initierat en strategisk satsning på att minska akuta oplanerade återinläggningar genom en effektiv utskrivningsprocess. Det organiseras i form av ett sjukhusövergripande projekt, med uppdrag att ta fram en rekommendation för en sjukhusgemensam utskrivningsprocess. Akuta återinläggningar inom trettio dagar Cirka 12 procent av samtliga slutenvårdstillfällen inom Danderyds sjukhus utgörs av akuta oplanerade återinläggningar, exklusive BB och gynekologi. Trenden visar en ökning. Kirurg- och urologkliniken har deltagit i ett pilotprojekt, initierat av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen i syfte att minska akuta oplanerade återinläggningar genom en förstärkt utskrivningsprocess. Utskrivningsprocessen bestod av tre steg: 1. Identifiering av patienter med förhöjd risk för akut återinläggning. 2. Standardiserad skriftlig och muntlig information till patienter vid utskrivning och användande av teach backmetodik. 3. Telefonuppföljning inom timmar efter utskrivning. Effekten av arbetsmodellen är under utvärdering, inom ramen för projektet som drivs inom Danderyds sjukhus. Andel patienter med risk för undernäring där adekvata åtgärder har dokumenterats. Andel riskpatienter med åtgärder ordinerade i aktivitetsplan Procent 100 Andel patienter med komplett nutritionsbedömning i slutenvården. Andel patienter med komplett nutritionsbedömning i slutenvården Procent 100 Akuta Återinläggningar återinläggningar inom 30 inom dagar, 30 dagar, exklusive exkl. gynekologi och och förlossning. Procent Årets mål >80% % 20,8% Mål 25% 20 0 VT11 HT11 VT12 HT12 VT13 HT : 4400 patienter har återinlagts akut 2013: 42% har kommit tillbaka inom en vecka 36

37 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Med effektiv hälso- och sjukvård avses att tillgängliga resurser utnyttjas på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Detta innebär att vården utformas och ges i samverkan mellan vårdens aktörer baserat på tillståndets svårighetsgrad och kostnadseffektiviteten för åtgärderna. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

38 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD 38

39 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus arbetar ständigt för att vårdens resurser ska användas på bästa sätt för att uppnå de uppsatta målen. Samverkan och samarbete med andra sjukhus och andra specialiteter är ledord för att framöver kunna erbjuda en effektiv hälso- och sjukvård. Centrumbildningar där man samlar kompetens från flera specialiteter på ett och samma ställe ger helt andra möjligheter att samordna och strukturera vård och behandling för patienter med flera sjukdomar/diagnoser. Ett annat profilområde för Danderyds sjukhus är de så kallade lättspåren som införts för patienter med stroke, hjärtinfarkt eller höftfraktur. Även svårt sjuka patienter med hjärtsvikt kan komma direkt till specialistavdelning. Andel patienter som inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur där operationen startats inom 24 timmar efter ankomst. HND centrum Den 12 november 2013 invigdes Danderyds sjukhus nya HND-centrum. Enheten är en centrumbildning mellan tre verksamhetsområden: njurmedicin, internmedicin samt hjärtmedicin. Att det finns behov av att se hela patienten och samordna och strukturera behandlingen för dem som har både hjärt- och njursjukdom samt diabetes framkom framförallt på ett nationellt HND-symposium som Danderyds sjukhus anordnade under Stor nytta för patienterna Denna patientgrupp har tidigare fått besöka flera enheter på sjukhuset för behandling av de olika diagnoserna. I stället för att arbeta i stuprör samlas nu kompetenser för samtliga tre sjukdomsgrupperna på ett och samma ställe. Behandlingen på HNDcentrum är en kombination av livsstil och läkemedel och blir en pilot på sjukhuset att arbeta med ett personcentrerat förhållningssätt. HND-centrum bemannas av specialistläkare och sjuksköterskor från hjärt-, njur- och diabetesmottagningarna. Två eftermiddagar i veckan genomförs teamkonferenser då de mest erfarna specialistläkarna och sjuksköterskorna från samtliga involverade discipliner deltar. På konferenserna diskuteras och föreslås varje patients fortsatta vård och behandling utifrån sjukhusets expertis och patienternas upplevda förmåga och erfarenhet. En uppskattning är att cirka 800 till patienter per år på Danderyds sjukhus har nytta av HND-centrum. HND-centrum kommer till en början att drivas i projektform och ska kontinuerligt utvärderas ur både ett medicinskt, patient- och ekonomiskt perspektiv. Förhoppningen är att mottagningen framöver kommer att leda till färre akutbesök och färre återinläggningar. Ambulansspår vid höftfraktur Att snabbt bli opererad om man drabbats av en höftfraktur betyder mycket för tillfrisknandet. Därför inleds behandlingen av patienter med en höftfraktur redan i ambulansen. Vården i ambulansen ersätter vården på akutmottagningen, och väl framme på sjukhuset får patienterna komma direkt till röntgen. Höftoperationer inom 24 timmar Ambulanspersonalen gör med hjälp av en checklista en första bedömning av patienten. Om det rör sig om en förmodad höftfraktur utan andra komplikationer inleds behandling i ambulansen, bland annat smärtlindring, näringstillförsel och syrgas. Andelen patienter som inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur där operationen startats inom 24 Andelen timmar patienter efter ankomst som inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur där operationen startats inom 24 timmar efter ankomst Andel patienter 79%, där operation startats inom Andel 24 patienter timmar. 79%, där operation startats inom 24 timmar. Andel patienter 21%, där Andel operation patienter inte 21%, startats inom där 24 operation timmar. inte startats Kvinnor 56% inom 24 timmar. (304 st) Kvinnor 56% (304 st) Samtliga patienter som Män 23% Samtliga patienter som Män 23% inkommit till sjukhuset (123 st) inkommit till sjukhuset (123 st) på grund av höftfraktur på grund av höftfraktur och och opererats opererats är är 539, varav varav kvinnor och män. 39

40 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sjukhuset kontaktas och gör sig redo. Ambulanspersonalen tar patienten. omedelbart till röntgen som tar cirka 10 minuter. Specialutbildad personal möter upp vid röntgen och förflyttar patienten från röntgenbritsen direkt till en specialgjord säng som avlastar höften, och tas in på avdelningen. Patienten får träffa ortopedkirurg och narkosläkare. Detta är viktigt för att patienten ska känna sig trygg och förberedd inför operationen. Efter operationen får patienten belasta benet på en gång och påbörja sin rehabilitering. Ett snabbt omhändertagande minskar komplikationsrisker, såsom till exempel blodpropp och hjärtsvikt. Mål 2013 Andelen av totala antalet patienter som inkommit till sjukhuset på grund av höftfraktur där operationen startats inom 24 timmar efter ankomst ska vara mer än 80 procent. Resultat Andel höftfrakturpatienter som opereras inom 24 timmar uppgick till 79 procent, vilket är strax under målnivån på 80 procent. Protesopererad vid höftfraktur Olika studier har visat att insättning av höftprotes vid höftfrakturer ger ett betydligt bättre resultat med minskad komplikationsfrekvens. Dock medger inte alltid patientens hälsotillstånd att den mer komplicerade protesoperationen utförs. Mål 2013 Andelen protesopererade höftfrakturpatienter 65 år och äldre med cervikal höftfraktur ska vara 63 till 70 procent. Resultat Resultaten som presenteras är ännu preliminära. En djupare analys utifrån resultat från 2012 och första månaderna 2013 visade att ortopederna har gjort korrekt val av operationsmetod utifrån patientens frakturtyp och medicinska allmäntillstånd. Den lägre andelen protesopererade jämfört med tidigare år kan förklaras med att en mindre andel patienter drabbats av dislocerad fraktur och att patienterna generellt sett är sjukare och det har bedömts vara för riskfyllt att utföra en protesoperation. Hjärtinfarktprocessen Danderyds sjukhus redovisar mycket goda kvalitetsdata för hjärtinfarktvård under år 2013 med nio av nio möjliga poäng enligt RIKS-HIA:s kvalitetsindex, detta med en mycket hög täckningsgrad (97 %). Två av de nio kvalitetsvariablerna, andel patienter som behandlas rätt och hur lång tid det tar att öppna kärlet vid akut hjärtinfarkt, är dock landstingsgemensamma och därmed kommer slutpoängen att hamna mellan sju och nio poäng. Kranskärlsprocessen Kranskärlssjukvården har snabbt utvecklats de senaste åren och alltfler patienter behandlas med mer avancerade ballongvidgningar. Endast ett fåtal patienter behandlas med bypasskirurgi. Under 2013 Andelen förstagångsfall av cervikal höftfraktur i åldern 65 år och äldre som opererades med halv- eller helprotes. Andel inom 90 minuter Andelen förstagångsfall av cervikal höftfraktur i åldern 65 år och äldre som opererades med halv- Andel eller patienter helprotes. 60%, som opererades med halv- eller helprotes. Andel patienter 60%, som opererades med Andel halv- eller patienter helprotes. 40%, som inte opererades Kvinnor 43% med halv- eller helprotes. Andel patienter 40%, (115 st) som inte opererades Kvinnor 43% med halv- eller helprotes. Samtliga förstagångsfall (115 st) av cervikal höftfraktur i åldern Samtliga 65 förstagångsfall år eller äldre av cervikal höftfraktur är 270, varav 192 kvinnor Män 17% i åldern 65 år eller äldre och (46 st) är 270, 78 män. varav 192 kvinnor Män 17% och 78 män. (46 st) Procent Mån-fre dagtid Mån-fre jourtid Helg Totalt Andel förstagångsfall av cervikal höftfraktur i åldern 65 år och äldre som opererades med halv- eller helprotes. Andel patienter som fått kranskärlsvidgande åtgärder utförda inom 90 minuter. 40

41 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD utfördes cirka PCI:er vilket ska jämföras med cirka 500 PCI:er år Andelen ingrepp som utförs via handleden överstiger nu 90 procent jämfört med tidigare då katetern huvudsakligen fördes in i ljumsken. Risken för komplikationer har därmed minskat påtagligt. PCI-jour dygnet runt I januari 2013 startades en dygnet runt- PCI-jour, vilket är en jourlinje som kan göra akuta ballongvidgningar av kranskärlen. Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till nål, det vill säga öppnande av kärl med ballongvidgning vid akut hjärtinfarkt, för patienter yngre än 80 år var 46 minuter, vilket anses vara ett mycket gott resultat. Verksamheten arbetar kontinuerligt med att förbättra samarbetet med ambulansen samt skynda på flödena inom sjukhuset för att ytterligare förbättra tiden då det räddar hjärtmuskelceller från att bli skadade eller dö vid akut hjärtinfarkt. Strokespåret Att få snabb behandling är livsviktigt för en strokepatient likaså att få vård på strokeenhet. Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till nål. Patienter yngre än 80 år. Vård vid strokeenhet Landstingets kvalitetsmål för strokepatienter är att minst 90 procent av strokepatienterna ska behandlas på strokeenhet. Mål 2013 Sjukhusets mål är att fler än 95 procent ska behandlas på strokeenhet. Resultat På Danderyds sjukhus behandlades 93 procent av patienterna på strokeenhet under Trombolysbehandling Mål 2013 Andel insjuknade i hjärninfarkt som fått trombolysbehandling enligt gällande godkända kriterier, ska vara minst 10 procent. Resultat 14 procent av totala antalet patienter med hjärninfarkt i ålder år fick trombolysbehandling. Årets mål uppnåddes därmed med god marginal. Door-to-needle vid trombolysbehandling Ett intensivt samarbete med ambulansverksamheten samt informationsspridning till allmänheten har bedrivits i syfte att snabba upp ankomsten till sjukhuset och därmed tiden från symtom till trombolysbehandling. Tidsaspekten har stor betydelse för att minska risken för bestående neurologiska skador och Danderyds sjukhus uppnår en mediantid på 37 minuter, att jämföras med målnivån inom Stockholms läns landsting som är 60 minuter. Samverkan med externa vårdgivare Samarbetet mellan Danderyds sjukhus och Norrtälje sjukhus har fortsatt att utvecklas i positiv riktning och sjukhusen ser nu varandra som preferred partners i den fortsatta utvecklingen av nätverkssjukvården i Stockholm. Konkret innebär detta att ett ökande antal operationer från Danderyds sjukhus väntelista kommer att utföras i Norrtälje. Det gäller både allmänkirurgiska och ortopediska ingrepp samt i framtiden sannolikt även operationer för godartad prostataförstoring. I enlighet med den kommande utökningen av Danderyds sjukhus uppdrag inom Minuter Mån-fre dagtid Mån-fre jourtid Helg Totalt Mediantid från reperfusionsgrundande EKG till nål. Patienter yngre än 80 år. 41

42 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD kolorektalkirurgin kommer patienter från Norrtälje att opereras i ett gemensamt projekt med kirurger från båda sjukhusen som samarbetar både kring operationen och uppföljningsarbetet. Förlossningsvården Samarbetet mellan kvinnokliniken på Danderyds sjukhus och BB Stockholm har liksom tidigare varit gott men båda enheterna har drabbats av övergående personalbrist då den ännu inte öppnade förlossningsenheten i Praktikertjänsts regi (BB Sophia) rekryterat ett mycket stort antal medarbetare från Danderydsenheterna. Öron, näs och hals Under 2013 avvecklades Karolinska Universitetssjukhusets öron-, näs- och halsverksamhet (ÖHN) på Danderyds sjukhus. Sjukhusets behov av konsulter inom öron, näs och hals tillgodoses nu istället genom att en ÖNH-specialist från Karolinska Universitetssjukhuset tjänstgör veckovis på Danderyds sjukhus. Fler andningshandikappade Från januari 2013 tog Danderyds sjukhus över verksamheten för andningshandikappade patienter från geriatriken och inför 2014 utökas detta uppdrag ytterligare. Uppdraget innebär omfattande samarbete med övriga sjukhus i landstinget, och antalet patienter i behov av denna speciella kompetens ökar, bland annat på grund av en mer aktiv inställning till behandling av svårt neurologiskt handikappade patienter. Framtidens hälso- och sjukvård Profileringsarbetet inför framtidens hälsooch sjukvård (FHS) inom Stockholms läns landsting har fortsatt. Sjukhusets lokala programkontor har haft ett stort antal möten med företrädare för det centrala programkontoret, beställarna och regionalt cancercentrum, och är i stora delar överens om den fortsatta profileringen för Danderyds sjukhus del. Vilket innebär bland annat en utökad akutverksamhet, en kraftigt utökad infektionsverksamhet, ett utökat uppdrag inom kolorektalkirurgin och operationer för prostatacancer. Initiativ från Danderyds sjukhus att utveckla gemensamma vårdkedjor med Karolinska Universitetssjukhuset inom bland annat hjärt- och neurosjukvården har förankrats hos centrala programkontoret och planering för detta pågår. Ett viktigt processarbete för att minska akuta oplanerade återinläggningar genom förbättrade utskrivningsrutiner har påbörjats under Det kommer att leda till en ökad och förbättrad samverkan med kommunala vårdgivare och de geriatriska klinikerna. Detta är en förutsättning för att med god kvalitet och utan fördröjning skriva ut patienter som inte längre behöver akutsjukhusets resurser. 42

43 JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Jämlik hälso- och sjukvård innebär att vården tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

44 JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Danderyds sjukhus patienter ska, oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionshinder, utbildning, social ställning, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning erbjudas vård på lika villkor. Genom uppföljningar av patientenkäter, könsuppdelad statistik på kvalitetsindikatorer samt anmälningar till Socialstyrelsen kan vården granskas ur ett jämlikhetsperspektiv. Danderyds sjukhus grundläggande värderingar omfattar bland annat att Med kvalitet och omtanke ge sjukvård på lika villkor utifrån patientens behov och att sätta människan i centrum. De grundläggande värderingarna beskrivs tydligt i sjukhusets verksamhetsplan och har kommunicerats med alla chefer och av alla chefer vidare till medarbetarna. Patientupplevd kvalitet utifrån genusperspektiv Utifrån sjukhusövergripande patientenkätsresultat, föreligger det relativt små skillnader i patientupplevd kvalitet (PUK) mellan könen. Generellt sätt är män något nöjdare med vården än kvinnor. Männen har något högre förtroende för läkare och sjuksköterskor, och är nöjdare med information/kommunikation. Ett viktigt utvecklingsområde är inriktningen mot personcentrerad vård där patientmedverkan och kommunikationen stärks. Planering för att ta fram ett utbildningskoncept som syftar till att utveckla goda kommunikationsmetoder, har påbörjats. När modersmålet inte är svenska Det föreligger vissa skillnader i patientupplevd kvalitet, utifrån om man har svenska som modersmål eller inte. Generellt sätt är förtroendet för behandlaren något lägre i gruppen med icke svenska som modersmål. Aven upplevelsen om delaktighet i vården skattas lägre i denna grupp. Däremot anser gruppen icke svenska som modersmål att behandlaren lyssnade tillräckligt, och man är mer nöjd med informationen om varningssignaler som är viktiga att vara uppmärksam på. Implementering av landstingets hbt-policy Forskning visar att homosexuella, bisexuella och transpersoner (hbt-personer) löper högre risk för ohälsa jämfört med övriga befolkningen. Hälsoskillnaderna har samband med bland annat utsatthet och diskriminering. Många personer med hbt-identitet upplever att de kränks och osynliggörs, också i mötet med hälso- och sjukvården. Som första akutsjukhus i Stockholm, påbörjade därför Danderyds sjukhus under 2013, att i projektform, implementera den hbt-policy som utarbetats av Stockholms läns landsting. Sjukhuset ansökte och fick projektmedel beviljade av Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Lafa. Öppenvård PUK-värden kön Öppenvård 2013, PUK-värden kön Öppenvård PUK-värden modersmål Öppenvård 2013, PUK-värden modersmål PUK man PUK kvinna PUK svenska PUK ej svenska Lyssnade behandlaren Lyssnade behandlaren Förtroende för behandlaren Förtroende för behandlaren Helhetsvärdering Helhetsvärdering Delaktighet Delaktighet Bemötande Bemötande Information Information Tillgodosett behov Tillgodosett behov Rekommendera Rekommendera % % 44

45 JÄMLIK HÄLSO- OCH SJUKVÅRD De övergripande projektmålen är att: alla chefers/ledares, medarbetares och studenters kunskap och medvetenhet om hbt-frågor ökar i syfte att förbättra omhändertagande och bemötande. alla patienter, oavsett kön, könsidentitet, könsuttryck eller sexuell läggning, synliggörs och blir bemötta med respekt och professionalitet inom sjukhusets alla verksamheter. Utbildning är en viktig del i satsningen och i ett första steg genomgår alla chefer/ ledare och medarbetare landstingets internetbaserade hbt-utbildning i Lärtorget. I ett andra steg anordnar sjukhuset hbtseminarier i samarbete med RFSL. För ledare och nyckelpersoner hölls ett första seminarium i december Ytterligare tre seminarier planerades in. Mål sätts först med start Regnbågsverksamheten Danderyds förlossning har ett samarbete med mödravårdscentralen Mama Mia Söder. De regnbågsföräldrar som är inskrivna där erbjuds en förlossningsförberedande kurs på Danderyds förlossning på cirka två till tre timmar. Under året deltog 66 kvinnor i den förlossningsförberedande kursen, fem kvinnor färre än Av de 66 kvinnorna valde 57 att föda på Danderyds förlossning. Åtta kvinnor valde att föda på annat sjukhus och en kvinna hänvisades till annat BB på grund av platsbrist. Totalt valde 81 regnbågsföräldrar att föda på Danderyds förlossning. Slutenvård PUK-värden kön Slutenvård 2013, PUK-värden kön Slutenvård PUK-värden modersmål Slutenvård 2013, PUK-värden modersmål PUK man PUK kvinna PUK svenska PUK ej svenska Förtroende för läkare Förtroende för läkare Förtroende för sjuksköterska Förtroende för sjuksköterskor Info om varningssignaler Info om varningssignaler Helhetsvärdering Helhetsvärdering Delaktighet Delaktighet Bemötande Bemötande Information Information Tillgodosett behov Rekommendera % Tillgodosett 88 behov 83 Rekommendera % 45

46 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID Hälso- och sjukvård i rimlig tid innebär att ingen patient ska behöva vänta oskälig tid på de vårdinsatser som han eller hon har behov av. Nationella indikatorer för God vård. Socialstyrelsen

47 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID För att korta väntetiderna och uppfylla vårdgarantin har Danderyds sjukhus under året arbetat med olika förbättringar som gäller bland annat ökad samverkan och bättre nyttjande av sjukhusets vårdplatser. Under 2013 har även remisshanteringsrutiner och vårdprocesser setts över. Stort fokus har under året varit att förbättra tillgängligheten. Vistelsetid på akuten Målet under 2013 var att minst 76 procent av besökarna på akutmottagningen skulle vara färdigbehandlade inom fyra timmar. Resultat Patientinflödet till akutmottagningen under 2013 var 3,3 procent lägre (2 700 färre patienter) jämfört med Under 2013 klarade sjukhusets akutmottagning tillgänglighetsmålet färdigbehandlad inom fyra timmar till 67 procent och nådde således inte målet. Trots att det totala antalet besök minskade jämfört med 2012 ökade antalet inläggningar från akuten till vårdavdelningarna med hela 5 procent (1 400 patienter). De patienter som söker akutmottagningen är svårare sjuka och behöver läggas in i högre utsträckning än tidigare. Den totala vistelsetiden på akutmottagningen var densamma 2013 som Nystartad lättakut avlastade Variationen mellan akutmottagningens olika sektioner är stor, på vissa sektioner ökar både antalet besök och inläggningar medan de minskar på andra. Stockholms läns sjukvårdsområde öppnade i maj en lättakut på Danderyds sjukhus vilket avlastat ortopedsektionen som därmed sett ett minskat antal patienter inom den lättare ortopedin. Antalet ortopedpatienter som läggs in på vårdavdelning har däremot inte minskat. Flera förbättringar realiseras Ett intensivt arbete har påbörjats kring övergångar mellan akutmottagningen och vårdavdelningarna i syfte att bättre nyttja sjukhusets gemensamma vårdplatser. Beslut om sjukhusgemensam vårdplatskoordinator togs i slutet av Samverkan med den prehospitala verksamheten och inrättande av en mottagarfunktion på akutmottagningen har kortat avlämnings- och rapporttid för ambulanser och transporter till akutmottagningen. Under projektet Akut förbättring identifierades flera förbättringsområden i röntgenflödet (antal röntgenundersökningar, strålning, tillgänglighet etcetera), dessa rymdes inte under projektet utan lyftes ut som ett eget projekt. Under hösten har flödet analyserats och flaskhalsar identifierats. Flera förbättringsförslag håller på att genomföras och gruppen kommer att arbeta vidare under Vistelsetid på akutmottagningen per månad. Andel Antal patienter patienter inom inom 4 fyra timmar/sektion per sektion. Vistelsetider på akutmottagning Antal patienter GYN Antal Andel patienter % <4 timmar Den totala andelen patienter med vistelsetid <4 tim är 67% Procent ORT HJÄ Mål 76% 0 Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 0 MED 0 KIR 47

48 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID Tillgänglighet till mottagningar operation och behandling Andelen patienter som fått vård inom vårdgarantin var per 31 december procent för behandlingar och 94 procent för mottagningsbesök. Målet på 100 procent för mottagningsbesök uppfylldes därmed inte riktigt. Aktivt arbete med väntelistor Vid flera mättillfällen under året har det övergripande målet på 100 procent nåtts för behandlingar och sjukhuset ligger även vid övriga mättillfällen nära målet. Alla kliniker har förbättrat sin tillgänglighet, mycket tack vare att man nu arbetar mer aktivt med väntelistorna och sjukhusinterna verktyg för att fånga upp patienter som är på väg att falla utanför vårdgarantin. Den ackumulerade tillgängligheten över året visar en tydlig förbättring jämfört med Fokus på tillgänglighet gav resultat Tillgängligheten har varierat mycket mellan sjukhusets mottagningar de senaste åren och många förbättringsprojekt har startats. Ett stort förbättringsarbete inleddes för ett par år sedan på ortopedkliniken som under 2013 gav positivt resultat. Tillgängligheten låg under 2011 och större delen av 2012 ständigt mellan 50 och 70 procent. Under slutet av 2012 sågs de första effekterna av förbättringsarbetet och under merparten av 2013 har tillgängligheten legat mellan 97 och 98 procent för att avslutas med 100 procent i december. Förbättringsarbetet har varit omfattande och engagerat hela kliniken från verksamhetschef till mottagningspersonal med ansvar för väntelista och bokningar. Idag har man produktionstyrningsmöten en gång i veckan där verksamhetschef, mottagningschef, sektionschefer, mottagningssjuksköterskor och undersköterskor samlas och utvärderar föregående vecka samt planerar för kommande veckor. Vid medicinkliniken har gastroenterologmottagningen efter lång tids läkarbrist blivit fullbemannad och tillgängligheten har ökat från procent under slutet av 2012 och till procent i slutet av Lungmottagningen har under året haft brist på allergologer och har länge haft svårt att nå en tillgänglighet över 60 procent. Förhoppningen är att mottagningen ska kunna kalla in extra allergologer i början av 2014 för att korta kön. Nya remissrutiner Rent generellt har det varit stort fokus på tillgängligheten på Danderyds sjukhus. Förbättringsarbeten på olika nivåer pågår i hög grad på mottagningarna och exempel på åtgärder som vidtagits är bland annat förändringar i remisshanteringsrutiner, kortare tid till remissbedömning av läkare, utökad kommunikation med köande patienter och systematisk uppföljning. Halverat vitesbelopp Sedan januari 2012 betalar sjukhuset viten för de patienter som fått sitt mottagningsbesök eller sin behandling utanför vårdgarantin. I vitena speglas de stora förbättringar som har gjorts på Danderyds sjukhus med avseende på tillgängligheten. Vitesbeloppet har mer än halverats från 2012-års 5,2 mkr till 2013-års 2,4 mkr. Vårdplatser och beläggning Under 2013 hade Danderyds sjukhus i genomsnitt 487 disponibla vårdplatser varav 323 för akutvård. Detta är en ökning med 16 vårdplatser jämfört med Under Väntetid senaste 12 månaderna - till behandling. Väntetider senaste 12 månaderna behandlingar Antal 1500 Väntat <90 dagar Väntat >90 dagar Andel % <90 dagar Procent Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec 0 48

49 HÄLSO- OCH SJUKVÅRD I RIMLIG TID 2012 hade sjukhuset totalt 13,8 överbeläggningar i genomsnitt per dag mätt klockan Under 2013 har motsvarande antal sjunkit till 5,9 per dag. Under samma period har det genomsnittliga antalet utlokaliserade patienter minskat från 3,6 till 3,1. Den stora minskningen i det genomsnittliga antalet överbeläggningar och minskningen av antalet utlokaliserade patienter speglar en bättre vårdplatstillgång, vilket är helt i linje med sjukhusets strävan för att nå en bra balans mellan antalet patienter och det antal vårdplatser som bemanningen är planerad för. En bra balans medför en god patientsäkerhet och minskad olägenhet för patienterna och en bättre arbetsmiljö. Eftersom inflödet av patienter varierar väldigt kraftigt och antalet sökande ena dagen kan vara 50 procent högre än dagen innan, är det svårt att klara alla toppar utan överbeläggningar, men dessa ska vara mer sällan förekommande. I relation till övriga akutsjukhus i Stockholm har Danderyds sjukhus under 2013 haft en bättre beläggningssituation. Tuffa helger Ur beläggningssynpunkt förlöpte sommaren 2013 bra med endast en kort besvärligare period i slutet av sommaren. Julhelgen som 2013/2014 innehöll ovanligt många röda dagar, inleddes bra men efterhand hopades patienterna till följd av svårigheter att skriva ut patienter till kommun och/eller geriatrik. Trettonhelgen och dagarna efter var mycket besvärliga med upp till tre överbeläggningar per avdelning och även två överbeläggningar på infektionsavdelning blev nödvändigt. Mina vårdkontakter, Danderyds sjukhus beslutade 2009 att införa Mina vårdkontakter som ett led i att förbättra tillgängligheten. Under 2013 inkom cirka ärenden via Mina vårdkontakter. Det är en ökning med omkring 500 ärenden jämfört med föregående år. Ingen jämförelse med antalet telefonsamtal till sjukhuset via växel genomfördes under Mottagningarna har förutom att erbjuda basutbudet av tjänster: boka tid, kontakta mig, av/omboka själva anpassat vilka tjänster de vill erbjuda. Några mottagningar har kompletterat med ytterligare tjänster. Det har dock inte varit någon större förändring generellt bland mottagningarna att lägga till tjänster under året jämfört med året innan. Diabetes- och endokrinolog-, ortopedsamt reumatologmottagningarna toppade ärendestatistiken även under Från och med 2014 ingår Mina vårdkontakter som en komponent i arbetet med sjukhusets ehälsostrategi. ehälsa ska effektivt bidra till att uppfylla verksamhetens uppdrag. En förutsättning är väl fungerande samverkan mellan intressenter som ska använda lösningarna och de som ansvarar för deras utveckling och förvaltning. Kontakt via telefonist Antalet samtal till sjukhusets växel under 2013 var något lägre är En av anledningarna till att antalet samtal minskar tros vara att det blir allt vanligare att man tar kontakt via Mina vårdkontakter. Antalet mottagna externa samtal via sjukhusets växel uppgick till Det är en minskning med samtal jämfört med året innan. Svarstiderna har de tre senaste åren förkortats från 20 sekunder 2011 till 15,5 sekunder 2012, att jämföras med 14,2 sekunder för Väntetid senaste 13 månaderna - till mottagning. Väntetider senaste 12 månaderna mottagning Antal 1500 Väntat <30 dagar Väntat >30 dagar Andel % <30 dagar Procent 100 Överbeläggningar Överbeläggningar och och utlokaliseringar utlokaliseringar i i genomsnitt per dag. genomsnitt per dag. Överbeläggningar Procent Utlokaliserade Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec

50 50

51 51

52 KVALITETSINDIKATORER ENLIGT VÅRDAVTALET 2013 KUNSKAPSBASERAD OCH ÄNDAMÅLSENLIG VÅRD KRAV Andel patienter som vårdats på strokeenhet Målnivå 90 %, täckningsgrad 90 % 2. a) Förekomst av trombolysbehandling vid stroke b) Door-to-needle-tid vid trombolysbehandling vid stroke c) ADL 3 månader efter stroke (patientfokuserad vård) 3. a) Hjärtsjukvård, hjärtinfarkt, rapportering till RIKS-HIA/SWEDEHEART b) Hjärtsjukvård, tid från reperfusionsgrundande EKG till nål vid STEMI c) Hjärtsvikt. Antal implanterade sviktpacemakrar, CRT 4. Höftfraktur a) Andelen protesopererade 65 år och äldre cervikal höftfraktur b) Andelen som opereras inom 24 timmar 6. Kirurgisk vård a) Täckningsgrad i rapportering till SOReg (obesitas) b) Andelen op i sluten vård där WHO:s checklista för säker kirurgi använts c) Andel patienter med postop komplikationer inom 30 dagar elektiv gallop Miniminivå 9 %, målnivå 10 %, täckningsgrad 90 % Miniminivå 66 min, målnivå 60 min, täckningsgrad 90 % a) Redovisa resultat b) Redovisa bortfall i rapportering, analys Målnivå 90 % avseende patienter yngre än 80 år och huvuddiagnos. Redovisa resultat avseende patienter 80 år och äldre och huvuddiagnos Redovisa resultat Redovisa resultat Miniminivå 56 %, målnivå intervall %, maxnivå 77 %, täckningsgrad 90 % Miniminivå 68 %, målnivå 80 %, täckningsgrad 90 % Målnivå 95 % Redovisa resultat Redovisa resultat 7. Svenska Palliativregistret Testa och utvärdera användningen av Svenska Palliativregistret SÄKER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KRAV Strukturerad journalgranskning. Fortsatt utveckling. Ska vara infört vid alla opererande specialiteter. Följa SKL:s krav 10. Dokumentation av Händelseanalys vid Lex Maria i NITHA Redovisa andelen händelseanalyser dokumenterade i NITHA av genomförda Lex Maria-anmälningar 11. Införande av läkemedelsavstämning/-genomgång och läkemedelsberättelse vid medicinska avdelningar Alla medicinska avdelningar ska vara klara med införandet 12. MRSA-odlingar bland riskpatienter Miniminivå 68 %, målnivå 93 % 13. Vårdrelaterade infektioner Redovisa resultat särredovisa egenförvärvade VRI. Redovisa förbättringsåtgärder i syfte att minska VRI 14. a) Förekomst av trycksår b) Fallskador c) Nutritionsbedömning inom 24 timmar 15. a) Följsamhet till basala hygienrutiner och klädregler b) Patientsäkerhetskultur 16. IVA a) Registrering av SAPS3 i SIR b) Riskjusterad mortalitet efter vård på IVA c) Oplanerad återinskrivning på intensivvårdsavdelning inom 72 timmar Delta i SKL:s mätningar. Redovisa resultat. Särredovisa egenförvärvade trycksår och förbättringsåtgärder Delta i utveckling Redovisa resultat Delta i SKL:s mätningar. Redovisa resultat uppdelat i slutenvård och öppenvård. Täckningsgrad och förbättringsåtgärder Delta i SKL:s mätningar. Uppfylla nationella krav Målnivå 90 % Redovisa resultat Redovisa resultat. Utveckla krav avseende

53 EFFEKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KRAV Utlokaliserade patienter/överbeläggningar Rapportera enligt krav från SoS/SKL 18. Återinläggning inom 30 dagar avseende specificerade diagnoser Delta i utveckling VÅRD I RIMLIG TID KRAV Vistelsetid vid akutmottagning Miniminivå 68 %, målnivå 76 %, täckningsgrad 90 % 20. a) Koloncancer. Tid från remissankomst till operation b) Bröstcancer. Tid från cytogologisvar till operation Redovisa resultat Redovisa resultat HÄLSOFRÄMJANDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRD KRAV a) Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter i samband med elektiv operation i sluten vård. b) Dokumentation av rökavvänjning i journalen hos patienter i i samband med elektiv operation i sluten vård c) Dokumentation av rökstatus i journalen hos patienter med akut hjärtinfarkt Redovisa resultat Redovisa resultat Redovisa resultat 53

54 VISION - VAD VI STRÄVAR MOT Norra Stockholms akutsjukhus: Vänligt och proffsigt, smidigt och säkert STRATEGIER HUR VI SKA GÖRA Utveckla akutsjukvården i Stockholm i samverkan med andra vårdgivare Utveckla vår organisationskultur för patientens bästa Attrahera, utveckla och behålla hög kompetens Utveckla vår ledningsstruktur Förbättra vår infrastruktur för resurseffektiva arbetssätt och en hållbar utveckling Definiera och stärka profilområden inom forskning och klinisk utbildning MÅL 2016 VAD VI SKA UPPNÅ Köfria och Topprankade Danderyds sjukhus är ett akutsjukhus som samverkar med andra vårdgivare. Vi utgör en viktid del av länets akuta och planerade vård. Vi erbjuder patientsäker och hälsofrämjande vård med utmärkt kvalitet och tillgänglighet. Våra patienter och närstående är mycket nöjda med vård, bemötande och delaktighet. VÅRA GEMENSAMMA VÄRDERINGAR betyder att med kvalitet och omtanke: ger jag sjukvård på lika villkor utifrån patientens behov. visar jag respekt för individen. tar jag ansvar för att utveckla och förbättra vården. Sjukhuset är en attraktiv arbetsplats med stolta medarebetare. Vi arbetar gränsöverskridande med ständiga förbättringar för en säker, smidig och resurseffektiv vård. Vi bedriver framstående patientnära forskning och kvalificerad utbildning som säkerställer hög kompetens. Ur Danderyds sjukhus verksamhetsplan

55 Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen finns även som pdf på sjukhusets intranät DSnet under fliken Kvalitet och patientsäkerhet. Där finns också verksamhetsområdenas kvalitetsbokslut. Dessutom finns Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen på Vill du veta mer Kontakta kvalitetsstrateg Lena Martin , 55

56 DANDERYDS SJUKHUS STOCKHOLM