Metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen delrapport III

Transkript

1 1 (42) Socialdepartementet Metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen delrapport III Wimi 2005

2 2 (42) Metoder för bedömning av arbetsförmåga inom sjukförsäkringen - lägesrapport Försäkringskassan fick 2010 i uppdrag att vidareutveckla metoder för bedömning av arbetsförmåga. I uppdraget anges att arbetet redovisas i tre delrapporter: den 22 november 2010, den 5 augusti 2011 och den 5 mars I denna den tredje delrapporten redovisas de metoder och instrument som utvecklats samt ett första begränsat införande av dessa. Försäkringskassan överlämnar härmed rapporten. Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektör Dan Eliasson i närvaro av chefsjurist Eva Nordqvist, försäkringsdirektör Birgitta Målsäter, försäkringsdirektör Svante Borg, försäkringsdirektör Laura Hartman, verksamhetsområdeschef Ulrika Persson och projektledare den senare som föredragande. Dan Eliasson Jan Larsson

3 3 (42) Innehållsförteckning 1. Sammanfattning Inledning Begränsat införande och uppföljning Urval Uppföljning Kvalitetsbedömning verktygsärenden jämfört med vanliga 180 dagarsärenden Reliabilitet i bedömarnas användning av deskriptorer och värdering i förmågeprofiler Reliabilitet i handläggarnas beslut Urvalskriterierna Instrument som ingår i kompletterande undersökning? Intervjuer med handläggare och bedömningsläkare Övergripande intryck bland handläggare och specialister Övergripande intryck bland bedömningsläkare Bedömningsverktyget och dess delar Information till den försäkrade Självrapporterad förmåga Befintliga medicinska underlag, komplettering samt övriga underlag Klargörande undersökning Basal fysisk undersökning Basal psykisk undersökning Kompletterande undersökningar Beslutsunderlag Syn på möjligheter till arbete Förmågeprofil Återkoppling av innehåll i underlaget till den försäkrade Bedömning och beslut Utfall De försäkrades delaktighet Frågeställningar inför ett kommande bredare införande Fördjupade medicinska utredningar så här långt Olika landsting Aktivitetsförmågeutredning (AFU) i relation till SLU och TMU och AFU Utbildning Utveckling och revidering Tidplan för arbetet inom regeringsuppdraget Referenser Bilaga 1. Experter, referensgrupp, styrgrupp Bilaga 2. Självrapporterad förmåga Bilaga 3. Blankett bedömning av medicinska förutsättningar för arbete samt den försäkrades syn på möjligheter till arbete... 39

4 4 (42) 1. Sammanfattning Detta är Försäkringskassans tredje lägesrapport om nya metoder för arbetsförmågebedömning. Rapporten beskriver genomförande och uppföljning av ett första begränsat införande hösten Under tiden september - december 2011 har 86 ärenden utretts och prövats enligt de nya metoder som Försäkringskassan utvecklar. Dessa omfattar bl.a. nya sätt att göra den försäkrade delaktig (självrapporterad förmåga) och nya sätt att uttrycka de försäkrades förmågor (i form av förmågeprofiler). Försöket skall följas upp på en rad olika sätt. Vissa aktiviteter är genomförda, andra har påbörjats. Den information som finns redovisas. Fullständiga resultat och analyser redovisas så snart möjligt. De intervjuer som gjorts med berörda bedömningsläkare och berörda handläggare är överlag uppmuntrande. Bedömningsverktyget uppfattas som ett steg i rätt riktning och det beslutsunderlag som metoderna resulterar i uppfattas som mer greppbart och användbart. Båda grupperna har också lämnat en rad förbättringsförslag som kommer att beaktas i det fortsatta utvecklingsarbetet. Underlagen som de nya metoderna resulterar i får genomgående goda omdömen. Det nya sättet att fånga förmåga i profiler uppfattas som relevant och användbar. Försäkringsutfallet är svårbedömt. Detta bl.a. på grund av få ärenden och avsaknad av fullt ut relevanta jämförelsetal. Utfallet antyder dock att underlagen ger förutsättningar att differentiera bättre och tycks göra det möjligt att med något större säkerhet avgöra både vilka som bedöms ha arbetsförmåga på reguljär arbetsmarknad och vilka som bedöms inte ha det. Igångsatta studier av underlagens kvalitet och av i vilken utsträckning de leder fram till enhetliga slutsatser bland olika handläggare kommer ytterligare att bidra. Hittills föreligger bara delar av hela informationen från intervjuer med försäkrade som genomgått den nya utredningen. De kvantitativa data som nu finns framtagna talar för att bedömningsverktyget och det underlag det resulterat i av många uppfattats som bra. Många försäkrade upplever sig dock ofullständigt informerade om utredningens syfte och betydelse. Detta är otillfredsställande och måste bli bättre inför ett kommande, bredare, införande. Inom ramen för utvecklingsarbetet ska strategier för implementering av de nya metoderna och för utbildning av bedömare och handläggare tas fram. Ett sådant arbete har påbörjats i samarbete med Sveriges Kommuner och

5 5 (42) Landsting (SKL) och enskilda landsting. Förutsättningarna för det arbetet och dess inriktning redovisas i rapporten. 2. Inledning Sommaren 2010 fick Försäkringskassan i uppdrag att vidareutveckla metoder och instrument för bedömning av arbetsförmåga. I två tidigare rapporter har Försäkringskassan redogjort för hur arbetet planerats (2) och påbörjats (3). I denna tredje delrapport redovisas myndighetens arbete under hösten 2011 och inledningen av 2012 tillsammans med en uppdaterad tid- och aktivitetsplan. Fokus ligger på det begränsade införande av de nya metoderna hösten Arbetet har fortsatt engagerat ett stort antal experter - läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter, psykologer jurister, sjukförsäkringsutvecklare m.m. - och har som tidigare förankrats i en brett sammansatt styrgrupp och i en likaså brett sammansatt referensgrupp (se bilaga 1). Försäkringskassan genomförde under hösten 2011 ett första prövande, begränsat införande av de nya metoderna. Införandet omfattade ett fåtal bedömare, ett fåtal kontor, och ett fåtal ärenden. 1 Detta i första hand för att möjliggöra en ingående och detaljrik uppföljning och analys både av organisatoriska och innehållsmässiga aspekter av de nya metoderna. Parallellt med det begränsade införandet har Försäkringskassan fortsatt arbetet med att utveckla de kompletterande tester/insatser som arbetsterapeuter, sjukgymnaster och psykologer i vissa fall ska bidra med (4). Parallellt har också arbetet med att utveckla ett referensmaterial (5) rörande vilka krav som förvärvsarbete ställer fortsatt. Inom ramen för projektet har även frågor om lämpligt arbetsmarknadsbegrepp utretts (6). En stor del av arbetet hittills under 2012 har handlat om generella förutsättningar för en bredare implementering av de nya metoderna. Det senare innefattar frågor om utbildning, urvalsfrågor, volymer, bedömarorganisation. Mer tydligt kopplat till förutsättningarna för ett fullskaligt införande har också arbete rörande handläggningsaspekter och beslutsprocesser påbörjats Begränsat införande och uppföljning Under hösten 2011 genomfördes ett första prövande införande av de nya metoderna. Försöket omfattade 24 handläggare vid Försäkringskassans 1 Beslut på grundval av de nya metoderna har fattats i 86 ärenden, bedömda av 13 bedömare och handlagda av 24 handläggare vid 6 kontor, 2 Dessa aspekter omfattar bl.a. strukturer för val och beställning av ärenden, återkoppling, kvalitetssäkring

6 6 (42) kontor i Malmö, Sollefteå, Umeå/Lycksele, Linköping, Göteborg, Uppsala. Kontoren valdes utifrån att de var störst 3 i de fyra regioner Försäkringskassans verksamhet är indelad i. Berörda handläggare som ingår ombads att ta fram ärenden som skulle kunna vara aktuella för fördjupad utredning med ambitionen att få fram 100 ärenden för prövning enligt den nya metoden. Det begränsade införandet genomfördes i stort sett helt enligt plan under hösten Den enda avvikelsen är att undersökningen blev försenad i några ärenden. Det sista bedömningsunderlaget inkom till Försäkringskassan den 18 januari 2011 och det sista beslutet fattades den 25 januari. Innan Försäkringskassan började fatta beslut på grundval av de nya metoderna fattades formellt (7) beslut om formulär och underlag till stöd för handläggares beslutsfattande. 3.1 Urval Berörda handläggare ombads att bland sina aktuella ärenden som var mellan 90 och 180 dagar långa välja ut ca 7-10 ärenden utifrån ett antal fastställda kriterier 4. I hälften av ärendena var det tänkt att en utredning enligt den nya metoden skulle genomföras och den andra hälften av ärendena skulle handläggas enligt ordinarie metoder och utgöra en referensgrupp 5. Av olika orsaker blev mängden ärenden i respektive grupp mindre än förväntat, 86 ärenden har handlagts enligt den nya metoden (ärendegrupp 1) och referensgruppen (ärendegrupp 2) kom slutligen att bestå av 60 ärenden Uppföljning Under rubriken redovisas de uppföljningsaktiviteter som planerats för det första begränsade införandet. Vissa aktiviteter har slutförts medan andra har påbörjats, men ännu inte slutförts. 3 Tanken var att välja det största kontoret i vardera av Försäkringskassans fyra geografiska regioner. P.g.a. att valda bedömningsläkare/organisationer inte visade sig geografiskt matcha de försäkrade bra lades två kontor till. 4 Enligt kriterierna skulle bland annat ärenden i vilka den försäkrade med medicinska förutsättningar som talar emot återgång i ordinarie arbete eller ärenden med diffusa diagnoser och/eller oklara prognoser föreligger vara aktuella. 5 Projektledningen slumpade vilka ärenden som skulle handläggas på vilket sätt och ambitionen var att de respektive ärendegrupperna skulle bestå av ca 100 ärenden vardera 6 Det lägre antalet ärenden beror främst på att handläggare hade svårt att ta fram tillräckligt många enligt kriterierna. Grundurvalet blev färre än 200. Då en del ärenden i grupp 1 föll utanför kriterierna (några återgick i arbete, för några förvärrades tillståndet etc.) flyttades vissa ärenden från grupp 2 till grupp1. Vid införandets början fanns 93 ärenden i ärendegrupp 1 och 74 ärenden i ärendegrupp 2. Av olika skäl har 7 ärenden i grupp 1 i det första urvalet fallit utanför kriterierna liksom 14 ärenden i grupp 2. Det slutliga antalet ärenden blev 86 ärenden i grupp 1 och 60 ärenden i grupp 2.

7 7 (42) En viktig del av uppföljningen har varit att kontakta berörda försäkrade och efterfråga hur man uppfattat bedömningen och dess resultat. Samtycke från de försäkrade om att i efterhand få ställa frågor om den fördjupade utredningen inhämtades i samband med att individerna kallades till undersökning. TNS/SIFO har genomfört strukturerade telefonintervjuer med de försäkrade som lämnat samtycke till detta och som TNS/SIFO sedan lyckats få kontakt med. TNS/SIFO har också genomfört intervjuer med de försäkrade i referensgruppen och som lämnat samtycke till att bli uppringda. Intervjuerna slutfördes strax innan den här rapporten författades varför undersökningens resultat bara delvis kan redovisas. En mer fullständig analys kommer att redovisas senare. Intervjuer med samtliga bedömare i det begränsade införandet har genomförts. Frågorna har handlat om hur det varit att använda verktyget, vad som uppfattats som svårt, hur man uppfattat de olika momenten i verktyget, skilde det sig mellan olika ärendetyper etc. Intervjuerna är tänkta att direkt beröra detaljer och aspekter i de enskilda ärendena. Materialet har sammanställts i ett dokument (8) som omfattar bearbetade intervjuutskrifter och en sammanfattande analys och syntes. Intervjuerna har genomförts av projektledningen. Erfarenheterna diskuterades vid en uppföljningsdag där 12 av 14 bedömare deltog. Projektledningen har genomfört intervjuer med samtliga berörda handläggare och specialister (i vissa fall individuellt i vissa fall i grupp). Intervjuerna har handlat hur det varit att fatta beslut utifrån pilotens beslutsunderlag. Hur bedömer man underlagens kvalitet och användbarhet? Skilde det sig mellan olika ärendetyper etc. Materialet har sammanställts i ett dokument (8) som omfattar bearbetade intervjuutskrifter och en sammanfattande analys och syntes. Intervjuerna har genomförts av projektledningen. Erfarenheterna diskuterades vid en uppföljningsdag där 27 handläggare och specialister av 30 deltog Kvalitetsbedömning verktygsärenden jämfört med vanliga 180-dagarsärenden En grupp (12 st.) försäkringsmedicinska rådgivare har för projektets räkning inlett en granskning av samtliga ärenden som ingår i det första införandet (inklusive referensärendena som ingår). Det samlade materialet har delats in i tre olika kategorier: 1) Hela det beslutsunderlag som försöksärendena innehåller, 2) Det beslutsunderlag som hade existerat i försöksärendena om den fördjupade utredningen inte gjorts (i de flesta fall ett antal vanliga läkarintyg), 3) Hela det beslutsunderlag som referensärendena innehåller. Granskarnas uppdrag är att värdera underlagen utredningens/underlagets innehållsmässiga kvalitet. Hur väl beskriver de sjukdomsbild, logik och konsistens i kopplingen diagnos, funktion aktivitetsförmåga, den försäkrades förmåga till aktivitet samt förutsättningar för återgång i arbete. Granskningens grundläggande frågeställning är om och i så fall hur mycket man vinner i kvalitet och rättsäkerhet om man använder de nya metoderna relativt de tidigare.

8 8 (42) Reliabilitet i bedömarnas användning av deskriptorer och värdering i förmågeprofiler Tio av de undersökningar som ingår i det första införandet har (efter medgivande från samtliga inblandade) bandats och transkriberats. Allt material självrapport, undersökningsbeskrivning, medicinskt underlag håller nu på att sammanställas i form av sammanhållna dokument som så fylligt som möjligt ska representera den information som de faktiska bedömningsläkarna hade vid undersökningstillfället för de aktuella ärendena. Testbedömare kommer när detta är klart att få använda deskriptorerna för att bestämma värden för förmågeprofiler. Graden av samstämmighet ska dokumenteras och analyseras. Arbetet är i skrivande stund inte klart Reliabilitet i handläggarnas beslut. Som en del i uppföljningen planeras att testhandläggare i efterhand ges i uppgift att fatta beslut på avidentifierade och svagt förändrade pilotunderlag (så att det inte längre finns någon direkt koppling eller referens till det riktiga ärendet och dess beslut) och graden av samstämmighet beskrivs och analyseras. I detta ingår att besvara frågor (hur resonerade man, vilka faktorer lade man vikt vid etc.) som ger en bild av det sammanhang i vilket graden av samstämmighet kan analyseras och värderas. Arbetet är i skrivande stund inte klart Urvalskriterierna När införandet utvidgas under hösten 2012 måste grunderna för urval av ärenden arbetas om utifrån de erfarenheter av urvalskriterierna som gjorts vid det första införandet. Vid det första begränsade införandet under hösten 2011 valdes ärenden ut efter följande kriterier: Ärenden som initieras för utredning är: Ärenden som är mellan dag 90 och dag 180 under perioden september- oktober, där de medicinska förutsättningarna talar emot återgång i ordinarie arbete, och/eller det finns diffusa diagnoser och/eller oklara prognoser Ärenden som inte ska initieras för utredning är: Ärenden i vilka den försäkrade deltar i samverkan AF FK, eller utbyte av sjukpenning mot sjukersättning pågår, eller indragning av sjukpenning pågår, eller ett explicit medicinskt underlag om att allvarlig sjukdom/skada föreligger, eller den försäkrade har en pågående tumörbehandling, eller ärenden där det samtidigt finns ett arbete, en tydligt dokumenterad och tidsatt plan för återgång, och en väldefinierad och klar diagnos med en väldefinierad och klar prognos som talar för återgång i ordinarie arbete, samt ärenden där den försäkrade inte förstår eller talar svenska 8 7 Uppföljning av hur FK:s bedömning överensstämmer med AF:s bedömning för de individer som lämnar sjukförsäkringen. Kvalitativ bedömning efter 6 månader eller så. Kommer i piloten att röra få ärenden men kan tjäna som inspiration för hur ett systematiskt och storskaligt system för kontinuerlig återkoppling skulle kunna byggas. 8 Detta kriterium tillkom av praktiska skäl, då det inte fanns tid för översättning av materialet.

9 9 (42) Handläggarna valde ut ca sex ärenden mellan dag 90 och 180, vilket utgjorde ca 40 procent av deras ärenden i det tidspannet. I svar på frågor i ett frågeformulär angav ungefär hälften av handläggarna att de hade behov av fördjupad utredning i fler ärenden än de som de hade möjlighet att välja och hälften ansåg att behovet av fördjupad utredning var mindre. De flesta handläggare såg behov av att undersöka andra ärenden än de som omfattades av kriterierna - främst ärenden som var äldre än 180 dagar. Skillnaderna i handläggarnas uppfattning om behovet av aktivitetsförmågeutredning (AFU) beror sannolikt på flera faktorer. En av dem är förmodligen att kriterierna inte uppfattats lika. Metoden är vidare helt ny och ska riktas mot en ärendegrupp i vilka få fördjupade utredningar tidigare beställts. Det innebär att det inte finns någon erfarenhet hos handläggarna att välja. En slutsats är att stor möda måste läggas ner på att skapa strukturer för handläggarnas val av ärenden för fördjupad utredning och att sådana strukturer kanske inte uteslutande ska fokusera på i vilket tidsspann ärendet befinner sig. Den information som finns i granskade ärendena vid dag 180 har rapporterats (17) vara otillräcklig för att kunna göra ett bra ställningstagande om arbetsförmåga gentemot reguljär arbetsmarknad. För att skapa en insikt om vilka ärenden som kan vara aktuella för en AFU, och för att få fram en rimlig mängd ärenden i vilka utredning ska beställas, krävs bl.a. att innebörden av ställningstagande mot en förändrad bedömningsgrund diskuteras och förankras, snarare än att en lista tas fram över vilka typärenden i vilka en AFU ska beställas Instrument som ingår i kompletterande undersökning? De tester och instrument som är utvalda att ingå i de kompletterande undersökningarna (sjukgymnastiskt, arbetsterapeutiskt och psykologiska test) är framtagna i samarbete med representanter från respektive profession. Kravet var att testerna skulle vara validerade, reliabla och kända i de yrkesgrupper som skulle använda dem. Testerna används normalt för att fastställa diagnos och lämplig behandling/rehabilitering och inte för att göra försäkringsmedicinska värderingar. Detta medför att höga krav ställs på de personer som ska genomföra testerna. De måste kunna göra en professionell försäkringsmedicinsk bedömning av en individs förmågor utifrån testresultat, samtal och observation. De arbetsterapeutiska och de sjukgymnastiska testerna är modifierade för att passa detta specifika ändamål. Det arbetsterapeutiska testet är en utveckling av Assessment of work performance (AWP) 10. Det sjukgymnastiska testet är ett batteri av beprövade tester som har satts Wimi Att ta fram kriterier för vilka ärenden där AFU inte är aktuellt är mindre komplicerat, och dessa kriterier kommer även vid andra delen av införandet se ungefär likadana ut som vid det första införandet. 10 För detta ändamål har tre arbetsrelaterade moment tagits fram inom vilka ett antal färdigheter hos individen ska mätas

10 10 (42) samman. De två batterierna kommer att testas under våren Bl.a. ska deras diskriminerande kvaliteter utvärderas i så kallade i blindtest 11. De psykologiska testerna har en neuropsykologisk inriktning 12. De mäter alltså funktion och inte aktivitet. Inom ramen för arbetet ingår att ta fram en sammanställning av aktuell forskning om de utvalda psykologiska testernas validitet och reliabilitet. 4. Intervjuer med handläggare och bedömningsläkare Intervjuer har genomförts med samtliga 14 bedömande läkare och 24 handläggare som ingått i det första införandet om hur metoden har fungerat. Utifrån dessa intervjuer har en del slutsatser kunna dras som kommer att påverka nästa steg i genomförandet. Den generella uppfattningen hos bedömande läkare och handläggare är att metoden fungerar bra. Sjukskrivningstiden i aktuella ärenden överstiger sällan 180 dagar vilket innebär att dessa försäkrade står närmare arbetslivet i högre utsträckning än de som normalt är aktuella för SLU/TMU och läkarna upplever dessa ärenden vara lättare att utreda. De nya underlagen som inkommer till Försäkringskassan är enligt handläggarna begripliga och underlättar ställningstaganden och kommunikation med den försäkrade, även om kompetensen hos bedömande läkare givetvis är avgörande för underlagets totala kvalitet. Intervjuerna visar att bedömande läkares synpunkter på de delar av verktyget som berör deras arbete är betydligt fler än de synpunkter som lämnats från handläggarna. Detta beror på att fokus vid detta första införande till stor del legat vid utredning och underlag, det vill säga de delar i verktyget där bedömande läkare är verksam. För handläggarna har en del material varit nytt - som exempelvis underlagets utformning och innehåll samt referensmaterialet om reguljär arbetsmarknad - men själva handläggningen har genomförts enligt gängse metodik. 4.1 Övergripande intryck bland handläggare och specialister De intervjuade handläggarna har i snitt handlagt fyra ärenden vardera, vilket naturligtvis begränsar styrkan i bedömningarna gällande de nya metodernas kvalitet och användbarhet. Intervjuerna visar att man överlag är positivt inställd till den nya metoden att bedöma arbetsförmåga. Det sätt på vilket informationen om medicinska förutsättningar för arbete presenteras framhålls som det mest positiva. Man uppger överlag att man får ett bättre grepp om och att man lättare kan använda den för bedömning 11 Erfarna sjukgymnaster och arbetsterapeuter kommer att undersöka utvalda individer med och utan funktionsnedsättningar, utan att vid undersökningstillfället veta vilken grupp individerna tillhör. Studien kommer att genomföras vid Smärt- och rehab centrum i Linköping och kommer att omfatta ett fyrtiotal individer. 12 De tester som används vid en kompletterande pyskologisk undersökning är WAIS, Rey Complex Figure test, Dex frågeformulär om exekutiv funktion samt tre deltester ur Wechslers memory scale

11 11 (42) av arbetsförmåga 13. Flera handläggare uppger att de har begränsade erfarenheter av att använda referensmaterialet om reguljär arbetsmarknad, vilket i första hand förklaras med att det är ett nytt, omfattande och komplext material som man inte varit helt klar över hur det är tänkt att användas 14. Materialet har i första hand använts som stöd vid indragen sjukpenning. 4.2 Övergripande intryck bland bedömningsläkare Antalet utredningar per deltagande läkare varierar från tre till drygt tjugo stycken. De intervjuade läkarna är i allmänhet positiva till den nya metoden och dess komponenter. Självrapporterad förmåga, klargörande undersökning och strukturen med förmågeprofiler har i stort uppfattats som steg i rätt riktning även om de intervjuade läkarna i många fall kommer med förbättringsförslag. Flera av de intervjuade läkarna uppger bl.a. att de önskat ett mer pedagogiskt upplägg i manual och ifyllnadsanvisningar. Man har gjort egna anpassningar av undersökningsmanualen. Här finns ett behov både av att tydligare formalisera inslag som inte bör variera samt att individualisera delar där viss flexibilitet är rimligt och har ett påtagligt värde. Flera läkare uppger att det krävs ett särskilt förhållningssätt för att kunna genomföra denna typ av utredningar. Det krävs att man på ett respektfullt sätt vågar stå för en bedömning som kan skilja sig något från den försäkrades egen bild av sitt tillstånd. Majoriteten av de intervjuade uppger att dessa utredningar till stor del skiljer sig från de SLU/ TMU utredningar de normalt gör, i det avseendet att de försäkrades sjukskrivningslängder är avsevärt kortare i de aktuella ärendena. Det innebär enligt bedömande läkare, att de försäkrade står närmare arbetslivet och lättare kan se en återgång i det egna eller i ett annat arbete. 4.3 Bedömningsverktyget och dess delar Information till den försäkrade Ökad delaktighet och ökad förståelse för Försäkringskassans bedömningar är en central ambition i projektet. Det är därför av stor vikt att den försäkrade fullt ut förstår syftet med fördjupade medicinska utredningar i relation till sjukförsäkringens regler. Vid intervjuerna med berörda handläggare uppger samtliga att de försäkrade fått information om utredningens syfte, i många fall både muntligen och skriftligen. Det finns dock skillnader i hur handläggarna uttryckt sig. En del handläggare har informerat om att utredningen har en direkt koppling till ett Wimi Det framkommer tydligt att förmågan hos den bedömande läkaren att genomföra en bra utredning och på ett tydligt sätt överföra informationen från bedömningstillfället till blanketten är avgörande för underlagets användbarhet. Tydlighet då det gäller att konkret och individuellt beskriva aktivitetsbegränsningarna är av särskild vikt 14 Inför det första införandet informerades handläggarna om att materialet skulle användas med försiktighet. Det var under utveckling och handläggarnas introduktion i materialet och dess användande var begränsat.

12 12 (42) ställningstagande vid dag 180, medan andra mer otydligt har uttryckt att det krävs ytterligare medicinsk information i ärendet för att kunna göra ett ställningstagande. Hälften av de intervjuade läkarna uppger att de försäkrade varit välinformerade om utredningens syfte, medan de övrigas uppfattning är att dessa försäkrade, (liksom de som kommer för SLU/ TMU), mycket sällan har en tydlig uppfattning om orsaken till varför Försäkringskassan har initierat en utredning. Samtliga intervjuade läkare uppger att de är mycket noga med att informera den försäkrade om att utredningen är en beställning från Försäkringskassan och att det handlar om att belysa den försäkrades medicinska förutsättningar för arbete Självrapporterad förmåga En viktig komponent i det nya bedömningsverktyget är momentet självrapporterad förmåga. Syftet med det är bl.a. att bidra till ökad delaktighet bland de försäkrade. I tabellen nedan anges några exempel på hur de försäkrade fyllt i delar av det avsnitt (se bil 2) i formuläret som handlar om förmågor som korresponderar mot aktiviteter och krav som finns i många arbeten. De försäkrades svar uttrycker en rimlig hierarki mellan sådant man kan förvänta sig att de allra flesta klarar och sådant som man kan förvänta att fler inte klarar. Tabell 1. Exempel på svarsfördelning från självrapporterad förmåga Kan du: Ja, utan svårighet Ja, med vissa svårigheter Ja, med stora svårigheter Nej, inte alls Se, höra och tala vid behov med hjälp av glasögon, hörapparat el. annat hjälpmedel 84 % (67) 11 % (9) 3 % (2) 1 % (1) Använda den hand du normalt använder (oftast den högra) stadigt och precist 52 % (43) 23 % (19) 20 % (16) 5 % (4) Komma ihåg sådant du bestämt dig för att göra senare, tex att ringa ett viktigt telefonsamtal 35 % (27) 40 % (31) 23 % (18) 3 % (2) Att vara uppmärksam och koncentrerad under ett samtal på ca 30 minuter, t.ex. med en kollega 34 % (26) 26 % (20) 22 % (17) 18 % (14) Att vara fysiskt uthållig d.v.s. klara normal fysisk belastning under en vanlig arbetsdag 17 % (14) 12 % (9) 17 % (14) 54 % (44)

13 13 (42) Självrapporterad förmåga anses av bedömande läkare vara användbart utifrån flera aspekter. De flesta av de intervjuade läkarna uppger att underlaget tillsammans med de medicinska underlagen i ärendet, ger en fyllig bild av den försäkrade inför utredningstillfället. I sort sett samtliga läkare har uppgett att de använder självrapporterad förmåga som ett intervjuunderlag vid utredningstillfället, och många uppger att frågeformuläret i sin helhet fungerar mycket bra 15. Ett antal förbättringsområden 16 lyfts fram: bl.a. att en speciell läkarversion bör tas fram för att användas av den bedömande läkaren vid intervjun av den försäkrade, samt att frågorna under dina förmågor bör följa indelningen av förmågeprofilen i blanketten Befintliga medicinska underlag, komplettering samt övriga underlag I de flesta fall är de ordinarie läkarintygen de enda underlag som finns. 17 Uppfattningen om kvaliteten i det medicinska underlag som bedömande läkare tagit del av inför undersökningstillfället varierar. Hälften av de intervjuade anser att de medicinska underlagen har god kvalitet, medan den andra hälften anser att kvaliteten är undermålig. Vissa lyfter fram att framförallt aktivitetsbegränsningar är mindre bra beskrivna i de inkomna medicinska underlagen. I några fall har kompletteringar från behandlande läkare inkommit inför utredningstillfället. Informationen i kompletteringarna uppges inte ha tillfört någon väsentlig information inför utredningstillfället i dessa fall, men bedömande läkare ser att det är positivt att på detta sätt göra behandlande läkare delaktig i det som händer i patientens sjukskrivningsprocess. Flera läkare uppger att det varit oklarheter om vilka underlag från Försäkringskassan som skulle komma dem tillhanda inför utredningstillfället. En del anser att de medicinska underlag som finns i det aktuella ärendet är tillräckliga medan andra uttrycker att de haft behov av ytterligare underlag, och detta uttrycks särskilt då det gäller så kallade återvändarärenden. I dessa fall har bedömande läkare begärt ytterligare underlag från behandlande läkare och från Försäkringskassan. Förslag på att handläggaren ska sammanställa en kortfattad historik inför utredningstillfället har framförts av några läkare. 15 Flera uppger att dokumentet bidrar till att den försäkrade aktivt reflekterar över sin situation. De bedömande läkarna har olika erfarenheter av hur de försäkrade fyllt i självrapporterad förmåga. Vissa menar att det som rapporteras är helt sanningsenligt, medan andra uttrycker att de försäkrade har en tendens att medvetet och/eller omedvetet överdriva sina besvär. 16 Vissa läkare framför bl.a. synpunkter på frågeställningarna under Din syn på möjligheter att arbeta, och menar att en del av frågorna måste göras om så att de passar även försäkrade som arbetar deltid. 17 I ett fåtal fall har kompletteringar från behandlande läkare bifogats, samt underlag från Arbetsförmedlingens arbetslivsintroduktion.

14 14 (42) Klargörande undersökning Utredningens upplägg har i stort sett följt samma mönster för samtliga intervjuade läkare: en introduktion som innefattar syftet med utredningen, en redogörelse för vilken information den bedömande läkaren tagit del av inför utredningen, ett samtal kring den försäkrades sjukhistorik, intervju med självrapporterad förmåga som underlag, en kroppslig och en psykisk undersökning, en avrundning där en del läkare direkt återkopplar till den försäkrade vilken information utlåtandet kommer att innehålla eller information till den försäkrade om att återkoppling kommer att ske vid ett senare tillfälle Basal fysisk undersökning Basal fysisk undersökning har genomförts i de flesta utredningar. (Flera läkare berättar att en sådan undersökning har ett stort värde för den försäkrade då den gängse uppfattningen många gånger är att en undersökning ska gå till på ett särskilt sätt). De flesta bedömande läkare har följt ett eget upplägg för undersökningen, och i de fall de använt de moment som anges i manualen, har man valt att lägga till moment som man ansett vara relevanta. Graden av valfrihet eller flexibilitet blir en fråga att ta ställning till inför den fortsatta utvecklingen Basal psykisk undersökning Fem av de fjorton intervjuade läkarna har använt MINI 18 vid den basala psykiska undersökningen. De läkare som använt MINI är övervägande positiva till metoden och många uppger att de fått värdefull information som i vissa fall inneburit att diagnos har ändrats. Några uppger att de kommer att använda MINI även i andra undersökningssammanhang framöver. Den största invändningen mot MINI är att vissa frågor är något kantigt formulerade och intervjusituationen kan upplevas som något konstlad. Ett utarbetande av en samtalsguide baserat på MINI bör därför övervägas Kompletterande undersökningar Kompletterande undersökningar har genomförts i sju fall. De intervjuade läkarna uppger att de försäkrade de träffat vid detta tillfälle varit sjukskrivna kortare tid jämfört med försäkrade de normalt träffar vid SLU/TMU, och i dessa fall har behovet av andra kompetensers undersökningar varit mindre. I ett antal fall har dock kompletterande 18 MINI är ett screeninginstrument som bl.a. rekommenderas av SBU (18). Två läkare uppger att de använder andra metoder för att göra en psykisk undersökning, metoder som de normalt använder vid SLU/ TMU. I de övriga fallen har det inte varit aktuellt med en psykisk undersökning. Några menar att själva intervjun med den försäkrade ger information om den försäkrades förmåga att exempelvis förstå information, minnas och koncentrera sig. En läkare menar att resultaten från MINI inte kan stå för sig själva utan måste kombineras med en noga tagen sjukhistorik som kan verifiera och värdera svaren i MINI. En annan läkare anser att det är svårt att ställa frågor om ADHD då den försäkrade har en nedsatt psykisk funktion i forma av ex en depression, då detta ger utslag även på frågeställningarna om ADHD och resultatet blir då missvisande.

15 15 (42) undersökningar genomförts av sjukgymnastik, arbetsterapeutisk och psykologisk karaktär och i några fall en kombination av två undersökningar. Synpunkter har framförts på att läkaren vid undersökningstillfället ska avgöra om en kompletterande undersökning är aktuell. Det kan innebära att den försäkrade kan få resa långt vid två olika tillfällen och göra utredningstiden onödigt lång. 4.4 Beslutsunderlag En grundtanke med den nya modellen för bedömning av arbetsförmåga är att den tydligt ska fokusera på förmåga samtidigt som den fångar flera samtidiga dimensioner och att den, trots sitt fokus, ska ge ett nyanserat underlag som kan användas vid individuella bedömningar. De intervjuade handläggarna som har erfarenhet av att beställa SLU/TMU, (flertalet), är av uppfattningen att den nya blanketten (se bil 3) är mer överskådlig och att den information som kommer fram i den är mer begriplig och relevant än det som framkommer av ett SLU/TMU. Bl.a. lyfter flera handläggare fram att aktivitetsbegränsningarna beskrivs på ett tydligare sätt. De flesta handläggare uppger att fälten observerad status och prognos är av särskilt stort intresse. Även referensen till Försäkringsmedicinskt beslutsstöd lyfts fram som bra information, särskilt då diagnos, funktion och prognos inte stämmer med angivelserna i Försäkringsmedicinskt bestlutsstöd och läkaren anger orsaken till detta 19. De intervjuade bedömningsläkarna anser också att blanketten i stort sett är bra, men att den lämnar för litet utrymme för vissa moment. Exempelvis vad avser fältet diagnos framhåller flera läkare vill att det ska finnas två fält; ett för de diagnoser som uppges i medicinska underlag och ett fält för de diagnoser som enligt bedömande läkare är aktuella 20. Det finns överlag en invändning från intervjuade läkare om att fälten att skriva i är för begränsade Syn på möjligheter till arbete De intervjuade anser att frågeställningarna avseende den försäkrades syn på sina möjligheter till arbete är relevanta och ställer krav på den försäkrade att tänka igenom sin situation, men att formuleringarna måste 19 I 53 procent av underlagen har bedömande läkare intygat att diagnos, funktion och prognos för huvuddiagnosen överensstämmer med angivelserna i Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. I de 47 procent där så inte är fallet beror detta oftast på att tillståndet inte finns beskrivet i beslutsstödet. I övrigt anges i kommentarerna att det handlar om samsjuklighet, brister i tidigare behandling eller annat som ger intryck av att vara rimligt och relevant. 20 Några läkare menar att prognosen bör ha en tydligare koppling till aktivitetsbegränsningarna och därför bör prognos läggas i anslutning till förmågeprofilen. Flera framför att fältet under observerad status måste vara större.

16 16 (42) ses över. Några läkare önskar ett utrymme i blanketten där de kan göra en sammanfattande bedömning. Flera handläggare anser att informationen som rör den försäkrades syn på möjligheter till arbete inte får utöver en viss indikation huruvida det är rätt att bedöma särskilda skäl - spela någon avgörande roll för hur de bedömer i ärendet. Flera av de intervjuade menar dock att de ser ett värde i att detta ämne behandlas vid utredningen, att den försäkrade uppmärksammas på att dessa aspekter är viktiga. Även i detta fält är det viktigt att det klart och tydligt framgår om det är den försäkrades uppfattning som återges eller om det är en bedömning av läkaren Förmågeprofil En av huvudtankarna med den nya modellen för fördjupad medicinsk utredning är att de förmågor som prövas ska sammanföras i profiler som på ett meningsfullt sätt ska indikera hur individen kan förväntas klara av de krav som arbeten ställer. De flesta av de intervjuade läkarna uttrycker sig positivt kring förmågeprofilen, (den utgör bl.a. en bra grund för att stämma av läkarens bedömning med den försäkrades egen uppfattning), men flera har synpunkter som bör beaktas inför en ny version 22. De flesta anser att deskriptorerna fungerar bra, men meningarna går något isär när jämförelser med nuvarande SLU/TMU görs 23. Försäkringskassans handläggare lyfter i intervjuerna fram förmågeprofilen som informativ och värdefull ur ett pedagogiskt perspektiv i kommunikationen med den försäkrade. Flera handläggare uppger dock att det i kommentarerna till förmågeprofilen i vissa fall varit svårt att veta om uppgifterna är den försäkrades eller om det som anges är läkarens bedömning. I en del av dessa fall har handläggarna begärt förtydligande från den bedömande läkaren. En annan synpunkt kring förmågeprofilen är att man tycker att det är svårt att göra en sammantagen värdering av profilen om begränsningen avseende en funktion är stor och det i övrigt föreligger små begränsningar. 21 Det framkommer tydligt att den bedömande läkarens förmåga att göra en bra utredning och redogöra för sin bedömning i underlaget är avgörande för underlagets användbarhet. 22 En läkare har invändningar mot uppdelningen i psykiska funktioner då han menar att exekutiva funktioner är en del av kognitiva funktioner som är ett samlingsbegrepp. Synpunkt lämnas på att det är svårt att skilja mellan fysisk styrka och rörlighet och fysisk uthållighet. Några framför att det är svårt att bedöma psykisk och fysisk uthållighet under ett utredningstillfälle, medan andra menar att den förhållandevis långa tid som ett utredningstillfälle utgör ger en hel del information om uthållighet, information som kan verifieras med medicinska underlag, sjukhistorik och undersökning. 23 Vissa menar att dessa deskriptorer är lättare att använda då de är bredare till sin utformning, medan andra anser att deskriptorerna till SLU/TMU som är mer precisa är enklare att använda och lämnar mindre utrymme för olika tolkningar läkare emellan. Att deskriptorerna ska vara utformade på ett sätt som så långt som möjligt minskar olikheter i bedömningar lyfts fram generellt. Många intervjuade är positiva till skalans nivåer.

17 17 (42) Tabell 2. Fördelning av värden i förmågeprofilen (procent och antal) Bedömt värde för begränsningar relaterade till Ingen/ obetydlig begränsning Lätt begränsning Måttlig begränsning Stor begränsning Mycket stor/total begränsning Inget svar fysisk styrka och rörlighet 32,6 % (28) 25,6 % (22) 23,3 % (20) 15,1 % (13) 2,3 % (2) 1,2 % (1) fysisk uthållighet 20,9 % (18) 19,8 % (17) 30,2 % (26) 19,8 % (17) 8,1 % (7) 1,2 % (1) syn, hörsel och tal 88,4 % (76) 8,1 % (7) 2,3 % (2) - - 1,2 % (1) balans, koordination och finmotorisk kvalitet 67,4 % (58) 11,6 % (10) 14,0 % (12) 3,5 % (3) 2,3 % (2) 1,2 % (1) kognitiv funktion 34,9 % (30) 33,7 % (29) 19,8 % (17) 11,6 % (10) - - exekutiv funktion 38,4 % (33) 18,6 % (16) 29,1 % (25) 10,5 % (9) 2,3 % (2) 1,2 % (1) affektiv och social funktion 53,5 % (46) 16,3 % (14) 16,3 % (14) 11,6 % (10) 1,2 % (1) 1,2 % (1) psykisk uthållighet 27,9 % (24) 12,8 % (11) 30,2 % (26) 26,7 % (23) 1,2 % (1) 1,2 % (1) Fördelningen av värden i förmågeprofilen i matrisen ger en bild som på många sätt liknar den som patienterna själva lämnat avseende mer specifika aktiviteter i självrapporterad förmåga. Både i självrapporterad förmåga och i underlagens förmågeprofiler uppvisar t.ex. syn, hörsel tal minst begränsningar cirka 97 procent ingen/lätt begränsning i underlaget, 95 procent i självrapporterad förmåga. För balans, koordination och finmotorisk kvalitet är motsvarande andelar 79 respektive 75 procent. Både för självrapporterad förmåga och för förmågeprofilen i underlaget är det inom psykisk och fysisk uthållighet som begränsningarna uttrycks vara störst. Sammantaget talar detta för att den försäkrades uppfattning har spelat roll, har tagits på allvar, för utredningen, samtidigt som fördelningarna antyder att de försäkrades uppfattning av nivå på nedsättning i vissa fall modererats i samband med undersökningen 24. Intervjuer med de försäkrade (se avsnitt 6) ger visst stöd åt den bilden. På en femgradig skala får självrapporterade förmåga medelbetyget 3,6 på 24 De försäkrade har i självrapporterad förmåga generellt uttryckt något större begränsningar än vad som uttrycks i underlagens förmågeprofiler

18 18 (42) frågan om det var en bra eller dålig förberedelse inför mötet med läkaren. 56 procent anser att de i formuläret kunde beskriva sin hälsa och förmåga på ett bra sätt Återkoppling av innehåll i underlaget till den försäkrade Återkoppling har skett på olika sätt, genom ytterligare ett möte efter själva utredningstillfället, genom telefonkontakt eller i direkt anslutning till utredningstillfället. Inte i något fall har den försäkrades uppfattning på något avgörande sätt skiljt sig från läkarens, vid något tillfälle har diskussion uppstått om ett värde i förmågeprofilen skulle vara litet eller måttligt Bedömning och beslut Av intervjuerna framkommer att utredningen (oavsett försäkringsutfall) generellt påskyndat hanteringen av ärendena. Flera anser att informationen i underlagen bidragit till bättre formuleringar i både journalanteckningar och kommuniceringar/beslut, då informationen från läkaren varit uttryckt på ett lättbegripligt sätt. Referensmaterialet kring reguljär arbetsmarknad, 25 som ingår som en del av den nya metoden, har samtliga handläggare upplevt en viss valhänthet inför. Det beror dels på att de handlagt få ärenden och därmed inte tvingats att läsa och ta till sig materialet, dels på att man uppfattat det som komplext och otillgängligt 26. Materialet har i första hand använts i de fall då det varit aktuellt med en indragning av sjukpenningen - beskrivningarna har bl.a. underlättat formuleringarna i kommunicerings- och beslutsbrev. De flesta är av uppfattningen att materialet kommer kunna innebära ett stort framtida stöd vid arbetsförmågebedömningar, inte minst vid kommunikationen med den försäkrade och vid kommunikation med Arbetsförmedlingen. 25 Inom ramen för uppdraget att vidareutveckla metoder för bedömning av arbetsförmåga har Försäkringskassan i samarbete med bl.a. Arbetsförmedlingen tagit fram ett referensmaterial som ska användas som vägledning vid beslut om sjukpenning (19). Materialet ger information om vilka krav (uttryckta i medicinska förutsättningar) som arbetsmarknaden ställer. Referensmaterialet utgörs av kravprofiler för olika yrkesområden. De profiler som tagits fram uttrycker det aktuella yrkesområdets tolerans 25 för begränsningar inom de förmågor som ingår. Beskrivningen omfattar i dagsläget de 40 vanligaste yrkesområden i SCB:s yrkesregister (12). Antalet anställda i dessa utgör drygt 80 procent av den svenska arbetskraften. Andelen kravprofiler (av möjliga sådana) kan antas vara betydligt högre, men Försäkringskassans ambition är trots det att utöka antalet beskrivningar så att det inte råder någon tvekan om att materialet täcker alla relevanta områden Flera önskar att materialet datoriseras. Det framkommer även att det är svårt att veta hur en jämförelse mellan en försäkrads förmågeprofil och profiler i referensmaterialet ska viktas mot övrig information i ärendet.

19 19 (42) 5. Utfall Försäkringskassans ambition med det nya bedömningsverktyget är att det ska leda till att Försäkringskassan på goda grunder ska komma fram till bedömningar och beslut som tidigare och tydligare pekar i någon riktning. De som kan antas kunna återvända till det arbete de har ska förhoppningsvis i större omfattning kunna identifieras, de som har arbetsförmåga i annat arbete än det egna, och därför måste vara inställda på en omorientering, likaså. Gruppen där bedömningen inte leder fram till något egentligt ställningstagande ska förhoppningsvis bli mindre. Vinsten med en ökad differentiering är att förutsättningarna för en tydlig och ärlig dialog ökar och att adekvat stöd snabbare och mer träffsäkert kan sättas in. Tabell 3. Försäkringskassans beslut Beslut Antal Procent Den försäkrade har beviljats sjukersättning 2 2,3 % Den försäkrade har rätt till sjukpenning (arbetsförmågan bedöms nedsatt i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden) 51 59,3 % Den försäkrade har rätt till sjukpenning med stöd av särskilda skäl ,6 % Den försäkrade saknar rätt till sjukpenning (arbetsförmågan bedöms inte vara nedsatt i förhållande till reguljär arbetsmarknad, särskilda skäl ej tillämpliga) 18 20,9 % Den försäkrade återgick i arbete innan FK:s beslut 5 5,8 % Total ,0% Utfallet för verktygsärendena kan relateras till undersökning av 180- dagarsärenden, och av SLU-TMU-ärenden 27. Detta måste göras med försiktighet: urvalen är inte direkt jämförbara 28, verktygsärendena är relativt få, och materialet måste studeras djupare innan någon slutlig analys kan göras. För att få en bild av den rent statistiska kvaliteten (slumpens potentiella inverkan) i jämförelserna har dessa signifikants testats Uppgifterna härrör från undersökningar som Försäkringskassan gjort och som kommer att publiceras under SLU/TMU-ärenden är t.ex. ofta ärenden med mycket långa och komplexa sjukskrivningar. För urvalet i försöken med de nya bedömningsmetoderna gällde speciella kriterier som inte gäller för alla 180-dagarsärenden. 29 Test mellan proportioner vid parvisa jämförelser, signifikansnivå 5 %.

20 20 (42) Av tabellen framgår att mer än hälften ca 60 procent - av de försäkrade bedömdes ha nedsatt arbetsförmåga på reguljär arbetsmarknad och därmed fortsatt rätt till sjukpenning. Detta är en något mindre andel än för tidigare studerade SLU/TMU-ärenden (ca 78 %), och även mindre än det som uppmätts (17) för 180-dagars bedömningar (71 %) generellt 30. En försiktigt positiv tolkning är att utfallet skulle kunna bero på underlag med bättre kvalitet. Det har tidigare studier konstaterats att underlagens kvalitet är högre i ärenden där bedömningen är att den försäkrade inte har rätt till sjukpenning. En tredjedel 32 procent - av de försäkrade i det begränsade införandet bedömdes ha en arbetsförmåga på reguljär arbetsmarknad. En betydande andel knappt 12 procent - av dessa har dock fortsatt rätt till sjukpenning med stöd av särskilda skäl, då de med stor sannolikhet bedöms kunna återgå i sitt vanliga arbete inom ett halvår. Detta skiljer sig inte från tidigare studier (1) som har visat att särskilda skäl tillämpas i cirka 13 procent av antalet ärenden som passerar dag 180. Frågan är dock hur jämförbara verktygsärendena är med alla 180-dagarsärenden 31. En granskning av underlagens kvalitet som har igångsatts kommer förhoppningsvis att ge ytterligare underlag för analys. Beslut om att rätt till sjukpenning inte längre föreligger har fattats, i knappt 21 procent av ärendena. Detta ligger i linje med andelen för tidigare studerade SLU/TMU-ärenden (ca 21 %), men är högre än den som (17) uppmätts för ärendena under perioden i rehabiliteringskedjan (7 %) 32 och referensgruppen (10 %) 33. Med samma argument som anges ovan är ingen av jämförelserna riktigt bra. Studerade SLU/TMU-ärenden är ofta längre sjukfall än 180 dagar och 180-dagarsärendena omfattar 30 Både skillnaden gentemot SLU/TMU (p=0,002) och 180-dagarsärendena (p=0,024) är statistiskt signifikanta 31 De ärenden som handläggarna, i detta första införande, fått instruktion om att initiera för fördjupad medicinsk utredning, är försäkrade med medicinska förutsättningar som inte uppenbart talar för återgång i ordinarie arbete, samt försäkrade med diffusa diagnoser och/eller oklara prognoser. Ärenden med en tydlig plan för återgång i arbete, en väldefinierad diagnos samt en tydlig prognos som talar för återgång i ordinarie arbete har inte initierats. Jämförbarheten är dessutom beroende av andel arbetslösa, andel s.k. återvändare, samt ärendenas generella karaktär. Om ärenden där den försäkrade är arbetslös exkluderas 31 har särskilda skäl tillämpats i cirka 17 procent av ärendena. Om även så kallade återvändarärenden 31 exkluderas har särskilda skäl använts i cirka 20 procent av ärendena. 32 Skillnaden mellan verktygsärendena och 180-dagarsärendena är statistiskt signifikant (p<0,001) 33 I referensgruppen ser försäkringsutfallet enligt följande; i 42 (70 %) av de 60 ärenden har den försäkrade bedömts ha nedsatt arbetsförmåga gentemot reguljär arbetsmarknad, i 13 ärenden har den försäkrade bedömts ha arbetsförmåga i förhållande till reguljär arbetsmarknad, i 7 (12 %) av dessa har man bedömt att särskilda skäl föreligger. I de övriga 6 ärendena har sjukpenningen dragits in. (I tre ärenden har ett så kallat informationsbrev skickats, då tiden för aktuell sjukskrivningsperiod är på väg att löpa ut och tid för kommunicering och beslut om att sjukpenning ska dras in inte finns) I 5 ärenden har den försäkrade återgått i arbete utan åtgärd från Försäkringskassan.