Henrik Lundblad Ortopediska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1

2 Idrottsortopedi Henrik Lundblad Ortopediska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset

3 Budskap Arbeta förebyggande Utbilda idrottare Eftersök orsaken Intrinsic Extrinsic Behandla med aktiv vila

4 Folkrörelse relse idrottsföreningar 2 miljoner svenskar motionerar regelbundet individer tävlar på elitnivå

5 Idrottsskada Definition: Skada som man ådrar sig under utövande av idrott, motion eller fysiskt aktiv rekreation Indelning: Akuta skador Överbelastningsskador

6 Akuta skador 10-15% av det totala skadefall som kommer till akutmottagningar i Sverige < 10% behöver läggas in på sjukhus Ishockey och handboll har störst skadefrekvens per idrottare, men fotbollen har flest utövare och leder därför statistiken Knäskador är de som oftast leder till invaliditet

7 Skadetyper Kontusioner Ytliga sår Partiella ligamentskador/distorsioner Frakturer

8 Kontusioner

9 Kontusioner Yttre våld Vid kontraherad muskel drabbas ytliga muskler Intramuskulär blödning - compartment Intermuskulär blödning Ibland ultraljud och tryckmätning

10 Behandling av muskelskador Tidigt PRICE (minska blödningen och ödemet) Pressure: tryckförband 30 min Rest (några dagars total vila från träning) Ice lindrar smärtan 30 min/h de första 5-6h Compression el-binda dras ut till ½ sin elasticitet Elevation 2-3dygn (ca 30% reduktion av blodflödet) Under 2-3 dagar skall ingen massage, stretching värmebehandling eller ultraljud ske!

11 Behandling av muskelskador Senare: Immobilisering 1-5 dagar Tidig mobilisering (funktionell orientering av muskelfibrer Muskelträning inleds med isometrisk träning varefter man successivt övergår till dynamisk träning där man inleder med koncentriska övningar och slutligen även tränar excentriskt

12 Ledbandskador i fotleden En av dom vanligaste skadorna på nedre extremiteten, i synnerhet i samband med idrottsutövning. Den övervägande majoriteten av skadorna förekommer på de laterala ledbanden

13 Tre huvudstrukturer Ligamentum talo-fibulare anterior (ATFL, FTA ) Ligamentum calcaneo-fibulare ( CFL ) Ligamentum talo-fibulare posterior ( PTFL )

14 Ligamentum talo-fibulare anterior Utgör huvuddelen av stabiliseringen lateralt i fotleden Fungerar som kollateralligament då foten befinner sig i plantarflexion

15 Ligamentum calcaneo-fibulare Kombinerad skada på ATFL/FTA förekommer i ca 20% av samtliga skador. Isolerad ruptur sällsynt

16 Lig. deltoideum

17 Vad händer vid en skada? Skada Blödning Sämre läkning Svullnad Smärta (Inflammatorisk reaktion) Ökat tryck i vävnaderna

18 Akutbehandling av mjukdelsskada Tryckförband minuter. Stoppa blödningen Kompressionsförband Under de första timmarna-dagarna. Minskar risken / utrymmet för svullnad efter den akuta skadan eller påverkar en redan uppkommen svullnad i en tidigare obehandlad skada.

19 Akutbehandling av mjukdelsskada Högläge Ingen större effekt på den akuta blödningen utan på svullnad som kommer därefter Kyla Bra som smärtlindring men har inte någon avgörande effekt på blödningen.viktigt: Kylan kan dölja skadan. Att det gör mindre ont betyder inte att man genast ska återgå till idrottandet.

20 Rehabilitering Rekommenderad behandling vid ligamentskada i fotleden är aktiv rehabilitering baserad på funktionell behandling dvs Rörelseträning Koordinationsträning styrketräning av peroneusmuskulaturen och tidig full belastning

21 Rehabilitering Någon form av yttre stöd t ex idrottstejp eller ortos bör användas under läkningsperioden Ca 12 veckor

22 Diagnos kronisk fotledsinstabilitet (mekanisk funktionell ) Draglådetest Inversionsundersökning ATFL CFL Standardiserad provokationsröntgen undersökning

23

24 Diagnostik Artroskopi och / eller MRI rekommenderas för att diagnostisera associerade skador (ex osteochondrala frakturer, impingement )

25 Operation Endast ett fåtal av samtliga patienter utvecklar kronisk instabilitet och kan därmed vara i behov av kirurgisk åtgärd Anatomisk rekonstruktion rekommenderas. Förkortning, reinsertion och duplikation av de skadade ledbanden.

26

27

28 Knäskador Meniskskador Broskskador MCL/LCL Främre korsbandsskador Bakre korsbandsskador Patellaluxationer

29 Artroskopi Kartläggning av de intraartikulära skadorna gällande såväl korsband som menisker och ledytor

30

31

32

33

34

35

36

37 MCL- Mediala kollateralligamentet

38 MCL -skador

39 DIAGNOS

40 MCL / (LCL)-skada grad 1-2 Rehab, fri mobilisering, ev ortos MCL / (LCL)-skada grad 2-3 Ortos 4-6 v, rehab Ortos under de första månaderna vid återgång till idrott. Återgå till idrott om 4-12 veckor

41 LCL Laterala kollateralligamentet Isolerad LCL skada: Ortos och tidig rörelseträning Vi kombination med skada på popliteussenan kan kirurgi övervägas

42 PCL skademekanism

43 DIAGNOS Ökad tibial sag ökad sag vid flexion (inte ext.) Ingen ökad rotation Ingen valgus/varusvackling

44 Bakre draglåda da - Om > 10 mm bör b r en kombinerad skada misstänkas

45 Bakre korsbandsskada MRT kan påvisa PCL-skadan och även upptäcka associerade skador

46 PCL-behandling Konservativ behandling förordas för de flesta isolerade bakre korsbandsskadorna Quadricepsträning är nyckeln!! Om en bakre instabilitet kvarstår eller om man har en bakre draglåda överstigande 10 mm kan kirurgi övervägas

47 PCL: behandlingsresultat Oavsett behandlinggår de bra för de flesta isolerade bakre korsbandsskador, åtminstone några år. Kirurgi ger oftast en god stabilitet men man vet inte om det förebygger artros.

48

49 Främre korsbandsskada Vanligaste skadade ledbandet i knät Den vanligaste allvarliga idrottsskadan Incidens 0,9/1000 invånare och år i åldersintervallet år / år i Sverige Vanliga associerade skador : MCL och / eller bakre sneda sidoledbandet, meniskskador

50 ACL anatomi och funktion Sammanbinder främre delen av centrala tibiaplatån och bakre delen av insidan av laterala femurkondylen Längd ca 31 mm, tjocklek ca 5 mm, bredd ca 10 mm Ansvarar för knäledens stabilitet i sagitell riktning och deltar i styrningen av knäts rörelser. Hindrar huvudsakligen tibia från att translatera framåt men påverkar tillsammans med PCL också rotationsläget mellan tibia och femur.

51

52 Anatomi

53 ACL injury and diagnosis Common ACL injury mechanism Lachman s test is diagnostic

54 Främre korsbandskada Skademekanism Kombinationsvåld Flexions-, abduktion och utåtrotationsvåld Översträckningsvåld eller våld riktat bakifrån mot tibia

55 -Akut Anamnes kartlägga skademekanism etc Hemartros patient med hemartros har i uppemot 70% en främre korsbandsskada. (Andra orsaker: ex patellarluxation, fraktur ) - Ledpunktion Röntgen initialt för att utesluta skelettskada Stabilitetstest

56 Klinisk undersökning Lachmans test är det känsligaste stabilitetstestet för främre instabilitet i knäleden Främre draglåda Pivot shift Sidostabilitet medialt, lateralt Lachman Främre draglåda Pivot shift

57 Magnetkameraundersökning

58 Icke operativ behandling Operativ behandling

59 Främre korsbandsskada - operativ / icke operativ behandling Man kan inte på vetenskaplig bas säga att det ena alternativet är överlägset det andra Individberoende, speciellt aktivitetsrelaterade faktorer bör vägas in i beslutet

60 Ålder Kön Selektion av patienter för Aktivitetsnivå kirurgisk behandling Faktorer som bör vägas in: Symtom - instabilitetsbesvär Skadekombination

61 Indikation för främre korsbandsrekonstruktion Subjektiva besvär av instabilitet, giving way fenomen trots full rehabilitering Ålder 15 ca 35 år med önskan om hög aktivitet Kombinationsskador

62 Operation ACL Korsbandsrekonstruktion Ben patellarsena ben ( BTB ) Hamstringssena ( Semitendinosus + ev gracilis )

63 ACL: BTB fungerar bra

64

65

66

67

68

69 Om icke operativ behandling beslutas skall patienten överväga att modifiera sin aktivitetsnivå. Undvika snabba stopp och vridningar

70 Reflex Inhibition Smärta och svullnad medför inhibition av voluntär muskelaktivitet. Mål: Minska smärta och svullnad.

71 Tidig rörelseträning? Animal studies have shown that physical training affects the characteristics of ligaments Tensile Strength Elastic Stiffness Total weight of ligamentous tissue Message: Improved biomechanical properties of the ligament-bone junction by exercise Tipton 1984

72 Motion studies: Human subjects (Woo, et al 1982) Answer: In principle, motion should start as early as possible, as it improves both the structural and mechanical properties

73 Should early motion be allowed in ACL reconstructed patients? T. Häggmark and E. Eriksson (1978 ): Early motion is possible and even beneficial after ACL surgery Answer: Yes

74 ACL Rehabilitation What motions are safe to carry out post-operatively without compromising ACL graft integrity and healing?

75 ACL strain pattern during open kinetic chain - active flexion-extension

76 Closed kinetic chain exercise - Squatting with and without Sport Cord

77 ACL Rehabilitation Study at our department showed that doing only functional exercises during ACL rehabilitation can lead to muscular weakness i.e. not regaining full strength. Conclusion: CKC should be combined with OKC (Mikkelsen, Werner ESSKA Journal 2001)

78 Rehabilitation Exercise Peak Strain Isometric quads 15 o (30 Nm) 4.4 (0.6)% 8 Squatting w/ Sport Cord 4.0 (1.7)% 8 Active flexion-extension w/ 45 N weight boot 3.8 (0.5)% 9 Lachman test (150 N; 30 o flexion) 3.7 (0.8)% 10 Squatting 3.6 (1.3)% 8 Active flexion-extension of the knee (no weight boot) 2.8 (0.8)% 18 Simultaneous quads and hams 15 o 2.8 (0.9)% 8 Isometric quads 30 o (30 Nm) 2.7 (0.5)% 18 Anterior drawer (150 N; 90 o flexion) 1.8 (0.9)% 10 Stationary Bicycling 1.7 (1.9)% 8 Isometric hams contraction (-10 Nm; 15 o flexion) 0.6 (0.9)% 8 Quads and hams co-contraction (30 o flexion) 0.4 (0.5)% 8 Passive flexion-extension of the knee 0.1 (0.9)% 10 Isometric quads contraction (30 Nm; 60 o flexion) 0.0% 8 Isometric quads contraction (30 Nm; 90 o flexion) 0.0% 18 Quads and hams co-contraction (60 o flexion) 0.0% 8 Quads and hams co-contraction (90 o flexion) 0.0% 8 Isometric hams contraction (-10 Nm; 30 o, 60 o & 90 o ) 0.0% 8 n

79 The use of FKB- a summary Biomechanics: FKB have some stabilizing effect on the knee during lower loads Proprioception: Some enhancing effects Clinical: --FKB are not needed after ACL surgery --FKB seem to be beneficial for ACL deficiency Conclusion: There is a role for FKB in the management of knee instability

80 Aggressive rehabilitation after ACL surgery - Any risks? Human Studies Aggressive early rehabilitation after surgery using the hamstring tendons had increased risk of residual laxity compared to the B-PT-B. (Muneta et al, Journ. Orthop. 22, 1998) Aggressive rehabilitation resulted in increased laxity and swelling after three months as compared to conventional rehabilitation. (Johnson, Beynnon, Renström et al. 1999)

81 Take home message Effects of inactivity and immobiliztion are devastating for recovery Early motion and loading are important for recovery of the musculo- skeletal tissues after injury A well designed goal-oriented program is the only way for a speedy and safe recovery after injury

82 Take home message ACL injuries are still the greatest problem in Orthopedic Sports Medicine!! Surgery of knee ligaments injuries is not only surgery--rehabilitation is as important!! ACL reconstruction will not restore the knee to normal!! Management of knee injuries is a team work!! Many questions remain to study to get answers!!

83 Final words: We must know what we are doing Our actions must be based on science combined with long term experience More Science is needed!

84 Riktlinjer Individuell Välfungerande team work mellan behandlande läkare, sjukgymnast och patient Funktionell styrke- och koordinationsträning Tidig rörlighetsträning

85 Patellarluxation

86

87

88

89 Överbelastningsskador - uppstår pga av. Yttre faktorer Inre faktorer För tunga belastningar För många upprepningar För hastiga rörelser För snabb stegring av träning För hög intensitet För kort vila mellan träningspass För ensidig träning För oregelbunden träning Bristfällig teknik För varmt / kallt Mörker Dålig utrustning Bristande rehabilitering av tidigare skador Anatomiska felställningar Benlängdsskillnad Nedsatt balans Nedsatt koordination Muskelsvaghet Muskelobalans Nedsatt rörlighet Instabilitet i led Ungdom/hög ålder Över/undervikt

90 Träningsvärk Lindrig form av akut muskelskada Muskelsmärta som uppstår 24-48h efter ovant, ffa excentriskt muskelarbete Inflammation, ödem och ökat i.m. tryck Elektronmikroskopiskt har man påvisat rupturer i Z-banden som förbinder sarkomererna Fria radikaler frisätts och kan orsaka träningsvärken men kan även ha en fysiologisk betydelse för regeneration och adaptationen av skelettmuskeln (GM Close, Comp Biochem Physiol A Mol Integr Physiol Sep 6)

91 Senskador Tendinopathy is the combination of tendon pain, swelling and impaired performancce indicates the clinical diagnosis tendinopahy Paavola et al 2002, Maffuli et al 2002

92 Ålderns betydelse 8-18 years Muscle-tendon junction problems years Increasing incidence after years 55 år Decrease in ultimate strain and load, tensile strength, and an increase in stiffness (Banks et al 1999). The rate of degeneration with a age can be reduced by regular activity (Jozsa, Kannus 1997) Shoulder injury increasingly common with age --18%

93 Riskfaktorer extrinsic factors: - felaktig träning - underlag intrinsic factors: - malalignments - muskelsvaghet -ålder Kom ihåg! Ont om bra studier

94 Extrinsic factors It is clinically accepted that a change in load, training errors (linked to a change in load), changes in the environment, and change or faults with equipment can result in onset in tendon symptoms (Kannus, 1997). Other extrinsic factors have little evidence to support them and further research is required.

95 Proven intrinsic factors Do they need biomechanical corrections?? Intrinsic factors associated with Achilles tendinopathy are Malalignment of lower leg in 60% of Achilles disorders Increased forefoot pronation ( Nigg 2001) Increased hindfoot inversion, decreased dorsiflexion with the knee in extension and varus deformity of the forefoot (Kaufmann et al.2000) Limited mobility of the subtalar joint and rom of the ankle (Kvist 1991) Conclusion: Biomechanical abnormalities should be corrected but may not be important (Åström 1997)

96 Pathology?? Is inflammation present? No or minimal (3-5%) inflammation Arner 1959, Puddu 1976 Alfredson et al 2000, Zamora & Marini, 1988 But it is important to note that the absence of inflammatory modulators at end stage disease does not mean that they are not present in early stage disease Tendinosis is degenerative process of tendons, seen as hyaline and mucoid degeneration, lipomatous infiltration of tendon, fibrillation of collagen fibres Puddu et al 1976

97 What should these overuse tendon conditions be called? Conclusion: Tendinits is wrongly usually used for chronic tendons conditions that in reality are tendinosis This leads the athletes to underestimate the proven chronicity of the problem Suggestion: Maffuli, Kahn, Puddu 1998 Let us call these chronic painful degenerative tendon conditions for tendinopathy

98 Akut krepiterande akillestendinit (Paratenoit) Symptom/statusfynd: Smärta Svullnad Palpömhet Rodnad Krepitationer

99 Patogenes: Extrinsic Akut krepiterande akillestendinit (Paratenoit) Ändrad träningstyp och intensitet Överbelastning Barfotalöpning Intrinsic Hyperpronation Pes cavus Begränsad rörlighet i foten Varus i bakfoten Minskad dorsiflektion (Kaufmann et al.2000)

100 Akut krepiterande akillestendinit (Paratenoit) Behandling: Gips 3-4 dagar Orala NSAID Alternativt Heparin IE iv under 3-4 dagar Klackförhöjning 2-3 veckor

101 Kronisk akillestendinit > 3 månaders duration

102 Diagnos Anamnes Status Ultraljud MRT Remember: Imaging gives anatomic, not functional information Diagnosis is clinical!! Experience vital!!

103 Behandling Successivt ökad ffa excentrisk träning Sklerosering av blodkärl ESWL Akupunktur Kortison??? undvik! Sjukgymnastik Om konservativ behandling misslyckas får man överväga operation

104 Excentrisk träning Hypotes: Stärker senor genom stimulering av mekanoreceptorer i tenocyter som i sin tur producerar kollagen

105 Excentrisk träning The idea of eccentric exercise in treating tendinopathy was introduced by Curwin and Stanish in 1984 In a prospective randomized study on Achilles chronic tendinopathy verified by ultrasound eccentric training was shown to be effective (Alfredson et al 2001, 2003)

106 Effects of exercise Relative changes from rest to exercise Tendon Muscle Blood flow 3-7 fold fold Oxygen uptake 3-6 fold fold Glucose uptake 2-3 fold 5-15 fold

107 PICP (ug/l) Sick tendon * Collagen type I production after eccentric training Healthy tendon Achilles tendon pain Unilateral >3 months n=10 Elite football players 12 weeks training Before After Before After (Ellingsgaard, Langberg & Kjær. unpublished) Courtesy of Dr Kjaer

108 Acupuncture- effective? Effective through Analgesia Improvement of circulation Immunological response (KM Chan 2003)

109 Extracorporal Shock Wave Therapy (ESWT) Longitudinal studies: great --ESWT is reported effective (Rompe 1996,Ogden 2001). Comparative study (CJSM): good --It shows comparable outcome to surgery of patellar tendinopathy (Peers et al 2003) Could be indicated in insertional tendinopathy after other consevative treatment failed Be aware: More research is needed!!

110 Sclerosing therapy Material Mid-portion n=58 elite athletes n=11 injections:n=146 Distal n=18 elite athletes n=4 injections n=56 Results promising but there is reason for caution Alfredson et al Knee Surg, Sports Traumatol, Arthrosc, 2003

111 Surgery some background Remember: An incision gives a strong healing response Surgical technique is probably not very important. Observations: We do not know the physiological and biological bases for the effect of surgery. The relationship operative treatment and healing is not well understood (Jozsa, Kannus 1997).

112 Surgical management of Achilles and patellar tendinopathies There are no validated surgical protocols Technique: Needling, Coblation, Percutaneous (ultrasound guided) tenotomy, Percutaneous paratenon stripping, Open tenotomy and paratenon stripping, Tendon grafting Arthroscopic debridement (tendoscopy) is slowly taking over Surgery is not difficult technically but experience is need to decide what to do.

113 Return to sports after surgery for tendinopathy may take long time!!!! Rule of thumb for return to sport: When there is no increase of symptom Chronic injury may require 4-6 months for Achilles tendinopathy 6-12 months for patellar tendinopathy 8-14 months for rotator cuff

114 Jumper s knee (Patellarsenetendinopati) Överbelastning t t ex basketbollspelare, volleybollspelare Små rupturer Granulationsvävnad Behandling: Vila Avlastande ortos Excentrisk träning Operation

115 Morbus Osgood-Schlatter Morbus Sinding-Larsen- Johansson

116 Löparknä

117 Patello femorala smärtor, PFSS eller främre knäsmärta Orsak okänd

118

119 Behandlingsstratergi PFSS Standardiserad information om knäledens funktion, symtom och behandlingsmöjligheter Ett succesivt stegrat träningsprogram En smärthanteringsmodell Dagboksanteckningar

120 Bursiter Prepatellar bursit Infrapatellar bursit Pes anserinus bursit

121 Bakercysta

122 Stressfrakturer - uppkommer vid oförmåga hos friskt ben att motstå submaximal upprepad belastning eller en plötslig ökning av belastningen

123 Stressfrakturer Vanliga lokalisationer Utmattningsbrott Vanligast i tibia 53,5% Metatarsalben 18,3% Långdistanslöpare Balettdansöser Militärer Vanligare hos kvinnor

124 Stressfraktur Symtom Belastningssmärta, definitionsmässigt utan trauma Smygande debut Med tiden tilltar smärtorna i styrka med molande värk och tiden till besvärsfrihet blir allt längre Kontinuerligt smärttillstånd

125 Klinisk undersökning Stressfraktur Lokaliserad palpationsömhet Ibland svullnad Perkussion är i regel smärtsam Stämgaffelvibrationer mot det ömmande området ger obehag eller smärta

126 Radiologisk undersökning Stressfrakturer Konventionell röntgen frakturlinje eller periostal bennybildning tidigast 3 v efter symtomdebut MRT Skelettskintigrafi Datortomografi

127 Behandling Stressfraktur Partiell avlastning Alternativ träning Ev gips, ortos Gradvis återgång till full aktivitet under 8-12 veckor Ev operation

128

129 Plantarfascit Hyperpronation Backträning Pes Cavus Ömhet och smärta vid fascians ursprung

130 Plantarfascit Diagnos: Status och ev rtg Behandling: Avlastning Alternativ träning Inlägg (lokal tryckavlastning och stöd i hålfoten) Stretching Kortisoninjektion (Cave ruptur!)

131 Benhinneinflammation Behandling: Stretcha baksidan och stärk framsidan av underbenet

132 Tack för uppmärksamheten