Hälsa & hälsoarbete. Kunskaps- och arbetsdokument. Om förebyggande och hälsofrämjande arbete Fokus på hälsofrämjande hälsopromotion

Transkript

1 Hälsa & hälsoarbete Kunskaps- och arbetsdokument Om förebyggande och hälsofrämjande arbete Fokus på hälsofrämjande hälsopromotion Jan Winroth 2016

2 Innehåll Inledning Förebygga ohälsa Främja hälsa: Två olika värdemässiga utgångspunkter Hälsobegreppet Vad menas med hälsa? Vad påverkar hälsa? o Villkor samhälls-, arbets- och livsvillkor o Relationer o Livsstil levnadsvanor o Mitt sätt att tänka o Arv genetiska faktorer Hälsoarbete Olika idéer Hälsopromotion att tänka och arbeta hälsofrämjande o Historik o Hälsopromotion som idé o Vägledande principer för att tänka och arbeta hälsopromotivt hälsofrämjande o Hälsopromotion som kunskapsområde teori som verktyg o Det salutogena perspektivet som utgångspunkt o Mot praktik några vägledande strukturer för det hälsofrämjande arbetet Olika former o Arbetsmiljöarbete och rehabilitering o Friskvård Olika nivåer Referenser

3 Inledning Att fenomenet hälsa är svårfångat antyder de båda boktitlarna Hälsans mysterium (Antonovsky, 1991) och Den gåtfulla hälsan (Gadamer, 2003). Historiskt sett har hälsobegreppet sina rötter i religiösa, filosofiska och etiska tankesätt medan dagens hälsobegrepp har en mycket stark koppling till den medicinska vetenskapen. Detta medför att vi då mer fokuserar på sjukdom och ohälsa istället för innebörden i vad som menas med hälsa. Denna förskjutning var en av orsakerna till att begreppet hälsopromotion växte fram. Kritiken handlade bland annat om att hälsobegreppet hade medikaliserats och att kopplingarna mellan individ och omvärldsfaktorer blivit otydligare när det gällde att förklara hur hälsa skapades eller hur ohälsa uppstod. Att förstå att det finns olika värdemässiga utgångspunkter utgör en första viktig utgångspunkt om vi skall arbeta med hälsa och hälsoarbete. Vi kommer därför att inleda med två olika tanketraditioner eller värdemässiga utgångspunkter som kan utgöra referensram för tanke och handling. Vi kommer sedan att besvara frågan: Vad menas med hälsa? Även om det finns många olika svar, måste vi ändå göra ett val och argumentera för den innebörd vi lägger i begreppet. Detta får konsekvenser för vilka strategier och metoder vi väljer och också hur vi utvärderar resultat. Här finns inga rätt eller fel, utan olika utgångspunkter. Om vi har ambitionen att arbeta hälsopromotivt eller hälsofrämjande så förutsätter detta en tydlig definition av hälsa. Vad påverkar hälsan? Ett sätt att besvara denna fråga på är att redogöra för hälsans bestämningsfaktorer eller hälsans determinanter. Om att definiera hälsa mer handlar om en filosofisk fråga så handlar det här om teoretiska och faktabaserade frågor. Här finns det mycket forskning och beprövad erfarenhet att luta sig mot när man vill förhindra att ohälsa uppstår eller när man vill förbättra hälsoläget på befolkningsnivå, i en organisation eller hos en individ. Det är med dessa utgångspunkter vi kan på ett mera reflekterat sätt kan börja diskutera hälsoarbete olika idéer, olika former och olika nivåer. Förebygga ohälsa Främja hälsa: Två olika värdemässiga utgångspunkter Om min idé utgår från att arbeta förebyggande så blir mitt mål att ohälsa inte skall uppstå. Detta innebär i sin tur att framgång värderas och mäts i form av ickehändelse. Kunskapen vi utgår ifrån är i stora delar hämtad från medicinsk vetenskap och statistiska data där det bl.a. handlar om att veta vilka riskfaktorer som finns. Om vi kan identifiera riskfaktorer och eliminera dessa så kan vi minska utfallet vad gäller olyckor och ohälsa. Resultat kan vi värdera och mäta med hjälp av statistik, över tid på gruppnivå. Exempel på förebyggande strategier kan vara att se till att bullernivån i en miljö inte överstiger ett gränsvärde eller om att identifiera stressorer som kan leda till utmattningssyndrom om vi ser till psykisk hälsa eller ohälsa. På befolkningsnivå kan det handla om ett vaccinationsprogram eller att bygga bort risker i trafikmiljön. Antonovsky (1979; 1991) använde begreppet patogenes för att förklara denne värdemässiga utgångspunkt där ohälsa, symtom, sjukdom och riskfaktorer

4 utgör nyckelbegrepp. En annan central tanke kopplat till denna värdegrund är ett dikotomt tänkande vilket innebär att antingen är någon sjuk eller frisk med andra ord en form av tydliga gränsdragningar vilket i vissa stycken är nödvändigt. Det kan exempelvis kopplas till sjukskrivningsregler och ersättningsnivåer. Nordenfeldt (1991) benämnde denna värdemässiga utgångspunkt biologisk statistisk som han menar vilar tungt på den medicinska vetenskapen, där begreppen är hämtade från fysiologi, biologi, kemi och statistik. Vanliga frågor i utifrån ovan nämnda värdegrund eller paradigm är: Är detta organ normalt? Vilken lungkapacitet har denna person? Med andra ord så fokuseras den kroppsliga hälsan eller fysiska statusen. Kopplat till detta perspektiv ställer Nordenfeldt några kritiska frågor: Har varje organfunktion bara ett normalintervall? Hur vägs individens aktivitetsgrad in? Hur beaktas omgivningsfaktorer? Både Antonovsky och Nordenfeldt menar att denna värdemässiga utgångspunkt är både nödvändig och viktig när vi diskuterar hälsa och ohälsa men att den måste kompletteras när vi mer fokuserar på hälsa som begrepp. Antonovsky som var medicinsk sociolog undrade varför vissa kvinnor i forskningsstudien som varit utsatta för starka trauman i sina liv ändå uppvisade god hälsa. Kvinnorna i fråga hade suttit i koncentrationsläger, varit med om krig, mist sina barn.utifrån sin medicinska referensram förväntade han sig att alla skulle uppvisa någon form av symtom eller någon grad av ohälsa men till sin förvåning var det ca 30 % som trots dessa enorma livstrauman ändå uppvisade - enligt uppsatta kriterier - god hälsa. Det var då Antonovsky ställde frågan varför vissa personer klarar livets påfrestningar bättre än andra. Det var också utifrån dessa studier han formulerade sina tankar kring Hälsans mysterium. För att få svar på sina frågor så frångick han den statistiska analysen och valde i stället att göra kvalitativa analyser som byggde på att granska de intervjuer han gjort där han fokuserade på de avvikande fallen. Vad kunde han lära av att granska de som visade på störst grad av ohälsa och jämföra de som visade god hälsa där det gemensamma utgjordes av stora påfrestningar i livet. Analysen utmynnade i att ett mönster framträdde som visade på helt olika sätt att förhålla sig till dessa kritiska livshändelser sättet att tänka, reagera och agera. Utifrån detta utformade han teorin som benämns som Känsla av sammanhang. Teorin förklarar varför människor klarar påfrestningar och stress på olika sätt. Den som klara sig bäst är den som har en hög känsla av sammanhang (KASAM) vilket innebär en kombination av begriplighet, hanterbarhet och mening. Begriplighet handlar om att förstå och ha en förmåga att bedöma verkligheten en kognitiv aspekt. Hanterbarhet innebär att man upplever sig ha resurser och förmåga att möta olika krav en handlingskomponent. Meningsfullhet är den känslomässiga komponenten och handlar mer om att kunna värdera vad som är viktigt och vad som jag kan och bör lägga energi på. Med Antonovskys egna ord: Känsla av sammanhang är en global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit att (1) de stimulus som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, (2) de resurser som krävs som krävs för att möta de krav som dessa stimulus ställer på en finns tillgängliga, och (3) dessa krav är utmaningar, värda investeringar och engagemang (Antonovsky, 1991, s 41). KASAM utgör ett fundament som förklarar vad som påverkar hälsan och hur vi hanterar påfrestningar i livet. Det andra fundamentet enligt Antonovsky utgörs av Generella motståndsresurer (GMR) viket handlar om personliga resurser i form av exempelvis kompetens och hälsa eller om social resurser som kan handla om familj, vänner och

5 arbetskamrater socialt kapital (McQueen m.fl., 2007). Ytterligare GMR utgörs av materiella resurser som kan handla om ekonomi, boende m.m. och kulturella resurser som fokuserar normer och värderingar. GMR är mycket nära kopplat till hälsans bestämningsfaktorer som vi kommer att utveckla ett resonemang om senare. KASAM och GMR utgör hörnstenarna i denn värdemässiga utgångspunkt som Antonovsky benämner salutogenes som handlar om hälsans ursprung. Nordenfeldt (1991) benämner på motsvarande sätt denna värdemässiga utgångspunkt för ett holistiskt perspektiv vilket förövrigt utgör ett nyckelbegrepp i det salutogena paradigmet. Han beskriver det holistiska perspektivet på följande sätt: det holistiska, det som utgår från människan som handlande varelse i sociala relationer. Med denna människosyn som bakgrund förstås hälsa och sjukdom som fenomen som påverkar människans handlingsförmåga eller på annat sätt har med hennes handlingsförmåga i en social kontext att göra. De flesta kategoriseringar av hälsa som går i en holistisk riktning tenderar att betona två förhållanden: för det första, en känsla av välbefinnande i fallet hälsa, en känsla av lidande i fallet ohälsa; för det andra, förmåga eller oförmåga till handling (a.a. s, 81) Utifrån detta perspektiv formulerar vi frågorna på följande sätt: Hur mår denna människa? Vad förmår hon att utföra? Hur fungerar hon i ett socialt sammanhang? Begreppen och språket relaterat till det holistiska perspektivet hämtas från psykologin, sociologin och antropologin. Med ovanstående resonemang som utgångspunkt diskuterar sedan Nordenfeldt ett utkast till en holistisk equilibriumteori (jämvikt) om hälsa. En grundtanke här är att en person är vid hälsa om det finns balans mellan hennes handlingsförmåga och hennes mål för handling. Om personen inte fullt kan förverkliga sina mål då har hon någon grad av ohälsa (a.a. s, 83). Vi kan här konstatera att hälsa ses som en resurs som påverkar handlingsförmågan, medan ohälsa begränsar densamma. Sjukdomar, skador och handikapp är faktorer som påverkar graden av hälsa eller ohälsa, vilket också personliga problem kan göra. Vi kan också konstatera att ohälsa utgör en dimension där ett otal graderingar kan göras. Om vi söker indikatorer som speglar hälsa skulle det kunna vara att klara vardagens krav, att ha resurser för att kunna förverkliga personliga mål och att ha överskott på energi på livsglädje. Det finns ingen motsättning mellan målet att förebygga ohälsa och att främja hälsa utan det handlar snarare att se att båda tanke- och arbetssätten måste finnas och att de är komplementära. Till dessa idéer kan läggas den efterhjälpande som har sitt fokus på att lindra, bota och behandla som liksom den förebyggande idén bygger på den patogena referensramen och rehabilitering som handlar om att återfå förmågan att klara vardagens / yrkesrollens krav. När det gäller rehabiliteringsprocessen används ofta både den salutogena och patogena referensramen. Att arbeta förebyggande kräver sin kompetens och logik medan att arbeta hälsofrämjande kräver en delvis annan kompetens och logik. Skall man arbeta med organisationshälsa krävs båda. Hälsobegreppet Vad menas med hälsa? Om vi har ambitionen att arbeta hälsofrämjande är det nödvändigt att definiera innebörden i begreppet hälsa detta utgör referenspunkten för insatser och utvärdering. Den andra

6 pusselbiten utgörs av vad som leder till bättre hälsa och hur vi kan göra för att åstadkomma förbättring av hälsoläget. När det gäller att definiera hälsa menar Brülde och Tengland (2003) att man urskilja tre huvudsakliga grunder när det gäller att definiera hälsa: Hälsa som klinisk status. Här utgör den biomedicinska traditionen grunden där ohälsa och sjukdom utgör utgångspunkten för tanken och hälsa blir här lika med frånvaro av sjukdom. Hälsa som funktionsförmåga. Här utgör den holistiska traditionen utgångspunkten och man ser till hur en person fungerar som helhet och vilken handlings eller arbetsförmåga personen har. Förmågan kan vara relaterad till fysiska, psykiska och sociala aspekter. Kopplingen till personliga och vitala mål poängteras. Hälsa som välbefinnande. Här utgör den egna upplevelsen utgångspunkten att må bra. Detta utgör en övergripande referensram för att kunna förstå och analysera olika definitioner. Olika definitioner lägger betoningen på olika delar och vissa kombinerar flera idéer och tanketraditioner. Till ovanstående skulle vi också kunna lägga hälsa som balans mellan inre och yttre faktorer (a.a.) eller som Medin och Alexandersson (2000) uttrycker det kopplat till rubriken ekologisk ansats grundläggande för hälsa är att det råder en positiv interaktion mellan individen och dennes omgivande miljö. Här börjar vi närma oss förklaringsfrågor och den fråga vi senare skall diskutera, nämligen: Vad påverkar hälsan? Eftersom det finns olika definitioner gäller det att göra ett reflekterat och genomtänkt val. Här finns inte rätt eller fel utan olika. Valet kommer att påverka hur du mäter eller värderar hälsa, vilka strategier som främjar hälsa och hur du skall utvärdera utfallet på dina insatser. Brülde väljer en pluralistisk definition som lyder så här: Hur god en persons hälsa är, är en funktion av (a) hur god hennes kliniska status är, (b) hur stor hennes prestationsförmåga är, (c) i vilken grad hon innehar de relevanta basala förmågorna, (d) vilket stämningsrelaterade stämningsläge är, (e) hur behaglig eller obehaglig hennes kroppsupplevelser och emotioner är (Brülde, 2003, s 253). En pluralistisk definition blir till naturen heltäckande och pekar på mångfalden av dimensioner som spelar in samtidigt som den blir mindre vägledande eller greppbar i det praktiska hälsoarbetet. Därför väljer vi att utgå från följande definition som vi anser fungerar bra i arbetslivet som kontext: Hälsa är att må bra och att ha tillräckligt med resurser för att klara vardagens krav och för att kunna förverkliga personliga och i arbetslivet professionella mål. I denna definition pekar vi på att hälsa har ett egenvärde att må bra men också att hälsa utgör en resurs som bidrar till handlingsförmåga hälsa som instrumentellt värde. Resursbegreppet kopplar vi till Antonovskys Generella motståndsresurser (GMR) som handlar om personliga, social, materiella och kulturella. Vi vill även lyfta fram viljan att handla, där meningsfullheten utgör den viktigaste drivkraften (Frankl, 2006). Nyckelbegrepp i denna definition blir följaktligen må bra, handlingsförmåga och mål.

7 Utifrån ett holistiskt perspektiv diskuterar vi olika dimensioner av hälsa. Dessa är psykiska, fysiska, sociala och existentiella. Ett förenklat sätt, men pedagogiskt gångbart sätt, är att analytiskt skilja mellan kroppslig och upplevd hälsa. En modell som ofta förekommer där man tar upp dessa dimensioner är hälsokorset: MÅ BRA SJUK FRISK MÅ DÅLIGT Dimensionen sjuk ---- frisk är i vardagsspråket oftast relaterad till kroppslig hälsa, även om vi inte får glömma psykisk hälsa och psykisk ohälsa. Dimensionen må bra ---- må dåligt betonar i stället den upplevda hälsan. Som vi påpekade kan man endast analytiskt skilja kroppslig och upplevd hälsa. I praktiken finns ett växelspel mellan dem. Detta växelspel finns med i tanken när vi utgår från kontinuumtänkandet (Antonovsky, 1979) med polerna: Ohälsa X Hälsa NULÄGE Om vi utgår från kontinuumtänkandet så handlar det om att i nulägesanalysen hitta var personen, organisationen - eller vilket system man väljer att utgå ifrån befinner sig på kontinuumet. Detta utgör sedan referenspunkten för åtgärderna och utvärderingen. Vad påverkar hälsan? Samhällsvillkor, utbildningsbakgrund, relationer och levnadsvanor påverkar hälsan. Faktorerna är oändligt många, vilket gör frågeställningen både spännande och svår. Ett sätt att skapa någon form av överblick och ordning är att kategorisera huvudfaktorer som samverkar när det gäller att försöka analysera hälsoläget eller att få en vägledning vika faktorer som skall prioriteras om man vill förbättra hälsan. Lalonde (1974) delade in det som påverkade hälsan i huvudkategorierna: Omgivande miljö Levnadsvanor livsstil Arv genetiska faktorer Vi utgår från denna kategorisering, men kompletterar med några områden som ökar vägledningen när vi så småningom skall omsätta idéer till praktisk tillämpning. Kategorierna är följande: Villkor Relationer Livsstil levnadsvanor Mitt sätt att tänka Arv genetiska faktorer

8 Vi kommer här att utveckla ett resonemang kring varje kategori där vi också kompletterar med viss teorianknytning. Det är kopplat till dessa kategorier vi kan hitta idéer och kunskaper kring hur vi på olika sätt kan främja hälsa. Det är även dessa som kan förklara vad som orsakar ohälsa. Här finns mycket forskning och teori att luta sig mot. Villkor samhällsvillkor, arbetsvillkor och livsvillkor Samhällsvillkor är något som berör oss alla som samhällsmedborgare där vi Sverige har många positiva delar att vara stolta över medan det även finns sidor som skapar spänningar och ohälsa. På plussidan kan många delar i välfärdssamhället lyftas fram som exempelvis fri skolgång och föräldraförsäkring. På senare år finns det dock en debatt om hur vi skall klara de ideal som är förknippade med ett välfärdssamhälle. På minussidan finns en ökad segregation och ökade klyftor i samhället om vi relaterar till hälsa och folkhälsa. Arbetsvillkor är en avgörande faktor för de som finns i arbetslivet. Även här finns villkor som bidrar till god hälsa och andra som utgör stora risker när det gäller att de bidrar till ohälsa och sjukskrivning. Pratar vi hälsa utgör arbete en mycket central del i de flesta människors liv och kan också ses som en faktor som i grunden är positivt för hälsan. Arbetsvillkor utgör en del av arbetsmiljön som kan kopplas till organisatorisk arbetsmiljö medan social arbetsmiljö utgör en annan dimension. Det är här faktorer som arbetsklimat och hur samarbete fungerar blir viktiga faktorer. Ytterligare aspekter av arbetsmiljö är hur den fysiska arbetsmiljön och upplevd arbetsmiljö. Livsvillkor handlar om hur individens förutsättningar i vardagen ser ut. Aspekter här är boendemiljön, ekonomiska resurser och sociala nätverk. Livsvillkoren har ofta stort inflytande på livsstil och levnadsvanor vilket kan förklara en del av den stora skillnaden som kan förekomma när vi jämför medellivslängd utifrån socioekonomiska förutsättningar. Din position i den sociala hierarkin är intimt förknippad med din livslängd och med risken för att bli sjuk hälsan följer en social gradient. Jag kallar detta för staussyndromet. Det som ligger bakom statussyndromet är graden av kontroll och deltagande (Marmot, 2006, s 11-12). Detta kan även kopplas till begreppet social karantän som handlar om att alla som är beroende av en tredje part för sitt uppehälle det kontrollerande eller hjälpande skiktet upplever ofta brist på kontroll och ibland till och med hjälplöshet då det är myndighetspersoner och regelverk som sitter på många avgörande beslut. (Lytttkens, 1987; De Geer m.fl., 1986; Seligman, 1975). Villkor är ett annat sätt att diskutera omgivande miljö i Lalond s terminologi. Det handlar om faktorer som påverkar oss på olika sätt i vår omvärld. Här använder vi också ibland begreppet kontext eller det sammanhang det handlar om. En faktor som vi inte nämnt som har mycket stort inflytande på många delar är den kultur som råder samhällskultur eller organisationskultur. Kultur handlar om värden och normer och visar sig sedan på olika sätt i attityder och beteenden. Lindholm (1985) diskutera att det över tid har rått olika övergripande värdegrunder i samhället där det långa perioder dominerats av troskultur där bl.a. religionen har haft stort inflytande. Andra tider har sinneskulturen dominerat som präglas av att saker och ting måste kunna bevisas och vila på vetenskaplig grund ett naturvetenskapligt paradigm. Men det finns också perioder där det finns en form av balans mellan dessa värdesystem som då kan benämnas synteskultur.

9 Relationer Bra relationer ger oss trygghet, bekräftelse, tillit, stöd och gemenskap. Känner vi oss däremot ensamma, utanför, kränkta eller mobbade bryter det ner oss väldigt fort. Nära vänner och bra arbetskamrater är med andra ord en viktig grund för bra hälsa. Relationer pekar på att det handlar om mellanmänskligt samspel. Detta i sin tur betyder att jag endast kan påverka en del av hur detta samspel fungerar jag är beroende av hur andra agerar och interagerar med mig. Om vi ingår i en grupp eller arbetsgrupp blir det flera samspelrelationer som kan ta sig olika uttryck. I arbetsgruppen och i en organisation blir tydliga roller och ansvar en viktig aspekt för att samarbetet skall fungera. En annan dimension utgörs av arbetsklimat och trivsel. Faktorer som bidrar till trivsel på en arbetsplats är att vi har ett gott bemötande, att vi ger varandra beröm och uppmuntran och att vi upplever att vi behandlas med respekt och rättvist. Motsatsen uppstår när vi upplever oss kränkta, mobbade eller inte upplever att vi får ingå i någon form av arbetsgemenskap. I mellanmänskliga relationer uppstår konflikter då och då som skall ses som en helt naturlig del och som det handlar om att hantera på ett konstruktivt sätt. Konflikter kan till och med vara ett sätt att utvecklas. Vad är det då som kan orsaka konflikter? Det kan handla om att man har olika uppfattningar om verkligheten, det kan handla om mål och prioriteringsfrågor eller det kan handla om personkonflikter. Det kan därför vara värt att analysera vilken form av konflikt det handlar om för att söka lösa den på bästa sätt. Handlar det om en värdekonflikt eller intresse konflikt eller har vi att göra med en personkonflikt? Olika sätt att söka lösa en konflikt kan vara förhandlingar som handlar om att ge och ta där båda parter måste vara öppna för att ge avkall på delar av sina egna ståndpunkter. Att använda sig av en extern part som medlare handlar om att försöka se frågorna från olika perspektiv och bättre förstå både den egna och motpartens sätt att tänka. Konflikt utgör en naturlig del i gruppdynamiska processer där exempelvis Tuckman (1977) beskriver denna process i fyra faser (i Maltén, 1992), nämligen: Tillblivelse (forming), konflikter (storming), rollfördelning (norming) och handlingskraft (performing). Teori kring grupprocesser kan vara av värde att känna till på en arbetsplats eller i en organisation då det ofta förekommer omorganisationer, personal som slutar och nya som kommer in. Genom att vara medveten vad som händer i relationer och möten kan man minimera problem och till och med ta tillvara fördelarna med nya gruppkonstellationer. Ett exempel kan vara att så snart som möjligt utveckla normer som gruppen respektera och accepterar samt att formulera gemensamma mål som vägleder gruppens arbete. (Aronsson, m.fl., 2012; Härenstam & Bejroth (red.), 2010). Hur viktig relationsfrågor är i en organisation bekräftas också i en avhandling om hälsa och effektivitet kopplat till ledarskap i en organisation (Larsson, 2010) där det konstateras att Tydligast är relationsdimensionen och slutsatsen är att den är universell (a.a. sammanfattningen). Livsstil levnadsvanor Livsstil handlar om mötet mellan livsvillkor och individens val. Det som påverkar valen är var jag bor, kultur, andra människor, var jag befinner mig på den sociala gradienten och vad jag tycker är viktigt. Om jag har stora tillgångar vad gäller resurser personliga, sociala, kulturella och materiella ökar mina valmöjligheter vad gäller val av livsstil. Om jag däremot befinner mig i den sociala karantänen så innebär detta stora begränsningar. Sammanfattningsvis kan vi säga att livsstil i grunden utgörs av en värdegrundsfråga men som också i stor utsträckning påverkas av livsvillkor. En dimension i livsstilen utgörs av våra levnadsvanor som handlar om mat, motion, sömn och vanor eller ovanor kopplat till i första

10 hand tobak och alkohol men kan även innefatta andra former av droger. Levnadsvanorna påverkar i första hand den kroppsliga hälsan vår biologi men har även stort inflytande på den psykiska eller mentala hälsan. I SBU-rapporten (1997) med rubriken Längre liv och bättre hälsa en rapport om prevention konstaterar man att man minskar risken för att dö i förtid genom att sänka blodtrycket 15%, genom viktminskning 15 %, rökstopp 50 % och förbättrad kondition- 65 %. Samma bild framträder i boken Aktivt liv vetenskap och praktik (2000) där fysisk aktivitet lyfts fram som den främsta friskfaktorn. Här hittar vi också vetenskaplig evidens på att slagvolymen förbättras, att syreupptagningen förbättras och att koordinationen och balansen förbättras (a.a. s 39). Detta för oss in på att när det gäller fysik kapacitet så handlar det om kondition, styrka, rörlighet och koordination. Det innebär att det finns skäl att försöka välja aktiviteter som på olika sätt bidrar till samtliga kvalitéer. Resultatet påverkas också i hög grad av kostintaget och återhämtning och sömn. Vi återkommer här till en röd tråd när det gäller hälsa det är många delar som samverkar där vi här visat på att det är flera viktiga komponenter om vi skall ha tillräcklig med resurser för att klara vardagens krav rent fysiskt. Här finns det tydliga miniminivåer som måste nås om man skall orka en 8 timmars arbetsdag även för den som har ett stillasittande arbete. Rätt form av träning eller fysik aktivitet har även mycket positiva effekter på den stressrelaterade ohälsan (Tonkonogi & Bellardini, 2016). Om vi sammanfattar denna del så kan vi konstatera att livsstil formas av ett samspel mellan yttre faktorer och personliga val. Levnadsvanor utgör en mycket viktig del i livsstilen sett ur ett hälsoperspektiv. LIVSVILLKOR RELATIONER LIVSSTIL INDIVIDENS VAL - Värdegrund - Kunskaper - Erfarenheter - Känslor LEVNADSVANOR Mitt sätt att tänka Om levnadsvanorna fokuserar den kroppsliga hälsan, fokuserar mitt sätt att tänka den psykiska hälsan eller upplevda hälsan. Hur vi tänker har i stor utsträckning påverkats av vår

11 uppväxt, där olika former av värderingar har utvecklats. En dimension av detta är hur vi ser på oss själva och andra. Hur ser min självbild och självkänsla ut? Tänker jag: Jag är OK, jag har förmågor och resurser för att klara vardagens krav och förverkliga mina mål. Eller tänker jag: Jag är inte OK och jag duger inte eller klarar av olika krav som ställs på mig. Samma resonemang kan överföras på hur jag ser andra Du är Ok eller du är inte OK (Harris, 1969). Andra faktorer som påverkar mitt sätt att tänka är kunskaper, erfarenheter och känsloläget (glad, ledsen, arg, stressad osv.). Tankens makt är stor både när det gäller att orsaka ohälsa och bidra till bättre hälsa. Vi kan tänka oss sjuka psykosomatik, vi kan påverka läkningsprocesser placeboeffekten - och vi kan förbättra vår hälsa på olika sätt med hjälp av tankens makt genom exempelvis mental träning eller psykoterapi. Sättet att tänka påverkar både vårt sätt att både reagera och agera. Kombinerar vi detta med självbild och personhistoria får vi följande modell: Medveten nivå TANKE Handling Beteende Reaktion Omedveten nivå Kunskap Erfarenhet Känslor Värderingar Personhistoria / självbild Sättet att tänka påverkar således handlingar och beteende men också våra attityder och förhållningssätt. Här handlar det om en kombination av emotionella och kognitiva dimensioner: Känsla + Kunskap = Attityd. Omvänt påverkar våra attityder vårt sätt att handla och vårt beteende. Har jag inställningen att hälsa utgör en viktig resurs i vardagen, att den är påverkbar och att jag har förmåga att själv kunna förbättra den, är förutsättningarna väldigt goda för att jag tar ett stort egenansvar för hälsan. Om jag däremot har inställningen är jag inte sjuk så är det OK och om jag skulle bli sjuk så finns ju alltid sjukvården som tar hand om mig, så har jag troligen en helt andra handlingsstrategier. Har jag även inställningen att de viktigaste faktorerna som påverkar hälsan ligger utanför min egen kontroll blir tröskeln än större när det gäller att bry sig om och ta ansvar för det man själv kan göra för att bibehålla eller förbättra sin hälsa. Om vi skall arbeta med förändrings- och utvecklingsarbete är det nödvändigt att diskutera attityder och värderingar hos de som berörs. Ovan fokuserade vi individperspektivet men

12 handlar det om att arbeta med organisatorisk och social arbetsmiljö så handlar det här om ledningens och beslutfattarnas inställning och också stödresursernas kompetens kring dessa frågor och deras attityder. Vi nämnde inledningsvis att mitt sätt att tänka handlar om den psykiska eller upplevda hälsan. Vad menar vi när vi till vardags talar om den psykiska hälsan? Ett svar skulle kunna vara att man mår bra. Vad är då utmärkande för att må bra? När man mår bra har man en positiv grundinställning. Man ser möjligheter i stället för hinder. Man har ork och energi att göra saker och ting. Man fungerar också bättre i relation med andra, vilket kan visa sig att man lyssnar aktivt på vad andra säger, man respekterar olika åsikter och man kan också visa att man ser andra genom att ge beröm och uppmuntran. Att reagera aktivt på sin omgivning är ett centralt tema i psykisk hälsa, t.ex. att reflektera på vad som skrivs i tidningar eller på nätet eller vad som sägs i radio och TV och inte okritiskt svälja allt. Eller det kan handla om att leva med i spännande film eller skratta när man ser en komedi. Psykisk hälsa innebär med andra ord att reagera på ett friskt sätt på det som händer och sker både när det gäller glädje och sorg. Om t.ex. någon vi håller av dör så är det naturliga reaktionssättet att känna sorg och saknad Nästa naturliga steg är att bearbeta sorgen och gå vidare i livet. Ett kinesiskt ordspråk beskriver detta på ett talande sätt: Du kan inte hindra sorgens fåglar att flyga över ditt huvud, men du kan hindra dem att bygga ett rede i ditt hår Frankl (2006) menar att psykisk hälsa handlar om att det finns ett spänningsfält mellan har uppnått och vill uppnå. Just detta att det finns något som jag vill uppnå exempelvis ett personligt mål utgör en drivkraft för att handla och det är det som i Frankl s terminologi uttrycks som meningsfullhet. Vad handlar då psykisk ohälsa om? Det man först kommer att tänka på är kanske psykiska sjukdomar, t.ex. fobier eller olika typer av personlighetsstörningar. Men det är inte denna typ av psykisk ohälsa som vi till vardags kommer i kontakt med eller som vi själva drabbas av. Den mer vardagliga formen av psykisk ohälsa kan uttryckas i termer av att inte må bra. Det kan handla obalans i tillvaron som kan yttra sig i känslor som oro, ångest, otillräcklighet eller till och med känslor som meningslöshet och hjälplöshet (Seligman, 1975). Om vi under längre tid lever med känslor som ovan beskrivits så är risken stor att vi drabbas av ohälsa som i en del fall leder till utmattningssyndrom. För att minimera risken för att detta uppstår gäller det att vara observant på tidiga signaler och reagera på dessa och även agera. Kompetens kring att förstå stress och hur man kan hantera stress kan vara ett effektiv sätt att minska risken för psykisk ohälsa. Ett citat som kan vara vägledande när det gäller att hantera stress lyder: Lär mig att få mod att ändra det jag an ro att acceptera det jag inte kan förändra och visdom nog att förstå skillnaden (Fransiscus av Assissi, 1100-talet). Arv genetiska faktorer Människans utveckling pågår hela livet. Utvecklingen sker genom ständig interaktion mellan individ och omgivning. Vi förändras även biologiskt där det händer mycket de första åren och även upp till vuxen ålder som sedan övergår i åldrandets biologi som vi genom vår

13 livsstil och våra levnadsvanor i stor utsträckning kan påverka hur snabbt vi blir äldre med mindre fysisk kapacitet. Vi kan konstatera att vi föds med en genetisk grundkod, som ger oss potential med möjligheter att utvecklas på olika sätt. Denna grundkod är unik för varje människa. En del av oss har goda förutsättningar att sjunga, andra att hantera en boll och en tredje att hantera problemlösning. Vi säger att någon har talang för det ena eller det andra. Viktigt att konstatera är att alla kan utvecklas från sina förutsättningar, där tid och förmåga utgör begränsande faktorer. Exempel på genetiskt betingade olikheter kan vara hur långa vi blir eller förutsättningarna för att bli tjock eller smal. Om vi sammanfattar vad som påverkar vår hälsa skulle följande modell kunna vara vägledande: Omgivande miljö / Strukturella faktorer Systemnivåer Villkor Fysisk miljö Samhällsnivå Kulturella faktorer Organisationsnivå Relationer Gruppnivå Livsstil levnadsvanor Individ Mitt sätt att tänka Individnivå Arv genetiska faktorer Hälsoarbete Olika idéer Vi har tidigare fört ett kortfattat resonemang kring den förebyggande idén och den hälsofrämjande idén. Ett annat språkbruk här är prevention och promotion. Till detta kan läggas den efterhjälpande idén som handlar om att bota, lindra och behandla som bygger på det patogena paradigmet och idén som handlar om rehabilitering som utgår från det komplementära sättet att tänka kring patogenes och salutogenes. Vi skall här fördjupa oss lite mer i det hälsofrämjande eller det promotiva sättet att tänka kring hälsa och hälsoarbete. Detta gör vi utifrån våra erfarenheter att det är här de största kompetensbristerna finns och för att många policy- och styrdokument lyfter fram att man vill se ökat inslag av hälsofrämjande arbete. Innan vi utvecklar den referensram som vi själva utgår ifrån kan det vara på sin plats med några kritiska reflektioner kan vara värt att tänka på när man själv skall bilda sig en uppfattning av detta multidisciplinära fält. I dag finns mycket litteratur inom området med olika författare och med olika fokus. När man läser hälsopromotiv litteratur kan det vara värt att ställa sig några frågor som utgångspunkt för analys: Vem är författare? Utbildningsbakgrund? Praktisk erfarenhet av hälsopromotivt arbete? Syftet med texten

14 boken, rapporten? Är det skrivit för eller om Hälsopromotion? Om man skriver för hälsopromotion har man tagit ställning till att det hälsofrämjande perspektivet har ett värde och man söker teorier och praktik som vägleder detta arbete. Om man däremot skriver om hälsopromotion, ställer man sig lite på avstånd och betraktar fenomenet utifrån ett mer distanserat och kritiskt perspektiv. Båda ansatserna behövs för att hälsopromotion som idé och praktik skall utvecklas. För den oinvigde läsaren kan det också vara värdefullt att känna till att begreppet används på lite olika sätt sett ur ett globalt perspektiv men där Ottawa Charter utgör minsta gemensamma nämnare. I den engelska kontexten är begreppet kopplat till häls-och sjukvårdssektorn men där man har professioner som benämns health promotion professionells. I den amerikanska kontexten så ligger ett starkt fokus på individen och levnadsvanor. I vissa asiatiska länder finns avdelningar på departementsnivå som arbetar med hälsopromotion. Man kan också se skillnader genom att se till vilka vetenskapliga discipliner och institutioner frågan knyts när det gäller utbildnings-och forskningsfrågor. Hälsopromotion att tänka och arbeta hälsofrämjande Idén om att bibehålla hälsa eller till och med kunna förbättra den har funnits i alla tider. Med det sagt så är hälsopromotion inte något helt nytt men det är ett uttryck för att vi i den tid vi nu lever måste återerövra detta tänkande så att både samhället och organisationer inser värdet av att investera i människors hälsa. Idag satsas nästan alla resurser på att ge människor vård när ohälsa och sjukdom har uppstått hälso- och sjukvård. Naturligtvis måste detta prioriteras men frågan är om alla resurser skall läggas här eller om det inte vore både samhällsekonomiskt och företagsekonomiskt mycket vunnet om man lade lite mer resurser på både förebyggande och hälsofrämjande? Idén om hälsopromotion utvecklades just utifrån tendensen att hälsofrågorna i allt ökad utsträckning hade medikaliserats och att det i allt för stor utsträckning fokuserades på individuella faktorer kliniskt perspektiv när det gällde hälsa och mindre på faktorer som villkor och relationer som vi vet också i hög grad påverka hälsoläget. Just denna tanke att individen alltid finns i ett sammanhang är en av de bärande tankarna i hälsopromotion. Detta förklarar arenatänkandet som utgångspunkt för det praktiska arbetet där exempel på arenor är, skolan, arbetsplatsen, organisationen eller bostadsområdet (Poland, Green & Rootman, 2000). För att förstå nuläget kan det vara bra att förstå historiken bakom. Därför inleder vi här med en kort historik. Historik Hälsopromotion som etablerat begrepp har en relativt kort historia med bl.a. dessa viktiga milstolpar: Marc Lalonde, 1974 Lalonde skrev ett dokument med rubriken Ny syn på hälsa (1974) där han visade på hur olika faktorer samverkar när det gäller hälsa och ohälsa. Tre huvudfaktorer var omgivande miljö (strukturella faktorer) livsstil och levnadsvanor genetiska faktorer (individuella faktorer). Detta tänkande ligger som grund i hälsopromotion, nämligen att människor alltid finns i ett sammanhang eller en kontext som förutom livsstil och levnadsvanor påverkar hälsoläget. Detta har med all tydlighet påvisats vilken stor påverkan socioekonomiska faktorer och

15 status har på hälsan (folkhälsan) genom bland annat Marmots studier (2006). Detta är en av anledningarna till att livsvillkor och arenatänkandet utgör en viktig del i det hälsopromotiva arbetet skolan som arena, arbetsplatsen som arena, bostadsområdet som arena, sjukhuset som arena (Poland, Green & Rootman, 2000). Alma Ata, 1978 (WHO, 1978) År 1978 genomfördes en konferens som formulerade idén Hälsa för alla år Här beskrevs olika strategier om hur man skulle närma sig denna vision. En idé byggde på att det som idag kallas primärvård skulle utgöra en resurs där man brett skulle kunna arbeta med hälsa både främjande, förebyggande och efterhjälpande. Med andra ord en arena där det hälsofrämjande utgjorde en del. Nu blev det inte riktigt så utan primärvården hanterar nästan uteslutande individen utifrån ett patientperspektiv även om det finns exempel på enheter som idag döper om sig från vårdcentraler till hälsocentraler. I dagsläget finns det ingen aktör på institutionell nivå som driver det hälsopromotiva perspektivet utan detta görs av olika intressenter och aktörer i olika kontexter exempelvis i organisationer. Det närmaste vi kommer ett institutionaliserat perspektiv är nog utbildning där vissa utbildningsanordnare utgår från det hälsopromotiva perspektivet. Ottawa Charter, 1986 (WHO, 1986) Denna konferens och Charter blev det verkliga startskottet för hälsopromotion som idé och till viss del praktik (internationellt). Däremot saknas grunderna till en teoretisk referensram här även om det i förarbetet finns med. Ett skäl till att många ansåg att det fanns ett behov av ett nytänkande kring hälsa och hälsoarbete var att hälsofrågorna blivit alltför medikaliserade och expertrelaterade. Ett annat skäl var folkhälsoinriktat hälsoarbete med fokus på strukturella och samhällsmässiga förhållanden (Public Health) levde sitt liv relativt fristående från mer individrelaterat hälsoarbete med fokus på livsstil och levnadsvanor (Health education). Som vi ovan konstaterat så lever människor i ett samhälle, finns på en arbetsplats är medlemmar i en förening med andra ord finns i ett sammanhang. Det som också lyftes fram i idén var fokus på att främja hälsa som senare har kopplats till den salutogena idén (Antonovsky, 1979). Hälsopromotion som idé Idén utgör den bärande tankegången som skall kännas igen i handling och måste kunna kommuniceras, värderas och kritiskt granskas. Här finns inte rätt eller fel utan olika utgångspunkter då det här handlar om värdegrundsfrågor. Ett vanligt sätt att i koncentrerad form formulera innebörden av något är att formulera en definition som utgör utgångspunkten för tänkandet. Den mest etablerade definitionen och också den som de flesta utgår ifrån är den som bygger på Ottawa charters grunder och som lyder:

16 Jfr The process of enabling people to increase control over, and to improve, their health (Ottawa Charter i Green & Tones, 2010, s 18). Om vi utgår från denna idé och definition så framträder ett antal centrala begerepp: Processtänkande Hälsopromotion bygger på ett processtänkande där relationen mellan historia, nuläge och framtid är central. Process är något som sker över tid och det förekommer många parallella processer. För att få det man fokuserar meningsfullt, begripligt och hanterbart gäller det att synliggöra det som är huvudprocessen och relatera andra processer till denna (se sammanhang se relationer och kopplingar). Möjliggöra Att möjliggöra handlar om att skapa rätt förutsättningar och villkor för att mål skall kunna nås. Det kan handla om förankringsarbete, om utbildning, om resurser som krävs för att driva processen eller om att överbrygga olika intressen som kan finnas. Sammanhang kontext, villkor, arena, system I grunden handlar hälsopromotion om att förstå frågan eller individen i ett sammanhang. Detta innebär också att man ser att olika faktorer samverkar - det som sker på samhällseller organisationsnivå påverkar grupper och individer och det individer och grupper gör påverkar organisationen och samhället. Vad man sätter som figur (den systemnivå man utgår ifrån) avgör vad som är möjligt att påverka samtidigt som man måste förstå hur bakgrunden påverkar. Att kunna påverka

17 Att öka kontrollen över de faktorer som påverkar hälsan innebär att man först måste förstå vilka faktorer som har ett avgörande inflytande på hälsa för att i nästa steg se vad som är möjligt att påverka på kort och lång sikt. Här kan också principen om delaktighet lyftas in. Hälsa Att förbättra hälsan innebär att man först och främst måste definiera vad som menas med hälsa. Man bör också ha ett nuläge för att utifrån denna referenspunkt prioritera vad som kan göras för att främja eller förbättra hälsan. Efter insatsen kan man sedan värdera resultatet blev hälsan bättre? Empowerment En alternativ definition är: Health Promotion = Health Education x Healthy Public Policy (Green & Tones, 2010, s 17). Här ser vi att hälsopromotion ses som ett resultat av en kombination mellan - kunskapsnivån och medvetenhet kring hälsa som resurs för såväl individ, organisation och samhällen och strukturella villkor som kan handla om samhällsvillkor, arbetsvillkor och livsvillkor. Till detta måste kopplas kompetens kring vad som gör att olika insatser bidrar till bättre hälsa eller främjar hälsa. Det Green och Tones också betonar är att hälsopromotivt arbete i mångt och mycket handlar om empowerment (utveckla handlingsförmåga och möjligheten till ökat handlingsutrymme). Definition och centrala begrepp ger oss en plattform att utgå ifrån som sedan skall vägleda oss i omsätta våra idéer till praktik och handling. Här kan vi ha nytta av några vägledande principer. Vägledande principer för att tänka och arbeta hälsopromotivt - hälsofrämjande Grundfrågan vi ställer oss är: Vad är det som gör att vi kan bibehålla hälsan eller till och med kan förbättra den? Handlar om hur vi kan främja hälsan på olika systemnivåer där ett arenatänkande utgör en vanlig utgångspunkt där frågan eller individen sätts in i ett sammanhang. Referensramen vi utgår ifrån: Definition av hälsa (en nödvändig utgångspunkt om vi säger oss vill främja eller förbättra hälsan och för att värdera resultat) Vilka faktorer som påverkar hälsan? Vad är påverkbart? Vad kan göras för att främja hälsa? Hur vi kommit fram till hur utgångspunkten för vårt arbete ser ut nulägesbeskrivning och nulägesanalys (referenspunkt för insatser och utvärdering) Vägledande principer för tanke och handling Individen eller frågan i ett sammanhang (ett holistiskt och systemorienterat synsätt) Kontextens betydelse Villkor Arena / System Göra en analys av kontext och villkor Fokus på främjande och ett salutogent förhållningssätt

18 Vad som främjar hälsa på olika systemnivåer Fokus på resurser och det som fungerar bra som utgångspunkt Från Nuläge Önskat läge / Framtidsfokus (Kontinuumtänkande) Process Insatsen sätts i ett sammanhang tidsmässigt kontextuellt Insatsen sker över tid processinriktat förändringsarbete Utvecklingsinriktat lärande dialoginriktad pedgogik Delaktighet att berörda är så delaktiga som är möjligt aktivt deltagande medansvariga (jfr. ett mer expertorienterat tänkande) Tydliga roller och ansvar (driva processen, medverka m.m.) Om att uppnå resultat - om att värdera resultat Vad vill vi uppnå? Bättre hälsa (mäta; värdera) / Empowerment /Ökad livskvalitet Hur skall vi utvärdera? Processutvärdering; Inverkansfaktorer; Effekt och resultatutvärdering (Process / Impact /Outcome; Kvantitaitvt / Kvalitativt; Summativ / Formativ) Hälsopromotion som kunskapsområde teori som verktyg En debatt som funnits under lång tid är den som handlat om bristen på relevant teoribildning inom hälsopromotion. Bunton och Macdonald (2002) diskuterade redan 1992 om vilka primära discipliner de ansåg hälsopromotionen vilade på och ansåg att det var epidemiologi, psykologi, sociologi och pedagogik (education). Sett från ett samhälls- och folkhälsoperspektiv så är disciplinerna relevanta men ser man från ett organisationsperspektiv måste listan kompletteras. Att det handlar om ett tvärdisciplinärt kunskapsfält torde alla vara överens om och att det sedan handlar om att hitta rätt kombination av teorier för just det man själv arbetar med. Idag finns en hel del titlar som diskuterar teoretiska aspekter kopplat till hälsopromotion (Goodson, 2010; McQueen et.al., 2007; Nutbeam et.al, 2010). På en generell nivå är vår utgångspunkt när det gäller hälsopromotion som kunskapsområde följande som ligger i linje med The CompHP Competencies Framework for Health Promotion (2011): Teori om hälsa och hälsoarbete Teori om förändring och lärande Systemteori: Samhällsnivå (sociologi, epidemiologi, statskunskap, filosofi ) Organisationsnivå (arbetsvetenskap, företagsekonomi, arbets- och organisationspsykologi ) Gruppnivå (socialpsykologi, gruppsykologi ) Individnivå (psykologi, fysiologi, anatomi ) Om vi ser till huvuddelen av den internationella litteraturen inom området hälsopromotion så är det vanligaste sättet att hantera organisations och arbetslivsperspektivet att det finns något kapitel med som handlar om arenatänkandet (engelska ordet setting Nadio & Wills,

19 2009; Green & Tones, 2010; Green & Kreuter, 2005; Poland, Green & Rootman, 2000). Primärt handlar det här om att visa på kontexten och mer sällan om viktiga teoretiska perspektiv kopplat till denna kontext. Vill vi arbeta utifrån systemnivån organisation så måste vi därför komplettera den hälsopromotiva litteraturen med en teoretisk referensram kring denna systemnivå. Två böcker som mer renodlat behandlar arbetslivs- och organisationsfrågor med fokus på hälsa är Global perspektiv in Workplace Health Promotion (Kirsten & Karch, 2012) och Work Health and Management Control (Johanson; Ahonen & Roslender, 2005). Den förstnämnda ger en bild av likheter och skillnader globalt kring Workplace Health Promotion och den andra har mer fokus på verksamhetsfrågor och ledning relaterat till hälsa. Ytterligare en bok som bör nämnas i sammanhanget är Bauers och Hämmings bok (2014) Bridging occupational, organizational and public health. A transdisciplinary approach - som visar på kopplingarna mellan organisations- och arbetslivsfrågor och folkhälsofrågor. Syftet med ovanstående avsnitt var att peka på att debatten om teoribildning kopplat till hälsopromotion har varit livlig och att det idag finns många alternativa kartor att orientera sig efter. Det viktig är inte att den måste se ut på ett visst vis utan att den kan kopplas till den idé och de definitioner som utgör utgångspunkten för det hälsopromotiva tänkandet och också att den kan relateras till hur man gör och det praktiska hälsopromotiva arbetet man arbetar med. Det skall med andra ord finnas en röd tråd utifrån följande struktur: REFLEKTION FILOSOFI HÄLSOPOMOTION PRAKTIK - Värdegrund -Insats som främjar hälsa -Tanke -Handling -Meningsfullhet -Hanterbarhet TEORI Kongruens -Forskning och teori Kongruens -Faktabaserad kunskap -Begriplighet

20 Då vi valt att utgå från salutogenes som idémässig och teoretisk grund för vårt sätt att se hälsopromotion och hälsofrämjande så kan det finnas skäl att utveckla denna referensram något. Här kan det också vara värt att tydliggöra att vi här använder hälsofrämjande som en ren översättning till hälsopromotion vilket innebär att ovanstående idémässiga och teoretiska referensram utgör grundet för att tänka och arbeta hälsofrämjande. Det salutogena perspektivet som utgångspunkt Begreppet salutogenes myntades av Antonovsky (1979) och betyder kortfattat hälsans ursprung. Grunden i detta tänkande utgår från vad det är som gör att vi bibehåller hälsan eller till och med kan förbättra den. Why do people stay healthy? (a.a. s 35). Att frågan väcktes berodde bl.a. på att människor som varit med om svåra livskriser och traumatiska händelser hanterade detta på så olika sätt. Med den patogena referensramen för tänkandet så borde alla visa någon form av symtom eller ohälsa och när så inte var fallet menade Antonovsky att vi måste komplettera denna referensram med en som på ett rimligt sätt kan förklara detta. Utifrån sin forskning fann han då att människor med god förmåga att förstå olika händelser på ett reflekterat sätt (begriplighet), kände att dom hade resurser och strategier att möta olika situationer och händelser på konstruktivt sätt (hanterbarhet) och kunde värdera frågan i ett större sammanhang men också hur viktig den var för en personligen (meningsfullhet) klarade påfrestningarna bättre än de som hade lägre grad av dessa förmågor. Detta utgör ett fundament i det salutogena tänkandet och benämns som Känsla av sammanhang (KASAM) eller som Sence of coherence (SOC). Det andra fundamenten har sitt ursprung i stressteori och handlar om att vi har olika resurser som gör att vi klarar olika påfrestningar i vardagen. Det kan handla om personella resurser som kunskaper och fysisk kapacitet, det kan handla om sociala resurser som familj eller goda vänner, det kan handla om materiella resurser som pengar och bostad eller om kulturella resurser som gemensamma intressen och värderingar. Benämningen för detta i Antonovskys terminologi är generella motståndsresurser (GMR). Dessa två grundpelare utgör en bas för det salutogena tänkandet och utgör ett komplementärt eller alternativt sätt att tänka till det patogena sättet. Om vi blir lite mer konkreta och lyfter fram vägledande principer för att tänka och arbeta salutogent så är det följande: 1. Sätt frågorna i ett sammanhang Kommentar: Känsla av sammanhang handlar om en personlig upplevelse som utgör grunden. Utvidgar vi detta så handlar det också om att förstå frågorna i ett sammanhang som gör dessa både mer begripliga och meningsfulla. Begrepp som kan relateras till detta är kontext, arena, villkor och kanske inte minst ett holistiskt perspektiv eller ekologiskt synsätt som används i viss litteratur. 2. Beskriv och analysera nuläget med fokus på resurser och det som fungerar