En randomiserad kontrollerad studie av det universella föräldraprogrammet Alla Barn i Centrum

Transkript

1 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 9-10 Huvudämne: Psykologi Examensarbete i psykologi (2PS026), 30 poäng Vårterminen 2013 En randomiserad kontrollerad studie av det universella föräldraprogrammet Alla Barn i Centrum Författare: Linnea Engström Nordin Handledare: Lene Lindberg, Institutionen för folkhälsovetenskap Biträdande handledare: Malin Bengtsson, Institutionen för klinisk neurovetenskap Examinator: Bo Melin, Institutionen för klinisk neurovetenskap

2 2 Institutionen för klinisk neurovetenskap Psykologprogrammet, termin 9-10 Huvudämne: Psykologi Examensarbete i psykologi (2PS026), 30 poäng Vårterminen 2013 En randomiserad kontrollerad studie av det universella föräldraprogrammet Alla Barn i Centrum Sammanfattning/abstract Tidigare forskning har visat att föräldrar kan påverka barnets hälsa och utveckling på olika sätt. Föräldraprogram har blivit utvecklade för att främja positiva föräldrastrategier och för att minska ohälsa hos barn. Dessa program vänder sig främst sig till föräldrar med barn som har olika typer av beteendeproblem. Endast ett fåtal program riktar sig till alla föräldrar där syftet med programmen är att främja barns hälsa. Effekterna av dessa program har endast blivit utvärderade i ett fåtal tidigare studier. Syftet med den aktuella studien var att undersöka om det universella föräldraprogrammet Alla Barn i Centrum (ABC) hade någon effekt på deltagarnas föräldraförmåga samt på barnets hälsa och utveckling. I studien randomiserades 150 föräldrar till en interventionsgrupp och 128 föräldrar till en väntelista. Självskattningsskalor användes som mätinstrument där data samlades in vid tre tillfällen. Skillnader mellan grupperna, förändring över tid samt påverkan på skattningen av familjens månadsinkomst, barnets kön, barnets ålder och förälderns födelseland undersöktes. Påverkan på skattningen av närvaro på interventionens träffar samt om föräldrarna hade prövat någon programkomponent hemma undersöktes även. Resultatet visade att föräldrar i interventionsgruppen skattade sin förmåga att sätta gränser som bättre efter att ha deltagit i ABC. Resultatet visade även att föräldrarna i båda grupperna upplevde en förbättring av sina föräldraförmågor samt barnens hälsa och utveckling över tid. I interventionsgrupper skattade föräldrar till yngre barn sin föräldraförmåga samt barnets hälsa och utveckling som bättre. Den huvudsakliga slutsats som dras är att det behövs mer forskning för att utvärdera ABC, där fler komponenter av programmet undersöks. Nyckelord: alla barn i centrum (ABC), föräldraförmåga, föräldraprogram, randomiserad kontrollerad studie, universell Previous research has shown that parents can affect a child's health and development in different ways. Parenting programs have been developed to promote positive parenting strategies and to reduce health problems in children. These programs are primarily aimed for parents with children who have different types of behavioral problems. Only a few programs are addressed to all parents, where the aim of the programs is to promote the health of children. The effects of these programs have only been evaluated in a few previous studies. The aim of the present study was to investigate whether the universal parenting program All Children in Focus (ABC) had any effect on the participants parenting skills and on their child s health and development. In the study were 150 parents randomized to an intervention group and 128 parents to a waiting list. Self-rating scales were used and data were collected

3 3 on three occasions. Differences between the groups, change over time and the impact on the parents rating of the family's monthly income, the child's gender, the child's age, and parent's country of birth were examined. The impact on the ratings of the attendance at the program sessions and if the parents had tried any of the program components at home was also investigated. The results showed that parents in the intervention group rated their ability to set boundaries as better after participating in the ABC. The results also showed that parents in both groups experienced an improvement in their parenting abilities and the child s health and development over time. The parents in the intervention group with younger children rated their parenting skills and their child health and development as better. The main conclusion drawn is that more research is needed to evaluate the ABC, where more components of the program are investigated. Keywords: all children in focus (ABC), parenting skills, parenting program, randomized controlled trial, universal

4 4 En randomiserad kontrollerad studie av det universella föräldraprogrammet Alla Barn i Centrum Linnea Engström Nordin Inledning Föräldrar lägger mycket tid och energi på att bli bra föräldrar åt sina barn. De söker information om föräldraskap på internet, de efterfrågar föräldrastödsprogram och de vill ha möjligheten att diskutera vardagliga frågor med experter (Sarkadi, 2008). En nationell kartläggning visade att tre av tio föräldrar använder internet minst en gång i månaden för att söka information om föräldraskap. Två av tio av föräldrar med barn i åldrarna två till tio år har deltagit i föräldrastödsprogram, och en av tio föräldrar med barn över tio år har deltagit i något föräldrastödsprogram (Eriksson & Bremberg, 2008). Under 2008 utformade regeringen en nationell strategi för att utveckla föräldrastödet i landet. Det övergripande målet med strategin var att alla föräldrar skulle erbjudas föräldrastöd under barnens uppväxt. Strategin delades upp i tre delmål vilka var: en ökad samverkan mellan olika aktörer inom området föräldrastöd, ett ökat antal arenor och mötesplatser där hälsofrämjande arbete för föräldrar och barn kan bedrivas, samt ett ökat antal aktörer med utbildning inom universella hälsofrämjande föräldrastödsprogram. Programmen skulle bygga på evidens (Föräldrastödsutredningen, 2008). I en undersökning där 21 kommuner ingick visade resultatet att evidensbaserade föräldrastödsprogram förekom i Stockholm, Göteborg och Malmö, men att det endast förekom i nio av de övriga kommunerna (Statens folkhälsoinstitut, 2012a). Olika typer av föräldraprogram har utformats för att stödja och utbilda föräldrar i sin roll. Föräldrastöd definieras som insatser som främjar barnens hälsa och psykosociala utveckling. Stödet ska ge föräldrar en ökad kunskap om barnens behov och rättigheter. Det ska även öka kontakten och gemenskapen mellan förälder och barn. Även om stödet ges till föräldrar är det barns hälsa och utveckling som är i fokus (Föräldrastödsutredningen, 2008). De föräldrastödsprogram som finns idag delas in i tre nivåer: 1) Universella, 2) Selektiva, och 3) Indikerade. Universella program vänder sig till alla föräldrar. Barnen behöver inte befinna sig i någon riskgrupp för att utveckla psykisk ohälsa. Selektiva program vänder sig till föräldrar med barn där risken att utveckla psykisk ohälsa är förhöjd. Till exempel föräldrar med missbruksproblem. Indikerade program vänder sig till föräldrar vars barn har definierade problem, som symtom på psykisk sjukdom (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Föräldrars påverkan på barns hälsa och utveckling De föräldrastödsprogam som finns idag bygger på forskning om hur föräldrar kan påverka sina barn. Resultat från ett flertal studier har visat att föräldraförmågor har en stor påverkan på barnets hälsa och utveckling (Gardner, Burton & Klimes, 2006; Galboda- Liyanage, Prince, Scott, 2003; Kuczynski & Kochanska, 1995; Tamis-LeMonda, Shannon, Cabrera, & Lamb, 2004). I en studie av Tamis-LeMonda med kollegor (2004) visade resultatet att barns kognitiva och språkliga utveckling främjades av föräldraengagemang i barnens lek. I studien ingick 290 föräldrar med låga inkomster. Barnets språkliga och kognitiva utveckling testades när barnet var två respektive tre år. En leksituation videofilmades vid respektive mätpunkt, där föräldrar och barn fick leka fritt under tio minuter. Utöver de positiva effekterna av förälderns engagemang i barnets lek visade resultatet att det

5 5 fanns ett samband mellan fädernas utbildningsnivå, inkomst och kvalitén i mödrarnas engagemang i leken. En högre utbildning och inkomst hos fadern hade en positiv påverkan på kvalitén. Slutsatsen som drogs var att föräldraengagemang främjar barns utveckling, samt att fäder har en direkt och en indirekt påverkan barnets utveckling. Studier har även visat att positiva uppmaningar till barnet kan förbättra samarbetet mellan barn och förälder (Kuczynski & Kochanska, 1995). Vidare har effekten av samvaro och lek mellan föräldrar till barn med uppförandeproblem studerats. I en studie av Gardner med kollegor (2006) observerades mödrar till barn med utåtagerande problem. Familjerna var låginkomsttagare. Resultatet visade att mängden tid som förälder och barn spenderade tillsammans kunde predicera barnets beteendeproblematik ett år senare. En ökad samvaro hade ett samband med minskade beteendeproblem. Slutsatsen som drogs var att en positiv föräldrakomponent som att umgås och leka med sina barn kan minska utvecklingen av uppförandeproblem. I ytterligare en studie undersöktes effekterna av samvaro mellan förälder och barn där resultatet visade att få gemensamma aktiviteter mellan föräldrar och barn leder till en högre grad av beteendeproblem hos barnen. Sambandet var störst för familjer med social belastning (Galboda-Liyanage et al., 2003). Effekter av föräldrastrategier har även undersökts. I en studie undersöktes effekterna av en intervention där föräldrar fick lära sig om samvaro mellan förälder och barn, om beröm, uppmuntran, gränssättning, problemlösning och disciplin. Föräldrar som deltog delades in i en interventionsgrupp och en kontrollgrupp. Resultatet visade att barn till föräldrar som hade genomgått interventionen uppvisade färre uppförandeproblem jämfört med kontrollgruppen (Gardner et al., 2006). Vidare har det undersökts om föräldrastrategier, familjerutiner, konflikter inom familjen och depression hos modern kunde predicera sociala färdigheter och beteendeproblem hos barn i förskoleåldern. Resultatet visade att mödrar som använde sig av positiva föräldrastrategier (som problemlösning) kunde predicera högre nivåer av prosociala färdigheter hos barnen. Resultatet visade även att positiva föräldrastrategier och lägre nivåer av depressionssymtom hos mödrarna kunde predicera mindre inåtvänd och utåtagerande problematik (Koblinsky, Kuvalanka & Randolph, 2006). Förälderns tilltro till sin egen föräldraförmåga har även visat sig vara starkt kopplad till föräldrakompetens och förälderns psykiska fungerande (Jones & Prinz, 2005). I en studie av Strand med kollegor (2001) undersöktes skillnader i följsamhet för förälderns regler utifrån vilken typ av uppmärksamhet barnet fick av sina föräldrar. Två grupper ingick där en grupp föräldrar fokuserade på att uppmärksamma barnets beteende och en grupp fokuserade på att uppmärksamma fler saker än barnets beteende. Resultatet visade att båda typer av uppmärksamhet påverkade barnets följsamhet, även om den beteendespecifika uppmärksamheten påverkade barnets beteende mer. Om föräldern även gav barnen positiv uppmärksamhet påverkade det barnets beteende mer, än om uppmärksamheten var negativ. Vidare har studier visat att belöning ökar intern motivation och prestation mest när den inträffar oregelbundet och i nära anslutning till beteendet (Ollendick, Dailey, & Shapiro, 1983; Price & Cameron, 2002). Det har även studerats om föräldraskap kan påverka barnens hälsa och utveckling negativt (Beauchaine, Webster-Stratton, Reid, 2005; Snyder & Patterson, 1995). Att uppmärksamma barnets negativa beteenden har visat sig leda till konflikter mellan förälder och barn. I en studie av Snyder och Patterson (1995) undersöktes interaktionen mellan mödrar och söner. I studien ingick två grupper av deltagare, där en grupp bestod av söner med aggressiv problematik och en grupp bestod av söner utan aggressiv problematik. Resultatet visade att sönernas aggressiva beteenden ökade när mödrarna uppmärksammade dessa samt att mödrarnas negativa beteenden ökade när sönerna uppmärksammade dessa. Denna förstärkning av negativa beteenden resulterade ofta i konflikt. Studier har även visat ett kritisk

6 6 och strängt föräldraskap kan predicera mer beteendeproblem hos barn (Beauchaine et al., 2005). Selektiva föräldrastödsprogram som tillämpas i Sverige Ett flertal föräldrastödsprogam används idag i Sverige och är baserade på den forskning som finns om barns ohälsa, hälsa och utveckling. Nedan beskrivs några av de vanligaste programmen samt vilket forskningsstöd de har. De otroliga åren är ett föräldrastödsprogram som vänder sig till föräldrar med utåtagerande barn mellan tre till tio år (Webster-Stratton, 1982; 1984). Programmet utvecklades i USA och har utprövats på familjer med hög social belastning. Programmet består av minst tolv gruppträffar där cirka tio till sexton föräldrar deltar. Varje gruppträff varar cirka två och en halv timme. Under träffarna modelleras och diskuteras föräldrafärdigheter. De otroliga åren har utvärderats i ett flertal studier (Axberg & Broberg, 2012; Webster-Stratton, 1982; 1984). I en första studie jämfördes mödrar till utåtagerande barn som deltog i interventionen med mödrar till utåtagerande barn som stod på väntelista. Resultatet visade att barnen till mödrarna i interventionsgruppen uppvisade färre utåtagerande problem än barnen till mödrarna i kontrollgruppen (Webster-Stratton, 1982). I en uppföljande studie undersöktes effekterna av programmet för en grupp föräldrar som deltog i interventionen, en grupp föräldrar som fick individuellt föräldrastöd och en grupp föräldrar som stod på väntelista. Resultatet visade även här att barnen i interventionsgruppen uppvisade färre utåtagarande problem jämfört med de två andra grupperna. Effekterna kvarstod ett år efter avslutad intervention (Webster-Stratton, 1984). Programmet har även utvärderats i Sverige. I en studie ingick 62 föräldrar med barn i åldrarna fyra till åtta år. Barnen i studien var diagnostiserade med trotssyndrom. Deltagarna delades in i en interventionsgrupp eller en kontrollgrupp. Resultatet visade att föräldrarna i interventionsgruppen skattade barnens symtom som lägre efter avslutad intervention. Effekten var signifikant även ett år efter avslutad intervention. Slutsatsen som drogs var att programmet går att använda i Sverige (Axberg & Broberg, 2012). Kommunikationsmetod (Komet) för föräldrar är ett program som även det vänder sig till föräldrar med utåtagerande barn (Kling & Sundell, 2006). Programmet är utvecklat i Sverige och riktar sig i huvudsak till föräldrar med barn mellan tre till elva år. I Komet får föräldrarna lära sig att uppmärksamma önskvärda beteenden hos barnen och på det sättet bryta negativa beteendemönster. Programmet består av elva gruppträffar där sex föräldrar och två gruppledare deltar. Utvärderingar av programmet har visat att Komet minskar barns utåtagerande beteende (Kling & Sundell, 2006; Kling, Forster, Sundell & Melin, 2010). The Community Parent Education Program (COPE) är ett manualbaserat program framtaget i Kanada. Programmet vänder sig till föräldrar med utåtagerande barn i åldrarna tre till tolv år. Programmet kan även användas till föräldrar som vill lära sig att hantera konfliktsituationer med sina barn på ett bättre sätt. Syftet med programmet är att hjälpa föräldrar förstå sina barns beteenden samt ge föräldrarna verktyg som kan stärka föräldraskapet. COPE består av tio gruppträffar under tio veckor, där varje gruppträff varar i cirka två timmar. Resultatet i en randomiserad kontrollerad studie (RCT) har visat att programmet hade mer effekt på barns oönskade beteenden jämfört med individuellt föräldrastöd och väntelista (Cunningham, Bremner & Boyle, 1995). Effekterna av COPE har även utvärderats i Sverige. I en studie jämfördes tre interventionsgrupper och en kontrollgrupp. En interventionsgrupp bestod av föräldrar till barn med ADHD (uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet) och/eller trotssyndrom, en grupp bestod av föräldrar med barn som uppvisade symtom av ADHD och/eller trotssyndrom men som inte uppnådde kriterierna för någon av diagnoserna och en grupp bestod av föräldrar till barn utan symtom för någon av dessa diagnoser. Kontrollgruppen utgjordes av föräldrar till barn utan aktuella besvär som stod på väntelista. Barnen som deltog i studien var mellan tre och tolv år.

7 7 Resultatet visade att programmet kunde minska uppförandeproblem, hyperaktivitet/impulsivitet, vardagliga problembeteenden, stress hos föräldrarna samt upplevd brist av föräldrakontroll (Thorell, 2009). Även föräldrastödsprogrammet Connect är ett selektivt program som vänder sig föräldrar med utåtagerande barn. Syftet med programmet är att öka föräldrarnas förståelse för barnets beteenden och utveckling. Connect är utvecklat i Kanada och vänder sig till föräldrar med barn mellan nio och sjutton år. Programmet består av tio träffar. Studier har visat att programmet har en positiv effekt på barnens beteende och utveckling (Moretti, Holland, Moore & McKay, 2004; Obsuth, Moretti, Holland, Braber & Cross, 2006). De otroliga åren ingår tillsammans med Komet, COPE och Connect i en nationell utvärdering av föräldrastödsprogram i Sverige. Det finns ännu ingen publicerad artikel på materialet men en sammanfattning av resultatet finns tillgänglig. I 27 av landets kommuner genomfördes 53 föräldrastödsprogram där typen var De otroliga åren, Komet, COPE eller Connect. Deltagarna var föräldrar till barn mellan tre och tolv år med beteendeproblem. Att läsa en bok om föräldraskap användes som kontrollbetingelse. Effekter efter fyra till fem månader, ett år och två år undersöktes. Resultatet visade att föräldrar som deltog i de olika programmen upplevde att barnets beteende förbättrades. Detta gällde även för barn med svårare problematik som ADHD. Deltagarna upplevde att föräldraprogrammen hjälpte dem att minska stressen samt öka glädjen i föräldrarollen. Resultatet visade även att de olika programen var lika verkningsfulla oberoende av sociodemografiska förhållanden (Statens folkhälsoinstitut, 2012b). Universella föräldrastödsprogram som tillämpas i Sverige Positive Parenting Program (Triple P) är utvecklat i Australien och vänder sig till föräldrar med barn mellan noll till sexton år. Syftet med programmet är att stärka färdigheter hos föräldrar samt minska beteende- och utvecklingsproblem hos barn. Interventionen består av fem nivåer som går från universella till selektiva insatser. Nivå ett är en mediabaserad informationskampanj om barns utveckling riktad till alla föräldrar. Nivå två och tre riktar sig till föräldrar med oro kring sitt barns beteende och utveckling. Nivå fyra och fem riktar sig till föräldrar vars barn löper ökad risk att utveckla psykisk sjukdom eller psykosociala problem. Antalet träffar för programmet varierar för de olika nivåerna. Programmet bygger på social inlärningsteori och utvecklingspsykologi (Sanders, Markie-Dadds & Turner, 2003). Resultatet i tre randomiserade kontrollerade studier där Triple P undersöktes som universell insats visade att interventionen inte signifikant stärkte föräldrarna eller minskade problembeteenden hos barnen. Studierna utfördes i Schweiz, Nederländerna och Kanada (de Graaf, Onrust, Haverman & Janssens, 2009; Eisner, Nagin, Ribeaud & Malti, 2012; McConnell, Breitkreuz & Savage, 2011). Däremot har resultatet i ett flertal studier av nivå fyra visat att programmet har effekt (Bodenmann, Cina, Ledermann & Sanders, 2008; de Graaf, Speetjens, Smit, de Wolff & Tavecchio, 2008; Heinrichs et al., 2006). I en metaanalys av de Graaf med kollegor (2008) visade resultatet att Triple P på nivå fyra minskar beteendeproblematik hos barn. Effekten kvarstod över tid. Ytterligare ett universellt program som använts är Vägledande samspel. Programmet är utvecklat i Norge och bygger bland annat på anknytningsteori (Hundeide, 2001, Rye, 1997; 2001). Forskning har visat att en trygg anknytning kan motverka olika typer av ohälsa under livsspannet (Emde, 1989). Interventionen består av sex stycken föräldraträffar som utgår från olika teman kring samspel. Programmet har utvärderats i Norge genom en RCT. Resultatet visade att föräldrar som deltog i interventionen utvecklade ett bättre samspel med sina barn jämfört med kontrollgruppen som erbjöds sedvanlig insats inom barnhälsovården. Även förälderns uppfattning om sitt barn förändrades i positiv riktning. Efter avslutad intervention

8 8 beskrevs barnen som mer glada och kärleksfulla. Studien undersökte inte om effekten kvarstod över tid (Hundeide, 2001). Från första början och Aktivt föräldraskap är ytterligare två universella program som syftar till att främja en positiv utveckling hos barn (Berne & Jones, 2006; Föräldrastödsutredningen, 2008; Niccols, 2008; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Från första början vänder sig till föräldrar med barn upp till två år. Programmet är utvecklat i Kanada och syftar till att främja en positiv anknytning mellan föräldrar och barn. Programmet innefattar åtta träffar där föräldrarna får ta del av ett förinspelat videomaterial. Materialet är utgångspunkt för gruppdiskussioner kring anknytning (Föräldrastödsutredningen, 2008). Det finns en RCT av programmet där 75 mödrar ingick. Deltagarna i studien delades in i en interventionsgrupp och en kontrollgrupp som bestod av mödrar som fick sedvanlig insats. I detta fall hembesök från mödravården. Resultatet visade ingen skillnad mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen (Niccols, 2008). Aktivt föräldraskap är ett program framtaget i USA med syfte att stärka föräldrarna i sin roll för att förbättra barns utveckling (Föräldrastödsutredningen, 2008; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Programmet har blivit utvärderat i Sverige i en kontrollerad studie vid Göteborgs universitet. Föräldrar till barn mellan två och tre år deltog i studien. Resultatet visade att föräldrar som deltog i interventionen upplevde att de efter avslutad intervention bättre kunde hantera vardagsproblem som uppstod tillsammans med sina barn, jämfört med föräldrar som stod på väntelista. Det fanns inga signifikanta effekter på föräldrastil eller barnets utveckling av autonomi (Berne & Jones, 2006). Alla Barn i Centrum (ABC) är ett universellt föräldraprogram utvecklat i Sverige som vänder sig till föräldrar med barn i åldrarna tre till tolv år (Lönn-Rhodin & Lalouli, 2011). Syftet med programmet är att stärka föräldrarnas tilltro till sin egen föräldraförmåga samt främja barnens positiva utveckling. Programmet består av fyra gruppträffar. En pilotstudie visade att de föräldrar som deltog i ABC fick större tilltro till sin förmåga som förälder samt att de använde sig av den positiva föräldrakomponenten värme i större utsträckning. Resultatet visade även att föräldrarna upplevde en förbättring av barnens hälsa och utveckling efter avslutad intervention. Ingen jämförelsegrupp användes i pilotstudien (Danneman & Mattson, 2012). Forskning har visat att effekterna av föräldrastödsprogram skiljer sig åt mellan olika grupper, där vissa variabler har visat sig påverka utfallet (Gardner, Hutchings, Bywater & Whitaker, 2010; Reyno & McGrath, 2006; Lundahl, Risser & Lovejoy, 2006). Tidigare studier har främst fokuserat på program som vänder sig till föräldrar med barn som har utåtagerande problem. Effekterna av programmen har i flera studier visat sig påverkas av familjernas inkomst. Föräldrar med lägre inkomst får sämre effekt av programmen (Reyno & McGrath, 2006; Lundahl et al., 2006). I ett flertal studier där De otroliga åren har utvärderats har resultaten däremot visat att programmet har lika mycket effekt oavsett vilken inkomst föräldrarna har. Programmet har främst utprövats på familjer med låg inkomst (Gardner et al., 2010). Det går inte att dra några slutsatser om de utvärderade programmens effekter påverkas av barnets kön. Forskning har visat att pojkar och flickor utvecklar olika typer av ohälsa. Pojkar riktar oftare sina problem utåt medan flickor riktar sina problem inåt (McMahon, Wells & Kotler, 2006; Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Trots det har det inte rapporterats om skillnader i effekt av föräldrastödsprogrammen utifrån vilket kön barnet har (Beauchaine et al., 2005; Nowak & Heinrichs, 2008). Majoriteten av barnen som ingått i studierna har dock varit pojkar, vilket gör det svårt att dra slutsatser om skillnader mellan könen (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Vidare har forskning visat att barnets ålder kan påverka utfallen av interventionerna. I ett flertal studier har resultatet visat att föräldrar till yngre barn får bättre effekt av programmen (Gardner et al., 2010; Lundahl et

9 9 al., 2006; Nowak & Heinrichs, 2008). Att närvara på interventionernas olika träffar har även i flera studier visat sig påverka utfallen (Kazdin & Wassell, 1998; Prinz & Miller, 1994). Att närvara fler gånger ger bättre effekt av programmen. Förälderns civilstånd, konflikter mellan föräldrar och förälderns psykiska hälsa har visat sig vara faktorer som påverkar närvaro och engagemang i programmen (Parent, Forehand, Merchant, Long & Jones, 2011; Thornton & Calam, 2010). Sammanfattningsvis har en tidigare kartläggning visat att flertalet föräldrar i Sverige vill delta i föräldrastödsprogram (Sarkadi et al., 2008). Majoriteten av de program som används vänder sig till föräldrar med barn som har utåtagerande problem (Cunningham et al., 1995; Kling & Sundell, 2006; Moretti et al., 2004; Obsuth et al., 2006; Webster-Stratton, 1982; 1984). Familjens inkomst, barnets ålder och närvaro har visat sig påverka effekterna av programmen (Kazdin & Wassell, 1998; Lundahl et al., 2006; Nowak & Heinrichs, 2008; Prinz & Miller, 1994; Reyno & McGrath, 2006). Bland de program som finns idag har endast ett fåtal utvecklats eller utvärderats i Sverige (Statens beredning för medicinsk utvärdering, 2010). Det finns även endast ett fåtal program på universell nivå där preventionen når alla föräldrar. Det finns idag inte så mycket forskning på universella program och det är ännu ett relativt okänt område. Det behövs mer forskning för att utvärdera effekter av dessa program samt för att undersöka om de är utformade för att passa alla grupper och kulturer. Syftet med den aktuella studien var att undersöka om deltagande i det universella föräldraprogrammet ABC har någon effekt på föräldraförmåga samt på barnets hälsa och utveckling. Som kontrollgrupp användes föräldrar som stod på väntelista till att delta i interventionen. Hypotesen var att de föräldrar som deltog i ABC skulle skatta sin föräldraförmåga samt barnens hälsa och utveckling som bättre jämfört med kontrollgruppen efter avslutad intervention. Föräldraförmåga mättes genom förälderns skattning av sina föräldrastrategier och tilltro till sitt eget föräldraskap. Barnens hälsa och utveckling mättes genom förälderns skattning av barnet på skalor som undersöker psykisk hälsa, sinnesstämning, autonomi och familjerelationer. Skillnader mellan grupperna och förändring över tid undersöktes. Dessutom undersöktes om familjens månadsinkomst, barnets kön, barnets ålder och förälderns födelseland hade någon inverkan på föräldrarnas skattning efter avslutad intervention. Slutligen undersöktes även om närvaro på programmets träffar och om antalet gånger föräldrarna prövade programmets innehåll hemma påverkade deras skattning. De frågeställningar som skulle besvaras var: 1. Skiljer sig de två grupperna (intervention och kontroll) åt i skattning av föräldraförmåga samt skattning av barnens hälsa och utveckling vid baslinjemätning, eftermätning och vid mätning efter sex månader? 2. Finns det en förändring över tid på föräldrarnas skattning av sin föräldraförmåga samt barnets hälsa och utveckling i de två grupperna? 3. Har variablerna familjens månadsinkomst, barnets kön, barnets ålder och förälderns födelseland någon inverkan på föräldrarnas skattning efter avslutad intervention? 4. Har närvaro vid programmets träffar och antalet gånger föräldrarna har prövat programmets innehåll hemma någon påverkan på föräldrarnas skattning efter avslutad intervention?

10 10 Metod Undersökningsdeltagare Till den aktuella studien rekryterades 348 personer. Deltagarna rekryterades via annonsering i tidningar, på barnavårdscentraler, inom socialtjänsten, på hemsidor riktade till föräldrar samt på föräldramöten på skolor och förskolor. Inklusionskriteriet för studien var att föräldern hade barn mellan tre till tolv år. Av de 348 personer som rekryterades var det 37 föräldrar som avböjde att delta i studien efter det första informationsmötet. Det var även 33 föräldrapar med samma målbarn där en av föräldrarna exkluderades via randomisering. Med målbarn avses det barn som är i fokus under interventionen. Av de 278 deltagare som återstod randomiserades 150 till en interventionsgrupp och 128 till en kontrollgrupp. Randomiseringen till de två grupperna utfördes inom de kommuner och stadsdelar som deltog i studien. Inom vissa kommuner och stadsdelar bestod inte deltagarna av ett jämt antal personer, vilket resulterade i en ojämn fördelning till interventions- och kontrollgrupp. En av kommunerna hade även utlovat att ABC skulle hållas vid två separata tillfällen. I denna kommun randomiserades därför deltagarna i kontrollgruppen vid ytterligare ett tillfälle, vilket resulterade i ett större antal föräldrar i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. I studien deltog 213 kvinnor och 65 män (M = 39 år, Sd = 5.2). Av målbarnen var 115 flickor och 162 pojkar (M = 6 år, Sd = 5.6). För ett barn saknas uppgifter om kön. Se Figur 1 för inklusion, exklusion och bortfall i studien. Procedur De kommuner och stadsdelar som deltog i studien skulle uppfylla specifika inklusionskriterier. Dessa var att de skulle kunna ansvara för rekrytering av deltagare till studien samt tillhandahålla gruppledare för utbildning och genomförande av föräldragrupper. I studien inkluderades Spånga/Tensta, Huddinge, Upplands Väsby, Kungsholmen, Botkyrka, Norrtälje, Sollentuna, Rinkeby-Kista, Nacka och Haninge. Alla deltagare rekryterades till studien under våren Informationsträffar om ABC hölls i de kommuner och stadsdelar där interventionen genomfördes. Om föräldrarna bestämde sig för att medverka i studien fick de fylla i ett skriftligt medgivande. De fick även fylla i baslinjeenkäten innehållande frågor om föräldrastrategier, tilltro till sin egen föräldraförmåga, frågor om barnens hälsa och utveckling, samt bakgrundsfrågor. De föräldrar som anmält intresse för studien men som inte närvarade på informationsträffarna fick baslinjeenkäten och det skriftliga medgivandet skickade till sig med post. De fick även ett frankerat kuvert för retur av det ifyllda materialet. Efter att baslinjedata var insamlat randomiserades deltagare till interventions- eller kontrollgrupp. Interventionen ABC består av fyra gruppträffar. Varje gruppträff följer ett tema vilka är 1: Visa kärlek, 2: Vara med, 3: Visa vägen och 4. Välja strider. Se Tabell 1 för beskrivning av interventionen. Gruppträffarna hölls i regel med två veckors mellanrum och varade i cirka två och en halv timme per gång. Maximalt 16 föräldrar och två gruppledare deltog vid varje tillfälle. Gruppledarna rekryterades från de kommuner och stadsdelar där interventionen hölls. Alla gruppledare fick genomgå en utbildning inom projektet, bestående av fyra utbildningsdagar som ägnades åt att gå igenom arbetsmaterialet för ABC samt åt handledning. Vid gruppträffarna med föräldrar skulle gruppledarna fokusera på att aktivera dem bland annat genom gruppdiskussioner samt hålla strukturen och temat för gruppträffen. De skulle även registrera närvaro för varje deltagare. Professioner som representerades bland gruppledarna var bland annat pedagoger, psykologer och socionomer. Vid gruppträff två, tre och fyra samt vid eftermätningen fick föräldrarna i interventionsgruppen ange om de hade prövat någonting av det som hade tagits upp på träffarna hemma. Eftermätningen skickades ut till föräldrarna via mail två veckor efter

11 11 avslutad intervention. Den tredje mätningen skickades ut till föräldrarna via mail sex månader efter ifylld baslinje. Samma formulär användes vid alla tre mätpunkter. Ett fåtal föräldrar önskade materialet skickat till sig via post. Data för kontrollgruppen samlades in med samma tidsintervall som interventionsgruppen. Föräldrar som stod på väntelista erbjöds att delta i ABC efter sex månader. Rekryterade intressenter (n=348) Antal deltagare innan randomisering Exkluderade (n=70) - Avböjde att delta efter informationsmöte (n=37) - Förälder i föräldrapar med samma målbarn (n=33) Inkluderade i studien (N=278) Randomisering Randomiserade till interventionsgrupp (n=150) Randomiserade till kontrollgrupp (n=128) Fick intervention -Sessioner 2 (n=29) -Sessioner > 2 (n=121) Avbröt intervention/fick ej intervention (n= 32). Orsak: familjeskäl (n=5), okänd anledning (n=4), arbetssituation (n=2), sjukdom (n=1), språksvårigheter (n=1), deltagarna kom ej någon träff (n = 19) Bortfall vid eftermätning (n=15). Orsak: hoppat av innan eftermätning/ej fått enkät (n =10), okänd anledning/fått enkät men ej besvarat den (n=3), språksvårigheter (n=1), sjukdom (n=1) Ofullständig uppföljning (n=0) Eftermätning Bortfall vid eftermätning (n=10). Orsak: hoppat av innan eftermätning/ej fått enkät (n =4), okänd anledning/fått enkät men ej besvarat den (n=5), tidsbrist (n=1). Ofullständig uppföljning (n=0) Bortfall vid mätning efter sex månader (n=29). Orsak: hoppat av innan mätning/ej fått enkät (n=18), okänd anledning/fått enkät men ej besvarat den (n=11) Ofullständig uppföljning (n=5). Orsak: ej fyllt i hela enkäten. Uppföljning Bortfall vid mätning efter sex månader (n=19). Orsak: hoppat av innan mätning, ej fått enkät (n=5), okänd anledning/fått enkät men ej besvarat den (n=6), tidsbrist (n=7), privata skäl (n=1) Ofullständig uppföljning (n=2). Orsak: ej fyllt i hela enkäten. Antal analyserade deltagare (n=150) Exkluderade från analysen (n=0) Analys Antal analyserade deltagare (n=128) Exkluderade från analysen (n=0) Figur 1. Flödesschema för studien Alla Barn i Centrum, våren 2012

12 12 Tabell 1. Programinnehåll ABC Syfte Träff 1: Syftet med den första träffen var att Visa förmedla hur en positiv interaktion kärlek mellan förälder och barn kan förstärkas. Innehåll Föräldrarna fick lära sig att de fungerar som förebilder för sina barn (att barnen gör som föräldrarna gör) samt att barnen ökar frekvensen av de beteenden som blir uppmärksammade. Träff 2: Vara med Träff 3: Visa vägen Träff 4: Välja strider Syftet med träffen var att främja samvaro med barnen och barnstyrd tid. Intentionen var även att förmedla hur detta kunde förbättra relationen samt minska konflikter. Gruppträffen handlade om hur föräldrar kan tillämpa ett lugnt föräldraskap och förebygga stress. Träffen syftade till att lära ut färdigheter i att hantera konflikter som uppstår mellan förälder och barn. 5:1: Föräldrarna fick lära sig att ge fem gånger mer positiv uppmärksamhet än negativ till barnen. Fokusera på det som fungerar: Föräldrarna fick lära sig att fokusera på det som barnet gör rätt snarare än det barnet gör fel. Detta leder till att barnet inte söker uppmärksamhet för negativa beteenden. Mål: Föräldrarna satte upp mål för sitt föräldraskap. Barnstyrd tid: Föräldrarna fick lära sig att låta barnet styra aktiviteter, de fick lära sig att uppmuntra barnet och sätt ord på det barnet gör. Betydelsen av att göra detta varje dag belystes. Interaktionskedjan: Föräldrarna fick lära sig hur situationer och konsekvenser påverkar ett beteende. De fick öva på olika situationer genom rollspel. Generell stress: Föräldrarna fick lära sig hur de kan förebygga stress genom att bl.a. sänka kraven på sig själva samt planera in tid för aktivitet och återhämtning. Kritiska situationer: De fick lära sig att kartlägga vid vilka situationer de blir arga. Tankar och fysiologiska reaktioner: Föräldrarna fick lära sig tidiga tecken på ilska hos sig själva. Beteenden: Föräldrarna fick fundera på vilka alternativa beteenden som de kan använda sig av när de blir arga. Föräldrarna fick lära sig att välja bort onödiga strider samt hur de ska hantera de strider som de väljer att ta med sina barn. Vid strider med sina barn ska föräldrarna 1) bekräfta barnens känslor, 2) repetera varför barnet ska göra på ett visst sätt samt 3) avleda barnet. Rollspelsövningar användes. Uppföljning av mål samt vidmakthållandeplanering genomfördes. Mätinstrument Deltagarna i studien besvarade en enkät innehållande bakgrundsfrågor samt frågor från tre olika självskattningsformulär. Bakgrundfrågorna undersökte familjens månadsinkomst, målbarnets kön, målbarnets ålder och förälderns födelseland. Föräldrastrategier mättes med skalorna stränghet och inkonsekvens samt beröm från självskattningsformuläret Parenting Practices Interview (PPI; Webster-Stratton, 1998; Webster-Stratton, Reid & Hammond, 2001). Skalorna bestod tillsammans av 26 frågor där föräldrarna kunde skatta sina

13 13 föräldrastrategier på en sjugradig skala från aldrig till alltid, inte alls troligt till mycket troligt och instämmer inte alls till instämmer helt. På en fråga kunde respondenten även välja mellan svarsalternativen aldrig till sex till sju gånger på en sexgradig skala. Resultatet på skalan stränghet och inkonsekvens kunde variera mellan femton till hundrafem poäng, och på skalan beröm mellan elva till sjutiosex poäng. Föräldrarnas tilltro till sin egen föräldraförmåga studerades med hjälp av en omarbetad version av Parental Self-Efficacy (PSE; Kendall & Bloomfield, 2005). Formuläret bestod av 48 stycken påståenden där respondenten kunde välja mellan ett svarsalternativ från noll till tio. Noll motsvarade instämmer inte och tio motsvarade instämmer helt. PSE har uppvisat hög intern validitet (Kendall & Blomfield, 2010). Skalorna känslor och ömhet, vara med, vägledning och gränssättning omfattande 24 frågor användes i denna studie. På de utvalda skalorna kunde respondenten få mellan noll till sextiopoäng på respektive skala. För att mäta barnens hälsa och utveckling användes en anpassning av formuläret Kidscreen-52 (Ravens-Sieberer et al., 2005). Formuläret bestod av 52 påstående där föräldrarna kunde skatta sitt barns hälsa och utveckling på en femgradig skala med svarsalternativen aldrig till alltid och inte alls till jättemycket. Kidscreen har uppvisat hög validitet och reliabilitet (Ravens-Sieberer et al., 2008). Skalorna psykisk hälsa, sinnesstämning. autonomi och familjerelationer användes i denna studie. Skalorna omfattade tillsammans 24 frågor. På skalan som mäter barnets psykiska hälsa och familjerelationer kunde respondenten få mellan sex till trettio poäng. På skalan som mäter barnets sinnesstämning mellan sju till tretiofem poäng och på skalan som mäter barnets autonomi kunde respondenten få mellan fem till tjugofem poäng. Databearbetning Statistical Package for the Social Sciences 21 (SPSS) användes för bearbetning av data. Cronbachs alfa beräknades för att säkerställa skalornas interna reliabilitet. Resultatet visade att alla skalor hade ett alfavärde över.7, vilket indikerar en tillfredställande intern reliabilitet. Värdet hade inte blivit högre om någon fråga på skalorna hade tagits bort. Snedfördelning, kurtosis, histogram och Shapiro-Wilks test analyserades för att avgöra om data var normalfördelad eller inte. Resultaten visade att data inte var normalfördelad. För att testa om kraven för icke-parametriska tester uppfylldes undersöktes homogena varianser i data. Kravet uppfylldes och icke-parametriska tester valdes. Mann-Whitney U test användes för att undersöka skillnader mellan grupperna och Friedmans ANOVA användes för att undersöka förändring över tid. Wilcoxon signed-rank test användes som post hoc test för de skalor där det fanns en signifikant förändring över tid. En bonferronikorrektion av signifikansnivån till p.0167 tillämpades på post hoc-testen, där alfanivån på.05 dividerades med antal prövningar per skala. Effektstorleken uppskattades från z-värdet enligt: r=z/ N, där N är antalet observationer Variablerna månadsinkomst för familjen, målbarnets kön, målbarnets ålder, förälderns födelseland, närvaro på träffarna och prövat hemma undersöktes för att ta reda på om de påverkade skattningen för föräldrarna efter avslutad intervention. De skalor med signifikanta förändringar över tid analyserades. Ett korrelationstest (Spearman) användes för att undersöka om det fanns något linjärt samband mellan skalorna och variablerna. Ett matrisdiagram användes även för att visuellt undersöka linjäritet. Datan var inte linjär vilket uteslöt linjär regression. Förutsättningarna för logistisk regression undersöktes med en korstabell för att säkerställa att det fanns data för alla möjliga kombinationer av variabler. Variablerna delades in i kategorier för förbättra frekvensen inom de olika kombinationerna. Se Tabell 2 för kategoriindelning av variabler. Binära utfallsvariabler skapades utifrån medianvärden. Selektionsmodellen Enter användes i regressionsanalysen vilket innebär att alla variabler togs med i modellerna. Separata analyser genomfördes för närvaro och prövat hemma eftersom

14 14 dessa variabler var beroende av varandra. Övriga variabler undersöktes tillsammans. Fem extremvärden togs bort från variabeln inkomst. Intention to treat-analys (ITT) användes i resultatbearbetningen. Ett alfavärde på.05 har använts om inte annat har angetts. Tabell 2. Bakgrundsvariabler, närvaro och prövat hemma för deltagarna Alla barn i Centrum Väntelista Variabel n % n % Månadsinkomst familj kr Månadsinkomst familj kr Månadsinkomst familj kr Månadsinkomst familj kr Månadsinkomst familj kr Månadsinkomst familj kr Pojkar Flickor Ålder målbarn 3 4 år Ålder målbarn 5 6 år Ålder målbarn 7 8 år Ålder målbarn 9 10 år Ålder målbarn år Födelseland Sverige Födelseland i Europa (ej Sverige) Födelseland utanför Europa Närvaro 0 1 gång Närvaro 2 3 gånger Närvaro 4 gånger Prövat hemma 0 1 gång Prövat hemma 2 3 gånger Prövat hemma 4 gånger eller fler Notera: Med "närvaro" avses antalet bevistade sessioner under interventionen. Med "prövat hemma" avses antalet gånger föräldern har prövat innehållet i interventionen hemma Resultat Skillnader mellan grupperna Se Tabell 3 för samtliga resultat för skillnader mellan grupperna. Resultatet från Mann- Whitney U test visade att föräldrarnas skattning i interventionsgruppen (Mdn = 46) skilde sig signifikant från föräldrarnas skattning i kontrollgruppen (Mdn = 43) vid eftermätning på skalan som mäter gränssättning U = , z = , p =.028. Föräldrarna i interventionsgruppen hade skattat ett högre resultat på skalan jämfört med föräldrarna i kontrollgruppen. En effektstorlek på.14 uppvisades vilket motsvarar en liten effektstorlek.

15 15 Tabell 3. Mann-Whitney U test, skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgrupp Mdn Mdn Utfallsmått P Alla barn i Väntelista Centrum Skattning av föräldraförmågor Skattning av barnets hälsa och utveckling U z r stränghet & inkonsekvens stränghet & inkonsekvens stränghet & inkonsekvens beröm beröm beröm känslor ömhet känslor ömhet känslor ömhet vara med vara med vara med vägledning vägledning vägledning gränssättning gränssättning gränssättning psykisk hälsa psykisk hälsa psykisk hälsa sinnesstämning sinnesstämning sinnesstämning autonomi autonomi autonomi familjerelationer familjerelationer familjerelationer Notera: 1 = baslinjemätning, 2 = eftermätning, 3 = mätning efter sex månader, U = Mann-Whitney U. Med "känslor ömhet" avses förälderns förmåga att visa känslor och ömhet för sitt barn, med vara med avses hur föräldern kan leka och känna glädje vid samvaro med sitt barn Tabell 4 visar hur föräldrarna skattar på de utvalda skalorna. Resultatet visar att föräldrarna i båda grupperna redan vid baslinjemätningen skattade sina föräldraförmågor samt barnens hälsa och utveckling som bra. Tabellen visar medelvärde, standardavvikelse samt min- och maxvärde för skalorna. Förändring över tid För att undersöka om det fanns någon förändring över tid mellan baslinjemätning, eftermätning och mätning efter sex månader utfördes Friedmans ANOVA. Se Tabell 5 för sammanfattning av resultat. För interventionsgruppen visade resultatet att det fanns en signifikant förändring över tid för alla skalor, utom för skalan beröm. För kontrollgruppen visade resultatet att det fanns en signifikant förändring över tid för alla skalor utom för skalorna beröm och vägledning.

16 16 Tabell 4. Medelvärde, standardavvikelse, min- och maxvärde på skalorna för grupperna Alla Barn i Centrum Väntelista Utfallsmått m Sd min max m Sd min max Skattning av stränghet & inkonsekvens föräldraförmågor stränghet & inkonsekvens stränghet & inkonsekvens beröm beröm beröm känslor ömhet känslor ömhet känslor ömhet vara med vara med vara med vägledning vägledning vägledning gränssättning gränssättning Tabell 5. Friedmans ANOVA för interventions- och kontrollgruppen för samtliga skalor. Utfallsmått χ2 Frihetsgrader p Skattning av föräldraförmågor Alla barn i Centrum Skattning av barnets hälsa och utveckling gränssättning Skattning av psykisk hälsa barnets hälsa och psykisk hälsa utveckling psykisk hälsa sinnesstämning sinnesstämning sinnesstämning autonomi autonomi autonomi familjerelationer familjerelationer familjerelationer Notera: 1 = baslinjemätning, 2 = eftermätning, 3 = mätning efter sex månader, m = medelvärde, sd = standarsavvikelse, min = lägsta poäng på skalan, max = högsta poäng på skalan. Med "känslor ömhet" avses förälderns förmåga att visa känslor och ömhet för sitt barn, med vara med avses hur föräldern kan leka och känna glädje vid samvaro med sitt barn stränghet & inkonsekvens Beröm känslor ömhet vara med vägledning gränssättning Väntelista stränghet & inkonsekvens Beröm känslor ömhet vara med vägledning gränssättning Alla barn i Centrum psykisk hälsa sinnesstämning autonomi familjerelationer Väntelista psykisk hälsa sinnesstämning autonomi familjerelationer

17 17 Post hoc-test av interventionsgruppens förändring över tid Post hoc testet visade att det fanns signifikanta förändringar över tid för interventionsgruppen, både på de skalor som mäter föräldraförmåga och på de skalor som mäter barnens hälsa och utveckling. Se Tabell 6 för samtliga resultat för interventionsgruppen. På skalan som mäter föräldrarnas stränghet och inkonsekvens fanns det en signifikant förändring över tid mellan baslinjemätning och eftermätning. Föräldrarnas skattning var högre vid baslinjemätningen jämfört med eftermätningen, vilket innebär att föräldrarna efter avslutad intervention skattade sig själva som mindre stränga och mer konsekventa. Resultatet på skalan som mäter föräldrarnas känslor och ömhet för sina barn visade att det fanns en signifikant förändring över tid mellan baslinjemätning och eftermätning. Efter avslutad intervention skattade föräldrarna att de visade mer känslor och ömhet för sina barn jämfört med innan påbörjad intervention. Effekten kvarstod efter sex månader. Även på skalan som mäter hur föräldern umgås och leker med sitt barn visade resultatet en signifikant förändring över tid mellan baslinjemätning till eftermätning. Resultatet visade att föräldrarna lekte och umgicks mer med sina barn vid eftermätningen, samt att förändringen kvarstod över tid. På skalorna som mäter förälderns tilltro till sina förmågor att vägleda och sätta gränser för sina barn fanns det även där en signifikant förändring mellan baslinje och eftermätning, med ett resultat som kvarstod vid mätningen efter sex månader. Efter avslutad intervention skattade föräldrarna att de hade en större tilltro till sin förmåga att vägleda och sätta gränser för sina barn. På de skalor som mäter barnets psykiska hälsa och utveckling fanns det även en signifikant förändring över tid. På skalorna psykisk hälsa, sinnesstämning, autonomi och familjerelationer fanns det signifikanta förändringar mellan baslinjemätning och eftermätning samt mellan baslinjemätningen och mätningen efter sex månader. På dessa skalor skattade föräldrarna en ökning av barnets hälsa och utvecklig vid eftermätning samt mätning efter sex månader jämfört med baslinjemätningen. Effektstorleken för skalorna som mäter samvaro med barnen och gränssättning var medelstor ( 0.3) mellan baslinjemätning och eftermätning. Effektstorleken för skalorna psykisk hälsa, sinnesstämning och autonomi var även medelstor mellan baslinjemätning och eftermätning samt mellan baslinjemätning och mätning efter sex månader. För skalan familjerelationer var effektstorleken medelstor mellan baslinjemätning och mätning efter sex månader. För de övriga skalor mellan samtliga mätpunker var effektstorleken liten (<0.3).