Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län. Strategi och handlingsplan Samordnande äldregrupp Kalmar län

Transkript

1 Bättre liv för sköra äldre i Kalmar län Strategi och handlingsplan Samordnande äldregrupp Kalmar län

2 Inledning Flertalet äldre människor i Kalmar län lever ett gott liv och klarar sig utan stöd från vård och omsorg. Med stigande ålder ökar risken för hälsoproblem och kroniska sjukdomar. Den förebyggande vården är viktig så den äldre kan fortsätta leva ett aktivt och rikt liv så länge som möjligt. Detta ställer krav på helhetssyn, kontinuitet och en flexibel och lyhörd organisation mellan kliniker, enheter och mellan huvudmännen. målbild Kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Får den vård du behöver när du behöver den på det sätt du önskar få den. Inte märker våra organisatoriska gränser. Möter kompetens, säkerhet, hög kvalitet och gott bemötande. Ska känna att vi gör vårt bästa för att ge dig en värdig sista tid i livet. Geriatrisk riskprofil (GRP) och eventuellt efterföljande hälsosamtal samt checklista vid utskrivning från sjukhus. Införande av Beslutsstöd som är en strukturerad bedömning av äldre vid akut försämring för sjuksköterskor i kommunen. Arbetet sker i samverkan mellan kommun- primärvård-ambulans-akuten. Utveckling av avancerad hemsjukvård med team primärvård, öppen specialiserad vård och kommunal hälso- och sjukvård. Förebyggande med fokus på friskfaktorer och rehabilitering. Den äldre och dess närståendes delaktighet ska öka. Vidare ska arbetet med utveckling av befintliga mötesplatser, gemensamma teamutbildningar och kvalitetssäkring av vårdens övergångar fortgå och stärkas ytterligare. En mer sammanhållen vård och omsorg som anpassas utifrån de äldres behov oavsett vilken organisation eller huvudman som ger vården måsta fortsätta skapas. Målet är en trygg äldre med en planering t.ex. SIP och en fast vårdkontakt som är känd av den enskilde själv, närstående och personal inom vård och omsorg. Fokus Samordnad individuell plan (SIP) och fast vårdkontakt Geriatriska riskpatienter som behöver fast vårdkontakt och samordnad individuell plan hittar vi genom: Systematiskt identifiera äldre med stor risk att försämras i närtid och utifrån detta agera med ett strukturerat riskförebyggande arbete. Exempel på detta är kvalitetsregister Senior alert, Svenska demensregistret (SveDem) och BPSD (register för Beteendemässiga och psykiska symtom vid demens sjukdom). Vidare kan screening ske med Bild från film Näringsriktiga mellanmål Regionförbundet Kalmar län

3 Bakgrund De mest sköra äldre i denna handlingsplan är personer över 65 år och som börjar uppvisa begynnande skörhet i form av utmattning, viktminskning, svaghet, långsamhet och låg aktivitetsgrad. Detta motsvarar 25 % av befolkningen 65 år och äldre, dvs. cirka personer i Kalmar län. I Kalmar län ökade antalet 65 år och äldre med ca ( ). Antalet vårdtillfällen låg trots det i stort sätt konstant under samma period och antal oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar ökade marginellt från till knappt Under första halvåret 2015 har antalet oplanerade återinskrivningar och antal vårdtillfällen ökat något i jämförelse med motsvarande tid föregående år. Den undvikbara slutenvården fortsätter att sakta minska. Flera av åtgärderna för att minska oplanerade återinskrivningar har endast påbörjats och inte ännu fått full effekt. Det är ett långsiktigt arbete där både kvalitet och samverkan måste förbättras samt nya arbetssätt införas för att resultat ska nås. Bild Sveriges kommuner och landsting

4 I handlingsplanen för i Kalmar län fortsätter arbetet utifrån dessa delmål. Sammanhållen vård och omsorg God vård vid livets slut Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg När sköra äldre har behov av vård och omsorg från flera vårdgivare samtidigt måste personal från hemsjukvård, äldreomsorg, hälsocentral, öppen specialiserad vård och sjukhus kunna samverka så att resultatet bidrar till ett tryggt och självständigt liv. I detta arbete är samordnad individuell plan och fast vårdkontakt viktiga delar. Vidare behöver teamarbete mellan kommun, primärvård och den öppna specialiserade vården utvecklas så att den äldre kan få tillgång till avancerad vård i eget och särskilt boende på ett säkert sätt. Indikatorn Undvikbar slutenvård ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år Indikatorn Återinläggningar inom 30 dagar ska minska i jämförelse med motsvarande tid föregående år Aktiviteter Breddinförande av Beslutsstöd inkl SBAR för sjuksköterskor i kommun och ambulans. Våren Uppföljning av Beslutsstöd. Hösten Fortsatt implementering av Förstärkt utskrivningsprocess på länets tre sjukhus. SBAR utbildning för primärvård. Våren 2016 Utveckla team avseende avancerad hemsjukvård. "Det blir mycket bättre för sköra äldre i Kalmar län". Årlig konferens med presentationer av förbättringsarbete. God vård vid livets slut Svenska palliativa registret är ett nationellt kvalitetsregister. Där beskrivs den sista veckan i livet genom att personalen som vårdat en just avliden människa besvarar frågor. Oavsett sjukdom är det kvalitetsregistrets mål att alla som dör en av sjukvården väntad död ska kunna känna trygghet och veta att närstående är informerad om situationen. Målet är att den döende är lindrad från smärta och andra besvärande symtom är ordinerad läkemedel vid behov får god omvårdnad utifrån behov vårdas där han/hon vill dö behöver inte dö ensam vet att närstående är informerade och får stöd Täckningsgraden för registrering av dödsfallen i Svenska Palliativa registret är minst 80 %. Förbättring med årlig ökning inom alla indikatorer. Aktiviteter Läkarens brytpunktssamtal - en "upplysningsinsats". Undersköterskans roll i den palliativa vården infomaterial och utbildning.

5 Palliativ vård 8 hp avancerad nivå våren 2016 Palliation Sydöst årlig konferens Riskbedömningar, planerade förebyggande åtgärder och uppföljning för fall, undernäring, trycksår och bedömning av munhälsa enligt Revised Oral Assessment guide (ROAG) ska omfatta: - Minst 90 % av dem som bor i SÄBO och korttidsboende. - Ska öka för personer i hemsjukvården eller som har hemtjänstinsatser i jämförelse med föregående år. - Minst 90 % av dem 70 år och äldre som vårdas på sjukhus. Antalet genomförda GRP och hälsosamtal för personer 75 år och äldre ska öka årligen. Bild Jan Stenmark Preventivt arbete Med fokus på hälsa och livskvalitet ska äldre tidigt erbjudas stöd som fokuserar på det friska hos varje individ. Utifrån individuella behov och förutsättningar ska den enskilde mötas av ett rehabiliterande förhållningssätt. Detta för att bibehålla eller återvinna bästa möjliga funktionsnivå och bidra till ett självständigt liv och aktivt deltagande i samhällslivet. Genom systematisk riskbedömning för fall, undernäring, trycksår och munhälsa samt identifiering av sköra äldre (GRP) kan nya förebyggande arbetssätt öka möjligheten till bästa vård och omsorg. Registrering i Senior alert underlättar det systematiska arbetet i det preventiva arbetet. Det övergripande målet är att förebygga skador och främja hälsa. Bild Sveriges kommuner och landsting Aktiviteter Ökad registrering i ROAG i samarbete med folktandvården. Utbildningsinsatser, i samarbete med folktandvården inom munhälsa för all personal i kommun som arbetar nära omsorgstagaren. GRP i primärvården, på akutmottagning, korttidsboende och ordinärt boende. Hälsosamtal Utvärdering av GRP och hälsosamtal Utbildningar angående nutrition i samverkan med landstingets kliniska träningscentrum (KTC) Nätverk för nutrition i länet och framtagande av riktlinjer.

6 God vård vid demenssjukdom För att minska risken att insjukna i en demenssjukdom är förebyggande åtgärder, såsom blodtrycksbehandling, fysisk aktivitet, mental stimulering och social samvaro viktiga. Personer med demenssjukdom behöver tidigare hittas för att erbjudas utredning, behandling och stöd Svenska demensregistret (SveDem) är ett kvalitetsregister avseende demenssjukdomar. Genom uppföljningar av förändringar i patient populationen, diagnoser och behandling nås en likvärdig symtombehandling för personer med demenssjukdom. Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska symtom vid Demens (BPSD) är ett kvalitetsregister som syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom. Förutom ett gott bemötande och en god omsorg behövs en tydlig struktur i den personcentrerade omvårdnaden och goda kunskaper om demenssjukdomar. BPSD-registret är ett stöd i denna process. Registrering i SveDem av antalet personer som nyinsjuknat i demenssjukdom och erhållit utredning och uppföljning i SveDem i primärvården ska öka jämfört med föregående år. Antalet enheter som registrerar i BPSD ska öka jämfört med föregående år. Aktiviteter Pilotprojektet Arga Anna mellan kommun, primärvård, demensteam och psykiatrin i norra länet. Utvärderas Revidering av omsorgs- och vårdprogrammet för personer med demenssjukdom i Kalmar län utifrån utvärdering hösten 2015 samt kommande revidering av nationella riktlinjer. Utbildningsinsatser för medarbetare samt nätverk för demensansvariga sjuksköterskor i kommun och landsting. God läkemedelsbehandling för äldre Läkemedelsbehandling hos äldre har ökat under de senaste 20 åren. Vissa tillstånd hos äldre kan med framgång behandlas med ickefarmakologiska metoder bl a genom bra bemötande, utevistelse och energi-shots före sänggående. Olämpliga läkemedel för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år. Användande av läkemedel mot psykos för alla över 75 år ska minska i jämförelse med föregående år Bild Sveriges kommuner och landsting Utdata från kvalitetsregister och andra källor Kvalitetsregister underlättar det systematiska arbetet då viktiga delar i god vård och omsorg lyfts fram. Andra källor är exempelvis brukarenkäter, öppna jämförelser, läkemedelsförskrivningar, undvikbar sluten vård och återinskrivningar inom 30 dagar.

7 Varje enhet kan följa upp sin verksamhet inom en rad områden i jämförelse med andra enheter i länet och i riket. Detta är en grund för fortsatt lärande och förbättringsarbete. Aktiviteter Data från Kvalitetsportal.se med länsmått distribueras två gånger per år i samband med nyhetsbrev. Samverkan inom och mellan huvudmännen är förutsättningen för att lyckats med detta arbete. Att se den enskilda människans behov av en helhetssyn på vård och omsorg är nödvändigt. Arbetet måste utgå från en gemensam tillit, trygghet och delaktighet både för den mest sköre äldre, dess anhöriga samt alla medarbetare inom vård- och omsorg. Ta tillvara tidigare erfarenheter och kunskap om de mest sköra äldre. Äldreprocessen är en av de prioriterade processerna i landstinget där fokus ligger på samverkan inom och mellan olika vårdgivare. I kommunerna pågår arbetet med att förbättra vården av de mest sköra äldre med exempelvis trygg hemgång, hemrehabilitering, minskad nattfasta, förebyggande av fall och trycksår, utbildning i beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom m.m. I många kommuner har arbetssättet förändras till mer teambaserat. I patientsäkerhetsarbetet ingår bl a rationell antibiotikaförskrivning, dokumenterade rutiner för läkemedelsgenomgångar, läkemedelsberättelser och läkemedelslista samt minskning av antalet trycksår. Bild Sveriges kommuner och landsting Nyckelbegrepp för att lyckats med förbättringsarbetet Under hösten 2014 startade arbetet med att smida vårdkedjan för mest sjuka äldre. Medarbetare från sjukhus, primärvård och länets kommuner arbetar tillsammans för att testa och utvärdera metoder för att förbättra den sammanhållna vården och omsorgen. Exempel på nya arbetssätt är geriatrisk riskprofil och hälsosamtal i primärvården, förstärkt utskrivningsprocess inom geriatrik och medicin samt beslutsstöd för kommunens sjuksköterskor. Detta arbete fortsätter under Vårdriktlinjer.se kapitlet mest sköra äldre utvecklas vidare som kunskapsstöd för medarbetare inom kommun och landsting.

8 Nutritionsprojektet fortsätter med utbildningar genom KTC samt bildande av nätverk över länet för erfarenhetsutbyte. Arbetet i Kalmar län Ledning och styrning Gemensamt "Årshjul för gemensam styrning och ledning finns som visar på strukturen i samverkan mellan politik och tjänstemän Struktur för samverkan politik och tjänstemän årsplanering September- December Uppföljning och rapportering av årets aktiviteter Planering av kommande års samverkans-områden September Presidiekonferens med politiken rapport och uppföljning kring samverkansområden December Presidiemöten PKN/Lt ledning och styrning Juni Presidiemöten PKN/Lt Januari/februari Fastställa handlingsplan i Presidiekonferens med politiken fastställa handlingsplan Maj Delårsbokslut och avstämningar Ledningsgrupp Politisk samverkan Varje år ska två presidiekonferenser hållas med landstingspresidiet, PKNpresidiet och socialnämndspresidier i länet. Konferenserna ska fokusera på innehåll och resultat av arbetet samt fastställa inriktning och aktivitetsplan för nästkommande samarbetsperiod. Denna grupp ska bereda och omsätta politiska intentioner i praktisk verksamhet inom vård- och omsorgsarbetet i länet. Långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete Hösten 2014 övertogs arbetet med att samordna vård och omsorg för de mest sjuka äldre av en länsgemensam äldregrupp - Samordnande grupp Äldre. Detta för att säkerställa det långsiktiga arbetet under kommande år. Gruppens uppdrag är att samordna utvecklings- och förbättringsarbete och följa upp kvalitets- och patientsäkerhetsarbete i länet. I den länsgemensamma äldregruppen ingår representanter från länets kommuner och landsting. I de kommuner som inte är representerade finns kontaktpersoner utsedda. Arbetet ute i kommuner och landsting Det lokala arbetet utgår från de samverkansgrupper som finns i det norra, mellersta och södra området av länet. Dessa träffas regelbundet. De kallas Samverkansmöte i norr, KOLA-grupp i mellersta och Dialoggrupp i söder. Utvecklingsledare Utvecklingsledarna fungerar som stöd i kommunernas och landstingets kunskaps- och förbättringsarbete utifrån den gemensamma handlingsplanen. Utvecklingsledarna står för en stor del av det praktiska arbetet med att anordna utbildningar, skapa nätverk, vara stöd i förbättringsarbeten, framtagande av utdata m.m.