Äldresatsningen. Fem år med fokus på de mest sjuka äldre i Örebro län

Transkript

1 Rapport Regional utveckling 2015:02 Datum: Författare: Margit Gehrke Flyckt Äldresatsningen Fem år med fokus på de mest sjuka äldre i Örebro län Slutrapport - Sammanhållen vård och omsorg

2 Äldresatsningen Fem år med fokus på de mest sjuka äldre Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Margit Gehrke Flyckt Datum: Dnr: 15RS Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

3 Förord Denna rapport sammanfattar de senaste fem årens arbete med att i samverkan mellan Örebro läns landsting och länets kommuner förbättra vård och omsorg om de mest sjuka äldre i Örebro län. I länet finns sedan länge en väl inarbetad samverkansorganisation mellan landsting och kommuner, som främst varit framgångsrik för att ta fram överenskommelser och avtal mellan parterna kring arbetsfördelning och ekonomi inom alla de områden där kommun och landsting samarbetar. Däremot visade en utvärdering av samverkansorganisationen under 2011 och 2012 att den varit sämre på att stödja utveckling av verksamheten ute i länsdelarna, nära de länsinvånare som ska få ett bättre liv av att samverkan mellan huvudmännen fungerar optimalt. Arbetssättet med utvecklingsledare inom projekten Pallert och ViSam och starten av Ledningskraft på SKL visade vägen mot hur vi vill arbeta i framtiden: Genom att ta fram länsgemensamma handlingsplaner med tydliga mål och genom att definiera indikatorer för hur vi mäter måluppfyllelse och att återkoppla resultaten till verksamheterna skapar vi förutsättningar för att utveckla verksamheten i våra fyra länsdelar. Samverkan måste vila på ett förtroende mellan parterna, en samsyn kring vart vi vill nå och framför allt på att fokusera på dem vi är till för. När vi vid årsskiftet går in i en ny organisation, då Örebro läns landsting och Regionförbundet i Örebro län går ihop till Region Örebro län kommer också samverkansorganisationen mellan regionen och kommunerna att förändras i enlighet med de erfarenheter vi dragit av arbetet med sammanhållen vård och omsorg. Målet är att vi i alla de sektorer där vi har samverkan mellan Region Örebro län och länets kommuner ska arbeta med att ta fram gemensamma mål och indikatorer som kan visa att det gemensamma arbete vi gör ger bättre livsförutsättningar för våra länsinvånare. Mats Björeman Medicinsk rådgivare Regionkansliet Region Örebro län Marie Gustafsson Områdeschef Välfärd och folkhälsa Regional utveckling Region Örebro län Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

4 3 Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

5 Innehållsförteckning Bakgrund och inledning... 5 Nationella satsningen på de mest sjuka äldre... 5 Regionala satsningen på de mest sjuka äldre... 5 Ett preventivt arbetssätt... 7 Fallolyckor... 7 Trycksår... 7 Undernäring... 7 Munhälsa... 7 Inkontinens... 7 Fakta & resultat - Preventivt arbetssätt i Örebro län... 8 Några reflektioner - Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom Fakta & resultat God vård vid demenssjukdom Några reflektioner - God demensvård DemensSam God vård i livets slutskede Fakta & resultat God vård i livets slutskede Utveckling av palliativ vård i kommunerna Utveckling av palliativ vård på sjukhusen Några reflektioner God vård i livets slut Palliativa rådet Örebro län God läkemedelsbehandling för äldre Fakta & resultat God läkemedelsbehandling för äldre Några reflektioner God läkemedelsbehandling Sammanhållen vård och omsorg Fakta & resultat Sammanhållen vård och omsorg Fakta & resultat Samordnad individuell plan Fakta & resultat Beslutsstöd Fakta & resultat Säker utskrivning Några reflektioner Sammanhållen vård och omsorg Slutord Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

6 Bakgrund och inledning Nationella satsningen på de mest sjuka äldre Sedan 2010 har regeringen ingått årliga överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) kring vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Målet för den femåriga satsningen på de mest sjuka äldre har varit att alla ska kunna åldras med trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. Detta så att vården och omsorgen i större utsträckning ska kunna utgå från de mest sjuka äldres behov. De statliga medlen har inriktats till att stödja kommuner och landsting samt andra aktörer att utveckla ett gemensamt, långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete. Genom att på nationell nivå besluta om vilka insatser och mål som ska uppfyllas har de ekonomiska medlen kunnat kopplas till resultat- och prestationsbaserade mål. Det vill säga att om vård- och omsorgsverksamheterna når de överenskomna nationella målen har respektive kommun och landsting fått ta del av pengarna. Resultaten från dessa områden har funnits tillgängliga på De fem prioriterade områden som beslutades ingå i satsningen var: Preventivt arbetssätt God vård vid demenssjukdom God vård i livets slutskede God läkemedelsbehandling för äldre Sammanhållen vård och omsorg Förutom de nationella målen har det funnits några grundläggande krav för att kommuner och landsting har kunnat få ta del av prestationsersättningen. Dessa krav har varit att de har en länsgemensam struktur för styrning och ledning, en gemensam handlingsplan samt att huvudmännen har implementerat ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9. I januari år 2011 utsåg regeringen Eva Nilsson Bågenholm till nationell äldresamordnare för satsningen på de mest sjuka äldre. Uppdraget har löpt under den fyraåriga mandatperioden och avslutats den sista december Satsningen sammanfattas i en slutrapport Fyra år med fokus på de mest sjuka äldre, som ger en beskrivning av satsningens resultat på nationell nivå. Rapporten finns att ladda ner på Regeringskansliets hemsida. Syftet med denna rapport är att ge en motsvarande beskrivning av satsningens resultat på regionalnivå i Örebro län. Bakgrundsbeskrivningar och fakta har till stora delar hämtats från den nationella rapporten. De har minskats ner med avsikt att denna rapport är ett komplement till den nationella rapporten Fyra år med fokus på de mest sjuka äldre. Regionala satsningen på de mest sjuka äldre Som en del av satsningen av de mest sjuka äldre i Örebro län startade projektet Pallert i oktober 2010 som ett treårigt utvecklingsarbete som syftade till att stödja kommuner, landsting samt enskilda utförare att införa kvalitetsregister. Samtidigt startade projektet ViSam, en av nitton försöksverksamheter i landet. 5 Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

7 Projektet ViSam hade till uppdrag att skapa en länsövergripande modell (ViSam) för vårdplanering och informationsöverföring. ViSam-modellen har tagits fram med syfte att förbättra kvalitet och ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg kring de mest sjuka äldre i Örebro län. Båda projekten Pallert och ViSam avslutades och övergick vid årsskiftet 2013/2014 i ett gemensamt projekt Sammanhållen vård och omsorg. Det fortsatta arbetet under 2014 har haft fokus på att stödja genomförandet av den länsgemensamma handlingsplanen Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre där implementering av Visam- modellen är en av de prioriterade aktiviteterna. Projektgruppens sammansättning under åren Annika Friberg ViSam och Sammanhållen vård och omsorg ( ) Annika Jansson Pallert och Sammanhållen vård och omsorg ( ) Anna-Karin Karlsson Lindell ViSam och Sammanhållen vård och omsorg ( ) Erica Gunnarsson Pallert ( ) Eva Hellberg ViSam ( ) Eva Persson ViSam ( ) Fredrik Svensson ViSam och Sammanhållen vård och omsorg ( ) Gunnel Arvidsson ViSam ( ) Helena Tholin ViSam ( ) Inger Lehman Pallert och Sammanhållen vård och omsorg ( ) Karin Karlsson ViSam ( ) Margit Gehrke Flyckt Pallert och Sammanhållen vård och omsorg ( ) Målgruppen för satsningen på de mest sjuka äldre är definierad av Socialstyrelsen och inbegriper personer som är 65 år eller äldre och som har en omfattande funktionsnedsättning till följd av åldrande, skada eller sjukdom. Dessa äldre beräknas utgöra cirka 19 % av befolkningen över 65 år det vill säga cirka individer i landet. Motsvarande siffra för Örebro län är personer, vilket motsvarar ca 17 % av befolkningen över 65 år. Med omfattande funktionsnedsättning till följd av åldrande, skada eller sjukdom menas något eller några av följande kriterier: Multisjuklighet, minst tre diagnoser de senaste tolv månaderna Fler än 19 vårddagar eller tre inskrivningar i slutenvården de senaste tolv månaderna Fler än sju läkarbesök i öppen specialistvård de senaste tolv månaderna Äldre som bor permanent i särskilt boende Har 25 timmar eller mer i hemtjänst per månad De som bor i korttidsboende eller har assistans enligt lagen om stöd och service till funktionshindrade (LSS) Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

8 Ett preventivt arbetssätt Ett av de fem prioriterade områdena har varit att vård- och omsorgsverksamheterna i kommuner och på sjukhusen ska införa ett preventivt arbetssätt för att förebygga fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen hos de mest sjuka äldre. Att förebygga sådana skador och tillstånd är viktigt, inte bara för den äldres totala välbefinnande. Det är även avgörande för att förhindra ökade kostnader för vårdskador. Äldresatsningen har premierat att kvalitetsregistret Senior alert ska användas som stöd för det förebyggande arbetet. Senior alert är ett verktyg för personalen att kunna göra riskbedömningar, sätta in åtgärder och följa upp. Riskbedömningar görs för fallolyckor, trycksår, undernäring, munhälsa och från 2014 även för inkontinens. Fallolyckor Den vanligaste skadan hos äldre uppstår på grund av fallolyckor. Fallolyckor orsakar flest antal dödsolyckor hos äldre och det finns ingen åldersgrupp i samhället som förlorar så många återstående levnadsår till följd av fallolyckor som de äldre. Inte för att var och en förlorar så många år utan för att det är så många äldre som drabbas. Olika studier visar att äldre som råkat ut för en fallolycka blir otrygga och tenderar att isolera sig i hemmet av rädsla för att ramla utomhus. Detta påskyndar i sin tur behovet av att flytta till ett särskilt boende. Fysisk träning och balansträning kan, enligt vetenskapliga studier, minska risken för fall med 40 %. Trycksår Trycksår förorsakar svårt lidande hos många sköra äldre. Idag vet man dock att detta till stora delar går att undvika via förebyggande åtgärder. De trycksår som nu observeras är lindrigare eftersom de upptäcks tidigare och på så sätt kan de djupa trycksåren förhindras. Detta tack vare den ökade riskbedömningen. Undernäring Många äldre och sköra personer lider, eller har risk att drabbas, av undernäring. Orsakerna kan handla om åldrandet i sig, sjukdomar, läkemedelsbehandling, dålig munhälsa, lång nattfasta, med mera. Att vården/omsorgen lyckas identifiera de personer som är drabbade, utreda bakomliggande orsak samt att sätta in rätt åtgärd är avgörande för dessa personer. Där man använder sig av Senior alert som verktyg har tydliga förbättringar uppnåtts när det gäller nattfasta, matens kvalitet och tillgång till mellanmål. Munhälsa Att på ålderns höst få behålla en god munhälsa kan minska risken för att drabbas av olika oönskade följdtillstånd, inte minst risken att drabbas av undernäring. Det preventiva arbetet när det gäller munhälsa har utvecklats snabbt genom riskbedömningsinstrumentet Revised Oral Assessment Guide (ROAG) som finns i Senior alert och används av omvårdnadspersonalen för att göra munhälsobedömningar. Syftet är att identifiera problem i munhålan och tydliggöra behov av munvårdsåtgärder. Inkontinens Urininkontinens är en åkomma som påverkar livskvaliteten negativt och inskränker i det dagliga sociala livet för cirka 30 procent av alla över 65 år. Inkontinensproblem kan dock i många fall åtgärdas, men för att lyckas med det måste problemet identifieras. Därför 7 Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

9 beslutades att en ny modul för riskidentifiering av blåsdysfunktion/inkontinens skulle sättas i skarp drift i registret Senior alert från Det är en valbar tilläggsmodul och i Örebro län har några kommuner använt modulen i liten skala. Fakta & resultat Preventivt arbetssätt i Örebro län Senior alert I kvalitetsregistret registreras personer som är 65 år eller äldre utifrån de olika risker som individen har för att drabbas av fallolycka, få trycksår, bli undernärd, drabbas av ohälsa i munnen eller inkontinens. Vård- och omsorgspersonalen har tillgång till registret via webben. Det som registreras i registret är de gjorda riskbedömningarna samt de bakomliggande orsakerna till riskerna och de förebyggande åtgärder som vidtagits. Genom uppföljning av resultaten kan kommuner och sjukhus som är anslutna till Senior Alert även arbeta med att förbättra kvalitet i vård och omsorg med hjälp av registret. Anslutna kommuner: samtliga 12 Anslutna sjukhus: samtliga 3 Anslutna privata utförare: 2, endast Örebro kommun som har privata utförare anslutna Antal registrerande enheter i kommunerna: 396 Antal registrerande enheter på sjukhusen: 31 Antal registrerande privata enheter: 13 Antal registrerade unika individer i kommunerna under 2014: 6297 Antal registrerade unika individer på sjukhusen under 2014: 9168 Cirka 1300 riskbedömningar gjordes varje månad i länet under 2014 Cirka riskbedömningar finns registrerade i registret från Örebro läns kommuner och sjukhusen under åren Av de personer som riskbedöms under åren har 66 procent risk för fall, 56 procent risk för undernäring, 53 procent risk för ohälsa i munnen, 28 procent risk för trycksår och 17 procent visar sig inte ha någon risk alls klarade 11 kommuner målet att mer än 90 procent av alla äldre på särskilt boende har erhållit en riskbedömning och fick del av prestationsersättningen. Även i den kommun som ej fick del av prestationsersättning har 90 % av de boende på särskilt boende fått en riskbedömning under 2014, däremot uppfylldes inte kravet i servicelägenheter. Fallolyckor: Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

10 Fallolyckor: Det är få verksamheter i länet som registrerar antal fall i Senior alert, vilket innebär att det är svårt att påvisa skillnader i antal fallolyckor genom att använda registret Senior alert. De flesta verksamheter använder avvikelsesystemen för att registrera fall och fallolyckor och analysen kan därför endast göras hos varje vårdgivare. Andel personer med risk för fall har minskat från 80 % till 72 % i kommunerna och från 59 % till 55 % på sjukhusen mellan åren 2012 och Undernäring: Ett sätt att följa resultat vid risker för undernäring är att mäta viktnedgång. Enligt Senior alert har andelen som har mer än en 5 % viktnedgång minskat från 7,2 % till 6,7 % i kommunerna men ökat något på sjukhusen från 3,5 % till 3,8 % mellan åren 2012 och Andel personer med risk för undernäring har minskat från 63 % till 59 % i kommunerna och från 55 % till 49 % på sjukhusen mellan åren 2012 och Trycksår indelas i fyra kategorier: Kategori 1: Rodnad eller missfärgning av huden. Kategori 2: Ytligt sår, blåsa eller avskavning av huden. Kategori 3: Fullhudsskada, som kan nå ner till underliggande vävnad. Kategori 4: Omfattande vävnadsskada, nekros eller skada på muskel/ben/stödjevävnad med sår ÖLK= Örebro läns kommuner ÖLL = Örebro läns landsting ÖLK ÖLL ÖLK ÖLL ÖLK ÖLL Antal trycksår kategori Antal trycksår kategori Antal trycksår kategori Antal trycksår kategori Det är antal trycksår i kategori 1 som ökar mest, även en ökning i kategori 2 och 4 däremot minskar kategori 3 i hela länet. Det finns också en stor variation inom länets kommuner och sjukhus. Andel personer med risk för trycksår har minskat från 33 % till 31 % i kommunerna och från 24 % till 23 % på sjukhusen mellan åren 2012 och Munhälsa: Munhälsa bedöms enligt en tre-gradig skala i bedömningsinstrumentet ROAG. Samtliga 12 kommuner och de tre sjukhusen bedömer munhälsa med ROAG i Senior alert. Cirka bedömningar har utförts sedan år 2012 i länet Cirka 500 munhälsobedömningar görs varje månad under 2014 Av de riskbedömningar som görs med ROAG har 53 % risk för ohälsa i munnen Av de som har ohälsa i munnen har 98% procent fått någon form av åtgärd Andel personer med risk för ohälsa i munnen har minskat från 63 % till 53 % i kommunerna och från 66 % till 50 % på sjukhusen mellan åren 2012 och Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

11 Inkontinens: 7 kommuner har gjort bedömningar av blåsdysfunktion under kommuner har gjort fler än 40 bedömningar av blåsdysfunktion i Särskilda boenden. 190 bedömningar av blåsdysfunktion är gjorda i länet sedan införandet av området i Senior alert. Några reflektioner Preventivt arbetssätt Resultaten när det gäller det preventiva arbetet och Senior alert är mycket bra i Örebro län och det har uppnåtts positiva förändringar. Samtidigt har det inneburit en ökad administrativ börda för personalen och därför har det ibland funnits ett visst motstånd mot att arbeta med registreringar i registret som inneburit dubbelarbete för personalen. Viktigt att på sikt utveckla en direktöverföring mellan journalsystem och register. Karlskoga kommun ingår som en av testkommunerna tillsammans med Tieto under 2015, vilket innebär att flera kommuner i länet kommer att kunna få del av det utvecklingsarbete som pågår. Uppdatering av registret Senior alert 2.0 kommer att underlätta användandet under På många håll har man fått igång teamarbetet och personalen upptäcker fördelarna med att arbeta proaktivt. En av framgångsfaktorerna är ett aktivt stöd från cheferna nära omvårdnadsarbetet och att alla i teamet involveras i arbetet. Viktigt att tänka till kring riskbedömningen och själva orsaken till risker och inte direkt gå på åtgärder. Informationsöverföring gällande risker, åtgärdsplaner, osv mellan vårdgivarna är ett fortsatt utvecklingsarbete som måste ske i länsdelsgrupperna. Angeläget är också att det preventiva arbetssättet kommer de sjuka äldre som bor i sitt eget hem och inte har hemsjukvård till del. Här behöver samverkan mellan primärvårdens- och kommunens förebyggande arbete utvecklas. Att införa och vidmakthålla ett förebyggande arbetssätt innebär att arbete ständigt måste pågå i fyra olika processer. Det finns därför ett behov av fortsatt regionalt stöd för att driva arbetet framåt och framförallt stödja utvecklingen och användandet av nya områden i registret som blåsdysfunktion och rehabilitering. Men även stödet till första linjens chefer behöver utvecklas för att de i större omfattning ska använda resultaten från Senior alert i förbättrings arbete. Vårdprevention fyra processer Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

12 God vård vid demenssjukdom Det går inte nog att understryka hur viktigt det är att en minnesstörning utreds tidigt så att rätt diagnos kan säkerställas så fort som möjligt. En tidig demensdiagnos möjliggör att behandlingsinsatser får bättre effekt och att sjukdomen kan lindras. Genom att använda nationella kvalitetsregister kan vården och omsorgen både utvecklas och säkras samt tidig diagnos och genomförandeplan påskyndas. Sjukdomsförloppet är ofta långsamt och smygande och ibland har det dröjt allt för lång tid att få genomgå en demensutredning och få en genomförandeplan utförd. Det är en av anledningarna till att God vård vid demenssjukdom valts ut som ett prioriterat område i Äldresatsningen. Med rätt omvårdnadsinsatser, stöd i hemmet och dagverksamhet, detta i kombination med stöd och information till anhöriga/närstående, kan personer med en demenssjukdom ofta klara sig själva i det egna boendet längre och på det hela taget få ett bättre välbefinnande. Användandet av nationella kvalitetsregister säkrar kvaliteten på vården och omsorgen av personer med demens, samtidigt som det hjälper personalen att kunna arbeta strukturerat. För att påskynda utvecklingen, stimulera förbättringsarbeten och uppföljning har prestationsmedel fördelats inom satsningen till de vårdcentraler som använder sig av kvalitetsregistret Svenska Demensregistret, SveDem och till de kommuner som använder registret för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens, BPSD. Fakta & resultat God vård vid demenssjukdom SveDem Svenska Demensregistret, SveDem, är ett nationellt kvalitetsregister med syfte att förbättra kvaliteten i demensvården med målet om en likvärdig och optimerad behandling. För att stimulera primärvården till tidig utredning, diagnos och uppföljning av demenssjukdom fördelas prestationsmedel till dem som registrerar i registret Antal anslutna vårdcentraler som registrerat i SveDem: Antal personer med nydiagnosticerad demenssjukdom/basal utredning: Antal personer som följts upp en gång per år i primärvården: Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

13 BPSD-registret Svenska BPSD-registret är ett nationellt kvalitetsregister för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens. Registret syftar till att kvalitetssäkra vården av personer med demenssjukdom som har BPSD-symtom och till att uppnå ett likvärdigt omhändertagande av dessa patienter över hela landet. Samtliga 12 kommuner i Örebro län har någon enhet som registrerar i registret Antal registreringar Cirka 360 anställda har deltagit i en två-dagars-utbildning i BPSD-registret för att bli BPSDadministratörer under åren varav cirka 80 procent är undersköterskor. Cirka 10 certifierade utbildare i BPSD finns i Örebro län. Några reflektioner - God demensvård Det är viktigt att primärvården tidigt fångar upp personer med minnesstörning. Alltför många saknar diagnos eller har en ospecificerad diagnos, demens UNS. Kunskapen om olika typer av demens är idag stor och det finns olika behandlingsmetoder att erbjuda beroende på diagnos. För personer som får en demensdiagnos och för dennes anhöriga/närstående innebär det en möjlighet att hantera sjukdomen och att de kan erbjudas rätt form av stöd och behandling. Anslutningen till SveDem har ökat successivt i länet även om den största drivkraften har varit möjligheten att få del av prestationsmedel. Det finns nu en rutin framtagen för hur man ska arbeta med SveDem i primärvården. Rutinen följer samma modell som används till diabetesregistret. Några vårdcentraler har börjat arbeta efter rutinen men fortsatt implementering behövs. De allra flesta läkare i primärvården gör ett bra arbete med basal demensutredning även om man inte systematiskt registrerar i SveDem. Fortsatt användning av kvalitetsregistret SveDem i primärvården är önskvärt ur kvalitets- och patientperspektiv. För att det ska bli så krävs det ett tydligt direktiv från ledningen och att den enskilde läkaren på vårdcentralen kan se ett mervärde med kvalitetsregistret. Annars blir det ytterligare en arbetsuppgift som ska utföras i ett redan ansträngt läge. Ett annat område som det behövs fortsatt stöd för är utbildning i att ta ut rapporter från SveDem, för att kunna följa resultat på varje vårdcentral och initiera förbättringsarbeten. Samverkan mellan vårdcentralerna och kommunerna kan utvecklas ytterligare. Vissa kommuner har demensteam där samarbetet är väl utvecklat. Arbetsterapeuterna är en viktig resurs som kan bidra i demensutredningen med kognitivbedömning och aktivitetsbedömning men alla vårdcentraler har inte rutin för att ta hjälp av arbetsterapeuten. När det gäller BPSD-registret har det fått ett bra mottagande i länet och används i alla kommuner. Undersköterskans roll är viktig och att de får stöd av övriga i teamet för uppföljning av den framtagna bemötandeplanen är avgörande för spridning av arbetssättet. Det har skett tydliga förbättringar för dem som lider av svåra BPSD-symtom, även för deras anhöriga, dessutom kan personalen intyga att de fått en betydligt bättre arbetsmiljö. En plan för det fortsatta arbetet med BPSD-registret behöver upprättas i varje kommun gällande hur många personer med demenssjukdom man har som behöver bedömmas och hur Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

14 spridning av arbetet sker. I planen behöver också framgå hur man utbildar ny personal och hur man kan erbjuda handledning till personal. De flesta kommuner har ett demensteamen eller en demenssjuksköterska. Det finns befintliga nätverk för dessa team i söder och väster men ingen tydlig koppling till länsdelsgrupperna eller till demensrådet. Samverkan kring informationsöverföring gällande omvårdnadsåtgärder och bemötandeplaner är ett utvecklingsområde för länsdelsgruppernas arbete. Även tillgången till certifierade BPSD-utbildare i länsdelarna kan behöva diskuteras. DemensSam Parallellt med Äldresatsningen har det pågått ett projekt med syfte att implementera de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom i länet. I projektet har det ingått att skapa en utbildningsmodell för all personal som finns runt personer med demenssjukdom och anhöriga/närstående. Ett steg mot bättre vård- och omvårdnad är samverkan mellan de olika vårdnivåerna och huvudmännen. Där tidig utredning, stöd till att leva sitt liv utifrån de nya förutsättningarna samt stöd till anhöriga är viktiga delar i arbetet. För att öka samverkan har ett demensråd bildats. I rådet ingår personer från olika yrkesgrupper, från olika geografiska delar av länet samt representanter från anhörigföreningar. Projektets olika delar har samlats på en hemsida kallad DemensSam. Sidan är ett verktyg för vård- och omsorgsgivare i regionen men också en information till anhöriga/närstående och personer med kognitivsvikt eller demenssjukdom i tidigt skede. Hemsidan tillsammans med demensrådets arbete strävar mot fortsatt god utveckling och kvalité av länets demensvård Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

15 God vård i livets slutskede Målet för all vård som ges i livets slut, så kallad palliativ vård, är att försöka lindra smärta och oro samt att ge psykologiskt, socialt och existentiellt stöd till patienten och dennes anhöriga/närstående. Att kunna ha ett starkt etiskt och högkvalitativt arbetssätt ställer höga krav på personalen. Ett av de nationella målen i satsningen har därför varit att stärka och utveckla den palliativa vården. Sedan några år tillbaka finns ett nationellt vårdprogram och ett nationellt kunskapsstöd för palliativ vård. Dessutom finns Svenska Palliativregistret som är ett nationellt kvalitetsregister vilket fungerar som ett stöd till personalen att kunna arbeta evidensbaserat helt enkelt ett stöd som hjälper personalen att göra rätt. Registreringen innebär att vårdpersonalen får en bred och djup källa till kunskap och de kan därför arbeta mer strukturerat med stöd av Palliativregistret. När förbättringar görs kan man använda resultat från Svenska palliativregistret för uppföljning. Äldresatsningen har premierat de som använder registret och förbättrat eller upprätthållit en hög nivå på den palliativa vården och omsorgen. Fakta & resultat God vård i livets slutskede Svenska Palliativregistret Prestationsbaserat stöd har utgått till de verksamheter som använder och registrerar i Svenska Palliativregistret för minst 70 procent av dödsfallen som inträffar i kommunen (folkbokförings kommun). Medlen som delats ut har fördelats till dem som förbättrat eller uppmätt en redan hög nivå på vård och omsorg i livets slut, mätt i de fyra indikatorerna: brytpunktsamtal, smärtskattning, munhälsa och behandling mot ångest. Resultat palliativ vård i Örebro län Täckningsgrad för palliativregistret: 73 % 71 % Andel patienter som fått brytpunktssamtal: 54 % 60 % Andel patienter som fått läkemedel mot ångest ordinerat: 81 % 88 % Andel patienter som erhållit en validerad smärtskattning: 18 % 44 % Andel patienter som blivit munhälsobedömda: 67 % 72 % Antal kommuner som klarar mål om 5 % ökning 2014: 9 kommuner Antal kommuner som klarar mål om 10 % ökning eller redan har minst 60 % genomsnittlig måluppfyllelse för de fyra indikatorerna 2014: 6 kommuner och Örebro läns landsting Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

16 Utveckling av palliativ vård i kommunerna Utveckling av palliativ vård på sjukhusen Diagrammet visar uppnådda resultat inom varje kvalitetsindikator som grönfärgat och målet är att allt som är rött ska bli grönt i diagrammet. Några reflektioner God vård i livets slut Stora förbättringar gällande den palliativa vården har skett i länet. Flera kommuner har förbättrat sig med mer än tio procent och även på sjukhusen sker en förbättring. Några exempel på förbättringar är att den validerade smärtskattningen har ökat i alla kommuner och på samtliga sjukhus. Satsningen har premierat de så kallade brytpunktsamtalen, med målet att alla patienter ska få ett samtal med ansvarig läkare om att vården byter inriktning från botande till lindrande. Men fortsatt utveckling av brytpunktsamtal krävs, initiativ till samtal tas inte alltid inom akutsjukvården och läkargruppen generellt behöver engageras i frågan. Behov av utbildning kring brytpunktssamtal i olika forum t.ex. ST-dagarna är ett sätt att sprida kunskapen. 15 Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

17 Fortfarande är vård i livets slut en vanlig orsak till akuta inläggningar på sjukhus. Den palliativa vården är ett område där det verkligen blir tydligt hur patienterna tvingas åka fram och tillbaka mellan hemmet och sjukhus på grund av att samarbetet mellan primärvård, hemsjukvård och sjukhus inte alltid fungerar optimalt. Informationsöverföringen är ett område som behöver förbättras framförallt när det gäller de palliativa besluten. Fortfarande oklart mellan vårdgivarna var informationen finns att hitta, finns t.ex. ingen tydlig överenskommelse om var man skriver i journalen på sjukhusen så att det går att se av kommunens personal via NPÖ. Den länsövergripande överenskommelsen behöver förtydligas och även följas upp i länsdelsgrupperna. Palliativa rådet Örebro län Palliativa rådet ska säkerställa en palliativ vård på lika villkor oavsett bostadsort i regionen. Rådet ska också sörja för att den palliativa vården utvecklas i samma takt som övrig hälsooch sjukvård. Det behöver finnas en tydlig koppling mellan rådets uppdrag och aktiviteter i länsdelsgruppernas handlingsplaner. God läkemedelsbehandling för äldre Olämplig och omfattande läkemedelsförskrivning till äldre har länge varit ett stort problem eftersom det bland annat innebär en stor risk för oönskade läkemedelsinteraktioner och är en starkt bidragande orsak till att äldre läggs in akut på sjukhus för biverkningar. Genom ekonomiska incitament till de kommuner och landsting som lyckats minska olämplig läkemedelsanvändning har stora förbättringar uppnåtts de senaste åren. Det är inte ovanligt att de mest sjuka äldre kan ha mer än tio olika läkemedel ordinerade. Orsakerna till detta är flera, framförallt att vi lever längre idag vilket innebär att vi har större risk att drabbas av fler sjukdomar. För dessa sjukdomar kan läkemedel vara en behandling som är helt adekvat, sett ur ett diagnostiskt perspektiv, men om personen är gammal och skör bör nya ställningstaganden göras kontinuerligt. Om personen dessutom har flera sjukdomar samtidigt måste en bedömning göras av potentiella interaktioner mellan läkemedlen. De tre läkemedelsområden, där det finns klara tecken på överbehandling och risk för biverkan, som Äldresatsningen fokuserat på är: olämpliga läkemedel för äldre, läkemedel mot psykos och antiinflammatoriska läkemedel. Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

18 Fakta & resultat God läkemedelsbehandling för äldre Kunskap om vad som är god läkemedelsbehandling för äldre och vilka indikatorer som kan användas har hämtats ur Socialstyrelsens rapport Indikatorer för god läkemedelsbehandling för äldre. Alla förskrivna läkemedel registreras i det nationella Läkemedelsregistret på Socialstyrelsen i samband med uthämtning på apotek och i Äldresatsningen har läkemedelsanvändningen följts månad för månad Andel personer med förskrivna olämpliga läkemedel för äldre 11,3% 9,4% Andel personer med förskrivna läkemedel mot psykos 2,6% 2,3% Andel personer med förskrivna antiinflammatoriska läkemedel 3,5% 2,8% Andel personer som har förskrivna olämpliga läkemedel har minskat med 517 färre personer 2014 jämfört med 2012 Andel personer som har förskrivna antipsykotiska läkemedel har minskat med 117 färre personer 2014 jämfört med 2012 Andel personer som har förskrivna antiinflammatoriska läkemedel har minskat med 111 färre personer 2014 jämfört med Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

19 4,5 Andel personer med antiinflammatoriska läkemedel i Örebro län förändring över tidsperioden ,5 3 2,5 3,8 3,6 3,3 3,1 3,4 3,1 3 2,9 Örebro län Örebro län Örebro län Sverige ,5 1 okt nov dec jan feb mar apr maj jun jul aug sep Några reflektioner God läkemedelsbehandling Arbetet med att minska olämplig läkemedelsanvändning till sköra äldre måste fortsätta. Under dessa år har vi sett en rejäl minskning av samtliga tre läkemedelsindikatorer och minskningen fortsätter i hela länet, men skillnaderna inom länen består. Det finns nu möjlighet att se läkemedelsdata för varje kommun i Kvalitetsportalen data som bör användas i ett fortsatt förbättringsarbete. Det är också viktigt att primärvården tar på sig rollen som sammanhållande och ansvarig för den äldres läkemedel, att våga ifrågasätta och värdera läkemedel som ordinerats i ett akut skede. Handlingsplan äldre och läkemedel finns framtagen i länet och används i mer eller mindre omfattning i de olika verksamheterna, svårt att bedöma hur väl den följs. En hel del problem finns kring informationsöverföringen när det gäller läkemedel. Hur använder man läkemedelsmodulen för att säkra upp att patienten får rätt ordinationer efter en behandling på sjuhuset? Var dokumenterar man? Vem ska ansvara för de samlade ordinationerna? Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

20 För att öka patientsäkerheten kring läkemedel och säkerheten kring arbetet i läkemedelsmodulen finns det ett uttalat gemensamt ansvar för läkaren inom sluten vården liksom i primärvården att göra läkemedelsgenomgångar, rensa i läkemedelslistan och avsluta de läkemedel som inte längre är aktuella för patienten. Här finns det stora möjligheter till förbättringar. Arbetet med läkemedelsgenomgångar är påbörjat och behöver intensifieras. Hur många läkemedelsgenomgångar görs vid varje vårdcentral, hur delaktiga är sjuksköterskorna i kommunen och genomförs symtomskattning av undersköterskorna i kommunen? Även här finns det förbättrings- och utvecklingsområden. Samverkan mellan kommunerna och vårdcentralen fungerar i vissa fall men kan utvecklas. Ett utvecklingsområde är att bjuda in MAS att delta vid läkemedelsenhetens besök på vårdcentralerna för att öka samverkan kring läkemedelsfrågorna. 19 Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

21 Sammanhållen vård och omsorg Dagens vård och omsorg är inte utformad för att kunna möta äldre och sköra personers behov. En återkommande bedömning är att de största bristerna står att finna i dålig samordning och kommunikation mellan de olika huvudmännen och vård- och omsorgsaktörerna. För att åstadkomma en mer sammanhållen vård och omsorg utifrån de äldres unika behov har därför resultatbaserat stöd utgått till kommuner och landsting. Det var svårt att hitta mätbara mål för fokusområdet Sammanhållen vård- och omsorg, det vill säga hitta indikatorer för hur man skulle kunna följa utvecklingen. Tillslut beslutades om två indikatorer: Undvikbar slutenvård och Återinskrivning inom 30 dagar. Flera analyser visar att det är en liten grupp som har stora behov och står för den största delen av vårdkonsumtionen. Det innebär att det är viktigt att tidigt identifiera de personer som har stora vårdbehov för att kunna ge dem en bättre och mer individualiserad vård. Slutenvård är dyrast, men ändå vårdas många äldre på sjukhus trots att behandlingen hade kunnat genomföras i öppen vård. Det har under många år skett en förskjutning mot att mer vård utförs i öppenvård, men fortfarande beräknas att ett av sex vårdtillfällen för personer över 65 år är undvikbart. Ett nytt krav infördes i 2014-års överenskommelse som innebär att landstingen ska rapportera in antal vårddagar då inneliggande patienter bedöms som utskrivningsklara. Förhoppningen är att denna kunskap ska underlätta att genomföra förbättringar i den gemensamma vårdplaneringen och övertagandet av patienter mellan huvudmännen. ViSam - vårdplanering och informationsöverföring i en samlad modell har tagits fram med syfte att förbättra kvalitet och ge förutsättningar för en sammanhållen vård och omsorg kring de mest sjuka äldre i Örebro län. Modellen består av tre delar: Beslutsstöd, Säker utskrivning och Samordnad individuell plan (SIP). Modellen antogs av samverkansstrukturen Vilgot/Marit hösten 2013 och ska användas av samtliga vårdgivare i Örebro län och omfattar arbetssätt och rutiner för att genomföra samordnad individuell plan (SIP), beslutsstöd vid försämrat hälsotillstånd i hemmet och säker utskrivning från slutenvården. Mer information finns på hemsidan Äldresatsningen har ställt krav på huvudmännen att skapa en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan med särskilt fokus på en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Det har lett fram till en länsgemensam handlingsplan Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre för Örebro län. Dessutom har länet fått ekonomiska resurser för att analysera hur vårdkonsumtion och flöden ser ut. Detta har resulterat i att 6 olika analysarbeten/studier har beviljats medel för Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

22 Fakta & resultat Sammanhållen vård och omsorg De vanligaste diagnoserna som föranleder undvikbar slutenvård och återinskrivningar på sjukhus är hjärtsvikt och kronisk obstruktiv lungsjukdom, KOL. Mellan 14 och 20 procent av de patienter som skrivs in akut har tidigare varit inskrivna, ofta med samma diagnos, den senaste månaden. De flesta återinskrivningar sker de första två veckorna efter utskrivning. Det visar sig att det råder stora variationer när det gäller resultat mellan sjukhusen, kommuner och vårdcentraler. Indikatorerna har använts som tecken på hur vårdkedjan för de mest sjuka äldre fungerar. En hög andel undvikbar slutenvård indikerar att primärvård och hemsjukvård inte förmått tillgodose de mest sjuka äldres behov av vård, vilket lett till att den äldre behövt söka akut vård på sjukhus. Ett högt antal oplanerade återinskrivningar indikerar att vården på sjukhus inte varit optimal vid föregående vårdtillfälle % Oplanerad återinskrivning jan dec 2014 i Örebro län andel återinskrivningar > 65 år listade per vårdcentral 4,6 4,6 4,8 5,2 5,3 5,3 5,5 5,7 6 6,3 6,8 7,1 7,1 7,2 7,2 7,3 7,3 7,4 7,4 7,5 7,7 7,7 7,8 9 9,1 9,1 9,4 12,4 13,1 Askersund Odensbacken Pålsboda Lekeberg Adolfsberg Lillån Haga Freja*) Kumla Tybble Skebäck Storå Hallsberg Karolina Baggängen Ängen Olaus Petri Pilgården Kopparberg Nora Laxå Varberga Brickegården Hällefors Mikaeli Karla Lindesberg Brickebacken Vivalla Under år 2014 togs siffror fram för varje vårdcentral. När dessa siffror granskas ses mycket stora variationer mellan olika vårdcentraler som inte enkelt kan förklaras av olika förutsättningar eller patientsammansättningar. Flera analysarbeten har beviljats medel för att under 2015 ge svar på följande frågeställningar: 1. Kan riskbedömning med geriatrisk riskprofil (GRP) med åtföljande åtgärder förhindra oplanerad inläggning på sjukhus och förbättra hälsotillståndet för de mest sköra äldre? 2. Vilka faktorer (på samhällsnivå, organisationsnivå på vårdcentralen och på individnivå) påverkar undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar hos sköra äldre över 65 år utifrån olika vårdcentralers andel återinskrivna patienter? 3. Kan ett fördjupat analysarbete mellan Örebro kommun, primärvården och USÖ av projektet Sammanhållen korttidsvård på den enskildes villkor, utifrån individuella behov och ökad trygghet leda till en säker utskrivning, trygg hemgång och effektiv användning av vårdplatserna med färre betalningsansvarsdagar samtidigt som det ökar kvaliteten och tryggheten? 4. Studier med utgångspunkt från beslutsstödet som dels ska klargöra hinder och möjligheter vid beslutsfattande och informationsöverföringen inom äldreomsorgen vid användandet av beslutsstödet samt en studie kring den äldre patientens saturationsvärde i förhållande till gränsvärden som finns angivna i beslutsstödet. 5. Kan utskrivningssköterska på sjukhusen förbättra arbetssättet kring säker utskrivning, följa upp patienten genom webbkollen sjukhus ring upp minska risken för oplanerade återinskrivningar inom 30 dagar samt förbättra arbetsmiljön för sjuksköterskorna? 6. Vilka aktiviteter/åtgärder kan minska ängslan och oro hos äldre personer med hemtjänstinsatser inom Kumla kommun? 21 Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

23 Fakta & resultat Samordnad individuell plan Den samordnade individuella planeringen (SIP) skapar mervärde för individen, närstående och personal i de situationer där den enskilde har kontakt med flera olika aktörer för vård, omsorg och stöd. Individen hamnar i fokus, en samordnare utses och man skapar enighet kring hur behoven kan tillgodoses. Processtödet ger en tydlighet kring rutinerna för att sammankalla, kartlägga behov och genomföra planeringen. SIP tydliggör vem som gör vad och ökar samarbetet mellan kommun, primärvård och slutenvård. En utvärdering har gjorts bland några som använt SIP och gav följande svar: För brukaren/patienten så blir det bättre i de flesta fallen. För verksamheterna har det inte inneburet något mer arbete som påverkar arbetet i stort. De som har börjat göra SIP är också de som fortsätter. Man ser ett värde för brukaren/patienten och även för sig själv. Under senare delen av hösten 2014 har verksamhetssystemet Meddix Öppenvård implementeras inom samtliga verksamheter och nyckelpersoner har fått utbildning i systemet. Användandet av Meddix Öppenvård kommer att underlätta kallelser och dokumentation kring en SIP. Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

24 Fakta & resultat Beslutsstöd Beslutsstödet är utformat som en checklista där sjuksköterskan i hemsjukvård får stöd i sin bedömning av den enskildes hälsotillstånd och vilken vårdnivå som är mest lämpad utifrån patientens behov. Vid användande av beslutsstöd innebär det att: samma språk används mellan professionerna rapport sker enligt SBAR synliggör behovet av palliativ vård trygghet skapas i bedömningen både för sjuksköterska, anhörig och patient en samlad strukturerad bedömning görs, alla gör lika dokumentationen blir tydlig till nästa vårdgivare och lätt att följa upp om personens tillstånd ytterligare försämras patienten blir omhändertagen på optimal vårdnivå minskad risk för oplanerad återinläggning Utvärderingen visar att användandet av beslutsstödet medför att fler kan vårdas hemma med stöd av primärvården och att onödiga inläggningar på sjukhuset har minskat. Bilden illustrera hur allvarligt sjuk den äldre är när hon/han inkommer till akutmottagningen utifrån triagering enligt RETTS hösten 2011 innan införande av beslutsstöd och efter införandet hösten Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län

25 Fakta & resultat Säker utskrivning Säker utskrivning skapar trygghet och minskar risk för återläggning. En trygg och säker utskrivning från sjukhuset börjar redan vid inskrivning. Vid in- och utskrivning ska relevant information förmedlas både till nästa vårdgivare men också till den enskilde. Risker och behov identifieras och planeringen anpassas utifrån den enskildes behov. Att vara i behov av vård på sjukhus innebär i sig själv en stor förändring för den enskilde och närstående. På vårdavdelningen bedöms, tillsammans med den enskilde, behovet av fortsatt vård och omsorg. För att underlätta bedömningen har ett planeringsunderlag tagits fram som stöd för att fånga den äldres ofta sammansatta behov samt att identifiera personer med hög risk för återinläggning. Om behov finns av stöd efter utskrivning skall kontakter knytas med kommun och primärvård för att planera för den fortsatta vården och omsorgen. Planeringen görs enligt tre olika spår: Utan förnyad planering en vårdplan finns sedan tidigare och inga nya behov har identifierats Utskrivningsplanering vid nytt eller förändrat behov nya behov och upprättande av ny vårdplan Utskrivningsplanering vid omfattande behov nya behov av insatser där särskild hänsyn behöver tas angående medicinsk säkerhet, övervakning, tidsåtgång, riskbedömning och samordning. Den enskilde ska få sin vårdplan med sig hem tillsammans med vårdsammanfattning som inkluderar läkemedelsberättelse och läkemedelslista. I detta ligger också att patienten ska, utifrån de förutsättningar som den enskilde har, kunna ta del av såväl skriftlig som muntlig information och på så sätt uppleva hög grad av delaktighet och trygghet. Information till nästa vårdgivare sker via Meddix och Nationell patientöversikt (NPÖ) vilket leder till att berörd personal har tillgång till relevant information i rätt mängd, med rätt innehåll och i rätt tid. Implementering av arbetsprocessen säker utskrivning har pågått under hösten genom att ett team från varje länsdel bestående av olika yrkeskategorier från kommun, vårdcentral och sjukhus har deltagit i tre lärandeseminarier med fokus på att komma igång och testa de olika delarna i processen. Region Örebro län Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum:

26 Några reflektioner Sammanhållen vård och omsorg Indikatorerna undvikbar slutenvård och återinskrivningar inom 30 dagar används för att arbeta för en mer sammanhållen vård och omsorg som utvecklar omhändertagandet utifrån sjuka äldres behov. De nationella indikatorerna har visat sig vara för grova och fångar inte riktigt gruppen. Behov av fördjupad statistik för att titta på vilka som återinläggs, var de senast har vårdats, från vilken vårdcentral/kommun? Att mäta antal vårddagar/vårdtillfälle för att se om det minskar risken för återinläggningar om man är kvar på sjukhuset ytterligare någon dag är en variabel att titta närmare på. Örebro läns siffror för antal utskrivningsklara dagar ligger högst i landet och det är stora variationer mellan sjukhusen och kommunerna. Siffrorna behöver granskas och analyseras närmare. Användningen av ViSam-modellen är inte tillräckligt utbredd ännu för att tydligt påvisa ett samband med minskning av återinläggningar inom 30 dagar. Samverkan i Örebro län har pågått sedan lång tid mellan landstinget och kommunerna inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Syftet med samverkan är att bedriva en god vård och omsorg med god kvalitet och ett effektivt resursutnyttjande till gagn för de länsinvånare som behöver hjälp och stöd. 1 januari 2015 gick Örebro läns landsting och Regionförbundet Örebro samman och bildar Region Örebro län. Utifrån detta är ett förslag till ny struktur för samverkan mellan kommunerna och Region Örebro län framtaget. Förslaget bygger på att de länsdelsgrupper som utvecklats under 2014 blir basen för det lokala utvecklingsarbetet. I dessa grupper ingår idag alla socialchefer, områdeschefer från sjukhusen, vårdcentralschefer och chefer från psykiatrin, vilket även inkluderar privata utförare. Under året har länsdelsgrupperna fått ett uppdrag att utifrån sina egna verksamheter följa resultaten i Kvalitetsportalen. Det har lett till en större medvetenhet och intresse av att följa och analysera resultat och olika förbättringsområden har diskuterats och planerats. Varje länsdelsgrupp ansvarar för att beskriva i den egna handlingsplanen hur arbetet ska ske och hur man kontinuerligt följer de egna resultaten och utifrån dem påbörjar aktiviteter för att minska återinskrivningar. Äldresatsningen har pågått sedan För att se hur långt olika verksamheter inom landstinget och kommunerna har kommit när det gäller förbättringsarbetet utifrån kvalitetsregistren och införandet av ViSam-modellen togs en enkät fram som skulle besvaras av första linjens chefer. Enkäten besvarades av 100 chefer var av 21 från slutenvården, 21 från primärvården och 58 från länets kommuner under mars månad Enkätsvaren visade att fortsatt stora satsningar krävdes för att införa ViSam-modellens olika delar inom de flesta enheterna och att förbättringsarbete utifrån kvalitetsregisterarbetet i Senior alert och Svenska palliativregistret hade påbörjats inom en tredjedel av alla enheter som använde registren. Under 2014 har ett brett implementeringsarbete pågått av ViSam-modellens olika delar i samtliga länsdelar. En ny mätning med samma enkät till första linjens chefer kommer att genomföras under våren Slutrapport Sammanhållen vård och omsorg Författare: Margit Gehrke Flyckt Datum: Region Örebro län