Primär aldosteronism är en
|
|
- Christian Larsson
- för 9 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DRFR Primär aldosteronism är en underdiagnostiserad orsak till hypertoni Viktigt hitta odiagnostiserade patienter effektiv behandling finns OSKAR RAGNARSSON, med dr, överläkare, sektionen for endokrinologi, diabetes och metabolism ANDREAS MUTH, med dr, specialistläkare, sektionen för endokrin- och sarkomkirurgi GUDMUNDUR JOHANNSSON, professor, överläkare, sektionen for endokrinologi, diabetes och metabolism BO WÄNGBERG, professor, överläkare, sektionen för endokrin- och sarkomkirurgi; samtliga Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg TABELL I. Subtyper av primär aldosteronism. Subtyp Frekvens, procent Idiopatisk bilateral hyperplasi Aldosteronproducerande binjureadenom Primär, unilateral adrenal hyperplasi 2 3 Aldosteronproducerande binjurecancer <1 Familjär hyperaldosteronism <1 Ektopiskt aldosteronproducerande <1 adenom eller cancer Primär aldosteronism orsakas av överproduktion av aldosteron från den ena eller båda binjurarna. Primär aldosteronism är den vanligaste orsaken till sekundär hypertoni med en uppskattad prevalens bland hypertonipatienter på 5 13 procent [1]. Bland patienter med svårbehandlad hypertoni är sjukdomen ännu vanligare [2]. Uppskattningsvis har 2 miljoner människor i Sverige högt blodtryck [3], vilket skulle ge en prevalens av primär aldosteronism på individer. Endast en bråkdel av dessa identifieras i dag, vilket är ett misslyckande, eftersom patienterna kan erbjudas kurativ kirurgisk behandling eller specifik medicinsk behandling [4]. Hypertonin vid primär aldosteronism är ofta kombinerad med hypokalemi. Emellertid har drygt hälften av alla patienter med primär aldosteronism normalt S-kaliumvärde [1]. Patienter med primär aldosteronism har ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet jämfört med patienter med essentiell hypertoni, oberoende av blodtrycksnivåer. För att kunna erbjuda effektiv sjukdomsspecifik behandling är det nödvändigt att diagnostisera sjukdomen. Förekomst och patofysiologi Tidigare ansågs primär aldosteronism vara mycket ovanlig och alltid förknippad med svårbehandlad hypertoni och hypokalemi. Med användning av kvoten mellan aldosteron- och reninnivå i plasma som ett enkelt screeningtest har antalet upptäckta fall ökat. Den första screeningstudien fann att 8,5 procent av en selekterad hypertonipopulation hade primär aldosteronism [5]. Liknande förekomst har rapporterats i en rad andra studier, både på specialistkliniker och inom primärvård från flera länder. I Sverige har två studier undersökt prevalensen hos vuxna med hypertoni. I Skåne noterades sjukdomen hos 5 procent av nyupptäckta (icke-behandlade) patienter med hypertoni inom primärvården [6] och hos 8 procent av screenade patienter med behandlad hypertoni i primärvården i Västra Götaland [7]. Däremot hade 23 procent av screenade patienter på en hypertonimottagning primär aldosteronism [7]. Den underliggande orsaken är oftast idiopatisk hyperplasi i binjurebarken eller ett aldosteronproducerande binjurebarksadenom (Tabell I). I ovanliga fall kan primär aldosteronism vara en ärftlig sjukdom. Tre former är kända: familjär hyperaldosteronism typ I, II och III. Samtliga former är autosomala dominanta sjukdomar, där sjukdomen hos patienter med typ I och III oftast debuterar i ung ålder [8]. Familjära och övriga orsaker som aldosteronproducerande binjurecancer bör beaktas när den underliggande orsaken till primär aldosteronism utreds, vilket bör ske inom den specialiserade endokrinologin. På senare år har man identifierat somatiska mutationer i gener som kodar för kaliumjonkanaler (KCNJ5 [9]) och kalciumjonkanaler (CACNA1D) samt ATPaser (ATP1A1 och ATP2B3) hos patienter med aldosteronproducerande adenom. Det gemensamma för mutationerna är att de leder till aktivering av intracellulär Ca 2+ -signalering och ökad aldosteronsyntes via kronisk depolarisering av cellmembranet (KCNJ5, ATP1A1 och ATP2B3) eller direkt påverkan på kalciuminflödet i cellen (CACNA1D) [10]. Mutationer i dessa gener anses förklara ca 50 procent av aldosteronproducerande adenom, varav mutationer i KCNJ5-genen förekommer hos ca 40 procent [11]. Vilken betydelse detta kommer att få för framtida behandling av patienter med primär aldosteronism återstår att se. Orsaken till den vanligaste formen av primär aldosteronism, idiopatisk binjurebarkshyperplasi, är mestadels oklar och inte associerad med de genmutationer som kännetecknar aldosteronproducerande adenom [12]. Följdsjukdomar och mortalitet Patienter med primär aldosteronism har (liksom patienter med essentiell hypertoni) ökad förekomst av kardiovaskulär morbiditet [13] och mortalitet [14]. Två stora europeiska stu-»patienter med primär aldosteronism har ökad kardiovaskulär morbiditet och mortalitet jämfört med patienter med essentiell hypertoni «sammanfattat Primär aldosteronism är en vanlig men underdiagnostiserad orsak till hypertoni. Mindre än hälften av patienter med primär aldosteronism har lågt kaliumvärde. Screening för primär aldosteronism är enkel med aldosteron/ reninkvot i plasma. Screening kan göras under pågående läkemedelsbehandling för hypertoni, dock aldrig under behandling med mineralkortikoidreceptorantagonister eller amilorid. Hypertonirelaterade sjukdomar är vanligare än vid essentiell hypertoni. Behandlingen är effektiv och består av minimalinvasiv binjurekirurgi eller specifik medicinsk behandling. 1
2 fakta 1. Tillstånd där screening för primär aldosteronism bör övervägas [1] Blodtryck >160/100 mm Hg Terapiresistent hypertoni (patienter med okontrollerad hypertoni [>140/90 mm Hg] som behandlas med tre olika läkemedel för högt blodtryck samt patienter med kontrollerad hypertoni som behandlas med fyra eller fler olika läkemedel för högt blodtryck) Hypertoni och spontan eller diuretikautlöst hypokalemi Binjureincidentalom och hypertoni Hypertoni i kombination med ärftlighet för cerebrovaskulär sjukdom i ung ålder (<40 år) Algoritm för diagnos och behandling Screening av patienter med ökad risk för primär aldosteronism Bekräftande test Binjureinriktad DT för att utesluta aldosteronproducerande binjurebarkscancer dier har dock, oberoende av varandra, visat att komplikationer är vanligare hos patienter med primär aldosteronism. I en studie från Frankrike såg man 2 5 gånger ökad risk för hjärtinfarkt, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och förmaksflimmer hos patienter med primär aldosteronism jämfört med patienter med essentiell hypertoni, matchade för ålder, kön och systoliskt blodtryck [15]. Likartade resultat presenterades nyligen i en studie från Italien, där man även såg ökad förekomst av stroke och ökad risk för typ 2-diabetes [16]. Nedsatt njurfunktion och albuminuri är också välkända komplikationer hos patienter med primär aldosteronism [17]. Det finns därför starka skäl att identifiera primär aldosteronism som orsak till hypertoni för att kunna erbjuda patienterna specifik behandling och därmed förbättra deras prognos. Diagnostik Utredningen av primär aldosteronism kan delas upp i tre steg: screening bekräftande av diagnos utredning avseende underliggande orsak. Det förslag till algoritm för utredning och behandling som presenteras här baseras på publicerade konsensusdokument och riktlinjer [1, 2, 18-21] (Figur 1). Algoritmen understryker vikten av screening av patienter med hypertoni, varefter kompletterande utredning avgör val av lämpligaste behandling. Screening bör ske på samtliga sjukvårdsenheter som handlägger patienter med hypertoni, medan verifiering av diagnos och fastställande av underliggande orsak bör ske på specialenheter för endokrinologi. Kirurgi inte önskvärd (på grund av patientens önskemål, kontraindikationer för kirurgi eller lättbehandlad sjukdom hos äldre) Bilaterala lesioner eller normala binjurar Kandidat för kirurgi >35 år och unilateralt adenom Binjurevenskateterisering Inte signifikant lateralisering Medicinsk behandling med mineralkortikoidreceptorantagonist Signifikant lateralisering <35 år och unilateralt adenom >1 cm Unilateral adrenalektomi Figur 1. Algoritm för diagnos och behandling av primär aldosteronism. Screening. Med tanke på den höga prevalensen och den ökade risken för följdsjukdomar rekommenderas screening av alla patienter med ökad risk för sjukdomen. På vissa ställen (t ex Japan) rekommenderar man att samtliga patienter med hypertoni ska screenas [22]. Denna screeningsstrategi är dock sannolikt inte kostnadseffektiv, och därför väljer de flesta att screena selekterade patientgrupper (Fakta 1) [1]. Screening görs genom mätning av aldosteron och renin i plasma där kvoten mellan hormonnivåerna räknas. Proven tas efter 5 15 minuters vila i sittande på morgonen efter det att patienten har varit uppe i minst 2 timmar. Patienten behöver inte vara fastande [1]. I dag används samma analysmetoder på de flesta laboratorier i Sverige, men vad som anses vara en patologisk aldosteron/reninkvot varierar något. De flesta TABELL II. Läkemedel och andra faktorer som kan påverka koncentrationerna av aldosteron och renin i plasma [1]. Påverkan på aldosteron renin aldosteron/reninkvoten Läkemedel: kaliumsparande diuretika loopdiuretika och tiazider ACE-hämmare angiotensin II-antagonister kalciumantagonister (dihydropyridin) betablockerare NSAID östrogen Hypokalemi Högt saltintag Lågt saltintag Malign hypertoni Nedsatt njurfunktion 2
3 anser att patienter med aldosteron (pmol/l)/renin (mie/l)- kvot >60 bör utredas vidare, medan vissa laboratorier anger något högre kvot och andra något lägre. Den som tolkar aldosteron/reninkvot hos en patient med misstänkt primär aldosteronism bör därför ta hänsyn till vilka analysmetoder som används och vilket referensområde som gäller på det lokala laboratoriet. Flera faktorer kan påverka koncentrationerna av aldosteron och renin i plasma och därmed aldosteron/reninkvoten. Normokalemi bör eftersträvas vid screening, eftersom lätt sänkt kaliumvärde ger kraftfull hämning av aldosteron, vilket ger falskt låg aldosteron/reninkvot. Således ska hypokalemiska patienter med misstanke om primär aldosteronism ha adekvat kaliumersättning i tablettform innan screeningproven tas. Vilken dos av kalium som behövs är individuellt, ibland kan upp till kaliumkloridtabletter om dagen behövas. Screening för primär aldosteronism kan emellertid göras under pågående läkemedelsbehandling för hypertoni, dock aldrig under behandling med mineralkortikoidreceptorantagonister (spironolakton eller eplerenon) eller kaliumsparande diuretikum (amilorid). De flesta läkemedel som används för behandling av högt blodtryck påverkar dock kvoten signifikant med undantag av alfa-receptorantagonister, kalciumantagonisten verapamil och hydralazin (Tabell II). Det optimala vid screeningen är att patienten inte behandlas med läkemedel som påverkar aldosteron/reninkvoten. I vissa fall kan det vara svårt att sätta ut den läkemedelsbehandling som patienten har, t ex patienter med ischemisk hjärtsjukdom och/eller mycket svårbehandlad hypertoni. I sådana fall är det viktigt att noggrant överväga vilka läkemedel man kan hålla upp med under utredningen och vilka som måste behållas. Provtagningsresultaten hos patienter som behöver stå kvar på mediciner som påverkar aldosteron/reninkvoten måste då tolkas utifrån aktuell medicinering. Differentialdiagnoser. Den största utmaningen vid utredning av patienter med misstänkt primär aldosteronism är att skilja sjukdomen från essentiell hypertoni. Hypokalemi kan inte användas i detta syfte, eftersom mindre än hälften av patienter med primär aldosteronism har lågt kaliumvärde [23, 24]. Här krävs screening genom mätning av aldosteron och renin i plasma enligt ovan. Ett flertal andra tillstånd kan ge hypertoni och hypokalemi. Relativt vanliga är renovaskulär hypertoni på grund av njurartärstenos eller fibromuskulär dysplasi samt överdrivet lakritsintag. Laboratoriemässigt kännetecknas renovaskulär hypertoni av högt renin i plasma och normal aldosteron/reninkvot. Högt lakritsintag och de mer ovanliga sjukdomarna Cushings syndrom, Liddles syndrom och»syndrome of apparent mineralocorticoid excess«kännetecknas av låga värden aldosteron och renin och kallas tillsammans pseudohyperaldosteronism. Glukokortikoidhämningsbar aldosteronism är ytterligare en ovanlig sjukdom som kännetecknas av hypertoni och hypokalemi med hög aldosteron/reninkvot. Sjukdomen är ärftlig och debuterar i ung ålder. Unga patienter med primär aldosteronism ska därför utredas vidare med dexametasonhämningstest, alternativt genetisk analys, för att utesluta denna ovanliga form, där behandlingen består av kortison i låg dos. Bekräftande test. Nästa steg i utredningen av patienter med stegrad aldosteron/reninkvot och misstänkt primär aldosteronism är att bekräfta diagnosen. Detta bör utföras på en specialenhet, och fyra olika test kan utnyttjas: fludrokortisonhämningstest, oral eller intravenös saltbelastning eller kaptopriltest. Samtliga bekräftande test går ut på att hämma den egna aldosteronproduktionen. Kännetecknande för patienter med primär aldosteronism är autonom aldosteronproduktion som inte går att hämma. Vad som bedöms vara adekvat hämning av aldosteron varierar mellan de olika testen och analysmetoderna. Denna utredning är viktig att utföra under normokalemiska förhållanden och i möjligaste mån utan läkemedel som påverkar utfallet enligt ovan. Utredning av underliggande orsak. Nästa steg i utredningen är att fastställa orsaken och att avgöra om det föreligger en ensidig dominans av aldosteronproduktionen eller om den är bilateral. Detta är helt avgörande för val av behandling och utförs också på specialenhet. Samtliga patienter med konstaterad primär aldosteronism ska undersökas med datortomografi av binjurarna. Syftet är att dels utesluta aldosteronproducerande binjurebarkscancer (ytterst sällsynt), dels kartlägga binjurevenssystemet inför eventuell binjurevenskateterisering. Syftet med datortomografi av binjurarna är inte att skilja mellan patienter med unilateral respektive bilateral aldosteronöverproduktion [25]. I en väl genomförd studie från Italien fann man att 5 procent av patienter med normala binjurar och 33 procent med bilaterala förändringar i själva verket hade ensidig sjukdom [26]. Vidare såg man att en tredjedel av patienterna med unilaterala DT-fynd hade bilateral sjukdom. Den undersökning som i dag bör användas för att skilja mellan unilateral och bilateral aldosteronöverproduktion är binjurevenskateterisering. Vid undersökningen kateteriseras höger och vänster binjureven och blodprov tas för analys av aldosteron och kortisol. Kortisolkoncentrationerna används både för att säkerställa adekvat kateterläge och för att kunna beräkna spädningseffekter från närliggande vener [25]. Aldosteron/kortisolkvoten beräknas för de båda sidorna och perifert. Allmänt anses att patienter med fyra gånger högre aldosteron/kortisolkvot på den ena sidan har en ensidig dominans i sin aldosteronproduktion. På vissa centra bedöms även patienter med något mindre sidoskillnad (tre gånger högre) ha unilateral sjukdom, under förutsättning att aldosteronproduktionen från den kontralaterala sidan är supprimerad, dvs att aldosteron/kortisolkvoten är lägre än vad som mäts i perifer ven. Binjurevenskateterisering är en tekniskt svår undersökning som bör utföras av en erfaren och dedikerad läkare [25]. Tidigare användes binjureskintigrafi och s k posturaltest (gå och stå-test) för utredning avseende underliggande orsak, dvs för att skilja mellan aldosteronproducerande adenom och idiopatisk hyperaldosteronism. Sensitivitet och specificitet hos dessa undersökningar är dock låga, och de används därför sällan i dag. Den kliniska presentationen är inte heller till hjälp vid värderingen av underliggande orsak. Trots att patienter med aldosteronproducerande adenom i större utsträckning har mer svårbehandlat blodtryck och oftare hypokalemi, föreligger betydande överlappning med bilateral idiopatisk hyperplasi. 11 C-metomidat-PET-DT har i en liten jämförande studie av binjurevenskateterisering givit lovande resultat [27]. I framtiden kan det således öppnas möjligheter till att genomföra utredning avseende lateralisering med icke-invasiva metoder. Kirurgisk behandling Kirurgisk behandling är indicerad vid primär aldosteronism»den största utmaningen vid utredning av patienter med misstänkt primär aldosteronism är att skilja sjukdomen från essentiell hypertoni.«3
4 »Kirurgisk behandling är indicerad vid primär aldosteronism med unilateral dominans av aldosteronproduktionen.«med unilateral dominans av aldosteronproduktionen. Vid beslut om kirurgi ska hänsyn tas till patientens önskemål, eventuell komplicerande samsjuklighet, sjukdomens svårighetsgrad och patientens ålder (Figur 1). Patienter som inte anses vara kandidater för kirurgisk behandling bör inte genomgå binjurevenskateterisering. Resultat av binjurekirurgi rapporteras sedan 2009 till Scandinavian quality register for thyroid, parathyroid and adrenal surgery (SQRTPA). Under perioden registrerades 183 operationer för primär aldosteronism. Könsfördelningen var jämn och medianåldern vid kirurgi var 51 år (Tabell III). Totalt 98 procent av patienterna medicinerade för hypertoni och/eller hypokalemi vid operationstillfället. Minimalinvasiv kirurgisk teknik användes nästan uteslutande, och den transabdominella laterala tekniken (utan eller med robotassistans) var vanligast. Direkt retroperitoneoskopisk teknik användes i 10 procent av fallen. Vårdtiden var kort (2 3 dagar) och allvarliga komplikationer sällsynta. Eftersom det finns ett signifikant bortfall i registret avseende postoperativa kontroller, kan säkra slutsatser om långtidsutfall inte dras från registerdata. I publicerade kirurgiska serier uppnåddes biokemisk bot (normalisering av den hormonella rubbningen) hos procent och normalisering av blodtrycket hos 42 procent (spann 20 72) av patienterna [4]. Identifierade positiva prediktiva faktorer för bot är låg ålder, kvinnligt kön, kort duration av hypertoni, färre olika antihypertensiva läkemedel, normal njurfunktion, histologiskt verifierat aldosteronproducerande adenom och mutationer i KCNJ5-genen. Resultaten var bättre i serier med längre uppföljning, vilket kan antyda positiva kardiovaskulära effekter av operation många år efter ingreppet. Ingen mortalitet vid detta ingrepp finns registrerad i SQRTPA eller i publicerade serier. Inga skillnader i resultat kunde påvisas mellan olika minimalinvasiva tekniker. Eftersom unilateral aldosteronproduktion oftast orsakas av ett (godartat) adenom (Tabell I) har partiell adrenalektomi använts som ett alternativ till total adrenalektomi hos patienter med en dominant lesion. Syftet är då att spara så mycket normal binjurevävnad som möjligt. Partiell och total adrenalektomi har jämförts i två randomiserade kontrollerade studier utan att någon skillnad kunde påvisas [28, 29]. Detta står i kontrast mot studier med immunhistokemi och in situ-hybridisering, vilka påvisat hyperplasi, multipla adenom eller kombinationer av dessa hos procent av patienter som opererats för unilateral sjukdom [30-33]. Immunhistokemisk karakterisering av enzymer för aldosteron- (CYP11B2) och kortisolsyntes (CYP11B1, CYP17A1) har således föreslagits som en metod för att styra uppföljning efter kirurgi [33]. Medicinsk behandling Patienter med bilateral aldosteronöverproduktion och patienter med unilateral sjukdom som inte är aktuella för kirurgi bör behandlas med mineralkortikoidreceptorantagonist. Vid medicinsk behandling är det inte bara viktigt att sänka blodtryck och korrigera eventuell hypokalemi utan också att blockera aldosteronets skadliga effekter på bl a hjärta, kärl och njurar. I Sverige finns två mineralkortikoidreceptorantagonister registrerade: spironolakton och eplerenon. Båda läkemedlen TABELL III. Kirurgi för primär aldosteronism rapporterad till det skandinaviska kvalitetsregistret SQRTPA a Variabel Värde Antal operationer, n (procent) 183 (100) Andel kvinnor, n (procent) 89 (49) Ålder median (interkvartilavstånd), år 51 (44 62) Medicinering för hypokalemi, n (procent) 157 (86) Medicinering för hypertoni, n (procent) 171 (93) Medicinering för hypertoni och/eller hypokalemi, n (procent) 180 (98) Tumörstorlek median (interkvartilavstånd), mm 14 (10 20) Vänstersidiga tumörer, n (procent) 116 (63) Operationsteknik, n (procent): laparoskopisk transabdominell 111 (61) laparoskopisk transabdominell/ robotassisterad 51 (28) retroperitoneoskopisk 18 (10) öppen operation 3 (2) Konvertering från laparoskopisk till öppen operation, n (procent) 2 (1) Komplikationer (Clavien Dindo) 4/7/3/0/0 grad I/II/III/IV/V b, n (procent) (2,1/3,8/1,6/0/0) Vårdtid median (interkvartilavstånd), dagar 2 (2 3) a Rapporterande sjukhus: Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg (n = 64); Karolinska universitetssjukhuset, Solna (n = 55); Skånes universitetssjukhus, Lund (n = 24); Aarhus universitetssjukhus (n = 22); Akademiska sjukhuset, Uppsala (n = 11); Norrlands universitetssjukhus, Umeå (n = 6); Östersunds sjukhus (n = 1). b Grad I: onormal smärta n = 1, övergående transaminasstegring n = 1, övergående kreatininstegring n = 1, icke-transfusionskrävande blödning n = 1; grad II: transfusionskrävande blödning n = 3, infektion n = 2, lungemboli n = 1, lunginflammation n = 1; grad III: reoperation på grund av blödning n = 2, ileus n = 1 (dessa 3 patienter primäropererades med robotassisterad transabdominell teknik). är effektiva vad gäller att sänka blodtrycket och att normalisera kaliumvärdet när de ges i adekvata doser. En gynnsam effekt även på hjärtfunktion, njurfunktion och glukosmetabolism har rapporterats i ett flertal studier (sammanfattade av Muth et al [4]). Biverkningsprofilen skiljer sig dock avsevärt åt mellan spironolakton och eplerenon. Spironolakton påverkar inte bara mineralkortikoidreceptorn utan har också blockerande effekter på androgenreceptorn och stimulerande effekt på progesteronreceptorn. Minskad sexlust, impotens, mensrubbningar, bröstömhet och gynekomasti är därför vanliga och dosberoende biverkningar vid behandling med spironolakton [34]. Eplerenon har en mer selektiv bindning till mineralkortikoidreceptorn än spironolakton, och biverkningar av ovanstående slag är därmed betydligt mindre vanliga. Vanlig startdos för spironolakton är mg dagligen och för eplerenon mg. Doserna trappas upp successivt vid behov. En vanlig dos spironolakton är mg dagligen och en vanlig dos eplerenon är mg [34]. Målet med behandlingen är att patienten blir normotensiv och normokalemisk. Efter insättning av mineralkortikoidreceptorantagonist bör således blodtryck följas regelbundet samtidigt som eventuell förekomst av hyperkalemi ska följas. Annan blodtryckssänkande behandling kan läggas till vid behov för att uppnå uppsatta målvärden för blodtryck. I en nyligen genomförd systematisk översikt konstateras att det saknas randomiserade studier som jämför kirurgisk och medicinsk behandling [4]. Värdering av publicerade studier försvåras av skillnader i utfallsmått, otillräcklig storlek och att grupperna inte är helt jämförbara vad gäller ålder, samsjuklighet m m. Det framgår dock att medicinskt behandlade patienter kan ha överdödlighet [14] och behöver fler mediciner [35, 36], längre uppföljningstid och fler återbesök än de som 4
5 opererats [37]. Adrenalektomi har även visats vara mer kostnadseffektiv än långtidsbehandling med läkemedel [38, 39]. Konklusion Trots ökande kunskap och mycket goda behandlingsresultat är primär aldosteronism fortfarande ett kraftigt underdiagnostiserat tillstånd. Screeningmetoden är enkel och välvaliderad, och med hjälp av denna har prevalensen hos patienter med hypertoni fastställts till mellan 5 och 13 procent beroende på om studierna utförts inom primärvård eller vid specialiserade hypertonienheter. Efter kompletterande undersökningar rekommenderas adrenalektomi vid ensidig sjukdom och mineralkortikoidreceptorantagonister till patienter med bilateral sjukdom. n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. summary Primary aldosteronism is the most common cause of secondary hypertension with an estimated prevalence of 5 13 % among patients with hypertension. The most common causes are aldosterone producing adrenal adenoma and idiopathic adrenal hyperplasia. Patients with primary aldosteronism have a higher prevalence of cardiovascular morbidity and mortality compared to patients with essential hypertension. An effective treatment is available for patients with primary aldosteronism, with mineralocorticoid receptor antagonists in bilateral, and minimal invasive adrenal surgery in unilateral disease, which emphasizes the importance of early detection, adequate diagnostic work-up and treatment. In this paper we give a short review of the etiology, pathophysiology, co-morbidities, screening, diagnostic work-up, treatment, and treatment outcomes of primary aldosteronism. REFERENSER 1. Funder JW, Carey RM, Fardella C, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93: Young WF. Primary aldosteronism: renaissance of a syndrome. Clin Endocrinol. 2007;66: Kahan T, Carlberg B, Nilsson PM. Hypertoni är största hotet mot global hälsa. Ger ökad risk för framför allt hjärt kärlsjukdom, demens och njursjukdom. Läkartidningen. 2013;110:CCAF. 4. Muth A, Ragnarsson O, Johannsson G, et al. Systematic review of surgery and outcomes in patients with primary aldosteronism. Br J Surg. 2015;102: Gordon RD, Stowasser M, Tunny TJ, et al. High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Exp Pharmacol Physiol. 1994;21: Westerdahl C, Bergenfelz A, Isaksson A, et al. Primary aldosteronism among newly diagnosed and untreated hypertensive patients in a Swedish primary care area. Scand J Prim Health Care. 2011;29: Sigurjonsdottir HA, Gronowitz M, Andersson O, et al. Unilateral adrenal hyperplasia is a usual cause of primary hyperaldosteronism. Results from a Swedish screening study. BMC Endocr Disord. 2012;12: Zennaro MC, Rickard AJ, Boulkroun S. Genetics of mineralocorticoid excess: an update for clinicians. Eur J Endocrinol. 2013;169:R Choi M, Scholl UI, Yue P, et al. K+ channel mutations in adrenal aldosterone-producing adenomas and hereditary hypertension. Science. 2011;331: Zennaro MC, Boulkroun S, Fernandes-Rosa F. An update on novel mechanisms of primary aldosteronism. J Endocrinol. 2015;224:R Stowasser M. Update in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2015;100: Al-Salameh A, Cohen R, Desailloud R. Overview of the genetic determinants of primary aldosteronism. Appl Clin Genet. 2014;7: Milliez P, Girerd X, Plouin PF, et al. Evidence for an increased rate of cardiovascular events in patients with primary aldosteronism. J Am Coll Cardiol. 2005;45: Reincke M, Fischer E, Gerum S, et al. Observational study mortality in treated primary aldosteronism: the German Conn s registry. Hypertension. 2012;60: Savard S, Amar L, Plouin PF, et al. Cardiovascular complications associated with primary aldosteronism: a controlled cross-sectional study. Hypertension. 2013;62: Mulatero P, Monticone S, Bertello C, et al. Long-term cardio- and cerebrovascular events in patients with primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98: Rossi GP, Bernini G, Desideri G, et al. Renal damage in primary aldosteronism: results of the PAPY Study. Hypertension. 2006;48: Chao CT, Wu VC, Kuo CC, et al. Diagnosis and management of primary aldosteronism: an updated review. Ann Med. 2013;45: Arlt W. A detour guide to the Endocrine Society Clinical Practice Guideline on case detection, diagnosis and treatment of patients with primary aldosteronism. Eur J Endocrinol. 2010;162: Rossi GP, Auchus RJ, Brown M, et al. An expert consensus statement on use of adrenal vein sampling for the subtyping of primary aldosteronism. Hypertension. 2014;63: Kempers MJ, Lenders JW, van Outheusden L, et al. Systematic review: diagnostic procedures to differentiate unilateral from bilateral adrenal abnormality in primary aldosteronism. Ann Intern Med. 2009;151: Nishikawa T, Omura M, Satoh F, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of primary aldosteronism the Japan Endocrine Society Endocrin J. 2011;58: Douma S, Petidis K, Doumas M, et al. Prevalence of primary hyperaldosteronism in resistant hypertension: a retrospective observational study. Lancet. 2008;371: Born-Frontsberg E, Reincke M, Rump LC, et al. Cardiovascular and cerebrovascular comorbidities of hypokalemic and normokalemic primary aldosteronism: results of the German Conn s Registry. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94: Ragnarsson O, Wängberg B, Muth A, et al. Betydelsen av binjurevenskateterisering vid primär aldosteronism. Läkartidningen. 2015;112:C97U. 26. Mulatero P, Bertello C, Rossato D, et al. Roles of clinical criteria, computed tomography scan, and adrenal vein sampling in differential diagnosis of primary aldosteronism subtypes. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93: Burton TJ, Mackenzie IS, Balan K, et al. Evaluation of the sensitivity and specificity of (11)C-metomidate positron emission tomography (PET)-CT for lateralizing aldosterone secretion by Conn s adenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97: Nakada T, Kubota Y, Sasagawa I, et al. Therapeutic outcome of primary aldosteronism: adrenalectomy versus enucleation of aldosterone-producing adenoma. J Urology. 1995;153: Fu B, Zhang X, Wang GX, et al. Long-term results of a prospective, randomized trial comparing retroperitoneoscopic partial versus total adrenalectomy for aldosterone producing adenoma. J Urology. 2011;185: Quillo AR, Grant CS, Thompson GB, et al. Primary aldosteronism: results of adrenalectomy for nonsingle adenoma. J Am Coll Surg. 2011;213:106-12; discussion Weisbrod AB, Webb RC, Mathur A, et al. Adrenal histologic findings show no difference in clinical presentation and outcome in primary hyperaldosteronism. Ann Surg Oncol. 2013;20: Enberg U, Volpe C, Hoog A, et al. Postoperative differentiation between unilateral adrenal adenoma and bilateral adrenal hyperplasia in primary aldosteronism by mrna expression of the gene CYP11B2. Eur J Endocrinol. 2004;151: Volpe C, Hamberger B, Hoog A, et al. Primary aldosteronism; functional histopathology and longterm follow-up after unilateral adrenalectomy. Clin Endocrinol. 2015;82(5): Amar L, Lorthioir A, Azizi M, et al. Progress in primary aldosteronism: mineralocorticoid antagonist treatment for aldosteroneproducing adenoma. Eur J Endocrinol. 2015;172:R Rossi GP, Cesari M, Cuspidi C, et al. Long-term control of arterial hypertension and regression of left ventricular hypertrophy with treatment of primary aldosteronism. Hypertension. 2013;62: Giacchetti G, Ronconi V, Turchi F, et al. Aldosterone as a key mediator of the cardiometabolic syndrome in primary aldosteronism: an observational study. J Hypertens. 2007;25: Kline GA, Pasieka JL, Harvey A, et al. Medical or surgical therapy for primary aldosteronism: posttreatment follow-up as a surrogate measure of comparative outcomes. Ann Surg Oncol. 2013;20: Reimel B, Zanocco K, Russo MJ, et al. The management of aldosterone-producing adrenal adenomas does adrenalectomy increase costs? Surgery. 2010;148: ; discussion Sywak M, Pasieka JL. Long-term follow-up and cost benefit of adrenalectomy in patients with primary hyperaldosteronism. Br J Surg. 2002;89:
Aldosteronism - primär
Godkänt Uppsala-Örebro den: [Godkänt/publicerat sjukvårdsregion datum] Ansvarig: Niclas Abrahamsson Gäller för: Endokrina Endokrinologi; PM mars Kirurgi 2018 Innehåll Innehåll... 1 Bakgrund... 2 Orsaker...
Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta
1 (5) Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket 100421 Frågor och svar TLV:s beslut att begränsa subventionen för Cymbalta 1. Mot vilken sjukdom används läkemedlet Cymbalta? Läkemedelsverket har godkänt det
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling
Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling Karolinska Universitetssjukhuset Solna Smärtcentrum Sektionen för Beteendemedicinsk smärtbehandling tar emot patienter med långvarig och svårbehandlad smärta
Bilaga III. Ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedlarna
Bilaga III Ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedlarna Notering: Dessa ändringar av relevanta avsnitt av produktresumén och bipacksedeln är resultatet av hänskjutningsförfarandet.
Repetition 2016-08-31. Cirkulationsorganens sjukdomar. Kardiovaskulära sjukdomar den främsta orsaken till död i världen
Cirkulationsorganens sjukdomar Upplägg Gr B Gr A 1. Hypertoni och arytmier 5/9 fm 3/10 fm 2. Akuta koronara syndrom 5/9 em 3/10 em 3. Hjärtsvikt 6/9 4/10 HT 16 Catarina Nahlén Bose, leg ssk, Med Dr, Biträdande
SGF Nationella Riktlinjer
SGF Nationella Riktlinjer 2012 På uppdrag av Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse Nationella riktlinjer för utredning av Patologiska leverprover 2012-06-25 Kontaktperson: Stergios Kechagias, Mag-tarmmedicinska
Analys av enheter med goda resultat för patienter med diabetes och BMI>35. Gemensam studie mellan BCG och NDR April 2013
Analys av enheter med goda resultat för patienter med diabetes och BMI>35 Gemensam studie mellan BCG och NDR April 2013 Huvudfråga för projektet: Spridningen i resultat mellan vårdgivare är stor - kan
Yttrande över motion - Screening för typ 2-diabetes
TJÄNSTEUTLÅTANDE SID 1(4) H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R Mikael Törmä Staben för regional utveckling +46155245000 2016-04-27 PVN16-0099-1 Ä R E N D E G Å N G Primärvårdsnämnden M Ö T E
Riktlinjer - Rekryteringsprocesser inom Föreningen Ekonomerna skall vara genomtänkta och välplanerade i syfte att säkerhetsställa professionalism.
REKRYTERINGSPOLICY Upprättad 2016-06-27 Bakgrund och Syfte Föreningen Ekonomernas verksamhet bygger på ideellt engagemang och innehar flertalet projekt där såväl projektledare som projektgrupp tillsätts
Bilaga II. Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln
Bilaga II Revideringar till relevanta avsnitt i produktresumén och bipacksedeln 6 För produkter som innehåller de angiotensin-konverterande enzymhämmarna (ACEhämmare) benazepril, kaptopril, cilazapril,
Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013
Kvalitetsregistret för svår sepsis/septisk chock Årsrapport för 2013 Inledning Patienter med svår sepsis eller septisk chock är relativt vanliga på våra sjukhus och framförallt på våra intensivvårdsavdelningar.
Lathund, procent med bråk, åk 8
Lathund, procent med bråk, åk 8 Procent betyder hundradel, men man kan också säga en av hundra. Ni ska kunna omvandla mellan bråkform, decimalform och procentform. Nedan kan ni se några omvandlingar. Bråkform
Vi skall skriva uppsats
Vi skall skriva uppsats E n vacker dag får du höra att du skall skriva uppsats. I den här texten får du veta vad en uppsats är, vad den skall innehålla och hur den bör se ut. En uppsats är en text som
Cozaar. Merck Sharp & Dohme BV. 26.2.2013, Version 4.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Cozaar Merck Sharp & Dohme BV 26.2.2013, Version 4.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av en offentlig sammanfattning VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst Högt blodtryck,
Så kan du arbeta med medarbetarenkäten. Guide för chefer i Göteborgs Stad
Så kan du arbeta med medarbetarenkäten Guide för chefer i Göteborgs Stad Till dig som är chef i Göteborgs Stad Medarbetarenkäten är ett redskap för dig som chef. Resultaten levererar förstås inte hela
Channeling vid biologisk behandling av RA i Sverige - vilken patient får vilket läkemedel?
Channeling vid biologisk behandling av RA i Sverige - vilken patient får vilket läkemedel? Thomas Frisell, PhD Samordnare, ARTIS Enheten för Klinisk Epidemiologi, Karolinska Institutet 16-2-8 1 Thomas
OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
LOSATRIX 12,5 MG FILMDRAGERADE TABLETTER Datum: 8.9.2015, Version 1.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN VI.2 Delområden av den offentliga sammanfattningen VI.2.1 Information om sjukdomsförekomst
Patientinformation. Syfilis. Södra Älvsborgs Sjukhus. Hud- och STD-klinik
Patientinformation Syfilis Södra Älvsborgs Sjukhus Hud- och STD-klinik Syfilis * Syfilis är en infektion, som botas med penicillinsprutor * Blodprov visar om man har syfilis. * Syfilis ger inte alltid
Systematiskt kvalitetsarbete
Systematiskt kvalitetsarbete Rapport Läsår: 2015/2016 Organisationsenhet: STENSFSK/FSK Stensåkra Förskola Fokusområde: Samverkan Cecilia Stenemo, Barn- och utbildningsförvaltningen, Stensåkra förskola,
Manpower Work Life: 2014:1. Manpower Work Life. Rapport 2014. Mångfald på jobbet
Manpower Work Life: 2014:1 Manpower Work Life Rapport 2014 Mångfald på jobbet MÅNGFALD PÅ JOBBET Mångfald diskuteras ständigt i media, men hur ser det egentligen ut på Sveriges arbetsplatser? Hur ser svenska
Få jobb förmedlas av Arbetsförmedlingen MALIN SAHLÉN OCH MARIA EKLÖF JANUARI 2013
Få jobb förmedlas av Arbetsförmedlingen MALIN SAHLÉN OCH MARIA EKLÖF JANUARI 2013 Sammanfattning 2 1. Sammanfattning Den här rapporten har undersökt hur pass väl Arbetsförmedlingen har lyckats med att
Tentamen DX5 151210. Klinisk farmakologi. Maxpoäng 30
1/10 Tentamen DX5 151210 Klinisk farmakologi Maxpoäng 30 Tentan består av 22 frågor. Den första delen av frågorna rör en läkemedelsvärdering / studiegranskning och den andra delen är kortsvar. MEQ = max
Särskilt stöd i grundskolan
Enheten för utbildningsstatistik 15-1-8 1 (1) Särskilt stöd i grundskolan I den här promemorian beskrivs Skolverkets statistik om särskilt stöd i grundskolan läsåret 1/15. Sedan hösten 1 publicerar Skolverket
RiksSvikt. catarina.koerfer@rikssvikt.se. Officiell hemsida; Rikssvikt.se vi finns även på Facebook
RiksSvikt Catarina Koerfer Distriktssköterska med erfarenhet av hjärtkärlmottagning Regional koordinator RiksSvikt Mitt Delaktig i projektet Färre hjärtsviktspatienter i sjukvården Bättre hälsa hemma catarina.koerfer@rikssvikt.se
Trygg på arbetsmarknaden?
Trygg på arbetsmarknaden? En jämförelse av svenska och danska ungdomars syn på arbetsmarknaden och framtiden Stefan Persson September 2009 Rapport framtagen av: RHETIKFABRIKEN Stefan Persson Verksamhetsansvarig
Dagspresskollegiet. Bloggare vilka är de? Göteborgs universitet Institutionen för journalistik och masskommunikation. PM nr. 73
Dagspresskollegiet Göteborgs universitet Institutionen för journalistik och masskommunikation PM nr. 7 Bloggare vilka är de? Annika Berg tröm s 8 Bloggarna Bloggare vilka är de? De senaste åren har bloggen
Får nyanlända samma chans i den svenska skolan?
Får nyanlända samma chans i den svenska skolan? Sammanställning oktober 2015 De nyanlända eleverna (varit här högst fyra år) klarar den svenska skolan sämre än andra elever. Ett tydligt tecken är att för
Invandrarföretagare om att starta, driva och expandera företagande i Sverige
Invandrarföretagare om att starta, driva och expandera företagande i Sverige 29 november 2001 Arne Modig T22502 Invandrarföretagare om att starta, driva och expandera företag i Sverige Svenskt Näringsliv
Bättre demensvård med SveDem - Svenska Demensregistret
Bättre demensvård med SveDem - Svenska Demensregistret Maria Eriksdotter, registerhållare SveDem Geriatriska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge SveDem Initierades av Swedish Brain Power
Anne Denhov & Guy Karlsson. Tvång i öppenvård Patienter, permissioner och en ny lagstiftning
Anne Denhov & Guy Karlsson Tvång i öppenvård Patienter, permissioner och en ny lagstiftning FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm 2008 2008 FoU-enheten Psykiatri Södra Stockholm Stockholms Läns Sjukvårdsområde
Kärlstelhet och centralt pulstryck Varför inte bara mäta blodtrycket i armen?
Kärlstelhet och centralt pulstryck Varför inte bara mäta blodtrycket i armen? Olle Hellberg, öl Njurmedicin USÖ 2012-10-10 Blodtryckshistoria eller vad som är farligast Medelblodtrycket = (diastole x 2)
SKTFs undersökningsserie om värdigheten inom äldreomsorgen. Vågar man bli gammal?
SKTFs undersökningsserie om värdigheten inom äldreomsorgen Vågar man bli gammal? Maj 2008 2 Inledning Huvudinriktningen för regeringens äldrepolitiska satsningar är att äldre personer och deras närstående
Lågt socialt deltagande 70-74 75-79 65-69. Ålder
Sociala relationer Personer med täta sociala relationer, eller starka band till familj eller omgivning lever längre och har bättre hälsa samt en ökad förmåga att återhämta sig från sjukdom än socialt isolerade
Information till personer med talassemi minor (anlagsbärare för talassemi) Denna information är utarbetad av Svensk Förening för Hematologi
Information till personer med talassemi minor (anlagsbärare för talassemi) Denna information är utarbetad av Svensk Förening för Hematologi Du får detta för att man konstaterat att du bär på ett anlag
Region Skåne Riktlinjer för FGM 2
Riktlinjer för användning av annan sensorbaserad glukosmätning vid diabetes (FGM)* i *Flash glukosmätningssystem En regional riktlinje är ett styrande dokument som utförare av hälso- och sjukvård i ska
Företagsamhetsmätning Kronobergs län JOHAN KREICBERGS HÖSTEN 2010
Företagsamhetsmätning Kronobergs län JOHAN KREICBERGS HÖSTEN 2010 Företagsamheten Kronobergs län Inledning Svenskt Näringslivs företagsamhetsmätning presenteras varje halvår. Syftet är att studera om antalet
Systematiskt kvalitetsarbete
Systematiskt kvalitetsarbete Rapport År: 2016 Organisationsenhet: NYEFSK/FSK Nye Förskola Fokusområde: Demokrati och värdegrund Övergripande mål: Normer och värden Deluppgift: Klassens kvalitetsrapport
PROSTATBESVÄR del 1 Malmö 2007
PROSTATBESVÄR del 1 Malmö 2007 Kronisk icke bakteriell prostatit En dold sjukdom där Cernitol är den enda kliniskt dokumenterade behandlingen Kronisk prostatit drabbar ca 20% av den manliga befolkningen
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07
Klinisk omvårdnad: Somatisk hälsa ohälsa och sjukdom Provmoment: Tentamen 1 Ladokkod: Tentamen ges för: SSK 07 Namn: (Ifylles av student) : (Ifylles av student) Tentamensdatum: 120113 Tid: Hjälpmedel:
Hjärtinfarkt och arbete som kranförare En undersökning i bygghälsokohorten
1 5-2-4 Hjärtinfarkt och arbete som kranförare En undersökning i bygghälsokohorten Christina Reuterwall, Docent Bengt Järvholm, Professor Yrkes- och miljömedicin, Institutionen för folkhälsa och klinisk
EN BÄTTRE KREDITAFFÄR
3 tre SMARTA RÅD FÖR EN BÄTTRE KREDITAFFÄR UC Affärsoptimering Kreditscoringmodeller Tre metoder för att genomföra bra avslagsanalyser i kreditportföljen Det är idag vanligt att kreditgivare bygger kreditscoringmodeller
En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41)
REMISSVAR 1 (5) ERT ER BETECKNING 2015-08-17 U2015/04091/GV Regeringskansliet Utbildningsdepartementet 103 33 Stockholm En stärkt yrkeshögskola ett lyft för kunskap (Ds 2015:41) I promemorian presenterar
Del 4. 11 sidor. 26 poäng
11 sidor. 26 poäng 62-årig kvinna, tidigare väsentligen frisk, kommer in till akuten med lågt sittande vänstersidiga buksmärtor. Hon har en anamnes på colon irritable men i övrigt mag-tarmfrisk. Hon har
Varför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl!
Varför är det så viktigt hur vi bedömer?! Christian Lundahl! Fyra olika aspekter! Rättvisa! Reflektion och utvärdering av vår egen undervisning! Motivation för lärande! Metalärande (kunskapssyn)! 1. Rättvisa!
En jämförelse länen emellan visar signifikanta skillnader för följande län och drömmar:
PRESSINFORMATION Bilaga 2 Visby, 23 november 2011 Drömbarometern 2011 Svenska folkets drömmar län för län Drömbarometern kartlägger inte bara svenska folkets livsdrömmar nationellt. Undersökningen bygger
Lastbilsförares bältesanvändning. - en undersökning genomförd av NTF Väst Sammanställd mars 2013
Lastbilsförares bältesanvändning - en undersökning genomförd av NTF Väst Sammanställd mars 2013 Innehåll Bakgrund och syfte... 3 Metod... 3 Resultat av intervjuer med lastbilsförare... 4 Resultat av bältesobservationer...
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2015. Resultat för Lund Hemtjänst
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2015 Resultat för Lund Hemtjänst Resultaten för er kommun Det här är en sammanställning av resultaten för er kommun från undersökningen Vad tycker de äldre om äldreomsorgen?
Den etiska plattformen i behov av renovering? Prioriteringscentrum, Linköpings universitet
Den etiska plattformen i behov av renovering? Prioriteringscentrum, Linköpings universitet Varför principer? Diskussionsunderlag? brukarna Viktigt att väcka frågor Symbolisk funktion? Peka på värdemässig
SAMORDNINGSFÖRBUNDET VÄSTRA SKARABORG. Kartläggning Aktivitetsersättning
SAMORDNINGSFÖRBUNDET VÄSTRA SKARABORG Kartläggning Aktivitetsersättning Kartläggning aktivitetsersättning i Västra Skaraborg I Västra Skaraborg finns idag 500 individer som är beviljade aktivitetsersättning
Antiarytmiska läkemedel. vid behandling av förmaksflimmer
Antiarytmiska läkemedel vid behandling av förmaksflimmer Kaos i förmaken, oregelbunden kammarrytm Behandling i tre steg 1. Basbehandling 1. Utred och åtgärda bakomliggande orsaker 2. Räkna CHADS-score,
Rapport 2013. Undersökning -chefer för ambulansstationer. Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund 2013-02-06
Rapport 213 Undersökning -chefer för ambulansstationer Hjärt- och Lungsjukas Riksförbund 213-2-6 Bakgrund och syfte Hjärt- och Lungsjukas riksförbund vill göra allmänheten uppmärksam på hur ambulansvården
Friskoleurval med segregation som resultat
Friskoleurval med segregation som resultat Rapport februari 2016 Sammanfattning och slutsatser Denna undersökning har tagits fram som en del av projektet Ge alla elever samma chans som är ett samarbete
SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
BESLUT 1 (5) Läkemedelsförmånsnämnden Datum Vår beteckning BERÖRT FÖRETAG AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Företrädare: Johan Brun SAKEN Beslut om enskild produkt med anledning av genomgången av läkemedelssortimentet.
Mot ett mer jämställt arbetsliv och privatliv?
Manpower Work Life Rapport 2015 Manpower Work Life Rapport 2015 Vad tror svenskarna kommer att definiera framtidens arbete och liv? Hur kommer arbetslivet och privatlivet förändras de kommande 15 åren?
Överviktskirurgi vid Carlanderska
Överviktskirurgi vid Carlanderska Välkommen till oss på Carlanderska! Att gå ner i vikt är svårt och våra förutsättningar att hålla en hälsosam vikt är mycket olika. Det är definitivt inget att skämmas
Aktuell behandling vid Hjärtsvikt
Aktuell behandling vid Hjärtsvikt Kronisk hjärtsvikt Läkemedel Guldkorn 2014, Läkemedelskommitten Katarina Palm Spec Kardiologi, Fysiologi och Internmedicin Hjärtsvikt Definition Patofysiologiskt: Oförmåga
Erfarenheter från ett pilotprojekt med barn i åldrarna 1 5 år och deras lärare
Erfarenheter från ett pilotprojekt med barn i åldrarna 1 5 år och deras lärare I boken får vi följa hur barn tillsammans med sina lärare gör spännande matematikupptäckter - i rutinsituationer - i leken
EXECUTIVE SUMMARY. Hållbarhet i svenska företag. Demoskop. En sammanfattning av resultat från undersökning om svenska bolag och hållbarhet 2015-10-27
EXECUTIVE SUMMARY Hållbarhet i svenska företag Demoskop En sammanfattning av resultat från undersökning om svenska bolag och hållbarhet 2015-10-27 Demoskop AB, Floragatan 13, 114 75 Stockholm, Sweden Tel
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2015. Resultat för Mark Särskilt boende
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2015 Resultat för Mark Särskilt boende Resultaten för er kommun Det här är en sammanställning av resultaten för er kommun från undersökningen Vad tycker de äldre om
Mätningar på op-förstärkare. Del 3, växelspänningsförstärkning med balanserad ingång.
Mätningar på op-förstärkare. Del 3, växelspänningsförstärkning med balanserad ingång. Denna gång skall vi titta närmare på en förstärkare med balanserad ingång och obalanserad utgång. Normalt använder
Uppdrag att utreda förutsättningarna att följa väntetider på sjukhusbundna akutmottagningar
Regeringsbeslut I:4 2010-09-09 S2010/6418/HS (delvis) Socialdepartementet Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm Uppdrag att utreda förutsättningarna att följa väntetider på sjukhusbundna akutmottagningar
Nationella prov i årskurs 3 våren 2013
Utbildningsstatistik 1 (8) Nationella prov i årskurs 3 våren 2013 Syftet med de nationella proven är i huvudsak att dels stödja en likvärdig och rättvis bedömning och betygsättning i de årskurser där betyg
Medborgarförslag om möjlighet att kunna välja Falkenbergs kommun som utförare av personlig assistans. KS 2015-48
Utdrag ur protokoll fört vid sammanträde med kommunstyrelsens arbetsutskott i Falkenberg 2016-03-29 111 Medborgarförslag om möjlighet att kunna välja Falkenbergs kommun som utförare av personlig assistans.
Vetenskapliga begrepp. Studieobjekt, metod, resultat, bidrag
Vetenskapliga begrepp Studieobjekt, metod, resultat, bidrag Studieobjekt Det man väljer att studera i sin forskning Nära sammankopplat med syftet Kan vara (fysiska) ting och objekt: Datorspel, Affärssystem,
Information om arbetsmarknadsläget för kvinnor år 2011
INFORMATION OM ARBETSMARKNADSLÄGET Information om arbetsmarknadsläget för kvinnor år 2011 Stark återhämtning på arbetsmarknaden gynnade kvinnor Sysselsättningen ökade både för män och för kvinnor under
OBS! Under behandlingen skall ingen ytterligare diabetesmedicinering ges.
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 11198 su/med 2015-11-02 3 Innehållsansvarig: Birgit Lorentsson, Instruktör, Thoraxintensivavdelning (birlo1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef,
Sammanfatta era aktiviteter och effekten av dem i rutorna under punkt 1 på arbetsbladet.
Guide till arbetsblad för utvecklingsarbete Arbetsbladet är ett verktyg för dig och dina medarbetare/kollegor när ni analyserar resultatet från medarbetarundersökningen. Längst bak finns en bilaga med
Män och kvinnor 15 år och äldre i hela landet Intervjumetod: Gudrun Christensen och Eva Lindqvist
Moralfrågor Undersökning: Moralfrågor Projektnummer: 3251970 Uppdragsgivare: Vår Bostad Tid för fältarbete: 24 april - 7 maj 1996 Antal gjorda intervjuer: 1000 Intervjuade: Män och kvinnor 15 år och äldre
Kännedomsundersökning 2015
1 Om undersökningen Genomförande Bakgrund TNS Sifo har i flera år genomfört en kännedomsundersökning på uppdrag av KRAV. Undersökningen genomfördes i år på samma sätt som 11-14, förutom att några extra
Primovist OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN
Primovist (dinatriumgadoxetat) 05/2013, Version 2.0 OFFENTLIG SAMMANFATTNING AV RISKHANTERINGSPLANEN 2. Delområden av en offentlig sammanfattning 2.1 Information om sjukdomsförekomst Magnetisk resonanstomografi
Gruppenkät. Lycka till! Kommun: Stadsdel: (Gäller endast Göteborg)
Gruppenkät Du har deltagit i en gruppaktivitet! Det kan ha varit en tjej- / killgrupp, ett läger eller ett internationellt ungdomsutbyte. Eller så har ni kanske ordnat ett musikarrangemang, skött ett café,
chefen och konjunkturen
chefen och konjunkturen Ledarnas Chefsbarometer 2013 Chefen och konjunkturen Innehållsförteckning Rapporten i korthet... 2 Hur mår konjunkturen?... 3 Rekryteringar och anställningar... 5 Kompetensförsörjning...
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2014. Stockholms län Resultat för Farsta Hemtjänst
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2014 Stockholms län Resultat för Farsta Hemtjänst Resultaten för er stadsdel Det här är en sammanställning av resultaten för er stadsdel från undersökningen Vad tycker
DIOVAN räddar liv efter hjärtinfarkt
Ny indikation för DIOVAN DIOVAN räddar liv efter hjärtinfarkt Ny indikation för DIOVAN: Behandling av hjärtsvikt efter hjärtinfarkt 25 % riskreduktion av total mortalitet Fakta om hjärtinfarkt Hjärtinfarkt
Abstrakt. Resultat. Sammanfattning.
Abstrakt Bakgrund. Inom idrotten strävar många atleter att förbättra sin maximala förmåga i styrka i ett antal övningar med olika redskap. Min frågeställning har varit: Kan en pension på 66 år förbättra
BILAGA III ÄNDRINGAR I RELEVANTA AVSNITT AV PRODUKTRESUMÉN OCH BIPACKSEDLARNA
BILAGA III ÄNDRINGAR I RELEVANTA AVSNITT AV PRODUKTRESUMÉN OCH BIPACKSEDLARNA Obs: Ändringarna i produktresumén och bipacksedlarna kan vid behov senare uppdateras av de nationella tillsynsmyndigheterna,
POST & TELESTYRELSEN Postens service-kassatjänst T-22588
POST & TELESTYRELSEN Postens service-kassatjänst T-22588 FEBRUARI 2002 T-22588 1 (7) BAKGRUND/SYFTE Post- och Telestyrelsen genomför inom ramen för sin tillsynsverksamhet undersökningar om inverkan på
S-Metylmalonat, referensintervall och njurfunktion.
S-Metylmalonat, referensintervall och njurfunktion. Stellan Lindberg och Gunnar Nordin, Avdelning för klinisk kemi, Nordvästra Skånes sjukvårdsdistrikt, Sjukhuset, 262 81 Ängelholm. Bakgrund Metylmalonat
Tränarguide del 1. Mattelek. www.mv-nordic.se
Tränarguide del 1 Mattelek www.mv-nordic.se 1 ATT TRÄNA MED MATTELEK Mattelek är ett adaptivt träningsprogram för att träna centrala matematiska färdigheter såsom antalsuppfattning, den inre mentala tallinjen
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2015. Resultat för Hallsberg Hemtjänst
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen? 2015 Resultat för Hallsberg Hemtjänst Resultaten för er kommun Det här är en sammanställning av resultaten för er kommun från undersökningen Vad tycker de äldre om
En tredjedel av medborgarna i norra Sverige vill ha nya regioner men många är skeptiska
En tredjedel av medborgarna i norra Sverige vill ha nya regioner men många är skeptiska Ungefär en tredjedel av de som bor i de fyra nordligaste länen (34 procent) vill ha någon form av nya regioner (figur
Kvinnor som driver företag pensionssparar mindre än män
Pressmeddelande 7 september 2016 Kvinnor som driver företag pensionssparar mindre än män Kvinnor som driver företag pensionssparar inte i lika hög utsträckning som män som driver företag, 56 respektive
Coarctation av Aorta. diagnostik, behandling och. Copyright. uppföljning i vuxen ålder. Peter Eriksson GUCH centrum SU/Östra Göteborg
Coarctation av Aorta diagnostik, behandling och uppföljning i vuxen ålder Peter Eriksson GUCH centrum SU/Östra Göteborg Livslängd, natural historia samt status post op Presbitario et al Br Heart J 1987
Begreppet delaktighet inom rättspsykiatrisk vård
Begreppet delaktighet inom rättspsykiatrisk vård Mikael Selvin ¹, Kjerstin Almqvist ², Lars Kjellin ¹, Agneta Schröder ¹ 1) University Health Care Research Center, Faculty of Medicine and Health, Örebro
Nyhetsbrev 2:a halvåret 2012
FaR på Hisingen Nyhetsbrev 2:a halvåret 2012 FaR för unga presenterar verksamheten för förskrivare genom två nyhetsbrev per år. I nyhetsbrevet redovisas statistik, dessutom redogör vi kortfattat för vårt
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen 2013? Verksamhetsresultat för Systrarna Odh s Hemtjänst Hemtjänst
Vad tycker de äldre om äldreomsorgen 2013? Verksamhetsresultat för Systrarna Odh s Hemtjänst Hemtjänst Resultaten för er verksamhet Här redovisas resultaten för er verksamhet från 2013 års nationella brukarundersökning
Resultat från nationella prov i årskurs 3, vårterminen 2014
Enheten för utbildningsstatistik 2014-10-21 1 (8) Resultat från nationella prov i årskurs 3, vårterminen 2014 Syftet med de nationella proven är i huvudsak att dels stödja en likvärdig och rättvis bedömning
Datorövning 2 Statistik med Excel (Office 2007, svenska)
Datorövning 2 Statistik med Excel (Office 2007, svenska) Denna datorövning fokuserar på att upptäcka samband mellan två variabler. Det görs genom att rita spridningsdiagram och beräkna korrelationskoefficienter
Tentamen 2008-04-03. Onkologi, Läkarlinjen, T11. Namn: Kod: Lycka Till!
1 Tentamen 2008-04-03 Onkologi, Läkarlinjen, T11 Namn: Kod: Lycka Till! 2 Tentamen 2008-04-03 Onkologi, Läkarlinjen, T11 Skrivtid: 13.00-14.00 Kod: Max: 24 p Godkänt: 16 p 3 1) Du vikarierar som underläkare
När du som vårdpersonal vill ta del av information som finns hos en annan vårdgivare krävs det att:
1 (6) Sammanhållen journalföring information till dig som möter patienter Detta är ett kunskapsunderlag om sammanhållen journalföring för dig som arbetar i vården. Underlaget innehåller en kort beskrivning
Uppföljning Tillväxtstrategi Halland
Uppföljning Tillväxtstrategi Halland Del 1. Grundfakta Halland En rapport från Regionkontoret 2015 Inledning Region Halland har ansvar för att leda det regionala utvecklingsarbetet. För att säkerställa
Energi & Miljötema Inrikting So - Kravmärkt
Energi & Miljötema Inrikting So - Kravmärkt 21/5 2010 Sofie Roxå 9b Handledare Torgny Roxå Mentor Fredrik Alven 1 Innehållsförteckning Inledning s. 3 Bakgrund s. 3 Syfte s. 3 Hypotes s. 3 Metod s. 4 Resultat
1. ANESTESI. Fråga 1a Vilket laboratorievärde anser du vara mest relevant att känna till vad avser denna patient innan du söver henne?
. ANESTESI : Under din första primärjour som narkosläkare på Svinshögsjukhuset får du en narkosanmälan avseende gastroskopi på en 67-årig kvinna med anamnes på myokardinfarkt 2002 och hypertoni som behandlas
Snabbslumpade uppgifter från flera moment.
Snabbslumpade uppgifter från flera moment. Uppgift nr Ställ upp och dividera utan hjälp av miniräknare talet 48 med 2 Uppgift nr 2 Skriv talet 3 8 00 med hjälp av decimalkomma. Uppgift nr 3 Uppgift nr
Dugga III Onsdagen den 8 maj 2008 INSTITUTIONEN FÖR MEDICIN, HS, Karouk Said, Stefan Lind, Hans Gyllenhammar Namn.. SIDA 1 (4)
SIDA 1 (4) 1. Alla röntgenundersökningar där kontrast användes kan ge upphov till akut njurpåverkan hos riskpatienter. Nämn tre riskgrupper. 1P 2. 25 årig man tidigare väsentligen frisk söker akutmottagning
Delexamen 4 Infektion 2014-02-28 FACIT
MEQ-fråga 1 Sida 1 (5) Man 55 år Du är vikarierande underläkare under sommaren på infektionsakuten. Där träffar du en 55- årig man som söker den 5 augusti vid lunchtid för svår huvudvärk och feber. Han
Likabehandlingsplan för läsåret 2010-2011
Likabehandlingsplan för läsåret 2010-2011 - Hagagymnasiets plan för att främja likabehandling och arbeta mot diskriminering, trakasserier och kränkande behandling. 1. Inledning Bestämmelser i 14 a kap.
Nyhetsbrev 1:a halvåret 2013
FaR på Hisingen Nyhetsbrev 1:a halvåret 213 FaR för unga presenterar verksamheten för förskrivare genom två nyhetsbrev per år. I nyhetsbrevet redovisas statistik, dessutom redogör vi kortfattat för vårt
Förslag till beslut Landstingsstyrelsen föreslås besluta MISSIV 1(1) 2014-10-17 LJ2014/1368. Förvaltningsnamn Landstingsstyrelsen
MISSIV 1(1) 2014-10-17 LJ2014/1368 Förvaltningsnamn Landstingsstyrelsen Remissvar - Remisspromemoria om förslag till ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Landstinget i Jönköpings län har getts
Ny lydelse för produktinformation Utdrag ur PRAC:s rekommendationer om signaler
17 December 2015 EMA/PRAC/835768/2015 Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) Ny lydelse för produktinformation Utdrag ur PRAC:s rekommendationer om signaler Antagen vid PRAC:s möte den 30 november