Patientsäkerhetsberättelse för Primärvården Göteborg

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för Primärvården Göteborg År 2011 Datum och ansvarig för innehållet Karin Rignér chefläkare

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 4 Struktur för uppföljning/utvärdering 4 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Uppföljning genom egenkontroll 5 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Hantering av klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för kommande år 7 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten under 2011 har varit att öka medvetandegraden hos alla medarbetare om betydelsen av ett aktivt arbete med avvikelsehanteringen. Att sprida kunskap om systemsyn har varit en nyckelfråga och ses som förutsättningen för ökad delaktighet. En tydlig struktur för patientsäkerhet fastställdes inför 2011 där uppdrag och ansvarsområden på alla nivåer i organisationen definierades. Kopplat till planen har olika insatser skett fr.a. när det gäller kompetensutveckling. Patientsäkerhetskulturen i organisationen mättes för första gången 2011.Resultatet kommer att tas tillvara på enheterna och övergripande inom organisationen inför kommande år. Bilden liknar rikets och regionens övriga verksamheter i att sammantaget säkerhetsmedvetande och självskattad patientsäkerhetsnivå på den egna enhetens värderas högt medan synen på högsta ledningens engagemang och benägenheten att rapportera avvikelser är förbättringsområden. Det största problemområdet är dock samverkan och överföring av patienter/information enligt medarbetarnas skattning i enkäten. Patientsäkerhetssäkerhetsarbetet följs upp via Medcontrol Pro och dialog mellan verksamhetschefer/medarbetare och chefläkaren. Risker för vårdskador identifierats och hanterats via avvikelserapporter och händelseanalyser samt i samband med att rutiner och PM tas fram. Medarbetarna har i bidragit till ökad patientsäkerhet genom att i ökande omfattning rapportera risker, tillbud och negativa händelser vilket avspeglas i ökat antal avvieklserapporter, händelseanalyser och Lex Maria- anmälningar. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål har stor betydelse för patientsäkerheten och tas tillvara i verksamhetschefernas dialog i samband med klagomål samt genom medverkan i Lex Maria- utredningar. 3

4 Övergripande mål och strategier SFS 2010:659,3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål för förvaltningen 2011 har varit en ökad delaktighet i patientsäkerhetsarbetet i hela organisationen. Betydelsen av ett välutvecklat arbete med avvikelser och identifierade risker ska vara känd och accepterad. Systemsyn ska råda utan att marginalisera den enskildes ansvar. Strategier är att fortlöpande arbeta med avvikelser ute i verksamheten, att vara frikostighet med händelse- och på sikt riskanalyser, att öka kunskapen om systemsyn och att sprida förbättringsarbete i form av riktlinjer och PM. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Förvaltningen har tre formella ansvarsnivåer och följer linjeorganisationen. (II-IV). Därutöver har all personal inom Hälso- och sjukvården ett individuellt ansvar för att aktivt delta i patientsäkerhetsarbetet. (I) I) Medarbetare Alla medarbetare har enligt patientsäkerhetslagen skyldighet att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls och ska rapportera risker för vårdskador och händelser som har eller skulle ha kunnat medföra vårdskada. Det innebär att var och en har ansvar för att rapportera avvikelser, att delta i händelse- och riskanalyser på arbetsplatsen och i övrigt delta i det riskförebyggande arbetet. II) Verksamhetsnivå Verksamhetschefen har det samlade patientsäkerhetsansvaret inom verksamheten Leder patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten Svarar för att tillräckliga resurser och kompetens finns. Utser medicinsk rådgivare Ansvara för klagomålshantering. Medicinsk rådgivare: Ansvarar på uppdrag av verksamhetschefen för patientsäkerhetsarbetet inom verksamheten Genomför händelse- och riskanalyser tillsammans med verksamhetschef, medicinsk rådgivare för PVO och chefläkare/biträdande chefläkare. Deltar i förvaltningens gemensamma patientsäkerhetsarbete genom koppling till Medicinska rådet och områdets nätverk Arbetar aktivt för att utveckla avvikelsehantering inom området III) PVO-nivå PVO-chefen har samordningsfunktion inom primärvårdsområdet och har övergripande ansvar för samverkansfrågor som gäller patientsäkerhet. Inom VG Primärvård innebär det bl.a. ansvarsfrågor relaterade till närområdesplanen 4

5 Följer och utvärderar patientsäkerhetsarbetet inom primärvårdsorådet. Svarar för att tillräckliga resurser och kompetens finns. Utser medicinsk rådgivare Klagomålshantering Medicinsk rådgivare till PVO-chef: Leder patientsäkerhetsarbetet inom primärvårdsområdet på övergripande nivå Genomför händelse- och riskanalyser med stöd av chefläkare/biträdande chefläkare Har (utvecklar) metodkunskap i händelse- och riskanalys enligt Soc/SKL-modellen Deltar inom ramen för det Medicinska Rådet i förvaltningens gemensamma patientsäkerhetsarbete Arbetar aktivt för att utveckla avvikelsehantering inom området IV) Förvaltningsnivå Primärvårdsdirektören har det samlade ansvaret för linjeorganisationen. Följer och utvärderar patientsäkerhetsarbetet. Svarar för att tillräckliga resurser finns. Utser chefläkare Chefläkaren och de två biträdande chefläkarna har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsfrågorna och: Har anmälningsansvar gentemot Socialstyrelsen Leder arbetet med patientsäkerhetsfrågor i förvaltningen Leder det medicinska rådet och initierar och fångar upp aktuella frågor. Leder arbetet med PM och rutiner Leder arbetet med avvikelsehantering, händelseanalyser och riskanalyser Sprider kunskap om systemsyn. Sprider kunskap om metodik Deltar i regionens patientsäkerhetsarbete Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Vårdskador mäts utifrån rapporterade avvikelser och utfall i efterföljande händelseanalyser. Implementering av beslutade åtgärden för ökad säkerhet följ upp inom linjeorganisationen. Under 2011 har förvaltningen genomfört en mätning av patientsäkerhetskultur vilken kommer att utgöra underlag för kommande års planering. 5

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p har ett ökat antal händelser blivit föremål för avvikelserapportering. Händelseanalyser och Lex Maria- anmälningar har blivit fler. Allt i linje med förvaltningens strategi att öka medvetenheten om betydelsen av att arbeta riskförebyggande. Ambitionen har varit att inte bara återföra resultatet på den aktuella enheten utan sprida det till alla enheter på ett systematiskt sätt. Detta har skett via det medicinska rådet medan den tilltänkta utvecklingen av hemsidan på denna punkt har inte kunnat prioriteras 2011 utan står på agendan inför Förutom ärendehanteringen enligt ovan följande åtgärder vidtagits: Fortlöpande har rutiner/pm uppdaterats och nya har skapats utifrån identifierade behov. Fler har utbildats i händelseanalysmetodik som ett sätt att även sprida kunskapen om systemsyn. Verksamhetschefer och Medicinska rådets deltagare har uppdaterats i Medcontrol Pro då systemet har visat sig vara komplicerat att hantera. Alla verksamheter har arbetat med implementering av regionens remissrutiner. Resultatet av mätningen av patientsäkerhetskultur har analyserats på förvaltnings- och verksamhetsnivå. Chefläkaren har deltagit i utbildning i patientsäkerhet 15 hp på KTH, Stockholm. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2, 7 kap. 2 p2 Primärvården rapporterar till Nationella diabetesregistret (NDR) och till de nationella mödra- och barnhälsovårdsregistren. Därutöver sker en begränsad rapportering till andra kvalitetsregister utifrån speciella projekt/intresseområden. En fortlöpande rapportering sker ( krav i KoK-boken) till primärvårdsdatabasen i VEGA, den s.k. ASAK- filen vilken nu får status som kvalitetsregister. NDR återrapporteras fortlöpande på enhetsnivå. Årsrapporten görs på regionnivå. ASAK-filen kan läsas av kontinuerligt och här följer varje verksamhet och förvaltningen resultaten månadsvis. Resultat i öppna jämförelser sker på regionnivå och har därmed ett begränsat värde för den enskilda verksamheten. Resultaten har följts på förvaltningsnivå. Granskning av journaler och annan dokumentation sker fr.a. i samband med avvikelserelaterade analyser. Undersökning av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet har skett i form av den re- 6

7 gionala säkerhetskulturmätningen. Bilden liknar rikets och regionens övriga verksamheter i att sammantaget säkerhetsmedvetande och självskattad patientsäkerhetsnivå på den egna enhetens värderas högt liksom närmaste chefs engagemang, samarbete och öppenhet inom vårdenheten. Synen på högsta ledningens engagemang och benägenheten att rapportera avvikelser är förbättringsområden. Det största problemområdet är dock samverkan och överföring av patienter/information enligt medarbetarnas skattning i enkäten. Analys av patientnämndsärenden sker regelbundet genom möten med patientnämndens företrädare. Inhämtande av synpunkter från revisionsrapporter beaktas, detta har 2011 fr.a. berört psykiatrifrågorna, där en samverkansgrupp med SU och kommun har etablerats. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 En tydligare samverksansstruktur mellan primärvård, länssjukvård och kommun har etablerats i Storgöteborg (LGS), vilken nu börjar ge avtryck i fungerande grupperingar. En utveckling av samverkan runt de mest sjuka äldre har exempelsvis givit resultat i bl.a. möjligheten till direktinläggning och förbättrad läkemedelsbehandling. Inom VG Primärvård har samverkan inom närområdena utvecklats i enlighet med modellen. På verksamhetsnivå pågår och utvecklas samverkan med övriga vårdgivare och myndigheter i närområdet fortlöpande. Samverkan med SU och Primärvården södra Bohuslän har skett regelbundet genom direktörs- och chefläkarmöten. Chefläkaren har deltagit i den regionala chefläkarens möten och i Socialstyrelsens möten. Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 Risker identifieras huvudsakligen utifrån tillbud/ negativa händelser. Inom ramen för lokala handlingsplaner värderas behovet av gemensamma rutiner för ökad säkerhet. Ett systematiskt arbete med riskanalyser är ett utvecklingsområde. 7

8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Enskilda medarbetare kan rapportera direkt in i Medcontrol Pro alternativt rapportera till sin chef. Verksamhetschefen är ärendeansvarig och utser medarbetare till de olika rollerna i utredningen. Verksamhetschefen rapporterar i förekommande fall, d.v.s. då Lex Maria- bedömning är aktuell, till chefläkaren som leder utredningsarbetet. Principen har utifrån ett lärandeperspektiv varit att analysera alla ärenden där förbättringspotential för enhet/organisation föreligger oavsett värde i riskmatrisen. Återföring sker via verksamhetschefen till den egna enheten och via chefläkaren till hela organisationen. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Klagomål från patient/ anhörig hanteras i första hand av respektive verksamhetschef, vilken vid behov kopplar in områdeschef eller chefläkare. Klagomål via Patientnämnden hanteras vanligen av verksamhetschefen via direktkontakt med nämndes handläggare. Vissa ärenden återförs till chefläkaren i samband med regelbundna träffar med patientnämnden. Klagomål via Socialstyrelsen utreds av verksamheten via chefläkaren. Återföring sker till verksamheten av respektive chef och i förekommande fall till hela organisationen via chefläkaren. Klagomål rapporteras i och följs upp via Medcontrol Pro. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Inkomna rapporter sammanställs och analyseras av chefläkaren, som identifierar mönster, trender och förbättringsområden tillsammans med verksamhetschefer och medicinska rådgivare. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Samverkan med patienter sker främst i samband med klagomålshantering, händelseanalyser och Lex Maria- utredningar. Vanligen ansvarar verksamhetschefen för patient/anhörigkontakt. Systematisk patientmedverkan är ett utvecklingsområde inför

9 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3. Strukturmått: Medicinska rådgivare till PVO- chefer har utbildats i händelseanalystekniken. Alla första linjens chefer har deltagit i patientsäkerhetsseminarium i samband med en chefsdag. Verksamhetschefer och medicinska rådets ledamöter har fått uppdatering i användandet av Medcontrol Pro. Processmått Antalet lämnade avvikelserapporter avseende patientavvikelser 838 (på 1533 åa ger 0,55/åa) Antalet anmälningar till Socialstyrelsen enligt Lex Maria 24 Antalet genomförda händelseanalyser 35. Antalet genomförda riskanalyser gällande patientsäkerhet 0 Patientsäkerhetskulturmätningen i Primärvården Göteborg omfattade 1600 medarbetare med 59, 8 % svarsfrekvens.. Måluppfyllelse: Resultaten visar måluppfyllelse i ett ökande antal rapporterade avvikelser liksom utredda ärenden och Lex Maria- anmälningar. Antalet ärenden i Patientnämnden har fortsatt att minska. Svarsfrekvensen i säkerhetsenkäten var något lägre än regiongenomsnittet (59,8 % jfrt 64,9 %) Övergripande mål och strategier för kommande år Övergripande mål och strategier för 2012 innebär för Primärvården att skapa en gemensam struktur för och organisation av patientsäkerhetsarbetet i Västra Götaland när fem förvaltningar blir en. Ett gemensamt ledningssystem ska formas av de fem befintliga. Strategier för detta får formas av den nytillträdda ledningen och fastställas av de två nya styrelserna. Övergripande mål bör vara en förbättrad säkerhetskultur vilket inkluderar ökad delaktighet hos alla medarbetare i patientsäkerhetsarbetet, ett ökat engagemang av ledningen, en förbättrad återföring, en utvecklad hemsida. Detta bör ge resultat i nästa mätning av säkerhetskulturen och mer konkret i antalet avvikelserapporter, händelseanalyser och riskanalyser. Ökad patientmedverkan är en prioriterad fråga. 9