Åtgärder vid Källan. Hantering av läkemedel inom Stockholm Vattens upptagningsområde lägesbeskrivning och förslag till åtgärder.

Transkript

1 Åtgärder vid Källan Hantering av läkemedel inom Stockholm Vattens upptagningsområde lägesbeskrivning och förslag till åtgärder Rapport nr Bernt Wistrand

2 Åtgärder vid källan Hantering av läkemedel inom Stockholm Vattens upptagningsområde - lägesbeskrivning och förslag till åtgärder I samarbete med Stockholm Vatten VA AB Bernt Wistrand Swepro Project Management AB Juli 2008

3 Innehåll 1 Sammanfattning 2 Inledning 2.1 Bakgrund 2.2 Arbetsmetod och avgränsningar 3 Läkemedelshanteringen inom Stockholms läns landsting 3.1 Landstingets organisation 3.2 Landstingets mål och visioner 3.3 Landstingets miljöarbete avseende läkemedel 3.4 Hantering av läkemedelsrester Cytostatika och antibiotika SLSO- sjukvård i hemmet, Vårdcentraler Akutsjukhusen 4 Läkemedelshanteringen inom Stockholms stad 4.1 Vården i Stockholm Stad 4.2 Läkemedelshantering inom den kommunala vården 5 Läkemedel i hemmen 6 Veterinärmedicin 6.1 Försäljningsvolymer 6.2 Användningsområden och spridningsvägar 6.3 Djursjukhus och kliniker 6.4 Exempel på åtgärder 7 Apoteket 7.1 Läkemedelsavfall 7.2 Apotekets försäljningsstatistik 7.3 Effektivisering av läkemedelsförråden 8 Övriga (tull, polis, laboratorier, läkemedelsproduktion) 8.1 Polis och tull 8.2 Laboratorier 8.3 Läkemedelsproduktion 9 Källor till läkemedelutsläpp och spridningsvägar 10 Förslag till åtgärder Referenser Personlig kontakt Rapporter, informationsmaterial mm Länkar/hemsidor Bilagor Omslagsbilden är tagen på Stureby sjukhem. Foto: Bernt Wistrand

4 1 Sammanfattning Hanteringen av läkemedel i samhället är komplex. I varje hanteringsled finns alltid en risk för att läkemedelssubstanser sprids till omgivande miljö. Lite förenklat uppstår en risk för spridning vid forskningen, tillverkningen, distributionen, försäljningsledet, användningen och avfallshanteringen. På olika håll i Stockholm sker läkemedelsforskning vilket oftast sker i laboratoriemiljö. Laboratorierna, privata eller statliga, har rutiner för uppsamling och destruktion av läkemedelsavfall. Inom klinisk forskning som sker i nära samarbete med landstingens sjukhus är laboratoriernas rutiner i huvudsak lika. Tillverkningen av läkemedel är relativt liten i Stockholm Stad. Endast tre företag har tillstånd för läkemedelstillverkning och miljöpåverkan är marginell. Vården som bedrivs av, eller i uppdrag av landstinget eller kommunen har utarbetade rutiner för hantering av läkemedel och läkemedelsavfall. Rutinerna för uppsamling av läkemedelsavfall skiljer sig åt men har generellt sett samma innebörd. En samstämmighet av rutiner bör eftersträvas och här finns en viss utvecklingspotential, framförallt i tydlighet. Inte minst efterlevnad och uppdatering av rutiner är viktig. Stockholms stad har som ambition att utveckla samstämmiga rutiner i kommunen generellt men en granskning av läkemedelsrutiner har ännu inte varit aktuell. På sjukhusen är läkemedelsanvändningen mer koncentrerad än i övriga samhället vilket också syns på utsläppshalter av olika läkemedelssubstanser i sjukhusavloppen. Mängden som används inom både sluten- och öppenvård utgör ca 10 % av den totala mängden humanläkemedel som används i samhället. Sjukhusen för statistik över läkemedelsanvändningen vilket öppnar för riktade insatser för att minska särskilt miljöstörande läkemedel. Statistiken tydliggör var de största problemen ligger och kan på så sätt ge underlag för målformuleringar. Många sjukhusavdelningar har ett onödigt brett sortiment av läkemedel. Detta medför att mediciner som används intermittent och för mycket speciella ändamål, sk udda sortiment, ofta får kasseras för att de blivit för gamla. Genom att satsa på ett anpassat bassortiment av vanligt förekommande läkemedel på varje enskild avdelning och ett särkilt gemensamt förråd för uddasortiment för samtliga avdelningar, vilket ger en större omsättning, så kan man komma runt problemet. När landstinget upphandlar läkemedel ges tillfälle att rikta krav på olika förpackningsstorlekar och utesluta läkemedel med stark miljöpåverkan när det finns likvärdiga alternativ. Den största läkemedelsanvändningen sker i hemmen. Privatpersoner kan lämna in sina överblivna läkemedel till apoteken (numera även cytostatika). För att minska risken att läkemedel hälls i avloppet eller slängs i soporna måste man kontinuerligt arbeta med information riktad till patienten. Informationsansvaret ligger på flera aktörer t ex läkemedelstillverkarna, apoteken, myndigheter och VA-verken eller dess branschorganisation. Destruktion av läkemedelsavfall sker idag på ett effektivt och säkert sätt. Slutna behållare går från apoteken och olika vårdinrättningar direkt till förbränning utan att blandas med annat avfall innan. Risken för spridning av läkemedelssubstanser från destruktionsledet måste anses som liten.

5 2 Inledning 2.1 Bakgrund Inom miljömiljardsprojektet Läkemedel förekomst i vattenmiljön, förebyggande åtgärder och möjliga reningsmetoder ingår delprojektet Åtgärder vid källan. Syftet med denna projektrapport är att ge en översiktlig bild av hur läkemedelsrester hanteras i samhället samt ge exempel på åtgärder som innebär att utsläppen och därmed miljöpåverkan av läkemedelssubstanser minskar. En förorening som förekommer koncentrerat är lättare att åtgärda än när den sprids i en stor volym eller över en stor yta. Med uttrycket Åtgärder vid källan menas bl a att läkemedelsrester från hem och sjukvård samlas in och destrueras, innan de har blivit ett problem i avloppsreningsverken, deponier eller i sjöar och hav. Även de läkemedelssubstanser som lämnar kroppen kan påverkas vid källan genom att man utvecklar läkemedel som är mer lättnedbrytbara och mindre giftiga än de som finns idag. Detta kräver givetvis ett stort miljöengagemang från läkemedelsföretagen och ett tydligt uttalat önskemål från användarledet. Varje år skrivs en stor mängd läkemedel ut i Sverige sålde Apoteket läkemedel för ca 31 miljarder kronor till vårdsektorn och allmänheten såldes läkemedel för knappt 34 miljarder kronor. Över 1000 ton överblivna läkemedel lämnades in på apoteken under Det är en ökning med 12 procent jämfört med 2006 då 913 ton lämnades in. Läkemedelsavfall betraktas som farligt avfall och omgärdas därmed av olika krav, t ex att man endast får anlita transportörer som har tillstånd för denna avfallsfraktion och att man upprättar transportdokument som signeras av avsändare och mottagare. En del av de verksamma substanserna läcker ut i den omgivande miljön och spridningsvägarna kan vara olika. En betydande spridning sker genom de läkemedelssubstanser som utsöndras ur kroppen och via avloppsreningsverk och privata reningsanläggningar läcker ut i sjöar, hav och mark. Substanserna sprids även i olika grad i tillverkningsskedet, eventuellt också från deponiernas lakvatten och inte minst i användarledet om överblivna läkemedel spolas ner i avloppet. Läkemedel som t ex kastas i kökssoporna kan möjligen utgöra ett problem även om soporna skickas till förbränning. Om läkemedlet blandas med vått avfall skulle det kunna lösas upp och därmed utgöra en risk för diffus spridning genom läckage i fordon, på omlastningsstationer och under transport. En annan risk skulle kunna uppstå om sopor under en period läggs deponi pga. att man har driftavbrott i sopförbränningsanläggningen. Vissa substanser bryts ner helt i kroppen vid medicinering medan andra utsöndras med olika grad av bibehållen biologisk effekt och når så småningom ett avloppsreningsverk. Även i avloppsreningsverken bryts vissa läkemedelssubstanser ner i olika grad medan andra tycks passera reningsverken relativt opåverkade ut till recipienten. Detta har också bekräftats genom vattenanalyser som gjorts i några sjö- och havsvattenområden som utgör recipient för avloppsreningsverken. Intresset för läkemedlens miljöeffekter har ökat de senaste åren men 2

6 många frågor är fortfarande obesvarade, t ex långsiktiga effekter och vilka delar av näringskedjorna som är extra känsliga. Eftersom reningsverken inte klarar av att bryta ner alla läkemedelssubstanser bör man som en försiktighetsprincip begränsa utsläppen så långt det är möjligt och utveckla mindre miljöstörande mediciner. Givetvis måste alla få de läkemedel de behöver men ju mindre mängd onödiga läkemedel som är i omlopp desto bättre är det ur miljösynpunkt. Ofta förskrivs mer läkemedel än vad patienten behöver pga. att förpackningarna bara finns i vissa storlekar. Ibland avbryts en medicinering, t ex när patienten får starka biverkningar eller om läkemedlet inte ger önskad effekt. I dessa fall får man läkemedel över. Genom att använda startförpackningar kan man minska mängden onödiga läkemedel. En startförpackning innehåller inte mer läkemedel än att man kan utvärdera effekt och eventuella biverkningar. Om behandlingen avbryts blir svinnet relativt litet och om behandlingen fungerar kan man skriva ut en större förpackning. Förutsättningen är att läkemedelsföretagen tillhandahåller startförpackningar. Landstinget är en stor beställare av läkemedel. Vid varje upphandling ges tillfälle att rikta krav på olika förpackningsstorlekar och utesluta läkemedel med stark miljöpåverkan när det finns likvärdiga alternativ. Denna möjlighet kan utnyttjas alltmer när nya mer miljöanpassade läkemedel tas fram. För att detta ska fungera krävs information om de miljörisker som varje enskild läkemedelssubstans utgör vid nuvarande användning och hur miljöfarligt det är. Stockholms läns landsting driver därför sedan några år tillbaka ett arbete för att successivt klassificera läkemedel utifrån dessa premisser. Ca två tredjedelar av försäljningsvolymen räknat i definierade dygnsdoser är klassificerade. Detta är en process där förskrivare av läkemedel och upphandlingsfunktionen med gemensamma miljömål sätter tydliga krav på tillverkarna. Tillverkningen av läkemedel är relativt väl reglerad genom miljölagstiftningen och myndighetskontroll. Hanteringen i användarledet är däremot svårare att ha kontroll över. Risken finns att överblivna läkemedel, av oaktsamhet eller okunnighet, slängs eller spolas ned i avloppet. Här är givetvis en återkommande information till allmänheten viktig. Informationen kan t ex ske muntligt av förskrivande läkare, annan vårdpersonal eller via apoteket. Skriftlig information kan bifogas receptet eller när läkemedlet hämtas ut. Informationen är särskilt viktig när vissa särskilt miljöpåverkande läkemedel skrivs ut, t ex hormonpreparat och antibiotika. Annonskampanjer är ytterligare ett sätt att nå ut till allmänheten. Ett väl fungerande insamlingssystem finns. Apoteket tar emot överblivna läkemedel från allmänheten och ser till att de skickas till en säker förbränning. Inom vårdsektorn förekommer läkemedelsanvändningen mer koncentrerat än i samhället i övrigt och vissa mediciner eller diagnossubstanser som t ex röntgenkontrastmedel används bara på sjukhusen och större vårdcentraler. Ca 90 % av humanläkemedlen används i hemmen och övriga inom vårdinrättningar och sjukhus. Ungefär 1.7 % av Apotekets totalförsäljning av läkemedel 2007 används inom veterinärmedicin. Samtliga dessa sektorer berörs i rapporten. 3

7 2.2Arbetsmetod och avgränsningar Underlaget till rapporten har dels tagits fram genom intervjuer av personal, främst inom vårdsektorn, och dels från rapporter, hemsidor och annan skriftlig information. Stockholm Vatten AB har också deltagit i en arbetsgrupp som sett över landstingets rutiner för hantering av läkemedelsrester. En del av faktaunderlaget är hämtat från detta samarbete. Rapporten avgränsas i huvudsak till situationen i Stockholms stad men för att belysa vissa sammanhang som är relevanta för Stockholm har exempel från andra regioner i landet tagits upp. Exempel från kommuner som är anslutna till Stockholm Vatten AB s upptagningsområde för avloppsvatten tas med (Huddinge sjukhus mm). Rapporten är avsedd att ge en översiktlig bild av läkemedelshanteringen inom Stockholms Stad och Stockholm Vatten AB:s upptagningsområde för avloppsreningsverken. Strävan har varit att urvalet av personer, rapporter och annan information ska representera de huvudsakliga aspekterna av läkemedelshanteringen mm i Stockholm. 3 Läkemedelshanteringen inom Stockholms läns landsting, SLL Här berörs Stockholms läns landstings verksamhet i Stockholms Stad samt de privata vårdgivare som de har avtal med. 3.1 Landstingets organisation Stockholms läns landsting delar in hälso- och sjukvården i olika huvudgrupper. En del vårdinrättningar, t ex vissa vårdcentraler och närsjukhus drivs av privata företag på uppdrag av Landstinget. Närsjukvård är vård som erbjuds patienten nära hemmet. Inom närsjukvården finns vårdcentraler/husläkarmottagningar, drygt 170 stycken i länet, mödra- och barnavårdscentraler, psykiatriska öppenvårdsmottagningar, geriatrik, beroendevård, rehabilitering, avancerad hemsjukvård mm. Närsjukhusen/närakuten, 14 stycken, utgör ett komplement till vårdcentraler och akutsjukhus där man snabbt kan få hjälp med lättare akuta besvär. Närsjukvården ingår i Stockholms läns sjukvårdsområde, SLSO, och är en del av Stockholms läns landsting. Inom SLSO arbetar ca människor på ca 800 enheter. Allvarligare akuta tillstånd behandlas främst på akutsjukhus. Det finns 8 akutsjukhus inom landstinget varav ett är ett ögonsjukhus. Specialistläkarvård, till exempel hos gynekolog, urolog eller öron-, näsa- och halsspecialist, kan man få dels på akutsjukhusen, dels hos privatpraktiserande specialistläkare. Folktandvården består av ca 100 mottagningar i länet. Här ingår även folktandvårdens akutmottagning. De yrkesverksamma privatpraktiserande tandläkarna i Stockholmsregionen uppgår till ca I förhållande till sjukvården använder tandvården relativt lite läkemedel. 4

8 Både den privata och offentliga tandvården har väl etablerade insamlingssystem för specialavfall (stickande och skärande avfall samt fasta och flytande läkemedel). Att vid förskrivning välja det läkemedel som har minst negativ påverkan på miljön bör givetvis även gälla tandläkare. 3.2 Landstingets mål och visioner I det miljöpolitiska programmet för SLL anges visionen att landstingets verksamhet tillför inga miljöstörande läkemedelsrester till mark, vatten eller luft. Målet är: år 2011 är nivåerna av de mest miljöstörande läkemedlen i utsläppen från reningsverken eller i ytvatten lägre än Man avser bl a att miljöriskbedöma alla läkemedel som används inom landstinget och prioritera läkemedel som inte är skadliga för miljön. 3.3 Landstingets miljöarbete avseende läkemedel Samtliga vårdenheter inom landstinget ska ha skrivna rutiner för hantering av läkemedelsavfall. Dessa rutiner är i stort sett lika men kan ha mindre lokala variationer beroende på vilken typ av verksamhet man bedriver. Nedan följer några exempel på vad som görs inom landstinget och som har relevans för hanteringen av läkemedelsrester. År 2003 påbörjade Stockholms läns landsting ett arbete med att miljöbedöma läkemedel med hjälp av data från läkemedelsindustrin. Man klargjorde ämnenas inneboende förmåga att påverka miljön (miljöfarligheten). Farlighetsmodellen utarbetades av SLL och Apoteket AB och resultaten av bedömningarna presenterades varje år i landstingets broschyr Miljöklassificerade läkemedel. Som en vidareutveckling av SLLs arbete samarbetar idag Läkemedelsindustriföreningen (LIF), Läkemedelsverket, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Apoteket AB och SLL genom att utöver farlighetsbedömningen också göra miljöriskbedömningar. Dessa beskriver risken för akut giftighet i vattenmiljön för de olika läkemedlen baserat på deras aktuella använda mängder. Miljöinformationen läggs in på tre olika nivåer i FASS är läkemedelsbranschens samlade förteckning över humanläkemedel och finns både som webversion och i tryckt form för patienter och förskrivare. Målet är att till år 2011 ska alla läkemedel vara miljöbedömda. I SLLs broschyr beskrivs också hur man i sitt dagliga arbete i vården kan minska risken för läkemedels negativa miljöpåverkan. Både SLL:s broschyr och miljöinformationen i ger läkarna möjlighet att i vissa fall välja det mest miljöanpassade av två olika läkemedel som har samma terapeutiska effekt. År 2006 tillsatte Landstinget en arbetsgrupp som skulle uppdatera de övergripande rutinerna för alla typer av vård inom Landstingets verksamhetsområde. Stockholm Vatten AB och Apoteket AB medverkade i arbetsgruppen. Arbetet resulterade i en guide för kassation av läkemedel som nu lagts ut på landstingets webbplats, janusinfo, om läkemedel (se bilaga 2). De avdelningar, vårdcentraler etc. som vill kan tillämpa guiden som den är eller använda den som en mall för mer detaljerade rutiner i den egna verksamheten. Landstinget har en webbplats för information om läkemedel, Janusifo ( Informationen är riktad till läkare och sjukvårdspersonal och innehåller även en del som beskriver sambandet, läkemedel och miljö. Här finns bl a 5

9 information om miljöklassade läkemedel. En stor fördel med Janusinfo ur miljösynpunkt är att den används frekvent av den personal som hanterar läkemedel och att informationen snabbt kan kompletteras och göras aktuell. I skriften Läkemedel och miljö beskriver olika intressenter sambandet mellan läkemedel, hälsa och miljö. Skriften har gjorts i ett samarbete mellan Stockholms läns landsting, Apoteket och Stockholms Universitet. Ett av avsnitten har skrivits av Stockholm Vatten AB. Södersjukhuset och Karolinska Sjukhuset Solna och Huddinge har ett inköpssystem, Alphaquest (landstingsövergripande) där man enkelt kan få ut inköpsstatistik för läkemedel. Systemet är ett instrument för att hitta verksamheter/avdelningar som använder mycket av en viss typ av läkemedel och ger ett övergripande underlag för styrning av läkemedelsanvändningen. På Södersjukhuset sköter en person per avdelning detta, oftast chefsjuksköterskan. En inventering av läkemedelsinköpen sker varje år där man bl a tittar på PBT* för mediciner. Detta kan sen användas som underlag för att ändra rutiner för hantering eller inköp av ett enskilt läkemedel. På Karolinska Universitetssjukhusen i Huddinge och Solna har man 2005 och 2006 utfört provtagningar på utgående avlopp för att analysera halten av olika läkemedelssubstanser gjordes provtagning i Solna men kunde detta år inte utföras i Huddinge. Man har försökt se sambanden mellan den mängd av olika läkemedel som använts på sjukhusen under åren och vilka ämnen som återfinns i avloppsvattnet. Måtten blir grova och inte helt entydiga. Mängden paracetamol som analyserats i avloppsvattnet kan t ex vara större än den mängd som använts av sjukhusets patienter. En trolig orsak till detta är att akutsjukhusen är relativt personalintensiva varvid även personalens och besökarnas läkemedelsanvändning påverkar resultatet. Med uppföljande provtagningar under kommande år får man ändå ett mått på vilka läkemedelssubstanser som ökar respektive minskar. En osäkerhetsfaktor i provtagningen är att den förekommer under en relativt kort tid, en vecka per år, och kanske inte speglar den genomsnittliga användningen av vissa läkemedel under hela året. Varje sjukvårdsområde inom landstinget, SLSO, har egna miljöombud på de olika vårdenheterna. Miljöombuden, totalt ca 500, går på utbildningar och har möten där man diskuterar hur miljöarbetet ska bedrivas, förändras och förbättras. En viktig del i deras roll som miljöombud är att föra informationen vidare till sina arbetskamrater. *PBT är termer som uttrycker en substans inneboende miljöskadliga egenskaper: Persistens- hur lätt eller svårt en substans bryts ner i en vattenmiljö Bioackumulation- ansamling i fettväv hos vattenlevande organismer Toxicitet- ett ämnes giftighet för vattenlevande organismer. 6

10 3.4 Hantering av läkemedelsrester Sedan flera år tillbaka finns det väl inarbetade rutiner för hantering av fast läkemedelsavfall. Avfallet samlas in och skickas till särskild förbränning som säkerställer att alla läkemedelssubstanser destrueras. Hanteringen av flytande läkemedel har tydliggjorts under de senaste åren. Rena näringslösningar hälls i avloppet men allt annat som innehåller läkemedel går till förbränning på samma sätt som fast läkemedelsavfall. Vissa förpackningar som har varit i direktkontakt med läkemedlet, t ex glasampuller och sprutor hanteras ibland som läkemedelsavfall beroende på innehållet. De gula lådorna försluts när de är fulla och hämtas av godkänd transportör. Lådorna öppnas aldrig utan går direkt till förbränning. Foto: Bernt Wistrand Cytostatika och antibiotika Hanteringen av cytostatika omgärdas av stränga krav genom arbetsmiljölagstiftningen och kräver en särskild behörighet. Både förpackningar och överblivna läkemedel hanteras som läkemedelsavfall. Cytostatikabehandlingen sker ofta med ett infusionsdropp på en dagavdelning under några timmar. I vissa fall har patienten en kateter. En del typer av cytostatika bryts ner relativt snabbt, ca 20 minuter, efter det att substansen har lämnat kroppen. Av arbetsmiljöskäl, som också gynnar yttre miljö, avvaktar man minst en halv timme innan kateterpåsen töms i toaletten. Men i de flesta fall har patienten ingen kateter. 7

11 Vissa cytostatika sägs kunna förstöras om man tillsätter ett basiskt ämne men det är ingen metod som tillämpas idag. Det sker inte heller någon uppsamling/behandling av urin från patienter som får intensiv antibiotikabehandling. Det återstår att utreda om uppsamling och särskild hantering av urin med rester av läkemedelssubstanser behövs samt vilken arbetsinsats som i så fall krävs SLSO- sjukvård i hemmet Inom en del av SLSOs verksamhet bedrivs sedan ca 10 år tillbaka avancerad sjukvård i hemmet, ASIH. Detta är en verksamhet som fortfarande växer. Läkemedel från avbrutna behandlingar ute i hemmen tas tillbaka till vårdenheten för att skickas till destruktion. Cytostatikabehandling i hemmen förekommer relativt sällan. I de fall det förekommer så läggs avfallet i en vakuumbehållare i hemmet eller på den vårdenhet som sjukvårdsteamet utgår ifrån. Cytostatika bereds på sjukhuset och aldrig i hemmen. Inom SLSO används dosetter (doseringslådor som kan fyllas på för en veckas läkemedelsbehov i taget för en enskild patient) i stor utsträckning i den avancerade hemsjukvården. Detta pga. att man mycket ofta får göra förändringar i ordinationerna, speciellt inom den palliativa vården, dvs. vård i livets slutskede, som utgör den största delen inom ASIH. Landstinget samarbetar också med den kommunala vården inom särskilda boenden såsom servicehem och gruppboenden där Landstinget står för läkarinsatserna och förskrivningar medan kommunen sköter den praktiska vården. Här är användandet av apodoser vanligast, dvs. patientanpassade engångsförpackningar med en veckas läkemedel som kan beställas från apoteket. När man en patient skrivs in i hemsjukvården görs oftast en total översyn av patientens förskrivna läkemedel och man tar då bort de läkemedel som är inaktuella eller som ersätts av andra. Även inom psykiatrin är apodoser vanligt förekommande. Från att tidigare jobbat med enskilda förpackningar för varje patient har man nu basläkemedel på enheten som delas ut från stora förpackningar. I och med att patientförpackningarna till stor del har tagits bort så minskar mängden läkemedel som behöver kasseras när en behandling avbryts. Skrivna rutiner finns för hanteringen av läkemedelsavfall men ambitionsnivån att fortlöpande utbilda och uppdatera personalen inom ämnesområdet varierar mellan olika ASIH-enheter. Patienternas egna överblivna läkemedel (som är förskrivna av privat läkare) ansvarar inte hemsjukvårdens personal för. Det händer dock att de tar med sig dessa till apoteket Akutsjukhusen En förutsättning för att bedriva ett effektivt miljöarbete i en stor organisation, är att miljöfrågor integreras på ett systematiskt sätt i den dagliga verksamheten och samtidigt görs till en ledningsfråga. För att säkerställa detta är alla större sjukhus är numera miljöcertifierade vilket bl a innebär att man arbetar med miljöledningssystem. Sjukhusen gör interna miljörevisioner och får årligen även besök av en extern miljörevisor. Vid de interna revisionerna deltar sjukhusets miljöombud samt den som är verksamhetsansvarig, i regel en klinikchef eller avdelningschef. 8

12 Trenden på Karolinska sjukhuset, Solna och Huddinge är att man har en ökande mängd apodoser, dvs. att man för varje enskild patient beställer några dagars eller en veckas doser färdigförpackade från apoteket. På de större sjukhusen finns apotek som med relativt kort varsel, några timmar, kan ändra apodoserna om patientens behov plötsligt förändras. En större användning av färdigförpackade läkemedel innebär att mängden läkemedel som behöver förvaras på avdelningarna minskar och att mängden läkemedel som kasseras pga. utgånget datum också minskar. Privata vårdgivare som sköter verksamheten på akutsjukhus, t ex S:t Görans sjukhus och Nacka sjukhus, har i regel höga krav på sin verksamhet ur miljösynpunkt, vilket även inbegriper kassation av läkemedel. Stockholms läns landsting har undersökt hur stor andel läkemedel som används i slutenvården, dvs. de större sjukhusen. Av de drygt 40 substanser som används mest inom landstinget används i medeltal endast 1,5 % i slutenvården. (Ek, 2006). Halterna av olika läkemedelssubstanser är väsentligt högre i sjukhusavlopp jämfört med vanligt hushållsspillvatten. Däremot är den totala mängden läkemedelssubstanser som kommer från sjukhusen betydligt mindre än den som kommer från det övriga samhället (hem och arbetsplatser). I en rapport från Naturvårdsverket (Naturvårdsverket, 2008) belyses detta förhållande i tabell 1 för några utvalda substanser. Av substanserna i tabellen förekommer alla, utom terbutalin, som är ett medel mot astma, i högre halter i avloppen från Huddinge sjukhus och Södersjukhuset än i inkommande till reningsverken. Tabell 1. Mätta och beräknade kvoter mellan koncentrationer i sjukhusavlopp (Sjuk; Huddinge sjukhus HS; Södersjukhuset SÖS) och i samlat avlopp till kommunala avloppsreningsverk (ARV) för ett antal läkemedelssubstanser med stor användning. (modifierad tabell, Naturvårdsverket 2008) Substans Kvot för halt Kvot för halt Kvot för halt Sjukh/ARV hela HS/ARV SÖS/ARV landet, analyserat Beräknat Beräknat (SLL 2007) (Ek 2006) (EK 2006) Diazepam Ciprofloxacin 18 7,9 7,5 Sulfametoxazol Trimetoprin Terbutalin 7,3 0,7 0,4 Furosemid 5,2 10 8,2 Dextropropoxifen 4, Diklofenak 3,1 7,0 9,9 Paracetamol 2,

13 4 Läkemedelshanteringen inom Stockholms Stad 4.1 Vården i Stockholm Stad Stockholms stad erbjuder en rad olika boendeformer för personer med olika grad av vårdbehov. Ansvaret för vården är uppdelat på stadens 14 stadsdelsförvaltningar inom deras geografiska område. Varje förvaltning har en nämnd som är politiskt ansvarig. Den dominerande delen ligger på äldreomsorgen där boendet kan kombineras med olika typer av vård. Exempel på boendeformer är: Sjukhem för personer med stort omvårdnadsbehov Ålderdomshem med omsorg dygnet runt Seniorboende som består av vanliga lägenheter men med gemensamma lokaler för olika aktiviteter Servicehus med omsorg dygnet runt och en del service som fotvård, frisör, restaurang och gemensamma lokaler Gruppboenden med ett litet antal lägenheter och gemensamt kök. Boendeformen är vanligast för äldre med demenssjukdomar. Andra boendeformer för personer med vårdbehov är boende för funktionshindrade samt vårdoch omsorgsboende för de som har ett stort omvårdnadsbehov. För de som har ett långvarigt behov av vård finns även hemsjukvård att tillgå. Vården bedrivs direkt av, eller på uppdrag, av Stockholm Stad. En del av vårdtjänsterna upphandlas alltså från privata företag men däremot görs inga upphandlingar av läkemedel. Vid förskrivning av läkemedel ska läkarna istället följa landstingets upphandlingsavtal. Vid upphandlingen ställs allmänna miljökrav och att vårdföretaget ska kunna visa en miljöstrategi för sin verksamhet. Ett av de större privata vårdföretagen som arbetar på uppdrag av kommunen utgår från Kloka listan när de använder läkemedel och de har också utformat rutiner för hantering av läkemedelsrester i enlighet med stadsdelarnas rutiner. Privata vårdgivare tycks generellt följa kommunernas rutiner. När kommunen upphandlar en vårdentreprenad bör man ställa tydliga krav på vad en rutin för kassation av läkemedel minst ska uppfylla. 4.2 Läkemedelshanteringen inom den kommunala vården Varje stadsdel har skrivna rutiner för hur läkemedelsrester ska hanteras. Rutinerna skiljer sig åt i detaljeringsgrad och utformning men är lika i den meningen att fast och flytande läkemedelsavfall samlas in och skickas iväg för destruktion. Verksamhetschefen på varje stadsdelförvaltning har det övergripande ansvaret för att utforma rutiner för läkemedelshanteringen. På stadsdelsförvaltningarna finns minst en medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) som har det operativa ansvaret för att de olika vårdenheterna tillämpar rutinen. Vid utformningen av rutinerna har man bl a utgått från SOSFS 2000:1, 10

14 Stureby sjukhemsområde, Enskede Årsta stadsdelsförvaltning. Foto: Bernt Wistrand Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården, samt från Avfallsförordningen (2001:1063). Man har också hämtat inspiration från rutindokument från landstinget och Apoteket (Sundström, 2007). De medicinskt ansvariga sjuksköterskorna har regelbundna möten, ca 6 gånger per år, där tillfälle ges att diskutera avfallshanteringen. Stockholms stad eftersträvar generellt att rutiner och policys ska vara samstämmiga inom likartade områden. Man har dock inte behandlat rutinerna för hantering av läkemedelsavfall i detta avseende ännu. Läkemedlen i den kommunala vården och omsorgen tillhör oftast vårdtagaren. Hanteringen av läkemedelsrester kan därför ske på olika sätt. När personal på t ex ett service- eller ålderdomshem sköter doseringen har man större kontroll på hanteringen av läkemedelsresterna. Ofta fungerar det så att personalen hjälper patienten att lämna överblivna läkemedel till apoteket (om inte vårdenheten har ett eget serviceavtal med en mottagare av specialavfall). När mer sjukhusliknande vårdformer bedrivs, t ex på sjukhem, har sjukvårdspersonalen oftast full rådighet över läkemedlen. Exempel från rutiner för kasserade läkemedel finns i bilaga 1. 11

15 5 Läkemedel i hemmen En betydande del av de läkemedelsrester som inte lämnas tillbaka till apoteken förvaras i hemmen för att eventuellt användas senare (Socialstyrelsen, 2006). Detta innebär både en hälso- och miljörisk. Om läkemedlen blir för gamla kan det innebära att de inte har fullgod terapeutisk effekt. Miljöriskerna beror på hanteringen dvs. hur man till slut gör sig av med läkemedelsresterna. Personal i äldreomsorgen har berättat att det förekommer att släktingar till personer som avlidit städar upp i lägenheten kastar stora mängder läkemedel för att snabbt kunna bli av med de praktiska bestyren i en sorgesituation. Med ganska enkla rutiner och informationsinsatser från äldreboenden skulle ett sådant problem kunna avhjälpas. Det är överlag viktigt att äldre personer, som relativt sett använder mycket läkemedel, får hjälp med att lämna in överblivna läkemedel till apoteket oavsett om de flyttat till äldreboenden eller bor kvar i sin gamla bostad. Återkommande informationskampanjer via annonsering mm är ett sätt att nå ut till allmänheten om vikten att lämna in läkemedelsrester. År 2006 hade Stockholm Vatten AB en annonskampanj i tunnelbanan. Under vintern 2006/2007 genomförde Apoteket, Läkemedelsindustriföreningen och VA-verkens branschorganisation Svenskt Vatten en gemensam kampanj för att informera allmänheten om vikten av att lämna in överblivna läkemedel och riskerna med läkemedel som spolas ner på toaletten. Kampanjen utgjordes främst av annonsering tidningar men också genom affischering på offentliga platser och information på apoteken. En anledning till att läkemedel blir över är att behandlingen avbryts i förtid t ex för att effekten inte blivit den önskade eller att man velat undvika biverkningar som uppstått. Med sk startförpackningar skulle en stor del av svinnet kunna undvikas. Startförpackningen är tillräckligt stor för att kunden ska kunna testa läkemedlet. Antalet startförpackningar som säljs är fortfarande ganska blygsam, 2006 såldes 4-5 startförpackningar per 1000 expedierade läkemedel. 6 Veterinärmedicin Apoteken tillhandahåller humanläkemedel såväl som djurläkemedel. Vissa apotek i Sverige, ca 110, har specialkompetens och ett extra brett sortiment av djurläkemedel. Totalt finns ca 7600 farmaceutiska produkter att tillgå på apoteken vara 400 är avsedda för djur. 6.1 Försäljningsvolymer Det kan vara intressant att se hur stor del av läkemedlen som används i Sverige som utgörs av djurläkemedel. Apoteket AB redovisar inte DDD för djurläkemedel och därför får jämförelsen med humanläkemedel göras genom försäljningspris eller varurader (antal expedieringar). Enligt Apotekets försäljningsstatistik såldes 2007 djurläkemedel för 657 Mkr vilket är en ökning med 7,4 % jämfört med

16 Enligt försäljningsstatistiken 2007 så motsvarar djurläkemedelsanvändningen knappt 2 % av den totala läkemedelsförsäljningen. 6.2 Användningsområden och spridningsvägar Från boskap sprids läkemedelsrester via urin och fekalier på de områden där de betar alternativt med det gödsel som samlas in under den tid som djuren står inne och som sedan sprids på jordbruksmark. Användningen av antibiotika har varit stor inom djurnäringen men har under senare år minskat betydligt. Anledningen till att man har blivit mer restriktiv är att man vill minska risken för selektion av sjukdomsframkallande resistenta bakteriestammar. Veterinärmedicinsk behandling av djurbesättningar inomhus Behandlade djur som går utomhus, ängar etc. Spridning: Gödsel Jordbruksmark Skog och mark Avrinning, läckage Infiltration Grundvatten Akvatiska system (bäckar, åar, sjö, hav) Figur 1. Exempel på spridningsvägar från veterinärmedicinsk behandling av t ex kor, grisar och hästar (modifierad figur. Läkemedelsverket 2004) När det gäller husdjur utsöndras läkemedel där de rastas vilket gör att de via dagvatten kan nå reningsverken eller gå direkt ut i recipienten. Läkemedelssubstanser kan också nå avloppet via nedspolad kattsand etc. Vanliga mediciner för behandlig av husdjur som hålls i hemmen är antiparasitära läkemedel, t ex behandling mot mask, smärtstillande medel och hormonpreparat. Det förekommer inte sällan en överdosering av antibiotika, framförallt när hundar behandlas. Givetvis finns även här problematiken med överblivna läkemedel som kan hanteras felaktigt genom att det t ex hälls i avloppet eller att substanser sprids från tillverknings- eller distributionsledet. 13

17 Naturvårdsverket har under låtit utföra en screening av hur veterinärmedicin sprids i jordbruksområden (WSP, 2007). Prover togs på och nedströms gårdar i mellersta och södra Sverige med relativt stora besättningar av slaktsvin eller mjölkkor. Totalt togs 63 prover i flytgödsel, gödslad jord, grundvatten, ytvatten och sediment. Proverna analyserades på 50 olika substanser inom grupperna antibiotika och antiparasitära ämnen. Resultatet av analyserna visade att inget av proverna innehöll något ämne över rapporteringsgränsen (= 3-5 x detektionsgränsen). Rapportens slutsats är att behandling av kor, hästar och grisar med antibiotika och antiparasitära ämnen inte leder till en allmän miljöpåverkan i Sverige. Detta har ett tydligt samband med hur ofta och hur mycket man medicinerar sin boskap. I USA används t ex antibiotika rutinmässigt som tillväxtbefrämjare för boskap. Här kan man följaktligen vänta sig högre halter av antibiotika i miljön än vad man kan finna i Sverige under nuvarande omständigheter. Enligt en rapport från Fiskhälsan (2007) var användningen av antibiotika på fiskodlingar för laxartad fisk ca 16 kg var användningen drygt 1000 kilo vilket visar en drastisk minskning av användandet. 6.3 Djursjukhus och kliniker Djursjukhusen har liknande insamling av läkemedelsrester som vanliga sjukhus har. Kostnaden för djursjukhusens avfallshantering är högre än för vanliga sjukhus pga. att man levererar relativt små volymer. Rutiner finns för insamling av fast och flytande avfall. Den största enskilda enheten inom veterinärmedicin i Stockholm Stad är Bagarmossens regiondjursjukhus. Här samlas överblivna läkemedel i kartonger/backar och hämtas av en extern transportör. Inom kommunen finns också några större djurkliniker. Flera av dessa använder ett kärl som man kan köpa för några hundralappar på apoteket. När kärlet är fullt lämnas det tillbaka till apoteket. Enskilda privatpraktiserande veterinärer kan också utnyttja denna tjänst eller andra insamlingssystem som erbjuds på marknaden. 6.4 Exempel på åtgärder Det finns exempel inom djurhållningen där man försöker minimera användningen av läkemedel. På en gård för gödsvin har man undvikit användandet av antiparasitära läkemedel genom att man avmaskar unga grisar som köps in innan de släpps in till gårdens grisbesättning. Ett annat exempel är en gård med ett stort antal mjölkkor. Korna får aldrig vistas med andra djurbesättningar och kor utifrån köps inte in i syfte att minska risken för parasiter. För husdjur i allmänhet gäller i princip samma förhållande som för humanmedicin t ex: - Minska användningen av miljöstörande mediciner om det finns andra alternativ - Minska förskrivningsmängderna t ex genom införande av startförpackningar - Informera djurägarna om hur läkemedelsrester ska hanteras - Använd alternativa metoder (se ovan) för att undvika antiparasitära eller andra läkemedel (Sternbeck m fl, 2007) 14

18 7 Apoteket Apoteket har under lång tid varit leverantör av läkemedel och även mottagare av läkemedelsavfall för landstingen i Sverige. Hanteringen av avfall har numera till stor del övergått till andra aktörer på den privata marknaden. Apoteket har fortfarande en monopolställning för försäljning av läkemedel men även det kommer att förändras. En utredare tillsatt av regeringen har föreslagit att en del av apoteken säljs och att Apoteket AB därmed får en mindre andel på marknaden. Regeringen har ställt sig positiv till en försäljning av en del av apoteken med början 2009, hur många är dock inte fastställt. En avreglering innebär att flera andra aktörer börjar sälja läkemedel i landet. Den informationsinsats som görs av Apoteket AB och de enskilda apoteken idag är viktig för att driva utvecklingen mot en mer miljöanpassad läkemedelsanvändning. Det blir därför viktigt att de nya bolagen på marknaden kan förmås att ta ett liknande ansvar. 7.1 Läkemedelsavfall Under 2007 år har Apoteket tagit emot ca 1000 ton förpackningar med överblivna läkemedel som har skickats för destruktion. Enligt ett pressmeddelande från Apoteket är det en ökning med ca 12 % jämfört med föregående år. Ökningen kan bero på att man sålt mer läkemedel men också på att miljömedvetenheten hos allmänheten successivt har blivit bättre. Enligt Socialstyrelsens beräkningar kasseras ca 5 % av alla sålda läkemedel. Apotekets försäljningsstatik utgår från försäljningsvärde och antal sålda dygnsdoser men uppgifter om antal ton sålda läkemedel finns inte och därför kan man inte på detta sätt verifiera hur stor osäkerhet som ligger i SIFOS enkätundersökning. År 2004 gjordes en SIFO-undersökning som visade att ca 60 % av Sveriges befolkning fick läkemedel över. Av dessa angav 42 % att de lämnade tillbaka dem till apoteket medan 54 % lät dem stå kvar hemma. 3 % av de tillfrågade angav att de slängde de överblivna medicinerna i soporna. Ungefär hälften av de som sparade överbliven medicin hemma angav att de skulle återlämna dem till apoteket när sista hållbarhetsdatum har gått ut. (Apoteket AB, 2005). En liknande SIFO-undersökning från början av 2007 visar att 73 procent av de kunder som fått läkemedel över lämnar tillbaka dem till apoteket, vilket alltså är en ökning sedan Undersökningen visade också att fler tycker att det är viktigt att lämna in läkemedlen till apoteket än som faktiskt gör det. För att öka återlämningen av överblivna läkemedel har man diskuterat frågan om man skulle kunna införa ett pantsystem på läkemedel. Det har visat sig att ett pantsystem är svårt att genomföra på grund av flera olika faktorer: en del av läkemedlen är subventionerade genom läkemedelsförmånen och det blir oklart vem som då ska ha panten risken finns att patienter begär mer läkemedel än vad som behövs 15

19 om en burk ursprungligen innehåller 100 piller vilken pant ska man då få om man återlämnar 2 eller 98 piller? Trots dessa problemfaktorer kan det enligt Apoteket ändå vara möjligt att införa pant för vissa typer av läkemedel med hög koncentration, t ex hormonplåster. 7.2 Apotekets försäljningsstatistik Tabell 2 Total försäljning - uppdelat per kundtyp (försäljningssätt) Öppenvård recept: Vanliga recept och recept till apodoskunder. Egenvård: Receptfria läkemedel. Sluten vård beställning: De läkemedel som beställs av (och används på) sjukhus. Öppen vård beställning: Beställningar till öppenvårdsmottagningar. (Apotekets statistikenhet januari 2008) Alla varor exkl. moms Mkr 2007 Procent av totalförsäljningen Miljoner DDD Apotekens totala försäljning % ,5 Öppenvård recept % ,6 varav Apodoser % 609 5,5 varav vanliga recept % ,3 Egenvård % 905 3,3 varav läkemedel % - - Sluten vård beställning % 210 4,9 Öppen vård beställning % 37-10,5 Förändring DDD % sen 2006 I tabell 2 är försäljningen av både human- och djurmedicin inräknad liksom handelsvaror (t ex tandkräm, solkräm och hygienprodukter) och naturläkemedel samt vissa utvärtes läkemedel som är avsedda för att behandla enklare sjukdomstillstånd hos människor och djur såldes humanläkemedel för miljoner kronor (en ökning med 6,2 % från 2006). Den ökade kostnaden för humanläkemedel beror på att vi använder mer per individ och/eller att fler använder läkemedel. Uttryckt som definierade dygnsdoser (DDD) har försäljningsvolymen ökat 3,5 %. För djurläkemedel finns inte DDD men däremot finns statistik över antal expedieringar per år. Dessa har ökat med 6,1 % sen I öppenvård recept ingår även förbrukningsartiklar för stomi och övriga förbrukningsartiklar som ingår i läkemedelsförmånen. Trenden är att antalet apoteksförpackade doser, sk apodoser, ökar. 7.3 Effektivisering av läkemedelsförråden Apoteket säljer specialtjänster till vårdsektorn. En relativt ny tjänst är att hjälpa olika vårdenheter inom kommun och landsting att sköta läkemedelsförråden så att inte för många preparat hålls i lager, i synnerhet inte sådana som förblir oanvända och så småningom kasseras. Apoteket gjorde en studie på det udda läkemedelssortimentet (specialläkemedel som inte används så ofta) på tre vårdavdelningar inom verksamhetsområdet Internmedicin på Södersjukhuset hösten Totalt fanns hos de tre avdelningarna drygt 720 olika läkemedel i det 16

20 udda sortimentet och ca 200 läkemedel i sitt bassortiment (läkemedel som används i stora volymer). Bara genom att plocka bort dubbletter (även tripletter!) i det udda sortimentet skulle man för de tre avdelningarna kunna spara ca kr i läkemedelskostnad. Om man alltså hade ett gemensamt förråd för udda läkemedel skulle mycket kunna vinnas ekonomiskt och miljömässigt. Tyvärr är det inte lätt att få till lokaler för stora gemensamma förråd för udda läkemedel. Gävle sjukhus har lyckats och där delar hela sjukhuset på ett gemensamt förråd vilket har varit mycket lyckosamt hittills. På Södersjukhuset delar två ortopedavdelningar på ett udda sortiment, där den ena avdelningen lagerhåller det hela. Capio Diagnostik som driver en stor del av vården på S:t Görans sjukhus använder sig av tjänsten och är mycket nöjda. Man har konstaterat att man på detta sätt spar in pengar på minskad läkemedelskassation. Inom kort ska Apoteket AB utvärdera arbetssättet i syfte att se hur mycket man har lyckats minska sjukhusens beställningar av läkemedel. Läkemedelsservicen minskar sortimentsbredden med 7-10 %. Apoteket fyller på och sköter förråden vilket innebär att sjuksköterskorna avlastas, säkerheten blir större och man får bättre överblick över hanteringen. 8 Övriga (tull, polis, laboratorier, läkemedelsproduktion) 8.1 Polis och Tull De läkemedel som beslagtas av polisen i Stockholm transporteras genom deras egen försorg till förbränning i Högdalenverket. En del av läkemedlen skickas till Statens kriminaltekniska laboratorium i Linköping för analys. Ungefär samma tillvägagångssätt används av tullmyndigheterna dvs. alla beslagtagna läkemedel skickas till förbränning. Av förklarliga skäl så varierar den årliga mängden beslagtagna läkemedel mycket. 8.2 Laboratorier Det finns ett flertal laboratorier i länet som hanterar läkemedel, många av dem är kopplade till Stockholm Vatten AB s avloppsnät bl a vid Karolinska sjukhuset i Huddinge. Ett exempel är kliniskt forskningscentrum (KFC) som har drygt 50 forskningslaboratorier och tillhandahåller service för kliniska studier. Här jobbar ett trettiotal forskningsgrupper i ca 150 olika projekt (2008). Kliniskt Forskningscentrum drivs i samverkan mellan Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet. Institutionen för biovetenskap och näringslära är relativt stor och tillhör KI. Den är fristående från KFC. KFC ingår i sjukhusets tillstånd. Man tillämpar sjukhusets rutiner för läkemedelsavfall för alla som hyr in sig hos KFC, dvs att fast och flytande avfall ska samlas in förutom rena näringslösningar eller liknande. Mängden antibiotika som används i odlingslösningar har minskat mycket under de senaste fem åren på KFC (Hassan, 2008). Idag är halterna låga < 1 volymprocent och de totala mängderna små. I sina rutiner begränsar man utsläppen till maximalt 1 liter odlingslösning per dygn. De antibiotika som är vanligast i detta sammanhang är penicillin och streptomycin. 17

21 Halten av antibiotika i som används i olika odlingslösningar varierar beroende på vad man ska studera. Inom cellodling styrs halterna beroende på vilka celler som odlas. Halterna ligger runt 100 units för penicillin och 100 mg/l för streptomycin (Spets, 2008) Desinfektionsmedlet Virkon (ph 2,4-2,7) hälls i färdiganvända cellodlingslösningar för att avdöda bakterier, celler etc. samt denaturera antibiotika (Hassan, 2008). KI Science Park har nyligen (2008) öppnat för uthyrning av laboratorier till privata läkemedels/forskningsföretag. Här kan en offentlig insyn vara nödvändig t ex genom kommunernas tillsyn enligt miljöbalken (1998:808). All verksamhet som kan vara miljöfarlig måste rätta sig efter miljöbalkens krav bl a att man kontinuerligt arbetar för att förebygga och förhindra störningar (utsläpp) genom sk egenkontroll. Egenkontrollen innebär bl a att man ska dokumentera de kemiska produkter som används och hur man i verksamheten hanterar avfall. Man ska även ha kännedom om skötsel och funktion hos eventuell reningsutrustning. I Miljöbalken ställs även ett kunskapskrav som innebär att verksamhetsutövaren ska hålla sig underrättad om verksamheten och hur den påverkar miljön samt välja teknik/metod och kemikalier som innebär så liten miljöpåverkan som möjligt. Karolinska Institutets miljöenhet har utarbetat en manual för laboratorier, Rekommendationer för behandling av antibiotikaavfall. Här tar man upp olika sätt att denaturera antibiotika innan det hälls ut i avloppet. Om man hanterar antibiotika där man är osäker på om det går att denaturera på ett enkelt sätt så uppmanas man att sända iväg det för förbränning. Se bilaga Läkemedelsproduktion I Stockholms Stad är tillverkningen av läkemedel är relativt liten och miljöpåverkan är marginell. Tre företag har tillstånd för läkemedelstillverkning: Octapharma i Hornsberg: Tillverkar mediciner baserade på blodplasma bl a för personer med blödarsjuka eller immunbristsjukdomar. Recipharm AB i Årsta: Brett utbud av produkter inom egenvård och infektionssjukdomar. Biovitrum i Hornsberg: Forskning inom bl a metabola sjukdomar samt tillverkning av bl a proteinläkemedel t ex mot blödarsjuka. 9 Källor till läkemedelutsläpp och spridningsvägar Läkemedelssubstansers spridningsvägar och källor har beskrivits tidigare i olika delar av rapporten men sammanfattas här mer överskådligt. I figur 2 visas en förenklad bild av läkemedelsflödet i samhället. Det dominerande flödet av läkemedelssubstanser som läcker ut i omgivande miljö går via medicineringen av oss människor vidare till avloppsreningsverken och slutligen till vattenrecipienten (markerat med fet pil i figuren). 18

22 Tillverkning Försäljning, distribution Medicinering av djur (sällskapsdjur, boskap, djurhållning) Medicinering av människor (hushåll, vårdinrättningar) Oanvända läkemedel Gödsel Avloppsreningsverk Reningsverksslam Deponi Förbränning Mark Vattenrecipient/grundvatten Figur 2. Förenklad bild av läkemedelssubstansers flöde i samhället (modifierad figur, Läkemedelsverket 2004) Några kommentarer till bilden: - Tillverkningen av läkemedel skulle t ex kunna kompletteras med mindre flöden som går till avloppsreningsverk, deponi, förbränning och vattenrecipient. I Sverige fungerar kontrollen av tillverkningen och eventuella utsläpp väl. Utsläppen från läkemedelstillverkning i Stockholms Stad är av marginell betydelse. 19

23 - I rutan som symboliserar förbränning visas inget flöde ut. Utgångspunkten här har varit att alla läkemedelssubstanser genomgår en fullständig förbränning. - Frågan om hur reningsverksslam ska hanteras har diskuterats länge och åsikterna går isär. Slam används idag på olika sätt, bl a till jordförbättringsmedel för jordbruksmark och täckning av gruvmark samt för tillverkning av tätskikt för deponier. Allt slam som producerades på Henriksdals reningsverk 2007 och en ca en tredjedel av Brommaverkets slam användes för täckning av gruvmark och sandmagasin i norra Sverige. Övrigt slam från Brommaverket har gått till den gamla deponin i Lövsta där slammet blandats med flygaska för tillverkning av tätskikt. Förbränning av slam anses för dyrt. - Hushållssopor läggs inte längre på deponi utan bränns. Däremot finns sopor (och läkemedelsrester) i gamla deponier där läkemedelssubstanser kan läcka ut via lakvattnet. Om man har kapacitetsproblem vid förbränningsanläggningen, t ex vid renovering av en ugn, så finns möjligheten att mellanlagra hushållssopor i balar på deponi i avvaktan på förbränning. - Medicinering av djur och spridningsvägar har beskrivits mer utförligt i avsnitt 6 Veterinärmedicin. - Oanvända läkemedel gör ingen skada så länge de lagras. Till slut måste de dock användas eller kasseras. Det viktiga är att de kasseras på rätt sätt. Risken med oanvända läkemedel i hemmen är att de spolas ned i avloppet t ex vid en storstädning. - När vi använder läkemedel så utsöndras i många fall rester av den verksamma substansen via urinen. Hur mycket som går ut till avloppet varierar beroende på läkemedel. Läkemedelssubstanser och metaboliter som når avloppsreningsverken bryts också där ner i varierande grad. De kan brytas ner helt, delvis eller passera genom reningsverken i relativt oförändrad form. 10 Förlag till åtgärder, sammanfattning För varje förslag listas även några tänkbara aktörer/intressenter som kan anses ha ett ansvar för att åtgärden genomförs (skrivs kursivt). Startförpackningar bör användas i möjligaste mån. Små startförpackningar är en fördel om man behöver byta ut läkemedlet pga. att patienten inte svarar på medicineringen eller får alltför stora biverkningar. Det minskar mängden läkemedel som kasseras. Fler läkemedel måste finnas tillgängliga som startförpackningar vilket bl a tydligt bör begäras vid landstingets upphandlingar. Ansvar: läkemedelsföretag, uppköpare av läkemedel (landstinget) samt förskrivare. Miljöklassificering av läkemedel. Detta arbete pågår i länet genom Stockholms läns landsting och förs in i den s.k. Kloka listan. De substanser som är bedömda (2008) utgör ungefär två tredjedelar av försäljningsvolymen i Stockholms län räknat i definierade dygnsdoser (DDD). Klassificeringen tydliggör vilka läkemedel som har 20

24 störst negativ påverkan på miljön och om det finns ersättningsalternativ. Om läkemedlet inte kan ersättas kan man ha som målsättning att använda det mer restriktivt. Man kan ta ett samlat grepp och identifiera de mest använda läkemedlen och se över möjligheten att minska de med PBT 9-4 och där det är en hög risk att de kommer ut i miljön. Numera finns också mijöinformation om läkemedel på Ansvar: SLL, enskilda förskrivare, LIF, läkemedelsföretag, Läkemedelsverket, Apoteket AB. Information om hantering/kassering bör alltid ges till patienter som får läkemedel förskrivna som är särskilt miljöpåverkande eller förekommer i hög koncentration, t ex p-spiraler, stavar och plåster. Informationen kan ges muntligt och/eller skriftligt av förskrivaren eller där läkemedlet lämnas ut. Allmän information om läkemedels miljöpåverkan kan t ex spridas via annonskampanjer eller med broschyrer i väntrum mm (Apoteket tillhandahåller broschyrer på sina försäljningsställen). Information skulle också kunna medfölja läkemedelsförpackningen genom läkemedelbolagens försorg. Ansvar: Läkemedelsföretag, Apoteket, VA-verk, myndigheter. Utbildning av vårdpersonal är essentiellt för att hanteringen av överblivna läkemedel ska fungera. Utbildningen bör vara återkommande så att man uppdateras om förändringar, nyanställda måste introduceras, för att skapa motivation kan miljöarbetet behöva sättas in i ett större sammanhang. Att vika tid för utbildning kan ibland vara problematiskt om man har ett pressat arbetsschema. Här är en framåtblickande planering viktig. Förskrivande personal bör gå en särskild utbildning om sambandet mellan läkemedel och miljö. Ansvar: kommunen och landstinget. Användning av lokala reningstekniker på särskilt läkemedelsintensiva avdelningar har diskuterats men ibland avfärdats pga. att man inte anser det som kostnadseffektivt. Möjligheten bör dock kunna belysas djupare än vad som hittills har skett. En intressant fråga är om man kan/bör rena samlat avloppsvatten från onkologiavdelningar. Här stöter man dock på en del praktiska besvär pga. att avdelningarna ofta inte ligger samlade och att cellgiftsbehandlingar sker på flera andra typer av avdelningar. Enklare behandling av urin som innehåller rester av cytostatika från slutenvårdspatienter skulle kunna ske på respektive avdelning men kan medföra arbetsmiljöproblem. Ansvar: (t ex genom samarbetsprojekt), landstinget, sjukhus, universitet och högskolor, myndigheter, VA-verk eller Svenskt Vatten. Införandet av ett anpassat miljöledningssystem enligt ISO eller liknade ger en tydlig ansvarsfördelning av miljöarbetet samt följer systematisk upp hur om uppsatta mål uppfylls och eventuella avvikelser. Här görs målen tidsatta och mätbara vilket är drivande i sig. Exempel på mål kan vara att: - minska den totala mängden sömnmedel till < X DDD per 1000 invånare och dag jämfört med Y DDD per 1000 invånare och dag år 2010 (t ex zopiklon och zolpidem) - användningen av fluorokinoloner ökar inte jämfört med 2007 års nivå, 0,9 DDD per 1000 invånare och dag - öka andelen startförpackningar av den totala mängden försålda förpackningar från X% till Y% 21

25 Samtliga större sjukhus i Stockholmregionen har ett anpassat miljöledningssystem vilket även skulle kunna tillämpas på mindre enheter som vårdcentraler och läkarhus. Ansvar: sjukhus och vårdinrättningar (ev. krav från landsting och kommun) Utveckling av hanteringsrutiner för läkemedelsavfall och läkemedelsrester. Detta är ett kontinuerligt arbete där man med fördel kan utbyta erfarenheter med andra vårdenheter t ex mellan stadsdelsförvaltningarna, inom landstinget och mellan landstinget, kommunen och apoteket. Ansvar: kommunen och landstinget. I Syfte att öka återlämningsgraden till apoteket kan man införa ett pantsystem för vissa koncentrerade läkemedel där risken är stor att de kommer ut i miljön, t ex hormonplåster. Ansvar: Apoteket, centrala myndigheter. Effektivisering av olika vårdenheters förråd i syfte att minska mängden läkemedel som kasseras. Ansvar: Sjukhus och vårdinrättningar. Prova i vissa fall livsstilsförändringar före läkemedelsordination. Den ideella organisationen Läkare för miljön för fram detta argument som en väg att minska läkemedelsanvändningen. Livsstilsförändringar kan innebära t ex ändrad kosthållning och motion. Ansvar: Läkare och annan medicinsk personal, myndigheter. Patienter som använder mycket läkemedel bör regelbundet erbjudas en genomgång av deras totala medicinering i syfte att ta bort läkemedel som inte längre behövs. Landstingets revisorer i Jönköping har undersökt hur mycket läkemedel som gamla äter. På 17 undersökta äldreboenden fanns det 28 personer som fick mer än 15 olika mediciner per dag vilket kan leda till förgiftning. Revisorerna vill nu att läkarna bättre kontrollerar hur mycket medicin patienterna äter. De vill också att läkarna tar bort onödiga mediciner. Man kommer att gå vidare för att kontrollera eventuella biverkningar. Ansvar: Förskrivande läkare, landstinget. 22

26 Referenser Personlig kontakt Susanne Adler Vilent miljö- och kvalitetschef Sabbatsbergs sjukhus Ingemar Ahlandsborg Novum Bio City Yvonne Bergensund miljösamordnare Södersjukhuset Staffan Castensson Apoteket AB Agneta Dehman Citypolisen Maria Ekelund, MAS Attendo Care (privat vårdföretag) Gustav Eriksson KI, miljöavdelningen Lottie Fohlin kliniskt forskningscenter i Huddinge Bo Glückman Stena recycling Marie Grunnesjö Nacka närsjukhus Proxima Bo Gunnarsson Apoteket AB Annika Hahlin apotekare, Apoteket AB Christina Hallgren Karolinska institutet Lotta Hansson Konsumentförvaltningen Mustafa Hassan Experimentell cancermedicin, KFC, 2008 Jonas Hullberg NV om veterinärmedicin Sirpa Hådeby ASHI Geriatrik klinik Sabbatsbergs sjukhus ch sjuksköterska. Märit Johansson Novum Bio City Inger Johed karolinska universitetssjukhuset, Avfalls- och säkerhetsrådgivare. Anna Jutevik Miljösamordnare Karolinska Universitetssjukhuset Jonas Karlsson Tullverket Ulla-Stina Kronqvist Lsf Miljö, Stockholms läns landsting Lisa Larsson Uppsala energi 23

27 Maria Larsson projektledare. Stockholms stad. Therese Ljustermo, Stockholms djurklinik Siv Martini Stockholms läns landsting Anette Nederberg fd MAS Enskede Årsta stadsdelförvaltning. Agneta Nilsson kliniskt forskningscenter i Huddinge Anita Parsby fd miljösamordnare Enskede Årsta stadsdelförvaltning. Tiina Rantanen konsumentförvaltningen Lena Rosdahl fd omsorgschef Enskede Årsta Lena Rönnholm, Bagarmossens regiondjursjukhus Fredrik Sandlund ASIH Långbro Sjukhus (biträdande chef) Charlotta Sare Miljöansvarig på S:t Erik Kennet Spets In vitro Biomedical products Marie Sundström, MAS Hässelby-Vällingby stadsdelsförvaltning Kristina Ström Medicinskt ansvarig sjuksköterska Skarpnäcks stadsdelsförvaltning Carin Swanlund Stockholms läns landsting SLSO, verksamhetsstöd personal/miljö, miljösamordnare Monika Torines fd miljösamordnare Södersjukhuset Ann-Marie Wass övergripande ansvar läkemedel/kemikalier för landstinget (sitter på KI). Åke Wennmalm miljödirektör Stockholm läns landsting Anders Willén Vattenfall Uppsala (förbränning av läkemedelsavfall) Eva Öhrn miljöansvarig S:t Görans sjukhus Kristina Österling Upphandlare Stockholms Stad Rapporter, informationsmaterial mm Apoteket AB, Läkemedel och Miljö. Bok med ISBN

28 Apoteket AB. Effektivisering av läkemedelsförråden. Oktober 2005 Ek, Mats (2006) Hur stor del av olika läkemedel används i slutenvården, dvs. främst vid de stora sjukhusen? IVL Svenska miljöinstitutet (för Stockholms läns landsting) Fiskhälsan FH AB Användning av läkemedel och vacciner till odlad fisk under Landstinget i Jönköpings län Handlingsplan läkemedel och miljö Landstinget i Östergötland Rapport 2006:1, Läkemedel i miljön. Läkemedelsverket. Miljöpåverkan från läkemedelsamt kosmetiska och hygieniska produkter. Rapport 2004 Naturvårdsverket Rapport 5794 februari 2008 Avloppsreningsverkens förmåga att ta hand om läkemedelsrester och andra farliga ämnen Socialstyrelsen genom Kemi & Miljö. Krakenberger Bertil (2006) Specialavfall från hemsjukvården. Sternbeck John, Österås Ann Helén (2007) Screening of veterinary medicines in agricultural areas. WSP. Stockholm Vatten AB, Årsrapport 2007 Stockholms läns landsting Kloka listan 2008 (med tillägg för specialiserad öppen och sluten vård). LÄKSAK Stockholms läns landsting Läkemedelsstrategi Stockholms läns landsting Miljöklassificerade läkemedel Stockholms läns landsting, Miljöpolitiskt program Länkar/ hemsidor Apoteket FASS Fiskhälsan Janusinfo (Stockholms läns landsting) Jordbruksverket Kronans Droghandel. Krav på bl a transportörer. Landstingsförbundet 25

29 LIF Läkare för miljön Läkemedelsverket Naturvårdsverket Privattandläkarföreningen http Stiftelsen håll Sverige rent Stockholm Vatten AB STRAMA Tamro Bilagor 1 Rutin för hantering av läkemedelsrester Enskede, Årsta och Vantörs stadsdelsförvaltning 2 Guide för hantering av läkemedelsrester, Stockholms läns landsting 3 Rekommendationer för behandling av antibiotikaavfall Karolinska institutet. 4 Utdrag av rutin för läkemedelshantering KFC (kliniskt forskningscenter Huddinge) 26

30 Bilaga 1 ENSKEDE-ÅRSTA-VANTÖRS STADSDELSFÖRVALTNING STABEN SID 1 (36) KASSERING AV LÄKEMEDEL Läkemedel som ordinerats individuellt genom recept eller apoteksdoserade ägs av vårdtagaren även om läkemedlet förvaras i gemensamt förråd. Vid övertagandet av den enskildes läkemedelshantering ska vårdtagaren och dennes anhöriga vara införstådda och överens om att det är sjuksköterskan som ansvarar för all kassering av de läkemedel som inte längre används. Överenskommelsen ska dokumenteras. Vid detta förfarande behöver inte tillstånd inhämtas av vårdtagaren/närstående när läkemedlet kasseras. Om vårdtagaren avlidit görs anteckning i omvårdnadsjournalen om kasserade läkemedel. Lokala rutiner gällande kassering av läkemedel ska utformas för respektive enhet. I rutinerna skall framgå hur man tagit hänsyn till miljön, tex kassation av flytande läkemedel, stickande/ skärande. Läkemedel, vars sista förbrukningsdatum passerats kasseras och återsänds i avsett kärl. Läkemedel i plåsterform ska också kasseras i avsett kärl (det kan finnas läkemedelsrester kvar i plåstret). Flytande läkemedel återsänds i originalförpackning. Dessa får icke hällas i vask eller avlopp. Kassation av narkotiska preparat utförs i samtliga fall av två sjuksköterskor tillsammans, som båda undertecknar kassationen med datum och sina respektive namnteckningar i narkotikaförbrukningsjournal. Läkemedlen tas ur sina originalförpackningar och kasseras i kassationskärlet för att på det sättet avidentifiera preparaten.

31 2 Bilaga 2