Trycksårsprevention och dess evidens i perioperativ omvårdnad

Transkript

1 Trycksårsprevention och dess evidens i perioperativ omvårdnad en integrerad litteraturstudie Pressure ulcer prevention in perioperative care an integrative review Annika Lillberg Jessica Vernersson Fakulteten natur- teknik och hälsovetenskaper: Institutionen för hälsovetenskaper Avdelningen för omvårdnad: Specialistsjuksköterska inom operationssjukvård Avancerad nivå: 15 hp Handledare: Inger Johansson, Christina Sällström Examinator: Lillemor Lindwall Datum Löpnummer

2 SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Trycksårsprevention och dess evidens i perioperativ omvårdnad en integrerad litteraturstudie Pressure ulcer prevention in perioperative care an integrative review Fakulteten för natur- teknik och hälsovetenskaper: Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstad Universitet. Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Annika Lillberg, Jessica Vernersson Inger Johansson, Christina Sällström Johan Söderquist Lillemor Lindwall Sidor: 30 Månad och år för examination: juni Svenska nyckelord: patientsäkerhet, evidensbaserad omvårdnad, tryckskadeprevention, perioperativ omvårdnad, omvårdnadsinterventioner Introduktion: Alla patienter oavsett ålder och hälsohistoria, riskerar att utveckla trycksår i samband med kirurgiska ingrepp. Vårdskador sker dagligen i vården och patienter som genomgår kirurgi, har hög prevalens för tryckskador. Den vanligast förekommande skadan är trycksår och så många som var 7:e patient drabbas. Syftet med studien var att undersöka operationssjuksköterskans trycksårspreventiva omvårdnadsinterventioner och dess evidens i samband med patientens perioperativa omvårdnad. Metod: En integrerad litteraturstudie valdes och genom databaserna CINAHL, PubMed och Cochrane söktes vetenskapliga studier. Sökningen genomfördes med sökord anpassade efter studiens syfte. Totalt 212 artiklar hittades, som efter urval och granskning resulterade i 16 artiklar. Fyra artiklar framtogs med manuella sökningar. Artiklarnas kvalitet granskades med granskningsmallar och artiklarnas evidens värderades utifrån samma modell som använts i EPUAP:s riktlinjer för trycksårsprevention. Resultat: Resultatet beskriver de evidensbaserade omvårdnadsinterventioner som operationssjuksköterskan använder förebyggande mot trycksår i den perioperativa vården. Tio interventioner och dess evidens identifierades, vilka bildade tre teman; planera kroppens vård, lägga kroppen tillrätta och skydda kroppen. Konklusion: Operationssjuksköterskan planerar patientens vård, lägger tillrätta och skyddar patientens kropp, med syfte att minimera de yttre riskfaktorernas negativa inverkan och därmed minska risken för trycksår.

3 ABSTRACT Titel: Faculty: Pressure ulcer in perioperative care an integrative review The faculty of nature- technician and health science: Institution of health science University of Karlstad Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: Degree project nursing, 15 ECTS Annika Lillberg, Jessica Vernersson Inger Johansson, Christina Sällström Johan Söderquist Lillemor Lindwall Pages: 30 Month and year for the examination: June 2014 Keywords: patient safety, evidence based care, pressure ulcer prevention, perioperative care, care interventions Introduction: All patients, regardless of age and health history, are at risk of pressure ulcer development during surgical procedures. Preventable adverse events occur daily in care, and patients undergoing surgery have a high prevalence of pressure damage. The most common injury is pressure ulcer and as many as every 7th patient suffer from it. The purpose of this study was to investigate the operating room nurse interventions intended for pressure ulcer prevention and their level of evidence in patient's perioperative care. Method: An integrative literature review were chosen and searches of scientific studies were made through the databases CINAHL, PubMed and Cochrane. The search was performed with keywords customized for the study purpose. A total of 212 articles were found, which after selection and examination resulted in 16 articles. Four articles presented were taken with manual searches. The articles were scientifically evaluated and the level of evidens were graded, based on the same model used in EPUAP:s guidelines for pressure ulcer prevention. Results: The result displays evidence-based nursing interventions used by the operating room nurse. Ten interventions and evidence were identified which formed three themes: planning the care of the body, help the body in position and protect the body. Conclusion: The operating room nurse exerts pressure ulcer prevention with evidence-based care by planning the care of the patient, carefully help the body in position and protecting the patient s body. The aim of the interventions are minimizing the impact of external factors and thereby reduce pressure ulcer risk.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING Introduktion 5 - Bakgrund 5 - Perioperativ omvårdnad 5 - Trycksår i perioperativ vård 6 - Riskfaktorer 7 - Patientperspektiv 8 - Problemformulering 8 - Syfte 8 Metod 9 - Frågeställningar 9 - Litteratursökning och urval 9 - Söktabeller tabell 1,2, Granskning av studier 11 - Flödesdiagram tabell Dataanalys 13 - Forskningsetiska överväganden 13 Resultat 14 - Tema 1: Planera kroppens vård 14 - Tema 2: Lägga kroppen tillrätta 16 - Tema 3: Skydda kroppen 17 Syntes 19 Diskussion 20 - Resultatdiskussion 20 - Metoddiskussion 22 Konklusion 23 Kliniska implikationer 23 Förslag till fortsatt forskning 23 Referenser 24 Bilaga 1 Artikelmatris

5 Introduktion Patienter skadas dagligen i vården på grund av brister i omvårdnad och behandling, och de patienter som genomgår kirurgi är en utsatt grupp (Socialstyrelsen 2008) som har hög prevalens av tryckskador (Connor et al. 2010; Lindgren et al. 2005). Den vanligast förekommande skadan som dessa patienter drabbas av är trycksår (Tschannen et al. 2012) och Lindgren et al. (2005) hävdar att så många som var 7:e patient som genomgår kirurgi drabbas. De trycksår som uppstår intraoperativt utvecklar sig över tid och upptäcks oftast i den postoperativa vården (Fred et al. 2012). Operationssjuksköterskan ansvarar för att identifiera, bedöma och minimera riskfaktorer både hos patienten och i den planerade vården (Lindgren et al. 2005; SEORNA 2011) och trycksårsprevention innebär för operationssjuksköterskan, att arbeta förebyggande mot trycksår i omvårdnaden av patienten (Tschannen et al. 2012). Bakgrund Socialstyrelsen publicerade år 2008 en utredning om skador i vården, där det med god statistisk säkerhet redovisades att ca patienter drabbades av vårdskador årligen i Sverige (Socialstyrelsen 2008). Två tredjedelar av alla vårdskador orsakades av brister i utförande av omvårdande aktiviteter och uppskattades ske inom de kirurgiska verksamheterna (Socialstyrelsen 2008). I socialstyrelsens uppföljande lägesrapport för hälso- och sjukvård (2011) bedömdes att 2 % orsakade permanent skada, 3 % ledde till döden, 1 % krävde livsuppehållande behandling och så många som 70 % av vårdskadorna hade kunnat undvikas. Enligt Världshälsoorganisationen (WHO 2008) genomgår mer än 100 miljoner människor runt om i världen, kirurgi årligen och Fred et al. (2012) har i sin studie rapporterat att så många som dödsfall årligen sker i USA, till följd av trycksår orsakade av kirurgiska ingrepp. Patientsäkerhetslagen (2010:659) och WHO (2008) definierar vårdskada, som en kroppslig eller psykisk skada, sjukdom, lidande eller dödsfall till följd av vård, som med adekvata åtgärder hade kunnat undvikas. Patientsäkerhet är likställt med att vara skyddad mot vårdskador. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) anger att hälso- och sjukvården ska erbjuda vård, som med vetenskap och beprövad erfarenhet ger en god och säker vård. Patientsäkerhet och patientsäker vård har sin grund i evidensbaserad omvårdnad (WHO 2008). Evidensbaserad vård innebär att vården byggs på vetenskapliga grund, vilket utgör ett vetenskapligt bevis, evidens, för bästa möjliga omvårdnad (SBU 2013). Vetenskaplig evidens utvinns ur forskningsresultat (Willman et al. 2011) och att arbeta utifrån evidensbaserad omvårdnad möjliggör en trygg och patientsäker omvårdnad (WHO 2008; Willman et al. 2011) där trycksår i många fall kan undvikas (EPUAP 2009; Lindholm et al. 2008). Perioperativ omvårdnad Operationssjuksköterskan i perioperativ vård organiserar och leder arbetet inom operationsavdelning och dess verksamhetsområde (Lindwall & von Post 2008; SEORNA 2011). Sjuksköterskans första prioritet är omvårdnad av patienten och dennes säkerhet under hela operationen (Kelvered et al. 2011). Omvårdnaden utförs med respekt och erkännande av patientens behov och egenskaper (SEORNA 2011; Lopes & Galvão 2010). Omvårdnadsinterventioner omfattar de förebyggande eller behandlande omvårdnadsåtgärder, som operationssjuksköterskan vidtar i syfte att upprätthålla, eller uppnå hälsa (Willman et al. 2011). Operationssjuksköterskan erbjuder fysiskt och emotionellt stöd, ansvarar för sterila instrument och utrustning, arbetar aseptiskt för att 5

6 bevara sterilitet och ansvarar för patientens position (Kelvered et al. 2011). Perioperativ omvårdnad är den omvårdnad som operationsteamet (kirurg, anestesi- och operationspersonal) utför i samband med patientens pre- intra- och postoperativa vård (Lindwall et al. 2007). Den intraoperativa fasen omfattar tiden från det att patienten kommer till operationssalen, till dess att operationen är avslutad. Inför en operation får patienten inta den position som ingreppet kräver. Positionen bestäms utifrån ingreppets art och den kroppsdel som kirurgen behöver tillgång till (Nilsson 2013). Det omvårdande arbetet med positionering sker i den intraoperativa vården och innebär att operationssjuksköterskan, i samarbete med patienten och det övriga operationsteamet. Patienten läggs till rätta på operationsbädden på ett sådant sätt, att det ger en säker och bekväm vila, att kroppsfunktioner bibehålls, minimerar postoperativa komplikationer, ger god kirurgisk tillgänglighet och anestesi kan administreras (Lopes & Galão 2010; AORN 2011; St Arnaud & Paquin 2008). Perioperativ omvårdnad är baserad på vetenskap där patient, hälsa och miljö är fokus för varje individuell planering av omvårdnad (Kelvered et al. 2011). Trycksår i perioperativ vård Trycksår definieras som lokaliserad skada av hud och underliggande vävnad, som har orsakats av tryck och/eller skjuv samt friktion (EPUAP 2009; Fred et al. 2012; Tschannen et al. 2012). Att genomgå kirurgi innebär för patienten att vara immobiliserad under den tid som ingreppet kräver (Aronovitch 1999; Nilsson 2013; Tschannen et al. 2012). Tryck mot patientens kropp kan variera både i intensitet samt duration (Feuchtinger et al. 2005; Grous et al. 1997) och uppstår över ben och benutskott, till exempel sacrum, hälar, runt knä- och armbågsleder, skuldror och höftkammar (Fred et al. 2012; St-Arnaud & Paquin 2008). Även ett kortvarigt intensivt tryck över ett litet område kan orsaka vävnadsskada (Primiano et al. 2011). Patientens kropp utövar tryck och komprimerar mjuk vävnad mellan skelett och underlag, och när trycket överstiger 32 mmhg hindras blodcirkulationen vilket medför försämrad perfusion och ischemi i vävnader (Connor et al. 2010; Fred et al. 2012; Primiano et al. 2011; St-Arnaud & Paquin 2008). Trycksår klassificeras enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP 2009) och Lindholm et al. (2008) beskriver de olika stadierna. Grad 1: Rodnad på intakt hud som inte bleknar vid tryck. Grad 2: Delhudskada som involverar epidermis, dermis eller båda. Grad 3: Fullhudskada med skada eller nekros av subcutan vävnad, som kan sträcka sig ner till, men inte igenom fascian Grad 4: Djup fullhudskada, involverar ben, sena, muskler och stödjevävnader som fascia. Trycksår som uppstår i det perioperativa skedet skiljer sig från andra trycksår, genom att de kan uppstå i djup vävnad som med tiden utvecklas och breder ut sig upp mot ytan (Fred et al. 2012; Aronovitch 1999). Muskler är mer känsliga för tryck än hud, och underliggande vävnad kan ha utvecklat nekros redan innan skadan är synlig för ögat. Trycksår som uppstår intraoperativt upptäcks därför många gånger inte direkt, utan kan endast anas som en färgförändring i huden, som hematom eller brännskada (Fred et al. 2012; Grous et al. 1997). De flesta intraoperativt orsakade trycksår utvecklas inom 72 6

7 timmar (Nilsson 2013; Primiano et al. 2011), men Fred et al. (2012) framhåller att det kan dröja så länge som upp till 7 dagar postoperativt innan skadan har nått hudytan. Riskfaktorer Den enskilde patientens risk att utveckla trycksår är individuell och påverkas av en rad faktorer. Forskningen beskriver en mångfald av inverkande faktorer varav några redovisas här. Riskfaktorerna kan delas in i inre och yttre faktorer. De inre faktorerna är faktorer hos patienten själv. Dessa gör att patienten löper en högre risk än andra att utveckla trycksår. Diabetes mellitus, cirkulatoriska och respiratoriska sjukdomar (Fred et al. 2012; Feuchtinger et al. 2005; Lopes & Galvão 2010; Nilsson 2013), lågt hemoglobin- och hematokrit-värde och lågt blodtryck eller hypotensiva perioder intraoperativt är några tillstånd (Feuchtinger et al. 2005; Lopes & Galvão 2010; Nilsson 2013). Flertalet studier visar även att risken ökar med stigande ålder, (Fred et al. 2012; Feuchtinger et al. 2005; Lopes & Galvão 2010) försämrat nutritionsstatus med mager kroppsbyggnad (Fred et al. 2012; Lopes & Galvão 2010) och låga serumalbuminvärden (Primiano et al. 2011; Feuchtinger et al. 2005). Patientens befintliga hudstatus påverkar trycksårsrisken. En torr och oelastisk hud, eller hud som är fuktig av inkontinens har en lägre tolerans för tryck, drag/skjuv och friktion (Feuchtinger et al. 2005; Fred et al. 2012; Lindholm et al. 2008; Primiano et al. 2011). Även läkemedelsbehandling kan påverka patientens hudstatus negativt som till exempel systemisk behandling med kortisonpreparat (Connor et al. 2010; Feuchtinger et al. 2005). De yttre faktorerna härrör från det planerade ingreppet, den perioperativa omvårdnaden, operationssalen och den utrustning som krävs för att utföra det kirurgiska ingreppet. Patienter som spenderar lång tid på operationsbädden löper en större risk att utveckla trycksår. Muskeltonus och reflexer kan vara helt eller delvis utslagna, och oförmåga att ändra läge och känna obehag efter att generell eller regional anestesi administrerats, ökar risken för att utveckla trycksår (Connor et al. 2010; Fred et al. 2012; Lindgren et al. 2005; Lopes & Galvão 2010; Primiano et al. 2011). De kroppsdelar som utsätts för tryck varierar med patientens position på operationsbädden (Connor et al. 2010; Fred et al. 2012) och de tryckavlastande egenskaperna hos underlag, madrass och positioneringsutrustning är avgörande för det trycksårspreventiva arbetet (Primiano et al. 2011). Om flera lager av lakan och annat material placeras mellan patient och den tryckavlastande ytan, kan effekten av madrassen påverkas negativt och trycket i vävnaden ökar (Connor et al. 2010; Grous et al. 1997; Primiano et al. 2011). Det finns även ett samband mellan hypotermi och trycksår. Patienter som intraoperativt har en bevarad normotermi genom systemisk värmning anges ha en lägre förekomst av trycksår (Fred et al. 2012). Hypotermi orsakar vasokonstriktion med försämrat blodflöde, syre och näringstillförsel i vävnader som följd (Fred et al. 2012; Lopes & Galvão 2010). Grous et al. (1997) och Schoonhoven et al. (2002) beskriver att systemisk värmning genom värmemadrasser under patienten skapar ett ökat syrebehov i vävnaden, vilket ökar risken för trycksår. Detta förnekas av Wong et al. (2007) som hävdar att så inte är fallet. Risker i den perioperativa omvårdnaden kan även uppstå vid förflyttning av kroppen på operationsbordet. Vid förflyttning av kroppen kan hud och ytliga vävnader förskjutas i förhållande till djupare vävnad, vilket gör att blodcirkulationen hindras, så kallad skjuveffekt (Lindgren et al. 2005; Tschannen et al. 2012). Friktion uppstår mellan hud 7

8 och underlag om man drar patienten i position och detta kan avhjälpas genom att patienten lyfts i position med tillgängliga hjälpmedel (Fred et al. 2012; Lindgren et al. 2005; Tschannen et al. 2012). Fuktigt underlag ökar risken för friktion och försämrar hudens naturliga skydd genom uppluckring. Fukt kan orsakas av blod, svett och huddesinfektionsmedel (Connor et al. 2010; Fred et al. 2012). Även den utrustning som används intraoperativt, såsom hakar, både mindre och större självhållande, kan trycka mot patienten när dessa anbringas med för högt tryck eller används över längre tid (Primiano et al. 2011). Sjuksköterskor har till sin hjälp vid värdering av patienters risk för trycksår bedömningsinstrument att tillgå. Dessa typer av skattningsskalor används vanligen på vårdavdelning och intensivvårdsavdelningar (Connor et al. 2010). Den i perioperativ vård mest beskrivna är Bradenskalan, som innehåller sex subskalor, vilka kartlägger faktorer som känsel, fukt, aktivitet, mobilitet, nutrition och skjuv/drag. Ett lägre skattat värde, beskrivs som en större risk för att utveckla trycksår (Lindholm et al. 2008; Tschannen et al. 2012), men även friska människor med högre skattade värden, riskerar att utveckla trycksår, på grund av de yttre faktorerna (Fred et al. 2012: Grous et al. 1997; Schoonhoven et al. 2002). Patientperspektiv Oavsett om patienten är frisk eller sjuk sedan tidigare så innebär trycksår ett stort lidande. Patienter beskriver vården i samband med skador som en negativ upplevelse (Andersson-Erichsen et al. 2010; Tschannen et al. 2012). Skadan upplevs som ett hinder i det dagliga livet, då den ger konsekvenser i fysiska, sociala och ekonomiska sammanhang (Andersson-Erichsen et al. 2010; Lindholm et al. 2008). Begränsningarna ger sig uttryck i smärta, hämmat socialt umgänge och aktiviteter. Detta påverkar inte enbart patienten, utan även dennes familj, vilket ger minskad livskvalitet som följd (Hopkins et al. 2006; Lindholm et al. 2008). Oberoende av trycksårets grad kan trycksåret även orsaka allvarliga livshotande infektioner, försämrad livskvalitet och ökad vårdtid för patienten (Fred et al. 2012; Lindholm et al. 2008; Tschannen et al. 2012). Problemformulering Alla patienter oavsett ålder och hälsohistoria, riskerar att utveckla trycksår i samband med kirurgiska ingrepp. Operationssjuksköterskan är den som ansvarar för patientens säkerhet på operationsbädden och är också den som identifierar och bedömer riskfaktorer i den perioperativa omvårdnaden, både hos patienten och i operationsmiljön. Genomgång av litteratur visar att trycksår som uppstår perioperativt inte alltid är synliga när patienten lämnar operationssalen. Patienten kan därför ha utvecklat ett trycksår utan att detta uppmärksammats, då skadan kan ligga på djupet och inte är möjlig att identifiera. Förebyggande interventioner är därför av stor betydelse i samband med operation. En sammanställning av forskning om trycksårsprevention och dess evidens, är därför av betydelse i den perioperativa vården, med avsikt att förbättra patientsäkerheten och minska lidandet för patienter som genomgår kirurgiska ingrepp. 8

9 Syfte Syftet med studien var att undersöka operationssjuksköterskans trycksårspreventiva omvårdnadsinterventioner och dess evidens i samband med patientens perioperativa omvårdnad. Frågeställningar - Vilka omvårdnadsinterventioner använder sig operationssjuksköterskan av i det trycksårspreventiva arbetet? - Vilken evidens finns för dessa omvårdnadsinterventioner? Metod Denna litteraturstudie är en integrerad litteraturstudie, baserad på vetenskapliga artiklar, utförda med olika metoder. En integrerad litteraturstudie syftar till att finna och utvärdera tillgänglig forskning inom valt problemområde (Polit & Beck 2013) och anses kunna ge ett mervärde till resultatet, då både kvalitativ och kvantitativ forskning kan vara relevant, genom att bidra med olika perspektiv på den aktuella frågeställningen. Integrerade litteraturstudier används även för att kartlägga evidens för tillämpning i klinisk verksamhet (Whittemore & Knafl 2005; Willman et al. 2011). Litteraturstudien har genomförts enligt följande steg: formulering av problem, identifiering av sökstrategi och nyckelord, sökning av artiklar manuellt och de elektroniska databaserna CINAHL, PubMed och Cochrane, redovisning i söktabeller, samt dataanalys i fem steg (Whittemore & Knafl 2005). Litteratursökning och urval Författarna har systematiskt sökt, kritiskt granskat och sammanställt forskning inom det valda området. Syftet ligger till grund för frågeställningarna, där söktermer och sökord utvunnits, vilket utgjorde ramen för artikelsökningen. (Whittemore & Knafl 2005; Willman et al. 2011). Sökord som användes var; nursing, surgery, intraoperative, perioperative, prevention, intervention, pressure ulcer och pressure sore. Sökorden har använts enskilt och i kombinationer med AND eller OR i de använda databaserna enligt söktabeller nedan. 9

10 Söktabeller Tabell 1. Sökprocessen i CINAHL och urval 7/ Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Surgery OR intraoperative OR perioperative Prevention OR intervention Pressure ulcer OR pressure sore S1 AND S2 AND S S1 AND S2 AND S3* Pressure ulcer AND intraoperative 6. prevention* (5) Manuell fritextsökning Totalt antal artiklar: (5) *Sökorden är filtrerade med engelska, år , Peer review och humans. Siffra inom parentes avser dubbletter. Tabell 2. Sökprocessen i PubMed och urval 7/ Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 1. Nursing Surgery OR intraoperative OR 2. perioperative Prevention OR intervention Pressure ulcer OR pressure sore S1 AND S2 AND S3 AND S S1 AND S2 AND S3 AND S4* 35 9 (3) Manuell fritextsökning Totalt antal artiklar: (3) 3 2 *Sökorden är filtrerade med engelska, år , samt innehålla sökorden i titel/abstract. Siffra inom parentes avser dubbletter Tabell 3. Sökprocessen i Cochrane och urval 7/ Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 1. Nursing Surgery OR intraoperative OR 2. perioperative Prevention OR intervention Pressure ulcer OR pressure sore S1 AND S2 AND S3 AND S (7) 0 0 Totalt antal artiklar: 13 8 (7) 0 0 Alla sökningar är filtrerade med år Siffra inom parentes avser dubbletter 10

11 Utifrån beskrivna frågeställningar har följande artiklar inkluderats och exkluderats. Inklusionskriterier var vetenskapliga artiklar (peer review) som svarade mot syfte och frågeställningar, publicerade mellan år och som handlade om vuxna människor. Exklusionkriterier var artiklar på andra språk än engelska och svenska, studier om trycksårsprevention som inte beskriver operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad och artiklar om barn (<18 år) och äldre-äldre (>84 år). Sökningarna resulterade i totalt 212 artiklar ( ) ur de tre databaserna. I urval ett (1) valdes artiklar utifrån titel och nyckelord. Antalet artiklar reducerades på så sätt från 212 till 70. Femton av artiklarna visade sig vara dubbletter och rensades i detta skede bort. Sex artiklar fanns inte tillgängliga som fulltext och beställdes därför, med hjälp av Sjukhusbiblioteket i Arvika. Granskning av studier I urval två (2) granskades de valda artiklarnas relevans utifrån abstract, för att identifiera de studier som beskrev operationssjuksköterskans trycksårspreventiva omvårdnad. De studier som beskrev trycksårsprevention i andra miljöer exkluderades. I detta urval identifierades 29 möjliga artiklar. I urval tre (3) granskades de 29 artiklarna noggrant utifrån innehåll, med särskilt fokus på artiklarnas resultat. Denna granskning utfördes med hjälp av granskningsmallar för att bedöma de inkluderade artiklarnas kvalitet. Utifrån detta urval kvarstod 16 vetenskapliga artiklar, som sedan analyserades och grad av evidens värderades. De granskningsmallar som användes var SBU:s Mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR 2012:1, Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod och Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod enligt Willman et al. (2011). Författarna valde att använda olika typer av granskningsmallar, för att nå bästa möjliga granskning, utan att modifiera mallarna. De 13 artiklar som exkluderades i detta steg motsvarade inte kraven på vetenskaplighet utifrån de använda mallarna. Efter urval tre (3) kvarstod kvantitativa artiklar, litteraturstudier samt expertutlåtanden (Bilaga 1). Artikelsökningen har utförts av båda författarna och urval ett (1), två (2) och tre (3) har gjorts av båda författarna var för sig och sedan jämförts (Tabell 4). 11

12 Tabell 4: Flödesdiagram över urvalsprocessen. Artikelsökning i databaserna Cinahl, PubMed och Cochrane. 212 artiklar Urval 1. Utifrån titel och nyckelord. 70 artiklar Bortfall i steg artiklar 15 dubbletter rensades bort 55 artiklar Urval 2. Utifrån abstract. 29 artiklar Bortfall i steg artiklar Urval 3. Granskning av hela studier med granskningsmallar. 16 artiklar Bortfall i steg artiklar 16 artiklar som inkluderas till analys och gradering av evidens 12

13 Dataanalys Dataanalysen utgjordes av en grundlig och opartisk tolkning av materialet och har genomförts i fem steg: datareduktion, dataöversikt, jämförelse av data, konklusion och verifikation av data, samt presentation av resultat. Datareduktionen syftar till att identifiera essenser och fenomen för att kunna koda, underlätta abstraktion och organisera data i ett hanterbart material (Whittemore & Knafl 2005; Polit & Beck 2011). Analysprocessens fem steg har utförts enligt följande beskrivning (Whittemore & Knafl 2005). Steg 1: Efter att varje artikel granskats med granskningsmall, lästes de utvalda artiklarna igenom ytterligare en gång av båda författarna var för sig. Materialet sorterades i olika högar utifrån innehåll. Noteringar kring essenser och fenomen gjordes utifrån innehållet i varje artikel, datareduktion. Steg 2: Dessa extraherade data sammanställdes av båda författarna i en dataöversikt (artikelmatris) för att lyfta och belysa mönster, samt relationer mellan data. Steg 3: Identifierade essenser och fenomen jämfördes, bearbetades och sorterades i subgrupper med syfte att lättare kunna klassificera data i kategorier och teman (Whittemore & Knafl 2005; Polit & Beck 2011). Steg 4: Kategorier (interventioner) och teman identifierades och genom en högre abstraktion, drogs konklusioner och materialet verifierades (Whittemore & Knafl 2005) och Steg 5: sammanställdes i ett resultat. Värdering av evidens har för varje studie gjorts utifrån samma modell som använts i EPUAP:s riktlinjer för trycksårsprevention och graderats med A, B och C. A motsvarar stark evidens där statistisk signifikans har nåtts vid stora RCT-undersökningar (Randomized Controlled Trials). B motsvarar medelstark evidens från väldesignade CCT-studier (Controlled Clinical Trials) och meta-analyser. C motsvarar låg evidens baserad på indirekt evidens, exempelvis från expertutlåtanden, litteraturstudier och studier på friska människor. Forskningsetiska överväganden Författarna har tagit i beaktande att inte plagiera, utan på ett korrekt och objektivt sätt sammanställa och återge andras forskning (SBU 2013). Författarna har även gjort sitt yttersta för att inte förvränga eller undanhålla information ur valda artiklar, för att säkerställa en god forskningsetisk hållning (Forsberg & Wengström 2013). Tillvägagångssätt och artikelsökning har redovisats på ett sådant sätt, att arbetet kan kontrolleras och upprepas. Översättning från engelska till svenska har gjorts noggrant, för att minimera fel (Henricson 2013). Vid en integrerad litteraturstudie kan vetenskapligheten äventyras på grund av ett icke-systematiskt urval av artiklar, d.v.s. att författarna influeras av sina förkunskaper och intressen i valet av artiklar. Litteraturstudien har därför utförts enligt principer för att minimera risken att tillfällighet och subjektivitet påverkat resultatet (SBU 2013). Vid kvalitetsbedömning av artiklarna har författarna tagit i beaktande att några av artiklarna är sponsrade av företag när grad av evidens graderats. 13

14 Resultat Resultatet baseras på 16 granskade artiklar där trycksårspreventiva omvårdnadsinterventioner identifierats, dess evidens värderats och redovisas här i ett samlat resultat. Tio interventioner identifierades och dessa bildade tre trycksårspreventiva teman. Tema 1: planera kroppens vård, bildades av interventionerna; identifiera riskfaktorer, val av underlag och val av positioneringsutrustning. Tema 2: lägga kroppen tillrätta, bildades av interventionerna; förflytta, positionera och repositionera patienten och Tema 3: skydda kroppen, utgjordes av interventionerna; preventivt förband, fördela kroppstyngd och polstra, hålla huden torr samt bevara normotermi. Graden av evidens har värderats för varje intervention genom en sammanvägning av de evidensnivåer som uppvisats i de inkluderade studierna. Tema 1: Planera kroppens vård I detta tema ingår interventionerna identifiera riskfaktorer, val av underlag och val av positioneringsutrustning. Temat beskriver de förberedande interventioner som operationssjuksköterskan initierar innan patienten anländer till operationsavdelningen och dessa interventioner utvärderas när patienten är på plats. Planeringen görs utifrån patientens individuella riskfaktorer, typ av ingrepp och den position som krävs för ingreppet, vilket beskrevs i 13 av de 16 studierna. Identifiera riskfaktorer Operationssjuksköterskan identifierar patienters riskfaktorer för att förebygga trycksår. Identifiering av riskfaktorer som intervention utgör grunden i det trycksårspreventiva arbetet enligt en litteraturstudie av Schultz (2005). Schultz (2005) ville undersöka om trycksår kunde förutses och förebyggas hos kirurgiska patienter. Walton-Geer (2009) bekräftar detta i en litteraturstudie där man granskade aktuella riktlinjer och AORN s rekommenderade metoder, i syfte att utvärdera de trycksårspreventiva omvårdnadsmetoder som används i perioperativ vård. Att identifiera patienters riskfaktorer anges vara väsentligt för att kunna identifiera patienter som löper större risk än andra att utveckla trycksår intraoperativt (Schultz 2005). Trots att denna intervention anges vara väsentlig, kunde Schultz (2005) enbart redovisa för svagt vetenskapligt evidens. Sewchuk et al. (2006) beskrev i sin RCT-studie utförd på 150 patienter, att patientens hudstatus ska utvärderas pre- intra- och postoperativt, i syfte att upptäcka och förhindra trycksår i perioperativ vård. Den preoperativa identifieringen av riskfaktorer bör, enligt Armstrong & Bortz (2001) integrerade litteraturstudie som baserades på 22 artiklar, bestå av bedömning av hudstatus och riskfaktorer med hjälp av bedömningsinstrument. Armstrong & Bortz (2001) ville bland annat undersöka vilka riskfaktorer som förknippas med trycksårsutveckling i perioperativ vård och hur dess inverkan kan minimeras. Användandet av Braden- och Nortonskalan anges vara hjälpmedel för systematisk bedömning av patientens riskfaktorer och hudstatus, både pre- och postoperativt (Schultz 2005; Walton-Geer 2009). Interventionen att identifiera patientens riskfaktorer med hjälp av bedömningsinstrument i det perioperativa förloppet för att förebygga trycksår fanns ha en sammanvägd evidensgrad C, låg evidens. 14

15 Val av underlag Operationsbordets madrass eller madrassöverdrag ska ha trycksårspreventiva egenskaper enligt en systematisk litteraturstudie av Reddy (2006) baserad på 59 RCT s, varav 51 studier undersökte trycksårspreventiva interventioner för immobiliserade patienter. Madrassen beskrevs även behöva vara stabil och tillräckligt tjock för att undvika skjuv, drag och friktion i huden, samt förhindra att patienten bottnar i operationsbordet (Schultz 2005) eller glider (Armstrong & Bortz 2001). Ohlsson (2005) ansåg i sin systematiska litteraturstudie som bygger på nio granskade artiklar, att viskoelastiska och vätskefyllda madrasser hade mycket god tryckavlastande förmåga genom att de fördelade kroppsvikten över en större yta. Detta bekräftas i Walton-Geer s litteraturstudie (2009). Baker (2003) jämförde i sin CCT-studie vävnadstrycket hos friska människor genom fyra olika interventioner; standardmadrass, standardmadrass med tryckavlastande gel-dyna, standardmadrass med en 4 cm tjock värmedyna (viskoelastisk) inställd på 38 och standardmadrass med den viskoelastiska värmedynan avslagen. I studien undersöktes även värmedynans stabilitet vid extrema positioner. Den viskoelastiska värmedynan fanns ha god stabilitet, vilket motverkar skjuv, drag och friktion i huden vid extrema positioner. Defloor et al. (2000) beskrev i sin RCT-studie som bästa tryckavlastande intervention användandet av viskoelastisk polyeter, eller polyuretanmadrass i de flesta positioner. Undantaget var lateral position där patienten riskerade att bottna i operationsbordet om madrassen inte räckte till, med högt tryck på höft och axel som följd. Feuchtinger et al. (2006) redovisade i en RCT-studie att ett 4 cm viskoelastiskt madrassöverdrag i kombination med värme underifrån ökade frekvensen av trycksår. Risken för att utveckla trycksår minskade när man använde en tjockare viskoelastisk madrass utan värmekälla under patienten. Liknande fynd erhöll Baker (2003) som angav att bästa tryckavlastande intervention fanns vara användning av standardmadrass med den viskoelastiska värmedynan avslagen. Viskoelastisk madrass eller madrassöverdrag beskrevs även av McInnes et al. (2012) i en meta-analys som undersökte effekten av tryckavlastande ytor. Armstrong & Bortz (2001) angav i den integrerade litteraturstudien att viskoelastiskt material var signifikant bättre vid trycksårsprevention än standardmadrass. Detta stöds av Pham et al. (2011) som i sin studie jämförde kostnadseffektiviteten mellan enbart standardmadrass med användandet av standardmadrass med ett tryckavlastande viskoelastiskt polymeröverdrag och fann att intervention med tryckavlastande madrassöverdrag minskade förekomsten av trycksår som uppstått intraoperativt. Även andra typer av tryckavlastande madrasser eller överdrag redovisas ha god tryckavlastande förmåga. Statiskt luftfyllt madrassöverdrag rekommenderades av Armstrong & Bortz (2001) och Walton-Geer (2009), dynamisk luftmadrass rekommenderades av Ohlsson (2005), samt ett gel-överdrag på standardmadrass förordades av Schultz (2005). En pulserande multicellmadrass rekommenderades av Russel & Lichtenstein (2000) som i sin RCT baserad på 198 vuxna patienter beskriver att denna madrass minskar antalet trycksår som utvecklas intraoperativt. Den pulserande multicellmadrassen hade signifikant bättre tryckavlastande egenskaper i jämförelse med standardmadrass med gel-dynor (Russel & Lichtenstein 2000). Sewchuck et al. (2006) jämförde inte bara madrasser i sin RCT, utan även den vård som normalt erbjöds patienter (standardvård och standardmadrass) med två olika interventioner. Första interventionen som jämfördes var standardvård och 15

16 standardmadrass, med standardvård och tryckavlastande vätskefylld madrass. Den andra interventionen jämförde standardvård och standardmadrass, med tryckavlastande vätskefylld madrass och vård av personal som fått särskild utbildning. Den utbildade personalen hade erhållit utbildning kring riskbedömning med Bradenskala, trycksårsprevention och bedömning av hudstatus. Bästa intervention fanns vara den intervention där personalen fick utbildning och tryckavlastande madrass användes. Även interventionen med enbart tryckavlastande madrass visade sig förebygga fler trycksår än enbart standardvård och standardmadrass. Huang et al. (2013) undersökte i en metaanalys utförd på 10 studier, olika typer av tryckavlastande madrasser som användes intra- och postoperativt. Statistisk signifikans erhölls, vad gällde minskat antal trycksår, när den tryckavlastande madrassen användes både intra- och postoperativt. Flest studier beskrev den viskoelastiska polymermadrassen som bästa trycksårspreventiva intervention och intervention med tryckavlastande underlag bedömdes ha en sammanvägd evidensgrad A, hög evidens. Den sammanvägda evidensen för intervention med underlag och madrass som motverkar skjuv, drag och friktion i huden fanns ha evidensgrad C, låg evidens. Val av positioneringsutrustning Positioneringsutrustningens yta ska enligt tidigare beskriven litteraturstudie utförd av Armstrong & Bortz (2001) vara både stabil och tryckavlastande för att kunna fixera patienten i korrekt läge och förebygga trycksår intraoperativt. Walton-Geer (2009) bekräftar detta och beskrev i sin litteraturstudie även användandet av skum- och geldynor för att förhindra friktion och fördela kroppstyngd. Den sammanvägda evidensen för intervention med tryckavlastande stödytor och positioneringsutrustning fanns ha evidensgrad C, låg evidens. Tema 2: Lägga kroppen tillrätta Detta tema beskriver interventionerna förflytta, positionera samt repositionera, och redogör för omvårdnaden kring patientens förflyttning till operationsbädden, positionering till önskat läge och vid behov repositionering för att avlasta huden, vilket beskrivs i fyra av de 16 studierna. Förflytta Walton-Geer (2009) beskrev förflyttningar av patienten på operationsbädden, eller mellan säng och operationsbord i sin litteraturstudie, och rekommenderade i sin studie att förflyttningar ska ske på ett sådant sätt att patientens hud inte utsätts för drag, skjuv eller friktion. Detta med hjälp av adekvat utrustning som lyft- och glidbrädor, samt tillräckligt antal personal för att säkerställa patientsäkerhet och minimera skador på hud (Walton-Geer 2009). Förflyttning som intervention fanns ha evidensgrad C, låg evidens. Positionera Walton-Geer (2009) redogjorde i den aktuella litteraturstudien för rekommenderat arbetssätt vid preoperativ positionering av patienten på operationsbädden. Positionering utförs på ett sådant sätt att skjuv, drag och friktion i huden förebyggs genom att 16

17 patienten lyfts i position för att minimera skador (Armstrong & Bortz 2001; Schultz 2005). Armstrong & Bortz (2001) beskrev även i sin litteraturstudie att positioneringsutrustning ska placeras så att de ger patienten stöd och att positionen bibehålls i hela det intraoperativa förloppet. Den sammanvägda evidensen för positionering som intervention fanns ha evidensgrad C, låg evidens. Repositionera Walton-Geer (2009) redovisade i ovan nämnda litteraturstudie att högriskpatienter ska repositioneras intraoperativt varannan timme som intervention i trycksårsförebyggande arbete. Detta bekräftas av Reddy et al. (2006) som även de angav i sin litteraturstudie baserad på 59 RCT-studier, att patienter bör repositioneras så ofta som varannan timme. Repositionering som intervention förbättrar mikrocirkulationen i vävnader som utsätts för tryck. Även en liten lägesändring beskrevs kunna göra skillnad (Reddy et al. 2006). Den sammanvägda evidensen för intervention repositionering som intervention i det trycksårspreventiva arbetet erhöll evidensgrad A, hög evidens, medan enbart evidensgrad C, låg evidens erhölls för intervention med mindre lägesändringar intraoperativt. Tema 3: Skydda kroppen I detta tema ingår interventionerna preventivt förband, fördela kroppstyngd och polstra, hålla huden torr och bevara normotermi. Temat beskriver den omvårdnad som syftar till att skydda kroppen mot skador intraoperativt, vilket beskrevs i nio av de 16 studierna. Preventivt förband Black (2014) undersökte i en litteraturstudie baserad på 28 vetenskapliga artiklar effekten av att preventivt sätta tryckavlastande silikonförband på sacrum och hälar vid lång immobilisering i ryggläge. Black (2014) fann att det undersökta förbandet reducerade trycket i huden och rekommenderar därför som intervention att förband preventivt kan appliceras när patienten ska genomgå ingrepp där repositionering inte är möjligt. Förbandets främsta preventiva förmåga bestod i att minska krafterna vid skjuv, drag och friktion, men att förbandet då behöver vara större än den utsatta hudytan för att få bästa effekt. Den sammanvägda evidensen för användandet av preventivt förband som intervention vid trycksårsprevention i syfte att minska effekten av tryck, skjuv, drag erhöll evidensgrad C, låg evidens. Fördela kroppstyngd och polstra Walton-Geer (2009) beskrev i tidigare nämnd litteraturstudie trycksårsprevention genom polstring av utsatta områden och distribution av kroppsvikt på så stor yta som möjligt. Armstrong & Bortz (2001) och Reddy et al. (2006) beskrev i sina studier att patientens kroppstyngd fördelas genom att använda tryckavlastande madrass, i kombination med kuddar och bommullsfiltar som intervention för att fördela patientens kroppstyngd. Genom att använda kuddar och filtar kan underlaget formas efter 17

18 patientens kropp och den viktbärande ytan öka genom att kroppen får större anläggningsyta mot underlaget (Armstrong & Bortz 2001; Reddy et al. 2006). Patientens kropp kan även skyddas genom polstring av utsatta kroppsdelar och underlaget ska då vara slätt (Walton-Geer 2009). Polstring som intervention syftar till att minska trycket och avlasta de delar av kroppen som utsätts för högt tryck (Reddy et al. 2006; Walton-Geer 2009). Huvudkuddar formar sig naturligt efter kroppen och fördelar kroppstyngd utan att öka vävnadstrycket och redogörs för av Schultz (2005) som bästa intervention. Ohlsson (2005) och Walton-Geer (2009) beskrev båda problemet med att madrasser med god tryckavlastande effekt kraftigt kan få försämrade tryckavlastande egenskaper, om de täcks av flera lager av lakan och filtar och annat material mellan patient och madrass. Värmedynor, blöjor och lyftmattor är exempel på material som är vanliga på operationsbädden och kanter, sömmar och veck under patienten kan utöva tryck och orsaka trycksår. Malkoun et al. (2012) redovisade i sin CCT-studie baserad på 116 patienter där patientens hälar avlastades med olika typer av tryckavlastande hjälpmedel. Avlastning av hälar som intervention är att rekommendera, men det tryckavlastande hjälpmedlet ska då även avlasta hälsena och fördela underbenets tyngd utan att riskera översträckning i knäleden, men inget av de undersökta hjälpmedlen nådde dessa krav (Malkoun et al. 2012). Den sammanvägda evidensen för avlastning av tryckpunkter genom fördelning av kroppstyngd fanns ha evidensgrad A, hög evidens. Användning av huvudkuddar och andra tryckavlastande hjälpmedel som polster på utsatta områden och vid fördelning av tryck fanns ha sammanvägd evidensgrad C, låg evidens. Hålla huden torr Armstrong & Bortz (2001) och Walton-Geer (2009) angav att fukt efter preoperativ huddesinfekton orsakar skador på huden genom uppluckring. Den skadade huden blir mer känslig för tryck och friktion och Schultz (2005) beskrev vikten av att minimera och avlägsna fukt från patientens hud och operationsområde som intervention, för att förhindra skada på huden genom skjuv, drag och friktion. Detta bekräftas av Walton- Geer (2009) Trycksårsprevention genom att hålla huden torr syftar till att säkerställa att underlag och patientens hud är torr intraoperativt för att förhindra uppluckring. Den sammanvägda evidensen för denna intervention fanns ha evidensgrad C, låg evidens. Bevara normotermi Scott et al. (2001) jämförde i sin prospektiva RCT värmning med forcerad varmluft och värmda infusionsvätskor med standardförfarandet (reglerad temperatur i operationssalen, minimalt blottande av patienten vid förberedelser och filtar värmda i värmeskåp för postoperativt bruk). Studien baserades på 324 patienter som genomgick kirurgi. Förekomsten av intraoperativt förvärvade trycksår halverades och trots att inte statistisk signifikans kunde erhållas ansågs det ha klinisk betydelse. Schultz (2005) beskrev i sin studie att användandet av värmefilt intraoperativt är en effektiv intervention för att bevara patientens normala kroppstemperatur och på så sätt minska risken för trycksår, medan Walton-Geer (2009) beskrev användandet av värmefilt eller värmemadrass som intervention för att bevara normotermi. Baker (2003) jämförde i en experimentell CCT-studie baserad på enbart 10 friska människor istället användandet av 18

19 värmande madrasser intraoperativt. Man undersökte fyra olika behandlingsmetoder; enbart standardmadrass, standardmadrass med geldyna, standardmadrass med värmedyna (viskoelastisk) inställd på 38 grader, och standardmadrass med värmedynan (viskoelastisk) avstängd. Värmemadrasser kan hjälpa patienten att bevara normotermi intraoperativt, men man upptäckte i sin studie att madrass med värme underifrån medförde ett högre tryck i vävnaden, jämfört med samma madrass med värmen avstängd (Baker 2003) och som tidigare beskrivits av Feuchtinger et al. (2006) kan värme underifrån innebära en ökad risk för att utveckla trycksår. Den sammanvägda evidensen för värmning av patienten i syfte att bevara normotermi fanns ha evidensgrad C, låg evidens. Syntes Resultatet visade att operationssjuksköterskan utför flera olika trycksårspreventiva omvårdnadsinterventioner för att skydda patienten i den perioperativa vården. Dessa interventioner utförs i syfte att minimera de yttre faktorernas inverkan på risken att utveckla trycksår i den perioperativa vården. Operationssjuksköterskan identifierar risker både hos patienten och i miljön, använder underlag och positioneringsutrustning med tryckavlastande egenskaper för att avlasta kroppen. Hon/han hjälper patienten tillrätta på operationsbädden genom att utföra säkra förflyttningar, positionering i önskat läge och repositionering när möjlighet ges. Preoperativt kan operationssjuksköterskan skydda patientens hud genom att preventivt applicera ett skyddande förband och intraoperativt genom polstring och fördelning av patientens kroppstyngd, så att patienten får en säker och bekväm vila under operationen. Operationssjuksköterskan håller patientens hud torr genom att minimera rinnande huddesinfektionsmedel och avlägsnar blod och andra vätskor från operationsområdet. Normotermi bevaras hos patienten genom värmning, antingen med värmetäcke, eller värmemadrass. De interventioner som fanns ha ett högt evidensvärde var val av underlag, där viskoelastisk madrass ger bästa tryckavlastningen i de flesta positioner. Repositionering av patienten visade sig ha hög evidens tillsammans med interventionen fördela kroppstyngd och båda syftar till att avlasta tryckpunkter. 19

20 Diskussion I studiens resultat framkom att operationssjuksköterskan utövar trycksårsprevention genom att planera vården utifrån patientens förutsättningar. Detta görs genom identifiering av riskfaktorer, val av underlag och val av positionsutrustning. När patienten anländer till operationsavdelningen läggs denne tillrätta genom förflyttning, positionering och repositionering. Operationssjuksköterskan skyddar patientens kropp preventivt genom att fördela kroppstyngd, polstra, hålla huden torr och bevara normotermi. De inkluderade studiernas sammanvägda evidens har redovisats för varje identifierad intervention. Resultatdiskussion Resultatet redovisar interventioner utifrån de teman som identifierats. Essenser har lyfts från de granskade artiklarna, som exempel på de interventioner som identifierats. I resultatet framkom att operationssjuksköterskan identifierar riskfaktorer, vilket kan göras med bedömningsinstrument. Evidens för interventionen fanns vara låg på grund av att artiklarna var litteraturstudier med ett lågt bevisvärde. Användandet av skattningsskalor för att kartlägga trycksårsrisk är utbrett på sjukhusens vårdavdelningar, men förekommer mer sällan i perioperativ vård (Connor et al. 2010). Norton- och Bradenskalorna tar inte hänsyn till intraoperativa variabler, och varken Connor et al. (2010) eller Grous et al. (1997) kunde fastställa statistisk signifikans för samband mellan skattad trycksårsrisk enligt Braden och utvecklandet av trycksår. Lindholm et al. (2008) fann däremot evidens för att patienter med Bradenpoäng 16 eller lägre, utvecklade trycksår och Fred et al. (2012) fann statistisk signifikans för både Braden och American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System (ASA). ASA-skalans användning är vida utbredd och patienter med högre ASAskattning löper enligt Scott et al. (2001) större risk för trycksår och han menar att denna skattning kan vara ett mera användbart mätinstrument än andra skalor i den perioperativa vården. Eftersom ASA-skattningen utförs preoperativt på de allra flesta patienter i Sverige, har operationssjuksköterskan här en möjlighet att kunna ta tillvara information som redan finns om patienten och på så sätt identifiera patienter med ökad trycksårsrisk och utifrån detta planera vården. I resultatet framkom även att den mest beskrivna åtgärden för att förebygga trycksår, var val av underlag, genom att använda tryckavlastande underlag och stödytor (positioneringsutrustning). Det finns många typer av tryckavlastande ytor och det råder delade meningar om vilket material som har de bästa tryckavlastande egenskaperna i förhållande till olika positioner. Det underlag som ter sig ha sämst tryckavlastande egenskaper är standardmadrassen (Schoonhoven et al. 2002). Trots att madrasser med olika egenskaper har undersökts i de inkluderade studierna, fanns bevisvärdet vara högt, då flera av de inkluderade studierna var RCT:er där statistisk signifikans kunde redovisas för intervention med tryckavlastande madrass. Dynamiska madrasser erbjuder god tryckavlastning, men dessa saknar många gånger den stabilitet som krävs för operationsbädden. Evidensvärdet värderades till B, medel, men omvärderades till C, lågt, eftersom studien utförd av Baker (2003) var sponsrad. Valet av tryckavlastande madrass och positioneringsutrustning har stor betydelse vid trycksårsprevention, eftersom möjligheterna att repositionera patienten intraoperativt är små (AORN 2009). Det bör därför ligga i operationssjuksköterskans intresse att hålla sig uppdaterad om vilka madrasser och vilken positioneringsutrustning som har de bästa tryckavlastande 20