FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGS-/ANPASSNINGSKURSER FÖR VUXNA MED RÖRELSESTÖRNINGAR Rehabiliteringskurser för personer med rörelsestörningar, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med rörelsestörningar, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den mellersta perioden Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 16

3 1 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med rörelsestörningar, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas separat då FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som är avsedd för rehabiliteringskurser för vuxna med rörelsestörningar och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Första urval Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- eller funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt att också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs utgörs av rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurserna för personer med rörelsestörningar genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9,10 och 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan kursen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga aktiviteter, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Det kan vara fråga om t.ex. svårigheter att röra sig eller kognitiva symtom som är hinder för studier, arbete eller andra dagliga aktiviteter förändringar eller försämringar i funktionsförmågan en ny allvarlig sjukdom som är progredierande eller vars tillstånd varierar så att det är svårt för klienten och familjen att orka med arbetet eller vardagen och de behöver ny information och mera stöd. Om klienten enbart behöver kamratstöd är det inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger beviljas en kursplats.

4 2 1.2 Målsättning På FPA:s rehabiliteringskurser för vuxna med rörelsestörningar arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och hans eller hennes anhöriga/närstående för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med rörelsestörningar. Utöver att bevara och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: stödja den insjuknade personen och hans eller hennes anhöriga/närstående att klara av det dagliga livet ge information om sjukdomen och rehabiliteringspraxisen, vilket hjälper till att klara av de förändringar som sjukdomen eller skadan medför hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor stärka klientens förmåga att hantera sitt liv få klienten motiverad för egenvård få klienten att förstå betydelsen av rehabilitering och sunda levnadsvanor finna sätt att klara sig i arbetet eller i vardagen skapa ett fungerande stödnätverk på klientens hemort ge kamratstöd. De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarintyg B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen formuleras används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen och klientens mål och behov individuella och detta beaktas då den individuella delen av kursen planeras. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet, informationshanteringen, språket, gestaltningen, den funktionella synen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För att målen ska nås är det viktigt att klienten är motiverad för rehabiliteringen och upplever att det är viktigt att förbättra sin arbets- och funktionsförmåga. Man identifierar det skede när rehabiliteringsklienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen.

5 3 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer med rörelsestörningar som studerar, är med i arbetslivet, återgår i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- eller funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom planerad rehabilitering. Dessutom krävs det att klienter som får rehabilitering enligt prövning och som står utanför arbetslivet förmår delta aktivt i verksamhet utanför hemmet. Också personer utanför arbetslivet med en sjukdom som gör det svårt för dem att klara sig i vardagen kan av välgrundade skäl antas till en kurs. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården, företagshälsovården (FRPL 12 ) eller den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). Till rehabiliteringskurserna för personer med rörelsestörningar väljs klienter som har en behörigt diagnostiserad rörelsestörning och som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården. Till rehabiliteringskurserna för personer med rörelsestörningar väljs inte personer som har en betydande sjukdom som försvårar rehabiliteringsprocessen betydande symtom eller en betydande sjukdom som inverkar menligt på den kognitiva förmågan att klara sig och som förhindrar ett aktivt deltagande i rehabiliteringen hallucinationer eller beteendestörningar som gör det svårare att delta i rehabiliteringen. När kurserna genomförs inriktas de på klienter som har Parkinsons sjukdom Parkinson plus-syndrom, dvs. atypisk parkinsonism (multipel systematrofi, progressiv supranukleär pares, kortikobasal degeneration) Huntingtons sjukdom dystoni primära ataxisjukdomar. När kurserna genomförs kan de riktas till klienter enligt följande (Parkinsons sjukdom, dystoni, primära ataxisjukdomar): personer som är i arbetslivet, återgår i arbete eller studerar personer utanför arbetslivet Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig/närstående. Maken/makan, den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet.

6 4 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av 5 medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar en specialistläkare (neurologi), vars andel av kursen utgör minst 12 timmar en sjukskötare, hälsovårdare eller företagshälsovårdare en fysioterapeut eller arbetsfysioterapeut psykolog eller neuropsykolog en socialarbetare eller en socionom (YH) eller en rehabiliteringshandledare (YH) Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 90 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 10 timmar av kursen. Specialistläkaren och två andra medlemmar av det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och behandling av personer med rörelsestörningar. Personlig handledare* En sjukskötare, hälsovårdare eller företagshälsovårdare från det multidisciplinära teamet är personlig handledare för klienten och klientens anhöriga under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger råd och handledning till klienten och de anhöriga. Klienten och de anhöriga eller närstående kan enligt sina individuella behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst 2 och högst 6 personer av följande i den specialiserade personalen ska delta i genomförandet av kursen: ergoterapeut neuropsykolog näringsterapeut Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 talterapeut sexualrådgivare eller sexualterapeut uroterapeut psykoterapeut eller familjeterapeut. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgår till minst 50 timmar. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 4 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel en närvårdare, konditionsskötare, kostrådgivare, idrottsinstruktör och fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stödjer och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt reserveras minst 200 timmar/kurs för assisterande personal. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen eller sluten vård enligt klienternas individuella behov. Kursen varar sammanlagt 15 dygn. Den kan genomföras enligt t.ex dygn. Kursen genomförs i två eller tre perioder. Varje period varar minst 4 dygn. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I de anhörigas program för rehabiliteringsdagen ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat program i grupp för de anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att en anhörig/närstående deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. I det handledda programmet för rehabiliteringen kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedd för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stödjer rehabiliteringen, hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga, t.ex. för personer Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

8 6 Deltagare med rörelsehandikapp. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Om det är fråga om en kurs i två delar, kan endast ett veckoslut ingå i den första längre kursperioden. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga pauser för äldre eller gravt handikappade klienter. I kursen deltar 10 rehabiliteringsklienter och 10 anhöriga eller närstående. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 5 dygn. Av dessa ska 3 dygn infalla under den första perioden och 2 dygn under den sista perioden. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Den andra perioden genomförs 4 6 månader efter den första perioden och en eventuell tredje period månader efter den första Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se Standardens allmänna del, kapitel Åtgärder som föregår rehabiliteringen och kapitel 1.2 Målsättning i denna standard.) I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas.) Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienten och klientens anhöriga/närstående samt bedömer deras situation. Under den första eller andra kursdagen:

9 7 Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 30 minuter reserveras för detta. Klienten och den anhöriga intervjuas tillsammans av den personliga handledaren. Under den första kursperioden: Klienten intervjuas av psykologon eller neuropsykologen som gör nödvändiga bedömningar. Dessutom genomför de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. En kursplan som svarar mot de individuella målen utarbetas för klienterna i början av kursen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet, nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja). Alla som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens gång och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassificeringens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten, familjen och det multidisciplinära teamet för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna.

10 8 Under en flerdelad kurs utvärderas i början av de mellersta perioderna den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen rehabiliteringsdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden och efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och två medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av den första perioden samt för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsskedet förs ett avslutande gruppsamtal mellan två medlemmar av det multidisciplinära teamet och klienterna, där man gör en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. Under det avslutande samtalet med klienterna går man i gruppen igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GAS-blanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och de anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individualterapi eller individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller Parkinsons sjukdom ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Om det saknas evidens för effekten av rehabiliteringen beaktas allmänt vedertagna empiriska uppgifter samt klienternas och deras närståendes erfarenheter av rehabiliteringens inverkan på vardagen. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens livshistoria, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen.

11 9 Teman ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stödjer dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stödjer klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stödjer de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som stödjer ett övergripande förverkligande av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienten och de anhöriga söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka delaktigheten och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet för klienten. Till helheten hör till exempel Att klara sig i vardagen fysioterapi individuellt eller i grupp muskelstyrke- och uthållighetsträning övningar i balans och kroppskontroll träning i kontroll av motoriska funktioner introduktion i och provning av lämpliga motionsformer ensam och/eller tillsammans med en anhörig/närstående kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet stretching- och avslappningsövningar planering och inövning av ett individuellt program för hemträning och mellanuppgifter. I samråd med klienten och en anhörig/närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel

12 10 betydelsen av att träna sina färdigheter i vardagen betydelsen av kompensationssätt i vardagen samtal om anhörigas/närståendes betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga råd och stöd för att samla familjens resurser kartläggning av fysiska och sociala hinder i vardagsmiljön och metoder att påverka dem samt t.ex. träning i kök presentation av stödåtgärder som behövs för de dagliga aktiviteterna, bl.a. assistent- och transporttjänster samt tillgänglighet kartläggning av klientens och de anhörigas eller närståendes verksamhetskultur: sätt att bearbeta förändringar och uppmuntran att förverkliga dem funktionella övningar som stödjer klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Vägledning i att klara sig i arbetslivet Tillsammans med en klient som förvärvsarbetar eller ska återgå i arbete utreder man dennes situation, försöker finna lösningar på utmaningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel metoder och instanser som stödjer klienten att orka med och klara av arbetet metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar i arbetslivet kartläggning av förutsättningarna för och möjligheterna till en återgång i arbete och nödvändigt nätverkssamarbete och planer för fortsättningen. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens och de anhörigas/närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella mål och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens och familjens känsla av att de klarar av att leva med sjukdomen samtal om sjukdomens inverkan på klienten och familjen, närrelationerna och vardagslivet stöd för familjerelationerna och för inbördes växelverkan strukturering av livssituationen och de individuella förändringsmålen utifrån klientens och hans eller hennes anhörigas/närståendes synvinkel försök att finna sätt för att hantera och uttrycka känslor som ansluter sig till sjukdomen förstärkande av klientens självkännedom och självmedvetande stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i vård- och rehabiliteringsprocessen utnyttjande av kamratstöd anpassning till de förändringar som sjukdomen medför. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och en anhörig/närstående försöker man finna metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel

13 11 identifiering av stödnätverk som lämpar sig för klienten och av metoder för att utnyttja dem information om principerna för beviljande av nödvändiga sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet stöd för klienten och familjen att vara en aktiv aktör som bearbetar sina dagliga rutiner och sin sociala miljö enligt sina behov samtal om betydelsen av socialt stöd och om metoder för interaktion. Information och handledning gällande faktorer som påverkar hälsan Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och dennes anhöriga/närstående. Till helheten hör till exempel Kostrådgivning information om sjukdomen och dess behandlingsmöjligheter samt om egenvård information om kognitiva och andra icke-synliga symtom som eventuellt förekommer i samband med sjukdomen frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer hälsoeffekter av sunda levnadsvanor och motion anpassning till sjukdomen samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd handledning och information om olika egenvårdsmöjligheter hantering av problem i anslutning till sjukdomssymptomen och smärtorna. Tillsammans med klienten och en anhörig/närstående sätter man sig in i frågor i anknytning till hälsosam kost. Till helheten hör till exempel grunderna för en hälsosam och god kost samt dess betydelse för ens välbefinnande och utvecklingen beaktande av sväljningssvårigheter i kosten sammansättningen av en hälsofrämjande kost samordning av måltider och läkemedelsbehandling. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som getts ut av Statens näringsdelegation Att stödja och förbättra kommunikationssätten I samråd med klienten och de anhöriga/närstående försöker man finna metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Till helheten hör till exempel individual- eller partalterapi presentation av och träning i ersättande kommunikationssätt testning av olika kommunikationshjälpmedel, utnyttjande av Internet utnyttjande av de interaktiva metoder som maken/maken eller kommunikationspartnern använder sig av.

14 12 Separat program för anhöriga Tillsammans med klientens anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel information om handikappet och sjukdomen och hur den påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stödjer rehabiliteringen. Arbetsmetoder vid rehabilitering Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar under kursens gång med klienternas tillstånd och enligt individuellt behov sådana samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av rehabiliteringen, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Klienten och en anhörig/närstående kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stödjer rehabiliteringen. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienterna om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett lämpligt nätverk som fyller klienternas behov under kursen och efter den. Nätverksöverläggning Syftet med nätverksöverläggningarna är att förmedla information mellan olika aktörer för att vården och rehabiliteringen av klienten ska stödja varandra. Nätverksöverläggningarna sköts via video eller telefon. Då deltar utöver klienten och en anhörig/närstående också en företrädare för företagshälsovården eller vårdenheten. Nätverksöverläggningen genomförs under kursen och den ingår i rehabiliteringsdagens pris. De genomförda nätverksöverläggningarna och deltagarnas namn förs in i planen för rehabiliteringen och i rehabiliteringsrapporten. Den tid som använts för överläggningarna och tidpunkten för dem kan i efterhand verifieras i klientens handlingar.

15 13 Videofilmning Vid nätverksöverläggningarna och vid kartläggningen av klientens vardagsmiljö kan man utnyttja videofilmning. Metoden kan användas i situationer där man analyserar interaktionen och aktiviteterna och ger handledning samt vid uppföljning av processen. Klienten kan stödas genom videoassisterad interaktionshandledning. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stödjer måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. I den mån det är möjligt kan en anhörig/närstående till exempel videofilma hur uppgifterna lyckas i vardagsmiljön. Uppgifterna gås igenom under följande period. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. En obligatorisk uppgift är utredningsarbete i anknytning till arbetet eller vardagsmiljön. Andra uppgifter som handleds av andra ansvarspersoner för olika teman kan enligt individuellt behov vara till exempel utredning och prövning av de möjligheter som stödjer rehabiliteringen eller medverkan på hemorten, t.ex. att bekanta sig med eller delta i fritids- eller föreningsverksamheten fysisk träning, t.ex. övningar som lärts in under perioden eller uthållighetsmotion Genomförande av den mellersta perioden Ordnande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen: Under den mellersta periodens första dag Den personliga handledaren intervjuar klienten och kartlägger eventuella förändringar i klientens hälsotillstånd som inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den mellersta perioden

16 14 bedömer fysioterapeuten eller företagsfysioterapeuten hur klienten klarar sig i vardagen. Utgående från kartläggningarna kan den personliga handledaren, fysioterapeuten eller företagsfysioterapeuten enligt klientens individuella behov hänvisa honom eller henne till undersökning hos specialistläkaren i det multidisciplinära teamet. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av teamet eller den specialiserade personalen. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör två medlemmar av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet och tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på GASblanketten. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande periodens första dag Den personliga handledaren intervjuar klienten och kartlägger eventuella förändringar i klientens hälsotillstånd som inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Under den avslutande perioden Specialistläkaren och fysioterapeuten eller företagsfysioterapeuten intervjuar tillsammans klienten och bedömer klientens förmåga att klara sig i vardagen. Därtill gör de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen övriga intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de tre sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande individuellt samtal med klienten. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. I samtalet deltar minst två medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp fortsatta planer för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter.

17 Utvärdering och mätning Medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassificeringen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården, t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att sätta upp rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Fysiska test av prestationsförmågan Bergs balanstest 10 meters gångtest 6 minuters gångtest Mått som mäter livskvaliteten WHOQOL-BREF eller 15D, eller motsvarande svenskspråkig Förfrågning om sinnesstämning och livstillfredsställelse

18 16 DEPS, BDI eller motsvarande Mått gällande arbetsförmåga Metod för att mäta engagemang i arbetet (Utrecht Work Engagement Scale) Frågeformulär för upplevd stress eller arbetsstress Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov. Exempel: Mätning av greppstyrka Box & Block-test Nine Hole Peg-test UPDRS (Unified Parkinson s Disease Rating Scale) CERAD.