FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR BARN, UNGA OCH VUXNA MED FÖRVÄRVAD HJÄRNSKADA Anpassningskurser för barn med traumatisk hjärnskada, familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för barn med traumatisk hjärnskada, familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Programmets innehåll Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 13

3 1 1 Anpassningskurser för barn med traumatisk hjärnskada, familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller anpassningskurser för barn med traumatisk hjärnskada och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Under anpassningskurserna får rehabiliteringsklienten och hans eller hennes familj stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller funktionsnedsättningen orsakar. Samtidigt får de stöd med att fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i en förändrad vardag. Deltagarna förenas av samma eller liknande skada, vilket gör det möjligt för klienterna och även familjemedlemmarna att dela sina erfarenheter. Under anpassningskurserna ges information om hjärnskador, om behandlingen av dem och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten och familjen själva kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurserna för barn med traumatisk hjärnskada genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9, 10 och 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. Grunder för upprepad rehabilitering Rehabiliteringsklientens behov av rehabilitering måste identifieras inom hälso- och sjukvården. Utgångspunkten för rehabilitering är begränsningar i funktionsförmågan och klientens resurser. Upprepad rehabilitering kan motiveras med t.ex. övergångsskeden i barnets eller den ungas liv, t.ex. i samband med daghemmet och skolan.

4 2 Kamratstödet är en viktig del av FPA:s rehabilitering i grupp, men enbart behovet av kamratstöd är inte en tillräcklig motivering för att upprepade gånger bevilja en kursplats. 1.2 Målsättning På de anpassningskurser som ordnas för barn med traumatisk hjärnskada, och som bekostas av FPA, arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål enligt ICF-klassifikationen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och dennes familj. Målet för rehabiliteringen är att trygga eller förbättra klientens funktionsförmåga och skolgång. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och man utnyttjar serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering som gäller hjärnskador. Utöver att säkerställa och förbättra funktionsförmågan och skolgången har kursen följande målsättningar: att stärka familjens kunskapsbas om traumatiska hjärnskador och om symtomen efter en skada att identifiera de svårigheter som skadan medför och att hitta lösningar tillsammans med familjen att stärka de dagliga aktiviteterna så att klienten får bättre förutsättningar för att fungera i daghemmet, skolan eller någon annan miljö att hjälpa familjen att anpassa sig till den nya situation som skadan medfört. Klientens individuella mål för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU 207r). I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas familjens sakkunskap i fråga om livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Skadans inverkan på livssituationen och klientens individuella mål och behov beaktas vid planeringen av den individuella delen av kursen. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. För genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten och familjen får en realistisk uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna. Då blir klienten motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktionsförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är barn som är under skolåldern men över 4 år eller barn som går i lågstadiet och som på grund av sin sjukdom har behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen.

5 3 Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9, 10 och 12 ). Till anpassningskurserna för barn som fått en traumatisk hjärnskada väljs klienter som har en traumatisk hjärnskada som konstaterats och diagnostiserats på behörigt sätt, och som har genomgått nödvändiga neurologiska undersökningar inom hälso- och sjukvården för vilka det är klart hurdan rehabilitering försäkringsbolaget ersätter efter en traumatisk hjärnskada eller som har ett dröjsmålsintyg från försäkringsbolaget. När kurserna genomförs inriktas de på olika klientgrupper enligt följande: barn som har en traumatisk hjärnskadat, anpassningskurs, familjekurs, barn under skolåldern men över 4 år, barn som ska börja i skolan och barn i lågstadiet (alla åldersgrupper på samma kurs) Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och familjens sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också barnets familj som aktivt medverkar i planeringen av kursperioderna. Under kursen beaktas familjens behov för att familjemedlemmarna ska få resurser att stödja klienten och för att rehabiliteringen ska kunna fortsätta i vardagen. Familjemedlemmarna deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Det multidisciplinära teamet består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en neurolog eller barnneurolog, vars andel av kursen utgör minst 2 timmar en sjukskötare eller hälsovårdare en socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH). en ergoterapeut. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och familjen ska sammanlagt uppgå till minst 48 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 2 timmar av kursen. Specialistläkaren och 2 andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst 3 års erfarenhet av rehabilitering och/eller vård av barn och/eller unga med hjärnskador. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren svarar för kurshelheten och för realiseringen av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med hälso- och sjukvården och med andra intressegrupper som är viktiga för klienten. Personlig handledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet verkar som klientens och de anhörigas personliga handledare under hela kursen. Den personliga handledaren ger klienten och familjen råd och handledning. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrkesbeteckningar och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst 2 personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: musikterapeut barnträdgårdslärare eller speciallärare neuropsykolog eller psykolog fysioterapeut. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och deras familjer ska vara minst 12 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 2 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, dietist, idrottsinstruktör och fritidsledare. Dessa deltar i genomförandet av kvällsprogram för klienter under 18 år tillsammans med assisterande personal. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 Assisterande personal och barnledare Under kursen ska det finnas utbildad assisterande personal som är förtrogen med vård och rehabiliterande handledning av barn och unga. Till dem hör en barnskötare och/eller närvårdare och/eller fritidsledare. Vidare ska det finnas minst 2 barnledare. Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. På kurserna för barn inriktas den assisterande personalens och barnledarnas arbete på smågruppsverksamhet för klienterna och syskonen, på fritidsprogram och barnavård. Det är alltid minst en person i den assisterande personalen som ansvarar för den här verksamheten. Barnledarna kan fungera som handledare tillsammans med någon som hör till den assisterande personalen. Sammanlagt reserveras minst 50 timmar/kurs för assisterande personal och barnledare. Den assisterande personalens och barnledarnas timmar täcker också vården av barn under en ledig kväll som ordnas för de vuxna anhöriga eller närstående. Användningen av den assisterande personalens och barnledarnas timmar beror på kursdeltagarnas ålder, hur många de är och hur svår deras funktionsnedsättning är samt på hur stort behovet av hjälp, stöd och övervakning är. 1.5 De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Under anpassningskursen har serviceproducenten vid rehabiliteringsinrättningen tillgång en motionssal som lämpar sig för målgruppen samt utöver ergoterapiutrymmen även terapiutrymmen för någon annan form av terapi. 1.6 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen eller sluten vård enligt klienternas individuella behov. En kurs varar sammanlagt 5 dygn och genomförs i en period. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag för en klient i medeltal 6 timmar. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska i medeltal 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

8 6 I rehabiliteringsdagens program för de vuxna anhöriga eller närstående ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas Minst hälften av programmet är ett separat program i grupp för de anhöriga eller närstående och resten kan genomföras så att familjen deltar i klientens program. Med beaktande av åldern och utvecklingsnivån ingår i syskonens program för rehabiliteringsdagen minst 1 timme rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Den övriga smågruppsverksamheten för syskon innehåller målinriktad verksamhet enligt ålder och utvecklingsnivå. I programmet för syskon måste man vara beredd på att leda två eller flera syskongrupper parallellt. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter. Det handledda rehabiliteringsprogrammet kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det här allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas eller närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs under vardagar mellan måndag och fredag. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga pauser för barn eller gravt handikappade klienter. Deltagare I kursen deltar 6 klienter och deras familjer. I kurserna för barn deltar familjen i rehabiliteringen under hela kursen. 1.7 Genomförande Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna och deras familjer inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom klienternas erfarenheter av att ha blivit skadade, deras livssituation och behov av att göra för-

9 7 ändringar i sina liv. Samtidigt utreder man klienternas starka sidor och olika sätt att möjliggöra förändringar Genomförande av inledningsperioden Denna kurs innehåller bara en period som kallas för inledningsperiod Individuella intervjuer och sammankomster Under den första eller andra kursdagen: Ergoterapeuten intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 60 minuter reserveras för detta. Klientens personliga handledare gör en ankomstintervju med klienten och de anhöriga. Dessutom gör de övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens och familjens mål och kursplan För klienterna, deras familjer och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man både samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna och deras familjer. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som i den mån det är möjligt svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten, familjen och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp centrala mål för rehabiliteringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-käsikirja). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. Individuella mål I den målformulering som görs för klienten och för familjen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet

10 8 granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Den personliga handledaren svarar tillsammans med klienten och familjen för formuleringen av minst ett GAS-mål. Klienten och de vuxna anhöriga eller närstående eller i fråga om rehabilitering av små barn bara de vuxna anhöriga eller närstående får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Gruppens mål I början av kursperioden efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Gruppens gemensamma mål kompletterar det kursprogram som gjorts upp på förhand Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras familjer. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Då programmet genomförs kan klienterna delas in i mindre grupper t.ex. enligt sin funktionsförmåga. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis (Gängse vård) som gäller hjärnskador ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Klienten får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster. En del av dem kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Övningarna ska stödja de övningar som klienterna gör hemma självständigt eller tillsammans med familjen, och de ska kunna fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar.

11 9 Teman Programmet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt stöder uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten och familjen. Samtidigt främjar de klienternas aktiva medverkan. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens och familjens behov. Valda teman och delar av dem genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och familjens program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. I ett separat program för barn ser man över de metoder genom vilka barnen kan fungera i vardagen i riktning mot målsättningarna och finna resurser för egen del. I alla gruppsituationer uppmuntras barnen till interaktion och till att delta aktivt och att uttrycka sig. Man bedömer barnets lek i olika situationer med fria lekar samt försöker uppmuntra, handleda och stödja barnet. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och deras familjer tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samråd kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och för hela familjen. Till helheten hör till exempel introduktion i och försök att hitta lämpliga motionsformer ensam och/eller tillsammans med familjen kanssa handledning i träning hemma för att förbättra motionsfärdigheterna. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten och familjen tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel information om vilka förändringar som hjärnskadan kan medföra i vardagen och träning av ersättande färdigheter stöd för klienten och familjen i att identifiera de olika faserna i en långsiktig rehabiliteringsprocess kartläggning av stödåtgärder som behövs för de dagliga aktiviteterna (dagvård/skola) funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och familjens välbefinnande. Till helheten hör till exempel

12 10 samtal om hur skadan och funktionsnedsättningen påverkar barnet och de nära relationerna information om de psykiska och kognitiva symtom som skadan orsakar och om olika sätt att hantera dem funktionsinriktade övningar som stöd för den psykiska funktionsförmågan och regleringen av belastningsfaktorer Social aktivering och rådgivning I samråd med barnet och familjen söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel att kartlägga hobbymöjligheter vägledning i att använda social-, hälsovårds- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster att utnyttja gruppens stöd för att underlätta interaktionen i vardagen. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och familjen. Till helheten hör till exempel information om hjärnskadan och skadans natur samt rehabiliteringsmöjligheterna information om symtomen och hur de påverkar livet. Småbarnsfostran eller skolgång Tillsammans med ett barn som går i förskola eller skola utreder man barnets situation, försöker finna nödvändiga lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt barnets individuella behov. Till helheten hör till exempel handledning kring skolgången och utredning av olika stödåtgärder hantering av rädslor som försvårar skolgången att diskutera målsättningar i anslutning till skolgången och stärka självförtroendet. Att stödja kommunikationssätten I samråd med klienterna och de anhöriga eller närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Till helheten hör till exempel träning i grupp av olika sätt att uttrycka sig träning av interaktionsfärdigheter i vardagen med hjälp av olika övningar. Handledning och träning av kognitiva funktioner Man samarbetar med klienterna för att lindra deras kognitiva begränsningar, hjälpa dem att anpassa sig till den nya situationen och finna handlingssätt som stöder vardagen. Till helheten hör till exempel att identifiera klientens kognitiva begränsningar och diskutera dem med föräldrarna att hitta nya metoder och handlingssätt för hantering av den förändrade situationen

13 11 att lära klienten hantera de neuropsykologiska symtomen. Separat program för föräldrar I ett separat program för föräldrar behandlas vardagens utmaningar, och man stöder föräldrarnas aktivitet med att tillämpa inlärda färdigheter, nya handlingssätt och övningar i den dagliga närmiljön. Till helheten hör till exempel information om traumatiska hjärnskador, funktionsnedsättning och hur de påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem att hjälpa klienten att identifiera och utveckla sina resurser och starka sidor. Under rehabiliteringen ordnar serviceproducenten en ledig kväll för klienternas föräldrar så att barnen har barnledare under tiden. Separat program för syskon I ett separat program för syskonen behandlas syskonrelationen enligt åldersnivå. Utbildad assisterande personal ansvarar för syskonens smågruppsverksamhet och för klienternas och syskonens aktiviteter och skötsel under fritiden. Syskonen delas in i smågrupper enligt åldersoch utvecklingsnivå och kursveckans program för syskonen genomförs i grupperna. Smågruppsverksamheten består av målinriktade aktiviteter enligt ålder och utvecklingsstadium, där den assisterande personalen och barnledarna bär ansvaret (bl.a. spel, lekar, musik, målning, pyssel, friluftsliv, aktivitetsbana, simning och aktivitetsstationer). Arbetsmetoder och -redskap Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Funktionsinriktade metoder I barngrupperna tränas bland annat hantering av vardagen med olika funktionsinriktade metoder. Dessa metoder ger nya infallsvinklar och hjälp med att behandla frågor som det är svårt att tala om. Så kan man hjälpa barnet att uttrycka sig. Dessutom kan barnet få uppleva känslan av att lyckas och därigenom stärka sin positiva jagbild. De funktionsinriktade metoderna utnyttjar olika naturliga uttrycksmedel. Det kan vara fråga om t.ex. bildkonstterapi, musikterapi, sociodrama eller motionsinriktade metoder. Handledaren ska ha utbildning i de metoder som används. Det här måste beaktas i sammansättningen av personalen. Alla funktionsinriktade övningar och uppgifter ska ha en fast och förståelig koppling till temana för rehabiliteringen. Tillräckligt med tid ska också reserveras för att bearbeta det man lärt sig och de erfarenheter man fått. Programmet ska vara lugnt och samtidigt en omväxlande helhet som upprätthåller motivationen att delta.

14 12 Grupprogrammets innehåll anpassas till gruppens behov och färdigheter så att rehabiliteringen är meningsfull för hela gruppen. I början av grupprogrammet bekantar sig barnen med varandra och med rehabiliteringen. Tid måste reserveras för gruppbildningen för att arbetet ska vara effektivt. Den första gången kommer man överens med barnen i gruppen om tydliga spelregler och planerar grupparbetet tillsammans. I anpassningskursprogrammet ska ingå spel- och motionsgrupper som ger möjlighet till samvaro, inlärning av färdigheter i vardagen samt aktivitetsgrupper och pratstunder om frågor som är viktiga för barnen. Genom skapande verksamhet planeras och genomförs egna kursprojekt som ger erfarenheter av känslan att lyckas och att påverka, och som hjälper till att bygga upp en helgjuten självbild. Genom utvärdering av verksamheten och genom att barnen delar med sig av sina erfarenheter kan deras förmåga att ta ansvar för sig själva och för sina val påverkas. Att delta i en grupp utvecklar samarbetsförmågan och förmågan att ta hänsyn till andra. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar med klientens tillstånd och enligt individuellt behov samarbetspartner som är viktiga med tanke på att underlätta barnens rehabilitering. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering kontaktar serviceproducenten klientens egen vårdinstans och försäkrar sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Avslutande samtal Under kursens slutfas förs ett avslutande gruppsamtal med klienterna och deras familjer. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. I samtalet deltar 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp en plan för fortsättningen för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. Man går också igenom de ärenden som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. 1.8 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. Testerna och mätningarna görs med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter, barnets ålder och utvecklingsnivå samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Utvärderingen görs i samråd med klienten.

15 13 Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Bedömningen och mätresultaten gås igenom med klienten och de anhöriga eller närstående under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för fortsatt vård. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Mål: GAS-metoden Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen.