FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:S STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR BARN, UNGA OCH VUXNA MED FÖRVÄRVAD HJÄRNSKADA Anpassningskurser för vuxna med traumatisk hjärnskada, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för vuxna med traumatisk hjärnskada, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 13

3 1 1 Anpassningskurser för vuxna med traumatisk hjärnskada, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller anpassningskurser för vuxna med traumatisk hjärnskada och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Under anpassningskurserna för vuxna med traumatisk hjärnskada får rehabiliteringsklienten och hans eller hennes anhöriga eller andra närstående samt den närmaste omgivningen stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller funktionsnedsättningen orsakar. Samtidigt får de stöd med att fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av funktionsnedsättningen. Deltagarna förenas av samma eller liknande skada, vilket gör det möjligt för dem att dela sina erfarenheter. Under anpassningskurserna ges information om traumatiska hjärnskador, om behandlingen av dem och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurserna för vuxna med traumatisk hjärnskada genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9, 10 och 12 ). Ankomst föregående dag Om en klient med svår funktionsnedsättning anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Målsättning På de anpassningskurser som ordnas för vuxna med traumatisk hjärnskada, och som bekostas av FPA, arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål enligt ICF-klassifikationen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten och dennes familj. Målet för rehabiliteringen är att trygga eller förbättra klientens arbets-/studie- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och man utnyttjar serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av personer med förvärvad hjärnskada.

4 2 Utöver att säkerställa och förbättra arbets-/studieförmågan och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: klienten ska få psykosocialt stöd och hjälp med att anpassa sig till den förändrade livssituationen klienten ska få hjälp med att förstå symtomen och hur skadan påverkar hans eller hennes liv finna sätt för klienten att hantera symtomen öka hälsan och välbefinnandet. Klientens individuella mål för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU 207r). I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens sakkunskap i fråga om livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Skadans inverkan på livssituationen och klientens individuella mål och behov beaktas vid planeringen av den individuella delen av kursen. Också icke-synliga symtom, såsom en funktionsnedsättning som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen, samt trötthet (fatigue) som ofta uppträder vid hjärnskador, ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en realistisk uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna. Då blir klienten motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna som har fått en traumatisk hjärnskada och som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller är borta från arbetslivet. Skadan ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbetsoch funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården, företagshälsovården (FRPL 12 ) eller den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). Till anpassningskurserna för vuxna med förvärvad hjärnskada väljs klienter som har en traumatisk hjärnskada som diagnostiserats på behörigt sätt, och som har genomgått nödvändiga neurologiska undersökningar inom hälso- och sjukvården för vilka det är klart hurdan rehabilitering försäkringsbolaget ersätter efter en traumatisk hjärnskada eller som har ett dröjsmålsintyg från försäkringsbolaget.

5 Anhöriga och närstående Klientens och de anhörigas eller andra närståendes sakkunskap hörs och utnyttjas i rehabiliteringen. En målgrupp är klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig eller närstående person. Den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Det multidisciplinära teamet består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (specialist i neurologi), vars andel av kursen utgör minst 8 timmar en sjukskötare eller hälsovårdare en socialarbetare eller socionom (YH) en fysioterapeut. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 67 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 4 timmar av kursen. Specialistläkaren och 2 andra medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst 3 års erfarenhet av rehabilitering och/eller behandling av hjärnskador. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren svarar för kurshelheten och för realiseringen av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med hälso- och sjukvården och med andra intressegrupper som är viktiga för klienten. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 Specialiserad personal Den specialiserade personalen representerar olika yrken och ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst 2 personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: ergoterapeut neuropsykolog eller psykolog talterapeut sexualterapeut eller sexualrådgivare rehabiliteringshandledare (YH) idrottsinstruktör (YH). Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 17 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 2 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, dietist och fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt ska minst 80 timmar/kurs reserveras för assisterande personal. 1.5 De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Under rehabiliteringskursen har serviceproducenten vid rehabiliteringsinrättningen tillgång till trygga och lättillgängliga bassängutrymmen, ett gym och en motionssal som lämpar sig för målgruppen samt utöver fysioterapiutrymmen även terapiutrymmen för någon annan form av terapi. 1.6 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen eller sluten vård enligt klienternas individuella behov. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 En kurs varar sammanlagt 10 dygn och genomförs i två perioder. Varje period varar minst 4 dygn. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag för en klient i medeltal 6 timmar. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. I denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska i medeltal 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för de vuxna anhöriga eller närstående ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för de anhöriga eller närstående och resten kan genomföras så att en anhörig eller närstående eller familjen deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter. Det handledda rehabiliteringsprogrammet kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Om kursprogrammet innehåller andelar som är gemensamma för flera kurser inom samma servicelinje eller sjukdomsgrupp, räknas de som allmänna föreläsningar och allmän motion. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det här allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas eller närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs på vardagar mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram motsvarar till innehåll och längd det program som ordnas under andra vardagar. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för klienterna. Deltagare I kursen deltar 8 rehabiliteringsklienter och 8 vuxna anhöriga eller närstående. Klientens anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 2 dygn i början av kursen och 2 dygn i slutet av kursen. 1.7 Genomförande Kursperioderna genomförs under loppet av 6 månader Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del.

8 6 (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna och de anhöriga eller andra närstående inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom klienternas erfarenheter av att ha blivit skadade, deras livssituation och behov av att göra förändringar i sina liv. Samtidigt utreder man klienternas starka sidor och olika sätt att möjliggöra förändringar Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen klienten och klientens anhöriga/närstående samt bedömer deras situation. Under den första eller andra kursdagen: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 30 minuter reserveras för detta. En medlem av det multidisciplinära teamet intervjuar klienten. Dessutom gör de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som i den mån det är möjligt svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp centrala mål för

9 7 rehabiliteringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformulering som görs för klienten inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för uppställandet av 1 3 GAS-mål. Klientens individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem i det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Gruppens gemensamma mål kompletterar det kursprogram som gjorts upp på förhand. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden för gruppledaren ett avslutande samtal i grupp med klienterna. Vid det avslutande samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period. Samtidigt utvärderar man hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Dessutom funderar man på de följande målen Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Då programmet genomförs kan klienterna delas in i mindre grupper t.ex. enligt sin funktionsförmåga. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt

10 8 interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid anpassningskurserna för klienter med förvärvad hjärnskada beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller hjärnskador ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Klienten får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster. En del av dem kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Programmet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt främjar uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Samtidigt främjar de klienternas aktiva medverkan. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och delar av dem genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas eller närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, rörelseskickligheten och -förmågan, att öka deltagandet och handlingsmöjligheterna samt att finna trevlig hobbyverksamhet för klienten. Till helheten hör till exempel att hitta motionsformer som är lämpliga med hänsyn till klientens skada och som klienten får prova på

11 9 muskelstyrke- och uthållighetsträning individuell handledning och gruppövningar. Att klara sig i vardagen I samråd med klienten tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel att betona betydelsen av egen aktivitet för att främja och bevara funktionsförmågan funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende, individuellt och i grupp enligt klientens situation att klienten får lära sig att identifiera sina resurser och utnyttja dem i vardagen att klienten får prova på apparater som underlättar kommunikationen i vardagen. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel samtal som ger psykiskt stöd och resurser samtal om hur skadan och funktionsnedsättningen påverkar klienten och de nära relationerna information om de psykiska och kognitiva symtom som skadan orsakar och om olika sätt att hantera dem funktionsinriktade övningar som stöd för den psykiska funktionsförmågan och regleringen av belastningsfaktorer strukturering av de individuella förändringsmålen skapande av interaktion mellan klienterna och stöd av andra i samma situation. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel att klienten får stöd med att klara sig emotionellt och psykosocialt vägledning i att använda social-, hälsovårds- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster funktionsinriktade övningar som ökar den sociala aktiviteten att kartlägga och hitta ett lämpligt stöd- och samarbetsnätverk information om sociala förmåner Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel information om hjärnskadan och rehabiliteringsmöjligheterna information om de symtom som skadan orsakar och hur de påverkar livet information om sunda levnadsvanor och hälsoeffekterna av motion handledning och information om olika egenvårdsmöjligheter

12 10 information om hur alkohol och droger påverkar symtomen hos dem som fått en hjärnskada frågor som rör smärthantering och smärtsymtom. Att stödja och förbättra kommunikationssätten I samråd med klienterna och de anhöriga eller närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. Till helheten hör till exempel träning i grupp av olika sätt att uttrycka sig träning av språkliga färdigheter träning av interaktionsfärdigheter i vardagen med hjälp av olika övningar. Handledning och träning av kognitiva funktioner Man samarbetar med klienterna för att lindra deras kognitiva begränsningar, hjälpa dem att anpassa sig till den nya situationen och finna handlingssätt som stöder vardagen. Till helheten hör till exempel att hjälpa klienten att identifiera och förstå kognitiva begränsningar och störningar att hitta olika ersättande metoder och handlingssätt för hantering av den förändrade situationen att lära klienten hantera neuropsykologiska symtom att hjälpa klienten att göra val som förbättrar livskvaliteten. Separat program för anhöriga Tillsammans med klienten och dennes anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel information om hjärnskador och om rehabiliteringsmöjligheterna att samtala om de förändringar som skadan orsakat och rikta in sig på framtiden med hjälp av olika lösningsmodeller att bedöma hur vardagen fungerar då situationen för familjen och parförhållandet förändrats. Arbetsmetoder och -redskap Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande.

13 11 Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar enligt klientens individuella behov och med dennes tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering kontaktar serviceproducenten klientens egen vårdinstans och försäkrar sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. I en enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg ingår ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningarna i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. Uppgifterna gås igenom under följande period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna mellan perioderna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Uppgifter är t.ex. att göra fysiska övningar och att följa med motionsresultaten eller föra motionsdagbok att bedöma förändringarna i levnadsvanorna och utnyttja de egna resurserna träning av ersättande handlingssätt i anslutning till klientens symtom samt registrering av förändringar i handlingssätten behövliga utredningar i anslutning till arbetet att kartlägga de möjligheter som erbjuds på hemorten och prova på dem (t.ex. hobbyer, organisationer) att anteckna övningarna i kursdagboken. I dagboken antecknas dessutom hur de psykiska, sociala och arbetsrelaterade målen har uppfyllts. uppföljning av målblanketten. När man utför uppgifterna kan man använda t.ex. e-tjänsten som hjälp. (Se standardens allmänna del, avsnitt E-tjänst).

14 Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Därtill funderar man på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under de två första dagarna i den avslutande perioden: En medlem i det multidisciplinära teamet intervjuar klienten och bedömer hur klienten klarar sig i vardagen. De övriga medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen gör dessutom andra intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under de 3 sista dagarna av den avslutande perioden förs ett avslutande samtal i grupp med klienterna. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. Specialistläkaren och minst 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet deltar i samtalet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp en plan för fortsättningen för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. Man går också igenom de ärenden som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. 1.8 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. Testerna och mätningarna görs med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Utvärderingen görs i samråd med klienten. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Utvärderingen och mätresultaten går man igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för fortsatt vård.

15 13 GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Mål: GAS-metoden Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF Sinnesstämning: Grad av depression BDI 21 (Beck Depression Inventory) Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen.