FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR UNGA OCH VUXNA MED PSYKISKA STÖRNINGAR Rehabiliteringskurser för vuxna, kombination av rehabilitering i öppen och sluten vård och individuella besök Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med psykiska störningar - kombination av rehabilitering i öppen och sluten vård och individuella besök Allmänt Syfte Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den mellersta perioden Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder... 13

3 1 1 Rehabiliteringskurser för vuxna med psykiska störningar - kombination av rehabilitering i öppen och sluten vård och individuella besök Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del för rehabilitering i öppen och sluten vård, kombinerad med individuella besök, som gäller rehabiliteringskurser för personer med psykiska störningar och som innehåller närmare beskrivningar av linjens innehåll, utformning och personal. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala arbets- och funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukdomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs utgörs av rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurser för personer med psykiska störningar genomförs som rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Första urval På rehabiliteringskurserna för personer med psykiska störningar tillämpas inte något första urval. 1.2 Syfte På rehabiliteringskurserna för personer med psykiska störningar arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra klientens arbets- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med psykiska störningar. Utöver att säkerställa och förbättra arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor att förstärka klientens självkännedom och självaktning att förstärka det sociala stöd- och samarbetsnätverket och öka de sociala färdigheterna att uppmuntra till livsstilsförändringar

4 2 att öka den fysiska aktiviteten De individuella målen för kursperioden bygger på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B. I en förhandsförfrågan till klienten ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon egentlig GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens sakkunskap i fråga om livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer samt klientens resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella, vilket beaktas när den individuella delen av kursen planeras. Symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska också beaktas när rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten är motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra sin funktions- och arbetsförmåga. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring, och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer som har psykiska störningar och som är med i arbetslivet eller återgår i arbete. I målgruppen ingår även personer som studerar samt de mottagare av rehabiliteringsstöd vars mål är att återgå till arbete inom en nära framtid. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Behovet av rehabilitering ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården (FRPL 12 ). Till kurserna antas klienter, som lider av en behörigt diagnostiserad lindrig eller medelsvår depression, i fall där vården i enlighet med god vårdpraxis har getts inom hälso- och sjukvården eller företagshälsovården och där det även behövs rehabiliterande åtgärder som lider av en bipolär sjukdom, i fall där sjukdomen befinner sig i ett stabilt skede och där rehabilitering behövs med tanke på sjukdomen som lider av panik- och/eller ångeststörningar och som klarar av att delta i grupprehabilitering och har nytta av den. Till kurserna antas inte personer, som inte klarar av att fungera i grupp för vilka grupprehabilitering inte är rätt rehabiliteringsåtgärd som lider av en svår psykisk sjukdom (t.ex. svår depression) som har ett obehandlat alkohol- eller drogproblem.

5 3 Vid genomförandet inriktas kurserna för vuxna enligt följande: - lindrig eller medelsvår depression - bipolära sjukdomar - panik- och/eller ångeststörningar. I rehabiliteringskurserna för personer med psykiska störningar deltar inte anhöriga. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar centraliserat för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fyra medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar en specialistläkare (psykiatri eller allmänmedicin), vars andel av kursen utgör minst 12 timmar en psykolog eller psykoterapeut en socialarbetare eller socionom (YH) en sjukskötare med psykiatriskt vårdarbete som inriktningsalternativ eller specialiseringsområde. Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska sammanlagt vara minst 110 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 20 timmar av kursen. Alla medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och vård av personer med psykiska störningar. Personlig handledare* Psykologen, psykoterapeuten, socialarbetaren, socionomen (YH) eller sjukskötaren i det multidisciplinära teamet fungerar som klientens personliga handledare under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger klienten råd och handledning. Klienten kan vid behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp). Det krav som gäller sjukskötare har i den servicelinjespecifika delen preciserats på ett sätt som avviker från den allmänna delen av standarden. Sjukskötaren måste ha psykiatriskt vårdarbete som inriktningsalternativ eller specialiseringsområde.

6 4 Minst 1 och högst 3 personer av följande i den specialiserade personalen ska delta i genomförandet av kursen: fysioterapeut musik- eller konstterapeut näringsterapeut socialpsykolog psykodramaledare ergoterapeut. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska vara minst 15 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 5 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom t.ex. idrottsinstruktör eller fritidsledare. 1.5 Utformning Kurserna genomförs i öppen- och slutenvårdsperioder kombinerade med individuella besök enligt klientens individuella behov. En kurs varar sammanlagt 15 dygn och omfattar därtill 5 individuella besök. Kursdygnen i öppen och sluten vård genomförs alltid i minst tre perioder. Den första perioden omfattar 5 dygn och de följande perioderna minst 3 dygn. Besöken genomförs som separata dagar i högst fyra delar. De placeras in före den första öppen- och slutenvårdsperioden, mellan öppen- och slutenvårdsperioderna och efter den sista öppen- och slutenvårdsperioden i slutet av kursen. En rehabiliteringsdag under öppen- och slutenvårdsperioderna omfattar minst 6 timmar. I ovan nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering under ledning av en person med yrkesutbildning inom rehabiliteringen. Ett individuellt besök ska omfatta minst 2 timmar. Inget mellanmål ingår i ett individuellt besök. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. Det handledda rehabiliteringsprogrammet för öppen- och slutenvårdsperioderna kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen, om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp). Det krav som gäller sjukskötare har i den servicelinjespecifika delen preciserats på ett sätt som avviker från den allmänna delen av standarden. Sjukskötaren måste ha psykiatriskt vårdarbete som inriktningsalternativ eller specialiseringsområde.

7 5 sig för klienterna i fråga. Dessa andelar utgör högst 5 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens 5-timmarsprogram under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård som också omfattar individuella besök genomförs under vardagar från måndag till fredag. Deltagare En kurs har 10 deltagare. 1.6 Genomförande En kurs genomförs under loppet av 12 månader. Inledningsperioden omfattar 2 individuella besök och en period om 5 dygn i öppen och sluten vård. Den avslutande perioden omfattar en period i öppen och sluten vård och minst ett besök. De övriga perioderna och besöken i öppen och sluten vård hör till den mellersta kursperioden. Genomförandet kan vara t.ex. 2 individuella besök + 5 dygn som inledningsperiod 1 individuellt besök + 4 dygn + 1 individuellt besök + 3 dygn som mellersta period 3 dygn + 1 individuellt besök som avslutande period Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet klienterna och bedömer deras helhetssituation.

8 6 Kursplan Under inledningsperioden: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 60 minuter reserveras för detta. Den personliga handledaren intervjuar klienten. Dessutom genomför de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Tillsammans med en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter klienten upp sina centrala rehabiliteringsmål med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Alla de yrkespersoner som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp, och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar den personliga handledaren tillsammans med klienten för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av den mellersta perioden den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringsprocessen fortgår både under och efter kursen.

9 7 Klienten får också en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en teammedlem. Klienten kan aktivt följa med hur målen uppfylls med hjälp av sin egen kursdagbok. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen och för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga kursprogrammet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av den avslutande perioden ska alla medlemmar i det multidisciplinära teamet, med undantag för specialistläkaren, föra ett avslutande gruppsamtal med klienterna. Vid det avslutande samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och kompletteras efter individuellt behov med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Under de individuella besöken arbetar man mot rehabiliteringsmålen dels genom intervjuer (punkterna 1.6.2, och i standarden), dels genom att stödja klientens individuella rehabiliteringsprocess med hjälp av individuella samtal med medlemmarna i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Målet för samtalen är bl.a. att motivera och uppmuntra klienten till att utreda sin egen livssituation och till att arbeta i grupp. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller psykiska störningar ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa.

10 8 Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Programmet utformas så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stöder uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Denna rehabilitering för personer med lindrig eller medelsvår depression, bipolär sjukdom eller panik-/ångeststörning omfattar följande teman. Vid genomförandet av kurserna väljs avsnitt som är innehållsligt lämpliga för varje klientgrupp. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens förmåga att klara sig med depressionen/den bipolära sjukdomen/panik- och ångeststörningen att stödja klienten med att ställa upp konkreta mål för att tillfriskna och aktivera sig att stärka klientens självkänsla, självkännedom och självmedvetande att öva nya funktionssätt i trygga gruppsituationer, t.ex. för utvecklande av problemlösningsförmåga och för främjande av tillfrisknande och välbefinnande övningar i hantering av panik- och ångestutlösande situationer och i fobiavvänjning stöd för klientens egen ansvarsfulla roll i rehabiliteringsprocessen. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel information om kamratstödsgrupper och om kamratstödets betydelse för rehabiliteringen

11 9 information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem samtal om betydelsen av socialt stöd och stödjande nätverk och om metoder för träning i social samvaro. Vägledning i att klara av arbetsliv eller studier Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna olika lösningar och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel att identifiera och förstärka metoder till stöd för klienten så att denne orkar med och klarar av arbetet/studierna samordning av arbete och vardagsliv information om hur man hanterar sin tid och hur man fungerar i ett arbetskollektiv eller i en chef-medarbetarrelation uppmuntran att ställa upp mål för arbetet/studierna och att göra upp planer för fortsättningen och stöd för detta att förstärka självförtroendet och identifiera de egna gränserna. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. T.ex. följande kan ingå i helheten, beroende på klientgruppen: information om depressionen och olika vårdalternativ samt om hur klienten själv kan påverka sin sinnesstämning information om den bipolära sjukdomen, om symtomidentifiering och -hantering och om betydelsen av regelbunden medicinering information om panik- och ångeststörningen, om bakgrundsfaktorer och vårdformer och om metoder för symtomhantering information och vägledning om hur hälsan och välbefinnandet påverkas av vila, tillräckligt med sömn och regelbunden dygnsrytm information om betydelsen av sunda levnadsvanor. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samverkan försöker man finna olika sätt att få klienten att motionera mera och att slappna av och få en bättre kondition samt sätt att identifiera sambandet mellan kropp och själ och att finna en trevlig hobbyverksamhet för klienten. Till helheten hör till exempel information om motionens betydelse för upprätthållandet av det fysiska och psykiska välbefinnandet kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet övningar som ökar kroppskännedomen stretchnings- och avslappningsövningar konkret handledning till meningsfull och lämplig motion

12 10 Kostrådgivning Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel information om sammansättningen av hälsofrämjande kost och om det praktiska genomförandet vad gäller kosten Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Som metoder på rehabiliteringskurserna för personer med psykiska störningar kan exempelvis användas: Nätverksarbete olika funktionella, kreativitetsaktiverande metoder som stöder grupprocessen och som gör det möjligt att uppleva glädje och välbehag arbete som grundar sig på gruppanalytiska metoder psyko- och/eller sociodrama en lösnings- och resursfokuserad approach en interpersonell approach (IPT) arbete som grundar sig på kognitiva metoder arbete som fokuserar på sinnesintryck (NLP) arbete som grundar sig på konst- och musikterapi psykoedukation arbete som fokuserar på kroppen (övningar i avslappning, andning och kroppskännedom). Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten ska under kursens gång vid behov och med klientens tillstånd kontakta de samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdenhet. Klienten kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder klientens rehabilitering. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälso- och

13 11 sjukvården finns ett tillräckligt nätverk som svarar mot klientens individuella behov under kursen och efter den. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna har utförts. Uppgifterna gås igenom under nästa period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Mellanuppgifter kan vara till exempel uppgifter som stöder uppnåendet av de mål för aktivering och ökat välbefinnande som ställts upp under kursperioden utredning eller provning av de möjligheter som stöder medverkan eller rehabilitering på hemorten, t.ex. att bekanta sig med fritids- eller kamratstödsverksamhet Genomförande av den mellersta perioden Genomförande av periodindelad rehabilitering Individuella intervjuer och sammankomster Under den mellersta rehabiliteringsperioden intervjuas klienterna och bedöms deras helhetssituation av följande medlemmar i det multidisciplinära teamet: Under den mellersta perioden: Den personliga handledaren intervjuar klienten och kartlägger de förändringar i klientens hälsotillstånd som eventuellt inverkar på genomförandet av rehabiliteringen. Beroende på det individuella behovet kan klienten också vara med om intervjuer och sammankomster med andra medlemmar av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen.

14 12 Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör minst en medlem av det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet samt tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Individuella intervjuer och sammankomster i slutskedet Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Man funderar även på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden: Den personliga handledaren bedömer genom intervjuer hur klienten klarar sig i vardagen. Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen gör också andra intervjuer och/eller undersökningar enligt klientens individuella behov. Avslutande samtal Under den avslutande perioden ska alla medlemmar i det multidisciplinära teamet, med undantag för specialistläkaren, föra ett avslutande gruppsamtal med klienterna. Under samtalet utvärderar man kursen och försäkrar sig om att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt bedöms uppfyllelsen av GAS-målen och planerna för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av kursen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten uttrycker närmast förändringar i livskvalitet, funktions- och arbetsförmåga samt förändringar i symtomen och hur målen har uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och hans bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras.

15 13 Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Frågeformulär som lämpar sig för bedömning av sinnesstämning och livstillfredsställelse BDI-21, DEPS eller Life Satisfaction Scale Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: Fysiska test av prestationsförmågan UKK-gångtest. Hälsorelaterade mått viktindex (BMI) förfrågan om fysisk aktivitet på fritiden.