FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR REHABILITERINGSKURSER FÖR UNGA OCH VUXNA MED PSYKISKA STÖRNINGAR Rehabiliteringskurser för unga, kombination av besök i grupp och individuella besök Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Rehabiliteringskurser för unga med psykiska störningar - kombination av besök i grupp och individuella besök Allmänt Syfte Rehabiliteringsklient (klient) Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Genomförande av den mellersta perioden Genomförande av den avslutande perioden Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 13

3 1 1 Rehabiliteringskurser för unga med psykiska störningar - kombination av besök i grupp och individuella besök Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller rehabiliteringskurser för unga med psykiska störningar där besök i grupp och individuella besök kombineras. Den servicelinjespecifika delen innehåller närmare beskrivningar av linjens innehåll, utformning och personal. 1.1 Allmänt Avsikten med rehabiliteringskurserna är att med övergripande metoder och utgående från rehabiliteringsklientens individuella behov förbättra eller upprätthålla dennes fysiska, psykiska, kognitiva och sociala studie-, arbets- eller funktionsförmåga samt medverkan och i den mån det är möjligt också beakta miljöfaktorer som påverkar dessa. Under rehabiliteringskurserna är det viktigt att klienten förstår den situation som är förknippad med den egna sjukdomen och att han eller hon lär sig och tar till sig rehabiliteringsmetoder som förutsätter eget initiativ och aktivitet för att motverka sjukdomens inverkan på vardagen. En rehabiliteringskurs utgörs av rehabiliteringsklienter som hör till samma sjukdoms- eller handikappgrupp eller som är i samma livssituation. Rehabiliteringskurser för personer med psykiska störningar genomförs som rehabilitering enligt prövning (FRPL 12 ). Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Syfte På rehabiliteringskurserna för unga med psykiska störningar arbetar man för att uppfylla de konkreta mål som satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra klientens studie-, arbetsoch funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multidisciplinärt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med psykiska störningar. Utöver att säkerställa och förbättra studie-, arbets- och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att stärka klientens självkännedom och självaktning att stödja klientens personlighets- och identitetsutveckling att dryfta och fördjupa klientens personliga värden och val att stärka och öka den sociala aktiviteten och de sociala färdigheterna att uppmuntra och stödja klienten så att denne kan sköta sitt eget liv och sitt arbete eller sina studier att förstärka klientens funktionsförmåga, välbefinnande och livshantering att öka den fysiska aktiviteten. De individuella målen för kursperioden bygger på de mål som ställts upp i rehabiliteringsplanen och som ingår i klientens läkarutlåtande B.

4 2 I en förhandsförfrågan till klienten ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon egentlig GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GASkäsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens sakkunskap i fråga om livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella, vilket beaktas när den individuella delen av kursen planeras. Symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska också beaktas när rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För att målen ska nås är det viktigt att klienten är motiverad för rehabiliteringen och upplever att det är viktigt att förbättra sin studie-, arbets- och funktionsförmåga. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är unga personer som har psykiska störningar och som studerar eller är med i arbetslivet eller återgår i arbete. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att studie-, arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården, studenthälsovården eller företagshälsovården. (FRPL 12 ) Till kurserna antas klienter, som lider av en behörigt diagnostiserad lindrig eller medelsvår depression eller panikeller ångeststörning, och för vilka vården i enlighet med god vårdpraxis har getts inom hälso- och sjukvården, studenthälsovården eller företagshälsovården och där det även behövs rehabiliterande åtgärder. Till kurserna antas inte personer, som inte klarar av att fungera i grupp för vilka grupprehabilitering inte är rätt rehabiliteringsåtgärd som lider av en svår psykisk sjukdom (t.ex. svår depression) som har ett obehandlat alkohol- eller drogproblem. När kurserna genomförs inriktas de på unga enligt följande: åringar åringar. I rehabiliteringskurserna för unga med psykiska störningar deltar inte anhöriga.

5 3 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under varje kursperiod håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Det multidisciplinära teamet består av tre medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar en specialistläkare (psykiatri, ungdomspsykiatri eller allmänmedicin), vars andel av kursen utgör minst 22 timmar en psykolog eller psykoterapeut en sjukskötare (med psykiatriskt vårdarbete som inriktningsalternativ eller specialiseringsområde) eller en fysioterapeut Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska sammanlagt vara minst 140 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 50 timmar av kursen. Alla medlemmar i det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och/eller vård av personer med psykiska störningar. Arbetspar* Inom det multidisciplinära teamet utses ett arbetspar som primärt svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen och för att klienternas individuella behov beaktas. Arbetsparet har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Arbetsparet består av en psykolog eller psykoterapeut en sjukskötare eller fysioterapeut. Av varje besök i grupp ska hälften genomföras så att båda medlemmarna av arbetsparet är på plats samtidigt. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp). Det krav som gäller sjukskötare har i den servicelinjespecifika delen preciserats på ett sätt som avviker från den allmänna delen av standarden. Sjukskötaren måste ha psykiatriskt vårdarbete som inriktningsalternativ eller specialiseringsområde.

6 4 Personlig handledare* Psykologen, psykoterapeuten, sjukskötaren eller fysioterapeuten i det multidisciplinära teamet fungerar som klientens personliga handledare under hela rehabiliteringen. Den personliga handledaren ger klienten råd och handledning. Klienten kan vid behov kontakta den personliga handledaren under mellanperioderna. Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst 2 och högst 4 personer av följande i den specialiserade personalen ska delta i genomförandet av kursen: socialarbetare eller socionom (YH) musik- eller konstterapeut näringsterapeut socialpsykolog ergoterapeut ungdomsarbetare Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna ska vara minst 40 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 10 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal* Också annan personal kan utgående från klienternas behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom t.ex. idrottsinstruktör eller fritidsledare. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs som en kombination av rehabiliteringsbesök i grupp och individuellt. En kurs omfattar sammanlagt 20 besök, av vilka 4 är individuella besök och 16 är gruppbesök. Kursen kan genomföras som 2 individuella besök, 15 gruppbesök, 2 individuella besök och ett gruppbesök. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp). Det krav som gäller sjukskötare har i den servicelinjespecifika delen preciserats på ett sätt som avviker från den allmänna delen av standarden. Sjukskötaren måste ha psykiatriskt vårdarbete som inriktningsalternativ eller specialiseringsområde.

7 5 Ett gruppbesök omfattar minst 3 timmar. I ovan nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser och mellanmålspauser. Ett individuellt besök ska omfatta minst 2 timmar. Inget mellanmål ingår i ett individuellt besök. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. Kursen genomförs under vardagar mellan måndag och fredag. Deltagare En kurs har 10 deltagare. 1.6 Genomförande De individuella besöken under inledningsperioden genomförs under loppet av en månad innan besöken med grupprehabilitering inleds. Besöken med grupprehabilitering genomförs inom loppet av 7 månader efter att rehabiliteringen inletts. De två sista individuella besöken genomförs inom en månad efter att rehabiliteringen i grupp avslutats. Det sista gruppbesöket genomförs som uppföljningsbesök inom tre månader efter det föregående gruppbesöket. En kurs genomförs enligt följande: 2 individuella besök och 3 gruppbesök som inledningsperiod 12 gruppbesök som mellersta period 2 individuella besök och 1 gruppbesök som avslutande period Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GASmetoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom de erfarenheter som gäller insjuknandet samt klienternas behov av att göra förändringar i sina liv Genomförande av inledningsperioden Inledningsfasen omfattar de 2 första individuella besöken och de 3 första gruppbesöken. Individuella intervjuer och sammankomster Under inledningsperioden intervjuar följande medlemmar i det multidisciplinära teamet klienterna och bedömer deras helhetssituation.

8 6 Under inledningsperioden: Specialistläkaren i det multidisciplinära teamet intervjuar och undersöker klienten och bedömer dennes helhetssituation. Minst 60 minuter reserveras för detta. Den ena parten i arbetsparet intervjuar klienten. Dessutom genomför de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala rehabiliteringsmålen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. De mål som formulerats i början av rehabiliteringen preciseras under kursens lopp, och framstegen och förändringarna i målen utvärderas tillsammans med klienten. Individuella mål I den individuella målformuleringen inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem av det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. Under inledningsperioden svarar den personliga handledaren tillsammans med klienten för formuleringen av 1 3 GAS-mål. Klienternas individuella mål kan preciseras och behandlas också i grupp bland klienterna. Under en flerdelad kurs utvärderas i början av den mellersta perioden den rehabilitering som ägt rum under tiden mellan perioderna. Tillsammans med klienten granskar man hur de etappmål som ställts upp under den föregående perioden har uppnåtts och går igenom klientens kursplan. Syftet är att på det sättet bidra till att rehabiliteringen fortgår både under och efter kursen.

9 7 Klienten får också en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem av det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden diskuterar klienterna och medlemmarna av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet efter de individuella intervjuerna. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen och för följande period. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga kursprogrammet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Avslutande samtal I slutet av inledningsperioden ska arbetsparet i det multidisciplinära teamet föra ett avslutande gruppsamtal med klienterna. Vid det avslutande samtalet gör man en kort lägesbedömning av den gångna perioden, bedömer eventuella behov av ändringar i programmet och ger fortsatta anvisningar för följande period Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och kompletteras efter individuellt behov med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Under de individuella besöken arbetar man mot rehabiliteringsmålen dels genom intervjuer (punkterna och i standarden), dels genom att stödja klientens individuella rehabiliteringsprocess med hjälp av individuella samtal med medlemmarna i arbetsparet eller i den specialiserade personalen. Målet för samtalen är bl.a. att motivera och uppmuntra klienten till att utreda sin egen livssituation och till att arbeta i grupp. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller psykiska störningar ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön.

10 8 Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Programmet utformas så att det innehåller teman som på ett övergripande sätt stöder uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman. Vid genomförandet av kurserna väljs avsnitt som är innehållsligt lämpliga för varje klientgrupp. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel gruppdiskussioner och övningar i syfte att stödja klienten så att han eller hon bättre kan förstå sig själv och sina svårigheter att stödja klienten med att ställa upp konkreta mål för att tillfriskna och aktivera sig att utveckla och förstärka självbilden och självkänslan att dryfta klientens personliga världsbild och värden att dela med sig av känsloupplevelser och gemensam diskussion att öva nya funktionssätt i trygga gruppsituationer, t.ex. för utvecklande av problemlösningsförmåga och för främjande av tillfrisknande och välbefinnande. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel samtal om betydelsen av socialt stöd och stödjande nätverk och om metoder för att träna social samvaro information om villkoren för beviljande av nödvändiga sociala förmåner och frågor i anslutning till ansökan om en förmån. Vägledning i att klara av arbetsliv eller studier Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna olika lösningar och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel att identifiera och förstärka metoder till stöd för klienten så att denne orkar med och klarar av studierna/arbetet

11 9 samordning av studier, arbete och vardagsliv uppmuntran att ställa upp mål för studierna/arbetet och göra upp planer för fortsättningen samt att ge stöd för detta att stödja klienten när det gäller framtidsorientering och tilltron till den egna förmågan information om hur man hanterar sin tid och hur man fungerar i ett arbetskollektiv eller i en chef-medarbetarrelation. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor i anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten. Till helheten hör till exempel Att klara sig i vardagen information om psykiska störningar och om hur klienten själv kan påverka sin sinnesstämning information som gäller uppväxt och krisperioder att stödja klienten så att han eller hon kan utvecklas som en autonom individ information och vägledning om hur hälsan och välbefinnandet påverkas av vila, tillräckligt med sömn och regelbunden dygnsrytm information om betydelsen av sunda levnadsvanor. I samråd med klienten tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel att kunna hantera den egna ekonomin och förstå de faktorer den påverkas av att sköta hemmet och ta hand om sig själv. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samverkan försöker man finna olika sätt att få klienten att motionera mera och att slappna av och få en bättre kondition samt sätt att identifiera sambandet mellan kropp och själ och att finna en trevlig hobbyverksamhet för klienten. Till helheten hör till exempel information om motionens betydelse för upprätthållandet av det fysiska och psykiska välbefinnandet övningar som ökar kroppskännedomen och att acceptera bilden av den egna kroppen stretchnings- och avslappningsövningar konkret handledning till meningsfull och lämplig motion. Kostrådgivning Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel hälsosam kost i praktiken.

12 10 Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Som metoder på rehabiliteringskurserna för unga personer med psykiska störningar kan exempelvis användas: olika funktionella, kreativitetsaktiverande metoder som stöder grupprocessen och som gör det möjligt att uppleva glädje och välbehag en lösnings- och resursfokuserad approach en interpersonell approach (IPT) arbete som grundar sig på kognitiva metoder arbete som fokuserar på sinnesintryck (NLP) arbete som grundar sig på konst- och musikterapi arbete som fokuserar på kroppen (övningar i avslappning, andning och kroppskännedom). Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom studenthälsovården eller företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten ska under kursens gång vid behov och med klientens tillstånd kontakta samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. studenthälsovården, företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Klienten kartlägger med teamets stöd ett samarbetsnätverk på hemorten som främjar och stöder klientens rehabilitering. Med hjälp av en nätverkskarta kan man följa med utvecklingen av nätverkssamarbetet. Samtidigt försäkrar man sig tillsammans med klienten om att det på hemorten och hos hälso- och sjukvården finns ett tillräckligt nätverk som svarar mot klientens individuella behov under kursen och efter den. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål. Klienten för in anteckningar i dagboken också under tiden mellan kursperioderna. Uppgifter mellan perioderna Under tiden mellan rehabiliteringsperioderna bearbetar klienten genom olika uppgifter teman som stöder måluppfyllelsen. Om klienten använder rehabiliteringsdagbok antecknas där hur uppgifterna

13 11 har utförts. Uppgifterna gås igenom under nästa period. Ansvarspersonen för temat i fråga handleder klienten i utförandet av uppgifterna. Uppgifterna planeras tillsammans med klienten, som får skriftliga anvisningar om dem. Mellanuppgifter kan vara till exempel uppgifter som stöder uppnåendet av de mål för aktivering och ökat välbefinnande som ställts upp under kursperioden uppgifter som stöder uppgörandet av planer i anslutning till studier eller arbete uppgifter som hänför sig till vardagslivet och till sådant som är viktigt för klienten personligen Genomförande av den mellersta perioden I den mellersta perioden ingår 12 gruppbesök. Avslutande samtal I slutet av den mellersta perioden gör ett arbetspar i det multidisciplinära teamet tillsammans med klienterna i gruppen en kort lägesbedömning av den period som gått och bedömer eventuella behov av att ändra programmet och tar ställning till de fortsatta insatserna. Under hela rehabiliteringsprocessen bedöms måluppfyllelsen, eventuella nya mål läggs till eller tidigare mål preciseras och resultaten antecknas på GAS-blanketten Genomförande av den avslutande perioden Den avslutande perioden omfattar de 2 sista individuella besöken och det sista gruppbesöket. Individuella intervjuer och sammankomster Under den avslutande perioden går man tillsammans med klienten individuellt igenom hur rehabiliteringen framskridit och hur målen uppfyllts. Måluppfyllelsen antecknas på blanketten GAS - Målformulering. Man funderar även på fortsatta åtgärder som eventuellt behövs och på följande mål samt går igenom de frågor som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. Under den avslutande perioden: Specialistläkaren intervjuar klienten och bedömer dennes helhetssituation och förmåga att klara sig i vardagen. Den personliga handledaren bedömer genom intervjuer hur klienten klarar sig i vardagen. Vid samtalen under den avslutande perioden ska entydigt konstateras att rehabiliteringen upphör. Frågor som hänger samman med uppbrottssituationer och avstående och med behållningen av rehabiliteringen och dess olika skeden kan också diskuteras och bedömas tillsammans med klienterna.

14 12 Avslutande samtal Under den avslutande perioden ska arbetsparet i det multidisciplinära teamet föra ett avslutande gruppsamtal med klienterna. Under samtalet utvärderar man kursen och försäkrar sig om att klienten får de skriftliga instruktioner som behövs och att det finns ett stödnätverk. Samtidigt bedöms uppfyllelsen av GAS-målen och planerna för fortsättningen, som siktar på att trygga den fortsatta rehabiliteringsprocessen. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten uttrycker närmast förändringar i livskvalitet och i studie-, arbets- och funktionsförmåga samt förändringar i symtomen och hur målen har uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens eller den anhörigas/närståendes bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården, t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i rehabiliteringens slutfas. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Mått som mäter livskvaliteten 15D, RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test

15 13 Frågeformulär som lämpar sig för bedömning av sinnesstämning och livstillfredsställelse BDI-21, DEPS eller Life Satisfaction Scale Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen i enlighet med klientens individuella behov, till exempel: Fysiska test av prestationsförmågan UKK-gångtest. Hälsorelaterade mått viktindex (BMI) förfrågan om fysisk aktivitet på fritiden.