FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR BARN, UNGA OCH VUXNA MED EPILEPSI Anpassningskurser för vuxna med epilepsi, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 2 INNEHÅLL 1 Anpassningskurser för vuxna med epilepsi Allmänt Syfte Rehabiliteringsklient (klient) Anhöriga och närstående Personal Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 13

3 3 1 Anpassningskurser för vuxna med epilepsi Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller anpassningskurser för vuxna med epilepsi och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Under anpassningskurserna får rehabiliteringsklienten och hans eller hennes anhöriga/närstående samt den närmaste omgivningen stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen eller funktionsnedsättningen orsakar och för att kunna fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller liknande funktionsnedsättning eller sjukdom, vilket gör att de kan utbyta erfarenheter med varandra. Under anpassningskurserna ges information om sjukdomen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurserna för vuxna med epilepsi genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9 och 12 ). Om en klient anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas inte något första urval. 1.2 Syfte På anpassningskurserna arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten för att säkerställa eller förbättra klientens arbets-, studie- och/eller funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multiprofessionellt och med anlitande av serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering för personer med epilepsi. Utöver att säkerställa och förbättra arbets-, studie- och/eller funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att förbättra den sakkunskap som behövs för egenvård vid epilepsi att förbättra och stödja beredskapen för egenvård att hjälpa klienten att identifiera sina resurser och starka sidor att kartlägga stödnätverket på hemorten

4 4 De individuella målen för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från vårdinstansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU207r). I förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap gällande klientens livssituation, individuella faktorer och miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella, vilket beaktas när den individuella delen av kursen planeras. Också ickesynliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet och informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. Med tanke på genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna, varvid han eller hon blir motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbets- eller studieförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. 1.3 Rehabiliteringsklient (klient) Målgruppen är vuxna personer med svårskött epilepsi, som studerar, är med i arbetslivet, återgår i arbete, har rehabiliteringsstöd eller är borta från arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården, företagshälsovården (FRPL 12 ) eller den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). Till anpassningskurserna för epileptiker väljs klienter som har på behörigt sätt diagnostiserad epilepsi och som har genomgått nödvändiga undersökningar inom hälso- och sjukvården för vilka den första sjukdomsinformationen och vårdinstruktionen från hälso- och sjukvården och en intensifiering av dessa inte har räckt till och som behöver multiprofessionellt stöd och handledning. När kurserna genomförs inriktas de på olika klientgrupper enligt följande: unga vuxna (20 29-åringar) vuxna (30 60-åringar) äldre (över 60 år) Serviceproducenten ska ha beredskap att tillhandahålla rehabilitering för alla de nämnda målgrupperna. I samband med verkställandet meddelar FPA:s rehabiliteringsgrupp alla valda serviceproducenter om kurserna genomförs för sjukdomsgrupperna enligt servicelinjen årligen, vartannat år eller en gång under upphandlingsperioden.

5 Anhöriga och närstående Man tar del av och utnyttjar klientens och de anhörigas eller närståendes sakkunskap i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig/närstående. Maken/makan, den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Ett multidisciplinärt team består av fyra medlemmar, som är olika personer. Teamet omfattar en specialistläkare (specialist i barnneurologi), vars andel av kursen utgör minst 3 timmar en sjukskötare eller hälsovårdare en psykolog eller neuropsykolog en socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH) Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 30 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 6 timmar av kursen. Specialistläkaren och en annan medlem av det multidisciplinära teamet har minst tre års erfarenhet av rehabilitering och vård av epileptiker. Grupphandledare En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren ser till kurshelheten och instruerar klienterna under kursens gång samt svarar för förverkligandet av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med olika aktörer. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 6 Specialiserad personal Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrken och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst en person ur följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: fysioterapeut ergoterapeut. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 10 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 2 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare, konditionsskötare, dietist, idrottsinstruktör och fritidsledare. Assisterande personal* Under kursen ska det finnas assisterande personal, som assisterar, stöder och handleder klienten i de dagliga rutinerna enligt dennes behov och i enlighet med principerna för rehabiliterande vårdarbete. Sammanlagt minst 10 timmar/kurs är reserverade för assisterande personal. 1.5 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen och sluten vård enligt klientens individuella behov. Kursen varar sammanlagt 5 dygn och genomförs i en period. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag minst 6 timmar. I ovan nämnda tider ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska minst 5 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I vuxna anhörigas program för rehabiliteringsdagen ingår också minst 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar ca 60 minuter i genomsnitt. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 7 Deltagare I det handledda rehabiliteringsprogrammet kan ingå allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Dessa andelar utgör högst 2 timmar av kursprogrammet. Det allmänna programmet ingår i klientens och den anhörigas/närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan måndag och lördag. Lördagens rehabiliteringsprogram ska till innehåll och längd motsvara det program som ordnas under vardagar. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för klienterna. I kursen deltar 10 rehabiliteringsklienter och 10 vuxna anhöriga eller närstående. Klienternas anhöriga/närstående deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 2 dygn i slutet av kursen. 1.6 Genomförande Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt, 1.2 Målsättning). I början av kursen får klienterna inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Under kursens inledningsfas skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp samt går igenom de erfarenheter som gäller insjuknande, livssituationen och klienternas behov av förändringar i livet samt starka sidor och sätt att möjliggöra förändringar Genomförande av inledningsperioden Individuella intervjuer och sammankomster Under den första eller andra kursdagen: En medlem i det multidisciplinära teamet gör en ankomstintervju med klienten. Dessutom genomför de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt.

8 8 Precisering av klientens mål och kursplan Kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp de centrala rehabiliteringsmålen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. Individuella mål I den individuella målformulering som görs för klienten inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. En medlem i det multidisciplinära teamet svarar tillsammans med klienten och det multidisciplinära teamet för formuleringen av minst ett GAS-mål. Målen kan även preciseras och behandlas i gruppen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av klienten eller av en medlem i det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden och efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och två medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Gruppens gemensamma mål antecknas som utgångsläge för planeringen av kursen. Dessa mål påverkar också det slutgiltiga kursprogrammet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen.

9 9 Teman Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis som gäller epilepsi ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Han eller hon får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster, av vilka en del kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behov i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. De övningar som används ska klienten kunna förstå och lära sig och de ska vara motiverande. Övningarna stöder de övningar som klienterna gör hemma självständigt och de kan fortsättas i hemmiljön. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Rehabiliteringsprogrammet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt, och på ett sätt som stöder ett aktivt deltagande från klientens sida, främjar förverkligandet av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och deras delar genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas/närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna söker man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samarbete kartlägger

10 10 man olika sätt att förbättra konditionen, att öka deltagandet och att finna trevlig hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel Att klara sig i vardagen kartläggning av möjligheterna till motions- och hobbyverksamhet stretchnings- och avslappningsövningar I samråd med klienten och de anhöriga eller närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel funktionella övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende anpassning av epilepsibehandlingen till olika vardagssituationer, t.ex. arbetsdagen, hobbyer, resor och till olika sociala situationer kartläggning av stödformer som behövs för vardagsrutinerna. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer i anknytning till klientens välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel gruppdiskussioner och övningar i syfte att öka klientens känsla av att klara sig med epilepsin och med egenvården stöd för att ta vårdansvaret samtal om hur epilepsin påverkar klienten, familjen, de nära relationerna och vardagslivet försök att finna sätt för att hantera och uttrycka känslor som ansluter sig till sjukdomen Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och en anhörig/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel identifiering av stödnätverk som lämpar sig för klienten och av metoder för att utnyttja dem stöd för vänskapsrelationerna information om principerna för beviljande av sociala förmåner och hur man ansöker om dem information om service som erbjuds av den egna kommunen och andra lämpliga aktörer, t.ex. hälso-, social-, motions- och kulturservice eller hobbyverksamhet. Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och en anhörig eller närstående. Till helheten hör till exempel information om epilepsi, olika behandlingsformer, egenvård och egenuppföljning samtal och vägledning som gäller riskerna vid bruk av alkohol och andra rusmedel information om vilken effekt en fungerande egenvård har på välbefinnandet frågor om sexualitet och därmed sammanhängande faktorer

11 11 Kostrådgivning information om hälsoeffekterna av sunda levnadsvanor och motion samtal och vägledning i anslutning till sömnens kvalitet och längd. Tillsammans med klienten sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel grunderna för en hälsofrämjande kost samordning av diet och läkemedelsbehandling beaktande i dieten av läkemedelsbehandlingens inverkan på vikten. Vid kostrådgivningen är det bra att beakta de näringsrekommendationer som givits ut av Statens näringsdelegation ( Att klara sig i studierna eller i arbetslivet Tillsammans med en klient som studerar eller är med i arbetslivet utreder man dennes situation, försöker finna olika lösningar, ger handledning och idkar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Till helheten hör till exempel handledning kring studier (nätverksarbete, stödåtgärder) hantering av problem som försvårar studier och inlärning klarläggning av metoder och instanser som stöder klienten med att orka med och klara av studierna eller arbetet metoder och resurser för att anpassa sig till förändringar i studierna eller arbetet uppmuntran till att ställa upp mål och planera för framtiden med avseende på studier och stöd för detta samt att förstärka självförtroendet vikten av god epilepsibehandling med tanke på att orka i arbetet eller studierna. Separat program för anhöriga Tillsammans med klienten och dennes anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och hur den påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra. Arbetsmetoder vid rehabiliteringen Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande.

12 12 Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar enligt klientens individuella behov och med dennes tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden förs ett avslutande samtal i grupp med klienterna och den anhöriga/närstående. I samtalet deltar minst 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans uppfyllelsen av GAS-målen och gör upp fortsatta planer för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. 1.7 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder. De mått som används vid utvärderingen är i allmänt bruk. Måtten visar närmast förändringar i livskvaliteten, funktions- och arbetsförmågan och symtomen samt huruvida målen uppnåtts. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas både klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens och den anhörigas bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför vara gjorda innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Bedömningen och mätresultaten gås igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för fortsatt vård. Testerna och mätningarna bör göras med hänsyn till hälso- och säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. GASblanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA (

13 Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder GAS-metoden Som hjälpmedel för att formulera rehabiliteringsmålen och utvärdera måluppfyllelsen används alltid GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, GAS-käsikirja). Målen formuleras i samråd med klienten i början av kursen, och de preciseras och utvärderas under rehabiliteringens gång och i slutfasen av rehabiliteringen. Utvärdering av måluppfyllelsen med hjälp av GAS-metoden blanketten GAS - Målformulering Mått som mäter livskvaliteten RAND-36 eller WHOQOL-BREF eller motsvarande svenskspråkigt test Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen, till exempel BDI.