FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD

Transkript

1 FOLKPENSIONSANSTALTEN Hälsoavdelningen Rehabiliteringsgruppen FPA:s STANDARD FÖR REHABILITERING I ÖPPEN OCH SLUTEN VÅRD SERVICELINJEN FÖR ANPASSNINGSKURSER FÖR UNGA OCH VUXNA I DIALYSBEHANDLING Anpassningskurser för vuxna, delvis i form av familjekurser Gäller från

2 INNEHÅLL 1 Kurser för vuxna i dialysbehandling, delvis i form av familjekurser Allmänt Målsättning Rehabiliteringsklienten Anhöriga och närstående Personal De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Utformning Genomförande Inledningsfas Genomförande av inledningsperioden Programmets innehåll Avslutande samtal Utvärdering och mätning Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder... 11

3 1 1 Kurser för vuxna i dialysbehandling, delvis i form av familjekurser Standarderna för rehabilitering i öppen och sluten vård består av två delar: dels en allmän del som gäller alla servicelinjer och deras olika linjer, dels en servicelinjespecifik del. Delarna kompletterar varandra och kan inte tillämpas var för sig när FPA-rehabilitering genomförs. Detta är den servicelinjespecifika del som gäller anpassningskurser för vuxna, som delvis genomförs i form av familjekurser och som innehåller närmare beskrivningar av genomförandet av linjen, dess utformning och personalen. 1.1 Allmänt Under anpassningskurserna får rehabiliteringsklienten och hans eller hennes anhöriga eller andra närstående samt den närmaste omgivningen stöd för att klara av den livssituation som sjukdomen orsakar. Samtidigt får de stöd med att fortsätta leva ett så optimalt liv som möjligt i den vardag som förändrats av sjukdomen. Deltagarna förenas av samma eller en liknande sjukdom, vilket gör det möjligt för klienterna och de anhöriga att dela sina erfarenheter. Under anpassningskurserna ges information om sjukdomen och behandlingen och om möjligheterna till rehabilitering och andra stödåtgärder. Samtidigt försöker man hitta lösningar genom vilka klienten själv kan bidra till att stärka sina resurser och hantera sin livssituation och delta aktivt i den egna livsmiljön och i samhället. Anpassningskurserna genomförs som rehabilitering enligt prövning och/eller som medicinsk rehabilitering för gravt handikappade (FRPL 9, 10 och 12 ). Ankomst föregående dag Om en klient med svår funktionsnedsättning anländer till rehabiliteringsinrättningen dagen innan rehabiliteringen börjar, t.ex. på grund av besvärliga trafikförbindelser och behöver en assistent i sina dagliga personliga rutiner, ska serviceproducenten ordna med assisterande personal allt efter klientens individuella behov. Första urval På dessa kurser tillämpas ett första urval. Serviceproducenten eller en handikapporganisation gör ett första urval utifrån klienternas ansökningshandlingar och skickar sina rekommendationer med ansökningarna till FPA:s försäkringsdistrikt, som fattar rehabiliteringsbesluten. (Se standardens allmänna del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen). 1.2 Målsättning På de anpassningskurser som ordnas för vuxna som går i dialys, och som bekostas av FPA, arbetar man för att uppfylla de konkreta och individuella mål enligt ICF-klassificeringen (International Classification of Functioning, Disability and Health) som inom hälso- och sjukvården satts upp i samråd med klienten. Målet för rehabiliteringen är att trygga eller förbättra klientens arbets-/studie- och funktionsförmåga. Rehabiliteringen genomförs multiprofessionellt och man utnyttjar serviceproducentens specialkompetens i rehabilitering av personer i dialysbehandling.

4 2 Utöver att säkerställa och förbättra arbets-/studieförmågan och funktionsförmågan har kursen följande målsättningar: att öka kunskapen och motivationen för vård att få klienten att förstå betydelsen av kost och viktkontroll att finna sätt att få de behandlingsåtgärder som sjukdomen kräver och arbetslivet att gå ihop. Klientens individuella mål för kursperioden bygger på ett läkarutlåtande B eller motsvarande medicinsk utredning från den behandlande instansen eller på klientens rehabiliteringsplan (blankett KU 207r). I en förhandsförfrågan ställer serviceproducenten frågor om klientens preliminära mål för kursen. Klienten får inte någon GAS-blankett (Goal Attainment Scaling, kuntoutuspalvelut > GAS-menetelmä) i samband med förhandsförfrågan. När målen ställs upp används utöver rehabiliteringsplanen även uppgifter som man fått från de intervjuer och bedömningar som serviceproducenten gjort i inledningsfasen. Dessutom beaktas klientens sakkunskap i fråga om livssituation, individuella faktorer, miljöfaktorer, resurser och behov. Även om sjukdomen är densamma är sjukdomens inverkan på livssituationen samt klientens mål och behov individuella. Detta beaktas vid planeringen av kursens individuella del. Också icke-synliga symtom, såsom symtom som visar sig i beteendet, känslolivet eller informationshanteringen ska beaktas då rehabiliteringen genomförs. En lyckad måldiskussion resulterar i bättre förståelse hos båda parter. För genomförandet av rehabiliteringen är det viktigt att klienten får en realistisk uppfattning om rehabiliteringsmöjligheterna. Då blir klienten motiverad och upplever att det är viktigt att förbättra funktions- och arbetsförmågan. Man identifierar det skede när klienten börjar engagera sig i en förändring och vid behov får han eller hon stöd för att utveckla motivationen med hjälp av information, handledning och övningar. 1.3 Rehabiliteringsklienten Målgruppen är vuxna som går i dialys eller som inleder dialysbehandling (hemodialys och peritonealdialys) och som studerar, är med i arbetslivet, ska återgå i arbete, har rehabiliteringsstöd eller står utanför arbetslivet. Sjukdomen ger upphov till ett behov av multidisciplinär rehabilitering i kursform. En förutsättning är att arbets- och funktionsförmågan kan tryggas eller förbättras genom den planerade rehabiliteringen. Rehabiliteringsbehovet ska ha konstaterats inom hälso- och sjukvården, företagshälsovården (FRPL 12 ) eller den offentliga hälso- och sjukvården (FRPL 9 och 10 ). När kurserna genomförs inriktas de på olika klientgrupper enligt följande: Anpassningskurs för vuxna som går i eller inleder dialysbehandling, delvis i form av familjekurs.

5 Anhöriga och närstående Klientens och den anhörigas eller andra närståendes sakkunskap hörs och utnyttjas i rehabiliteringen. En målgrupp är också klientens make/maka eller en annan vuxen anhörig eller närstående person. Den anhöriga/närstående får stöd och handledning för att klientens vardag ska innehålla aktiviteter som främjar rehabiliteringen. Han eller hon deltar i rehabiliteringen på det sätt som förutsätts i rehabiliteringsplanen, i FPA:s rehabiliteringsbeslut och i kursprogrammet. 1.4 Personal Multidisciplinärt team FPA-rehabilitering i öppen och sluten vård är alltid multidisciplinär. Det samförstånd som uppstår i samverkan under ett multidisciplinärt teams arbete är viktigt och innebär ett mervärde jämfört med den synvinkel och det kompetensområde som en enskild person kan stå till tjänst med. Det multidisciplinära teamet svarar för planeringen och genomförandet av rehabiliteringen samt för att klienternas individuella behov beaktas. Under kursperioderna håller det multidisciplinära teamets medlemmar egna gemensamma möten där man går igenom läget vad gäller kursen och klienterna, hur rehabiliteringsmetoderna fungerar och rehabiliteringsbehoven. Alla möten dokumenteras för varje enskild klient. Det multidisciplinära teamet består av 4 medlemmar, som är olika personer. I teamet ingår en specialistläkare (specialist i internmedicin eller nefrologi), vars andel av kursen utgör minst 2 timmar en dialysskötare en näringsterapeut en fysioterapeut Det multidisciplinära teamets individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska sammanlagt uppgå till minst 23 timmar. I den här tiden ingår specialistläkarens timmar, som fastställs separat. Varje medlem av teamet, utom specialistläkaren, genomför minst 3 timmar av kursen. Specialistläkaren och en annan medlem i det multidisciplinära teamet har minst 3 års erfarenhet av rehabilitering och/eller vård av vuxna i dialysbehandling. Grupphandledare* En av medlemmarna i det multidisciplinära teamet är grupphandledare för kursen. Grupphandledaren svarar för kurshelheten och för realiseringen av kursens mål och innehåll. Grupphandledaren har också i uppgift att se till att fungerande kontakter har upprättats med hälso- och sjukvården och med andra intressegrupper som är viktiga för klienten. Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

6 4 Specialiserad personal* Den specialiserade personalen utgörs av olika personer som representerar olika yrkesbeteckningar och de ingår inte i det multidisciplinära teamet. Minst 2 personer av följande specialiserade personal ska delta i genomförandet av kursen: psykolog socialarbetare eller socionom (YH) eller rehabiliteringshandledare (YH). sexualterapeut eller sexualrådgivare idrottsinstruktör (YH) eller idrottsinstruktör. Ingen annan specialiserad personal deltar i genomförandet av kursen. Den specialiserade personalens individuella timmar och grupptimmar för klienterna och de anhöriga ska vara minst 16 timmar sammanlagt. Var och en som hör till den specialiserade personalen genomför minst 2 timmar av kursen. Annan rehabiliteringspersonal Också annan personal kan utgående från klientens behov och mål delta i rehabiliteringen och fritidsprogrammet med uppgifter inom sitt yrkesområde, såsom till exempel närvårdare och fritidsledare. 1.5 De servicelinjespecifika rehabiliteringslokalerna Under anpassningskursen har serviceproducenten vid rehabiliteringsinrättningen tillgång ett gym och en motionssal som lämpar sig för målgruppen samt ett rum för fysioterapi. 1.6 Utformning Kurser i öppen och sluten vård Kurserna genomförs i öppen eller sluten vård enligt klienternas individuella behov. En kurs varar sammanlagt 6 dygn och genomförs i en period. Vid kurser i öppen och sluten vård omfattar en rehabiliteringsdag för en klient i medeltal 6 timmar. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska dock uppfyllas.i denna tid ingår förflyttningar mellan lokaler, programenliga pauser samt lunch- och mellanmålspauser. Både inom öppen- och slutenvården ska i medeltal 4 timmar per dag vara rehabilitering som genomförs av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. I rehabiliteringsdagens program för de vuxna anhöriga eller närstående ingår också i medeltal 5 timmar rehabilitering under ledning av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. De totala timantalen för de olika personalgrupperna som fastställts för kursen ska Begreppsdefinitionerna och behörighetskraven för personalen ingår i standardens allmänna del (Bilaga 1 Yrkes- och uppgiftsbeteckningar och Bilaga 2 Begrepp).

7 5 dock uppfyllas. Av programmet är minst hälften ett separat grupprogram för de anhöriga/närstående och resten kan genomföras så att den anhöriga/närstående deltar i klientens program. Intervjuerna, sammankomsterna och de avslutande samtalen tar i genomsnitt ca 60 minuter. Det handledda rehabiliteringsprogrammet kan innehålla allmänna föreläsningar och allmän motion avsedda för alla klienter på rehabiliteringsinrättningen om de stöder rehabiliteringen och hänför sig till kursens mål och innehåll samt lämpar sig för klienterna i fråga. Om kursprogrammet innehåller andelar som är gemensamma för flera kurser inom samma servicelinje eller sjukdomsgrupp, räknas de som allmänna föreläsningar och allmän motion. Dessa andelar utgör högst 2 timmar av kursprogrammet. Det här allmänna programmet ingår i klientens 4 timmars och den anhörigas eller närståendes 5 timmars program under rehabiliteringsdagen, även om det genomförs av någon annan rehabiliteringspersonal än av medlemmarna i det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen vid servicelinjen i fråga. En kurs i öppen och sluten vård genomförs mellan söndag och fredag. I rehabiliteringsandelen ingår nödvändiga vilopauser för äldre klienter och gravt handikappade klienter. Deltagare I kursen deltar 10 klienter och 10 anhöriga eller närstående. Klientens maka/make eller annan vuxen anhörig eller närstående person deltar i rehabiliteringen en del av tiden under totalt 2 dygn i slutet av kursen. 1.7 Genomförande Inledningsfas Efter att ha fått rehabiliteringsbeslutet ska serviceproducenten sända klienten en kallelse och en blankett med förhandsförfrågan i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se FPA:s standard för rehabilitering i öppen och sluten vård, Allmän del, avsnitt Åtgärder som föregår rehabiliteringen. Se även denna standard, avsnitt 1.2 Målsättning). I samråd med klienten och vårdenheten ordnar serviceproducenten på förhand så nära kursplatsen som möjligt de hemodialysbehandlingar som klienten behöver under kursens gång. Serviceproducenten hjälper dessutom till med att ordna med dialysvätskor till kursplatsen. I början av kursen får klienterna och de anhöriga eller andra närstående/deras familjer inledande information av serviceproducenten i enlighet med anvisningarna i standardens allmänna del. (Se standardens allmänna del, kapitel Rehabiliteringens inlednings- och slutfas). Vid samma tillfälle behandlas målformuleringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä). Under inledningsfasen skapar man förutsättningar för att bilda en aktiv grupp och går igenom klienternas erfarenheter som gäller insjuknandet, deras livssituation och behov av att göra förändringar i sina liv. Samtidigt utreder man klienternas starka sidor och olika sätt att möjliggöra förändringar.

8 Genomförande av inledningsperioden Denna kurs innehåller bara en period som kallas för inledningsperiod. Individuella intervjuer och sammankomster Under den första eller andra kursdagen: En medlem av det multidisciplinära teamet intervjuar klienten. Dessutom gör de övriga medlemmarna av det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen intervjuer och bedömningar utifrån klientens individuella behov i ett så tidigt skede som möjligt. De sammankomster som befunnits nödvändiga på basis av intervjuerna och bedömningarna placeras in i kursprogrammet på ett ändamålsenligt sätt. Precisering av klientens mål och kursplan För klienterna och det multidisciplinära teamet samt den specialiserade personalen ska man reservera tillräckligt med tid för att bedöma klienternas rehabiliteringsbehov och helhetssituation. Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen samarbetar multiprofessionellt för att få en bra helhetsbild av klienternas situation. Därigenom uppnår man samförstånd och ett jämbördigt samspel med klienterna. Kursplan I början av kursen gör man upp en kursplan för klienterna, som i den mån det är möjligt svarar mot de individuella målen. Planen innehåller ett individuellt program som kompletterar det gemensamma kursprogrammet samt nödvändiga åtgärder och uppgift om ansvarspersonerna för de olika ämnesområdena. I samband med intervjuerna och undersökningarna och i samråd med klienten formuleras dennes individuella konkreta mål med hjälp av en GAS-målblankett. Klienten och en eller flera medlemmar av det multidisciplinära teamet sätter tillsammans upp centrala mål för rehabiliteringen med hjälp av GAS-metoden (Goal Attainment Scaling, > GAS-menetelmä). All personal som deltar i genomförandet av rehabiliteringen ska i sitt eget arbete med klienten verka i riktning mot samma målsättningar. Individuella mål I den individuella målformulering som görs för klienten inför rehabiliteringen görs en omfattande analys av funktionsförmågan enligt WHO:s internationella klassifikation (ICF) av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Varje medlem i det multidisciplinära teamet granskar sitt eget arbete under kursperioden på basis av ICF-klassifikationens referensramar och formulerar klientens rehabiliteringsmål utifrån dem i samråd med klienten. En medlem av det multidisciplinära teamet ansvarar tillsammans med klienten för uppställandet av minst ett GAS-mål. Målen kan även preciseras och behandlas i gruppen. Klienten får en kopia av GAS-målblanketten. Ansvarspersonerna, målen och åtgärderna ska beskrivas konkret och antecknas tydligt i klientens handlingar. Målen antecknas antingen av

9 7 klienten eller av en medlem i det multidisciplinära teamet. Med hjälp av sin rehabiliteringsdagbok kan klienten aktivt följa med hur målen uppfylls. Gruppens mål I början av kursperioden efter de individuella intervjuerna diskuterar klienterna och minst 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet inom gruppen rehabiliteringsmålen och programmet. Gruppens mål sammanställs utifrån de individuella målen. Gruppens gemensamma mål kompletterar det kursprogram som gjorts upp på förhand Programmets innehåll Kursens program bestäms efter deltagarnas behov och målsättningar. Ett skriftligt kursprogram görs upp för klienterna och deras anhöriga/närstående. Programmet kompletteras efter behov med individuell handledning och med sammankomster med specialiserad personal. Största delen av verksamheten sker i grupp vilket möjliggör kamratstöd och ett aktivt deltagande. Då programmet genomförs kan klienterna delas in i mindre grupper t.ex. enligt sin funktionsförmåga. Man försöker uppnå rehabiliteringsmålen genom praktiska övningar samt interaktionsfrämjande diskussioner och aktiviteter samt med metoder som stöder gruppbildningen. Med gruppens stöd uppmuntras klienten till självständigt arbete samt till att förstärka förändringsprocessen och känslan av livskontroll. Vid rehabiliteringen beaktas de riktlinjer i rekommendationerna för God medicinsk praxis (Gängse vård) som gäller klienternas sjukdomar ( Standarden för servicelinjen är dock primär i förhållande till rekommendationerna. Klienten får stöd och handledning under rehabiliteringen. Klienten får hjälp med att varsebli sitt eget beteende och sina medvetna eller omedvetna tankemönster. En del av dem kan vara oändamålsenliga med hänsyn till rehabiliteringen och fördröja den. Klientens tidigare liv, livssituation och miljö beaktas som faktorer med betydelse för verksamheten, rehabiliteringen och handledningen. ICF-klassifikationens referensramar utnyttjas i enlighet med principerna för god rehabiliteringspraxis. God rehabiliteringspraxis består av konkreta arbetssätt och -metoder och av ideologiska och teoretiska principer och synvinklar som styr arbetet. God rehabiliteringspraxis är kund- och familjetillvänd verksamhet som utgår från behoven i klientens vardag och stöder dessa. Verksamheten genomförs i en omgivning som stöder klientens aktiva träning och verksamhet. Rehabiliteringens innehåll ska stödja klienternas mål som bearbetas under hela processen. Innehållet och tyngdpunkterna i temana är beroende av kursdeltagarna och deras målsättningar. Teman Programmet utformas så att där ingår teman som på ett övergripande sätt främjar uppfyllelsen av de mål som satts upp för klienten och de anhöriga/närstående. Samtidigt främjar de klienternas aktiva medverkan. Innehållet i och genomförandet av olika teman planeras utifrån klientens behov. Valda teman och delar av dem genomförs så att de bildar en målinriktad helhet. Som temaledare fungerar medlemmar av det multidisciplinära teamet och/eller den specialiserade personalen. Övrig rehabiliteringspersonal kan vara med om att genomföra

10 8 temana tillsammans med en medlem av det multidisciplinära teamet eller den specialiserade personalen. I klienternas och de anhörigas eller närståendes program behandlas temana delvis gemensamt och delvis separat. Den här rehabiliteringen omfattar följande teman: Information och handledning i hälsorelaterade frågor Frågor med anknytning till hälsa och välbefinnande tas upp med klienten och en anhörig eller närstående. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen, behandlingen av den samt egenvård information om sunda levnadsvanor och hälsoeffekterna av motion samtal och handledning som gäller sexualitet Kostrådgivning Tillsammans med klienten och en anhörig eller närstående sätter man sig in i frågor med anknytning till hälsosam kost och viktkontroll. Till helheten hör till exempel kostens betydelse för behandlingsbalansen och välbefinnandet att beakta sjukdomen och dialysbehandlingen vid kostplanering och vid tillagningen (t.ex. betydelsen av fosfor, kalium, salt, protein och vätska i kosten) säkerställande av ett gott nutritionstillstånd och förebyggande av näringsbrist svar på särskilda frågor efter behov att klienten vid behov anvisas individuell rådgivning vid sin egen vårdenhet. Vid kostrådgivning och måltidsservice ska näringsrekommendationen (2010) beaktas ( Att klara sig i vardagen I samråd med klienten och de anhöriga eller närstående tar man fram stödformer och handlingssätt för vardagen. Till helheten hör till exempel samtal om anhörigas eller närståendes betydelse vid främjandet av klientens funktionsförmåga anpassning av vården av den egna sjukdomen till olika situationer i vardagen, till exempel arbetsdagen eller hobbyn funktionsinriktade övningar som stöder klientens självständiga funktionsförmåga och självförtroende. Fysisk aktivering och handledning I samråd med klienterna och deras anhöriga eller andra närstående tar man fram metoder och aktiviteter som motiverar dem till aktiv egenvård, att klara sig på egen hand och att göra saker tillsammans. I samråd kartlägger man olika sätt att förbättra konditionen, att öka deltagandet och familjens handlingsmöjligheter samt att finna trevlig hobbyverksamhet både för klienten själv och för hela familjen. Till helheten hör till exempel

11 9 olika motionsformer som är lämpliga med hänsyn till sjukdomen och möjligheter att prova på dem stretchnings- och avslappningsövningar motion och handledning under dialysen planering av och träning enligt ett individuellt hemträningsprogram. Psykosocial handledning och rådgivning Under rehabiliteringen kartläggs faktorer med anknytning till klientens och de anhörigas eller andra närståendes välbefinnande. Klienten får stöd med att definiera och strukturera sina egna individuella målsättningar och med att arbeta i riktning mot dem. Till helheten hör till exempel samtal som ger psykiskt stöd och resurser samtal om hur sjukdomen påverkar människan, de nära relationerna och vardagslivet funktionella övningar som stöd för den psykiska funktionsförmågan och regleringen av belastningsfaktorer strukturering av de individuella förändringsmålen. skapande av interaktion mellan klienterna och stöd av andra i samma situation. Social aktivering och rådgivning I samråd med klienten och en anhörig/närstående söker man fram metoder för och möjligheter till delaktighet, social interaktion och hobbyverksamhet. Till helheten hör till exempel att kartlägga hobbymöjligheter att vägleda klienten i att använda social-, hälsovårds- och idrottsväsendets tjänster samt kulturella tjänster funktionsinriktade övningar som aktiverar den sociala interaktionen att kartlägga och hitta ett lämpligt stödnätverk sociala förmåner Vägledning i att klara sig i arbetslivet Tillsammans med klienten utreder man dennes situation, försöker finna lämpliga lösningar, ger handledning och utövar nätverkssamarbete enligt klientens individuella behov. Separat program för anhöriga Tillsammans med klienten och dennes anhöriga/närstående kartlägger man livssituationen och ser över de metoder genom vilka den anhöriga/närstående kan stödja klienten i dennes vardag i riktning mot de uppställda målen och samtidigt själv finna resurser för egen del. Till helheten hör till exempel information om sjukdomen och hur den påverkar vardagen samtal om utmaningarna i vardagen och hur man lyckas med dem kartläggning av hjälp- och stödbehovet samt metoderna samtal om vad man kan göra för att själv orka och må bra handledning och rådgivning utifrån klientens aktuella behov i rutiner som stöder klienten i rehabiliteringen.

12 10 Arbetsmetoder och -redskap Utöver de metoder som används vid genomförandet av rehabiliteringen och som beskrivs i det följande använder man även på ett mångsidigt sätt olika arbetsmetoder för rehabiliteringen. Vid genomförandet betonas olika funktionsinriktade metoder som lämpar sig för rehabiliteringsgruppen. I rehabiliteringen ingår även handledda gruppdiskussioner. Föreläsningar kan användas som stöd för rehabiliteringen bara efter noggrant övervägande. Nätverksarbete Målet med nätverksarbete är en välfungerande rehabiliterings- och vårdkedja där rehabiliteringen kopplas samman med de insatser som sker på hemorten och inom företagshälsovården och/eller hälso- och sjukvården. Serviceproducenten kontaktar enligt klientens individuella behov och med dennes tillstånd samarbetspartner som är viktiga med tanke på främjandet av klientens rehabilitering, t.ex. företagshälsovården eller någon annan vårdinstans. Om serviceproducenten i sin slutrapport ger en rekommendation om tänkbar fortsatt rehabilitering kontaktar serviceproducenten klientens egen vårdinstans och försäkrar sig om att det är möjligt att förverkliga rekommendationen. Hälso- och sjukvården bär ansvaret för att rehabiliteringsbehoven observeras, för uppföljningen av rehabiliteringen och för de fortsatta åtgärder som behövs. En enhetlig behandlings- och rehabiliteringsväg omfattar ett tillräckligt nätverkssamarbete i enlighet med klientens behov och en god informationsgång mellan alla dem som bidrar till rehabiliteringen. Rehabiliteringsdagbok Enligt överenskommelse med klienten börjar man, om möjligt, föra dagbok över rehabiliteringen i början av kursen. Med hjälp av dagboken följer klienten med hur rehabiliteringen framskrider under kursen och hur målen uppfylls genom att anteckna sina iakttagelser, frågor och utvecklingsidéer samt sina önskemål Avslutande samtal Under den avslutande kursperioden förs ett avslutande samtal i grupp med klienterna. Samtalet passas in så att en anhörig vid behov kan delta. I samtalet deltar minst 2 medlemmar av det multidisciplinära teamet. Under det avslutande samtalet utvärderar deltagarna tillsammans hur GAS-målen har uppnåtts och gör upp fortsättningsplaner för att säkerställa att klientens rehabiliteringsprocess fortsätter. Man går också igenom de ärenden som ska antecknas i rehabiliteringsrapporten. 1.8 Utvärdering och mätning Medlemmarna i det multidisciplinära teamet och den specialiserade personalen utvärderar resultatet av rehabiliteringen med hjälp av adekvata, motiverade och tillförlitliga utvärderingar och utvärderingsmetoder.. Specialistläkaren eller en medlem av det multidisciplinära teamet bedömer vilka test som inte är lämpliga för klienten. Den som utför mätningarna ska ha god erfarenhet av och sådan utbildning som är tillgänglig i att använda och tolka mät- och utvärderingsmetoden i fråga. Testerna och mätningarna görs med hänsyn till hälso- och

13 11 säkerhetssynpunkter samt ändamålsenlighetsaspekter och med fokus på klienten. Utvärderingen görs i samråd med klienten. Vid utvärderingen och mätningen beaktas de centrala områdena i klientens funktionsförmåga i enlighet med ICF-klassifikationen. Vid utvärderingen beaktas klientens egen uppfattning om funktionsförmågan och klientens bedömning av förändringarna i funktionsförmågan. Resultaten av mätningen av funktionsförmågan utnyttjas vid planeringen av rehabiliteringen. Mätningarna ska därför göras innan rehabiliteringen planeras och målen formuleras. Utvärderingen och mätresultaten går man igenom med klienten under rehabiliteringen. Om det av resultaten framgår sådana symtom eller faktorer som inte kan behandlas under rehabiliteringen hänvisas klienten till hälso- och sjukvården för fortsatt vård. GAS-blanketten bifogas rehabiliteringsrapporten, och övriga mätresultat beskrivs i rapporten (se standardens allmänna del, avsnitt Rehabiliteringsrapport). Det är bra att komma överens om förfaringssätten med den remitterande eller vårdande instansen inom hälso- och sjukvården t.ex. vid användning av utvärderingsmetoder som det inte är förnuftigt att upprepa ofta. Testade mätinstrument som kan rekommenderas finns samlade i en bank för mätinstrument kallad TOIMIA ( Obligatoriska mät- och utvärderingsmetoder Mål: GAS-metoden Mått som mäter livskvaliteten: WHOQOL-BREF Frivilliga mät- och utvärderingsmetoder Serviceproducenten kan, allt efter klientens individuella behov, använda frivilliga mät- och utvärderingsmetoder som lämpar sig för målgruppen.