Prioriteringar inom hälso- och sjukvård. Etikseminarium

Transkript

1 Prioriteringar inom hälso- och sjukvård Etikseminarium Härnösand 29 september 2011

2 Innehåll Inledning 3 Patientnämnden Etiska Nämnden 4 Prioriteringar i vården, ett måste i framtiden 5 Vem prioriterar vad? 6 Prioriteringsprocessen i Västerbottens läns landsting 8 Etiska aspekter på prioritering och ransonering 10 Triage inom akutvården - etiska aspekter 12 Paneldiskussion Bilagor

3 Inledning Alla medborgare i Sverige, oavsett bakgrund och bostadsort, ska få lika god vård. För att detta ska vara möjligt så måste politiker, tjänstemän och verksamheterna arbeta tillsammans med övergripande prioriteringar. Patientnämnden Etiska nämnden tillsammans med Etiska Rådet arrangerade ett etiskt seminarium i Härnösand den 29 september 2011, omkring prioriteringar i hälso- och sjukvården. Moderator för seminariet var Maria Meidell, överläkare och medlem i landstingets Etiska Råd. 3

4 Patientnämnden Etiska nämnden i Landstinget Västernorrland Ingrid Flodin ordförande i Patientnämnden Etiska nämnden Ordförande Ingrid Flodin hälsade välkommen till ett åttiotal deltagare som mött upp. Hon lämnade en bakgrundsinformation omkring Patientnämnden-Etiska nämnden, som fullgör landstingets uppgifter inom Lag om patientnämndsverksamhet. Uppdraget är att stödja och hjälpa patienter inom hälso- och sjukvården, tandvården och de sex kommuner i länet som har avtal med patientnämnden. Oftast kontaktas kansliet när något gått snett och uppgiften är då att informera den klagande om de möjligheter som finns att vända sig till prövningsinstanser och tillsynsmyndigheter och förmedla kontakter med de myndigheter och organisationer som kan ge patienten stöd och hjälp. Erfarenheterna som nämnden får ta del av återkopplas till verksamheten, därför kan man betrakta patientnämnden som en del i det systematiska förbättringsarbetet. Nämnden har också en myndighetsutövning som består i att utse stödpersoner till patienter som tvångsvårdas enligt lag om psykiatrisk tvångsvård, lag om rättspsykiatrisk vård samt smittskyddslagen. Till sin hjälp har nämnden ett Etiskt råd med företrädare för professionen, för att aktualisera och driva etiska frågor inom ramen för landstingets etiska policy. Med etiskt seminarium och Etikens Dag som kommer i november, vill nämnden förmedla kunskap omkring aktuella etiska frågor. 4

5 Prioriteringar i vården, ett måste i framtiden Maria Meidell, överläkare och moderator Moderator för dagen var Maria Meidell, som är överläkare och geriatriker och sitter i landstingets Etiska råd. Hon inledde dagen med en presentation av Etiska Rådets roll i Patientnämnden Etiska nämnden och inflikade också att ordet prioritera kommer från latinets prior, den främste, att sätta något i främsta rummet. Hela tillvaron är fylld av prioriteringar, från valet av tandkräm till valet av pensionsförvaltare. Även vården är fylld av horisontella och vertikala prioriteringar, men där blir konsekvenserna mer omfattande. Det handlar om val av läkemedel, köer, behandlingsmetoder med mera. Vem ska få och vem ska inte få? Lagar riktlinjer och föreskrifter styr, men behovet av en etiskt grund och ett etiskt förhållningssätt har bland annat lett till att landstinget tagit fram och beslutat om en etisk policy som skall genomsyra all verksamhet. Prioriteringar inom vården syftar på en process som innebär att vårdens aktörer på olika nivåer, politiker, administratörer eller vårdpersonal, förbereder och fattar beslut medvetet eller omedvetet om att välja eller välja bort. Hittills har prioriteringar oftast gjorts av den medicinska professionen utan en öppen diskussion och det har varit svårt att diskutera prioriteringar. Numera är sjukvårdshuvudmännen skyldiga att göra öppna prioriteringar. Seminariedagen syftar till att ge fördjupad kunskap kring öppna prioriteringar i sjukvården. Kanske kan ett system med öppna, brett överenskomna prioriteringar bidra till att minska den etiska stressen? 5

6 Vem prioriterar vad? Per Skude, landstingsöverläkare Per Skude betonade att det råder konsensus i landet om att man ska värna om den allmänna hälso- och sjukvården. Frågan är dock hur skatteunderlaget ska räcka till att finansiera den framtida vården. Per Skude började med att reda ut och precisera begreppen. Med prioritering menas ett företräde som baseras på rangordning, en öppen prioritering är tillgänglig för alla som önskar ta del av grunder och konsekvenser av prioriteringsbeslut. Ransonering däremot är en begränsning av möjligheter att tillgodose vård- eller omsorgsbehov. Effektivisering är arbetssätt som ger samma eller bättre möjlighet att tillfredsställa vård- och omsorgsbehov, men med lägre resursförbrukning. Fyra olika domäner ger sin syn på vad som är viktigast att prioritera. Ibland kan det finnas en motsättning mellan domänernas uppfattning om vad som är viktigast. Politiken lägger sitt fokus på en rättvis vård som är tillgänglig för alla. Administratörerna sätter effektiviteten främst. Professionen sätter kvaliteten i främsta rummet, det bästa, senaste. Patienter och anhöriga anser att tillgängligheten och kvaliteten är viktigast. Utgångspunkten för den nationella modellen är riksdagens beslut om prioriteringar, jämte den etiska plattformen med människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen, i den ordningen. Öppenheten framgångsfaktor Om man jämför prioriteringsprocessen i Västerbotten med den som skedde i Östergötland är den främsta skillnaden att allt skedde öppet i Västerbotten. Därmed slapp man de svarta rubrikerna som förekom i Östergötland. Västerbottensmodellen använde sig av definierade skalor, omfattar all landstingsfinansierad verksamhet, ett definierat politiskt inflytande och offentligt redovisat. Prioriteringsobjekten är ganska likartade. Det handlar om att styra över lindrigare åkommor till egenvård, att glesa ut kontroller och att vissa läkemedel inte längre subventioneras via recept. Icke-medicinskt motiverad estetisk kirurgi bekostas av den enskilde, man sorterar bort ineffektiva metoder och skärper regler för hjälpmedel. Lagarnas betydelse Per Skude gick igenom de ekonomiska konsekvenserna av prioriteringsprocessen i Västerbotten och Jämtland. Därefter ställde han frågan om hur styrningen ser ut i den allmänfinansierade hälso- och sjukvården. Ger den utrymme för etiska resonemang och ett öppet redovisat prioriteringsarbete? Publiken fick förslaget att läsa lagarna som om de vore Shakespeares sonetter. Hälso- och sjukvårdslagens andra paragraf är i princip en övergripande etisk plattform. I Patientsäkerhetslagens tre första paragrafer under allmänna bestämmelser blir genast det etiska avtrycket blekare. I det nya ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete har det etiska grundanslaget bleknat ytterligare. Där framgår att man inte ska göra något 6

7 som inte resulterar i ökad hälsa. Tidigare begrepp som god vård med sina parametrar finns inte med. Detta kan ses på gott och ont. Ökad villrådighet, men en större frihet. Staten har gjort en överenskommelse med SKL om en modell för prestationsersättning. I Öppna Jämförelser-rapporten, fastslås att tydlig styrning och jämförelser ger resultat. Undvik dolda prioriteringar Vi är fångade i en våg av effektiviseringar och rationaliseringar som har undertext att de svåra prioriteringarna tills vidare inte behövs. Vi löser hälso- och sjukvårdens svåra frågor genom att arbeta smartare och mer systematiserat. I de strukturer och styrsystem som nu finns har etiken och prioriteringarna ingen tydligt framlyft roll. Framgångsfaktorn blir att inte sätta effektiviseringar i motsatsställning till prioriteringar. Men båda förhållningssätten behövs i den öppna redovisningen, annars kommer dolda prioriteringar att få namn av effektiviseringar. Därför måste man på ledningsnivå bestämma sig strategiskt för om moderniseringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska ske genom effektiviseringar och/eller prioriteringar. Gör man inte öppna prioriteringar kommer en hel del att ske som dolda prioriteringar. Det som behövs i Landstinget Västernorrland är alltså några strategiska val. Man måste välja om man vill ha ett öppet prioriteringsarbete, eftersom det är ett politiskt uppdrag. Man måste bestämma om syftet med prioriteringsarbetet är en fortlöpande modernisering och utveckling av hälso- och sjukvården som ska ses som en parallell process till effektivisering. Man måste ta ställning till om man ska bryta ner ett stort övergripande projekt till delprojekt. 7

8 Prioriteringsprocessen i Västerbottens läns landsting Susanne Waldau, med dr och prioriteringsstrateg i Västerbottens läns landsting Susanne Waldau har varit verksam i Västerbottens läns landsting sedan 1993 och aktivt jobbat med prioriteringsfrågorna sedan dess. Två stora prioriteringsprocesser har genomförts, den första 2008 och den andra Bakgrunden är växande medicinska möjligheter och förväntningar som inte fullt ut kan finansieras med skatter. Landstingets ekonomi måste även rymma utveckling och för att åstadkomma det räcker det inte med enbart effektivisering och rationalisering. Hon konstaterar att prioriteringar går på tvärs mot lednings- och styrsystemen eftersom de inte är uppbyggda för detta. Prioritering som ett sätt att tänka Ambitionen är att prioritering ska bli ett sätt att tänka. Den etiska plattformen ska styra. Prioriteringarna som beslutas, baseras på nytta eller hälsovinst i förhållande till svårighetsgrad och kostnad. Det finns mycket misstro mellan intressenterna i vården. Därför är det viktigt att jobba med förtroendet mellan verksamheten och de styrande och ha respekt för svårigheterna. Det handlar om ett långsiktigt arbete och en lärandeprocess. Susanne Waldau betonar att det också är nödvändigt att vården vågar visa sina svaga kort för att processen ska kunna fungera effektivt. Huvudsyftena var politiskt formulerade; att skapa utvecklingsutrymme via omfördelning av befintliga resurser. Prioriteringsarbetet skulle också komplettera ekonomiska strategier, och involvera och skapa dialog mellan intressenterna; politik, ledning, professionen. Hela arbetet skulle vila på den etiska plattformen. Det fanns också metodorienterade syften hur gör man egentligen? Västerbottenmodellen I Västerbotten, där syftet var omfördelning, valde man att skapa en finansieringsbas genom att identifiera och kostnadssätta det lägst prioriterade. Man måste identifiera tillräckligt många åtgärder för att underlaget ska räcka till efter kvalitetsgranskning, kalibrering och politiska överväganden. Det politiska beslutet skulle byggas på professionens kunnande. Alla verksamheter skulle delta. Man tillskapar en horisontell prioritering och skapar legitimitet via medveten strategisk kommunikation. Man arbetade i en trestegsprocess, där steg ett innebär att alla enheter genomför de en vertikal prioritering som omfattar tio procent av nettobudgeten. I steg två gjorde verksamhetsföreträdarna en horisontell prioritering, där de granskade varandras underlag 8

9 och kalibrerade rang för att tillsammans välja ut fem procent. Därefter genomförs ett prioforum med politiken, ledning och verksamhet, där alla får samma information, samtidigt. Under arbetet vaskades också fram förslag till högt prioriterad verksamhet för ny eller stärkt finansiering (inprioritering). Eter detta vidtog den politiska beslutsprocessen som enbart hanterades av politiken. Susanne Waldau beskrev den västerbottniska organisationen i processledningen och hur man organiserade genomförandet av processen Den modell för prioriteringsanalys man använde var en moderering av Socialstyrelsens priomodell. Eftersom det råder brist på evidens på många områden så betonade man i Västerbotten att egen skattning av en åtgärds effekt och kostnadseffektivitet duger långt. Metodutveckling och lärande Under de båda prioriteringsprocesserna i Västerbotten har man också arbetat med metodutveckling och lärande. Det har lett till en förbättrad process med mer tid för vertikala prioriteringar och bättre förutsättningar för samordning. Den första processen pågick under ett halvår, den tiden fördubblades i den andra prioriteringen. Genom att processen omfattat all verksamhet fann man även prioriteringar som inte omfattar ren hälso- och sjukvård. Av de 396 åtgärder som ska upphöra eller begränsas, fanns exempelvis 70 i den administrativa verksamheten. Konsekvenser av de begränsningar som införs 2012 blir att åtgärden inte erbjuds av landstinget, eller inte utförs med full kostnadstäckning. Vård kommer att ges på rätt vårdnivå med rätt kompetens och ett större egenansvar för hälsan läggs på befolkningen. Andra konsekvenser Ytterligare konsekvenser av prioriteringsprocesserna är att man kan lägga två helt nya potter för läkemedel och nya medicinska metoder. Man kan också fortsätta utbyggnaden av vuxenhabilitering och neuropsykiatriska utredningar för vuxna och barn. Vidare kan man utöka antalet ambulanser, byte av stimulatorer hos patienter med implantat, intensifiera insulinbehandlingen av barn med diabetes, satsa på en TBC-mottagning för barn med tuberkulos, utöka personalen som ger lucentisbehandling till ögonpatienter och uppgradera IT-programvaror, för att nämna några konsekvenser. Sammanfattningsvis konstaterade Susanne Waldau att processen har inneburit ett intensivt arbete. Även om engagemanget varierat, så har alla enheter bidragit. Tittar man då på utbudsförändringen i förhållande till den etiska plattformen, så konstaterar hon att man tillgodoser i högre utsträckning behoven hos svårt sjuka och till människor med nedsatt autonomi människovärdesprincipen. Man stärker också vården för de svårast sjuka genom att friska och lindrigt sjuka får stå tillbaka behovs-/solidaritetsprincipen. Man skapar också mer hälsa och nytta med givna resurser kostnadseffektivitetsprincipen. 9

10 Etiska aspekter på prioritering och ransonering Lars Sandman, professor i vårdetik/docent i praktisk filosofi vid avdelningen för Hälso- och sjukvårdsanalys vid Prioriteringscentrum, Linköpings Universitet Professor Lars Sandman konstaterar att ransonering är ett laddat ord. Ibland används begrepp som utbudsbegränsning eller utmönstring, för att komma runt begreppet ransonering. Den etiska plattformen, som är ett resultat av prioriteringsutredningen SOU 1995:5 och 1997 års lagstiftning, med sina olika principer ger ingen entydig vägledning i prioriteringsdiskussionen. Människovärdesprincipen ger vägledning för vad man inte får ta hänsyn till i samband med prioritering: kön, socioekonomisk ställning, kronologisk ålder eller tidigare livsstil. Däremot får vi ta hänsyn till biologisk ålder och framtida livsstil, eftersom det är kopplat till möjligheten till behandlingsnytta. När det gäller behovs- och solidaritetsprincipen kopplas de största behoven till de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten. Solidaritetsaspekten är dels kopplad till utjämning i tillgänglighet och utfall och dels att svaga gruppers behov ska uppmärksammas och ges samma vikt som starka gruppers motsvarande behov. Lars Sandman gav några förenklade exempel på vad som menas med begreppen nivåransonering, tidsransonering och indikationsransonering. Nivåransonering: Du får tre tabletter i stället för fyra, som skulle kunna ge ännu bättre effekt Tidsransonering: Vi väntar med att ge tabletterna Indikationsransonering: Det måste bli lite värre innan du får fyra tabletter Ransonering och utmönstring olika saker Det finns klara skillnader mellan begreppen ransonering och utmönstring. Vid ransonering handlar det dels om resursbrist, dels om en granskning av behov, effekt och kostnadseffektivitet. Vid ordnad utmönstring är det inte en fråga om resursbrist. Där bedöms om det finns etablerade åtgärder med bättre effekt. Det kan också vara en bedömning om åtgärden har rent skadlig effekt, eller mycket liten effekt. I båda fallen handlar det om en professionsintern bedömning. Ransonering baseras på prioritering och den etiska plattformen ger ramen för prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård. Men den etiska plattformen är alltför abstrakt för att ge kontinuerlig vägledning i ransoneringssituationer. Den måste tolkas och konkretiseras. Lars Sandman nämnde om en kommande rapport som kommer att handla om att rangordna för ransonering, där Gustav Tinghög står som medförfattare. Utifrån behovs- och solidaritetsprincipen ges olika kriterier för rangordning mellan olika typer av behov. Kortare återstående livslängd ges högre rangordning än längre återstå- 10

11 ende livslängd. Ett större gap mellan nuvarande livskvalitet och den gemensamt accepterade nivån rangordnas högre än ett mindre gap. Utifrån kostnadseffektivitetsprincipen ransoneras åtgärder som understiger en viss minimieffekt eller vars negativa bieffekter inte motiverar den positiva effekten. Den bästa möjliga effekten, dvs den som undanröjer vårdbehovet, prioriteras, liksom åtgärder utan alternativ. Rangordning ska ske efter den nationella modellen där man rangordnar efter storleken på behovet. Vidare sänks rangordningen efter hur mycket effekten avviker från bästa möjliga effekt. Man sänker ytterligare om det finns en hög eller väldigt hög kostnad per effekt. Om det saknas alternativa åtgärder ges emellertid effekten mindre vikt.ransonering på lägsta rangordningsnivå bör ske enligt följande ordning: Litet behov, liten effekt, hög kostnad per effekt Vidta kompensatoriska åtgärder om ransoneringen står mot ett stort behov. Den framtida forskningen kan komma att handla om detta med egenvård och egenansvar som möjliga ransoneringsalternativ. Lars Sandman pekade på ytterligare etiska aspekter utöver den etiska plattformen, bland annat patientens autonomi och integritet samt att de anhörigas roll blir tyngre. Motsägelsefulla samband Vid den etiska analysen av utmönstring/ransonering som gjorts vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset har man analyserat de 156 borttagna åtgärderna. Resultat av processen har gett en beskrivning av angelägenhets- svårighetsgrad respektive patientnytta/effekt som uppvisar ett motsägelsefullt samband med att åtgärderna har tagits bort och med den överordnade rangordningssiffra som satts. Problem som beskrivs är att man har fasta kategorier. Att man bedömer grundtillstånd och inte det som påverkas av åtgärden. Att man framhåller patienten utan att tänka relativt. Har man rangordnat efter alternativ handläggning eller inte? Lars Sandman lämnade några förslag för den fortsatta processen som berör inkonsistenser i metodologin se upp för och informera om fallgroparna. Revidera underlaget i takt med processen. Ha en slutlig genomgång för att identifiera alla inkonsistenser och ge transparens inför det slutliga beslutet. Beträffande människovärdesprincipen måste man informera om fallgropar och implicita hänsynstaganden. Man måste även titta efter inkonsistenser mellan borttagna åtgärder och åtgärder som behållits och dokumentera skälen för och emot att ta bort åtgärder. Ge också möjlighet till en inledande diskussion om hur behov ska tolkas. 11

12 Triage inom akutvården - etiska aspekter Katrin Lindroth, sjuksköterska och projektledare för triageprojektet vid Prioriteringscentrum, Linköpings Universitet Innan hon gick in på etiska aspekter av triage inom akutvården, presenterade Katrin Lindroth Prioriteringscentrum som bildades i Linköping 2001 och är ett nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Det ingår i Linköpings Universitet och Avdelningen för hälso- och sjukvårdsanalys, tillsammans med Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi. Uppdraget är att bedriva och stödja forskning inom vård och omsorg och medverka till utveckling av metoder som kan användas vid öppna prioriteringar. Prioriteringscentrum ska också stimulera till en ökad medvetenhet och debatt om öppna prioriteringar och bidra till kunskapsöverföring mellan forskning och praktisk vård/omsorg. Man genomför också utbildningar och konsultinsatser. Triage gammal metod Bakgrunden till triage är gammal triage beskrevs första gången av Napoleons generalläkare, baron Dominique Jean Larrey och målsättningen var mer militärstrategist än humanitär högst prioritet gavs åt dem som hade så lätta skador så att de med enkel behandling skulle vara stridbara igen. Närmast en nyttomaximeringsprincip. Ordet triage kommer från latinet ursprungligen och kan översättas från franskans trier som betyder sortera. Begreppet är centralt inom krigssjukvård och katastrofmedicin, i situationer när det råder resursbrist. Kraven på ett triagesystem är att det är snabbt, säkert och reproducerbart. Olika triageskalor Triage på en akutmottagning, dvs turordning till läkarbedömning baserad på medicinsk angelägenhetsgrad, infördes i USA på 1950-talet. Före 1990 användes tregradig triageskala som enligt en australiensisk avhandling från 1989 visade sig ha problem; alltför många fick nivå två. Triagesystem ska vara reliabla (kunna återanvändas) och valida (visa om patienten hamnar i rätt triagenivå jämfört med en golden standard). Flera femgradiga skalor används som i olika studier visat sig vara reliabla och valida; Australian Triage Scales (ATS) Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CATS) Manchester Triage Scale (MTS) Emergency Severity Index (ESI) 12

13 I Sverige är de vanligast förekommande systemen för triage Adaptiv processtriage (ADAPT) samt Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS). De svenska systemen har till skillnad från vissa av de utländska även involverat flöden och logistik i bedömningen. En ovetenskaplig genomgång av landstinges webbplatser visar att de flesta använder någon typ av triagesystem på sina akutmottagningar. Triageprojektet Katrin Lindroth informerade om sitt projekt på Prioriteringscentrum. Syftet var att försöka utröna hur väl de modeller för triage som används på svenska akutmottagningar idag harmoniserar med de etiska principer som finns inskrivna i lag och propositioner och rör prioritering inom svensk hälso- och sjukvård. Den valda metoden var en litteratursammanställning intervjuer samt etisk analys. De kategorier som studerades i artiklarna handlade om Uppföljning av triagering; ex inläggning, död etc. Väntetider Reliabilitet och validitet Metoder för att mäta reliabilitet och validitet hos triagesystemen Hur sjuksköterskan triagerar samt upplever att arbeta med triage Resursfördelning samt rättvisa vid triage, etiska aspekter vid fördelning av resurser vid större händelser, pandemi, katastrof etc Lean thinking/organisation Teamtriage/läkare i triagen Svenska studier, METTS Snabbspår Triage ur patientperspektivet Katrin Lindroth använde exemplet METTS för att visa hur triagen fungerar rent praktiskt med röd, orange, gul och grön nivå. Utifrån exemplet METTS gavs några etiska farhågor. Finns risk för undanträngningseffekter för multisjuka eller svårt sjuka äldre? Kan rangordningen i triage bli en ren behovsbedömning utifrån svårighetsgrad, utan koppling till åtgärd i prioriteringsbedömningen? Har man gjort någon etisk analys vid införande av triagesystem, eller i samband med att systemet ändras? Hur förhåller man sig till patienter som man som läkare vet inte kommer att överleva? Hur länge HLR-behandlar man? Hur behandlar man svårt psykiskt sjuka i ett triagesystem? Studier visar att dessa grupper är svårbedömda i triagering. Snabbspår, hur resonerar man? Kan det bli konkurrens mellan ex en snabbhöft (tid, kompetens) med högre prioriterade grupper? Hur prioriterar man vid köprincip inom samma triagegrupp? Katrin Lindroth avslutade sitt pass med att lämna ut några bikupefrågor till deltagarna. 13

14 Paneldiskussion Etikseminariet avslutades med en paneldiskussion, där samtliga av föreläsarna ingick i panelen. I samband med prioriteringsdiskussioner är det lätt att gömma sig bakom begreppet effektivisering. Men alla resurser måste användas effektivt, eftersom allt annat vore oetiskt. Effektivisering handlar om logistik, flöden. Prioritering innebär att man måste göra etiska överväganden. Prioriteringsgrupper sitter ofta på mikronivå och ligger nära läkarrollen. Hur man fördelar inom en verksamhet behöver inte alltid handla om bortprioritering. Flyttat fokus Under senare år har fokus flyttats från patienten och över till ekonomin. Hur har man resonerat etiskt? Mer pengar för många snabba insatser. Hur påverkar det personalen? Risken är att det tar bort fokus från orsaken till att man valt att ägna sig åt hälso- och sjukvården och skymmer de värden som står på spel. Ekonomiska resonemang bör även premiera etiska incitament och etiken bör vara vägledande när man utformar styrsystemen. Krävs politiskt mod En av föreläsarna konstaterade att det inte går att få en evidensbaserad politik. Den styrs av viljan att bli omvald och vi har att förhålla oss till detta. Vågar politikerna stå upp för prioriteringar inom hälso- och sjukvården? Det är delvis en kommunikationsfråga. Över tid har attityden förändrats till prioriteringar inom vården. Sverige är lyckligt lottat, eftersom processen i andra länder sker helt slutet. Öppen prioritering är det minst dåliga alternativet, även om Östergötlands svarta listor gjorde att majoriteten förlorade makten. I Västerbotten har resultatet av prioriteringsprocessen varit helt öppen, medan själva arbetet skett utan insyn vilket har accepterats av samtliga parter. Det finns inga tecken i Västerbotten som visar att äldre känner sig bortprioriterade. En förutsättning för framgång i prioriteringsprocessen är ett ömsesidigt förtroende från båda parter politiker/ vården. Frågan väcktes om varför man använder system som går på tvärs mot den etiska plattformen? Ett skäl kan tänkas vara att plattformen är ganska abstrakt, Den ger utrymme att tolka och ta ut svängarna. Det krävs etisk kompetens för att kunna tolka plattformen. Hur uppnår man etisk kompetens? 14

15 Det finns risk för fartblindhet i prioriteringsprocesser, att det blir för stort fokus på ekonomi och mindre på etik. Ibland uttrycks värderingar innan man har tänkt igenom vilka tillämpningar det innebär. Alla håller med om principen i den etiska plattformen, men hur efterlevs den? Vilka patienter tar vi före andra och hur förklarar vi? Hur väljer vi åtgärder/insats? Prioriteringsarbetet kan också visa att vi redan gör rätt saker och visa på andra viktiga insikter som bifynd för verksamheten. Ytterst handlar det om respekten för de människor vi är satta att möta i vården. 15

16 Etiskt seminarium om prioriteringar inom hälsooch sjukvården Vem prioriterar vad? En personlig och subjektiv betraktelse Per Skude, Landstingsöverläkare, Landstingsstaben Hälsooch sjukvård Vem prioriterar vad? Prioritering : Företräde baserat på rangordning. Öppen prioritering : Prioriteringsbeslut, grunderna och konsekvenserna är tillgängliga för alla som önskar ta del av dem. Ransonering : Begränsningar av möjligheter att tillfredställa vård eller omsorgsbehov Effektivisering : Arbetssätt som ger samma möjlighet att tillfredställa vård- och omsorgsbehov men med en lägre resursförbrukning alternativt en bättre möjlighet till lika eller lägre resursförbrukning 1

17 Vem prioriterar vad? Utgångspunkter för den nationella modellen är riksdagens beslut om prioriteringar och den etiska plattformen; människovärdesprincipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. Vem prioriterar vad? Västerbottensmodellen : Definierade skalor Omfattar all landstingsfinansierad verksamhet Definierat politiskt inflytande Offentligt redovisat 2

18 Vem prioriterar vad? Prioriteringsobjekten är rätt likartade : Lindrigare åkommor till egenvård Utglesning av kontroller Vissa läkemedel inte längre på recept Estetisk kirurgi bekostas av den enskilde Utsortering av ineffektiva metoder Skärpta regler för hjälpmedel Stort inslag av effektiviseringar Vem prioriterar vad? Ekonomiska konsekvenser : Västerbotten : I första omgången 114 MKR varav ca 75 % blev genomfört till ett ekonomiskt resultat av ca 65 % I andra omgången blev utfallet 52 MKR och då omfattades åtgärder rankade 7-10 (och då hade ca 20 mkr lyfts bort på grund av politisk oenighet). 3

19 Vem prioriterar vad? Jämtland : Sammanställning av beslut och hittills genomförda beslut : Del 1 klart 2010 : Bortprioriteringar beslut 44,5 MKR; genomfört 35,6; delvis genomfört 4,5; inte genomfört 4,3 Effektiviseringar beslut 16,3 MKR; genomfört 12,9; inte genomfört 3,4 Inprioriteringar beslut 39,5 MKR Del 2 klart 2011 : Bortprioriteringar beslut 1,7 MKR; effektiviseringar 33,3 MKR; inprioriteringar 55,6 Vem prioriterar vad? Prioriteringar sker dock kontinuerligt men inte som medvetet politiskt styrda processer utan mer som ett resonemang inom framförallt professionen. En kommentar från Per Carlsson på PrioriteringsCentrum i Linköping är att prioriteringar på golvet kan ske dolt och osystematiskt respektive öppet och systematiskt. Det har kommit igång flera intressanta projekt inte minst inom habilitering där verksamheterna använder den nationella modellen för att upprätta interna rangordningslistor. I långa loppet tror jag att den här typen av bottom-up processer är viktiga för prioriteringar som involverar politiker ska få en god kvalitet och bli uthålliga. Man skall inte underskatta värdet av små framgångsrika projekt. Grundmaterial för prioriteringar fortsätter att finnas i och med upplägget för Socialstyrelsens Nationella riktlinjer, SBU s arbeten. 4

20 Hur ser då styrningen i den allmänfinansierade hälso- och sjukvården ut? Ger den struktur och utrymme för etiska resonemang och öppet redovisat prioriteringsarbete? Hälso- och sjukvårdslagen Mål för hälso- och sjukvården 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. Lag (1997:142). 5

21 Patientsäkerhetslagen Allmänna bestämmelser 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. 2 Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas. 3 Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att 1. så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt 2. ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 1 kap. Tillämpningsområde 1 Dessa föreskrifter ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i sådan verksamhet som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), 3. 6 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, och 4. 3 kap. 3 tredje stycket socialtjänstlagen (2001:453). 6

22 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Processer och rutiner 2 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Samverkan Riskanalys Egenkontroll Utredning av avvikelser Förbättrande åtgärder i verksamheten Förbättring av processerna och rutinerna Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ÄGARKRAV & LAGSTIFTNING LEDNINGSPROCESS KUND HUVUDPROCESS UPPFYLLELSE / NÖJDHET STÖDPROCESS 7

23 Överenskommelsen mellan staten och SKL Modell för f r prestationsersättning ttning Prestationskrav milj kr till landsting vilka mäter patientsäkerhetskulturen på 25 % av hälso o sjukvårdspersonalen milj kr för landsting vilka mäter följsamheten till basala hygienrutiner o klädregler på 75% av alla avd på alla sjukhus inom slutenvården. (SKL punktprevalens) milj kr för landsting som mäter förekomsten av trycksår på minst 50 % av alla avd på alla sjukhus (SKL punktprevalens) milj kr för de landsting som minskar sin antibiotikaföreskrivning inom öppenvården. (Mål 2014;högst 250 recept/1000 invånare. Öppna jämförelser Tydlig styrning och jämförelser ger resultat Syftet med denna rapport är att visa hur analyser och jämförelser utifrån redan insamlad statistik kan bli en del av de styrverktyg som behövs för att möta utmaningarna i hälso- och sjukvården. Utifrån statistiken kan landstingens produktivitet effektivitet beräknas med vissa antaganden och förenklingar. 8

24 Och den subjektiva bilden blir att Vi är fångade i en våg av effektiviseringar och rationaliseringar som har undertexten att de svåra prioriteringarna tills vidare inte behövs; vi löser hälso- och sjukvårdens svåra frågor på andra sätt; genom att arbeta smartare och mer systematiserat. I de strukturer och styrsystem som nu finns så har etiken och prioriteringarna inte någon tydligt framlyft roll. Framgångsfaktorn blir att inte sätta effektiviseringar i motsatsställning till prioriteringar; bägge förhållningssätten behövs i den öppna redovisningen - annars kommer tysta/dolda prioriteringar att få namn av effektiviseringar. Ansvaret för detta ligger var? Vem prioriterar vad? Vad kan vi då göra i landstinget Västernorrland? 9

25 Man måste på ledningsnivå bestämma sig strategiskt för om moderniseringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården ska ske genom effektiviseringar och/eller prioriteringar. Gör man inte öppna prioriteringar kommer en hel del att ske som dolda prioriteringar. Det är svårt med genvägar i den nationella modellen men just detta att man nagelfar verksamheterna ner på detaljnivå ger en särskild kvalitet många bäckar små ger till slut en helhetsbild. Det vi behöver i Västernorrland är alltså Strategiska val om att 1 : öppet prioriteringsarbete är viktigt eftersom det är ett politiskt uppdrag 2 : syftet med prioriteringsarbetet är en fortlöpande modernisering och utveckling av hälso- och sjukvården och det ska ses som en parallell process till effektivisering 3 : om det är svårt med stora övergripande projekt kan ett alternativ vara att bryta ner det till delprojekt. 10

26 1 Bakgrund Växande medicinska möjligheter och förväntningar. Allt kan inte finansieras med skatter. Landstingets ekonomi måste rymma utveckling. Ändra strukturer, effektivisera och rationalisera räcker inte började vi prioritera öppet och strukturerat genomfördes en andra, reviderad prioriteringsomgång. 2 Värdegrund och långsiktighet Den etiska plattformen ska styra. Prioriteringarna baseras på nytta eller hälsovinst i förhållande till svårighetsgrad och kostnad. Ömsesidigt förtroende - alla måste hjälpas åt. Långsiktigt arbete. Lärande process. Respekt för svårigheterna. PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

27 3 Syften politiskt formulerade Skapa utvecklingsutrymme via omfördelning av befintliga resurser (2-årsperspektiv) Komplettera ekonomiska strategier Involvera intressenterna politik, ledning, profession Skapa dialog mellan intressenterna Vila på den etiska plattformen Lärande process 4 Syften - metodorienterade Skapa finansieringsbas: identifiera och kostnadssätt det lägst prioriterade Identifiera nog för kvalitetsgranskning, kalibrering och politiska överväganden Politiskt beslut byggs på professionernas kunnande Alla verksamheter ska delta Adressera intern resursfördelning (horisontell prio) Skapa legitimitet via medveten kommunikation Skapa systemförståelse och bygg förtroende PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

28 5 Trestegsprocess 1. Vertikal prioritering alla enheter Alla identifierar botten, 10% av nettobudgeten 2. Horisontell prioritering - verksamhetsföreträdare Granskar varandras underlag Kalibrerar rang Väljer ut 5% tillsammans 3. Prioforum politik, ledning + verksamhet Information Politisk beslutsprocess bara politiken 6 Trestegsmodell med två spår PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

29 7 Organisation processledning Politisk styrgrupp (LTSAU + övriga p) Administrativ styrgrupp (LLG) Processledningsgrupp (stabsnivå) Referensgrupp (vetenskap + metod) Metodstödjare Granskningsledare Administratörer Organisation genomförande Vertikal prioritering: Linjeorganisationen Metodstödjare Horisontell prioritering: Arbetsgrupper Representanter ur länsperspektiv Grupperna representerar hsjv, tandvård, handikapp Granskningsledare + administratörer Granskning/prioritering av intern o medicinsk service: Arbetsgrupper Representanter för service + nyttjare Granskningsledare + administratörer Prioriteringsforum: Ny mötesform; VC, pol, ledn Politisk beslutsprocess: Nya arbetsformer + ordinarie beslutssystem 8 PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

30 9 Prioriteringsanalys i hälso- och sjukvård (Moderering av SoS priomodell, hela etiska plattformen) Modell Exempel från Prioriteringsanalys i övrig verksamhet (endast kostnadseffektivitet) Modell PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

31 11 Rangordningen 1 är högst, 10 är lägst. Icke-göra (IG) = åtgärder som inte gör nytta eller skadar. Åtgärder som behöver utvärderas rangordnas som FoU. 1-3 Skall göra Absoluta kärnan i verksamhetens uppdrag. 4-6 Bör göra Förväntas ingå i utbudet Kan göra Erbjuds bara i specifika fall. 12 Metodutveckling och lärande Vi följer upp och utvärderar 2008: 2 rapporter PrioCentrum (2009:1/2) Vetenskapliga artiklar + avhandling : Ej publicerat än - Enkäter till deltagarna efter varje steg (VLL genomför) - Intervjuer med politiker (PrioriteringsCentrum genomför) - Intervjuer om verksamheternas inre arbete (Masteruppsats UmU) PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

32 13 Förbättrad process Mer tid för vertikala prioriteringar Bättre förutsättningar för samordning Uppmaning att fler yrkesgrupper ska bidra till kunskapsunderlaget Större delaktighet i inprioritering Anpassad för både kärn- och serviceverksamhet Förlängd tidplan 2 terminer Baseras på erfarenheter från förra omgången 14 Det politiska beslutet 52 mkr Alla 6:or bort ur den politiska diskussionen (c:a 44 mkr), Ytterligare åtgärder bort pga politisk oenighet/osäkerhet (7:or, 8:or, få åtgärder) 52 mkr = förra omgångens utfall, 61 mkr?? PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

33 15 Utbudsbegränsningar 2012 Vi upphör eller begränsar icke-göra och rang åtgärder. (Varav adm: 70 åtg = 18% av åtg; 4,9 mkr = 5% av egna budgeten, 10% av totala utbudsbegränsningen) Utbudsförändringen rör inte kärnan i verksamheten. Påverkan på invånarnas vård och behandling bedöms begränsad. 16 Utbudsbegränsningarnas art 1. Egenvård eller sjuksköterskebesök vid enklare åkommor färre läkarbesök i primärvård. 2. Kortare vårdtider, glesa ut läkarbesök, avstå från inläggning eller mottagning i slutenvård. 3. Skärpta indikationsgränser baserat på nya riktlinjer eller klinisk erfarenhet. PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

34 17 Konsekvenser av begränsningarna Åtgärden erbjuds inte av landstinget eller utförs med full kostnadstäckning (av patienten eller annan part). Vissa åtgärder begränsas. Individuella bedömningar i särskilt trängande fall. Vård på rätt vårdnivå och med rätt kompetens (tydligare uppdrag för primärvården). Större egenansvar för västerbottningarna. 18 Åtgärder som kan erbjudas istället (exempel) Två potter nya läkemedel (25 mkr), nya medicinska metoder (5 mkr), Fortsatt utbyggnad av vuxenhabilitering och neuropsykiatriska utredningar för vuxna och barn. 2,5 mkr Ambulans med bemanning. 3,6 mkr Byte av stimulatorer hos patienter med implantat. 2 mkr Intensifierad insulinbehandling hos barn med diabetes. 0,5 mkr TBC-poliklinik för barn med tuberkulos. 0,4 mkr Personal för fler Lucentisbehandlingar. 1 mkr Kateterburen insättning av hjärtklaff. 1 mkr Uppgradering av IT-programvaror. 4,3 mkr Förstärkning Operationscentrum. 3,5 mkr PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

35 19 Hur har processen gått? Intensivt arbete. Varierande engagemang, alla enheter har bidragit Svårare än förra gången - svårt hitta lågt prioriterade åtgärder nu. Svårt hitta lågt prioriterade åtgärder inom området service. Frustration över att behöva beskriva åtgärder som rör kärnan i verksamheten. Något större delaktighet i inprioriteringsprocessen. 20 Utbudsförändringen i förhållande till den etiska plattformen Vi tillgodoser i högre utsträckning behoven hos svårt sjuka och människor med nedsatt autonomi människovärdesprincipen. Vi stärker vården för de svårast sjuka genom att friska och lindrigt sjuka står tillbaka behovs/solidaritetsprincipen. Vi skapar mer hälsa och nytta med givna resurser kostnadseffektivitetsprincipen. PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

36 21 Övriga resultat Vikten av samordning av verksamheter och inom länet. Vikten av att vård och behandling bedrivs på rätt vårdnivå. Översyn av avgifter. Gå vidare med förslag till effektivisering. PRIORITERINGSPROCESSEN 2010/201

37 Etiska aspekter på prioritering och ransonering Lars Sandman professor, etisk rådgivare, Prioriteringscentrum PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Den etiska plattformen Resultat av prioriteringsutredningen SOU 1995:5 och lagstiftning 1997 Människovärdesprincipen Behovs- och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen Vissa ytterligare riktlinjer PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

38 Människovärdesprincipen Alla människor har lika värde och samma rätt oberoende av personliga egenskaper och funktioner i samhället. Ger egentligen endast vägledning för vad vi inte får ta hänsyn till: Kön Social och ekonomisk ställning Kronologisk ålder Tidigare livsstil PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Människovärdesprincipen Däremot sägs att vi får ta hänsyn till: Biologisk ålder Framtida livsstil Eftersom detta är kopplat till möjligheten till behandlingsnytta PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

39 Behovs- och solidaritetsprincipen Resurserna bör satsas på den människa eller verksamhet som har de största behoven. Största behoven kopplas till de svåraste sjukdomarna och den sämsta livskvaliteten Solidaritetsaspekten är dels kopplad till: Utjämning i tillgänglighet och utfall Att svaga gruppers behov ska uppmärksammas och ges samma vikt som starka gruppers motsvarande behov PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Kostnadseffektivitetsprincipen Vid val mellan olika verksamhetsområden eller åtgärder bör en rimlig relation mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet eftersträvas. Vid svårare tillstånd accepteras en lägre kostnadseffektivitet Vid val av åtgärder gentemot samma sjukdom Vidare tillämpning i TLVs bedömningar PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

40 Ransonering och ordnad utmönstring Ransonering Beror på resursbrist Granskning av behov, effekt och kostnadseffektivitet Profession / etik / ledning/ politik Utmönstring finns etablerade åtgärder med bättre effekt Ej beroende på resursbrist Endast granskning av effekt Professionsintern bedömning / ledning Ej införande / borttagande av andra etiska skäl Ej beroende på resursbrist Granskning av allmänetiska aspekter Profession / etik / ledning/ politik Utmönstring skadlig effekt / ingen eller mycket liten effekt Ej beroende på resursbrist Endast granskning av effekt (om det finns alternativa åtgärder) Professionsintern bedömning / ledning PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Kriterier för ransonering utifrån den etiska plattformen Ransonering baseras på prioritering och den etiska plattformen ger ramen för prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård Den etiska plattformen alltför abstrakt för att ge konkret vägledning i ransoneringssituationer Tolkas Konkretiseras PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

41 Kommande rapport Rangordna för ransonering Medförfattare: Gustav Tinghög Olika typer av ransonering Nivåransonering Tidsransonering Indikationsransonering PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Människovärdesprincipen Ramkriterier för vad vi inte får ta hänsyn till vid en ransonering Kön Kronologisk ålder Självförvållade skador och skadlig livsstil Social och ekonomisk ställning PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

42 Behovs- och solidaritetsprincipen Vårdbehov Vårdbehov = behov av en vårdåtgärd för att uppnå en viss nivå av livskvalitet / en viss livslängd Nuvarande / framtida behov Livskvalitetsbehov / livslängdsbehov Bedömning av storlek För livskvalitet - kopplat till en gemensamt accepterad nivå av livskvalitet gånger den tid som behovet kvarstår För livslängd - kopplat till återstående livslängd om inget görs Påträngandegrad PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Behovs- och solidaritetsprincipen Olika kriterier för rangordning mellan olika typer av behov Livslängd - kortare återstående livslängd ges högre rangordning är längre återstående livslängd Livskvalitet - större gap mellan nuvarande nivå och den gemensamt accepterade nivån rangordnas högre än ett mindre gap Lika stora livskvalitetsbehov - väga in påträngandegrad och vid en ransonering ransonera det som har lägre påträngandegrad (dvs. effekt på marginalen) Livskvalitetsvariationer och acceptabel miniminivå för livskvalitet PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

43 Kostnadseffektivitetsprincipen Ransonera åtgärder som understiger en viss minimieffekt eller vars negativa bieffekter inte motiverar den positiva effekten Bästa möjliga effekt = effekt som undanröjer vårdbehovet Åtgärder utan alternativ Kostnadseffektivitet beroende på hög kostnad / dålig effekt PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Rangordning och ransonering Rangordna efter nationella modellen Rangordna efter storleken på behov Sänk rangordningen efter hur mycket effekten avviker från bästa möjliga effekt Sänk ytterligare om hög till väldigt hög kostnad per effekt Saknas alternativa åtgärder - effekten ges mindre vikt Ransonera det på lägsta rangordningsnivå enligt följande ordning: Litet behov Liten effekt Hög kostnad per effekt Om ransonering av åtgärder mot stora behov kompensatoriska åtgärder Checklista Framtida forskning = titta vidare på detta med egenvård och egenansvar som möjliga ransoneringsalternativ PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

44 Ytterligare etiska aspekter Autonomi Integritet Påverkan på tredje part Professionella värderingar och roller Etablerade gruppvärderingar och särintressen Samhälleliga värderingar och tillit PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Etisk analys av utmönstring/ ransonering vid SU Analysen har baserats på ovanstående checklista Inte ta hänsyn till kronologisk ålder, kön, social och ekonomisk ställning, tidigare livsstil Acceptabel livskvalitet Mycket liten eller negativ effekt Rangordna och därefter ransonera: Litet behov Dålig effekt Låg kostnadseffektivitet PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

45 Metod Analysen av processens metodologi Analys av de 156 borttagna åtgärderna Jämförande analys mellan de 156 åtgärderna och de åtgärder som dessa valdes ut från i sista prioriteringsledet PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Resultat processen Beskrivningarna av angelägenhets- / svårighetsgrad respektive patientnytta /effekt av åtgärd uppvisar ett motsägelsefullt samband med att åtgärderna har tagits bort och även med den överordnade rangordningssiffra som satts Problem: Fasta kategorier Bedömer grundtillstånd och inte det som påverkas av åtgärden Framhåller patienten utan att tänka relativt Rangordning efter alternativ handläggning eller inte? PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

46 Resultat 156 åtgärder Ineffektiva åtgärder - utmönstring Minskad uppföljning av stabila tillstånd - nivåransonering Åtgärder av kosmetisk karaktär nivå- /indikationsransonering Bedömning av livskvalitet vs medicinska tillstånd Litet behov - nivåransonering Åtgärder med mycket liten effekt - utmönstring Patienten får nöja sig med en sämre åtgärd - nivåransonering PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Resultat 156 åtgärder Människovärdesprincipen Kronologisk ålder Tidigare livsstil Social och ekonomisk ställning Tidigare orsakade skador / sjukdomar Ersättning med egenfinansiering PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

47 Resultat jämförande analys Bristande konsistens Åtgärder av kosmetisk karaktär Kronologisk ålder Svaga grupper Uppföljande åtgärder Vårdnivå Tveksam patientnytta PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Förslag för den fortsatta processen Inkonsistenser i metodologin Information om fallgropar Revidering av underlag i takt med process Slutlig genomgång för att identifiera inkonsistenser och ge transparens för det slutliga beslutet Människovärdesprincipen Information om fallgropar och implicita hänsynstaganden PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

48 Förslag för den fortsatta processen Inkonsistenser mellan borttagna åtgärder och åtgärder som behållits Slutlig genomgång innan beslut Dokumentation av skäl för och emot att ta bort åtgärder Bedömning av behov Information om fallgropar Möjlighet till inledande diskussion kring hur behov ska tolkas PrioriteringsCentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg.

49 Triage inom akutsjukvård - Vad säger litteraturen och etiska aspekter Katrin Lindroth Leg sjuksköterska, projektledare Prioriteringscentrum katrin.lindroth@liu.se Prioriteringscentrum Nationellt kunskapscentrum för prioritering inom vård och omsorg. Bildades 2001 och finns i Linköping. Ingår i Linköpings universitet och avdelningen HSA, Avdelningen för Hälso- och sjukvårdsanalys, tillsammans med CMT (Centrum för utvärdering av medicinsk teknologi). 2 Linköpings universitet