Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad?

Transkript

1 Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? En kartläggning av primärvårdens användning av och uppfattning om evidensbaserad praktik vid kronisk sjukdom Rapport April 2015

2 Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? En kartläggning av primärvårdens användning av och uppfattning om evidensbaserad praktik vid kronisk sjukdom Citera gärna ur rapporten, men ange alltid källa Health Navigator Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 1

3 Innehåll Innehåll 1 Bakgrund: Kronisk sjukdom och evidensbaserad praktik i fokus Syfte och ansats: Öka förståelsen för utmaningar ur primärvårdens perspektiv Begrepp och definitioner Primärvårdens målbild Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik Specifika aspekter för de sex kroniska diagnoserna Hur kan insikterna användas? Litteraturförteckning Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 2

4 Bakgrund: Kronisk sjukdom och evidensbaserad praktik i fokus 1 Bakgrund: Kronisk sjukdom och evidensbaserad praktik i fokus 1.1 Primärvården nyckelaktör vid kronisk sjukdom Befolkningen blir allt äldre och fler lever längre med kronisk sjukdom. Enligt en aktuell kartläggning genomförd av Myndigheten för vårdanalys har nästan hälften av befolkningen en, och en fjärdedel fler än en, kronisk diagnos. (Myndigheten för vårdanalys, 2014) Kronisk sjukdom är mer vanligt förekommande bland äldre, och finns hos 85 procent av personer över 65 år. Vårdanalys kartläggning visar också att personer med kronisk sjukdom framförallt vårdas i primärvården. Hälften av deras sjukvårdsbesök sker i primärvården och en tredjedel av de som haft kontakt med vården har endast primärvårdskontakt under ett år. Det är därför särskilt viktigt att dessa patienter får en god vård i primärvården. 1.2 Evidensbaserad praktik viktigt för en god vård En viktig aspekt av god vård, vid kronisk sjukdom såsom vid all sjukdom, är att vården ska vara kubskapsbaserad och ändamålsenlig. Skillnader i vilka insatser och behandlingar som ges, och i vilka hälsoutfall som ses, tyder på att det finns skillnader vad gäller i hur stor utsträckning primärvården arbetar enligt en evidensbaserad praktik. Sveriges kommuner och landsting (SKL)beskriver begreppet evidensbaserad praktik i ett positionspapper från (Sveriges kommuner och landsting, 2012) Evidensbaserad praktik är en följd av ständigt, systematiskt lärande där kunskap från brukaren/patienten, praktiker och från forskningen vägs samman och används. För att stödja en evidensbaserad praktik sammanställs bästa tillgängliga systematiserade kunskap och ges ut i flera olika typer av kunskapsunderlag av flera olika typer av aktörer, exempelvis Nationella riktlinjer från Socialstyrelsen, kunskapssammanställningar från Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) och Läkemedelsverket, regionala vårdprogram från landstingen, lokala PM och riktlinjer på enhetsnivå med flera. För kliniskt verksamma innebär att utgå från bästa tillgängliga kunskap inte att alltid bokstavstroget följa rekommendationerna i dessa riktlinjer och kunskapsunderlag, anpassning måste göras till den enskilde patientens situation och förutsättningar. Exempelvis behöver hänsyn tas till samsjuklighet och faktorer relaterade till ålder och livssituation. Denna hänsyn, och de behandlingsutmaningar som den medför, anses ofta vara särskilt viktig i primärvården. Skillnader som framkommer i exempelvis kvalitetsregister och i Öppna jämförelser, både gällande vilka vårdinsatser som ges och vilka utfall som åstadkoms för kroniskt sjuka, tyder Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 3

5 Bakgrund: Kronisk sjukdom och evidensbaserad praktik i fokus dock på att undantag från rekommendationerna görs olika ofta och på olika sätt. Även om jämförelser alltid bör tolkas med försiktighet, särskilt mot bakgrund av att olika patienter och patientpopulationer har olika förutsättningar, talar mycket för att det finns systematiska skillnader i användandet av evidensbaserad praktik. 1.3 Statlig satsning på kronisk sjukdom Regeringen lanserade 2014 en nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar, som syftar till att utveckla vården så att den blir effektivare, får högre kvalitet och i högre grad involverar patienterna. (Socialdepartementet, 2014) Satsningen pågår åren och omfattar totalt 450 miljoner kronor. Regeringen lyfter i satsningen fram tre förbättringsområden som anses särskilt viktiga: Patientcentrerad vård Kunskapsbaserad vård Prevention och tidig uppmärksamhet Som en del i denna satsning genomför SKL en studie för att kartlägga och analysera skillnader mellan bästa tillgängliga kunskap och aktuell praxis i vården av kroniska sjukdomar i primärvården. Studien belyser kronisk sjukdom i primärvården generellt samt särskilt sex vanligt förekommande diagnoser: osteoporos (benskörhet), hypertoni (högt blodtryck), hjärtsvikt, förmaksflimmer, astma och kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL). Denna rapport utgör ett underlag för SKL:s arbete och redovisar en kartläggning av förbättringsområden för etablerandet av ett strukturerat arbetssätt för en evidensbaserad praktik inom primärvården. Kartläggningen är huvudsakligen intervjubaserad och fokuserar på generella förutsättningar för de sex kroniska diagnoserna som nämns ovan. Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 4

6 Syfte och ansats: Öka förståelsen för utmaningar ur primärvårdens perspektiv 2 Syfte och ansats: Öka förståelsen för utmaningar ur primärvårdens perspektiv 2.1 Uppdragets syfte och utformning Denna rapport har tagits fram av Health Navigator på uppdrag av SKL. Uppdraget var att genom en kvalitativ, intervjubaserad kartläggning belysa aktuella förutsättningar för att i primärvården ha ett omhändertagande av patienter med kronisk sjukdom som är kunskapsbaserat och i linje med rekommendationer i nationella riktlinjer, samt beskriva framgångsfaktorer och hinder för etablerande av ett strukturerat arbetssätt för en evidensbaserad praktik vid kroniska sjukdomar inom primärvården. Rapporten är därför tänkt att fungera som underlag för diskussion och vidare utvecklingsarbete, snarare än att ge konkreta rekommendationer Uppdraget genomfördes under tre månader under hösten Metodbeskrivning Den breda kvalitativa ansatsen, där insikter beskrivs baserat på intervjuer med personer från både primärvården och huvudmannen i samtliga landsting, syftade till att ur ett brett perspektiv fånga sjukvårdens och professionernas egen syn på förutsättningarna för en evidensbaserad praktik för kronisk sjukdom i primärvård Intervjuer med primärvården i samtliga landsting Semistrukturerade intervjuer genomfördes med 72 personer på olika sätt involverade i vården av kronisk sjukdom i primärvård. Respondenter i intervjukartläggningen Samtliga landsting och regioner inkluderades i studien för att ge en bred bild av situationen i landet. Representanter för sjukvårdsregionerna i Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning förmedlade inbjudningar till samtliga landsting att delta i studien. Varje landsting ombads föreslå fyra personer för intervju kring kartläggningens frågeställningar. De roller som efterfrågades var distriktssjuksköterska och allmänläkare verksamma i primärvården vid en primärvårdsenhet (vårdcentral, hälsocentral, husläkarmottagning, etc.), Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 5

7 Syfte och ansats: Öka förståelsen för utmaningar ur primärvårdens perspektiv verksamhetschef för en motsvarande verksamhet samt en tjänsteman inom landstingets huvudmannaorganisation med ledningsbefattning och insikter i frågeställningen. Samtliga landsting ställde sig positiva till att delta i arbetet. Samtliga personer som föreslogs intervjuades och totalt genomfördes 72 intervjuer. Kartläggningen som presenteras i denna rapport utgör således en sammanställning av insikter från intervjuer med representanter från primärvården och tjänstemän i alla 21 landsting. Intervjuernas utformning Intervjuerna var av semistrukturerad karaktär och följde en intervjuguide som reviderades vid ett tillfälle under intervjuarbetet för att reflektera insikter från de första intervjuerna. De första 30 semistrukturerade intervjuerna tog cirka minuter i anspråk och var i huvudsak explorativa. Med det avses att frågorna följde ett övergripande ramverk och att mycket plats lämnades åt intervjupersonerna att utveckla resonemang kring vad de ansåg vara viktigt. De följande fyrtiotalet intervjuer var också semistrukturerade, men hade också inslag av definierade specifika frågor, varav flera var av ja/delvis/nej-karaktär. Dessa frågor formulerades utifrån lärdomar i de första intervjuerna, och syftade till att skapa en bättre förståelse av hur många som exempelvis instämde med en viss uppfattning eller aspekt. Dessa intervjuer tog cirka 30 minuter att genomföra. En majoritet av intervjuerna genomfördes per telefon Analys och beskrivning av förbättringsområden Sex separata förbättringsområden identifierades genom tematisk analys av respondenternas svar. För respektive område kartlades respondenternas beskrivning av nuläget (de förutsättningar och möjligheter som upplevdes finnas för en evidensbaserad praktik) samt uppfattningar kring framgångsfaktorer och hinder. Med framgångsfaktorer och hinder avsågs faktorer som enligt respondenterna fungerade särskilt bra eller mindre bra och som påverkade de nuvarande förutsättningarna och möjligheterna. Vissa delar av beskrivningen underbyggdes med kvantifierbara frågor men analysen och sammanställningen ska till största delen ses som en beskrivning av vad respondenterna ansåg vara viktigt. Analysen kompletterades i något enstaka fall med kartläggning av publikt tillgängliga lokala riktlinjer och vårdprogram. Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 6

8 Begrepp och definitioner 3 Begrepp och definitioner Evidensbaserad och kunskapsbaserad medicin eller praktik; riktlinjer, rekommendationer och beslutsstöd dessa olika begrepp förekommer ofta i diskussioner kring kvalitet i sjukvården. De används ibland med olika innebörd, och i detta kapitel görs därför en kort genomgång av de olika begreppen och hur de används i denna rapport. 3.1 Evidensbaserad praktik eller medicin Flera olika begrepp används för att beskriva att sjukvården ska bygga på den bästa kunskap som finns tillgänglig. Att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig utgör exempelvis en av dimensionerna inom begreppet God vård. (Socialstyrelsen, 2007) Ofta har begreppet evidensbaserad medicin använts. SKL använder begreppet evidensbaserad praktik, som innefattar även socialtjänstens verksamheter. Evidensbaserad praktik är en följd av ständigt, systematiskt lärande där kunskap från brukaren/patienten, praktiker och från forskningen vägs samman och används. I SKL:s positionspapper Evidensbaserad praktik från 2012 (Sveriges kommuner och landsting, 2012) betonas vikten av brukare/patienter och praktiker som medskapare, och vikten av systematiskt förbättringsarbete, utbildning och kompetensutveckling, forskning och utveckling, samt dialog och samverkan. I denna rapport används begreppet evidensbaserad praktik i den betydelse som beskrivs i SKL:s positionspapper, och begreppet innefattar därför inte endast evidens baserad på randomiserade studier, utan även bästa tillgängliga kunskap baserad på till exempel konsensus i professionen där sådana studier saknas. 3.2 Riktlinjer, rekommendationer och beslutsstöd Kunskapsunderlag för användning i sjukvården kan vara av olika slag. Ofta används ordet riktlinjer för att beskriva flera olika typer av kunskapsunderlag. Samtidigt avses med riktlinjer ofta specifikt Socialstyrelsens nationella riktlinjer, som publicerats för ett flertal vanliga sjukdomar. I sin generella bemärkelse kan riktlinjer sägas vara kunskapsunderlag som innehåller normativa rekommendationer ( gör så här ) och inte bara fakta. De kan vara riktade till beslutsfattare och främst syfta till att utgöra ett underlag för prioritering av resurser på befolkningsnivå (som Socialstyrelsens nationella riktlinjer), eller vara direkt riktade till kliniskt verksam personal och syfta till att utgöra ett underlag för beslut kring den faktiska vård som ges till patienten. Dessa senare riktlinjer kallas ofta diagnostik- och behandlingsrekommendationer, behandlingsriktlinjer eller kliniska riktlinjer. Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 7

9 Begrepp och definitioner Rekommendationer som riktar sig till kliniskt verksam personal kan ha olika utformning och innehåll. Vissa berör endast läkemedelsbehandling (till exempel listor över rekommenderade preparat vid olika tillstånd), andra är mer heltäckande kring utredning och behandling av olika tillstånd. Ytterligare andra innehåller dessutom information om lokala överenskommelser och rutiner vad gäller till exempel ansvarsfördelning. Det finns också riktlinjer som endast innehåller anvisningar om rutiner och ansvar (Figur 1). Ytterligare ett begrepp som används är beslutsstöd. Detta begrepp kan innefatta olika typer av riktlinjer eller rekommendationer, men används ofta för att beskriva system som används för att inhämta kunskap och vägleda beslut i direkt anslutning till patientmötet ofta i form av beslutsalgoritmer som ibland är elektroniska och automatiserade. Sammanfattningsvis förekommer en rad olika begrepp och termer i diskussionen kring kunskapsstyrning, vilket kan medföra begreppsförvirring och därmed försvåra en gemensam förståelse av utvecklingsbehov. Denna begreppsutmaning beskrivs också i en rapport från Socialstyrelsen och SKL från 2009, som betonar behovet av ett gemensamt språk på området. (Socialstyrelsen och SKL, 2009) I denna rapport används begreppet kliniska rekommendationer för att beskriva de system och innehåll (diagnostik- och behandlingsrekommendationer/ behandlingsriktlinjer/ kliniska riktlinjer) som finns tillgängliga för kliniskt verksamma i primärvården. Riktlinjer A Kliniska rekommendationer (diagnostik- och behandlingsrekommendationer/ behandlingsriktlinjer/ kliniska riktlinjer) B Prioriteringsriktlinjer för beslutsfattare (Socialstyrelsens nationella riktlinjer) Rekommendationer för enbart klinisk handläggning (inkl. läkemedel) (medicinska riktlinjer) Rekommendationer för enbart ansvarsfördelning, processer och rutiner kring exempelvis vårdnivå och remisser (PM) Rekommendationer för klinisk handläggning inklusive ansvarsfördelning, processer och rutiner (vård-/vårdprocessprogram) Exempel på typer/utfärdare Specialistföreningar Myndigheter Nationella programråd Landsting Privata Landsting Lokala Regionala Landsting Lokala Figur 1. Ramverk för olika typer av riktlinjer. 1 1 Vanliga benämningar inom parentes Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 8

10 Primärvårdens sammantagna målbild Primärvårdens målbild 4 Primärvårdens målbild I intervjuerna ställdes frågor kring hur evidensbaserad praktik idealt borde fungera i primärvården. Många gemensamma nämnare finns i de beskrivningar som ges, även om olika personer i delar betonar olika aspekter av evidensbaserad praktik. I detta kapitel beskrivs den sammantagna målbild som framträder i intervjuerna. Grundinställning att evidens borgar för patientnytta: Samtliga personer som arbetar i primärvård en grundinställning att användning av bästa evidens är av största vikt för att åstadkomma så stor patientnytta som möjligt. Även om riktlinjer skrivs på gruppnivå, och avsteg från rekommendationer kan behöva göras för individuella patienter av olika skäl, så är grundinställningen att riktlinjerna bör följas för majoriteten av patienter, och att stora skillnader vad gäller följsamhet till riktlinjerna därför inte bör förekomma på gruppnivå. Tydlig ansvarsfördelning som är känd av alla: Primärvårdens roll vad gäller de kroniska sjukdomarna, och ansvarsfördelningen gentemot till exempel specialistvården, är väldefinierad på ett sätt som tar hänsyn till primärvårdens förutsättningar. Ansvarsfördelningen är väl förankrad både i primär- och specialistvården, och det finns en gemensam bild av vem som ska göra vad. Ändamålsenliga kliniska rekommendationer som förenklar: Omsättningen av det stora flödet av ny kunskap i klinisk praxis förenklas av lättanvända och uppdaterade rekommendationer som används i patientmötet. Beslutstöden ger tydlig vägledning kring handläggningen av typiska primärvårdspatienter, till exempel patienter med flera samtidiga sjukdomstillstånd och sköra äldre. Informationen i rekommendationerna är riktad till personal i primärvården, och är direkt kopplad till information om lokala vårdprocesser och förutsättningar. Dessa kliniska rekommendationer ses som en strategisk kvalitetsfråga, och prioriteras både av huvudmannen och på nationell nivå. Medicinska kvalitetsmått står i centrum: Validerade och förankrade mått på medicinsk kvalitet utgör en grundpelare i alla diskussioner kring primärvården. Det finns struktur-, process- och resultatmått som upplevs vara relevanta och speglar kvalitet. Aktuella utfall är kända på alla nivåer i vården, och utgör grund för en levande kvalitetsdialog. Det är svårt att inte vara uppdaterad, eftersom återkoppling av utfall görs regelbundet, och egen uthämtning av data är enkel. God bemanning möjliggör kompetensutveckling och fördjupning: En adekvat bemanningssituation bidrar till att det finns möjligheter till kompetensutveckling och diskussion med kollegor kring senaste behandlingsstrategier (tvärs professioner, inklusive med specialistsjukvården). Fördjupning och specialinriktningar uppmuntras där så är lämpligt, till exempel för sjuksköterskor vad gäller diabetes och astma/kol. Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 9

11 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik 5 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik I intervjuerna ställdes frågor kring möjligheter och förutsättningar för en evidensbaserad praktik. Frågor ställdes också kring vilka faktorer som fungerar särskilt bra och mindre bra, och som påverkar dessa möjligheter och förutsättningar. I detta kapitel beskrivs sex förbättringsområden som framträder i intervjuerna, tillsammans med framgångsfaktorer och hinder inom respektive område. 5.1 Innehållet i kliniska rekommendationer upplevs inte anpassat till primärvårdspatienter På nationell nivå saknas idag i stor utsträckning kliniska behandlingsriktlinjer som tar hänsyn till primärvårdens särskilda förutsättningar (avseende resurser, kompetens och typ av patienter) för de sex kroniska sjukdomarna osteoporos, hypertoni, förmaksflimmer, astma och KOL. Det kan därför sägas att det idag oftast saknas en tydlig sammanställd gemensam definition av vad som är bästa praxis i primärvården. Regeringen gav i januari 2014 Socialstyrelsen i uppdrag att anpassa nationella riktlinjer för kroniska sjukdomar för primärvården. (Socialdepartementet, 2014) Landstingen har i olika utsträckning själva utvecklat kliniska kunskapsstöd till primärvården genom anpassning av nationella riktlinjer och andra källor till systematiserad kunskap. I ett fåtal landsting finns särskilda rekommendationer för primärvården med information om såväl klinisk handläggning som överenskommen ansvarsfördelning kring processer och rutiner i vårdkedjan. Representanter för primärvården lyfter själva fram bristen på primärvårdsanpassade kliniska rekommendationer som ett viktigt förbättringsområde. I intervjuer med kliniskt verksamma i primärvården framkomer att innehållet i de rekommendationer som finns tillgängliga (både landstingen egna och andra källor) inte upplevs i tillräcklig utsträckning vara anpassat till typiska patienter i primärvården. Bristande relevans för multisjuka och sköra äldre Myndigheten för vårdanalys beskriver i en nyligen utkommen rapport att en fjärdedel av befolkningen har fler en än en kronisk sjukdom. (Myndigheten för vårdanalys, 2014)Många kliniskt verksamma beskriver att det faktum att deras patienter har flera diagnoser försvårar behandlingen. Intervjuade vårdgivare beskriver det som ett problem att det ofta går att hitta stöd för handläggning för enskilda kroniska diagnoser, men att det saknas stöd för Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 10

12 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik handläggning vid multisjuklighet. Exempelvis beskriver flera det som utmanande och oklart hur de på bästa sätt ska behandla patienter med hjärtsvikt och samtidig kronisk luftvägssjukdom, en patientgrupp som inte är ovanlig i primärvården. Bristen på stöd vid Det skulle verkligen underlätta om det fanns riktlinjer för de vanligaste och viktigaste kombinationerna multisjuklighet leder till att det av många upplevs som utmanande att prioritera mellan olika riktlinjer och målvärden när patienten har flera sjukdomar. I intervjuerna uttryckte strax under hälften av tillfrågade läkare och sjuksköterskor detta som en utmaning. Det framkommer också i intervjuerna ett framgångsrikt exempel på kliniska rekommendationer vid multisjuklighet. I Örebro lyfter flera intervjuade personer fram att det finns gott stöd för hur behandlingen för hypertoni ska anpassas utifrån patientens andra sjukdomar och förutsättningar. Äldres förutsättningar är ytterligare ett område där primärvården upplever att tillgängliga kliniska rekommendationer är otillräckliga. En vanligt förekommande beskrivning i intervjuerna är att det inte bara är äldres ökade risk för att ha flera kroniska sjukdomar som medför utmaningar i handläggningen, utan att även generella aspekter av det normala åldrandet behöver tas i beaktande. Behandling av hjärtsvikt, hypertoni och förmaksflimmer lyfts ofta fram som exempel på sjukdomar där dagens kliniska rekommendationer inte i tillräcklig utsträckning upplevs ge vägledning kring handläggning av äldre patienter, och där angivna målvärden istället upplevs som kontraproduktiva. Otillräckliga möjligheter att påverka primärvårdens roll Skulle jag följa riktlinjerna för vissa av mina äldre patienter skulle det göra mer skada än nytta En uppfattning som ofta återkommer i intervjuerna är att riktlinjer och kliniska rekommendationer i stor utsträckning är skrivna ur ett specialistvårdsperspektiv. Två tredjedelar av intervjuade läkare, sjuksköterskor och verksamhetschefer beskriver detta som ett problem. I begreppet specialistvårdsperspektiv lägger intervjuade två olika aspekter. Den första aspekten knyter an till de ovan beskrivna utamningarna. Flera menar att behandlingsriktlinjer för de kroniska diagnoserna som står i fokus för denna rapport i för stor utsträckning utgår från en specifik specialitets perspektiv på utredning, behandling och uppföljning av en enskild sjukdom. Detta begränsar användbarheten av behandlingsriktlinjerna i primärvården där dessa typpatienter inte upplevs finnas i särskilt stor utsträckning. Den andra aspekten berör primärvårdens möjligheter att påverka sitt uppdrag. I flertalet landsting finns vårdprogram som beskriver vilka delar av vården för kroniskt sjuka som ska bedrivas i primärvården. I vissa landsting saknas tydliga beskrivningar av denna typ, och då är det istället vanligt med lokala överenskommelser mellan enskilda sjukhus och omkringliggande primärvård. Särskilt i det senare fallet beskriver ofta kliniskt verksamma och verksamhetschefer en upplevelse av att det är specialistvården som definierar vilken vård primärvården förväntas bedriva. Överlag beskriver primärvården att det ofta saknas en tydlig plan för vilken vård av kroniskt sjuka som ska bedrivas i primärvården utifrån perspektivet av vad som är det bästa för patienten. Upplevelsen är att det snarare är avhängigt vilka resurser eller intressen som finns inom specialistvården. Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 11

13 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik En gemensam och viktig framgångsfaktor som beskrivs för båda dessa aspekter är att involvera primärvårdsrepresentanter i utformning av kliniska rekommendationer och i definitionen av primärvårdens utrednings-, behandlings- och uppföljningsansvar. Detta görs också formellt i de flesta landsting, men upplevelsen varierar av hur väl det fungerar i praktiken. Framgångsfaktorer Hinder Beaktande av multisjuklighet i riktlinjer/kliniska rekommendationer - Involvering av primärvårdsrepresentanter i utformning av kliniska rekommendationer och vårdprogram Landstingens kunskapsstöd upplevs ofta svåra att använda i patientmötet Som beskrivs ovan har landstingen i olika utsträckning utvecklat kliniska kunskapsstöd för handläggning av patienter med kroniska diagnoser. Utöver dessa finns många andra källor till kliniska rekommendationer tillgängliga för personal i primärvården, utfärdade av exempelvis specialistföreningar eller kommersiella aktörer. Intervjuade, både kliniskt verksamma och verksamhetschefer, betonar den stora förbättringspotential som finns i hur rekommendationerna görs tillgängliga och i formatet på den information som presenteras. Flera olika källor för rekommendationer Kliniskt verksamma beskriver att de ofta har anledning att söka information kring hur de på bästa sätt ska agera för en viss patient. Det kan exempelvis gälla att uppdatera sig kring gränsvärden för ett undersökningsresultat, diagnoskriterier eller att välja läkemedel. När det gäller de sex kroniska diagnoserna som framförallt diskuteras i denna rapport beskriver mer erfarna läkare att de söker information mer sällan (exempelvis när nya riktlinjer kommer ut) medan läkare under allmäntjänstgöring eller specialistutbildning ofta dagligen söker information. Sjuksköterskor med mer specialiserade roller, exempelvis de som bedriver astma- /KOL-mottagning, uppger att de ofta söker information, medan de med mer generella roller gör det mer sällan, och då ofta genom att konsultera kollegor. För att hitta information beskrivs att man ofta är tvungen att leta bland flera olika källor. Hälften av de tillfrågade upplever detta som problematiskt. Två tredjedelar av tillfrågade kliniskt verksamma använder landstingens kunskapsstöd, men även andra källor beskrivs som viktiga. När intervjupersonerna ombeds att uppge de tre viktigaste kunskapskällorna som de använder i sitt dagliga arbete hamnar landstingens kunskapsstöd överst på listan, men kommersiella kunskapsstöd kommer tvåa, och lyfts som en av de tre viktigaste källorna av nästan hälften. (Tabell 1). Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 12

14 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik Tabell 1. Viktigaste kunskapskällorna enligt intervjupersonerna. Andel av tillfrågade som anger källan som en av de tre viktigaste Landstingens kunskapsstöd 67% Kommersiella kunskapsstöd (Internetmedicin.se, Medibas med flera) 45% Läkartidningen och andra vetenskapliga tidskrifter, böcker 24% 1177 (patientinformation och telefonrådgivningsstöd) 21% Läkemedelsboken/ information från läkemedelsverket 21% Konsultation med kollegor 15% Socialstyrelsens nationella riktlinjer 15% Vidarutbildning och nätverksträffar 15% SBU 12% Grund- och specialistutbildning 9% Specialistföreningars riktlinjer 6% Motstridiga rekommendationer från olika källor Hälften av de intervjuade kliniskt verksamma anger att de anser kommersiella kliniska kunskapsstöd, tillgängliga på internet, som viktiga kunskapskällor. De vanligast angivna tjänsterna bland dessa är Internetmedicin.se, Praktisk Medicin och Jag använder ofta [kommersiellt kunskapsstöd] för att det är snabbt, men jag har upptäckt att det inte alltid stämmer med nationella Medibas. Dessa tjänster upplevs som värdefulla i det kliniska arbetet just eftersom de uppfyller de kriterier som nämns ovan: informationen presenteras snabbt, enkelt och koncist. Praktiskt Medicin och Medibas är dessutom specifikt utformade för att användas i primärvården. I intervjuerna framkommer dock att flera upplever att informationen i vissa av dessa tjänster inte alltid överensstämmer med nationella riktlinjer eller är otillräckligt uppdaterade. riktlinjer I intervjuer på samtliga nivåer (kliniskt verksamma, verksamhetschefer och tjänstemän) betonas att det finns risker med att ett stort antal olika kunskapskällor används i primärvården. Det beskrivs som tidsödande att leta information på flera olika ställen, men ännu mer problematiskt bedöms vara att det leder till skillnader i praxis som resulterar i försämrade möjligheter att erbjuda en jämlik och kunskapsbaserad vård. Svåranvända format De flesta landsting har som uttalad ambition att erbjuda kunskapssammanställningar och stöd för handläggning för de sex kroniska diagnoserna. Trots detta anger en tredjedel av tillfrågade kliniskt verksamma att deras landstings kliniska kunskapsstöd inte är en av de tre viktigaste viktig källorna när de söker information. Den dominerande anledningen beskrivs vara att det upplevs som krångligt och tidsödande att hitta informationen. Detta verkar även gälla för de som anger att landstingens kunskapsstöd är en viktig källa. Sex av tio upplever att det är svårt att hitta information i sitt landstings kliniska kunskapsstöd. Specifikt anges tillgängligheten och formatet på informationen som problematisk. Gällande tillgängligheten beskriver många att det inte är lätt eller intuitivt att hitta fram till den information som eftersöks. Ofta finns informationen långt in i en hemsidestruktur och det framgår inte alltid av länk- eller Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 13

15 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik Informationen finns nog där och är evidensbaserad, men det finns en hel del att önska vad gäller hur den presenteras dokumentnamn vilken typ av information de innehåller. I de flesta landsting saknas också en sökfunktion för att snabbt hitta till kliniska rekommendationer för specifika diagnoser. Gällande formatet beskriver flertalet att det är vanligt med långa dokument med löptext vilket försvårar att snabbt hitta den information som eftersöks. Flertalet upplever också att informationen inte är anpassad till en nivå som är relevant för de flesta situationer i primärvården. Istället för att snabbt få vägledning kring ett beslut möts personalen istället av vetenskapligt korrekta men för ändamålet allt för djupgående och akademiska texter. Det finns exempel på landsting där kunskapsstöden upplevs vara mer lättanvända. En handfull landsting verkar ha kommit längre i arbetet med att erbjuda lättanvända kunskapsstöd med kliniska rekommendationer till primärvården. Intervjuade personer i till exempel Stockholms läns landsting, Landstinget i Jönköpings län och Landstinget Västernorrland beskriver som en framgångsfaktor att informationen i större utsträckning är anpassad för att vara relevant och ge konkret vägledning i vanliga beslutssituationer i primärvården. 2 Ytterligare framgångsfaktorer som beskrivs är att det snabbt går att hitta informationen och att den presenteras på ett enkelt och koncist sätt. Resultaten i intervjukartläggningen ger indikationer på att dessa kunskapsstöd används i större utsträckning än i andra landsting. Det verkar också vara relativt vanligt förekommande att kliniskt verksamma i andra landsting använder dessa kliniska kunskapsstöd i stället för sitt eget landstings. Viss.nu Stockholms läns landsting har utvecklat ett elektroniskt kunskapsstöd specifikt riktat till primärvården som kallas Viss.nu. Stödet innehåller diagnostik- och behandlingsrekommendationer för en majoritet av vanliga diagnoser i primärvården, liksom vägledning kring remittering, vårdnivå, sjukskrivning med mera. Viss.nu är fritt tillgängligt och i intervjuerna framkommer att stödet även ofta används av kliniskt verksamma i flera andra landsting. Behov av nationella diagnostik- och behandlingsrekommendationer För att förbättra förutsättningarna att erbjuda en jämlik och kunskapsbaserad vård säger flera av de intervjuade spontant att det finns ett stort behov av ett nationellt kunskapsstöd med nationella diagnostik- och behandlingsrekommendationer för primärvården. På den direkta frågan om det finns ett behov av ett sådant nationellt stöd för primärvården instämmer över 80 procent av de intervjuade. Viktiga faktorer för att ett nationellt stöd ska bli till nytta beskrivs vara att det är enkelt och kortfattat, uppdaterat, fokuserar på det viktigaste för primärvården och att möjligheten finns att integrera det med lokala beskrivningar av organisatoriska förutsättningar, överenskommelser kring ansvarsfördelning och arbetssätt. Flera betonar också att det ur ett resurs- och kvalitetsperspektiv inte är rimligt att landstingen Webbadresser till kunskapsstöden: (Stockholms läns landsting), (Landstinget i Jönköpings län) och (Landstinget Västernorrland) Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 14

16 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik själva ska ta fram kliniska rekommendationer och underhålla 21 separata versioner av kunskapsstöd. Nationella kunskapsstöd och rekommendationer inom andra områden Det finns exempel på nationella kunskapsstöd och rekommendationer från andra områden i vården och omsorgen. För kliniskt verksamma inom barnhälsovård och inom omvårdnad, vård och omsorg finns nationella kunskapsstöd i form av elektroniska handböcker. Handböckerna beskriver kvalitetssäkrade metodanvisningar, arbetsmetoder och vårdprogram inom ett flertal områden, och används brett. Rikshandboken barnhälsovård Vårdhandboken Framgångsfaktorer Korta och koncisa rekommendationer Rekommendationer som upplevs anpassade efter primärvårdens förutsättningar Hinder Kommersiella kunskapsstöd upplevs inte alltid harmonisera med nationella riktlinjer Rekommendationer som är lätta att hitta Kunskapsstöd med sökfunktion 5.3 Mängden kunskap ökar det blir allt svårare hålla sig uppdaterad Evidensbaserad praktik kräver möjlighet att tillgodogöra sig och tillämpa den senaste och bästa tillgängliga kunskapen. Mängden ny kunskap kring hur kroniska sjukdomar på bästa sätt förebyggs, utreds och behandlas ökar. Utvecklingen medför förbättrade möjligheter att hjälpa patienter med kroniska sjukdomar. Den medför också högre och högre krav på den enskilde utövaren, samt på strukturer och processer för att snabbt och effektivt sprida ny och uppdaterad kunskap och omsätta den i klinisk praxis till gagn för patienterna. Kliniskt verksam personal i primärvården beskriver att de exponeras för en stor mängd nya riktlinjer och instruktioner. Var och en av dessa är ofta i sig relevant, men sammantaget upplever många att förväntningarna på vad de har möjlighet att ta till sig överstiger de förutsättningar som ges. Det beskrivs finnas stora möjligheter till förbättring vad gäller primärvårdens förutsättningar för fortbildning och möjligheter att snabbt få tillgång till den senaste systematiserade kunskapen Stort behov av kunskapsstöd i patientmötet I intervjuer på samtliga nivåer betonas att En utbildning blir gammal så snart förutsättningarna för fortbildning och att du lämnar rummet, därför måste utveckla praxis behöver förbättras. Samtidigt det finnas uppdaterade beskrivs insikten att det inte är möjligt för rekommendationer och beslutsstöd Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? i patientmötet 15

17 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik kliniskt verksamma i primärvården att kunna ta till sig all den kunskap de behöver, givet primärvårdens breda uppdrag och det ständiga flödet av ny kunskap. Många menar därför att kunskapsstöd med kliniska rekommendationer som används i patientmötet därför måste utgöra en mycket viktigare källa till ny och uppdaterad kunskap i framtiden. Varierande förutsättningar för fortbildning och utveckling av praxis Många kliniskt verksamma beskriver att de inte har tillräckliga möjligheter att ta del av och ta till sig nya rekommendationer och riktlinjer; endast en tredjedel upplever sig ha tillräckliga förutsättningar att hålla sig uppdaterade. Att få kännedom om ny kunskap är inte tillräckligt. För att kunskapen ska omsättas till praxis finns ett stort behov av att diskutera och tolka exempelvis nya riktlinjers praktiska tillämpningar i primärvården tillsammans med kollegor. Intervjupersonerna i primärvården ombads uppge vilka (om några) förutsättningar för att hålla sig uppdaterade som de upplever att de skulle behöva mer av (utöver kunskapsstöd med kliniska rekommendationer i patientmötet). I fallande ordning beskrivs ett behov av mer: vidareutbildning, diskussion med kollegor kring kunskapsdelning och utveckling av praxis samt slutligen egen inläsning. Två huvudsakliga anledningar till otillräckliga förutsättningarna för fortbildning och att utveckla praxis lyfts i intervjuerna. Den första handlar om tidsbrist. Många upplever en konflikt mellan krav på produktion och möjligheten till fortbildning och med få undantag efterfrågas mera avsatt tid för ändamålet. I kartläggningen ombads kliniskt verksamma och verksamhetschefer att uppskatta hur mycket tid per månad läkare och sjuksköterskor har avsatt för fortbildning, kvalitetsdiskussion och inläsning (inklusive genomsnittlig tid per månad för utbildningar som inträffar mer sällan). Resultaten varierar betydligt (mellan 1 och 20 timmar per månad uppges) och det verkar inte finnas något tydligt samband mellan antalet timmar och upplevelsen av om det är tillräckligt. 3 Det verkar också som att sjuksköterskor i betydligt mindre utsträckning än läkare har avsatt tid för dessa aktiviteter. Den andra anledningen till otillräckliga förutsättningar som beskrivs i intervjuerna är svårigheter att bemanna framförallt läkartjänster i primärvården. I flera av de intervjuade verksamheterna fanns få eller inga fast anställda läkare. Utan en fast personalbas beskrivs förutsättningarna för att få en fungerande kontinuerlig kunskapsdelning och kvalitetsdialog som mycket begränsade. Också tjänstemän på landstingsnivå betonar att hög personalrotation i primärvården försvårar kunskapsstyrningen. Kvalitetsdialog beskrivs vara framgångsfaktor I intervjuerna framkommer också flera goda exempel på vad som upplevs som framgångsfaktorer för kunskapsspridning och vidareutveckling av Under samtal med kollegor lär man sig mycket särskilt av de yngre som är duktiga på att hålla sig uppdaterade praxis. På verksamhetsnivå beskriver flera kliniskt verksamma att de har välfungerande forum i form av regelbundna och strukturerade tvärprofessionella möten för att sprida den kunskap som finns inom enheten. Ofta har enskilda individer ansvar för ett område och för att uppdatera andra. Detta beskrivs fungera särskilt väl vid enheter där läkare har särskilda intresseområden, 3 Avser specialistläkare och sjuksköterskor. Läkare under specialistutbildning anger att de har betydligt mer tid avsatt för utbildning. Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 16

18 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik där det bedrivs sköterskeledda mottagningar för exempelvis hjärtsvikt eller astma/kol, eller där individer eller verksamheten är involverad i forskningsprojekt. Flera verksamhetschefer beskriver också att deras enheter aktivt arbetar med förbättringsprojekt för att utveckla sina arbetssätt för olika kroniska diagnoser, och att detta bidrar till kunskapsspridning. Det verkar också finnas framgångsfaktorer i gränssnittet mellan primärvård och specialistvård. I vissa landsting beskriver kliniskt verksamma att de har stor nytta både av regelbundna diskussioner och lättillgängliga konsultationer med kollegor i specialistvården. I flertalet landsting arbetar huvudmannaorganisationen för att stötta aktiviteterna som beskrivs ovan. Flera tjänstemän beskriver hur regelverk utformas för att skapa strukturella förutsättningar i form av exempelvis krav på olika kompetenser i primärvården eller för att säkerställa att kliniskt verksamma har möjlighet att utnyttja tid för vidarutbildning. Flera tjänstemän beskriver också framgångsrika exempel på kunskapsstyrning. Halland arbetar exempelvis sedan länge med att aktivt skapa en dialog kring landstingets kliniska rekommendationer genom närmast obligatoriska fortbildningsdagar för primärvårdsläkare. Framgångsfaktorer Tillgång till bra och uppdaterade rekommendationer i patientmötet Hinder Svårigheter att bemanna läkartjänster och stor personalrotation Premiera och möjliggöra subspecialisering för läkare och sjuksköterskor Förbättringsarbete lokalt och på landstingsnivå Sprida kunskap som redan finns på enheten samt att ta in konsulter från andra specialiteter 5.4 Primärvården känner inte till sina medicinska resultat på aggregerad nivå De senaste decennierna har stora förändringar skett i sjukvårdens möjligheter att på aggregerad nivå följa behandlingsresultat och givna insatser. I Sverige har bland annat de nationella kvalitetsregistren och öppna jämförelser bidragit till ett ökat fokus på uppföljning och jämförelser av praxis och kvalitetsresultat, och förändrat hur man i vården reflekterar över resultat och bedriver förbättringsarbete. Möjligheten att följa upp hur praxis ser ut eller vilka resultat som uppnås vid till exempel en enhet eller ett landsting öppnar upp för möjligheten att diskutera i vilken utsträckning bästa tillgängliga kunskap faktiskt tillämpas, och lära sig av den samlade erfarenheten. Till viss del kan sägas att utvecklingen inte har nått lika långt i primärvården, och inte i samma grad som i specialistvården har varit fokuserad på uppföljning och återkoppling av praxis och medicinska resultat som en bas för förbättringsarbete. Man måste ju registrera och följa för att veta att man ger rätt vård Delvis beror detta sannolikt på primärvårdens breda uppdrag, där det av naturliga skäl finns mindre tid att lägga på uppföljning per diagnos. Det beror också ofta på sämre tillgång till högkvalitativ registerinformation (både från centrala register hos landstingen och som en följd av bristande täckningsgrad i primärvård i Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 17

19 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik kvalitetsregister). Sammantaget medför detta att man endast i begränsad utsträckning faktiskt känner till vilka insatser som getts och vilka medicinska resultat som nåtts, på aggregerad nivå, och därför endast har begränsade möjligheter att med utgångspunkt i fakta jämföra sig och diskutera kvalitet. Intervjukartläggningen visar också att det i finns en tydlig önskan att i större utsträckning känna till utfall, både vad gäller processmått och medicinska resultat, både för de sex kroniska diagnoserna och för kroniska sjukdomar generellt. Kännedom om egna utfall fås i första hand antingen genom återkoppling från huvudmannen (eller i enstaka fall kvalitetsregister, till exempel vad gäller diabetes) eller genom egna utdrag från datasystem. Utmaningar ses vad gäller båda dessa kanaler, som beskrivs nedan. Otillräcklig återkoppling från huvudmannen En viktig förutsättning för en meningsfull uppföljning och återkoppling är mått som accepteras brett och upplevs relevanta. Detta beskrivs som en utmaning både av verksamheterna och av huvudmannen. Kliniskt verksamma beskriver att de mått som idag används är bristfälliga. Endast en åttondel av intervjuade tycker att de mått som används i landstinget för uppföljning av de sex kroniska diagnoserna idag fungerar väl. Flera uppger att det i praktiken inte finns några sådana mått. En viss skepsis mot nya kvalitetsmått beskrivs också, särskilt när sådana är kopplade till ekonomisk ersättning. Intervjuade tjänstemän centralt i lanstingen upplever å sin sida att det är utmanande att identifiera mått som upplevs som validerade och förankrade i primärvården. Återkopplingen till primärvårdens enheter upplevs idag ofta vara otillräcklig. Med några få undantag beskrivs mycket begränsad återkoppling av processmått eller medicinska utfall för de sex kroniska diagnoserna. Återkoppling beskrivs i något större utsträckning ske vad gäller läkemedel. En fjärdedel av tillfrågade kliniskt aktiva upplever att den återkoppling som de får är tillräcklig, och syftar då i de flesta fall på återkoppling kring förskrivning. Det finns exempel på återkoppling kring förskrivning av läkemedel för behandling av hypertoni, förmaksflimmer och astma/kol. Många beskriver dock att de inte kan koppla förskrivningen till diagnoser, vilket gör informationen mindre användbar. Återkopplingen upplevs också komma för sällan, och i flera fall beskrivs att informationen inte längre upplevs som aktuell eller relevant när den presenteras, vilket minskar engagemanget och användbarheten för förbättringsarbete. I de flesta landsting beskrivs att återkoppling kring läkemedelsförskrivning sker ett par gånger per år. Flera har också medicinska revisioner årligen. Dessa upplevs dock inte representativa då de baseras på granskningar av ett begränsat antal journaler. Tjänstemän centralt i landstingen beskriver också en önskan att i större utsträckning kunna återkoppla information om utfall till primärvården. Tekniska utmaningar beskrivs; det upplevs svårt att hämta ut data, något som i vissa landsting beskrivs försvåras av att flera olika journalsystem används Utmaningar vad gäller egen uthämtning av data Administrativ data kan man ta fram kors och tvärs, men information om hur patienterna mår, det saknar vi Ett mycket viktigt komplement till central återkoppling är enheternas egen uthämtning av utfallsdata. Även här ses utmaningar. I flera landsting finns möjligheter för verksamhetschefer och personer inom verksamheten med delegering att själva hämta ut data och resultat kring Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 18

20 Sex förbättringsområden för ökad evidensbaserad praktik sina patienter, och hälften av alla intervjuade verksamhetschefer anger att de kan hämta ut data. Ofta har den data som finns tillgänglig dock fokus på produktion (till exempel antal besök) och tillgänglighet snarare än givna vårdinsatser eller medicinska resultat. I vilken grad möjligheten att hämta ut data används varierar. Här känner jag mig Verksamhetschefer i vissa landsting beskriver att sådan uthämtning som Don Quijote! Jag är kopplad till ersättning, och man då gör det i detta syfte. En har kämpat i flera år majoritet av intervjuade verksamhetschefer beskriver systemen för att få ökad som krångliga och tidsödande, trots att man någon gång fått möjlighet att plocka ut utbildning. De beskriver också att det inte upplevs som prioriterat utfallsdata att hämta ut data jämfört med att hantera andra verksamhetsfrågor. I intervjuerna nämns också den positiva möjligheten att själva hämta ut information från kvalitetsregister, men att formerna för registrering i dessa behöver förbättras för att undvika dubbelarbete. Gynnsamma förutsättningar för utveckling Mycket talar för att förutsättningarna är goda för att öka användningen av aggregerad statistik som ett verktyg för ökad kunskapsbasering och kvalitetsarbete. Som beskrivs ovan finns en tydlig efterfrågan på återkoppling av väl förankrade kvalitetsmått. Jämförelser mellan verksamheter baserat på sådana mått upplevs överlag som positiva, och det finns flera exempel på att öppna jämförelser mellan enskilda vårdgivare används i den kontinuerliga kvalitetsdialogen på verksamhetsnivå. En kulturförändring beskrivs också under de senaste åren, där till exempel möjligheterna till återkoppling kring läkemedelsbehandling och processoch resultatmått från Nationella diabetesregistret beskrivs ha bidragit till en mycket mer positiv inställning till diskussion och jämförelse av resultat. Att inte vara sämre än någon annan beskrivs som en positiv drivkraft. Exempel finns också från landsting, exempelvis Halland, som sedan länge arbetat aktivt med att säkerställa en hög registrering i kvalitetsregister och samtidigt aktivt samlat in och sammanställt resultaten i system där verksamheterna själva kan hämta ut informationen. Framgångsfaktorer Återkoppling kring läkemedelsförskrivning och från diabetesregistret banar väg för acceptans av andra mått Visualisera resultat och jämföra och enheter och förskrivare Hinder Upplevelse att det är krångligt och tidsödande att hämta ut data, trots utbildning Det upplevs utmanande att på landstingsnivå omsätta befintlig data till validerade mått Upplevelse att det är tidsödande att registrera i kvalitetsregister, och hos vissa finns en upplevelse att man inte får något tillbaka Negativ syn på medicinska kvalitetsmått kopplade till ersättning Hur vill primärvården bli mer evidensbaserad? 19