PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER- PICC-LINE

Transkript

1 Hälsa och samhälle PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER- PICC-LINE EN KVALITATIV STUDIE KRING PATIENTENS UPPLEVELSE AV PICC-LINE INLÄGGNING KARIN SÖRENSSON Omvårdnad Malmö högskola poäng Hälsa och samhälle Hälsa Samhälle Malmö 0507 e-post: postmasterhs.mah.se

2 PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER PICC-LINE EN KVALITATIV STUDIE KRING PATIENTENS UPPLEVELSE AV PICC-LINE INLÄGGNING KARIN SÖRENSSON Sörensson, K. Peripherally inserted central catheter - PICC-line. En kvalitativ studie kring patientens upplevelse av PICC-line inläggning. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för omvårdnad, PICC-line är en central venkateter som läggs in via en perifer kanyl i överarmen med hjälp utav ultraljud. Patienter som behöver intravenös behandling i mer än fem dagar är i behov av en central venkateter för att säkerställa tillförseln av dessa läkemedel. Inläggning är kostnads effektiv, den kräver ett minimum av resurser och görs utav picclinesjuksköterskor. Denna kvalitativa studie med semistrukturerade frågor syftade till att ta del av patientens upplevelse av att få en PICCline kateter inlagd. Kände patienten sig lugn under ingreppet, var han eller hon väl informerad och upplevde personen någon smärta? Tio intervjuer genomfördes och resultatet visade att informanterna kände sig lugna och att smärtan var låg. De intervjuade ansåg att informationen om PICC-line inläggningen var tillräcklig, men de hade behov av att få veta vad som kunde hända när katetern var på plats. Dessa obesvarade frågor gav upphov till oro och rädsla. Resultatet ska också ses som en förbättring i omvårdnaden för dessa patienter och som information till andra sjuksköterskor på vårdavdelningar, att PICC-line är ett alternativ när det gäller centrala venkatetrar. Nyckelord: Central kateter, information, kemoterapi, omvårdnad, PICCs, smärta, ultraljudsteknik och upplevelse. 2

3 PERIPHERALLY INSERTED CENTRAL CATHETER - PICC-LINE A QUALITATIVE STUDY ABOUT THE PATIENTS EXPERIENCE OF PICC-LINE INSERTION KARIN SÖRENSSON Sörensson, K. Peripherally inserted central catheter PICC-line. A qualitative study about the patient s experience of PICC-line insertion. Degree project, 10 credit points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, PICC-line is a central vein catheter placed by cannulation of a peripheral vein above the elbow using ultrasound. Patients requiring parenteral therapy for more than five days need a central venous access so the infusion of the drugs can be done safely. The PICC-line insertions are less expensive then other central venous access, it s simple and inserted by nurses. This qualitative study with semistructured questions, non standard interviews, had the intent to understand the patient s experience of PICC-line insertion. Did the patient feel calm during the insertion, was he or she well informed and did the patient experience any pain? Ten interviews were made and the results showed that the informants felt calm and the levels of pain were low. They also preceded that the information about the PICC-line insertion was sufficient, but they expressed a wish to learn more about what side effects could arise when they had got their PICC-line. These unanswered questions caused anxiety and fear. The results may improve nursing intervention to these patients and to inform nurses in other departments about PICC-line and that PICC-line is an alternative to other central catheters. Keywords: Central catheter, chemotherapy, experience, information, inserted by ultrasound, nursing intervention, pain and PICCs. 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Behovet av central infart vid cytostatika behandling 6 Information inför PICC-line inläggningen 6 Förberedelser inför PICC-line 7 Inläggningen utav PICC-line 7 Efter PICC-line inläggningen 8 Kontraindikationer för att få en PICC-line 8 Komplikationer vid inläggning av central venkateter 8 Upplevelsen av att få en central venkateter 9 SYFTE 9 METOD 10 Urval 10 Exkluderade 10 Information om studien 10 Litteratursökning 11 Databearbetning analys 11 Etiska övervägande 11 RESULTAT 11 Förväntningar 11 Erfarenheter 12 Omhändertagande 13 Oro och rädsla 13 Smärta 14 Information 15 Valmöjligheter 16 Omgivning och atmosfär 16 Musiken 16 DISKUSSIONEN 17 Metoddiskussion 17 Resultatdiskussion 18 Slutreflektioner/framtida forskning 20 REFERENSER 21 BILAGOR 23 4

5 INLEDNING Patienter som behöver intravenösa läkemedel, blodprodukter eller parenteral nutrition under längre perioder, från någon vecka till månader, är i behov av en central venkateter för att säkerställa tillförseln av dessa produkter (Polak, 1998). Cancerpatienter som ska ha cytostatika behandling får läkemedel som är mycket kärlretande och toxiska. Dessa ska också ges över en längre tid. En retning i venens innersta skikt, tunica intima, kan ge ökad risk för flebit, tromboflebit och ocklusion. Skulle en extravasering ske kan följderna bli mycket allvarliga, med hudtransplantation som följd (Hassan & Ljungman, 2003). PICC-lines har använts i USA sedan slutet av 1970-talet (Gabriel, 1996). Många större sjukhus har speciella centra med sjuksköterskor som går runt på avdelningarna och lägger PICC-line katetrar på inneliggande patienter (LaRue, 2000). Lindblad 1 berättade att den första PICC-line verksamheten i Sverige startade i Växjö maj år PICC-line kateter har lagts av specialistutbildade sjuksköterskor på onkologiska kliniken UMAS sedan år Den första tekniken som användes var att placera PICC-linen i en visualiserad och palpabel ven i armvecket. Teknologin utvecklades och 2005 introducerades ultraljudstekniken. Tekniken har inneburit att allt fler patienter kan få en PICC-line även om man inte har väl synliga vener. BAKGRUND Antalet patienter som får intravenös behandling polikliniskt har ökat markant, då sjukhusen har dragit ner på antal vårdplatser. Det gäller intravenösa behandlingar med antibiotika, cytostatika och nutrition. Peripherally Inserted Central Catheter (PICC-lines) har blivit ett attraktivt alternativ till tunnellerad central venkateter (cvk) och port a cath. Skälet till detta är att PICC-line inläggning inte kräver kirurgi, är mer kostnads effektivt då det kräver mindre resurser och görs utav picclinesjuksköterskor. PICC-linen placeras i venen genom en smal ledare, vilket ger patienten ett minimum av trauma. De flesta patienter tycker att det känns som att få insatt en vanlig perifer kanyl, PICC-lines rekommenderas till alla patienter som ska få intravenös infusion i mer än fem dagar. En kateter som sköts noggrant kan sitta upp till ett år (Gabriel, 1996). När det gäller polikliniska patienter är det vanligast, med en PICC-line kateter eller port a cath. Tunnellerad centrala venkateter (cvk) är inte ett bra alternativ, då den ofta sitter i vena (v.) jugularis, vilket gör det svårt för patienten att röra sig obehindrat och fungera i det dagliga livet i hemmet (Gabriel, 1996). 1 Christina Lindblad är leg ssk och arbetar på Bard AB som klinisk specialist på access. Muntligt meddelande vid workshop för picclinesjuksköterskor i Växjö

6 Att få en port a cath innebär att tid måste reserveras för ingreppet på en operationssal, patienten behöver komma till sjukhuset för förberedelser och eftervård. PICC-line inläggning kräver mindre förberedelser, patienten kommer till avdelningen där ingreppet görs av en picclinesjuksköterska på ett undersökningsrum, när PICC-linen är på plats görs en lungröntgen föra att kontrollera läget på katetern, därefter går patienten hem. Att verksamheten är sjuksköterskeledd och inte kräver kirurgi, innebär att kostnaderna är mindre än för cvk och port a cath (Walshe, 2002). Det ger också sjuksköterskan ett utmärkt tillfälle till att hjälpa patienten att bibehålla sin livsstil och ge kvalitet i omvårdnaden. Patienter som är stickrädda behöver inte uppleva upprepade ven punktioner, utan kan få en PICC-line och sedan få sina parenterala behandlingar i denna (Gabriel, 1996). Behovet av central infart vid cytostatika behandling En allvarlig komplikation vid intravenös administrering av läkemedel är extravasering, detta gäller främst cytostatika preparat, då dessa är mycket vävnadsretande. Detta är läkemedel som kan ge vävnadsnekros om det läcker ut från venen. Patienten kan uppleva en brännande känsla vid insticksstället, rodnad och svullnad. De nästkommande veckorna kan vara avgörande för hur vävnaden ska reagera. Den kan bli röd, hård och gå i nekros samt ge upphov till allvarliga infektioner. På längre sikt kan detta leda till att patienten får en längre sjukskrivningstid samt funktionella eller kosmetiska problem (Angel, 1995). Patienter som ofta tar blodprover eller äldre och yngre personer som har skörare vener, har en ökad risk för extravasering. För dessa patienter är det mycket viktigt att de får en central venkateter i ett tidigt skede av behandlingen, innan alla perifera möjligheter att ge parenteral infusion har tömts ut. Användning av centrala venkatetrar har ökat säkerheten vid kontinuerlig infusion av kärlretande läkemedel (a a). När det gäller risken för extravasering är cytostatika indelad i tre grupper, hög-, medel- och låg riskgrupp, detta enligt lokala rekommendationer (bilaga 4). Alla patienter på Cytostatika mottagningen UMAS, som ska få behandling med cytostatikapreparat som tillhör högriskgruppen, bör ha en central venkateter. Har man en adjuvant behandling, som innebär att det ska ges ett bestämt antal kurer, får patienten en PICC-line kateter. Vid cytostatika behandling som ges med palliativ inriktning, är port a cath att föredra, då denna kan sitta mer än ett år. Många patienter som har behandling med cytostatika preparat som tillhör medelriskgruppen, får också en central kateter. Smärta längs venen kan upplevas när ett antal behandlingar, i en perifer venkateter (pvk), har givits. Dessa patienter får ofta en PICC-line, även om behandlingen sker i palliativt syfte, då väntetiderna för att få en port a cath är långa. Inläggning av port a cath görs av kärlkirurger på UMAS. Informationen inför PICC-line inläggningen Patienten som kommer till Cytostatika mottagningen får vid det första besöket hos onkologläkaren information om PICC-line katetern. Vid detta besök är också behandlande sjuksköterska med. Informationen omfattar varför patienten ska ha en PICC-line, riskerna som finns om man inte har en central ven kateter, alternativ central kateter, i detta fallet port a cath. Hur ingreppet går till och om man ska ha 6

7 ett läkemedel som tillhör högriskgruppen, att det är nödvändigt att får sin PICCline innan start av behandling. Patienten får en skriftlig information med sig hem och en antibakteriell svamp att tvätta övre delen av bålen med, kvällen innan (bilaga 5). Vid det första läkarbesök är det mycket information som ges och det är omöjligt att uppfatta allt. Därför upplyses patienten om att det går bra att ringa till mottagningen om eventuella frågor dyker upp innan ingreppet ska göras. När patienten kommer för att få sin PICC-line kateter, informerar picclinesjuksköterskan om hur ingreppet går till och patienten får tillfälle att ställa frågor. Förberedelser inför PICC-line inläggning Det är fyra sjuksköterskor på Cytostatika mottagningen som har utbildats till att lägga PICC-line kateter med avancerad teknik ultraljudsledd. Patienten kommer till cytostatika mottagningen, där ett speciellt undersökningsrum används för inläggningen. Med hjälp av ultraljudsapparaten bestäms i vilken arm och vilken ven som PICC-linen ska ligga. När det gäller patienter med cancer mammae som har blivit opererade, ska PICC-linen ligga i den arm som är på den icke opererade sidan, lymfödem är en kontraindikation för picclineinläggning. Det är viktigt att patienten ligger bekvämt och kan slappna av då den arm som PICC-linen ska placeras i ska vara i nittio graders vinkel från patientens bröstkorg. Huvudändan ska vara lätt höjd, femton till trettio grader (Blackburn et al, 2004). Armen tvättas med en antibakteriellsvamp och sedan med Klorhexidinsprit 0.5 %, vilket effektivast rengör huden (Gabriel, 1996). Sterila dukar placeras under och runt armen, samt ett sterilt lakan läggs över patienten. Picclinesjuksköterskan är sterilt klädd och packar upp materialet som ska användas sterilt. Därpå följer inläggning av PICC-line katetern. Under den tid som patienten befinner sig på undersökningsrummet spelas avslappnande musik. Hela proceduren tar ca 1-2 timmar, beroende på hur lätt eller svårt det är att placera katetern rätt. Inläggning utav PICC-line Peripherally Inserted Central Catheter (PICC-line) är en kateter som läggs in via en visuell och/eller palpabel ven i fossa cubitalis eller med hjälp av ultraljud i överarmen i en icke palpabel ven. Venen som punkteras är vena (v.) basilica, v. brachialis eller v. cephalica. Ett stasband placeras runt överarmen. Blodkärlet identifieras med ultraljudsapparatens prob, genom att placera gel på patientens överarm. På apparatens skärm kan man då avgöra vad som är ven eller artär, genom att trycka proben ner mot patientens arm, en ven komprimeras helt av trycket från proben, vilket inte artären gör. Man kan också se regelbundna pulsationer på skärmen om det är en artär. Venerna i överarmen är större i diameter än i armvecket, detta medför mindre trauma vid punktionen av kärlet och bättre blodflöde runt katetern (LaRue, 2000). PICC-linen ska nå övergången mellan v cava superior och höger förmak för att ligga i rätt läge (Sofocleous, 1998). De flesta katetrarna läggs i v. basilica, risken för nervpåverkan och artärpunktion minskar då dessa inte ligger så nära denna ven. När det gäller v. brachialis ligger artären oftast väldigt nära och även mediala nerver. Katetern är gjord av silikon eller polyuretan och finns både med enkel-, dubbeleller trippellumen. Det finns PICC-line med eller utan ventil, den sist nämnda är 7

8 tryckkontrollerad, vilket innebär att den öppnas vid positivt eller negativt tryck. När katetern inte används är ventilen stängd. Detta medför att inget blod kommer in i katetern, vilket minskar risken för ocklusion (Blackburn et al, 2004). Dessa katetrar är idealiska att använda för polikliniska patienter med intermittent infusion (Parkinson, 1997). Det är denna kateter som används på Cytostatika mottagningen UMAS. För att en steril teknik ska kunna användas under inläggningen av katetern behövs sterilt gel. Denna läggs på insidan av en steril plastpåse som träs över proben på ett korrekt sätt. Sterilt gel läggs på huden vid insticks stället. Då tar man bort luftskiktet mellan huden och proben och bilden på skärmen blir tydligare. Patienten får Xylocain 1 %, 0,5 ml subcutant, som smärtlindrande, innan kanyleringen av venen. Xylocainet påverkar inte diametern på den ven som ska punkteras, med hjälp av ultraljudsteknik (LaRue, 2000). Efter PICC-line inläggningen När katetern är på plats fästes den yttersta delen på överarmen med steri-strip och statlock, en självhäftande platta som fixerar katetern. Därefter sätts ett transparant förband över PICC-line katetern. En lungröntgen görs för att verifiera att katetern ligger rätt. När röntgensvaret visar att katetern ligger rätt, går katetern att använda (Blackburn et al, 2004). Katetern ska läggas om aseptiskt och spolas igenom en gång per vecka. Patienten kommer tillbaka dagen efter för inspektion av insticksstället och borttagande av det tryckförband som satts över punktionsstället (Parkinson, 1997). Kontraindikationer för att få PICC-line Kontraindikationer enligt Blackburn et al (2004) är, misstanke om bakteriell eller septisk infektion, lymfödem i övre extremiteterna, lokal vävnadsskada, misstanke om allergiska reaktioner på katetermaterialet eller förbandsmaterialet, stora vätskemängder som ska infunderas snabbt, hudinfektioner och tromboflebit eller trombos i överdelen av bålen. Komplikationer vid inläggning av central venkateter Allvarliga komplikationer kan förekomma när kirurgisk teknik används vid inläggning, dessa är pneumo-thorax, hydrothorax eller punktion av en central artär, detta förekommer inte vid PICC-line inläggning (Gabriel, 1996). Komplikationer vid inläggning av PICC-line är luftemboli, emboli förorsakad av katetern, nervpåverkan, artärpunktion i överarmen, katetern blir felplacerad samt svårighet att leda in katetern i venen (Blackburn et al, 2004). Luftemboli eller emboli förorsakad av katetern är mycket ovanligt då katetern placeras i en nivå lägre än hjärtat. Nervpåverkan kan ske vid kanylering, detta upplevs som stickningar i fingrarna och upp i armen, dessa symtom försvinner när kanyleringsförsöket avbryts (a a). Vid punktion av v. brachialis kan oavsiktligt punktion av arteria (a.) brachialis förekomma. Skulle artärpunktion uppstå komprimerar man artären i tre till fem minuter. Emellertid bör detta inte inträffa då man ser kanylspetsen och blodkärlen på ultraljudsapparaten (Parkinson, 1997). Svårt att leda in katetern kan bero på att det blir spasm i venen, detta kan avhjälpas med värme. 8

9 Visar röntgenbilden, att PICC-linen inte ligger i vena cava superior (vcs), tar man bort PICC-linen katetern. Flebiter, tromboflebiter och trombos samt infektioner är också komplikationer som kan uppstå efter PICC-line inläggning (Blackburn et al, 2004). Patienter med lokala infektioner vid insticksstället i huden, svarar ofta på antibiotika och katetern kan sitta kvar (Parkinson, 1997). Vid sepsis dras katetern och kateterspetsen skickas till odling. I en retrospektiv studie där det lades in ett hundra sex PICC-line katetrar med ultraljudsteknik, här drogs sex katetrar på grund av sepsis (a a). Flebiter är mer vanligt förekommande än tromboser. Loughran (1994) fann i sin studie att tjugoåtta patienter fick flebiter av totalt tvåhundra nittionio patienter. När det gäller trombosfrekvensen var det en patient i samma studie som fick denna komplikation. Patienten behandlades med antikoagulantia och katetern drogs (a a). Cancerpatienter har generellt en ökad risk för komplikationer när det gäller centrala venkatetrar. Antalet infektioner är ungefär lika för PICC-line och tunnullerade cvk. Men trots detta är PICC-line katetrar att föredra till cancer patienter då det är lätt att åtgärda en eventuell komplikation (Walshe, 2002). PICC-line katetern som används på Cytostatika mottagningen har en diameter på 0.85 mm (Blackburn et al, 2004). Placering av PICC-linespetsen i övergången mellan v cava superior och höger förmak medför ett stort blodflöde, vilket minskar trombos risken (Gabriel, 1996). Att lägga PICC-linen i överarmen minskar också den mekaniska nötningen av venen, eftersom den inte påverkas av att patienten böjer eller sträcker i armbågsleden (Polak, 1998). Upplevelsen av att få en central venkateter Patienter som fått en port a cath insatt upplevde missnöje med operations ärret på övre delen av bröstkorgen, de hade svårt att hitta kläder som dolde ärret. En del patienter upplevde smärtan större vid insättningen av port a cath än vad de hade förväntat sig. Andra problem var att använda säkerhetsbälte samt att ligga ner och sova (Campbell, 2004). Patienter som fått sin PICC-line i överarmen med hjälp av ultraljud, upplevde mindre besvär när det gällde aktiviteter i det dagliga livet, än de som hade PICC-linen i armvecket. Detta bidrog även till att patienten kände sig mer nöjd med sin PICC-line kateter (Polak, 1998). Goldman (1995) skriver i sin bok, Känslans intelligens att känslorna, oro och rädsla inför något nytt, som till exempel en kateter inläggning, spelar roll för hur ingreppet upplevs. Intellektet och känslorna påverkar varandra. Känslorna förser intellektet med information, detta meddelande bearbetas och antingen accepteras eller avvisas känslan. Detta kan då medföra att ju starkare en känsla är, oro eller rädsla desto mindre styr förnuftet. SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med denna studie var att undersöka patienters erfarenheter av att få en PICC-line kateter inlagd med hjälp av ultraljud. 9

10 Frågeställningar: Hur kände patienten sig under PICC-line inläggningen, avseende oro? Hur smärtsam upplevde patienten inläggningen? Hur väl uppfattade patienten informationen om inläggningen? Resultatet ska ses som ett led i att förbättra omvårdnaden vid inläggningen utav PICC-line katetern så att patienten känner minsta möjliga smärta och obehag av ingreppet. Det kan också vara en information till andra vårdavdelningar, om att PICC-line är ett alternativ när det gäller centrala venkatetrar. METOD Denna studie har en kvalitativ ansats, som utförts med hjälp av intervjuer och semistrukturerade frågor. Kvale (1997) skriver, att det är informanternas egna perspektiv som ger en korrekt beskrivning av den upplevda situationen. En kvalitativ metod ökar kunskapen och förståelsen för människans upplevelse och uppfattning av omvärlden (a a). Lämplighetsprincipen har legat till grund för urvalet (Polit, et al 2001). Den analysmetod som använts är Burnard (1996). Urval Alla vuxna (>18 år) som fick en PICC-line under perioden förstod och talade svenska, tillfrågades om deltagande i studien. Totalt inkluderades sju kvinnor och tre män, deras ålder var mellan år. Anledningen till en PICC-line kateter var i sju fall att de skulle påbörja cytostatika behandling och i tre fall att personen var svår att sticka. En av de intervjuade var inlagd på onkologavdelningen, två deltagare hade redan påbörjat behandling. Under intervjuperioden var belastningen hög på Cytostatika mottagningen, vilket innebar att det inte var sjuksköterska med på alla nybesök. Detta medförde att alla inte fick exakt samma information om PICC-line inläggningen. Ingen som tillfrågades tackade nej. Intervjuerna varade i mellan min. Exkluderade Fyra personer som fick PICC-line under den aktuella tiden, tillfrågades inte. En av dem kunde inte förstå och tala svenska språket och tre personer hade författaren träffat vid tidigare tillfälle inom vården. Information om studien Picclinesjuksköterskan som genomförde PICC-line inläggningarna, informerad muntligt och skriftligt om syftet med undersökningen och att det skulle ske genom bandade intervjuer. Skriftlig samtyckesbilaga delades ut. Dagen efter kateter inläggning, då insticksstället skulle inspekteras, meddelade personen om han/hon önskade deltaga i undersökningen. Intervjuerna ägde rum samma dag och det skriftliga medgivandet skrevs på av den intervjuade. Konfidentialitet garanterades och kodning av intervjuerna gjordes i kronologisk ordning. 10

11 Litteratursökning En litteratursökning gjordes på Medline för att fördjupa författaren i ämnet. Sökorden PICCs, insert by ultrasound, ultrasonography, central catheter, patient satisfaction, chemoterapy och nursing användes, detta gav ca 40 träffar. Artiklar hittades också i referenslista till litteraturstudien Peripherally Inserted Central Catheter- PICC, Komplikationer och hur de kan förebyggas (Andersson, et al 2004). Även fakta böcker om cytostatika (Hassan & Ljungman, 2003) och produktinformation från Bard AB (Blackburn et al, 2004) har använts. Databearbetning och analys Samma dag som intervjun gjordes skrevs texten ut i sin helhet, ord för ord av intervjuaren. Intervjuerna analyserades och tolkades sedan enligt Burnards innehållsanalys (1996). Steg 1: Intervjuerna lästes igenom flera gånger med stöd av Burnards innehålls analys. Ord och fraser markerades, som var genomgående i alla intervjuerna. Steg 2: Ord och fraserna grupperades med ledning av intervjufrågorna och bildade olika teman. Viss reduktion av texten gjordes för att minska ner antalet ord. Steg 3: Därefter lästes texterna igenom en gång till och markering gjordes med hjälp av olika färgpennor, av de olika temana. Efter detta klipptes allt ut, som de intervjuade sagt och grupperades i olika huvudteman, det blev nio stycken. Allt sammanställdes och klistrades upp på A4 papper under respektive huvudtema. Steg 4: Under varje huvudtema finns nyckelbegrepp som redovisas som citat i resultat texten. Etiska övervägande Genomförandet av denna studie godkändes av Madeleine Petersson, vårdchef för Onkologiska kliniken UMAS och Etikprövningsnämden, diarenummer HS 60-06/51, på Malmö högskola. Deltagarna informerades muntligen och skriftligen om intervjuerna. De informerades om att intervjun kunde avbrytas utan närmare förklaring och om så skedde så skulle deras omvårdnad eller behandling ej påverkas negativt. De intervjuades identitet kommer inte att röjas och ingen intervju presenteras i sin helhet. RESULTAT De teman som framkom under analysen var förväntningar, erfarenheter, omhändertagande, oro och rädsla, smärta, information, valmöjligheter, omgivning och atmosfär samt musik. Dessa huvudteman visar hur de intervjuade har upplevt att få en PICC-line kateter. Förväntningar En del förväntningar var relevanta för informanternas erfarenheter. Upplevelsen av att få en PICC-line var starten på behandlingen eller att det skulle bli lättare att få behandling, samt att slippa bli stucken inför varje behandling Mer lite förväntansfullt att man ska gå igenom den här processen./../..helt öppen för vad som skulle hända./../ Jag trodde att allting skulle komma att fungera (Intervjuperson nr10) 11

12 Spännande att se hur det skulle bli. (Intervjuperson nr 9) Patienter som var svårstuckna hade en förhoppning om att det skulle bli lättare att få behandling. En av de intervjuade hoppades att behandlingen skulle gå fortare nu när man slapp att misslyckas med att placera pvk. Få en sån (pvk) så att de slippa och sticka och sticka. (Intervjuperson nr 3) Måste gå fortare nu, när dom slipper sticka. (Intervjuperson nr 9) Nästan hälften av de intervjuade trodde att upplevelsen skulle vara mer negativ än den var. Att inläggning skulle vara mer smärtsam och att det skulle kännas när katetern fördes in i venen. Förväntade mig att man skulle känna när man förde in slangen i blodet, men det kände man ju ingenting (Intervjuperson nr 7) Jag var jätte nervös när jag kom in, men det var faktiskt positivt. (Intervjuperson nr 8) Det var helt annorlunda än vad jag trodde att det skulle vara faktiskt, jätte smärtfritt. (Intervjuperson nr 3) Några av de intervjuade hade inte funderat över hur inläggning skulle bli, de upplevde att det var något okänt. Jag har inte funderat så jätte mycket på det./../ Man vet ju inte vad det innebar. (Intervjuperson nr 4) Erfarenheter Den första reaktionen hos flertalet av de intervjuade var att den nyvunna erfarenheten, att få en PICC-line kateter var positiv. Ord som bra, inte så farligt återkommer ofta i intervjuerna och även ordet positiv används. Jag tyckte allting var bra../../så från början till slut var det bra. (Intervjuperson nr 3) Kändes inte ett dugg, mycket perfekt gjort, duktigt gjort. (Intervjuperson nr 6) Det kändes inte mycket, tyckte inte att det var obehagligt (Intervjuperson nr 10) 12

13 En person upplevde att det var en fördel att ha fått en PICC-line kateter, då man vid flera tillfällen försökt anbringa en perifer venkateter (pvk). Bättre så än innan. (Intervjuperson nr 6) Två av de intervjuade, upplevde att inläggning av katetern var mer besvärlig. En person var besviken för att katetern placerades i armvecket, det hade inte gått att placera den i överarmen. Informanten upplevde att katetern var ett hinder när armen var i rörelse. Den andra personen upplevde ingreppet som smärtsamt och obehagligt. Även klåda under förbandet, dagen efter inläggningen, och obehags känsla upp mot halsen, upplevdes av ett par informanter. En av de intervjuade tyckte att ingreppet tog lång tid, då det behövdes ett par kanyleringsförsök innan katetern gick att föra in i venen. Denna informant hade dock en positiv helhetsupplevelse. Besvikelse över att det inte gick att sätta där uppe./../negativt att det blev i armvecket. /../känner den här på något sätt. (Intervjuperson nr 4) Ja, det var lite mer omständligt./../..kliade det och spände det. (Intervjuperson nr 5) Fick göra det många gånger, så det tog lite tid, men det var ju ingenting. (Intervjuperson nr 7) Det var inte skönt det ska jag säga. (Intervjuperson nr 2) Omhändertagande Bemötandet och omhändertagandet i samband med PICC-line inläggningen var väldigt positivt från alla de intervjuade. Det upplevdes också som en stor fördel att picclinesjuksköterskan var lugn och sansad. Personalen var också noga med att personen skulle ha det så bekvämt som möjligt. Väldigt lugn och fin också, så det kändes jätte bra./../..kände att hon kunde det här. (Intervjuperson nr 7) Oro och rädsla De flesta av de intervjuade upplevde någon form av oro och rädsla. Det var inför det okända, vad det innebar att få en PICC-line kateter och hur skulle det kännas. Det fanns ängslan över att katetern skulle kännas när man låg ner och en person tyckte att det kändes en obehagskänsla i bröstkorgen. En av de intervjuade var stickrädd och en kände oro inför att ha en kateter i kroppen. Några av de intervjuade var orolig för att katetern skulle störa hjärtfunktionen. För man är alltid orolig när man ska sticka in i kroppen./../ Vad händer när den (katetern) kommer för långt ner, den kommer ju ner i hö förmak? (Intervjuperson nr 5) 13

14 Usch läskigt att man får någonting som går upp till hjärtat. (Intervjuperson 7) Oro inför vad som kunde hända när katetern var på plats, komplikationer som kunde uppstå. Tre av de intervjuade var medvetna om att det var viktigt att vara rörlig i armen. En informant hade hört att man kunde bli sjuk av att ha fått katetern och var uppmärksam på det. Det negativa vad som kunde hända./../ Så kunde det bli problem och det hoppas jag ju inte att det blir. (Intervjuperson nr 8) Några försökte att inte ta ut oron i förtid, att förlita sig på personalen och att vara i situationen här och nu. En informant upplevde det som en process som skulle genomföras. Ta det steg för steg liksom hjälper just nu och inte jaga upp sig, det har jag inte gjort, så det är skönt att inte bry sig. (Intervjuperson nr 10) För annars är det så att man tar ut så mycket i förskott. (Intervjuperson nr 4) Smärta Flertalet av de intervjuade tyckte inte att ingreppet var särskilt smärtsamt. Det kändes mer som ett vanligt stick från en nål eller spruta. Någon upplevde ingen smärta alls. Jag kände inte mer än ett stick av en vanlig nål. (Intervjuperson nr 8) Men det gjorde ju inte ont, inte ett dugg. (Intervjuperson nr 3) Några av informanterna kände smärta då venen punkterades av kanylen. Någon person upplevde att själva bedövningssprutan kändes mest. För en av de intervjuade kom inte katetern rätt första gången den fördes in i venen, vilket gav upphov till smärta. En person upplevde att det gjorde väldigt ont och att bedövning inte hade getts innan. Men själva inmatningen av katetern kändes inte. Domningar i fingrarna och att armen somnade var andra symtom som kom fram. Själva bedövningssprutan som gjorde lite ont. (Intervjuperson nr 7) Jätte ont när de stack./../..och det gjorde ont och då var man inte bedövad./../..men det andra kändes inte. (Intervjuperson nr 2) Alla informanterna fick visa på en VAS skala hur låg eller hög smärta man hade under ingreppet, noll är ingen smärt alls och tio är värsta tänkbara. Detta visas i diagram 1. 14

15 Diagram om smärtupplevelse Antal personer VAS -skalan Diagram 1. Smärtupplevelse enligt VAS-skalan n=10 Information Den totala informationen gav en bra bild av hur PICC-line inläggning gick till, tyckte de flesta informanterna. Alla var överrens om att informationen ska vara tydlig och att det är viktigt med information. Två av de intervjuade saknade upplysning om att det inte kändes när katetern fördes in i venen. Ja, det var som jag hade fått information om. (Intervjuperson nr 9) Den muntliga informationen som berättades innan inläggningen av katetern, tyckte hälften av de intervjuade, var bristfällig. Någon av de intervjuade tyckte att det varit så mycket information att de inte kom ihåg den som getts om PICC-line inläggningen. Ett fåtal personer hade fått bra muntlig information. Ää, ja, jag fick ju reda på att jag skulle ha PICC-line insättning./../ Stressad i sig själv va, som gör att man glömmer vissa saker så lätt. (Intervjuperson nr 10) Man kunde ju ha fått lite information muntligt och sen fått den här (skriftlig information) med sig hem. (Intervjuperson nr 3) Informationen under inläggningen av PICC-line katetern, tyckte många av informanterna, var utförlig och tillfredsställande. Pratade om vad som skulle hända. (Intervjuperson nr 1) Den skriftliga informationen upplevdes som lättläst och gav en bra bild av vad som skulle hända, denna uppfattning hade mer än hälften utav de intervjuade. Det var också bra att kunna läsa hemma i lugn och ro och kunna diskutera med anhöriga. En av de intervjuade tyckte att informationsbladet kunde ha kortats ner och var mer preciserat. Språket i informationsbladet uppfattades stelt och med för mycket faktauttryck av en av de intervjuade. Ja just det, och läsa hemma i lugn och ro och diskutera med familjen. (Intervjuperson nr1) 15

16 Den var bra, saklig, jag tror inte att jag skulle behöva mer. (Intervjuperson nr10) Jag tyckte att den skriftliga informationen var lite tråkig och högt uppställd, den kunde vara lite mer personlig, ja lite mer personlig./../ Lite mycket fackspråk tyckte jag, ett lättare språk. (Intervjuperson nr 2) Valmöjligheter En del av informanterna uttalade att de önskade bättre information om vilka alternativ som fanns, när det gäller centrala venkatetrar. De visste lite vagt vad port a cath var. En av de intervjuade hade haft en cvk tidigare, men tyckte att PICC-linen var ett bättre alternativ nu, med tanke på var katetern var placerad. En person var uppsatt på väntelista för att få en port a cath, men valde att få en PICCline, då väntetiden var lång. Varit intressant veta alternativen till att inte ha en PICC-line, var skillnaden är. (Intervjuperson nr 4) Varit jobbigare att ha den i halsen. (Intervjuperson nr 5) Port a cath, men man väntar och man väntar och får aldrig någon. (Intervjuperson nr8) Omgivningen och atmosfären Miljön upplevdes som lugn och man var koncentrerad på vad som skulle ske. De var många som betraktade ultraljudsapparaten, även om man inte kunde tolka bilden. Hälften av de intervjuade upplevde miljön som mer operationslik, vilket kunde verka skrämmande. Någon upplevde att det tog lång tid, då det var mycket förberedelser. Det var helt okej det var avskilt och det var bara vi därinne. (Intervjuperson nr 2) Noga med att jag skulle ligga bekvämt. (Intervjuperson nr1) Ja kanske att det blev mer operationslikt, det trodde jag nog inte. (Intervjuperson nr 4) Musiken Det var lugnt och skönt med musiken ansåg de flesta. En person tyckte att ljudnivån kunde ha varit högre, så hade man inte koncentrerat sig på kateter inläggningen så mycket. En av de intervjuade tyckte att det varit bättre med en freestyle, så att man kunde ha valt sin egen musik eller lyssnat på radio. Skingrade tankarna lite grand./../hemskt om det bara varit tyst. (Intervjuperson nr 2) 16

17 Låg musik, det är ganska trevligt, tar bort en del av koncentrationen (Intervjuperson nr 6) DISKUSSION Metoddiskussion Att intervjua personer som befinner sig i en komplex situation samt att intervjuaren är oerfaren har sannolikt påverkat datainsamlingen. De intervjuades upplevda situation kan ha påverkats av sjukdomen, påbörjandet av cytostatika behandling och PICC-line inläggningen. Några provintervjuer genomfördes ej på grund utav tidsbrist. Detta kan ha haft en negativ inverkan på resultatet. Totalt gjordes tio intervjuer, detta kan ses som ett litet antal. Men enligt Kvale (1997) är det vanligt med tio till femton intervjuer. Ett mindre antal intervjuer ger mer tid för förberedelser och analyser, vilket gör att kvaliteten blir högre. Det är viktigt med kvalitet istället för kvantitet (a a). Författaren anser att resultatet ger en tydlig bild av hur informanterna upplevde PICC-line inläggning. Hur resultatet sett ut i en studie med betydligt fler intervjuer eller enkäter, ger denna undersökning bara en fingervisning om. Intervjuerna gjordes dagen efter inläggningen, detta för att informanterna skulle ha en aktuell minnesbild av PICC-line inläggningen. De flesta skulle påbörja cytostatika behandling och lade då fokus på detta. En reflektion är att de intervjuade eventuellt inte fick tillräckligt med tid för att begrunda PICC-line inläggningen. De aktuella frågeställningarna var en bra vägledning under intervjuerna. Kvale (1997) skriver i sin bok att ledande frågor kan vara bra för att få fram exaktheten i informantens svar och styrka i intervjuarens tolkning av svaret. Alla informanterna fick inlagd sin PICC-line kateter av samma piccline-sjuksköterska, vilket innebär att förfarandet vid inläggningen har varit lika för alla. Dessa faktorer stärker undersökningen och gör resultatet relevant för informanternas upplevelser. Valet av analysmetod, Burnard (1996) grundar sig på att den var applicerbar på intervjumaterialet och att författaren fick fram de data som var väsentliga för studien. En svaghet i studien var att den muntliga informationen inte blev lika till alla informanterna. Detta berodde dels på att några av de intervjuade hade fått cytostatika behandling innan kateter inläggningen. Dessa fick information av sjuksköterska. Vid ett par tillfällen informerade enbart onkologläkaren om PICC-line katetern. Anledningen var att under intervjuperioden var personaltätheten av sjuksköterskor låg och medverkade därför inte på alla nybesöken. De intervjuade hade också olika bakgrund till varför de skulle ha en PICC-line kateter, detta kan också ha påverkat resultatet. En annan reflektion är att författaren arbetar på Cytostatika mottagningen. Informanterna hade dock aldrig träffat författaren tidigare. De som redan påbörjat cytostatika behandling hade fått sina kurer i Trelleborg, en var inlagd på onkolog 17

18 avdelningen och de som var på nybesök hann aldrig träffa intervjuaren innan intervjuerna. Resultatdiskussion Syftet med studien var att undersöka patientens erfarenhet av PICC-line inläggningen, kände de sig lugna, hur stor var smärtan och var de välinformerade. Dessa frågeställningar besvarades i resultatet. Ingen liknande studie har funnits vid sökning i databaser, en jämförelse med annan litteratur gick därför inte att genomföra. PICC-line är relativt nytt i Sverige när det gäller centrala venkatetrar. Ingen av informanterna hade hört talas om den tidigare och det kan vara svårt att hitta bra upplysning om katetern på internet. Därför hade en del av informanterna ingen förställning om hur det skulle vara att få en PICC-line kateter. Vetskapen om att behandlingen man skulle få var kärlretande och kunde förstöra vävnaden (Angel, 1995) eller att informanten var svårstucken eller stickrädd kan ha medverkat till att upplevelsen blev mer positiv än väntat. Många av de intervjuade förväntade sig att det skulle kännas när katetern fördes in i venen. Katetern förs in via en tunn ledare, detta minimerar obehaget (Gabriell, 1996). Detta kan också vara en förklaring till att upplevelsen blev bättre än förväntat. Kateter inläggningen upplevdes som obehaglig av en informant. Goldman (1995) skriver att vid svåra situationer och sjukdomstillstånd är det känslorna som styr över förnuftet. Plötsligt finns förnimmelser av hjälplöshet och sårbarhet, detta är knutet till vår illusion om att den privata världen är trygg och säker. Detta visar att kontakten med en sjuksköterska som ger lugnande information, tröst och lindring ger en lugnare patient (a a). Många av informanterna var oroliga för hur det skulle kännas att ha en PICC-line katetern och att den skulle påverka fysiologiska funktioner. Författaren har ej funnit några studier som belyser om personer med andra centrala infarter har haft samma upplevelser. Men man kan anta att så är fallet. De intervjuade uttrycker mer ängslan för att ha katetern på plats än själva inläggningen, men detta kan naturligtvis påverka själva upplevelsen av PICC-line ingreppet. Goldman (1995) skriver att tiden innan en operation eller stor undersökning är fylld av oro och rädsla. Ett sätt att minska den känslomässiga sidan av ingreppet är att man besvarar frågor i god tid innan åtgärden ska ske och berättar flera dagar i förväg exakt vad de kan förvänta sig efter ingreppet. En av de negativa aspekterna på PICC-line inläggningen var när katetern blev placerad i armvecket. Upplevelsen av att kateter i armvecket stör det dagliga livet, bekräftas av Polak et al (1998). I denna studie tyckte hälften av dem som fått PICC-linen i armvecket att den störde det dagliga livet, medan endast fyra av femtiofem personer som fått PICC-linen i överarmen tyckte att den påverkade de vanliga sysselsättningarna (a a). Informanterna var eniga om att personalen tog hand om dem på ett professionellt sätt och att detta skapade en trygghet. Författaren erfar att det var också viktigt att de intervjuade hade det bekvämt vid inläggningen. Då blir det lättare att slappna av i kroppen och risken för spasm i venen minskar. Detta innebär att katetern glider lättare in i blodkärlet (Blackburn et al, 2004). 18

19 Komplikationer var också något som de intervjuade funderade kring, främst trombos risken. Loughran (1994) hade i sin studie endast en patient med trombos, däremot var det mer vanligt med flebiter. I en annan studie, LaRue et al (2000), beskrivs att placeringen av PICC-line katetern i överarmen skadar blodkärlet mindre och blodflödet är bättre. Detta kan ha en positiv inverkan på att minska tromboflebit och trombos risken (a a). Majoriteten av de intervjuade fann att smärtan vid inläggningen var låg eller ingen alls detta bekräftas tydligt med VAS-skalan. De som upplevde en starkare smärta ansåg att den var kortvarig. Cambell at al (2004) nämner i sin studie, som undersöker patienters erfarenheter och förväntningar av port a cath, att många har upplevt smärt i samband med inläggningen av denna. Författaren anser att informanternas personlighet, mottagen information och totala situation spelar en roll för upplevelsen av smärta. Domningar och stickningar i fingrarna kunde bero på, att blodtillförseln minskade när stasen var åtdragen i överarmen, enligt författaren. Informationen hade betydelse för hur de intervjuade upplevde ingreppet. Önskvärt hade varit att alla informanterna hade fått samma muntliga information. Många av de intervjuade önskade en bättre muntlig information men upplevde den skriftliga som saklig och lätt läst. Detta visar tydligt att muntlig och skriftlig information måste komplettera varandra. När det gäller skriftlig information, anser författaren att små citat av vad andra personer upplevt som fått PICC-line kateter, hade varit av värde för att minska oron för själva inläggningen. Goldman (1995) påpekar i sin bok att personer som får en mer komplett information om ingreppet, har mindre obesvarade frågor. Olösta frågor väcker oro, ångest och osäkerhet. Författaren menar att detta kanske hade hjälpt den informant som upplevde inläggningen som obehaglig. Att få en tydlighet i den informationen man läser är viktig, eftersom alla läser och uppfattar saker och ting olika, detta är en svårighet man bör reflektera på både när det gäller muntlig och skriftlig information. Men det upplevs ändå som om merparten av informanterna tyckte att den skriftliga informationen gav en korrekt bild av hur ingreppet gick till. Det var otydligt för de intervjuade om det fanns andra centrala venkatetrar som alternativ till PICC-line. Informanterna hade ett behov av att inte bara få veta att de behövde en central infart utan även om det fanns alternativ. Det är viktigt att framföra att en central venkateter ökar säkerheten vid cytostatika behandling (Angel, 1995) och som Parkinson, (1997) skriver att PICC-line är ett bra alternativ när patienten vistas i hemmet. Väntetiderna för att få en port a cath är betydligt längre än för att få en PICC-line kateter. Studien av Campbell et al (2004), som handlar om inläggning av port a cath, visar att fyrtio procent av de tillfrågade var missnöjda med att port a cathen syntes under huden eller att operations ärret var kosmetiskt oestetiskt. Goldman (1995) skriver, som tidigare nämnts, att en utökad information, gör att patienterna känner sig också mer delaktiga i behandlingen, vilket minskar negativa känslor. Författaren anser, att informanterna hade känt mer motivation till att få en PICCline och känt sig mer delaktiga i beslutet, om man framfört både fördelar och nackdelar med de två alternativen. Miljön är viktig, den ska vara så trivsam som möjligt, utan att den äventyrar kateter inläggningen. Ingreppet görs sterilt, de gröna dukarna runt armen och det 19

20 sterila lakanet som används enligt La Rue (2000), uppfattades för fyra utav informanterna, som en operation. Här är det åter viktigt, enligt författaren, att informationen är tydlig. Har man inte förväntat sig ett operativt arbetssätt så blir nog oron stor när man plötsligt upplever att det är så. Ultraljudsapparaten gjorde att några utav de intervjuade kunde lägga koncentrationen där, istället för på själva inläggningen utav katetern. Författaren anser att avslappningsmusiken är ett bra sätt att få atmosfären lugn. Alla informanterna ansåg att någon form av musik var bra, att de kände sig mer avslappnade. De personer som kan slappna av och hantera sina känslor upplever en viss lindring i de fall där stress förvärrar symtomen enligt Goldman (1995). I denna situation kan man anta att det stämmer på informanterna anser författaren. Mycket av resultatet handlar om upplevelser, förväntningar och känslor. Om de intervjuade, inte hade haft en cancerdiagnos, utan behövt en PICC-line kateter på grund av antibiotika intravenöst eller frekventa blodprovstagningar. Kanske hade upplevelsen av inläggningen varit annorlunda. Cancer diagnosen i sig skapar mycket oro och rädsla. Slutreflektioner/framtida forskning Merparten av informanterna fann inläggningen av PICC-line kateter lugn, smidig och med låg smärta. Alla var överrens om att bemötandet av personalen var bra samt att någon form av musik hade en lugnande effekt under ingreppet. Det var också positivt att kunna få en PICC-line när väntetiden för port a cath inläggning var lång. Oro och rädsla var en känsla som många av de intervjuade delade. Denna studie visar att det inte bara är viktigt med information om själva PICC-line inläggningen utan att informanterna behövde veta vilka alternativ som fanns, fördelar och nackdelar med dessa samt en mer detaljerad förklaring på vad som kunde förväntas hända efter PICC-line inläggningen. Detta hade inte författaren förväntat sig av studien. Det är viktigt att vara lyhörd för patienternas känslor som oro och rädsla. Här kommer Goldmans (1995) citat till pass Oro är på sätt och vis en ändamålsenlig reaktion som har spårat ur en överdriven mental förberedelse inför en väntad fara. Men denna konstanta mentala aktivitet utgör ett förödande kognitivt brus som fångar uppmärksamheten och motverkar alla försök att koncentrera sig på annat. (s114) Det är få undersökningar som beskriver hur patienter upplever att få och ha en central venkateter, det gäller inte bara PICC-line. Därför hade det varit intressant med en jämförelse mellan de olika sätten att lägga centrala katetrar och hur individerna upplever vardagen med densamma. Att göra en större enkätstudie där man studerar om det finns någon skillnad om informanten har en PICC-line eller en port a cath, när det gäller oro inför att ha en kateter i en ven, skulle vara intressant. 20

21 REFERENSER Andersson, I & Hall, K (2004) Peripherally Inserted Central Catheter- PICC. Komplikationer och hur de kan förebyggas. Lund: Universitetet, Institutionen for omvårdnad. (opublicerat examensarbete) Angel, F S (1995) Current controversies in chemotherapy, Journal of Intravenous Nursing, 18, Blackburn, P L et al (2004) Vascular access device selection, insertion, and management. Salt Lake City, UT: Bard access systems. Burnard, P (1996) Teaching the analysis of textual data: an experiential approach, Nurse Education Today, 16, Campbell, W B et al (2004) Sites of implantation of central venous access devices (ports): A study of the experiences and preferences op patients, Eur J Vasc Endovasc surg, 28, Gabriel, J (1996) Care and management of peripherally inserted central catheter. British Journal of Nursing, 5(10), Goldman, D (1995) Känslans intelligens, Stockholm: Wahlström & Widstrand Hassan, M & Ljungman, P (2003) Cytostatika, Stockholm: Liber AB Kvale, S, (1997) Den kvalitativa forsknings intervjun, Lund: Studentlitteratur LaRue, G D (2000) Efficacy of ultrasonography in peripheral venous cannulation, Journal of Intravenous Nursing, 23, Lindblad, C (2004) Muntligt meddelande på workshop för picclinesjuksköterskor i Växjö Loughran, S C et al (1994) Peripherally inserted central catheters: A report of 2506 catheter days, Journal of Parenteral and Enteral, Nutrition, 19, Parkinson, R et al (1998) Establishing an ultrasound guided peripherally inserted central catheter (PICC) insertion service, Clinical Radiology, 53, Polak, J F et al (1998) Peripherally inserted central venous catheters: Factors affecting patient satisfaction. American Journal of Roentgenology, 170, Polit, D F et al (2001) Essentials of nursing research: methods, appraisal and utilization, Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Sofocleous, C T et al (1998) Sonographically guided placement of peripherally inserted central venous catheters: Review of 355 procedures, American Journal of Roentgenology, 170,

22 Walshe, L J et al (2002) Complication rates among cancer patients with peripherally inserted central catheters. Journal of Clinical Oncology, 20,

23 BILAGOR Bilaga 1: Intervjufrågor Bilaga 2: Information om deltagande i studien Bilaga 3: Samtycke till studien Bilaga 4: Riktlinjer för hantering av extravasering vid cytostatikabehandling Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS, Malmö Bilaga 5: Patient information, Till dig som ska få en PICC-line inlagd 23