Måtte de tala om när någonting är fel Intervjuer med patienter som fått medicinsk screening inom tandvården

Transkript

1 1 Måtte de tala om när någonting är fel Intervjuer med patienter som fått medicinsk screening inom tandvården Ghazaleh Sadian Golestani Awara Kalkali Handledare Tandläkare, docent Inger Wårdh

2 2 May they tell if something is wrong - Interviews with patients who received medical screening in dental care Abstract Purpose The purpose of this essay was to illustrate how medical screening conducted in dentistry is perceived and assessed from a patient perspective. Methods The medical screening was conducted on 170 patients at Friman s Dental clinic in Filipstad. 19 patients were selected and 17 of those were interviewed in Filipstad. We had two patients that no longer wished to participate in the study. Awara Kalkali conducted the interviews which were recorded and Ghazaleh Golestani transcribed the interviews continuously. The transcriptions resulted in approximately 140 pages of text material that was read thoroughly, then coded and categorized to a manifest content analysis and then a latent, interpretive analysis. Results The categories were divided into different themes which is also the answer to the query questions. The result shows that all the respondents were positive to undergo medical screening during the dental examination. They felt that dental care took responsibility for their health by offering this screening, the majority would not have taken these tests on their own initiative. By doing this in dentistry they felt that they saved time. However, they asked for knowledge and recall. All were also positive for the screening of other conditions that are easy to control in dentistry. Conclusions Medical screening in dentistry is a responsibility that requires good cooperation between the dental and medical care. If the dental care sends a

3 referral for care when values exceed the thresholds for risk of disease, the patient would get help more quickly and would not be obliged to take this contact themselves. The referral would result that the handling of their cases would go smoother and easier. 3

4 4 Sammanfattning Syfte Syftet med detta examensarbete är att belysa hur medicinsk screening utförd inom tandvården upplevs och bedöms ur ett patientperspektiv. Metoder Den medicinska screeningen genomfördes på 170 patienter på Frimans Tandläkarmottagning i Filipstad.19 patienter valdes ut och 17 av dessa intervjuades i Filipstad. Vi fick 2 bortfall som inte längre önskade att delta i studien. Awara Kalkali utförde intervjuerna som bandinspelades och Ghazaleh Golestani transkriberade intervjuerna fortlöpande. Transkriberingen resulterade i ca 140 sidor textmaterial som genomlästes, kodades och kategoriserades till en manifest innehållsanalys och därefter gjordes en latent, tolkande analys. Resultat Kategorierna indelades i olika teman som samtidigt utgör svar på frågeguidens frågor. Resultatet visar att samtliga intervjupersoner var positiva till att genomgå en medicinsk screening i samband med tandvårdsundersökningen. De ansåg att tandvården tog ansvar för deras hälsa genom att erbjuda denna screening, flertalet skulle inte tagit dessa prover på eget initiativ. Genom att göra detta hos tandvården sparade de tid. Dock efterfrågades kunskap och återkoppling. Samtliga var även positiva till att screena andra tillstånd som är lätta att kontrollera hos tandvården. Konklusioner Medicinsk screening inom tandvården innebär ett ansvar som förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan tandvård och sjukvård. Om tandvården skickar en remiss till sjukvården när värdena överskrider gränsvärden för sjukdomsrisk skulle patienten tidigare få hjälp och slippa ta denna kontakt själv. Remissen skulle leda till att hanteringen av deras ärenden skulle gå smidigare och lättare.

5 5 Författarnas bidrag Ghazaleh Golestani har fått utbildning i intervjuteknik och skött datainsamling, transkriberat alla intervjuer, gjort en fortlöpande analys samt varit med och skrivit den slutgiltiga rapporten. Awara Kalkali har fått utbildning i intervjuteknik och utfört de kvalitativa intervjuerna, samt varit med att skriva den slutgiltiga rapporten.

6 6 Bakgrund Sverige har en snabbt ökande äldre befolkning med ett ökande antal kvarvarande, naturliga tänder (Steen 2001). Betydelsen av medicinsk screening för den orala hälsan påvisas bl.a. i svensk studie (Holmlund 2007) där man påpekar att vid sidan av de etablerade riskfaktorerna för tandförluster utgör metaboliskt syndrom och förekomst av markörer för inflammation, riskfaktorer i en äldre population. Många i befolkningen har oupptäckt diabetes (Andersson 1998) eller odiagnostiserat högt blodtryck utan symtom (Engström 2003). Diagnos ställs först när komplikationer uppstår pga. en lång symtomfri insjuknandeperiod. I vissa fall ställs inte diagnos förrän kärlskador i ögon och njurar kan ha utvecklats eller kärlkramp alternativt hjärtinfarkt är ett faktum (Baruch 2004). Idag betonas primärpreventiva åtgärder för att minska insjuknande och död i hjärtinfarkt (Socialstyrelsen 2008). Diabetes I Sverige är troligen en tredjedel av alla som lider av diabetes typ-2 odiagnostiserade. Personer med prediabetes, dvs. personer med nedsatt glukostolerans och förhöjd fasteglukos, utgör minst 10 % av den vuxna befolkningen. Redan vid prediabetes finns en ökad risk för diabeteskomplikationer inklusive hjärtkärlsjukdom. Därför är det viktigt att hitta personer med prediabetes och diabetes typ-2 för att tidigt förebygga diabetesutveckling och behandla sjukdomen (Östenson 2010). Hypertoni Högt blodtryck, hypertoni är rapporterat enligt World Health Organisation som den största orsaken till tidigt insjuknande och dödlighet, trots att hypertoni ofta är asymtomatisk. I England rapporteras 40 % av befolkningen att lida av hypertoni, varav en tredjedel är diagnostiserade. Hypertoni

7 7 definieras som ett blodtryck över 140/90 mmhg och är en bidragande faktor till kardiovaskulära sjukdomar såsom stroke eller kranskärlssjukdom som leder till tidigt insjuknande och hög dödlighet (Crossbie et al 2009). Samband Parodontit? Diabetes kan vara av betydelse vid t.ex. parodontit (Brismar 2003). Longitudinella studier på primaindianerna, en befolkning med hög förekomst av diabetes, visade att de med grav parodontal sjukdom löpte tre gånger så hög risk att dö av diabetes, nefropati eller ischemisk hjärtsjukdom än de med lätt, moderat eller ingen parodontal sjukdom under en period av elva år. En av många komplikationer till diabetes är en ökad risk för parodontal sjukdom ( ). Det amerikanska diabetesförbundet räknar parodontit som den sjätte komplikationen vid diabetes ( aspx ). Finns det en oral infektion eller inflammation är blodsockret svårare att kontrollera, påpekar Maria Ryan, professor i oral biologi och patologi vid Stony Brook universitetet i USA. George Taylor, Assistant professor i odontologi vid universitetet i Michigan menar att mekanismen bakom är att parodontit påverkar den glykemiska kontrollen negativt på grund av proinflammatoriska ämnen som produceras vid en infektion, t.ex IL-1-beta och TNF-alfa. ( Diabetologen Stig Attvall vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg tycker att tandläkarnas budskap är viktigt. Han säger: - Kliniskt är sambandet mellan infektioner i munhålan och diabetes väl definierat. Egentligen borde frågan om tandhälsa tas upp vid varje årskontroll hos doktorn. Tyvärr är det dock inte särskilt välkänt inom läkarkåren och många uppfattar att det ligger utanför deras domän.

8 8 Han menar även att läkare och tandläkare måste samarbeta mer om patienter med periodontala problem. ( Screening De program eller screeningar som hittills använts, har inte fungerat optimalt eftersom det fortfarande är många som har en odiagnostiserad hypertoni. I England uppskattas 32% av tandvårdspatienterna lida av hypertoni (Crossbie et al 2009). Rekommendationer och riktlinjer för medicinsk screening har förändrats de senaste åren (Aubertin 2004). Individuella riskfaktorer som högt blodtryck, fetma etc. men även ålder utgör indikationer till screening för diabetes och nedsatt glucostolerans (Denice 2005). Genom en medicinsk screening kan riskgrupper även inspireras till livsstilsförändring och förhindrande av utveckling av typ 2 diabetes (Yoo 2004). Medicinsk screening som självständig åtgärd för att identifiera t.ex. oupptäckt diabetes är inte kostnadseffektivt (Bourn 1992). Kombineras screeningen och ingår i tandvårdens återkommande preventiva recallprogram (Aubertin 2004, Glick 2004) kan verksamheten bli kostnadseffektiv. Det är fiffigt nationalekonomiskt sett om tandvården mäter blodsocker och blodtryck på patienterna. Det anser Gunilla Bolinder, utbildningschef på Karolinska sjukhuset (Engström 2003, Bolinder 2002) gjorde också FDI ett upprop om samarbete mellan hälso- och sjukvård och tandvård runt diabetespatienternas hälsosituation ( En utmaning för framtidens hälso- och sjukvård är samarbete, där olika vårdgivare tar vara på varandras kompetenser och möjligheter för att uppnå målet förbättrad folkhälsa. Tandvården är den vårdgivare som följer befolkningen år från år. År 2007 besökte 68,4% av den svenska befolkningen i åldrarna år tandläkaren eller tandhygienisten under en

9 9 12-månadersperiod. Jämförelsevis var det 58,5% år ( aspx). Från 80-talet har man sett en positiv trend och att allt fler mellan åldrarna år besöker tandvården, se följande diagram: Tandläkarbesök under en 12-månadersperiod Har varit hos tandläkare eller tandhygienist någon gång under de tolv kalendermånaderna som närmast föregick intervjutillfället. Anges i procent. Källa: SCB Undersökningar från Levnadsförhållanden (ULF) visar även att 33,1% av samtliga från 16 år och uppåt besöker läkaren under en tremånadersperiod ( aspx). För att möjliggöra ett brett förebyggande folkhälsoarbete kan därför tandvården i samarbete med sjukvården utföra återkommande medicinsk screening, för att tidigt identifiera riskgrupper och därigenom minska oral och allmän ohälsa i befolkningen. Framsteg inom provtagningsmetodik och avläsning, talar för en sådan utvecklingsmöjlighet. Idag kan bl.a. blodtryck och plasmaglukos på ett mycket enkelt sätt screenas genom digital blodtrycksmanschett vid handleden och ett kapillärprov för plasmaglukos.

10 Av tradition går dock inte tand- och sjukvård in på varandras kompetensområden och även patienterna anser många gånger att de båda områdena är fristående och inte behöver dela information sinsemellan. Detta examensarbete behandlar därför denna fråga, genom att i ett större projekt, där medicinsk screening utförts på en privat tandläkarmottagning, undersöka patienternas uppfattning. 10

11 11 Syfte Syftet med detta examensarbete var att belysa hur medicinsk screening utförd inom tandvården upplevs och bedöms ur ett patientperspektiv. Frågeställningar: Hur har patienterna upplevt att få en medicinsk screening utförd inom tandvården? Hur ser patienterna på återkommande medicinsk screening vid undersökningstillfället hos tandvården?

12 12 Material och Metod Studiens ursprung Denna kvalitativa studie är en del av en doktorandavhandling vid Karolinska Institutet utförd av tandläkare/doktorand Göran Friman, i samarbete med dr. Nils Regnström. I avhandlingen ingår det 4 studier varav detta är studie nummer 2. Innan studierna påbörjades gjordes en etikprövning som godkändes. I den första studien erbjöds 200 medelålders och äldre, konsekutiva patienter på Frimans privata allmäntandvårdsklinik att få en medicinsk screening i samband med sitt ordinarie tandvårdsbesök. 170 patienter tackade ja och genomgick medicinsk screening avseende plasmaglukos och blodtryck. Patientrekrytering För att få så varierat och i slutändan så rikhaltigt resultat som möjligt valde tandläkare Friman ut patienterna till denna studie efter vissa kriterier. Bland annat tog han med patienter som var och inte var i riskzonen för diabetes och högt blodtryck men även efter personlighetstyp eftersom alla patienterna har gått på kliniken kontinuerligt under många år och han känner dem väl. På så vis hoppades han få både positiva och negativa åsikter för att få ett så trovärdigt resultat som möjligt. Vidare försökte han även välja ut patienter så att det skulle vara jämnfördelat mellan kön och ålder. Alla patienter som genomgick medicinsk screening blev via brev tillfrågade om att delta i en intervjustudie (Bilaga 1). Av dem som tackade ja valdes intervjupersoner strategiskt ut för att få största möjliga variation av data. 19 intervjupersoner rekryterades till den kvalitativa studien varav 9 män och 8 kvinnor. Männens medelålder var 71 år medan kvinnornas var 60 år, se tabell 1. Två av intervjupersonerna uteblev vid det avtalade besöket. En av dem som uteblev ville inte längre delta i studien, den andra som uteblev ringdes upp men utan att kontakt erhölls. Totalt intervjuades 17 patienter med öppna frågor enligt en frågeguide (Bilaga 2). Frågeguiden bestod av 15 frågor och inleddes med ytterligare några tilläggsfrågor som användes för att få intervjupersonen att slappna av. Således skedde ingen transkribering

13 13 av dessa tilläggsfrågor. Tilläggsfrågorna bestod av frågor om intervjupersonen såsom uppväxt, yrke och andra allmänna men personligt relaterade frågor. Tabell 1 Köns- och åldersfördelning av intervjupersonerna. Kön Antal Könsfördelning i % Ålder medelvärde Man 9 53 % 71 år Kvinna 8 47 % 60 år Total % 66 år Pilotstudie Innan intervjuarbetet började intervjuade författarna en testperson för att sedan ta beslut om vem som skulle sköta intervjuerna och vem som skulle transkribera. Vi ville ha samma person som intervjuade för att få ett så objektivt resultat som möjligt. Process Eftersom screeningen var gjord i Filipstad så hölls även intervjuerna där. Intervjupersonerna kallades till en individuell intervju på Trastgården i Filipstad, en neutral plats för att uppnå en så avslappnad miljö som möjligt så att intervjupersonerna skulle känna sig trygga och bekväma och ge uppriktiga svar. Trastgården är en kvarterslokal som ligger i nära anslutning till Frimans tandläkarmottagning. Innan intervjun hade intervjupersonerna fått ett personligt brev från författarna med information om studiens upplägg och tillvägagångssätt. De utlovades full konfidentialitet och fick skriva under sitt samtycke. Information gavs om att intervjun skulle spelas in på band och transkriberas men att inga namn skulle uppges. De fick även veta att banden skulle sparas

14 14 tills undersökarna/författarna hade examinerats, då detta var en del i deras examensarbete för att slutföra sin tandläkarutbildning för att sedan förstöras. Detta i enlighet med den godkända etiska ansökan som föregått studien. Författarna åkte till Filipstad i två omgångar för att hålla intervjuer. Intervjuerna transkriberades fortlöpande för att se om frågeguiden behövde kompletteras eller intervjuförfarandet ändras. Patienterna tilläts att berätta så mycket de ville och intervjuaren minimerade sina uttalanden för att inte styra patientens uttryck av åsikter (Carlsson B 1996). Vid behov ställdes kompletterande alternativt klargörande frågor. Intervjuerna varade i ca minuter och spelades in med hjälp av en bandspelare. Mättnad När alla intervjuer var gjorda ansågs att mättnad uppnåtts d.v.s. ingen ny relevant information hade framkommit i de sista intervjuerna och det beslutades att inga fler intervjuer behövdes trots ett bortfall på två personer. I början transkriberades intervjuerna ordagrant men efter att ha uppnått mättnad sammanfattades intervjuerna. De avsnitt där intervjupersonerna gav samma svar som de tidigare intervjupersonerna angett drogs ihop till löpande text varvat med avsnitt med ny information som transkriberades ordagrant. Även utvikningar som personliga berättelser m.m utan relevans till studien sammanfattades. Analys Intervjuerna bandinspelades, transkriberades ordagrant och bearbetades med kvalitativ innehållsanalys, inspirerad av Grounded theory (Strauss och Corbin 1990, Graneheim och Lundman 2004, Axelson et al 2007). Totalt fick vi 2 bortfall och 17 transkriberade intervjuer där en av intervjuerna inte blev helt fullständig på grund av tekniska problem med bandet samt uppspelningsapparaten vilket gjorde att det blev svårt att höra ordentligt vad intervjupersonen sade ibland.

15 Sammantaget erhölls en textmängd med ca 140 sidor intervjumaterial. Detta material kom att utgöra studiens analysenhet, det vill säga utgångspunkten för vidare analyser i studien. Data behandlades sedan enligt kvalitativ manifest och latent innehållsanalys (Graneheim, Lundman 2004). Intervjutexterna genomlästes i sin helhet och kodades; uppdelades i grupper av meningsbärande enheter, koder. Likartade koder sammanfördes därefter och sorterades i kategorier som besvarade frågeställningarna. Kategorier representerar en grupp av ord eller meningar med samma innebörd och svarar på frågan Vad. En kategori är en sorts beskrivande överskrift eller rubrik på en något högre abstraktionsnivå än de koder den grundar sig på. En jämförelse gjordes sedan med frågeguiden för att se om och vilka kategorier som skulle kunna besvara frågeguiden. Detta var också ett sätt att söka mättnad i studien eller med andra ord att se om alla frågor fått flera likartade svar från flera patienter/intervjupersoner. Därefter söktes ett samband/tema i kategorierna eller en röd tråd genom koder och kategorier, en latent innehållsanalys. Ett tema ger svar på frågan Hur och är en tolkande del av analysen. 15

16 16 Resultat Manifest analys Intervjupersonernas svar analyserades och delades upp i följande kategorier som samtidigt utgör svar på frågeguidens frågor: Fråga 1 Hjärtkärlsjukdomar och diabetes är de vanligaste allmänsjukdomarna som idag med säkerhet har samband med munhälsan. Hur ser du på att tandvården screenar blodtryck och blodsocker? * Positiv inställning till screeningen och viss insikt om sambandet oral/allmän hälsa. Samtliga tillfrågade hade enbart positiva tankar och åsikter om att tandvården ska screena genom att mäta blodtryck och ta blodsocker. Många anmärkte på att de oftare går till tandläkaren än till läkaren och på så sätt var detta smidigt och enkelt att göra. Det fanns även några som inte hade varit hos läkaren på flera år men hade gått till tandläkaren varje år på revisionsundersökning. De utryckte en bekvämlighet genom att tandvården kallar dem varje år vilket saknas hos sjukvården. Det fanns de som även hade viss insikt om sambandet mellan den allmänna hälsan och orala hälsan. Det gjorde att de tyckte att det var ännu viktigare med en screening eftersom det nu fanns ett sådant samband. Några tyckte även att det var bra på grund av att de hade blodtryckssjukdomar och diabetes i släkten och på detta sätt fick testa sig och då kunde förebygga eventuella sjukdomar. - Det är bra att tandläkaren gör en medicinsk screening om det nu hänger ihop med det andra. Och det är väl mycket i, i tänder och så här som påverkar resten av kroppen antar jag. Kan medicinsk screening förebygga sjukdomar och skador i tid så är ju det en klar fördel.

17 17 Fråga 2 Hur ser du som tandvårdspatient på att genomgå en medicinsk screening vid undersökningstillfället? * Naturlig del av behandlingen och besked om sin hälsa Samtliga tillfrågade var positiva till att genomgå en medicinsk screening vid undersökningstillfället. De flesta tyckte att det var en naturlig del av behandlingen och kände sig väl omhändertagna. Alla hade dock inte klart för sig vad screeningen skulle leda till medan några påpekade att de ställde upp för forskningens skull. De allra flesta ställde dock upp för att de ville ha besked om sin hälsa. - Jag går oftare till tandläkarn än jag går till doktorn. Så på det sättet är det ju ett bra sätt för mig och bli kollad kan man tycka. Fråga 3 Hur upplevde du att tandsköterskan och tandläkaren klarade sin uppgift att ta blodtryck och blodsocker? Fråga 4 Hur kändes det jämfört med när du lämnar blodprov och tar blodtryck hos läkaren/sjuksköterskan? * Professionell provtagning, kompetens och tillförlitlighet Fråga 3 och 4 besvarades med samma koder och indelad i samma kategori och behandlas därför tillsammans. Samtliga ansåg att det inte var någon skillnad i vem som utförde provtagningen mellan tandvården och sjukvården. De tyckte att tandläkaren och tandsköterskan utförde det väl och professionellt. Ingen hade något att invända gällande det praktiska utförandet av provtagningen. Dock var det flera som påpekade att blodtrycksprovtagningen som bestod av manschett runt handleden inte var så kompetenskrävande. Någon saknade vilostunden i samband med blodtrycksprovtagningen. Det fanns de som påpekade en osäkerhet i blodtrycksmätningen då de fick ett högt värde på kliniken men ett normalvärde när blodtrycket togs hemma. Dock gällde inte detta de som klassades som riskpatienter (bland intervjupersonerna).

18 18 -Jo men det tyckte jag dom gjorde lika professionellt som på nån läkarstation. Det var ingen skillnad tycker jag. Ja menar en tandläkare, han har väl, det är väl, som jag uppfattar det dom är väl, de är väl en snarlik utbildning på en hel del grejer Fråga 5 Hur ser du på att tandvården screenar andra medicinska värden som är lätta att kontrollera för tandvården?( T.ex. B12, Folsyra och Järn) * Tandvården ger kontinuitet Återigen påpekades den regelbundna kontakten med tandvården, vilket saknas med sjukvården. De flesta påpekade återigen bekvämligheten med att bli kallade till tandvården automatiskt när det var dags för revisionsundersökningen. Dessutom var dem många som berättade att de inte hade tillgång till en husläkare då dessa ofta byts ut. - För byter dom läkare hela tiden tandläkarn har oftast en. Tror att många går mer regelbundet hos tandläkaren än till läkaren * Förbättrad access till sjukvården, otillgänglig sjukvård samt en avlastning för sjukvården. Intervjupersonerna ansåg att det var mindre krångligt att få kontakt med tandvården gentemot sjukvården som har långa köer och är svårtillgänglig. Systemet med s.k. stafettläkare togs återigen upp och många beklagade sig över sjukvården och dess otillgänglighet. Genom att tandvården tar dessa prover avlastas sjukvården. Ifall det skulle behövas skickar tandvården en remiss och man får som patient lättare kontakt med sjukvården man tar inte upp vården heller för samma sak och vården blir ju avlastad lite grann också kan jag tänka mig * Negligerar sjukdomssymtom samt tidig sjukdomsupptäckt Vissa av intervjupersonerna ansåg att ett samarbete mellan tandvården och sjukvården var till fördel då de påpekade att många inklusive några av intervjupersonerna själva negligerade sjukdomssymtom och drog sig för att gå till läkaren.

19 19 -Det är inte så lätt och komma i kontakt med vården många gör det inte, av rädsla och många olika slag. Tror att många drar på det. Jag är jättedålig och gå till doktorn Fråga 6 Gjorde tandvården klart för dig att de inte ställer någon medicinsk diagnos, vid en medicinsk screening utförd av tandvården? *Olika tolkningar och svårighet att minnas. Det var inte självklart för alla intervjupersoner men flertalet var medvetna om att tandvården inte ställde någon medicinsk diagnos. Några av intervjupersonerna hade glömt eftersom det hade förflutit för lång tid mellan provtagningen och intervjutillfället. - Men att de absolut inte kunde tala om vad det, eller sätta en diagnos det, det vet jag. Det kommer jag ihåg. Fråga 7 Hur upplevde du att tandvården skulle kunna ge information om när du är i riskzonen? * Positiv inställning till screening På den här frågan svarade nästan alla intervjupersonerna att de inte hade något emot att få reda på ett sådant besked av tandvården istället för sjukvården. Det viktigaste var att få beskedet, oberoende av vem som gav den eftersom de litade på tandläkarens kompetens. - Tandläkaren och doktorn får gärna vara samma person.

20 20 Fråga 8 Hur upplevde du att få veta om att kanske ha risk för att få en allmänsjukdom eller redan ha en allmänsjukdom? * Screeningens betydelse Att få reda på att man har risk för att få eller redan har en allmänsjukdom var inget negativt enligt intervjupersonerna. Samtliga ville hellre veta så att de kunde göra något åt saken än att sväva i ovisshet. De påpekade att det var nyttig information och ansåg att det var hela poängen med medicinska screeningen. Ett fåtal visste redan vid undersökningstillfället att de hade sjukdom och såg därför detta som en komplettering bara. - Om man får reda på att man är sjuk så kan det väl inte vara negativt. Fråga 9 Hur ser du på att tandvården hjälper dig till en sjukvårdskontakt, skickar en remiss, om dina värden skulle överskrida gränsvärden för sjukdomsrisk? Eller skall tandvården bara rekommendera dig att söka sjukvården om dina värden skulle överskrida gränsvärden för sjukdomsrisk? * Tidig sjukdomsupptäckt Alla intervjupersonerna hade en insikt om att medicinsk screening skulle kunna leda till en tidig sjukdomsupptäckt om deras värden skulle överskrida gränsvärdena. - Däremot skulle jag tycka det var bra om det upptäcktes i tid för då går det faktiskt att göra nåt åt det här. * En sluss till sjukvården Som det har framkommit i de tidigare frågorna har intervjupersonerna anmärkt på sjukvårdens svårtillgänglighet. Att tandvården skulle hjälpa patienten att nå sjukvården automatiskt eller utan att de själva skulle behöva ringa ansågs vara en stor fördel.

21 21 - Neea men jag tror det går fortare om jag får en remiss. Att den kommer in till den läkaren jag har och sådär. Då händer det ju på ett annat viss än jag personligen själv fixa det där. * Gärna en remiss De flesta önskade att få en remiss om de var i riskzonen för sjukdom. Orsakerna var att det skulle underlätta på grund av tidsbrist, kösystem hos sjukvården samt stressad tillvaro. Vikten av att få en remiss betonades hos nästan alla intervjupersoner. Dock fanns det en intervjuperson som kände att man själv kunde ta kontakt med sjukvården om det fanns behov. - Jag skulle se det som bra om dom skickade en remiss direkt Klart att det kan finnas personer som själva vill ta kontakten men jag ser inget ingen nackdel i det. Fråga 10 Hur upplevde du att tandvården och sjukvården samarbetade för att du skulle uppnå en god hälsa? * Oklar återkoppling om resultatet Intervjupersonerna poängterade vikten av att få ett besked om sin hälsa i form av återkoppling efter provtagning. Detta saknade de flesta medan några inte mindes. De påpekade även att om man i framtiden skulle införa medicinsk screening i tandvården är det viktigt med återkoppling eftersom så många av intervjupersonerna inte visste vad som hände efteråt. -Ja det hände ju ingenting efter det. Så det är väl också kanske en grej att det blir inte uppföljt. Jag vet inte vad som hände. Om jag skulle ha haft ett högt blodsocker vet jag heller inte om jag blivit uppföljd. * Önskvärt samarbete sjukvård/tandvård Alla hade inte klart för sig om det fanns ett etablerat samarbete mellan sjukvården och tandvården. Därför var det många som påpekade att detta

22 22 måste etableras innan medicinsk screening kan införas. De hoppades på att detta skulle medföra en snabbare kontakt med sjukvården. Det fanns de som ansåg att det inte borde vara någon skillnad mellan tandvård och sjukvård och kontakten däremellan. - Så egentligen så kan jag inte förstå varför det är skillnad på sjukvård och tandvård. Fråga 11 Hur ser du på att tandläkaren får tillgång till hela din medicinska journal? * Viss tveksamhet om tandvården bör ha tillgång till den medicinska journalen/sekretess På denna fråga fanns det delade åsikter. Det fanns de som inte hade något emot att tandläkaren hade tillgång till den medicinska journalen eftersom de i vilket fall som helst ändå berättar om sitt medicinska status för tandläkaren. Även de som var positiva ansåg att det är känsligt och hade förståelse för att alla inte ville dela med sig. De kände en osäkerhet för att övrig tandvårdspersonal även kunde ta del av informationen trots att de visste att det omfattades av sekretess. Några ville inte alls dela sin medicinska journal och ansåg att det inte hade med tandläkaren att göra. - Ja det bekommer mig inte. Är det till nytta för mig då är det bra. - Ja det där var en svår fråga förstås. Man pratar om personlig integritet Nej inte hela. Nej det tror jag inte. Man kan upptäcka vissa saker sen rekommendera då vidare, inte sitta och lusläsa journalen. Det kan missbrukas. Fråga 12 Hur upplevde du tandvårdens ansvar för din allmänna hälsa genom att erbjuda medicinsk screening?

23 23 *Hälsoansvar Intervjupersonerna upplevde det positivt att tandvården tog ett ansvar för deras allmänna hälsa. De såg fördelarna med att genomgå en medicinsk screening hos tandvården. Dock fanns det en person som ansåg att detta inte var tandvårdens ansvar. -Bra! Det var ett väldigt bra initiativ tyckte jag det där. - Nej, tandläkarna sköter tänderna och de andra sköter de andra liksom. Det är bra. Fråga 13 Upplever du att tandvården behöver ha lite kunskap om diabetes och blodtryckssjukdomar om de skall göra en medicinsk screening/hälsokoll? * Tandvårdspersonalen ska ha kunskap om hur screeningens resultat bör tolkas och behandlas Intervjupersonerna ansåg att det var en självklarhet att man har adekvat kunskap, detta efterfrågades. Det fanns de som inte tvivlade på att tandläkaren redan hade tillräckligt med kunskaper. -Ska man göra en screening då måste man dels ha kunskap och dels göra en uppföljning om det blir felvärden. * Risk för felaktigt högt BT i en stressande tandvårdsmiljö Att tandvården ska tänka på felkällor när det gäller blodtryckstagning var det några som efterfrågade. Det fanns de som saknade vilostunden innan blodtrycket togs. De hade även insikt om att samma problematik kunde inträffa inom sjukvården. - När dom tar ett blodtryck när man kommer till tandläkarn och är lite rädd, då stiger ju det. Det är ju en naturlig reaktion. Ja högt blir det alltid

24 24 när man kommer till tandläkarn eller en vanlig läkare. Det stiger ju lite grann hela tiden ändå. Fråga 14 Hur mycket skulle det vara värt att betala extra för en medicinsk screening hos tandläkaren vid den årliga tandvårdsundersökningen? * Kostnadsberedskap Intervjupersonerna var beredda att betala för denna tjänst. De ansåg att de ändå betalar när de går till sjukvården så därför kan de lika gärna betala för det hos tandvården. Dock skulle medicinsk screening hos tandvården inte kosta mer än hos sjukvården. - Lika gärna som att jag betalar när jag går till, till ehm sjukvården och får gå dit. Då får jag betala för det. Så att eh om jag säger samma priser. Fråga 15 Har du några övriga synpunkter, frågor eller åsikter du vill framföra? * Negligerar sjukdomssymptom Det var många som påpekade att det finns människor som drar sig för att uppsöka läkarvård. De negligerar sina sjukdomssymptom. Tandvården kan med denna screening hjälpa till att upptäcka patienter som kan vara i riskzonen. - Eh jag tänker på att det finns såna som kanske aldrig går till, om jag tar min, min sambo då till exempel jag tror inte han har varit på en läkarundersökning på hur många år som helst. Så att skulle han hamna nånstans där dom helt plötsligt tar blodtryck och lite såna här saker ja men det är väl bra då.

25 25 Latent analys Medicinsk screening inom tandvården innebär ett ansvar som förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan tandvård och sjukvård. Om tandvården skickar en remiss till sjukvården när värdena överskrider gränsvärden för sjukdomsrisk skulle patienten tidigare få hjälp och slippa ta denna kontakt själv. Remissen skulle leda till att hanteringen av deras ärenden skulle gå smidigare och lättare. Det är dock viktigt att systemet upplevs tryggt för patienten. - Tar man prover så har man också ansvar för att, för att det blir en återkoppling, att det blir en remiss eller nånting sånt där Det verkade dock finnas en oklarhet om efterspelet då patienterna inte hade fått något besked om vad som hade hänt. Det var många som inte hade klart för sig hur samarbetet mellan tandvården och sjukvården fungerade i detta projekt. Många visste inte ens om de hade haft förhöjda värden eftersom ingen hade sagt något till dem. Det verkar som att patienterna endast har gått till tandläkaren och tagit dessa prover och sedan har det bara glömts bort. Alla intervjupersoner eftersökte en klar återkoppling om medicinsk screening skulle införas. Det ansågs vara en självklarhet att man skulle få reda på ett resultat efter att man hade tagit prover. Samtidigt hade vissa en insikt om att de säkert skulle ha blivit meddelade ifall de hade haft onormala värden. - Nej jag tänkte när de tog diabetes då tänkte jag oh om det är, om de upptäckte nånting måtte de ringa och tala om det då.

26 26 Diskussion Metoddiskussion Trovärdighet Forskningsprocessen ska vara etablerad och värderad för att säkerställa hög kvalitet. Inom kvalitativ metod uttrycks detta vanligen med termen trovärdighet som innehåller begreppen tilltro, pålitlighet, överförbarhet och påvisad riktighet (Graneheim, Lundman 2004). För att bibehålla tilltron och hur bra data passade studiens fokus, fanns en strävan att få intervjupersoner med varierande bakgrund i termer av ålder, kön, tandvårdserfarenhet mm samt att diskutera analysen tillsammans där författarna och handledaren samt tandläkare/doktorand Göran Friman delade varandras erfarenheter. Pålitligheten eller förändringen av data och forskarens eget omdöme över tid, eftersträvades genom att ha så kort tid som möjligt mellan insamlandet av data och själva analysen. Den medicinska screeningen på intervjupersonerna utfördes dock Vi intervjuade dem 2010, alltså efter 6 år. Därför var det många, speciellt de äldre som inte riktigt kom ihåg allt i detalj. Överförbarheten, eller i vilken utsträckning forskningsresultatet kan överföras till andra sammanhang, eftersträvades genom att ärligt beskriva forskningsprocessen så att läsaren kan få sammanhang och följa arbetet. Läsaren kan då bestämma om fynden är överförbara till andra sammanhang eller om det finns alternativa tolkningar av data. Att påvisa riktigheten för fynden eftersträvades genom att ej försöka färga fynden med forskningsgruppens egna värderingar, och att resultatet kan bekräftas av andra genom noggrann dokumentation av forskningsprocessen. Intervjuprocess De kvalitativa intervjuerna utfördes av författarna istället för personal

27 27 kopplad till den tandvårdsklinik där screeningen utfördes. Detta på grund av att få objektivitet så att intervjupersonerna inte skulle ha några restriktioner gällande sina åsikter. För att ytterligare erbjuda en trygghet för att främja detta utfördes intervjuerna i en neutral lokal. Dessa faktorer spelar självklart roll men å andra sidan så visste intervjupersonerna att det här var en del av tandläkare Frimans forskning och att han därför kunde ta del av intervjuerna. Urvalet av intervjupersoner utfördes av tandläkare Friman. Han säger att han försökte välja ut personer med skiftande åsikter för att få ett så varierat resultat som möjligt. Han frågade fler personer än de som tackade ja. Kan det vara så att endast de som var positiva till detta tackade ja? Författarna kom från Karolinska Institutet vilket också kan uppfattas som smickrande för intervjupersonerna. Bortfall Två intervjupersoner uteblev utan någon förklaring i efterhand. Vi kan inte veta säkert vad detta beror på. Kanske var de negativa mot forskningsstudien och om så var fallet så hade deras åsikt spelat roll för resultatet eftersom de som deltog var genomgående positiva. De hade ju haft rätt att när som helst avbryta sin medverkan utan negativa konsekvenser. Intervju vs enkät Genom att använda oss av intervjumetodik fick vi utförliga svar samt att följdfrågor kunde ställas. På detta sätt tror vi att vi fick mer utförliga svar än om en enkät skulle delats ut. Däremot hade vi fått fler deltagare om en enkät hade skickats ut till alla som genomgått medicinsk screening. Resultatdiskussion Det här är en av de första studier som har gjorts på patienters upplevelse av medicinsk screening varför det inte finns så mycket annan forskning att jämföra med. Vi har endast funnit en artikel där de har tittat på patienters upplevelser till medicinsk screening. Det var en enkätstudie som gjordes på en tandläkarhögskola i Arizona, USA. Konklusionen var att patienter ansåg

28 28 att medicinsk screening utförd av tandvården var viktig och de var villiga att genomgå en medicinsk screening vid sitt besök hos tandvården ( Orala sjukdomar såsom parodontit kan ha en effekt på en rad olika systemiska sjukdomar som hjärtkärlsjukdomar, diabetes, bakteriell lugninflammation och låg födelsevikt hos nyfödda (Li et al 2000). Det är allmänt känt idag att munhälsa samt allmän hälsa har ett samband ( Tandvården har därför en unik chans att hjälpa till med att upptäcka sjukdomar i ett tidigt stadium genom att riskpatienter uppmärksammas med hjälp av medicinsk screening. Tandläkarnas inställning till att genomföra en medicinsk screening i samband med tandvårdsundersökningen är positiv men vad patienterna tycker om det har det inte studerats mycket om, (Greenberg et al 2010), därav denna studie. Samtliga intervjupersoner i denna studie hade en positiv inställning till att genomgå en medicinsk screening vid tandvårdsundersökningen. Alla upplevde det som en naturlig del av behandlingen och kände sig väl omhändertagna. De tyckte även att det var positivt ifall tandvården testade för till exempel bristtillstånd av B12, folsyra och järn. Det är en självklarhet att tandläkaren bör ha adekvat kunskap om en screening skall införas. Utan kunskapen om hur detta ska handläggas är det meningslöst och slöseri med vårdinstanser. Även tandläkare har eftersökt utbildning och praktiska rutiner om medicinsk screening skulle införas (Greenberg et al 2010). Det är viktigt med kunskap för att handlägga medicinsk screening men det är även viktigt att ha ett väletablerat samarbete för att det ska fungera optimalt. Detta efterfrågades även av intervjupersonerna som såg en fördel med att tandvården hjälper dem till en sjukvårdskontakt. Är det lättare att komma i väg till läkaren när man blir remitterad från tandläkaren? Får man tid fortare? Män är överrepresenterade bland riskpatienterna. Män går enligt uppgift mer sällan till läkaren och väntar till symtomen blir ohanterliga. Tandvården kan hjälpa till att fånga upp dessa patienter och skicka en remiss så att de kommer i kontakt med sjukvården i

29 29 ett tidigare stadie. Även för andra patientgrupper är det både mer bekvämt och lättare att komma i kontakt med läkaren med en remiss. Detta behöver inte betyda att man får en tid fortare men att en första kontakt är upprättad. Vi lever i ett bekvämt samhälle och därför bollar patienten gärna över ansvaret på sjukvården för att de ska kontakta dem. Ett problem som finns i de mindre orterna är stafettläkeriet. Detta förhindrar att ett bra samarbete byggs upp mellan läkare och tandläkare. Detta fenomen är säkert mer tydligt i utsatta områden där riskpatienterna kan tänkas vara fler. Det ofta förekommande bytet av läkare gör också att kontinuerliga hälsoundersökningar blir svårare sammanhanget missas och besöket blir mer av akut art. Filipstad är en av de orter i landet där detta fenomen förekommer. Detta kan vara en av orsakerna till varför intervjupersonerna uttryckte svårigheter att nå sjukvården. Vi kan inte dra paralleller mellan storstäder och mindre orter eftersom vi tror att det är baserat på ett väl fungerande individuellt samarbete. Praktikertjänst har sedan 2008 erbjudit s.k. hälsosatsning till sina patienter där de kollar blodtryck och blodsocker. Detta utförs i över 160 kliniker runt om i Sverige och enligt dem själva fungerar det väl oberoende på vart i landet det är ( Praktikertjänsts hälsosatsning har blivit kritiserad i en debattartikel skriven av Peter Uppström, specialistläkare inom allmänmedicin, i Dagens medicin där han menar att diabetesscreening inom tandvården inte är medicinskt kunskapsbaserat. Han menar att blodtrycksmätningen vid enstaka mätningar är svårt, speciellt i tandläkarstolen på grund av stress. Även insulineffekten kan påverkas vid denna stressiga situation ( Det är viktigt att komma ihåg att tandvården inte ställer någon medicinsk diagnos. Medicinsk screening inom tandvården utförs endast för att fånga upp riskpatienter vilken resulterar i en avlastning för sjukvården. Å andra sidan kan denna screening leda till att sjukvården får en massa onödiga patienter. De patienter som får högt blodtryck hos tandläkaren till exempel på grund av white coat syndrom kanske har normala värden hos

30 30 sjukvården och på detta sätt överbelastar man sjukvården. Dock finns det studier från Storbritannien som visar på att högt blodtryck hos tandläkaren inte alltid är korrelerad till ångest/stress och att patienten gagnas av vidare utredning (Sproat et al. 2009). Intervjupersonerna påpekade gång på gång vikten av återkoppling och bristen av detta. Vad för sorts återkoppling eftersträvas? Intervjupersoner som inte var i riskzonen fick ej någon återkoppling då detta inte var aktuellt. Endast de patienter som överskred gränsvärden för sjukdom remitterades till sjukvården. Det fanns även de som inte mindes vad som hade hänt efter provtagning trots att de blivit remitterade. Krävs det en skriftlig och muntlig återkoppling för att patienterna ska komma ihåg? Skulle medicinsk screening införas i tandvården krävs en tydlig återkoppling och klar information att tandvården inte ställer någon medicinsk diagnos. Det är ett etiskt dilemma eftersom tandvården inte bär det medicinska ansvaret men ändå efterfrågas återkoppling även av de intervjupersoner som hade remitterats till läkare och fått diagnos hos denne. Trots att tandvården inte bär det medicinska ansvaret så utför man ju ändå dessa tester och med det följer ansvar. Kan det bli känsligt då man känner att man inkräktar på varandras territorium? I sjukvården idag fungerar det såsom det utfördes på tandvårdskliniken då denna medicinska screening utfördes. Har testerna ett normalt utslag så får patienten ingen återkoppling. Endast vid sjukdom tar sjukvården kontakt med patienterna. Den kontinuitet som tandvården erbjuder uppskattades av samtliga intervjupersoner som uttryckte ett missnöje med sjukvården gällande kontinuitet. Genom att tandvården kallade på intervjupersonerna automatiskt hade samtliga en regelbunden kontakt med tandvården och de såg fördelarna med att tandvården screenade deras blodtryck och blodsocker när de ändå var där. Att tandvården har tillgång till hela den medicinska journalen är kanske inte helt självklart för en del intervjupersoner. Detta kanske inte ens är möjligt tekniskt sett. Det är ett dilemma och kan diskuteras mycket. Så länge man har ett godkännande från intervjupersonen och informationen man får av

31 31 den medicinska journalen är till fördel för dem kan man tycka att det är acceptabelt. Intervjupersonerna i denna studie hade ett stort förtroende för sina tandläkare som de hade byggt upp en relation med under många år. Kanske var det därför de ansåg att det var acceptabelt att dela med sig av den medicinska journalen. Frågan är om patienter som inte har likvärdiga förhållanden skulle tycka detsamma? Intervjupersoner som är beredda att betala för en medicinsk screening har en förståelse för att de tjänar på att göra det hos tandläkaren. För alla kan ju mäta blodtrycket hemma men då får man ingen hjälp till läkarkontakt. Dessutom vet kanske inte alla vilka värden som är riskvärden. Tandvården har en kunskap om detta och en möjlighet som är till fördel för patienten. Därför kanske många av intervjupersonerna positiva till det här och kan tänka sig betala för denna tjänst också. De inser att var sak har sin plats och är beredda att betala som de gör hos sjukvården. De flesta tycker att det är dyrt att gå till tandläkaren som det är så det är intressant att intervjupersonerna ändå är villiga att betala extra för denna tjänst. För att medicinsk screening ska bli kostnadseffektiv krävs det att tandvården ger adekvat utbildning till den som skall utföra screeningen. Detta kan till exempel vara tandsköterskan. Viktigt är att tolkningen av proverna inte delegeras utan att det fortfarande är tandläkaren som bedömer om man har förhöjda värden som ska leda till en remiss till sjukvården. På samma sätt som det är i sjukvården där sjuksköterskan eller undersköterskan sköter provtagningen men läkaren tolkar svaren. Medicinsk screening utförd av tandvården i samarbete med sjukvården kan leda till att fler patienter som är i riskzonen eller patienter som redan är sjuka i diabetes eller hjärtkärlsjukdomar kan fångas upp och få behandling i ett förhoppningsvis tidigt stadium. Både på individ- och samhällsnivå gagnar det att medicinsk screening införs i större utsträckning än vad det görs idag. Varför skulle inte tandvård och sjukvård kunna samarbeta för en bättre folkhälsa? Munnen är ju trots allt en del av kroppen!

32 32 Konklusioner Medicinsk screening inom tandvården innebär ett ansvar som förutsätter ett väl fungerande samarbete mellan tandvård och sjukvård. Om tandvården skickar en remiss till sjukvården när värdena överskrider gränsvärden för sjukdomsrisk skulle patienten tidigare få hjälp och slippa ta denna kontakt själv. Remissen skulle leda till att hanteringen av deras ärenden skulle gå smidigare och lättare. Det verkade dock finnas en oklarhet om efterspelet då patienterna inte hade fått något besked om vad som hade hänt. Det var många som inte hade klart för sig hur samarbetet mellan tandvården och sjukvården fungerade i detta projekt. Alla intervjupersoner eftersökte en klar återkoppling om medicinsk screening skulle införas. Samtliga var positiva till en medicinsk screening utförd av tandvården. Det är tidsbesparande och bekvämt att göra det när man är hos tandläkaren. Ingen ansåg att det var någon skillnad att utföra denna provtagning gentemot sjukvården. De ansåg att det var positivt att tandvården tog ansvar för deras folkhälsa och såg gärna att man kontrollerade för fler tillstånd som är lätta för tandvården att kontrollera.

33 33 Tack Stort tack till alla intervjupersoner som ställde upp! Stort tack till vår handledare Inger Wårdh som har gjort detta examensarbete möjligt genom att ställa upp som handledare samt stöttat och hjälpt oss under arbetets gång. Det har varit ett rent nöje och vi kunde inte ha önskat oss en bättre handledare. Stort tack till Göran Friman som har låtit oss ta del av hans forskningsprojekt och hjälpt till med i stort sett all logistik. Från att ha ordnat patientunderlag till att skjutsa oss till tåget. Stort tack till Maria Friman som har öppnat sitt hem för oss, mottagit oss med värme och glädje. Tack även till personalen på Frimans tandläkarmottagning i Filipstad.

34 34 Referenser Tidskriftsartikel Andersson DK, Petersson C. Screening in primary health care. How do the new criteria affect the incidence of diabetes? Läkartidningen Nov 11;95(46): Aubertine MA. The hypertensive patient in dental practice: updated recommendations for classification, prevention, monitoring, and dental management. Gen Dent Nov-Dec;52(6):544-52;quiz 553, Baruch L. Hypertension and the elderly: more than just blood pressure control. J Clin Hypertens (Greenwich) May;6(5): Bolinder G. Förebyggande hälsovård hos tandläkaren lönar sig. Tandläkartidningen. 2002; 94(10): Bourn D, Mann J. Screening for noninsulin dependent diabetes mellitus and? impaired glucose tolerance in a Dunedin general practice is it worth it? N Z Med J. 1992;105(935): Brismar K. Diabetesforskare rekommenderar blodsockermätning vid parodontit. Tandläkartidningen 2003;95(1): Feig DS, Palda VA and Lipscombe L. Screening for type 2 diabetes mellitus to prevent vascular complications: updated recommendations from the Canadian Task Force on Preventive Health Care. CMAJ, January 18, 2005;172 (2): Engströms S. Folktandvård i samverkan med sjukvård en bred folkhälsoresurs. Uppföljning av blodtrycksscreening vid tandklinik. Examensarbete, Linköpings universitet ISSN Glick M. The new blood pressure guidelines: a digest. J Am Dent Assoc May;135(5): Greenberg BL, Glick M, Frantsve-Hawley J, Kantor ML. Dentist s attitudes toward chairside screening for medical conditions. J Am Dent Assoc Jan;141(1):52-62.

35 35 Holmlund A, Hulte J, Lind L. Tooth loss is related to the presence of metabolic syndrome and inflammation in elderly subjects: a prospective study of the vasculature in Uppsala seniors (PIVUS). Oral Health Prev Dent. 2007;5(2): Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård Beslutsstöd för prioriteringar. ISBN Artikelnr: Sproat C, Beheshti S, Harwood N and Crossbie D. British Dental Journal: Should we screen for hypertension in general dental practice? 2009 Sep(6) 207: Steen B. Aspects of cohort differences and prevention of the manifestations of aging. Läkartidningen. 2001;98: Yoo JS, Lee SJ, Lee HC, Kim SH, Kang ES, Park EJ. The effects of short term comprehensive life style modification program on glycemic metabolism, lipid metabolism and body composition in type 2 diabetes mellitus. Taehan Kanho Hakhoe Chi Dec;34(7): Östenson C-G. Diabetes typ-2. Bättre prevention och terapi i sikte. Läkartidningen 2010;107 (nr 45 November):2791. Bokkapitel Strauss A & Corbin J. Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and tehnicues. Sage Publications Inc, Newbury Park, Websajt: Tidningen: Diabetes 6/ aspx Ramel B. Läkartidningen nr.23