CHILD DEATH REVIEW & SERIOUS CASE REVIEW

Transkript

1 CHILD DEATH REVIEW & SERIOUS CASE REVIEW - GRANSKNING VID DÖDSFALL OCH ALLVARLIGA SKADOR HOS BARN Klara Lahne Självständigt arbete Läkarprogrammet, vt 2013 Handledare: Gabriel Otterman, överläkare, Barnskyddsteamet, Uppsala Bihandledare: Staffan Janson, barnläkare, professor i folkhälsovetenskap, Karlstads universitet

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING ABSTRACT 3 SAMMANFATTNING 4 INTRODUKTION 5 Child Death Review 5 Granskningar av dödsfall hos barn i Sverige idag 6 Hur CDR går till 9 Oväntade dödsfall 11 Serious Case Review 13 Att utveckla ett arbete med CDR 15 Styrkan med CDR 15 Förändringar som skett genom CDR 16 Utmaningar som kvarstår 17 Att identifiera förebyggbara dödsfall 18 METOD 19 RESULTAT 20 DISKUSSION 27 Möjligt att förebygga fler dödsfall 27 Uppföljning av Socialstyrelsens utredningar som de är utformade idag 30 Slutsats REFERENSER 33 LÄNKAR 35 2

3 ABSTRACT Context: Every time a child dies or is seriously harmed due to abuse, it is a tragic event that cannot be undone. By conducting a multidisciplinary Child Death Review or a Serious Case Review, preventable factors can be elicited and lessons may be learned in order to prevent similar incidents from occurring. Reviews such as these are already in place in many countries and have been contributing to public health policies and initiatives that promote safeguarding and welfare of children. In Sweden, in accordance with national legislation enacted in 2008, child death review is undertaken by the National Board of Health and Welfare. These reviews are restricted to child fatalities associated with a completed criminal investigation. A total of 19 cases, regarding 22 children, were reviewed during the period Objective: We aimed to determine whether child fatalities not covered by current reviews would provide data regarding preventable causes of morbidity and mortality that can better inform public health policy. Method: International Classification of Disease codes (ICD- 10) were collected from the Cause of Death Registry regarding all deaths of children 0-17 years old who died in Sweden during the period Results: During this six- year period 3,125 child deaths were recorded. Of these, 549 deaths were due to external causes, of which 34 were recorded as assault and 35 due to injury of unknown intent. In addition, 338 deaths were due to causes that were incompletely defined or unclear. During the study period, 150 child deaths per year were recorded as due to external and incompletely defined causes. Conclusions: There are deaths in children that are likely to have preventable factors that are not reviewed in accordance with current Child Death Review legislation. If deaths due to external causes and incompletely defined deaths were to be included in Child Death Reviews it would likely increase the potential to elicit preventable factors and implement improved preventive public health policies. Even cases were children are seriously harmed due to maltreatment or neglect should be included in a multidisciplinary Serious Case Review. 3

4 SAMMANFATTNING Bakgrund: Varje gång ett barn avlider, eller blir skadat till följd av misshandel eller omsorgsvikt, är det en tragisk händelse som inte kan göras ogjord. Genom att utföra multidisciplinära granskningar av dödsfall och allvarliga skador hos barn kan förebyggbara faktorer identifieras och lärdomar dras för att förhindra att liknande händelser sker igen. En sådan granskningsprocess, s.k. Child Death Review och Serious Case Review, pågår redan i många länder och har bidragit till förebyggande åtgärder för att skydda och främja barns hälsa och livsvillkor. I Sverige granskas enligt lag sedan 2008 dödsfall hos barn av Socialstyrelsen. Granskningarna begränsas till dödsfall hos barn som har tydligt samband med brott. Totalt har 19 fall, avseende 22 barn, granskades under tidsperioden Syfte: Syftet med denna studie var att belysa om dödsfall hos barn som inte inkluderas i nuvarande granskningar skulle kunna ge information om förebyggbara orsaker till morbiditet och mortalitet som skulle kunna vara till användning för förebyggande åtgärder. Metod: Dödsorsakskoder enligt International Classification of Disease (ICD- 10) inhämtades från dödsorsaksregistret gällande alla dödsfall hos barn 0-17 år i Sverige under Resultat: Under dessa sex år registrerades totalt 3125 dödsfall hos barn. Av dessa dödsfall var 549 till följd av yttre orsaker, varav 34 registrerade som övergrepp och 35 som skadehändelse med oklar avsikt. Därutöver var 338 dödsfall till följd av orsaker som var ofullständigt definierade eller oklara. Under studieperioden var 150 dödsfall hos barn per år registrerade som orsakade av yttre orsak och ofullständigt definierade. Slutsats: Det sker dödsfall hos barn där det är troligt att förebyggbara faktorer var inblandade, som inte granskas, då de faller utanför nuvarande lagstiftning gällande dödsfallsutredningar. Om dödsfall till följd av yttre orsaker och dödsfall som är ofullständigt definierade skulle inkluderas i svenska dödsfallsutredningar av barn är det troligt att det skulle öka möjligheten att hitta förebyggbara faktorer och sätta in bättre förebyggande åtgärder. Även fall där barn blivit allvarligt skadade till följd av misshandel eller omsorgssvikt bör inkluderas i multidisciplinära granskningar, så som Serious Case Review. 4

5 INTRODUKTION I Sverige finns ungefär två miljoner barn under arton år. De utgör en femtedel av vår befolkning. Varje år föds ungefär barn, och varje år är det också ungefär 500 barn som dör. 1 Ett förlorat barn är en stor tragedi, för familjen och närstående men även för samhället. Ett förlorat barn kan inte fås tillbaka, och insatser man skulle ha önskat satts in kan inte göras i efterhand. Som samhälle kan vi lära av historien, och på så sätt låta tragedin ge verktyg att förhindra att liknande dödsfall sker igen. Då och då får vi höra om dödsfall där det är uppenbart att familj och samhälle brustit i sitt ansvar att ge barnet skydd och stöd. Chockerande nyheter blossar upp i media, och många av oss ställer oss frågan hur detta har kunnat hända. Det hände oss i Sverige när pojken Bobby tragiskt gick bort 2006 efter att ha torterats och dödats av sin mor och styvfar. Det hände i Storbritannien när flickan Victoria dog en fruktansvärd död år Efter Victorias död gjordes en omfattande utredning The Victoria Climbié Inquiry, av Lord Laming. 2 Det är en noggrann genomgång av Victorias liv, och hennes kontakter med socialtjänst, sjukvård och polis. En lång lista av rekommendationer på förändringar togs fram, för att i framtiden bättre kunna skydda barn som far illa i. Bobby och Victoria är bara två alla de barn som farit illa, och som inte fått de skydd de behövt. Det finns många fler, som aldrig syns i media, och där orsaken till dödsfallet kanske aldrig uppdagas fullt ut. Oavsett om misshandel, olyckor eller sjukdomar ligger bakom att ett barn dör, så finns det i många fall faktorer som hade kunnat förebyggas. Vi borde göra allt som står i vår makt för att förhindra att barn dör av orsaker som går att förhindra. Genom att lära av misstag som gjorts kan det liv som gått förlorat hedras genom att bidra till arbetet att förhindra att andra barn råkar ut för samma tragedi. Tar vi tillvara på dessa dödsfall i Sverige idag? Gör vi vad vi kan för att förhindra att barn dör av orsaker som hade kunnat förebyggas? Child Death Review Ett sätt att ta till vara på tragedin är att göra en multiprofessionell granskning när ett barn dör för att leta efter förebyggbara faktorer. På så sätt kan dessa faktorer så långt som möjligt åtgärdas, för att förhindra att ett liknande dödsfall sker igen. Ett sådant arbete pågår redan i flera länder, däribland Storbritannien, Kanada, Australien, Nya Zeeland och USA. 3 Arbetet kallas för Child Death Review (CDR), eller Child Fatality Review, och utförs med målsättningen att bättre förstå hur och varför barn dör, för att utifrån det sätta in förebyggande åtgärder. 5

6 Arbetsmetoden innebär att ett multidisciplinärt team kommer samman för att undersöka omständigheterna kring ett dödsfall. Teamet inkluderar vanligen representanter från sjukvården, socialtjänsten, rättsväsendet, polis och rättsläkare, men även andra relevanta yrkeskategorier kan ingå. Vid utredningen tas information in från varje berörd myndighet gällande barnet, familjen, omgivningen och händelser som ledde fram till dödsfallet. Därefter förs en diskussion med fokus på att förstå och dokumentera de samlade riskfaktorerna associerade med dödsfallet och hitta strategier att minimera dessa risker. 4 Vilka dödsfall som inkluderas i granskningen skiljer sig åt mellan olika länder. På vissa platser inkluderas alla dödsfall, medan andra fokuserar på en viss typ av dödsfall, exempelvis dödsfall till följd av yttre skador. 5 De dödsfall som har koppling till misshandel eller omsorgssvikt behöver en mer omfattande granskning än övriga. Dessa kan skiljas ut och granskas genom en s.k. Serious Case Review (SCR), vilket görs i exempelvis England och Wales. 6 Detta sker då det finns vetskap eller misstanke om misshandel eller omsorgssvikt. SCR kan även ske då ett barn blivit allvarligt skadat i samband med misshandel eller omsorgssvikt, om det finns anledning att tro att barnets behov av skydd inte blivit tillgodosett. 6 Granskningar av dödsfall hos barn i Sverige idag I Sverige använder vi oss inte i dagsläget av CDR eller SCR i någon större utsträckning. De dödsfall hos barn som granskas är endast de som avlidit i samband med brott. Dessa granskningar infördes i januari 2008 då en ny lag (2007:606) trädde i kraft, även kallad Lex Bobby. Syftet med utredningarna är att ge underlag för åtgärder för att förebygga att barn far illa, och att skapa ett system för långsiktig kunskapsbyggnad. Syftet är alltså inte att utreda frågor om myndigheters eller enskilda personers skuld eller ansvar. Det är Socialstyrelsen som driver utredningarna, och sedan lagen trädde i kraft har sammanlagt 19 fall utretts då barn avlidit i samband med brott. Fallen inträffade , dvs. från två år innan lagen trädde i kraft. 7 Då några fall inkluderar flera avlidna syskon, rör det sig totalt om 22 barn. 8 Utredningen enligt Lex Bobby utförs av en expertgrupp bestående av personer med juridisk, social och medicinsk kompetens. Kopior av handlingar tas in från domstol, åklagare, skola, skolhälsovård, socialtjänst, hälso- och sjukvård och polis. Expertgruppen har därefter till uppgift att klargöra samtliga förhållanden som inneburit att det avlidna barnet varit i behov 6

7 av skydd, vilka åtgärder som vidtagits för att skydda barnet samt vilka åtgärder som hade kunnat vidtas för att skydda barnet. Utredningarna sammanställs i en rapport till regeringen vartannat år. Sedan 2008 har två rapporter sammanställts, den första baserad på 7 fall, och den andra på 12 fall. I den första rapporten När det som inte får hända ändå inträffar, från 2010, kom Socialstyrelsen fram till 6 slutsatser. Underlaget för rapporten anses inte är tillräckligt för att kunna föreslå lagändringar eller andra typer av åtgärder baserat på rapporten. Däremot kan rapporten exempelvis användas som underlag i arbetet med att förebygga att barn far illa inom socialtjänst, hälso- och sjukvård, skola och polis, som underlag för socialstyrelsens arbeten samt i regeringens beredning av Barnskyddsutredningens förslag. I Socialstyrelsens rapport 2010 formulerades följande slutsatser: - Ett barns utsatta situation och eventuella hjälpbehov måste uppmärksammas vid vuxnas kontakter med myndigheter. - Barn som är i behov av insatser ska fångas upp tidigt. Stöd ska ges utifrån barns individuella behov och inte utifrån tillgängliga insatser. - Den i lag reglerade anmälningsskyldigheten måste efterlevas. - En barnavårdsutredning ska inledas utan dröjsmål när ett barn kan behöva skydd eller stöd. - Olika samhällsorgan ska fullfölja den lagstadgade skyldigheten att samverka i frågor som rör barn som riskerar att fara illa. - Det är viktigt att en överföring av information görs till den nya kommunen eller landstinget när en familj med barn som behöver skydd flyttar. Den andra rapporten från Socialstyrelsen Barn som avlidit med anledning av brott kom Mycket av dess innehåll bekräftade det som framkommit i rapporten Sammanfattningsvis kom Socialstyrelsen i rapporten 2012 fram till följande: - Hälso- och sjukvården måste i högre utsträckning i samband med kontakt med vuxna patienter, ta reda på om det finns barn i den vuxna patientens närhet. Detta för att kunna överväga om en anmälan ska göras, och om barnet behöver få information, råd och stöd. - Anmälningsskyldigheten efterlevs inte fullt ut, vilket kan ha bidragit till att barn inte fått det stöd och skydd som de haft behov av. 7

8 - - - I samband med att en familj som är aktuell hos Socialtjänsten flyttar är det viktigt att pågående utredning slutförs och beslut fattas, likaså att pågående insats slutförs. Den kommun som familjen flyttar från ska anmäla till den nya kommunen om socialnämnden där kan behöva ingripa till ett barns skydd. Barnavårdsutredning har efter det att anmälan kommit in inte alltid inletts, eller inte inletts utan dröjsmål, trots att behov av skydd eller stöd för barnet kan ha funnits. När en anmälan kommer in till Socialnämnden från anmälningsskyldig myndighet eller annan kommun, kan nämnden i allmänhet utgå från att det som kommit till nämndens kännedom bör föranleda någon åtgärd, och bör alltså i regel leda till att en utredning inleds omedelbart. Även bestämmelserna om sökning och gallring av anmälningar till socialnämnden när det gäller barn och unga bör ses över för att se om de är ändamålsenliga. Samverkan mellan myndigheter har saknats i vissa ärenden trots att behov har funnits. När samverkan har förekommit har barnet i vissa fall ändå inte fått det stöd han eller hon har varit i behov av. Dessa två rapporter grundar sig således på 19 fall, gällande totalt 22 barn, som ägt rum mellan 2006 och Utredning sker endast av fall där barn avlidit i samband med brott och det finns anledning att anta att barnet varit i behov av skydd. Det är domstolarnas och de brottsutredande myndigheternas bedömningar som avgör om en gärning utgör brott. En utredning startar först då rättsprocessen är avslutad och Socialstyrelsen kontaktas. Detta gäller när en dom vunnit laga kraft, eller när förundersökning lagts ner, till exempel på grund av att gärningsmannen också avlidit i s.k. utvidgat självmord eller då förundersökning inte inletts, till exempel då gärningsmannen är under femton år. Utredning ska också ske då barn avlidit i anledning av brottet, så som dödsfall på grund av vanvård, även om ingen kan ställas till ansvar för barnets död utan endast för vållande av kroppsskada eller sjukdom. Utredningar ska också genomföras när ett brott begåtts utan att det finns någon misstänkt eller om det inte går att bevisa att den som är misstänkt begått brottet. Däremot utreds inte fall där brottsutredningen lagts ner av skälet att gärningen inte utgör brott, om inte särskilda skäl av den typ som nämnts ovan föreligger. Inte heller utreds fall där det inte kan kartläggas om brott har begåtts. 9 I januari 2012 kom ett tillägg att utredningsverksamheten även ska innefatta vuxna som avlidit med anledning av brott av en närstående eller tidigare närstående person. Någon sådan utredning har ännu inte slutförts, och är heller inte fokus för denna rapport varför detta inte kommer att beröras ytterligare. 8

9 Till följd av att vi i Sverige endast utreder dessa typer av dödsfall hos barn är antalet utredningar få. Det är rimligt att tro att vi skulle kunna dra nytta av att utreda även de dödsfall hos barn där inte brott är fastställt. Dels är det möjligt att det finns fler fall där misshandel eller omsorgssvikt ägt rum, men inte varit känt, eller där man inte kunnat fälla någon för brott. Dels skulle vi med vidare kriterier för granskning av dödsfall kunna hitta fler förebyggbara faktorer, som exempelvis vid olycksfall och skador, vilket skulle kunna ligga till grund för förebyggande åtgärder. Det finns stora mörkertal vad gäller barn som utsätts för misshandel, övergrepp och omsorgssvikt. CDR är ett sätt att uppmärksamma en del av dessa, och har visat sig vara den enskilt säkraste metoden jämfört med dokumentation från socialtjänsten, domstolar eller dödsorsaksintyg. 10 Att utvidga utredningskriterierna till att gälla även barn som blivit allvarligt skadade till följd av misshandel, men överlevt skulle även ge ett större underlag för att utveckla skydd och förebyggande arbete för dessa barn. I USA finns idag ett utbrett arbete med CDR, även om det till viss del skiljer sig åt mellan olika stater. På de flesta platser inkluderades till en början bara dödsfall i samband med tillfogad skada. Därefter har utvecklingen gått till att inkludera alla skador, och idag inkluderar de flesta CDR alla dödsfall, även av till synes naturliga orsaker så som astma och diabetes. Detta har bidragit till att fler barn som varit utsatta för misshandel, och framförallt omsorgssvikt uppmärksammats. Exempelvis har det funnits fall där barn dött av astma, som genom CDR visats ha levt i omsorgssvikt och inte fått sina mediciner vilket lett fram till dödsfallet. Även vid dödsfall hos barn orsakade av oavsiktlig skada kan en granskning uppmärksamma underliggande orsaker, så som otillräcklig uppsikt över sitt barn, drogmissbruk, otillräcklig användning av säkerhetsutrustning som bilbälte och brandvarnare, eller oförmåga att se till att ens spädbarn har en säker sovplats. 4 Hur CDR går till I England och Wales finns ett utbrett arbete med CDR som infördes nationellt Regeringen har publicerat en manual, Working Together to Safeguard Children, där bland annat riktlinjer för arbetet med CDR och SCR finns noga beskrivet. Här inkluderas alla dödsfall hos barn upp till 18 år, oavsett dödsorsak. De enda fall som inte granskas är dödfödda barn och legalt avslutade graviditeter. Är dödsfallet oväntat träffas en expertgrupp för granskning omedelbart. I övrigt träffas en multiprofessionell grupp regelbundet för att granska alla dödsfall inom rimlig tid. Syftet med CDR är att utröna om dödsfallet varit förebyggbart, genom att identifiera påverkbara faktorer och därigenom minska risken för att 9

10 ett liknande dödsfall sker igen. Påverkbara faktorer kan till exempel finnas inom familjen, föräldrarnas kompetens, närmiljön, samhällets stöd etc. 6 I England och Wales finns lokala grupper som arbetar med barnskyddsfrågor, Local Safeguarding Children Board (LSCB), till vilka en anmälan ska skickas efter att ett barn har dött (Form A, se länk 1). En samordnare tar sedan kontakt med de myndigheter och personer som varit i kontakt med barnet eller familjen före eller i samband med dödsfallet, vilka uppmanas bidra med information om barnet eller familjen (Form B, länk 2). Även information från den berörda familjen och närstående personer ska samlas in. Därefter sammanställs informationen från de olika källorna av samordnaren, avidentifieras och skickas ut till deltagarna i gruppen som ska granska fallet. 6 Granskningen utförs av en multidisciplinär grupp som bör bestå av en fast kärna av medlemmar, med möjlighet att ta in andra personer när detta är relevant. Representanter från sjukvården inklusive barnläkare bör alltid ingå i gruppen. I övrigt bör gruppens medlemmar avspegla samhället så långt det är möjligt, till exempel med avseende på religion och etnicitet. Vissa fall kräver även vissa specifika former av expertis, så som neonatolog och obstetriker i neonatala dödsfall, eller brandmän i samband med dödsfall vid eldsvåda. Det är även viktigt med ett nära samarbete med det lokala rättsväsendet. I utredningen ingår att granska olika aspekter av dödsfallet så som närmiljön, den sociala situationen, hälsa, kulturella aspekter, samt det professionella bemötandet och agerandet från olika inblandade yrkesgrupper. En mall finns för diskussion och sammanställning (Form C, länk 3). Under granskningen sker en klassifikation av dödsfallet, analys av om dödsfallet kan anses förebyggbart eller inte, identifiering av påverkbara faktorer samt en sammanställning av rekommendationer som kan göras till LSCB eller andra relevanta organ för att förebygga att liknande dödsfall sker igen. Rekommendationerna bör vara genomtänkta, tidsmässigt lägliga och få i antal. De bör även vara specifika, uppnåeliga och möjliga att mäta och utvärdera. En lämplig person bör avsättas för att hålla kontakten med familjen, ge dem stöd och uppdatera dem om utredningens gång, såvida detta inte är direkt olämpligt. Om ny information uppkommer under utredningen som ger anledning till SCR eller en rättslig utredning rapporteras detta till LSCB. Utöver granskningen av specifika fall ska även lokala mönster och trender identifieras och rapporteras. Därutöver bör föregående rekommendationer utvärderas och följas upp regelbundet. 6 10

11 I det engelska systemet har LSCB till uppgift att sprida de lärdomar som gjorts genom utredningarna till alla relevanta organisationer, samt sammanställa materialet för forskning för fortsatt utveckling av skydd och välmående för barn. 6 Oväntade dödsfall Ett dödsfall hos ett barn anses oväntat när det 24 timmar innan inte var förväntat, eller när en oväntad kollaps eller incident lett fram till dödsfallet. Vid oväntade dödsfall kan flera utredningar behöva inledas, särskilt om misshandel eller omsorgssvikt finns med i bilden. Det är då viktigt att relevanta yrkesverksamma arbetar samordnat, och de som varit involverade före eller i samband med dödsfallet bör samlas snabbt för att granska dödsfallet. Arbetet bör koordineras av barnläkare och bör som alltid vid granskning av dödsfall hos barn vara multiprofessionellt, i dessa fall inkluderande ambulans- och akutpersonal etc. Gruppen har till ansvar att göra de omedelbara granskningar som behöver göras angående orsaken till, och omständigheterna kring dödsfallet, enligt överenskommelse med rättsläkaren. Därutöver ska utredningar relaterade till ansvarsområdet hos respektive organisation i samband med det oväntade dödsfallet utföras. De organisationer som har pågående ansvar för andra familjemedlemmar ska kontaktas och den sörjande familjen ska erbjudas stöd. 6 Ett nära samarbete med rättsmedicin är viktigt, eftersom den rättsmedicinska utredningen kan bidra till CDR liksom CDR kan bidra till den rättsmedicinska utredningen. Om det finns en pågående brottsutredning måste hänsyn självfallet tas till denna, och polis och åklagare måste konsulteras med avseende på vad som är lämpligt att göra utan att påverka brottsutredningen. Även om CDR inte kan avslutas med hänsyn till brottsutredningen ska detta inte förhindra att lärdomar görs, och åtgärder utförs inom rimlig tid. 6 11

12 Ett barn dör Läkare utfärdar och skickar dödsbevis Samordnare efterfrågar material Familj Socialtjänst Sjukvård Polis/ Rättsväsende Rättsläkare Andra aktörer Samordnare inhämtar information och sammanställer anonymt Child Death Review utförs multiprofessionellt Lärdomar och rekommendationer utformas Förebyggande åtgärder verkställs Figur 1. Processen vid CDR enligt modellen som används i England och Wales. 12

13 Serious Case Review Enligt Working Togheter to Safeguard Children utförs en mer omfattande granskning, en s.k. Serious Case Review, när ett dödsfall har samband med misshandel eller omsorgssvikt. Detta sker oavsett om sociala myndigheter tidigare har varit involverade i fallet eller inte. SCR ska även ske när ett barn har blivit allvarligt skadat i samband med misshandel eller omsorgssvikt, även om det inte haft dödlig utgång, om det finns anledning att tro att barnet inte fått det skydd han eller hon har behövt. All typ av misshandel där barn lider allvarliga skador eller men inkluderas, både fysisk och psykisk misshandel, sexuella övergrepp och misshandel genom förfalskning av symtom, även s.k. Medical Child Abuse, tidigare känt som Münchhausen by Proxy. Situationer som bör föranleda SCR: - Ett barn har utsatts för en potentiellt livshotande skada eller permanent förlust av fysisk och/eller psykisk hälsa och utveckling till följs av misshandel eller omsorgssvikt. - Ett barn har blivit allvarligt skadat, fysiskt eller psykiskt, efter att ha blivit utsatt för sexuellt övergrepp. - En förälder har blivit mördad och en utredning med avseende på mord i hemmet har påbörjats. - Ett barn har blivit allvarligt skadat till följd av våldsam misshandel utförd av ett annat barn eller en vuxen. 6 Syftet med SCR är inte att utreda hur barnet dog eller blev skadat, eller vem som har skulden. Det är uppgifter för rättsläkare och rättsväsendet. Inte heller är syftet med SCR att utfärda disciplinära utredningar eller processer mot individuella yrkesverksamma. Om det uppkommer indikationer på att detta behövs bör den utredningen ske separat från SCR eller hänvisas vidare till lämplig instans. Fokus för lärdomarna bör vara barnets livserfarenheter, välmående, önskemål och känslor, oavsett om barnet avlidit eller blivit allvarligt skadat. Är en rättslig process igång ska självfallet SCR göras med hänsyn till den avseende tidpunkt och potentiell påverkan på rättegången. När lärdomar gjorts ska dessa verkställas omedelbart, utan att nödvändigtvis vänta på att SCR ska slutföras. 6 Liksom CDR bör SCR utföras multiprofessionellt. Processen vid SCR skiljer sig något från CDR, även om målet är det samma. När en SCR påbörjas bör varje organisation som varit i kontakt 13

14 med barnet eller familjen göra en granskning av sitt eget agerande, en s.k. Individual Management Review, IMR. Både individers och organisationens arbete bör utvärderas med ett öppet förhållningssätt, för att se om förbättringar kan och bör göras, och i så fall hur dessa ska genomföras. I samband med att IMR avslutas bör all personal som varit involverade i fallet ges feedback och debriefing. Det är viktigt med ett öppet arbetsklimat med strävan efter förbättring, så att SCR inte ses som en disciplinärt förhör som riskerar att avskräcka och underminera förtroenden. Organisationens självevaluering bör innehålla en beskrivning av dess roll i förhållandet till familjen i kronologisk ordning, med en sammanfattning av vilka beslut som tagits, vilka insatser som erbjudits/utförts och andra åtgärder som vidtagits. Om organisationen haft kontakt med den misstänkta förövaren ska även det redogöras för, och man bör fråga sig om man gjort allt som rimligen kan förväntas för att hantera risken för skada som den misstänkta utgjorde för barnet. Organisationen bör analysera sin roll och fråga sig både vad som hände och inte hände, och varför. Frågor som kan vara relevanta är till exempel om barnets behov satts i centrum och om potentiella tecken till misshandel eller omsorgssvikt uppfattades. Därutöver bör det utvärderas om relevanta utredningar utfördes, om lämpliga insatser sattes in, om det fanns organisatoriska svårigheter, personal brist etc. Både det som varit välfungerande och det som behöver förbättras bör understrykas. Slutligen bör rekommendationer utformas för vilka åtgärder som behöver vidtas, vem som ska utföra dessa och när, samt vilka förbättringar man förväntar sig att det leder till. 6 Vid SCR analyseras IMR från berörda organisationer, information från CDR om en sådan påbörjats, och eventuella andra relevanta rapporter. Ett speciellt format finns utarbetat för rapporten för Serious Case Review, men självfallet beror utformningen på det specifika fallet. Rapporten ska innehålla en introduktion med omständigheterna som ledde till SCR, vilka myndigheter och medarbetare som deltagit i utredningen och på vilket sätt, samt en lista över parallella processer som bedrivs, t.ex. rättsliga processer. Vidare ska rapporten innehålla ett anonymt släktträd över familjen, släkten och eventuella andra personer i hemmet, och en kronologisk sammanställning av olika organisationers, och andra relevanta personers, möten med barnet och familjen. Etniska, kulturella och jämlikhetsaspekter ska särskilt övervägas om och hur det har påverkat beteende och förhållningssätt hos myndigheter och personal. En analys ska göras över hur och varför olika händelser inträffade, beslut togs, och åtgärder vidtogs eller inte vidtogs. I denna del av granskningen finns utrymme för att, med facit i hand, överväga om andra beslut eller åtgärder hade lett till ett annat händelseförlopp. Det är viktigt att detta görs objektivt, öppet och med tydlighet över var systemet kan förbättras. Här finns 14

15 också möjlighet att lyfta fram välfungerande arbete. Avslutningsvis ska rapporten innehålla en sammanfattning av de lärdomar som kan dras från fallet, och hur dessa ska omvandlas till rekommendationer för handling, och inom vilka tidsramar dessa ska ske. Information om fallet ska vara anonym, så att det inte skadar barnet eller familjen. I handlingsplanen ska ingå vem som ska göra vad, inom vilken tidsram, vilket resultat som förväntas och hur resultatet av åtgärderna ska mätas. Likaså ska en plan för utvärdering av genomförandet av åtgärderna finnas. 6 Att utveckla ett arbete med CDR I och med instiftandet av lokala arbetsgrupper för granskning av dödsfall i England, gjordes en studie av de tidiga arbetsgrupperna och deras arbete. 11 För att uppnå ett lyckat arbete var det några faktorer som särskilt betonades, så som ett tydligt ansvarsområde och syfte, tydlig struktur, och engagerad personal. Ett multidisciplinärt arbete gynnade ett bredare synsätt i utredningen och i responsen vid dödsfall hos barn, jämfört med om arbetet bara utfördes av en aktör, exempelvis sjukvården. Ett antal punkter togs fram som rekommendation för etablering av nya grupper. Dessa inkluderar bland annat vikten av nationella riktlinjer och att gruppen har en kärna av representanter från relevanta nyckelorganisationer. Därutöver bör gruppen kompletteras med ytterligare medlemmar från andra discipliner och lekmän, samt hitta vägar att erbjuda god introduktion och träning för alla inblandade. Gruppen bör även hitta vägar för att på ett lämpligt sätt informera och involvera föräldrarna och andra familjemedlemmar i CDR- processen. Ett administrativt team bör även finnas för att stödja arbetet, likaså bör system utvecklas för att övervaka tillämpningen och resultatet av arbetet. Varje grupp bör även etablera system för säker förvaring och användning av data som samlats in för arbetet med CDR. Trots att studien gjordes när arbetet med CDR precis påbörjats, och den främst syftade till att titta på systemet och arbetssättet, så observerades även betydelsefulla åtgärder till följd av CDR. Exempelvis utfördes kampanjer för att skapa medvetenhet hos allmänheten, initiativ för ett säkrare samhälle, utbildning för personal, protokollutveckling och lobbyverksamhet för politiker. 11 Styrkan med CDR Vid utvärdering av CDR har man sett flera olika styrkor. Här inkluderas även SCR eftersom det inte är en skild process från CDR i exempelvis USA. Själva arbetet med granskningen kan för 15

16 berörda parter ge goda resultat, och därutöver kan lärdomarna, när de sätts i handling ge förbättringar för hela samhället. Det multiprofessionella arbetet ger ökad kommunikation och koordination mellan olika myndigheter. Detta förbättrar arbetet både i det enskilda fallet, och samverkan i kommande arbete. 4,12 Arbetet med CDR har även setts ge förbättrad identifikation och klassifikation av dödsfall hos barn. 4. Studier gjorda i USA har visat att CDR är den mest lovande metoden att beräkna antalet barn som dör i samband med misshandel eller omsorgssvikt. CDR anses därmed vara den bästa enskilda källan för att identifiera dessa fall, när det jämförts med dödsorsaksintyg, socialtjänstens register, polisens brottsregister, och interna rapporteringsprogram. 10 CDR ger även möjlighet till konsekvent och standardiserad datainsamling, som kan användas både för att skapa överblick över situationen i landet, möjliggöra forskning och ge förutsättningar för att ta del av lärdomar från andra regioner. 4 En standardiserad granskning av dödsfall hos barn kan därutöver visa att varje barns dödsfall tas på djupaste allvar och utreds ordentligt. På så vis kan granskningen visa på en fördjupad utredning istället för att signalera anklagelse för sörjande föräldrar. 13 Därmed orsakar granskningen inte ytterligare skada för föräldrarna utan ökar istället möjligheten att involvera dem i processen. Förändringar som skett genom CDR De lärdomar man gjort genom granskning av dödsfall och allvarligt skadade barn gäller både familjesituationer, yrkespersoner, myndigheter och samhällets struktur och värderingar. CDR har bland annat lett fram till opinionsbildning och kunskapsspridning om Sudden Infant Death och Abusive Head Trauma, likväl som användandet av säkerhetsbälte och faran i att lämna barn själva i bilen. Specifika fall har visat vikten av att utreda fosterhemsföräldrar och av att utföra HIV- screening i mödravården. På vissa platser har s.k. Safe Havens utvecklats, där mödrar kan lämna sina barn utan att behöva svara på frågor om varför, för att förebygga att de ska lämna barnen övergivna på gatan. Ett fall i Los Angeles där en flicka varit i kontakt med olika typer av myndigheter 52 gånger innan hon dog från multipla skador orsakade av misshandel vid 10 månaders ålder blev till grund för ett datasystem som möjliggör att se om andra myndigheter haft kontakt med en viss familj tidigare. 14 I andra fall har omsorgssvikt som inte tidigare uppmärksammats kunnat belysas, eller kopplas samman med dödsfallet. Sådana fall kan handla om barn som lämnats för att passas av en olämplig person, eller föräldrar som varit så drogpåverkade att de inte var kapabla att ta hand om sitt barn. 4 16

17 I Storbritannien har man kunnat se hur dödsfallen i samband med barnmisshandel har sjunkit de senaste 30 åren. Samhället påverkas förstås av många olika faktorer, så som media och politik, men även granskningarna av dödsfall tros vara en del i minskningen. Jämförs äldre rapporter efter dödsfall hos barn med nutida ses att vissa åtgärder som rekommenderades tidigare nu är så gott som genomförda. 15 Andra lärdomar kommer dock upp gång på gång, och dessa kräver fortsatt arbete och uppmärksamhet, särskilt i ett system i ständig förändring och med nya personer involverade i arbetet. Även om vi i Sverige i dagsläget inte använder oss av CDR ses även här resultat av förebyggande åtgärder. Som exempel kan nämnas informationskampanjer mot att ruska sina spädbarn, vilket gjort att föräldrar idag är mindre benägna att göra detta. 16 Utmaningar som kvarstår Arbetet med CDR är på många platser under fortsatt utveckling. Många framsteg har gjorts under den senaste tiden, men vissa utmaningar kvarstår. Ytterligare betoning behövs på att det främst handlar om att förebygga, inte att beskylla. Vid dödsfall på grund av oavsiktlig skada kan det vara mycket svårt att bedöma graden av omsorgssvikt, och det finns risk att antingen vilja lägga skuld på föräldrarna, eller att se dödsfallet som en oförhinderlig olycka. 17 Det saknas även allmängiltiga definitioner av misshandel, övergrepp och omsorgssvikt hos barn. Tydligare definitioner behövs, gemensamma för alla utövare av CDR för att kunna göra tydliga klassifikationer av dödsfall i samband med misshandel och omsorgssvikt, och för att kunna göra bra jämförelser mellan olika platser. Idag har olika grupper som arbetar med CDR sina definitioner både vad gäller samhälleligt, rättligt och medicinskt perspektiv. 4 Det behövs även skapas nationella riktlinjer och arbetsmetoder för CDR. Hur väl ett CDR team fungerar skiljer sig åt, och arbetet kan vara helt beroende av några få engagerade individer. 12 Ytterligare en utmaning är att gå från granskning till handling. Själva syftet med CDR är att hitta sätt att förebygga framtida dödfall, men när rekommendationerna blir för generella blir de svåra att genomföra. 4 Handlingsplaner behöver vara tydliga och fokuserade. Likaså behövs resurser för att verkställa rekommendationerna. Alltför ofta finns inte resurser för att driva igenom åtgärder. 3 Så var står Sverige i det här idag? Vi har multiprofessionell granskning av dödsfall hos barn, när det finns koppling till brott. Totalt har 19 fall granskats sedan lagen trädde i kraft

18 Betydligt fler barn än de som inkluderas i dessa fall har dött, och det är troligt att några av dessa dödsfall har orsakats av förebyggbara faktorer. Hur många vet vi inte. Inte heller vad vi hade kunnat göra för att förhindra deras död. Denna studie syftar till att förtydliga varför barn dör i Sverige idag, och se om det finns anledning att tro att det finns ett behov av att granska dödsfall på vidare kriterier. Att identifiera förebyggbara dödsfall Genom denna studie strävar vi efter att belysa om det sker dödsfall hos barn som har koppling till förebyggbara faktorer, som faller utanför nuvarande lagstiftning gällande dödsfallsutredningar. Förebyggbara faktorer kan finnas både i familj, närmiljö och samhället. Eftersom den information som finns tillgänglig om dödsfall endast baseras på dödsorsaksintyg, och ingen vidare granskning är utförd, får resultatet av studien visa en uppskattning av de dödsfall som potentiellt kan ha orsakats av förebyggbara faktorer, och därmed skulle kunna bidra till lärdomar och förebyggande åtgärder genom en ytterligare granskning av ett multiprofessionellt samråd. Frågeställningen i denna studie är således om det sker dödsfall hos barn som kan antas har samband med förebyggbara faktorer, som faller utanför nuvarande lagstiftning gällande dödsfallsutredningar i samband med brott? 18

19 METOD Studiedesign Studien är en deskriptiv studie baserad på data från dödsorsaksregistret. I dödsorsaksregistret klassificeras varje dödsfall enligt ICD- 10 utifrån uppgifterna på dödsorsaksintyget som sänds till Socialstyrelsen efter konstaterat dödsfall. Alla dödsfall gällande personer folkbokförda i Sverige inkluderas i registret. Vi har i denna studie inkluderat alla barn, 0-17 år, som avled år Detta tidsintervall valdes för att täcka in samma tidsperiod om ligger till grund för de utredningar Socialstyrelsen hittills utfört. Materialet togs ut av statistiker på Socialstyrelsen, med avseende på underliggande dödsorsak enligt ICD- 10. Gruppering skedde enligt ålderskategorierna 0, 1, 2, 3, 4-6, 7-12, samt Ålderskategorierna sattes utifrån att förväntade dödsorsaker skiljer sig i olika åldersgrupper. Data behandlades därefter i SPSS. Etiska aspekter Materialet från dödsorsaksregistret var helt anonymt, utan att kunna härledas till en viss individ. Dessutom inkluderade materialet endast avlidna individer, varför godkännande från etikkommitté inte var nödvändigt. 19

20 RESULTAT Under hela tidsperioden avled totalt 3125 barn. Antalet per år varierade från 458 (2011) till 571 (2006) (tabell 1). Detta motsvarar 27 dödsfall per sett till alla barn 0-17 år (tabell 2) under hela perioden De flesta dödsfall inträffade hos barn under ett år, 249 per Därefter inträffade flest dödsfall hos ettåringar, 28 av dödsfall. Den tredje mest utsatta gruppen var åringarna, vars dödsfall motsvarande 24 per Flest antal dödsfall orsakades av de perinatala sjukdomarna, 21,9%, följt av medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomrubbningar, 18,3% (tabell 3). Den tredje största gruppen var de dödfall orsakade av yttre orsaker, vilka utgjorde 17,6% av det totala antalet dödsfall. I begreppet yttre orsaker inkluderas alla typer av olyckstillbud, både i form av skador, förgiftningar, avsiktliga självdestruktiva handlingar och övergrepp m.m. Perinatala sjukdomar och medfödda missbildningar utgjorde dödsorsaker främst hos de allra yngsta barnen, medan yttre orsaker var den kategori av dödsorsak som orsakade flest antal dödsfall hos de äldre barnen (tabell 3). Tumörsjukdomar orsakade totalt sett 10,4% av dödsfallen och utgjorde den vanligaste dödsorsaken i åldersgruppen 3-6 år, 31,3%. Den klart största gruppen var barn som avlidit inom ett år från födseln. Inom denna åldersgrupp utgjordes dödsfallen till 39,9% av perinatala orsaker och 27,8% av medfödda missbildningar (tabell 3). Dessa två orsaker ansvarade tillsammans för 67,7% (1115 barn) i denna åldersgrupp. Den därpå största orsakskategorin bland spädbarnen var de 15,5% (255 barn) vars dödsorsak klassificerades som ofullständigt definierade och okända orsaker till död. Antalet barn vars dödsorsak var okänd eller odefinierad utgjorde totalt 10,8% av hela materialet, 338 till antalet. Av dessa utgjordes 105 dödsfall av plötslig spädbarnsdöd, ICD- kod R.95. Övriga ICD- koder som användes var R96.0 (Ögonblicklig död), R96.1 (Död inom 24 timmar efter symtomdebut som ej kan förklaras på annat sätt), R98 (Obevittnad död) och R99 (Andra ofullständigt definierade och icke specificerade orsaker till död). Av dessa 338 barn med oklar eller odefinierad dödsorsak var 255 barn under ett år vid dödsfallet. Av dessa hade 105 barn diagnosen plötslig spädbarnsdöd, medan 149 barn klassificerades utan närmare 20

21 specifikation än ofullständigt definierade eller icke specificerade (tabell 4a). Antalet barn per år som avled av plötslig spädbarnsdöd varierade från 13 till 24, med högst incidens 2006 och År 2011 sågs åter en nedgång till 15 barn. Totala antalet barn med ofullständigt definierade och okända orsaker till död varierade mellan barn per år, med högst incidens 2010 då antalet var 75 barn, följt av 2011 då antalet var 67 (se tabell 4b). De barn som avlidit till följd av yttre orsak var totalt sett 549 (17,6%). I denna grupp framträdde de äldre barnen som mest utsatta. Vid närmare undersökning av denna kategori sågs att transportolyckor och avsiktliga självdestruktiva handlingar utgjorde de största grupperna (tabell 5). Anmärkningsvärt var att 34 barn hade en dödsorsaksdiagnos gällande övergrepp av annan person och 35 barn hade som diagnos en skadehändelse med oklar avsikt. Av de 34 barn vars dödsorsak klassificerades som övergrepp var 13 i åldersgruppen år, och 8 i åldersgruppen 7-12 år. Av de barn som avlidit till följd av övergrepp hade flest barn, 12, avlidit till följd av skärande/stickade våld, följt av hängning/kvävning, vilket utgjorde dödsorsak för 6 barn. (tabell 6). I tabell 7 visas det antal barn som avlidit till följd av yttre orsak och de vars dödsorsak var ofullständigt definierad eller oklar. Antalet varierade från år till år, med ett medelvärde på 92 barn per år som avlidit till följd av yttre orsak och 56 barn per år som hade ofullständigt definierade och oklara dödsorsaker. Tillsammans utgjorde dessa dödsorsaksgrupper av 887 barn under hela perioden, det vill säga 148 barn per år. 21

22 Tabell 1. Antal avlidna barn 0-17 år. Ålder Totalt n % n % n % n % n % n % n % n % ,2% 30 5,3% 14 2,5% 42 7,4% 55 9,6% 25 4,4% ,7% ,0% ,6% 33 6,3% 15 2,9% 40 7,6% 40 7,6% 26 5,0% 99 18,9% ,0% ,2% 24 4,8% 17 3,4% 29 5,8% 47 9,4% 29 5,8% 84 16,7% ,0% ,9% 36 6,5% 24 4,3% 44 7,9% 53 9,5% 34 6,1% 88 15,8% ,0% ,2% 28 5,4% 14 2,7% 35 6,8% 43 8,4% 22 4,3% 78 15,2% ,0% ,3% 30 6,6% 5 1,1% 37 8,1% 60 13,1% 18 3,9% 73 15,9% ,0% Totalt ,7% 181 5,8% 89 2,8% 227 7,3% 298 9,5% 154 4,9% ,9% ,0% Tabell 2. Antal avlidna barn per i respektive åldersgrupp. Ålder Totalt

23 Tabell 3: Dödsorsaker enligt ICD- klassificering Ålder Totalt n % n % n % n % n % n % n % n % Infektioner (A00- B99) 63 3,8% 7 3,9% 7 7,9% 8 3,5% 5 1,7% 4 2,6% 11 2,1% 105 3,4% Tumörer (C00- D48) 26 1,6% 24 13,3% 13 14,6% 71 31,3% 83 27,9% 31 20,1% 76 14,4% ,4% Sjukdomar i blod- och blodbildande organ samt vissa rubbningar i immunsystemet (D50- D89) Endokrina sjukdomar, nutritionsrubbningar och ämnesomsättnings- rubbningar (E00- E90) Psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar (F00- F99) Sjukdomar i nervsystemet (G00- G99) Cirkulationsorganens sjukdomar: (I00- I99) Andningsorganens sjukdomar (J00- J99) Matsmältningsorganens sjukdomar (K00- K93) 7 0,4% 0 0,0% 3 3,4% 0 0,0% 8 2,7% 3 1,9% 4 0,8% 25 0,8% 41 2,5% 13 7,2% 11 12,4% 16 7,0% 16 5,4% 8 5,2% 7 1,3% 112 3,6% 0 0,0% 1 0,6% 0 0,0% 1 0,4% 2 0,7% 1 0,6% 3 0,6% 8 0,3% 52 3,2% 23 12,7% 5 5,6% 21 9,3% 35 11,7% 16 10,4% 42 7,9% 194 6,2% 25 1,5% 7 3,9% 2 2,2% 5 2,2% 13 4,4% 8 5,2% 29 5,5% 89 2,8% 28 1,7% 17 9,4% 6 6,7% 10 4,4% 6 2,0% 3 1,9% 5 0,9% 75 2,4% 12 0,7% 3 1,7% 2 2,2% 3 1,3% 5 1,7% 7 4,5% 3 0,6% 35 1,1% Perinatala tillstånd (P00- P96) Medfödda missbildningar, deformiteter och kromosomavvikelser (Q00- Q99) Yttre orsaker till sjukdom och död (V01- Y98) Ofullständigt definierade och okända orsaker till död (R95- R99) ,9% 6 3,3% 2 2,2% 9 4,0% 4 1,3% 1 0,6% 4 0,8% ,9% ,8% 34 18,8% 10 11,2% 19 8,4% 22 7,4% 6 3,9% 22 4,2% ,3% 20 1,2% 21 11,6% 15 16,9% 48 21,1% 79 26,5% 58 37,7% ,2% ,6% ,5% 24 13,3% 11 12,4% 13 5,7% 15 5,0% 7 4,5% 13 2,5% ,8% Övrigt 3 0,2% 1 0,6% 2 2,2% 3 1,3% 5 1,7% 1 0,6% 2 0,4% 17 0,5% Totalt % % % % % % % % 23

24 Tabell 4a. ICD- koder vid ofullständigt definierade och okända orsaker till död, i olika åldersgrupper Ålder Totalt Plötslig spädbarnsdöd (R95) Ögonblicklig död (R96.0) Död inom 24 timmar efter symtomdebut som ej kan förklaras på annat sätt (R96.1) Obevittnad död (R98) Andra ofullständigt definierade och icke specificerade orsaker till död (R99) Totalt Tabell 4b. Ofullständigt definierade och okända orsaker till död, alla barn 0-17 år Totalt Plötslig spädbarnsdöd (R95) Ögonblicklig död (R96.0) Död inom 24 timmar efter symtomdebut som ej kan förklaras på annat sätt (R96.1) Obevittnad död (R98) Andra ofullständigt definierade och icke specificerade orsaker till död (R99) Totalt

25 Tabell 5. Dödsorsaker till följd av yttre orsak Ålder Totalt n % n % n % n % n % n % n % n % Transportolyckor (V01- V99) 4 20,0% 4 19,0% 6 40,0% 17 35,4% 27 34,2% 16 27,6% ,8% ,4% Fallolyckor (W00- X19) 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,1% 3 3,8% 2 3,4% 3 1,0% 9 1,6% Exposition av icke levande mekaniska krafter (W20- W49) Exposition av levande mekaniska krafter (W50- W64) Drunkning och drunkningstillbud genom olyckshändelse (W65- W74) Annan kvävning eller kvävningstillbud genom olyckshändelse (W75- W84) Exponering för elektrisk ström, strålning, extrem lufttemperatur och extremt lufttryck (W85- W99) Exponering för rök och öppen eld (X00- X09) Kontakt med heta föremål och ämnen (X10- X19) Kontakt med giftiga djur och växter (X20- X29) Exponering för naturkrafter (X30- X39) 0 0,0% 2 9,5% 0 0,0% 3 6,3% 7 8,9% 0 0,0% 5 1,6% 17 3,1% 0 0,0% 0 0,0% 1 6,7% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,3% 2 0,4% 1 5,0% 6 28,6% 4 26,7% 8 16,7% 11 13,9% 4 6,9% 10 3,2% 44 8,0% 5 25,0% 3 14,3% 0 0,0% 2 4,2% 0 0,0% 0 0,0% 3 1,0% 13 2,4% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 1,3% 1 1,7% 1 0,3% 3 0,5% 2 10,0% 0 0,0% 3 20,0% 6 12,5% 10 12,7% 2 3,4% 2 0,6% 25 4,6% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,1% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,2% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 1,3% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,2% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 0,6% 2 0,4% Förgiftningsolyckor (X40-49) 1 5,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 3,4% 16 5,2% 19 3,5% Exponering genom olyckshändelse för andra icke specificerade faktorer (X58-59) Avsiktlig självdestruktiv handling (X60- X84) Övergrepp av annan person (X85- Y09) Skadehändelser med oklar avsikt (Y10- Y34) Komplikationer vid medicinsk vård eller kirurgiska åtgärder (Y40- Y84) Sena effekter av yttre orsak till sjukdom och död (Y85- Y89) 1 5,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,1% 0 0,0% 1 1,7% 3 1,0% 6 1,1% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 5 6,3% 24 41,4% ,6% ,6% 2 10,0% 4 19,0% 1 6,7% 6 12,5% 8 10,1% 0 0,0% 13 4,2% 34 6,2% 4 20,0% 2 9,5% 0 0,0% 1 2,1% 5 6,3% 6 10,3% 17 5,5% 35 6,4% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,1% 1 1,3% 0 0,0% 0 0,0% 2 0,4% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,1% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 0,2% Totalt ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% ,0% 25

26 Tabell 6. Dödsorsaker till följd av övergrepp Ålder Totalt n % n % n % n % n % n % n % n % Hängning/strypning/k vävning (X91) 0 0,0% 2 50,0% 0 0,0% 3 50,0% 0 0,0% 0 100,0% 1 7,7% 6 17,6% Dränkning (X92) 0 0,0% 1 25,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 2,9% Skottskada (X93- X95) 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 25,0% 0 0,0% 2 15,4% 4 11,8% Skärande/stickande våld (X99) 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 16,7% 5 62,5% 0 0,0% 6 46,2% 12 35,3% Trubbigt våld (Y00) 0 0,0% 0 0,0% 1 100,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 7,7% 2 5,9% Övergrepp med motorfordon (Y03) 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 1 16,7% 1 12,5% 0 0,0% 0 0,0% 2 5,9% Obeväpnat våld (Y04) 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 0 0,0% 2 15,4% 2 5,9% Misshandel och övergrepp med icke specificerade metoder (Y07- Y09) 2 100,0% 1 25,0% 0 0,0% 1 16,7% 0 0,0% 0 0,0% 1 7,7% 5 14,7% Totalt 2 100,0% 4 100,0% 1 100,0% 6 100,0% 8 100,0% 0 100,0% ,0% ,0% Tabell 7. Antal avlidna barn 0-17 år till följd av yttre orsak och ofullständigt definierade och okända orsaker. Yttre orsaker till sjukdom och död (V01- Y98) Ofullständigt definierade och okända orsaker till död (R95- R99) Totalt Antal/år Totalt

27 DISKUSSION Möjligt att förebygga fler dödsfall Den största delen av dödsfall hos barn sker i spädbarnsåldern, och till stor del av perinatala orsaker och medfödda missbildningar. Även tumörer, neurologiska sjukdomar, endokrina sjukdomar och infektioner orsakar ett antal dödsfall varje år. Dessa dödsfall får till största del ses som naturliga. Kanske finns det även bland dessa en del frågetecken som skulle behöva rättas ut, och en del förebyggbara faktorer som skulle kunna åtgärdas. I materialet utmärker sig två grupper med dödsorsaker där frågetecknen är särskilt tydliga, och som därför vore särskilt relevanta att ta upp för granskning. Dessa utgörs av de dödsfall som klassificerats som yttre orsak och av ofullständigt definierad orsak. I de engelska granskningarna är det även dessa typer av dödsfall som visat sig ha förebyggbara faktorer i störst utsträckning. 18 Den största av dessa grupper är de 549 barn som under tidsperioden avlidit till följd av yttre orsak, dvs. ca 92 barn per år. I denna kategori ryms olika former av olyckstillbud, men även övergrepp och skadehändelser med oklar avsikt. I samband med yttre orsaker till död är det möjligt att tänka sig att förebyggbara faktorer kan förekomma i stor utsträckning. Exempelvis ses trafikolyckor och självdestruktiva handlingar orsaka en stor del av dessa dödsfall, båda tragiska händelser där man kan se möjlighet till förbättring både i samhället och närmiljön. Bland dessa barn som avlidit till följd av yttre orsak finns 34 barn vars dödsorsak är registrerad som övergrepp. Anmärkningsvärt är att Socialstyrelsen under samma period endast tagit upp 19 fall för granskning, gällande 22 barn. Det är troligt att de barn som inte fått en granskning har dött under omständigheter där brott inte kunnat fastställas, och de därmed inte omfattats av lagen om granskning av dödsfall hos barn. Ändå har de fått en övergreppsdiagnos som dödsorsak, vilket tydligt indikerar att en vidare granskning borde kunna vara till nytta i dessa fall. Därutöver finns i materialet 35 barn som avlidit till följd av skadehändelser med oklar avsikt. Även dessa fall lämnar frågetecken efter sig, och det är troligt att man genom en granskning skulle kunna få fram information som skulle kunna leda både till lärdomar och skyddsåtgärder inför framtiden. De barn vars dödsorsak klassificerats 27