Team samverkan. Joakim Tranquist MAJ 2015

Transkript

1 - Team samverkan Joakim Tranquist MAJ 2015

2 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 2 1. INLEDNING Vad gäller genomförandet av Team Fagerängen kan vi konstatera att det finns en stor uppslutning bakom mervärdet i en teamsamverkan av detta slag. Om vi ur detta processperspektiv betraktar Team Fagerängen är det inte svårt att konstatera att det tycks finnas goda förutsättningar för en långsiktig vidareutveckling av denna samverkansform (Tranquist 2012). Med dessa ord avslutades utvärderingen av Team Fagerängen, en satsning på samordnad dialog kring rehabilitering där individens medicinska tillstånd skulle utgöra utgångspunkt för vidare insatser hos olika myndigheter. Projektet utgick från Fagerängens vårdcentral och finansierades av Samordningsförbundet Trelleborg. Dessutom ingick Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan samt Trelleborgs kommuns arbetsmarknadsförvaltning i satsningen. Som citatet ovan ger utryck för uppfattades Team Fagerängen som en positiv satsning. Efter Team Fagerängen har utvecklingsprocessen fortsatt, nu under namnet Team Samverkan. Därefter är tanken att de långsiktiga ambitionerna bakom projekten ska realiseras. Den struktur för samordnad dialog mellan parterna som etablerats ska efter december 2015 kunna fortlöpa utan stöd från Samordningsförbundet Trelleborg. Det är i ett sådant sammanhang som denna rapport ska läsas och ambitionen med rapporten är därför att resonera kring två frågor: Varför är aktörerna kring Team Samverkan positiva till samverkansmodellen? Vari ligger utmaningarna för att få långsiktig hållbarhet i arbetsmodellen efter projektets slut? Tanken bakom Team Samverkan är i huvudsak samma som den kring Team Fagerängen fast med utvidgning av satsningen till en andra vårdcentral i Trelleborg, Centrumkliniken. Denna utvidgade del avslutades emellertid under våren Främsta skäl till detta har angivits vara att möjligheterna till hållbarhet efter projektslut ökar genom en fokusering av koordinatorns insatser på Fagerängens vårdcentral. Resonemangen som följer utgår därför huvudsakligen från den teamsamverkan som etablerats vid denna vårdcentral. 2. BAKGRUND TILL TEAM SAMVERKAN Idén om den samordnade dialog som tagit sig uttryck i Team Fagerängen och sedermera Team Samverkan väcktes av en tidigare verksamhetschef för Fagerängens Vårdcentral under år Utgångspunkten var att förändringen i sjukförsäkringen har lett till förändringar för Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen, vården och till viss grad även kommunerna. För att kunna effektivisera sjukskrivningsprocessen och öka möjligheterna för sjukskrivna att komma i arbete [ ] har de olika organisationernas behov av att kommunicera och hitta sina nya roller i förhållande till varandra ökat. Idén låg därför initialt i en koordinator som skulle få i uppdrag att samordna de olika parternas kontakter kring aktuella individer. Efter dialog med samverkansparterna utvecklades idén till att även omfatta ett team med personal från respektive organisation, ett team som träffats regelbundet på vårdcentralen. Ungefär samtidigt som tanken om en teambaserad samordning väcktes på Fagerängens vårdcentral presenterades en statlig utredning med namnet Bättre samverkan några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring (SOU 2009:49). Det fanns ingen koppling meilan ansökan och utredningen, men i denna konstaterades att ett flertal aktörer är

3 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 3 involverade i en rehabiliteringsprocess och att de bedriver sina insatser utifrån respektive uppdrag och ansvar. Otydlig ansvarsfördelning tillsammans med bristande kunskap om varandras regelverk ansågs leda till att samordning mellan parterna inte alltid fungerar tillfredsställande. Medicinsk, arbetslivsinriktad och social rehabilitering innebär olika ansvar för de inblandade aktörerna och det är svårt att dra skarpa gränser mellan dem. Hälso- och sjukvårdens roll i sjukförsäkringssystemet är att vid behov utreda, behandla och rehabilitera samt att förse övriga inblandade aktörer med medicinska underlag om patienter. Andra aktörer (t ex Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och kommunen) behöver medicinska underlag för att uppfylla sitt ansvar i sjukförsäkrings- ärenden och hälso- och sjukvården måste därför samarbeta med dessa aktörer. De medicinska underlagen pekades följaktligen ut som en central del av rehabiliteringsprocessen. I utredningen slogs det vidare fast att det finns problem som utgår från de medicinska underlagen och som handlar om samordning. I kontakter mellan hälso- och sjukvården och Försäkringskassan pekade t ex läkare på svårigheten att få kontakt med rätt handläggare på Försäkringskassan och att de sällan återkom till läkare som önskade detta. Försäkringskassan tyckte omvänt att det var svårt att komma i kontakt med läkare och att oklarheter kring sekretess gjorde att andra yrkesgrupper i vården inte kunde svara på frågor om patienter. Handläggare på Försäkringskassan ansåg även att läkarnas medicinska underlag ofta dröjde länge, var undermåliga och behövde kompletteras. I linje med utredningens resultat konstaterade verksamhetschefen på Fagerängens vårdcentral i en första ansökan till Samordningsförbundet Trelleborg under 2010 att rehabiliteringskedjan ställt ökade krav på aktörerna i systemet. Det fanns ett ökande behov av att kombinera medicinsk expertis med arbetsmarknadskunskap vid de avstämningsstationer som var kopplade till individens ekonomiska ersättning: Alla parter behöver en struktur för att kunna diskutera läkarutlåtanden och medicinska bedömningar. Både när läkarintygen är otillfredsställande som underlag inför arbetslivsinriktad rehabilitering och när individen inte klarar planeringen i sin arbetslivsinriktade rehabilitering. I ansökan slogs därför fast att de olika organisationernas behov av att kommunicera och hitta sina nya roller i förhållande till varandra ökat och att tidsgränserna i den rehabiliteringskedja som på senare tid gällt ytterligare förstärkte detta behov. Det är mot denna bakgrund som Team Fagerängen och sedermera Team Samverkan utvecklats. Syftet med de båda projekten har varit att utveckla sjukskrivningsprocessen och korta sjukskrivningstiderna genom att erbjuda individen rätt insatser i rätt tid. Den samordnade dialogen mellan parterna har setts som avgörande för en sådan utveckling. Samordningsförbundet Trelleborg har under båda projektfaserna finansierat en tjänst som koordinator med uppdrag att organisera en effektiv struktur för kommunikation mellan myndigheterna. Koordinatorn, som sammantaget under processen varit tre olika personer, har i samtliga tre fall tidigare arbetat på Försäkringskassan. Under projekttiden har dessa blivit projektanställda vid Fagerängens Vårdcentral (Region Skåne) för sin roll i projektet. Under Team Fagerängen finansierade Samordningsförbundet Trelleborg även tid (20 procent) för den personal som från Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och arbetsmarknadsförvaltningen inom Trelleborgs kommun ingick i teamet samt för läkare (10 procent) vid vårdcentralen. Under Team Samverkan har dessa teaminsatser inte finansierats med projektmedel, utan har varit knutna till ordinarie resurser hos de respektive parterna. Koordinatorn är följaktligen den del av projektet som externfinansierats under Team Samverkan.

4 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 4 3. SVÅRT ATT IDENTIFIERA RESULTAT PÅ INDIVIDNIVÅ Av citatet som inledde denna rapport framgår att det under Team Fagerängen utvecklades ett arbetssätt som uppfattades som positivt av de olika aktörerna. Denna positiva grundinställning till de arbetsrutiner som utvecklats kring koordinatorn och teamet har fortsatt under Team Samverkan. Intressant att notera är att det inte varit möjligt att påvisa några egentliga effekter på individnivå. Varken under Team Fagerängen eller under Team Samverkan har den uppföljning som gjorts inom ramen för projektet kunnat identifiera kortare sjukskrivningar eller att fler individer blivit självförsörjande som en följd av teamarbetet. Vissa förskjutningar mellan olika ersättningsformer har påvisats, framför allt från försörjningsstöd hos kommunen till ersättning från Försäkringskassan. Bland de 38 individer som avslutats som remitterade deltagare till Team Samverkan i november 2014 hade 5 personer (13 procent) erhållit någon form av egen försörjning. Vidare har det enligt den uppföljning som gjorts kunnat påvisas att individerna har en lägre vårdkonsumtion och att fler har en ökad bedömd arbetsförmåga efter att ha ingått teamsamordningen. Individernas egen uppfattning om sin arbetsförmåga har dock minskat. Även om det är svårt att identifiera några tydliga generella förbättringar av situationen för de individer som deltagit finns en utbredd positiv bild av teamsamverkan. Vi ska återkomma till hur detta uttrycks, men det avser framför allt de olika aktörer som varit operativt berörda av teamsamverkan och koordinatorns insatser. Även de som från början varit kritiska, vilket i första hand utgjorts av läkare vid vårdcentralen, har efterhand utvecklat en positiv inställning till samverkansarbetet. Varför är det så, hur kommer det sig att alla inblandade är positiva till en samordnad dialog som bygger på ett samverkansteam och en koordinator även om det inte syns några tydliga resultat när det gäller individernas sjukskrivning? 4. TEAM SAMVERKAN SOM DEL AV NATIONELL AKTIVERINGSPOLITIK Förklaringen till de mervärden som uppstår av en teamsamverkan som utgår från en primärvårdsenhet i Trelleborg finns sannolikt i en större kontext. Det handlar om förändringar i en svensk aktiveringspolitik. Den positiva bild som kommuniceras från olika aktörer utgår i hög grad från ett tjänstemannaperspektiv och kan ses kan ses som ett uttryck för de konsekvenser som en nationell politik får för lokala handläggare, tjänstemän, läkare etc i deras vardagliga praktik. Begreppet aktiveringspolitik myntades i Danmark men har fått en stor spridning i hela Europa. Även i Sverige har aktivering på senare år blivit ett centralt begrepp i det arbetsmarknads- inriktade arbetet. Aktiveringspolitik utgår från att varje medborgare ska ta ansvar för sin egen försörjning, sin sysselsättning och sin kompetensutveckling och att detta ansvarstagande (aktiveringen) ska utgöra ett villkor för ekonomisk ersättning. Kraven uttrycks i allmänhet som skyldigheter för individen att delta i arbetsmarknadspolitiska åtgärder eller i olika aktiverande insatser. Särskilt långtidsarbetslösa har ställts inför ökade krav på att ta eget ansvar för sin situation och att delta i olika aktiveringsinsatser.

5 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 5 För att genomföra aktiveringspolitiken uppmuntras statliga och lokala myndigheter och organisationer till ökad samverkan, framför allt kring grupper som löper ökad risk att marginaliseras. Bakom detta ligger en ökad tilltro till integration av policyområden som sysselsättning, socialtjänst och rehabilitering, vilket medför ökade krav på en samordnad organisering mellan de olika aktörer som verkar inom dessa områden. Ambitionen är att samordnade insatser ska leda till mer effektiva insatser genom att en uppdelning mellan ansvarsområden undviks. Samordnade insatser anses, utöver en utvecklad kontrollfunktion kring individens ekoniomiska stöd, ha ett stort värde för individen i och med en tillgång till ett brett spektra av insatser och att ingen ska behöva falla mellan stolarna. Ett av de mer konkreta uttrycken för en utvecklad aktiveringspolitik är individualisering av arbetsmarknadspolitiska insatser. Offentliga insatser ska vara flexibla och anpassade efter individens förutsättningar och behov. Därför har individuella handlingsplaner kommit att bli ett alltmer blivit ett centralt verktyg. Genom olika former av tre- eller fyrpartssamtal mellan indiven och olika aktörer skapas sedan en form av samverkan mellan olika parter där det upprättas en individuell planering. Där tydliggörs de avstämningspunkter som finns i förhållande till individens skyldigheter, oftast med koppling till sanktioner av olika slag (jfr Johansson 2006). En ökad individualisering innebär samtidigt att förutsättningarna för de aktörer som verkar inom området förändras. Det ställs nya krav på de aktörer som i sitt dagliga arbete och i möten med olika individer ska iscensätta aktiveringspolitiken. Här fyller individuella handlingsplaner en central funktion och de blir ett verktyg för handläggarnas arbete med individanpassning. Det har samtidigt visat sig att det inte alltid är innehållet i handlingsplanen som anses vara viktigast, varken av handläggare eller klienter (jfr Garsten 2015). Det är istället avstämnings- punkterna, d v s när handlingsplanen ska förnyas och en ny period av ekonomiskt stöd påbörjas, som hamnar i fokus. De tillfällen när handlingsplanen ska förnyas innebär också att individen får möta sin handläggare igen, vilket av många betraktas som värdefullt. För handläggarna har de individuella handlingsplanerna en särskild tyngd genom att fungera som hållpunkter för överenskommelser med klienterna. De utgör ett slags kontrakt mellan myndigheten och individen (ibid.). På senare tid har det i olika studier uppmärksammats att yrkesrollen för de aktörer som möter individer från utsatta grupper spelar en avgörande roll i implementeringen av den individanpassade aktiveringspolitiken (ibid.). Denna roll har blivit mer mångfacetterad och relationen till den individen alltmer avgörande. Samtidigt har resurser generellt sett inte tillförts i paritet med den utvecklade rollen. Resultatet är ofta överbelastning, brist på kunskap om de insatser som finns och om individens förutsättningar. I brist på samordning inom detta system blir individen följaktligen bärare av information mellan parterna i systemet. Detta fenomen återfinns även i den ursprungliga tanken bakom Team Fagerängen: Det finns idag finns ett läge där dialogen med individen sker från många olika håll och där individen, medvetet eller ej, förmedlar felaktig eller bristfällig information till de olika instanserna. På det hela taget innebär detta att mycket tid läggs på kontakter mellan olika aktörer i syfte att skapa en så god bild som möjligt av individens situation, men att beslutsunderlag ofta förblir ofullständiga på grund av en bristande samordning. Sammantaget har aktiveringspolitiken i praktiken inneburit att de aktörer på lokal nivå som möter individen (t ex handläggare, tjänstemän och läkare) har fått en alltmer en central roll för

6 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 6 hur väl samverkan mellan myndigheter och integration av policyområden fungerar. I detta sammanhang uppstår ofta en brist på samordning mellan de olika aktörernas roller inom rehabiliteringssystemet. En bristande samordning beror ofta på handläggares kunskap om de möjligheter som står till buds och hur olika myndigheters regelverk fungerar. Framför allt handlar det om relationer mellan de olika aktörerna. En lyckad samordning utgår ofta från enskilda aktörer som har väl upparbetade professionella nätverk. Den generella slutsatsen som dras i det omfattande forskningsprojekt som Garsten (2015) redovisar är att dessa professionella nätverk kompenserar för brist på helhetskunskap i hos de olika aktörerna. 5. TEAM SAMVERKAN SOM STRUKTUR FÖR SAMORDNING Erfarenheterna från Team Samverkan motsvarar i hög grad de resonemang som från olika håll förmedlas kring aktiveringspolitikens konsekvenser för de aktörer som verkar i systemet. Det handlar i praktiken om förutsättningarna för enskilda aktörer att utföra sitt uppdrag på bästa sätt. Utgångspunkten för den satsning som inleddes med Team Fagerängen var att rehabiliteringskedjan ställer ökade krav på aktörerna i systemet att kombinera medicinsk expertis med arbetsmarknadskunskap vid de avstämningsstationer som finns. En struktur (professionellt nätverk) behövdes där parterna kunde mötas för att diskutera läkarutlåtanden och medicinska bedömningar i anslutning till individuella handlingsplaner hos respektive aktör. Genom de två projektperioderna har därför en struktur utvecklats där en för parterna gemensam handlingsplan formuleras i samordnad dialog där även individen medverkar. Mervärdena kring Team Samverkan kan ses ur två perspektiv, dels den samordning som sker inom ramen för det team som etablerats men även de löpande kontakter som tas genom koordinatorn. De vinster som förmedlas handlar i första hand om tydligare och utvecklade kontaktvägar. Det som är avgörande i det mervärde som förmedlas från de flesta aktörerna är att den struktur som utvecklats sparar tid för såväl hälso- och sjukvården som för de övriga aktörerna. Detta gäller dels i förhållande till de individer som remitterats och tagits upp i samverkansteamet, men även de kontakter som utgår från koordinatorn i teamet. Det senare innebär i första hand ett stöd till läkare i sjukskrivningsprocessen då koordinatorn kan bidra med kunskap ur ett försäkringsmedicinskt perspektiv. Konkreta frågor utifrån de olika aktörernas roller kan lösas snabbt utan att kontakt mellan de berörda aktörerna behöver etableras. På detta sätt utgör koordinatorn en avlastning på samtliga aktörer, vilket kanske framför allt avser läkare på vårdcentralen. En återkommande erfarenhet är följaktligen att koordinatorns insatser frigör läkartid och att samordningen innebär en tidsvinst för vårdcentralen i dess arbete med sjukskrivningsärenden. Det handläggarteam med fasta deltagare som träffats varje fredag har sedan utgjort verktyget för koordinatorn att arbeta med samordning kring individer som från de olika aktörerna remitterats in till Team Samverkan. Det handlar alltså inte om alla sjukskrivna vid vårdcentralen. Arbetsgången i Team Samverkan har utgått från att en remiss inkommer från någon av parterna där syfte med remissen framgår. Utifrån detta kallar koordinatorn individen till samtal där hen får beskrivet hur avstämningsmötet (teammötet) tillsammans med de berörda aktörerna kommer att gå till. Koordinatorn meddelar sedan behandlande läkare om att avstämningsmöte är inbokat så att läkaren kan boka träff med individen innan mötet om detta behövs. En förberedande underrättelse går sedan till samtliga parter så att relevanta underlag finns till hands vid avstämningsmötet.

7 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 7 Vid avstämningsmötet håller koordinatorn i agendan och målet är att inom 45 minuter presentera en gemensamt accepterad handlingsplan för såväl parterna som den berörda individen. Koordinatorn formulerar sedan handlingsplanen som ska vara individen och berörda aktörer tillhanda senast sju dagar senare. I handlingsplanen ska det finnas ett klargörande av individens medicinska hälsotillstånd samt beslut om fortsatta rehabiliteringsinsatser. Rehabkoordinatorn ansvarar slutligen för att följa upp handlingsplanen och vanligen arrangeras ett uppföljningsmöte inom sex månader, d v s innan utskrivning från projektet sker. En av de främsta vinsterna som förmedlas kring denna process är att det sker ett mellan parterna gemensamt klargörande av individens medicinska situation. En återkommande fördel med processen som förmedlas är att parterna vid en given tid befinner sig på samma plats för att utifrån en definierad struktur diskutera med individen kring hens situation. Mervärdet har sedan de flesta aktörer beskrivit i termer av en effektivare hantering av sjukskrivnings- processen med stora tidsvinster för alla inblandade. Undantaget har varit Arbetsförmedlingen, vilket förklaras med att denna representant inte varit personlig handläggare för de aktuella individerna samt att Arbetsförmedlingen haft en något mer oklar roll i de aktuella individernas planering. När det gäller Försäkringskassan och Trelleborgs kommun har det varit möjligt att anpassa handläggarstrukturen så att endast en handläggare från respektive part varit berörd. Detta ligger sedan till grund för de tidsvinster som redovisas genom att ett nätverk för dialog mellan dessa aktörer etablerats. 6. KOORDINATOR VS. REHABKOORDINATOR Under Team Fagerängen benämndes koordinatorn ofta för rehabkoordinator. Såväl koordinatorn som teamets medlemmar gick även den utbildning som Region Skåne anordnat för rehabkoordinatorer inom hälso- och sjukvården. Om vi förhåller den arbetsgång som koordinatorn inom Team Samverkan ansvarar för stämmer de uppgifter som utförs till stor del överens med de föreskrifter som finns avseende rehabkoordinator inom vården. Men det finns även avgörande skillnader. Region Skåne har under ett antal år haft särskilda ekonomiska resurser för att bedriva utvecklings- och förbättringsarbete inom sjukskrivningsprocessen. I detta sammanhang har man prioriterat etablering av rehabkoordinatorer på sjukskrivningsintensiva vårdenheter. Tanken bakom rehabkoordinatorer inom hälso- och sjukvården är att stärka förutsättningarna för att förebygga och främja tidiga insatser i sjukskrivningsprocessen och i förlängningen minska antalet långtidssjukskrivningar. Enligt projektplanen för satsningen Rehab- koordinatörer på sjukskrivningsintensiva vårdenheter i Skåne är rehabkoordinatorns uppgift följande. Rehabkoordinatorn ska främja samverkan mellan olika myndigheter, men framför allt mellan olika yrkeskategorier och inom ett eventuellt resurs- /rehabteam inom vårdenheten. Vad gäller rehabkoordinatorns profil har det visat sig att hen kan ha olika professionell bakgrund, t ex arbetsterapeut, kurator, sjukgymnast eller sjuksköterska (jfr Västerbottens läns landsting 2013). Centralt är att rehabkoordinatorn är väl förtrogen med arbetssättet och kontaktvägarna på den egna vårdenheten.

8 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 8 Rehabkoordinatorn ska sedan arbeta med de patienter där läkare överväger sjukskrivning och där ytterligare insatser behövs. Detta inkluderar även patienter där sjukskrivningar ska förlängas. I detta sammanhang samordnar rehabkoordinatorn vårdenhetens sjukskrivnings- uppdrag. Rehabkoordinatorn utgör ett stöd till läkare och övrig personal inom vårdenheten i sjukskrivningssituationens olika stadier. Rehabkoordinatorn ska även samordna ett eventuellt resursteam på vårdenheten. Viktigt i sammanhanget är att rehabkoordinatorn är väl införstådd med Försäkringskassans rehabiliteringskedja. I praktiken innebär detta att rehabkoordinatorn ska ha en överblick av sjukskrivningsprocessen på den egna vårdenheten och informera läkare om var patienter befinner sig i rehabiliteringskedjan. Läkare ska informeras om behov av läkarintyg och beslutsunderlag för vårdcentralschefen ska tas fram kring mönster i sjukskrivningarna vårdenheten. När det gäller de externa kontakterna ska rehabkoordinatorn samordna kontakter kring behov av läkarintyg. I detta ligger att återkoppla till ansvarig läkare och vara en rådgivare i sjukskrivningsärenden. Vidare ska rehabkoordinatorn vara kontaktperson mot berörda aktörer när det gäller frågor kring sjukskrivna patienter, uppföljning av läkarintyg, behov av avstämningsmöten samt övriga kontakter mellan läkare och patientens personliga handläggare på olika myndigheter. Sammantaget innebär rollen som rehabkoordinator i hälso- och sjukvården att fungera som en administrativ samordnare av vårdenhetens sjukskrivningsuppdrag. Till vissa delar har koordinatorn i Team Samverkan haft denna roll, framför allt då det inte funnits någon traditionell rehabkoordinator vid Fagerängens vårdcentral. Koordinatorn har i detta avseende fungerat som en vidareutvecklad version av rehabkoordinator, fast med en avgörande skillnad. Det handlar om att koordinatorsfunktionen i Team Samverkan inte knutits till det interna arbetet på vårdcentralen med sjukskrivningsprocessen, vilket är fallet när det gäller rehabkoordinatorer. Det har heller inte funnits något resursteam vid vårdcentralen. Vi ska avslutningsvis resonera kring vad detta kan innebära för förutsättningarna för arbetsmodellen i Team Samverkan att bibehållas efter projektets slut. 7. FINNS TEAM SAMVERKAN EFTER PROJEKTETS SLUT? Ett mål med Team Samverkan är att etablera en struktur som efter den aktuella projektperioden ska vara långsiktigt hållbar även när Samordningsförbundet Trelleborg avslutar finansieringen av koordinatorsfunktionen. Det har vid flera tillfällen poängterats att Team Samverkan uppfattas positivt av många av de berörda aktörerna. Vi har berört att detta utgår främst från ett tjänstemannaperspektiv då de mervärden som lyfts fram i första hand avser aktörernas förutsättningar för att motsvara sina respektive uppdrag inom ramen för sjukskrivningsprocessen. Tydliga resultat på individnivå har inte gått att identifiera, men det finns en tydlig uppfattning hos de flesta berörda att samordningen i Team Samverkan leder till en tidsvinst i arbetet med sjukskrivningsprocessen som utgår från Fagerängens vårdcentral. Hur ser då förutsättningarna ut för en fortsatt samverkan i enlighet med den upparbetade arbetsmodellen efter projektslut? Vid ett styrgruppsmöte i februari 2015 diskuterades det fortsatta arbetet i enlighet med Team Samverkan. Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan samt Trelleborgs kommun har indikerat att de mervärden som redovisats avseende utvecklingen av en effektivare sjukskrivnings- process är tillräckliga för att de ska ställa sig positiva till en fortsatt samverkansprocess.

9 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 9 Arbetsmodellen som utvecklats är i dagsläget integrerad i dessa aktörers ordinarie arbetsformer då de inte erhåller någon finansiering för den arbetsinsats som knyts till teamet. En utvecklad integrering avser i första hand Försäkringskassan och Trelleborgs kommun där man även anpassat den ordinarie bemanningen med utgångspunkt i Team Samverkan. Detta genom att alla individer som är listade vid Fagerängens vårdcentral hamnar på de aktuella handläggarnas signatur. Denna anpassning har inte varit möjlig att göra vid Arbetsförmedlingen då arbetsformerna där ser annorlunda ut. Det som diskuterats inför en fortsättning är snarast en justering av arbetsmodellen i förhållande till teamets mötesformer i termer av tidsåtgång. En sådan justering kommer att testas under resten av innevarande år. För dessa parter har de mervärden som uppstått för handläggare genom en högre tidseffektivitet och utvecklade kontaktvägar ansetts vara tillräckliga för att fortsätta samverkansarbetet. Det har dock framförts önskemål om en utvidgning av utbudet av individanpassade insatser för att i högre utsträckning kunna nå bättre resultat även vad gäller individers självförsörjning. I dagsläget uttrycks en brist på faktiska insatser att erbjuda för gruppen som innebär ett mer arbetsmarknadsinriktat arbete. Att knyta en person som kan arbeta enligt Supported Employment/IPS till teamet har varit ett sådant förslag. Antagandet bakom detta är att en sådan utökning skulle kunna bidra till förbättrade resultat på individnivå. Framför allt har det uttryckts ett villkor att koordinatorn fortsättningsvis integreras i vårdcentralens verksamhet. Ett grundläggande problem när det handlar om långsiktighet utgår därför från Team Samverkans grad av integrering i vårdcentralens ordinarie verksamhet. Detta är något paradoxalt eftersom utvecklingstanken initierats från vårdcentralen. Problematiken utgår från olika aspekter varav en handlar om stödet från vårdcentralens ledning. I utvärderingen av Team Fagerängen konstaterades att en tydlig framgångsfaktor varit att projektet och koordinatorn under hela projekttiden fått ett uttalat och aktivt stöd av verksamhetschefen på Fagerängens vårdcentral. [Detta] är sannolikt en av de starkaste förklaringsfaktorerna till den positiva utvecklingen (Tranquist 2012). Verksamhetschefen i detta citat är även den person som initierade idén om satsningen och hon stöttade sedan i hög grad utvecklingen av projektet. Hon har sedermera lämnat vårdcentralen för annan tjänst, vilket inneburit att detta stöd försvagats över tid. Projektet som helhet och koordinatorns roll på vårdcentralen har inte varit en lika tydlig del i den strategiska styrningen som tidigare. Detta gör i sin tur att förutsättningarna för långsiktig hållbarhet försvagats. Inte minst eftersom en av de tydligaste framgångsfaktorerna som identifierats i Region Skånes övergripande arbete med en förbättrad sjukskrivningsprocess och rehabkoordinatorer är chefens stöd som följer på en insikt om att en satsning på rehabkoordinator lönar sig genom friställning av läkartid. Långsiktigheten handlar därför ytterst om ledningens vilja och utrymme att prioritera en fortsatt satsning på samverkan enligt arbetsmodellen. En ytterligare aspekt avser projektsatsningens integrering i övriga system inom vårdcentralen. Detta handlar om en generell framgångsfaktor i utvecklingsarbete och frågan är hur den strategiska tanken bakom Team Samverkan ser ut i förhållande till förutsättningarna på Fagerängens vårdcentral. Vid en första analys kan förutsättningarna framstå som positiva. I det nya förvaltnings- uppdraget inom Region Skåne framgår det att: Vårdförvaltningarna ansvarar för att medarbetarna har uppdaterade kunskaper om försäkringsmedicin. Inom samtliga

10 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 10 verksamheter där sjukskrivning förekommer ska det finnas en tydlig ansvarsstruktur såväl på ledningsnivå som på medarbetarnivå. Dessa skall samverka med motsvarande nivåer inom försäkringskassans och arbetsförmedlingens verksamheter. På enhetsnivå ska det finnas riktlinjer för sjukskrivningsprocessen Rätt lagom säker och jämställd sjukskrivning, en utsedd försäkringsmedicinskt sakkunnig läkare samt en rehabiliteringskoordinator. För att säkra processen är det väsentligt att tillräcklig tid avsätts för uppdragen (Region Skåne 2015). Arbetssättet i Team Samverkan innebär att förvaltningsuppdraget i dagsläget uppfylls vad gäller kunskaper om försäkringsmedicin och struktur för samverkan mellan myndigheter. På detta sätt relaterar Team Samverkan väl till de utvecklingsprocesser som sker inom Region Skåne. Svårigheten ligger i att utvecklingsarbetet i Team Fagerängen och sedermera Team Samverkan utgått från ett externt perspektiv och inte fått en strategisk anpassning till den övergripande utveckling som skett kring rehabkoordinatorer inom Region Skåne. Det finns i dagsläget inte någon bland den ordinarie personalen på vårdcentralen som har rollen som rehabkoordinator enligt Region Skånes definition. I praktiken fyller koordinatorn i Team Samverkan denna funktion i en anpassad form. Skillnaden ligger i att koordinatorn inte haft någon roll i det interna arbetet med att samordna sjukskrivningsprocessen på vårdcentralen. Den utveckling som skett genom Team Samverkan saknar därför passform i förhållande till den generella utveckling som skett kring rehabkoordinatorer. Grunden till detta går att finna redan i projektets uppstartsfas och eftersom detta inte hanterats under genomförandet utgör det idag ett strategiskt problem i förhållande till långsiktigheten. Det vanligaste är att en sjukgymnast, arbetsterapeut eller liknande utses till rehabkoordinator vid vårdcentralen. Detta förfarande har inte skett i fallet med Team Fagerängen/Samverkan. Här gjordes istället en extern rekrytering och en person från Försäkringskassan projektanställdes vid vårdcentralen. Även om personerna har varit olika har alla kommit från Försäkringskassan in på vårdcentralen. Detta har i många avseenden varit bra då koordinatorn kunnat tillföra en försäkringsmedicinsk expertis till vårdcentralen. Men det har skett på bekostnad av integreringen i det ordinarie arbetet. I ett tidigt skede av projekteringen av Team Fagerängen fördes dialog med företrädare för Region Skåne avseende det utvecklingsarbete som bedrivits kring rehabkoordinatorer inom den s k sjukskrivningsmiljarden. Av anledningar som i detta skede inte gått att återskapa blev det inte aktuellt med någon koppling mellan denna utvecklingsprocess och Team Fagerängen och i förlängningen Team Samverkan. Något utvecklingsarbete i enlighet med Region Skånes intentioner bakom rehabkoordinatorer har heller inte utvecklats över tid. Det innebär att den koordinatorsfunktion som utvecklats inom ramen för Team Samverkan i praktiken har ersatt en funktion som annars hade behövt utvecklas vid Fagerängens vårdcentral. Vid ett styrgruppsmöte i februari 2015 där frågan om långsiktig finansiering väcktes lämnade verksamhetschefen för Fagerängens vårdcentral slutligt besked om att det inte finns några möjligheter till framtida finansiering av den funktion som koordinatorn i Team Samverkan fyllt. Orsaken som angav är att det inte finns möjlighet att utöka personalstyrkan vid vårdcentralen med en funktion med den inriktning som koordinatorn i projektet har. Detta framstår i sig som en enskilt avgörande faktor inför det fortsatta samverkansarbetet.

11 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] AVSLUTANDE KOMMENTAR OM TEAM SAMVERKAN Team Samverkan utgör den andra delen i en satsning på att utveckla en samordnad dialog mellan de aktörer som berörs av sjukskrivningsprocessen som utgår från Fagerängens vårdcentral i Trelleborg. Projektet löper mot sitt slut och syftet med denna rapport har varit att summera några av de viktigaste mekanismerna som avgör hur samordning mellan myndigheter fungerar i detta sammanhang. Idén om den samordnade dialog som tagit sig uttryck i Team Samverkan ligger i att de organisationer som verkar inom sjukskrivningsprocessen har fått ökade behov av att kommunicera och hitta sina roller i förhållande till varandra och till individen. Detta kan ses som ett uttryck för en aktiveringspolitik där olika aktörer fått ett alltmer långtgående ansvar för att utforma en individuellt anpassad offentlig service till grupper som är mest utsatta i samhället. Ansvaret för de yrkesgrupper som hos de olika organisationerna möter dessa individer har ökat och med detta även behovet av samordning. Framför allt har vikten av strukturerade nätverk där aktörerna kan samordna såväl information som insatser kring individen ökat. I ett sådant perspektiv har Team Samverkan fyllt en central funktion för de berörda aktörerna. Genom den koordinator som samordningen utgått ifrån har en struktur för myndighets- övergripande dialog kring berörda individer etablerats. Detta gäller såväl löpande information om de olika parternas roll i förhållande till individen, men framför allt den struktur för samordnad dialog som samverkansteamet utgjort. Detta har varit ett uppskattat forum där såväl läkare som handläggare från de respektive myndigheterna vittnat om en resursbesparing som uppstår genom den tidsvinst som samordningen medför. Till detta läggs en kvalitetshöjning i dialogen som kommer av att samtliga parter inklusive individen samlas vid samma tillfälle för en gemensam planering. Svagheten i sammanhanget är att det inte gått att identifiera några tydliga resultat på individnivå i termer av förkortade sjukskrivningar och höjd grad av egen försörjning. De mervärden som redovisas utgår i första hand från ett tjänstemannaperspektiv då det poängteras av den struktur som utarbetat underlättar för aktörerna och skapar en effektivare sjukskrivningsprocess. När det gäller ambitionen om att den struktur för samordning som Team Samverkan utgör ska fortsätta även efter projektets slut finns några centrala utmaningar som utgör strategiska problem. Den ena utmaningen handlar om förankringen av idén bakom Team Samverkan hos vårdcentralens ledning. De samverkande parterna kring vårdcentralen har ställt sig positiva till en fortsättning baserat på de mervärden som lyfts fram. Detta bygger på att koordinatorn även fortsättningsvis knyts till vårdcentralen. Från vårdcentralens sida har det emellertid klargjorts att det inte finns förutsättningar att inkludera denna funktion i det ordinarie arbetet vid vårdcentralen. Detta utgår även från att Team Samverkan har utvecklats parallellt, men utan strategisk koppling till, det övergripande utvecklingsarbete som skett i Region Skåne kring rehabkoordinatorer. Istället för att integrera koordinatorn i det interna arbetet vid vårdcentralen har utvecklingen istället skett utifrån, vilket gör att passformen för den funktion som koordinatorn utgör försvagas i förhållande till förutsättningarna på vårdcentralen. I nuläget framstår det som att Team Samverkan fyller en funktion som saknas vid vårdcentralen genom att erbjuda en form av rehabkoordinator och resursteam som egentligen bör finnas vid vårdcentralen. Då utvecklingsarbetet skett vid sidan om övrig verksamhet har någon egentlig integrering inte skett av de interna rutinerna på vårdcentralen. En koppling till

12 [ Tranquist Utvä rdering Team Samverkan] 12 det övergripande arbetet med sjukskrivningar på vårdcentralen var tydligare att spåra under den period då verksamhetschefen som ursprungligen väckte idén om en utvecklad samordning fortfarande arbetade där. Därefter har ansvaret för utvecklingsarbetet förts över till efterföljande verksamhetschefer som inte på motsvarande sätt strategiskt drivit satsningen ur ett långsiktigt perspektiv. Därför är det idag svårare att se att det finns förutsättningar att fortsätta arbeta i enlighet med Team Samverkan även efter den externa finansieringen för koordinatorn avslutats. REFERENSER Garsten, C (2015) Aktivering av arbetssökande individualisering, ansvar och organisering på lokal nivå. Stockholm: Myndigheten för ungdoms- och civilsamhällesfrågor (Under publicering). Johansson H (2006) Svensk aktiveringspolitik i nordiskt perspektiv. ESS 2006:3. Stockholm: Finansdepartementet. Region Skåne (2015) Uppdrag år 2015 till förvaltningarna. Skånes universitetssjukvård Skånevård Kryh Skånevård Sund. SOU 2009:49. Bättre samverkan några frågor kring samspelet mellan sjukvård och socialförsäkring. Stockholm: Fritzes. Tranquist, J (2012) Utvärdering av Team Fagerängen. Västerbottens läns landsting (2013) ReKoord- projektet. Nationell utvärdering av koordinatorsfunktionen inom sjukskrivnings- och rehabiliteringsområdet.