Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 8

Transkript

1 NU-sjukvården Barium.ID: Rutin Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 8 Innehållsansvarig: Per Petersen, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (perpe1) Giltig från: Godkänt av: Mikael Rådström, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (micra) Giltig till: Sedering och smärtlindring på IVA Syfte Att ge patienter som vårdas på IVA tillräckligt med smärtstillande och lugnade läkemedel så att de inte upplever smärta ångest och minska risken för intensivvårdsdelirium. Att reducera sederingsnivån för att korta respiratortiden. Vilka berörs Läkare, sjuksköterskor och undersköterskor vid Intensivvårdsavdelningen NÄL Bakgrund Intensivvårdsbehandling är ofta förknippat med uttalad fysisk och psykisk stress. Patienter som vårdas inom intensivvård drabbas ofta under någon del av sjukdomsförloppet av ångestkänslor, motorisk oro och ibland bristande orientering och intensivvårdsdelirium. Orsakerna till detta är komplexa och inkluderar Bland annat: Smärta Obehag av medicinsk behandling t ex trachealtub och respirator. Obehagliga vårdmoment t ex sugningar, vändningar och omläggningar Rädsla inför obekant omgivning och livshotande sjukdom Störd dygnsrytm med uttalad sömndeprivation. Upphävd eller störd förmåga till kommunikation CNS-påverkan orsakad av sjukdomstillståndet och de läkemedel vi ger Det är angeläget att behandla och förebygga ångest och orostillstånd men samtidigt inte översedera för att minska risken för intensivvårdsdelirium. Icke-farmakologisk behandling All behandling och profylax av ångest och orostillstånd börjar med ickefarmakologisk behandling vilken bland annat inkluderar: Kommunikation. Skapa tillit. Förklaring av vad som görs, sjukdomsförlopp mm Bibehållen dygnsrytm. Gärna mer aktivitet på eftermiddagen för att trötta ut patienten. Undvik vilostund mitt på dagen, gäller inte hjärnskadade patienter. Störningsfri omgivning helst vård på enkelrum. Samordning av vårdaktiviteter, särskilt nattetid Beröring som visar igenkännande, trygghet och att man bryr sig Taktil beröring. Bibehålla integriteten. Göra patienten delaktig i vården Närstående som medverkar i vården i möjligaste mån och uppmuntras att tala/beröra 1 (8)

2 NU-sjukvården Barium.ID: Rutin Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 8 Innehållsansvarig: Per Petersen, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (perpe1) Giltig från: Godkänt av: Mikael Rådström, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (micra) Giltig till: Monitorering Vid oro och ångest uteslut smärta och behandla den först. På patienter som kan kommunicera använd VAS och på patienter som är sederade eller inte kan kommunicera använd CPOT. Dokumentera VAS även på respiratorpatienter när så är möjligt. VAS skall vara < 3. CPOT skall göras istället för VAS på sederad och medvetslös patient. CPOT summan får inte vara över 3. Uteslut åtgärdbara orsaker till obehag såsom lufthunger, inadekvata respiratorinställningar, obekvämt läge, kontaktbehov eller behov av bäcken. Sederingsgrad kontrolleras och dokumenteras med hjälp av Richmond Agitation Sedation Scale (RASS), se separat omvårdnadsrutin. RASS skall vara om inget annat ordinerats, detta ordineras i Clinisoft. Sederingsgrad kontrolleras och dokumenteras i Clinisoft var fjärde timma, varje till varannan timma om läkemedelsändringar eller instabila patienter. Under natt och viloperiod skall patient som sover inte väckas för kontroll av sederingsgrad. Propofol skall stängas av dagligen kl om patienten är mer sederad mer än till RASS -2. Sederingen skall vara avstängd tills patienten visar tecken på vakenhet, starta igen med halverad dos. Därefter titreras dosen till ordinerad RASS. Bibehåll Ultivadosen om patienten inte vaknat en timma efter avstängd Propofolinfusion överväg att halvera Ultivainfusionen. CAM-ICU mäts minst en gång per arbetspass, mer ofta om patienten visar tecken på Intensivvårdsdelirium. Ordinationsrutiner Läkare ordinerar vilka preparat som skall användas och vilken dos man skall börja med. Detta dokumenteras i Clinisoft. Vidare ordineras vilken sederingsgrad som eftersträvas. Det är sedan ansvarig sjuksköterska som kontinuerligt utvärderar sederingsgrad och anpassar läkemedelstillförsel efter patientens behov. Om biverkning av sederingsläkemedel misstänks skall ansvarig läkare underrättas för eventuellt byte av preparat. Krävs det högre doser än det som skrivits i PM så skall även här ansvarig läkare kontaktas. Val av läkemedel Starta sederingen med Infusion Ultiva 50 µg/ml 0,1-0,2µg/kg/min Om tillägg behövs starta infusion Propofol 20 mg/ml 1-2 mg/kg/h. Maxdos 4 mg/kg/h 2 (8)

3 NU-sjukvården Barium.ID: Rutin Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 8 Innehållsansvarig: Per Petersen, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (perpe1) Giltig från: Godkänt av: Mikael Rådström, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (micra) Giltig till: Start sedering av vuxen patient Starta med Ultiva och vid behov Propofol och stabilisera patienten. Efter ca 1 dygn då patienten har stabiliserats, påbörja infusion Dexdor 8mg/ml, normal startdos är 1,4µg/kg/h Avveckla Propofolinfusionen och fortsätt med Ultiva och Dexdor. Påbörja per oral smärtlindring med K. Oxynorm 5-10mg x 4, om fungerande mag-tarm kanal eller Plåster Matrifen (50)µg/h beroende på förväntad smärta hos patienten. Efter ca ett dygn trappa ut Ultiva Om förväntad längre respiratorbehandling än en vecka tänk på tidig tracheotomi om patienten inte har högt PEEP och hög FiO2 Var frikostig med EDA om patienten inte har koagulationsstörningar eller andra kontraindikationer Procedur smärta Om patienten står på infusion Ultiva och man planerar att göra en omläggning eller annan smärtsam procedur kan man c:a 5 minuter innan proceduren dubblera infusionshastigheten upp till max 0,4µg/kg/min utan att fråga ansvarig läkare. Utvärdera åtgärden och se om patienten eventuellt behöver ha ökad grundsmärtlindring. Om patienten står på Kapsel Oxynorm/Plåster Matrifen som smärtlindring skall ansvarig läkare ordinera in Inj. Rapifen 0,5 mg/ml 1-2 ml vid behov i Clinisoft. Detta ges c:a fem minuter innan proceduren och kan upprepas av sköterska utan att fråga ansvarig läkare. Utvärdera med VAS eller CPOT. Sedering under urträning Om patienten är orolig starta Inf. Dexdor 1,4 ug/kg/h Om patienten är mycket orolig kan man starta infusion Dexdor med 2,2µg/kg/h Värdera patienten med CAM-ICU, om delirium påbörja behandling med T Risperdal 0,5-1mg x 2 alternativt Zyprexa velotab 5 mgx1. Bibehåll Inf Dexdor över extubationen och överväg sedan att byta till T Catapresan 150µgx3 Om patienten är i behov av fortsatt behandling med Catapresan på avdelningen använd plåster Catapres 300µg/24h(det har effekt i 7 dygn) 3 (8)

4 NU-sjukvården Barium.ID: Rutin Publicerat för enhet: Intensivvårdsavdelning Norra Älvsborgs Länssjukhus Version: 8 Innehållsansvarig: Per Petersen, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (perpe1) Giltig från: Godkänt av: Mikael Rådström, Överläkare, Anestesi- Operation- Intensivvårdsklinik läkare (micra) Giltig till: Nattmedicinering I första hand kortverkande tabletter T Circadin 4 mg klockan 20 (prova att starta med det) T Imovane (Zopiklon) 5-10 mg kl 22, T Imovane 5 mg kan upprepas fram till kl 02, utan risk för hang over. Om patienten får hang over på upprepad Imovandos ge istället T. Stilnoct 10 mg fram till kl T Propavan 25-(50)mg kl 20, skall krossas då det minskar risk för myrkrypning. I enstaka fall T Nozinan 25-(50) mg kl 20 (ersätter då Propavan) Vid behov av infusion i första hand Inf Dexdor 0,4-1,4(2,2)ug/kg/h. Starta med den högre dosen och trappa sakta ner under natten. Stäng av Dexdor kl 05 (Dexdor har förhållandevis lång halveringstid) Propofol får endast användas i undantagsfall Behandling av delirium Vid hypoaktivt delirium skall man i första hand försöka med ickefarmakologisk behandling. Regularisera nattsömn försöka orientera patienten till tid och rum samtt smärtlindra. Hjälper inte detta använd i första hand T.Risperdal 0,5-1mgx2. Effekten kommer oftast inte förrän efter timmar. Alternativt Zyprexa Velotab mg per dygn i endos om patienten är mer orolig. Vid hyperaktivt delirium med agiterad patient prova i första hand med bolusdos Dexdor 1µg/kg under tio minuter, och starta infusion Dexdor 1,4µg/kg/h och reducera eller öka efterhand beroende på effekt. Ge i tillägg till detta T. Zyprexa Velotab mg x 1. Låt Dexdor pågå i ett dygn innan försök till väckning. Om otillräcklig effekt av detta ge Inj Haldol 1-2mg iv vid behov upp till 15 mg. Bilagor: 1. Sederingsprotokoll Ultiva 2. Opioider 3. Sederande 4. The Richmond Agitation-sedation Scale (RASS) 4 (8)

5 Bilaga 1: Opioider (Bilaga till rutin Sedering på IVA ) Farmakologisk behandling Parenteral farmakologisk behandling Ofta måste man under del av vårdtiden tillföra smärtlindrande och sederande farmaka kontinuerligt parenteralt för att kunna genomföra nödvändiga intensivvårdsåtgärder. Smärta ska alltid utvärderas innan start av sedering. Smärtfrihet/-lindring reducerar behovet av rent sederande droger och underlättar för patienten att vara mer vaken. För att reducera behovet av systemiskt tillförda analgetika bör kontinuerlig regional anestesi om möjligt användas vid smärttillstånd i thorax, buk och nedre extremiteter. Opioider Preparat Beskrivning Biverkningar Doser Fentanyl (Leptanal ) Kortverkande opioid som vid kontinuerlig infusion får en kraftigt förlängd halveringstid och beter sig då som en långverkande opioid. Vid injektion sätter analgesin in inom 3-4 minuter, effekten sitter i minuter. Vid upprepade injektioner förlängs effekten påtagligt. Muskelrigiditet och andningsdepression Kan användas som smärtlindring antingen som intermittent injektion 1-2µg/kg eller som Kontinuerlig tillförsel via Plåster Matrifen. Alfentanil (Rapifen ) Ultrakortverkande opioid. Vid intravenös tillförsel sätter analgesin in snabbt, inom 1-2 minuter och ungefär samtidigt inträder andningsdepression Används i första hand då patienten behöver kortvarig smärtlindring vid smärtsamma procedurer. Apné, bradycardi och muskelrigiditet Injektion Rapifen 0,5 mg/ml. Vid smärtsamma procedurer: injektion Rapifen 0,5 mg/ml 0,25 mg - 1mg, kan upprepas Remifentanil (Ultiva ) Ultrakortverkande fentanylderivat. Snabb insättande effekt (1 min). Kort duration (3-10 min). Metaboliseras i plasma oberoende av njurfunktion och leverfunktion Trots långvarig infusion bibehålls halveringstiden runt tre minuter. Risk för abstinensutveckling redan efter 48 timmars behandling. Apné, blodtrycksfall, bradycardi samt muskelrigiditet. Kontinuerlig infusion 50 µg/ml. Initialt 0,1-0,2 µg/kg/min. Se separat bilaga. Kan ökas i samband med smärtsamma procedurer(se ovan) 1 (8)

6 Bilaga 2: Sederande (Bilaga till rutin Sedering på IVA Preparat Beskrivning Biverkningar Doser Propofol (Propofol ) Clonidin (Catapressan ) Kort anslagstid och duration. Ingen ackumulering. Stor cirkulationspåverkan. Dosen ska inte överskrida 4 mg/kg och timme under mer än 24 timmar p.g.a. risk för propofolinfusionssyndromet som kännetecknas av hjärtsvikt (till följd av hjärtmuskelskada), arytmi, metabol acidos och rabdomyolys. En central α2-stimulerare med viss α-1 effekt och har såväl blodtrycksänkande som sederande egenskaper. Clonidin används som sedering vid misstanke om cerebral adrenerg hyperaktivitet t ex vid deliriösa tillstånd. Clonidin är också användbart som tillägg till annan sedering och som behandling av abstinenssymtom vid avveckling av opiattillförsel.halveringstid varierar mellan 5-25,5 tim. Ökar drastiskt vid svår njursvikt, upp till 41 tim. Blodtrycksfall beroende perifer vasodilatation och minskad inotropi. Ofri luftväg. Vid infusionshastighet >4mg/kg/h kan det leda till propofol infusion syndrome. Andningsdepression, apné, blodtrycksfall, bradycardi, förstoppning, diarré Injektion Propofol 10 mg/ml. Bolusinjektion 0,5-2 mg/kg. Kontinuerlig infusion: Propofol 20 mg/ml 1-4 mg/kg/tim Injektion Catapresan 6µg/ml. Bolusinjektion 75µg 150µg. Max 1200 µg/dygn. Infusion Catapresan 6 µg/ml. 3 8 ml/h. Max 10 ml/h Preparat Beskrivning Biverkningar Doser Dexmedetomedine (Dexdor ) Central alfa2-stimulerare 60 ggr mer selektiv än Clonidin. Dämpar sympatiska nervsystemet samt minskar utflödet från locus ceuruleus vilket leder till en lätt sömn. Patienterna sover mer naturligt och är lätt väckbara, kan användas både på intuberade patienter och patienter med maskventilation. Används med fördel också som ensam nattsedering. Halveringstid cirka 1,5 tim. Ökar vid grav leversvikt upp mot 8 tim. Dämpar sympatiska nervsystemet vilket kan leda till bradycardi och blodtrycksfall. Om givet som bolusdos ger det huvudsakligen en perifer effekt med blodtryckshöjning. Kan i enstaka fall ge feber Inf Dexdor 0,2-1,4-(2,2) µg/kg/h På agiterade patienter kan man ge en bolusdos på upp till 1µg/kg på tio minuter. Var observant på blodtrycksstegring. 2 (8)

7 Bilaga 3: Sederingsprotokoll Ultiva (Bilaga till rutin Sedering på IVA ) Standardsedering Start av sedering RASS Inf Ultiva 50 µg/ml 0,1 µg/kg/min Nej Ompröva regelbundet Efter 5 min bedömning om pat har ont, är orolig, agiterad, ventilatorintolerant? J A Öka Ultivadosen med 0,0025 µg/kg/min var 5:e min upp till 0,2 µg/kg/min. Kan behöva ökas ytterligare på opiodvana patienter. R A S S För hög Smärtsamma procedurer Kortvarig höjning till 0,25 0,5 µg/kg/min. Ej bolus Inj Propolipid 10 mg/ml 0,5 2 mg/kg iv Undersedering RASS +1-4 Uteslut åtgärdbara orsaker till obehag såsom lufthunger, inadekvat respiratorinställning, obekvämt läge, kontaktbehov eller behov av bäcken. Inf Propolipid 20 mg/ml 0,5-4 mg/kg/h Påbörja per oral sedering vanligen under dygn 1-2 Nedtrappning av sedering Sänk inf Ultiva med 25 % var 10:e min. Annan ev. smärtlindring påbörjas vid halverad Ultivados. Om Ultivainfusionen pågått mer än 24 timmar finns risk för abstinensutveckling. Vid svår oro under uppvakning kan Inj Dexdor följt av en infusion användas i denna situation. Alternativt ge: Inj Catapresan µg iv. Tänk på fortsatt smärtlindring. 3 (8)

8 Bilaga 4 The Richmond Agitation-sedation Scale (RASS) The Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) Poäng Term Beskrivning +4 Stridslysten Uppenbart stridslysten eller våldsam; direkt fara för personal +3 Mycket agiterad Drar i eller drar ut tuben/er eller kateter/rar eller har ett aggressivt beteende mot personal +2 Agiterad Frekventa oavsiktliga rörelser eller dålig följsamhet med ventilator +1 Rastlös Ängslig eller orolig men ej aggressiva eller kraftfulla rörelser 0 Alert och lugn -1 Slö Ej helt alert men upprätthåller (mer än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal -2 Lätt sederad Kortvarig (mindre än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal -3 Måttligt sederad Någon form av rörelse (men ingen ögonkontakt) vid tilltal -4 Djupt sederad Ingen respons vid tilltal men någon form av rörelse vid fysisk stimulering -5 Ej väckbar Ingen respons vid tilltal eller fysiskt stimulering Procedur: 1. Observera patienten. Är patienten alert och lugn (0 poäng)? Uppvisar patienten ett beteende som är överensstämmande med rastlöshet eller agitation (poäng +1 till +4 genom användning av ovanstående kriterier under Beskrivning)? 2. Om patienten inte är alert uttala med hög röst patientens namn och uppmana patienten att öppna ögonen och titta på talaren. Upprepa en gång om nödvändigt. Försök förmå patienten att fortsätta titta på talaren. Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, som upprätthålls mer än 10 sekunder (poäng -1). Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, men som ej upprätthålls under 10 sekunder (poäng -2). Patienten gör någon form rörelse som respons vid tilltal, men ingen ögonkontakt (poäng -3). 3. Om patienten inte ger respons på tilltal, stimulera patienten fysiskt genom att skaka axlarna och gnugga sedan bröstbenet om respons uteblir vid skakning av axlar. Patienten har någon form av rörelse vid fysisk stimulering (poäng -4). Patienten ger ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering (poäng -5). 4 (8)