Sederingsrutiner och generella direktiv för sedering på IVA

Transkript

1 (15) ederingsrutiner och generella direktiv för sedering på IVA ammanfattning Patienter som vårdas på en intensivvårdsavdelning behöver under olika skeden av vården sederas. Vissa gånger behövs långvarig behandling och andra gånger är det frågan om korvarig sedering där det är viktigt att kunna utvärdera patientens status. Till vissa patienter kan man administrera per oral sedering och till andra måste man helt hålla sig till intravenös administrering. Observera att detta rör sig enbart om sedering på intensivvårdsavdelning där patientövervakningen är hög. Innehållsförteckning ammanfattning... 1 Förutsättningar... 2 Genomförande... 2 Ordinationsrutiner... 2 Icke- farmakologisk behandling... 3 Parenteral farmakologisk behandling... 3 Alfentanil (Rapifen)... 3 Dexmedetomidin (Dexdor)... 4 Fentanyl... 4 Klonidin (Catapresan)... 5 Midazolam (Dormicum)... 5 Propofol (Propofol)... 5 Remifentanil (Ultiva)... 5 Peroral farmakologisk behandling... 6 Hydroxizin (Mixtur och som T. Atarax)... 6 Lorazepam (Temesta)... 6 Melatonin (Circadin)... 6 Mirtazapin (oral lösning 15 mg/ ml) (Mirtazapin)... 6 Propiomazin (Propavan )... 6 Risperidon (Risperdal)... 7 Zopiklon (Imovane)... 7 Monitorering... 7 Procedur... 8 Doseringsschema för ramifentanil (Ultiva) - sedering på IVA Inställning av infusionshastighet vid ramifentanil (Ultiva) spädning 50 g/ml Dokumentinformation Referensförteckning avseende RA Bilaga 1, ederingsprotokoll med ALFENTANIL och MIDAZOLAM för vuxna patienter i respirator

2 (15) Bilaga 2, ederingsprotokoll med FENTANYL och MIDAZOLAM för vuxna patienter i respirator Bilaga 3, ederingsprotokoll med DEXMEDETOMIDIN (DEXDOR)för vuxna patienter ( i respirator) Bilaga 4, ederingsprotokoll ramifentanil (Ultiva ) - användning och dosering Förutsättningar Intensivvårdsbehandling är ofta förknippat med uttalad fysisk och psykisk stress. Patienter som vårdas inom intensivvård drabbas ofta under någon del av sjukdomsförloppet av ångestkänslor, motorisk oro och ibland bristande orientering. Orsakerna till detta är komplexa och inkludera bland annat: märta Obehag av medicinsk behandling till exempel trakealtub, respirator, dränage Obehagliga vårdmoment t ex sugningar, vändningar och omläggningar Rädsla inför obekant omgivning och livshotande sjukdom törd dygnsrytm med uttalad sömndeprivation och vårdåtgärder dygnet runt Upphävd eller störd förmåga till kommunikation CN- påverkan orsakad av sjukdomstillståndet exempel sepsis toxiner konfusion Analgetika och sederande behandling som har direkt psykogena effekter Det är angeläget att behandla och förebygga ångest, delirium, orostillstånd samt störd dygnsrytm för att: Främja patientens välbefinnande Möjliggöra avancerad behandling t ex ventilation, mobilisering och exempelvis dialys Garantera patientens säkerhet det vill säga. förebygga dislocering av intravasala katetrar, trakealtub, dränage samt förebygga fallskador. Genomförande Ordinationsrutiner Läkare ordinerar vilka preparat som skall användas och vilken dos man skall börja med. Detta dokumenteras i läkemedelsmodulen Melior och på läkemedelskurvan. Det är önskvärt att man ordinerar vilken sederingsgrad som eftersträvas.

3 (15) Det är sedan ansvarig sjuksköterska som kontinuerligt utvärderar sederingsgrad och anpassar läkemedelstillförsel efter patientens behov. Om biverkning av sederingsläkemedel misstänks ska ansvarig läkare underrättas för eventuellt byte av preparat. Krävs det högre doser än det som skrivits i rutinen så ska även här ansvarig läkare kontaktas. I första hand ska man prova icke-farmakologiska strategier men om detta är otillräckligt ska i första hand ultrakortverkande intravenösa läkemedel användas. Icke- farmakologisk behandling All behandling av och profylax mot ångest och orostillstånd börjar med ickefarmakologisk behandling vilket bland annat inkluderar: Kommunikation. kapa tillit. Förklaring av vad som görs, sjukdomsförlopp med mera Bibehållen dygnsrytm. Viloperioder även dagtid. ynlig klocka törningsfri omgivning. amordning av vårdaktiviteter. Använda akutrum för nyintagna Beröring som visar igenkännande, trygghet och att man bryr sig Taktil beröring, se omvårdnads-rutin, IVA Bibehålla integriteten. Göra patienten delaktig i vården Närstående som medverkar i vården i möjligaste mån och uppmuntras att tala/beröra Parenteral farmakologisk behandling Ofta måste man under del av vårdtiden tillföra smärtlindrande och sederande farmaka kontinuerligt parenteralt för att kunna genomföra nödvändiga intensivvårdsåtgärder. märta ska alltid utvärderas innan start av sedering. God smärtlindring är en förutsättning för god sedering under t.ex. respiratorvård. märtfrihet/-lindring reducerar behovet av rent sederande droger och underlättar för patienten att vara mer vaken. ynergieffekter eftersträvas. För att reducera behovet av systemiskt tillförda analgetika bör kontinuerlig regional anestesi om möjligt användas vid smärttillstånd i thorax, buk och nedre extremiteter. Alfentanil (Rapifen) Kortverkande morfinanalog som har en kraftig analgetisk och andningsdeprimerande effekt. Kort halveringstid. Dock sker upplagring vid upprepade doser eller kontinuerlig infusion vilket gör att durationen kan bli mycket längre.

4 (15) Vid intravenös tillförsel sätter analgesin in snabbt, inom ca en minut och ungefär samtidigt inträder andningsdepression. Biverkningar: Apné, bradykardi och muskelrigiditet. Injektion alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml. Kontinuerlig infusion < 50 år 10 g/kg/h. > 50 år 5 g/kg/h. Vid smärtsamma procedurer: injektion alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml 0,25 mg- 0,5 mg. e behandlingsalgoritm i slutet av dokumentet. Dexmedetomidin (Dexdor) elektiv alfa2-adrenoreceptoragonist. ympatikolytisk effekt genom minskad noradrenalinfrisättning i sympatiska nervändar. edativ effekt via minskad aktivitet av locus coeruleus (den dominerande noradrenerga kärnan i hjärnstammen). Vid lägre doseringsintervall ses bradykardi och hypotoni. Vid högre doseringsintervall dominerar de perifera kärlkonstringerande effekterna vilket leder till ökning av systemvaskulär resistens och hypertoni. Bradykardieffekten förstärks. Ringa eller obefintlig andningspåverkan. Viss smärtlindrande effekt tack vare blockering på spinal nivå. Kontinuerlig infusion: (starta alltid utan bolus) 0,7 µg/kg/tim. Dosintervall 0,2-1,4 µg/kg/tim. Titreras till önskat sederingsdjup (RA 0). Dosreduktion till leversviktande. Ingen dosreduktion till njursviktande- eller dialyspatienter. e behandlingsalgoritm i slutet av dokumentet. Fentanyl Kort- till medellångverkande. Effekt efter 3-5 minuter. Duration av 100µg är cirka 30 minuter. Upplagring sker vid kontinuerlig infusion. Biverkningar: Apné, bradykardi och muskelrigiditet. Injektion Fentanyl 50 µg/ml. Kontinuerlig infusion <65 år 0,8-2 µg/kg/tim, >65år 0,5-2 µg/kg/tim. Vid smärtsamma procedurer: Injektion Fentanyl 50 µg/ml, 1-2 ml intravenöst vid behov. Reducera dosen till äldre (>65 år) och lever- och njursviktande. Till överviktiga dosera enligt normalvikt (grovt längden i cm -100). e behandlingsalgoritm i slutet av dokumentet.

5 (15) Klonidin (Catapresan) En adrenerg α2-stimulerare med såväl blodtryckssänkande som sederande egenskaper. Den blodtrycksänkande effekten föreligger framför allt vid hypertoni. Klonidin används som sedering under intensivvård då man kan misstänka cerebral adrenerg-hyperaktivitet t ex vid deliriösa tillstånd. Klonidin är också användbart som adjuvans till annan sedering och som behandling av abstinenssymtom vid avveckling av opiattillförsel. Biverkningar: Andningsdepression, apné, blodtrycksfall, bradykardi, förstoppning, diarré. Injektion klonidin (Catapresan) 15µg/ml. Bolusinjektion 75µg 150µg. Max 1800 g/dygn. Infusion klonidin (Catapresan) 15 µg/ml. 0,8 5 ml/h. Max 5 ml/h. Midazolam (Dormicum) Midazolam (Dormicum) har normalt kort halveringstid som dock kan förlängas avsevärt vid chocktillstånd och nedsatt levergenomblödning. Aktiva metaboliter. Hög ackumuleringsrisk, speciellt hos patienter som är överviktiga eller patienter som har sepsis, njursvikt, hjärtsvikt, leversvikt. Extra uppmärksamhet skall ges till äldre patienter och patienter med nedsatt lungfunktion. OB! Äldre personer kan ha upp till 6 ggr ökad halveringstid! Biverkningar: Cirkulationsinstabilitet, ofri luftväg. Injektion midazolam (Dormicum) 1 mg/ml. Kontinuerlig infusion 0,5 mg 5 mg/h. Propofol (Propofol) Kort anslagstid och duration. Ingen ackumulering. tor cirkulationspåverkan. Dosen ska ej överskrida 4 mg/kg och timme på grund av propofolinfusionssyndrom som kännetecknas av hjärtsvikt (till följd av hjärtmuskelskada), arytmi, metabol acidos och rabdomyolys (sönderfall av tvärstrimmig muskulatur). Detta har beskrivits vid höga doser. Används vid behov vid obehagliga vårdåtgärder. Används högst i sju dygn. Injektion Propofol 10 mg/ml. Bolusinjektion 0,5-2 mg/kg. Propofol 20 mg/ml Infusion1-2 mg/kg/tim. Maxdos 4 mg/kg/tim Remifentanil (Ultiva) Ultrakortverkande fentanylderivat. nabb insättande effekt (1 min). Kort duration (3-10 min). Metaboliseras i plasma oberoende av njurfunktion och leverfunktion.

6 (15) Biverkningar: Apné, ofri luftväg, blodtrycksfall, bradykardi samt muskelrigiditet. Remifentanil 50 µg/ml Kontinuerlig infusion. Initialt 0,1 µg/kg/min. e behandlingsalgoritm i slutet av dokumentet Peroral farmakologisk behandling Om peroral behandling är möjlig skall detta övervägas tidigt för att minska de negativa effekterna av kontinuerlig tillförsel analgetika/sedativa som är kardiodepressiva och alltid ger blodtrycksfall. Hydroxizin (Mixtur och som T. Atarax) Antihistamin. ymtomatisk behandling vid oro, ångest, urtikaria och klåda. Obetydlig påverkan på hjärt- och lungfunktionen. nabbt insättande effekt, ca 15 minuter, halveringstid 12 timmar. Hydroxicin (T. Atarax 10, 25mg. M. Atarax 2mg/ml x 2-3. Dosering 2,5 mg/kg/dygn). Lorazepam (Temesta) Benzodiazepin med obetydlig kumulativ risk. Halveringstid 12 timmar, inga aktiva metaboliter. Lorazepam (T. Temesta 0,5 mg x 2-3, alternativt T. Temesta Expidet 1 mg munlöslig (licenspreparat). Max 6 mg/dygn). Melatonin (Circadin) Hormon som anses medverka i sömnreglering. Ges klockan Melatonin (T. Circadin 2 mg 2-4 st. kl ). Mirtazapin (oral lösning 15 mg/ ml) (Mirtazapin) Antidepressivum där vi för IVA-bruk utnyttjar den sederande effekten för att förbättra nattsömnen/dygnsrytmen. Dosering 30 mg t.n. (kl 20). Dosen halveras till leversviktande. Ges ej om patienten står på MAO-hämmare. Propiomazin (Propavan ) ömnmedel vid olika former av sömnrubbningar. Halveringstid 8 timmar och ska ges senast kl Propiomazin (T Propavan 25 mg. 1-2 t n).

7 (15) Risperidon (Risperdal) Neuroleptikum som är bra vid allvarliga orostillstånd/psykos hos äldre samt vid iva-syndrom. Kan ge extrapyramidala biverkningar och obstipation/urinretetion. Ripseridon (T. Risperdal 0,5 mg 0.5 mg x 2. Max 4 mg dygn). Zopiklon (Imovane) ömnmedel vid tillfälliga och kortvariga besvär. nabbt insättande effekt inom ca 30 minuter, sällan dagtrött om rätt använt. Zopiklon (T. Imovane 5 mg). Kan upprepas under natten dock före Max 15 mg. Monitorering RA skall vara 0 om inget annat ordinerats. VA skall vara < 3. ederingsgrad kontrolleras och dokumenteras på övervakningskurva var fjärde timma, varje till varannan timma om läkemedelsändringar eller instabila patienter. Under natt och viloperiod skall patient som sover ej väckas för kontroll av sederingsgrad. Dokumentera VA även på respiratorpatienter när så är möjligt.

8 (15) RA (Richmond Agitation edation cale) + 4 tridslysten Uppenbart stridslysten eller våldsam direkt, fara för personal + 3 Mycket agiterad Drar i eller drar ut tub/kateter eller har ett aggressivt beteende mot personal + 2 Agiterad Frekventa oavsiktliga rörelser eller dålig följsamhet med ventilator + 1 Rastlös Ängslig och orolig men ej aggressiv eller kraftfulla rörelser 0 Alert och lugn - 1 lö Ej helt alert men upprätthåller (mer än 10 sek) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal - 2 Lätt sederad Kortvarig (mindre än 10 sekunder) vakenhet med ögonkontakt vid tilltal - 3 Måttligt sederad Någon form av rörelse (men ingen ögonkontakt) vid tilltal - 4 Djupt sederad Ingen respons vid tilltal men någon form av rörelse vid fysisk stimulering - 5 Ej väckbar Ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering Uteslut åtgärdbara orsaker till obehag såsom lufthunger, inadekvat respiratorinställningar, obekvämt läge, kontaktbehov eller behov av bäcken. Procedur 1. Observera patienten. Är patienten alert och lugn? (0 poäng). Uppvisar patienten ett beteende som är överensstämmande med rastlöshet eller agitation (poäng + 1 till + 4 genom användning av ovanstående kriterier)? 2. Om patienten inte är alert uttala med hög röst patientens namn och uppmana patienten att öppna ögonen och titta på talaren. Upprepa en gång om nödvändigt. Försök förmå patienten att fortsätta titta på talaren. Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, som upprätthålls mer än 10 sekunder (poäng 4). Patienten öppnar ögonen och har ögonkontakt, men som inte upprätthålls under 10 sekunder (poäng 2). Patienten gör någon form av rörelse som respons vid tilltal, men ingen ögonkontakt (poäng 3). 3. Om patienten inte ger respons på tilltal, stimuleras patienten fysiskt genom att skaka axlarna och gnugga sedan bröstbenet om respons uteblir vid skakning av axlar.

9 (15) Patienten har någon form av rörelse vid fysisk stimulering (poäng 4). Patienten ger ingen respons vid tilltal eller fysisk stimulering (poäng 5). - ederingen ska stängas av dagligen kl tills patienten visar tecken på vakenhet. tarta igen med halverad dos. Därefter titreras dosen till ordinerad RA. - Vid oro och ångest uteslut smärta och behandla den först.

10 (15) Doseringsschema för ramifentanil (Ultiva) - sedering på IVA pädning Ramifentanil (Ultiva) 2mg torrampull blandas med 2 ml NaCl 9mg/ml och tillsätts i glukos 50 mg/ml eller NaCl 9 mg/ml 38 ml eller ramifentanil (Ultiva) 5 mg torrampull blandas med 5 ml NaCl 9 mg/ml och tillsätts i Dosering Administrering Indikationer Observera g/kg/min. Ytterligare ökning görs endast på läkarordination. Dosen baseras på patientens vikt. Bolusdoser rekommenderas ej. Kan ges i perifer ven eller central infart. kall administreras separat. Får ej administreras med blod eller plasma. Färdigberedd lösning ska användas omedelbart eller inom 12 timmar. edering på mekaniskt ventilerade patienter. Ramifentanil (Ultiva) minskar dosbehovet av andra samtidigt givna sedativa genom synergi effekter. Ramifentanil (Ultiva) kan ge blodtrycksfall, bradykardi, andningsdepression samt muskelrigiditet änk dosen vb. Inställning av infusionshastighet vid ramifentanil (Ultiva) spädning 50 g/ml Avsedd dos Kroppsvikt (kg) /kg/min ,025 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 3,3 0,05 3 3,6 4,2 4,8 5,4 6 6,6 0,075 4,5 5,4 6,3 7,2 8,1 9 9,9 0,1 6 7,2 8,4 9,6 10, ,2 0,125 7,5 9 10, , ,5 0, ,8 12,6 14,4 16, ,8 0,175 10,5 12,6 14,7 16,8 18, ,1 0, ,4 16,8 19,2 21, ,4 0,225 13,5 16,2 18,9 21,6 24, ,7 0, ,

11 (15) Dokumentinformation För innehållet svarar Mikael Larsson, överläkare, anestesikliniken, Ä Utgivningsdatum, utgåva Fastställt av Mikael Larsson, överläkare, anestesikliniken, Ä Nyckelord edering, RA, agiterad, Referensförteckning avseende RA 1. essler C.N, Gosnell M., Grap M.J, Brophy G.M, O Neal P.V, Keane K.A, Tesoro E.P, Elswick R.K, The Richmind Agitation-edation cale. Validity and rehability in adult intensive care unit patients. American Journal of Respiration Critical care medicine 2002; 166: Översättning Matilda Almgren, Intensivvårdssjuksköterska, Martina Lundmark, Intensivvårdssjuksköterska och Karin amuelsson. 3. Kontaktperson; Karin amuelson, Division of Nursing, Department of Health ciences, Lund University, P.O Box 157, E Lund, weden, ; karin.amuelson@med.lu.se Tel; , Fax

12 (15) Bilaga 1, ederingsprotokoll med ALFENTANIL och MIDAZOLAM för vuxna patienter i respirator. tart av sedering RA 0 Inf. alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml < 50 år 10 g/kg/tim iv. > 50 år 5 /kg/tim iv. Inf. Midazolam (Dormicum) 1mg/ml 0,5 mg-5 mg/tim iv. Om mag/tarmfunktion. Nattmedicin: T. zopiklon (Imovane) 5 mg. Kan upprepas innan kl Max 15 mg. Mixt. mirtazapin 30 mg. Ges kl T. Circadin 2 mg 2-4 st. Ges kl R A för högt RA för lågt märtsamma procedurer Översedering RA 3(-)-5 täng av sederingen kl dagligen. Påbörja infusionen med halverad dos när patienten visar tecken på vakenhet. Därefter titrera dosen till ordinerad RA. Inj. alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml 0,5 mg 0,75mg iv. och/eller Inj. propofol 10 mg/ml 0,5 2 mg/kg iv. Undersedering RA 2-4 Uteslut åtgärdbara orsaker till obehag såsom törst, lufthunger, inadekvat respiratorinställning, obekvämt läge, kontaktbehov eller behov av bäcken. Uteslut smärta och behandla den först. Bolusinj. alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml 0,5-0,75 mg iv. Bolusinj. midazolam (Dormicum) 1 mg/ml 2-3 mg iv. Om fortsatt RA 2-4, öka sederingen med 25 %. Nedtrappning av sedering Om sederingen pågått mindre än tre dygn- avbryt tillförsel av sedativa och analgetika. edering mer än tre dygn- halvera sederingen. Vid svår oro under uppvakningen ge: Inj. klonidin (Catapresan) 15 g/ml g iv.

13 (15) Bilaga 2, ederingsprotokoll med FENTANYL och MIDAZOLAM för vuxna patienter i respirator. tart av sedering RA 0 Inf. fentanyl 50 g/ml < 65 år 0,8-2 g/kg/tim iv. > 65 år 0,5-2 g/kg/tim iv. Inf. Midazolam (Dormicum) 1mg/ml 0,5 mg-5 mg/tim iv. Om mag/tarmfunktion. RA för lågt Nattmedicin: T. zopiklon (Imovane) 5 mg. Kan upprepas innan kl Max 15 mg. Mixt. mirtazapin 30 mg. Ges kl T. Circadin 2 mg 2-4 st. Ges kl R A märtsamma procedurer för högt Översedering RA 3(-)-5 täng av sederingen kl dagligen. Påbörja infusionen med halverad dos när patienten visar tecken på vakenhet. Därefter titrera dosen till ordinerad RA. Inj. fentanyl 50 g/ml 1-2 ml iv. och/eller Inj. propofol 10 mg/ml 0,5 2 mg/kg iv. Undersedering RA 2-4 Uteslut åtgärdbara orsaker till obehag såsom törst, lufthunger, inadekvat respiratorinställning, obekvämt läge, kontaktbehov eller behov av bäcken. Uteslut smärta och behandla den först. Bolusinj. fentanyl 50 g/ml 1-2 ml iv. Bolusinj. midazolam (Dormicum) 1 mg/ml 2-3 mg iv. Om fortsatt RA 2-4, öka sederingen med 25 %. Nedtrappning av sedering Om sederingen pågått mindre än tre dygn- avbryt tillförsel av sedativa och analgetika. edering mer än tre dygn- halvera sederingen. Vid svår oro under uppvakningen ge: Inj. klonidin (Catapresan) 15 g/ml g iv.

14 (15) Bilaga 3, ederingsprotokoll med DEXMEDETOMIDIN (DEXDOR)för vuxna patienter ( i respirator). tart av sedering RA 0 Inf. Dexmedetomidin (Dexdor) 8 µg/ml 0,2-1,4 µg/kg/tim. tartdos utan bolus är 0,7 µg/kg/tim, om fungerande mag/tarmfunktion Nattmedicin: T. zopiklon (Imovane) 5 mg. Kan upprepas innan kl Max 15 mg. Mixt. mirtazapin 30 mg. Ges kl T. melatonin (Circadin) 2 mg 2-4 st, Ges kl RA för lågt Översedering RA 3(-)-5 täng av sederingen kl dagligen. Påbörja infusionen med halverad dos när patienten visar tecken på vakenhet. Därefter titrera dosen till ordinerad RA. R A för högt märtsamma procedurer Inj. Alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml 0,5 mg 0,75mg iv. och/eller Inj. propofol 10 mg/ml 0,5 2 mg/kg iv. Undersedering RA 2-4 Uteslut åtgärdbara orsaker till obehag såsom törst, lufthunger, inadekvat respiratorinställning, obekvämt läge, kontaktbehov eller behov av bäcken. Uteslut smärta och behandla den först. Bolusinj. alfentanil (Rapifen) 0,5 mg/ml 0,5-0,75 mg iv. Om fortsatt RA 2-4, öka sederingen med 25 %. Nedtrappning av sedering Halvera sederingen, sörj för ev. annan sedering pågår/är ordinerad. Vid svår oro under uppvakningen ge: Inj. klonidin (Catapressan) 15 g/ml g iv.

15 (15) Bilaga 4, ederingsprotokoll ramifentanil (Ultiva ) - användning och dosering tart av sedering RA 0 Inf ramifentanil (Ultiva) 50 g/ml 0,1 g/kg/min Efter 5 minuter- bedöm om patienten har ont, är orolig, agiterad, ventilatorintolerant? Nej Ompröva regelbundet JA Öka ramifentanil (Ultivadosen) med 0,025 g/kg/min var 5:e minut upp till 0,2 g/kg/min märtsamma procedurer Kortvarig höjning till 0,25-0,50 g/kg/ min. Inte bolus Inj. propofol (Propolipid) 10mg/ml 0,5 2 mg/kg iv. R A för högt Undersedering RA 2-4 Uteslut åtgärdbara orsaker till obehag såsom törst,lufthunger, inadekvat respiratorinställning, obekvämt läge, kontaktbehov eller behov av bäcken. tarta inf. Dexmedetomidin (Dexdor) 0,7µg/kg/tim utan bolus, titrera till svar. eller tarta inf. midazolam 0,03 mg/kg/tim titrera till svar eller Inf. propofol (Propolipid) 0,5 mg/kg/tim (respiratorbehandling) < 24tim) Nedtrappning av sedering änk inf. Ramifentanil (Ultiva) med 25 % var 10:e minut Annan ev smärtlindring påbörjas vid halverad ramifentanil- Ultiva)-dos. Vid svår oro under uppvakningen ge: Inj. Klonidin Catapressan 15 g/ml g iv.