Primärvården utbildningsdag

Transkript

1 Primärvården utbildningsdag Barngastroenterologi barnmagar Jessica Thulin Dietist Marie Kvart Barnsjuksköterska Gun Persson Barnläkare Mats Leijman Barnläkare

2 Emilia, 4 år Emilia kommer till sin vårdcentral med sin mamma eftersom hon har fått lös avföring sedan 3 månader tillbaka. Hon är mer gnällig än tidigare och mamma misstänker att hon har ont i magen. Vad behöver ni mer få veta om Emilia? Utredning?

3

4

5 Emila, utvidgad anamnes Hereditet Symtomfördjupning hur lös avföring, frekvens, relation till måltid buksmärta: lokalisation, frekvens, relation till måltid/annat Påverkan på allmäntillstånd Tillväxt OBS tillväxtkurva

6 Utredning Anti-tTG Alla > 10 månaders ålder med flera månaders anamnes på magtarmproblem!

7 Emilia Lite avplanande viktkurva Anti-tTG: 52 ku/l

8 Remiss till Barn- och ungdomsmedicin OBS: fortsätta med normalkost

9 Celiakiutredning Anti-tTG > 100 ku/l Nytt anti-ttg alt EMA-ak HLA-typning celiaki DQ2/DQ8 Glutenfri kost i 12 månader normalisering av anti-ttg och symtom Anti-tTG ku/l Gastroskopi typiska förändringar Glutenfri kost i 12 månader normalisering av anti-ttg och symtom

10 Celiaki - kostbehandling Dietist SESAM överföring

11 Kalle, 3år Kalle kommer till sin vårdcentral med sin pappa eftersom han är gnällig och har ont i magen. Pojken sover sämre och äter sämre än tidigare. Han bajsar varje dag. Pappan är mycket oroliga och vill veta vad som är fel i magen. Vad behöver vi veta mer? Utredning?

12 Kalle, utvidgad anamnes Hereditet Socialt Tillväxt Kost: amning, förändring av kost, aptit Symtomfördjupning Buksmärta: hur ofta, duration, tid på dygnet, lokalisation, relation till mat, förbättring efter tarmtömning? Avföring: utseende/konsistens (Bristol-skalan), frekvens, mängd, relation till måltid Om förstoppningsmisstanke: när började symtomen? Vid kostomläggning? Hur var det under full amning? Blöja/toalettvanor, gör det ont?, håller han sig?

13 Kalle, status Allmäntillstånd, nutritionsstatus (jfr med tillväxtkura), motorik Buk: uppspänd, utfyllnad i vänster fossa Perianal inspektion: anus på rätt läge, sår, hudflikar Ryggslut: sacral grop, hårtofs, glutealdeviation ( om avvikelse viktigt med neurologisk bedömning av motorik och reflexer i benen) Palpation per rectum: endast undantagsvis, mycket integritetskränkande, ffa på större barn

14

15 Utredning vid misstänkt förstoppning Om långvariga problem anti-ttg (1/3 av celiakipatienter har förstoppning) TSH, T4

16 Kalle Symtom började när han gick över till fastare kost. God aptit men slutar äta tidigt och verkar ha ont. Bajsar i blöja, går undan, står upp och håller emot, missnöjd, har ont, oftast efter måltid. Bajsar flera gånger per dag, men små kladdar Har bajsat riktigt hårt en gång tidigare Vill inte pott-träna

17 Funktionell förstoppning vårdnivå och samverkan Primärvård Alla barn som svarar på behandling enligt rekommendation i PM Barnmottagning Barn med avföringsinkontinens och förstoppning som inte svarar på rekommenderad behandling Spädbarn, 0-6 månder, med förstoppning under helamning vid stark misstanke om organisk förstoppning Barnmedicinsk akutmottagning Förstoppning med svåra akuta symtom eller fekalom där effekt av fekalombehandling enligt PM inte kan inväntas, utan lavemang kan bli nödvändigt och inte göras på vårdcentral eller i hemmet

18 Funktionell förstoppning, bakgrund Förstoppning är funktionell i 95% hos barn >1 års ålder Ofta vid kostomläggning Orsakas av rädsla för defekation, då det en gång varit en smärtsam hård avföring Ond cirkel omedveten/medveten tillbakahållning av trängningsreflexen Behandla första tillfället väl, och följ upp!

19 Funktionell förstoppning, defenition Minst 2 av 2 avföringar/vecka Avföringsinkontinens (småkladdar hos blöjbarn, inkontinens hos äldre) Viljemässig tillbakahållning av avföring Smärtsam eller ansträngd tarmtömning Stor avföringsmassa i nedre delen av buken/rectum Stora avföringar (omfångsrika, som skulle kunna täppa igen toalett)

20 Ofta buksmärtor korrelerade till måltid Uppblåst buk Illamående dålig aptit, slutar äta mitt i måltiden Illaluktande avföring Blodtillblandning om fissur Vid fekalom ofta förstoppningsdiarre Enures/urininkontinens

21 Differentialdiagnoser Celiaki Komjölksproteinallergi ( yngre barn med atopi och hereditet för födoämnesallergi) Crohns sjukdom vid större sår eller kraftiga sår Hypothyreos, vid försenad psykomotorisk utveckling och avplanande tillväxt Missbildningar vid ryggslut och anorectum som fjättrad ryggmärg, anala missbildningar och Mb Hirschsprung (oftast före 3 månaders ålder)

22 Alarmerande symtom och fynd - remiss Påverkad tillväxt trots bra effekt av behandling Tidig debut (< 1 månaders ålder), sen mekoniumavgång, > 48 timmar Gallfärgade kräkningar Trådsmal avföring, blodtillblandning utan fissur Avvikande ryggslut/anus Patologisk neurologi ( nedsatt tonus/motorik, avsaknad av anal/cremasterreflex) Hereditet för t ex Hirschsprungs sjukdom

23 Behandling Mål mjuk och regelbunden avföring utan smärta eller läckage Ingen rädsla Många månaders behandling med mjukgörande behövs (till år) Den onda cirkeln måste brytas Informera om uppkomstmekanismer Uppmuntra pott-träning

24 Mjukgörande behandling förstahandsmedel är makrogol över 6 månaders ålder. Justera doserna upp och ner för att få önskvärd effekt, börja gärna med hög dos 2 st juniorpåsar = 1 vuxenpåse Doserna utgår från E-ped, den evidensbaserade databasen för barnläkemedel Makrogol ska blandas i avsedd mängd vatten, kan därefter smaksättas. Håller 1 dygn i kylskåp. Mängden kan fördelas över dagen eller ges vid 1 tillfälle.

25 Mjukgörande behandling Ålder Laktulos 670 mg/ml Makrogol utan tillsatser; Junior (tex Forlax Junior 4 g) Makrogol med tillsatser; Junior (tex Movicol Junior, Laxido Junior ; 6,9 g) Makrogol utan tillsats (tex Forlax, Omnilax ; 10 g) Makrogol med tillsatser; (Movicol, Moxalol, Laxiriva mfl; 13,1 g) < 6 mån 1-2 ml/100 ml ersättning, alt 5 mlx1, kan ökas till 10 mlx2 6 mån- 1 år 5 mlx1, kan ökas upp till 10 mlx2 1 påse/dag, kan ökas upp till 1 påse x2 1-6 år 1 påse/dag, kan ökas till 4 påsar/dag 0,5-1 påse/dag, kan ökas upp till 1 påse x2 1 påse/dag, kan ökas till 4 påsar/dag 0,5 påse/dag; kan ökas till 2 påsar/dag 7-11 år 1 påse/dag; kan ökas till 4 påsar/dag >12 år 1 påse/dag; kan ökas till 4 påsar/dag 0,5 påse/dag; kan ökas till 2 påsar/dag 1 påse/dag; kan ökas till 4 påsar/dag 1 påse/dag; kan ökas till 4 påsar/dag

26 Råd om avföringsvanor Eftersträva regelbundna toalettvanor 1-2 ggr/dag, gärna efter måltid Sittställning med högt uppdragna ben, potta eller fotpall till toalett Pott-träning! Uppmärksamma trängningsreflex Bajsschema kan vara till stor hjälp

27 smärtbehandling Måste bli av med rädslan Supp/salva Scheriproct eller Xyloproct 1/2 1 supp 2 gånger dagligen under 1 v Salva lokalt inför tarmtömning

28 Fekalombehandling Makrogol i dubbel dos i några dagar räcker ofta Vid kraftiga besvär som kräver omedelbar tömning kan vb lavemang ( Klyx/ Resulax) ges. Bedöva med bedövningsgel år: Makrogol med tillsatser; Junior (tex Movicol Junior, Laxiriva Junior ; 6,9 g) Dag 1 4 påsar/dygn 2 påsar/dygn Dag 2 6 påsar/dygn 3 påsar/dygn Dag 3 8 påsar/dygn 4 påsar/dygn Dag 4 10 påsar/dygn 5 påsar/dygn Dag påsar/dygn 6 påsar/dygn Makrogol med tillsatser; (Movicol, Moxalol, Laxiriva mfl; 13,1 g)

29 Fekalombehandling Doserna ska intas inom 12 timmar. Behandla tills fekalomet löst upp sig, dvs till stora mängder kommit ut och avföringen varit lös i 2-3 dagar Därefter trappas behandlingen ner till underhållsdos Fortsätt i flera månader för att förebygga nytt fekalom

30 Övriga råd Kost : ingen evidens för specifika kostråd Normalt intag eftersträvas avseende vätska och fiber: varierad kost enligt tallriksmodellen. Ungefärligt vätskeintag/d (från dryck och mat): < 10 kg: ml, >10 kg: ml Motion: Undvik stillasittande Uppföljning viktigt, dosen behöver ofta justeras. Engagerad sjuksköterska viktig! Följ upp!

31 Måns 3 månader kräks ofta. Föräldrarna söker därför VC

32 Vad behöver vi veta mer?

33 Debut av kräkningar. När? Heriditet Övriga symtom från GI kanalen Smärta Sömn Kostanamnes Tillväxtkurva!! Neurologi

34 Spädbarn Komjölksfri ersättning 4-6 veckor Förlaga: BLF vårdprogram

35 Varningssignaler som gör att vidare utredning av spädbarn med kräkningar bör övervägas: Gallfärgade kräkningar Buktande fontanell Blodiga kräkningar Makro/mikrocephali Blod i avföringen Kramper Viktnedgång eller avflackad tillväxt Hepatosplenomegali Debut av kräkningar efter 6 månaders ålder Resistens i buken Nedsatt allmäntillstånd Förstoppning Feber Diarré

36 Barnungdomar Ev. Tillfällig medicinering Tillfällig medicinering PPI/H2RA Utvärdera varje steg Förlaga: BLF vårdprogram

37 Komjölksproteinallergi A. Snabballergiska symtom debuterar inom 1-2 timmar efter intag. De yttrar sig som hudrodnad, urtikaria, kräkning, lös avföring, uppblossande eksem eller anafylaxi efter mjölkintag. Dessa reaktioner är IgE-förmedlade och barnen har ofta men inte alltid positivt pricktest (SPT)/ IgE-antikroppar (IgE-ak) mot komjölk redan vid det första reaktionstillfället. Prognosen är ofta god och flertalet utvecklar klinisk tolerans inom 2-3 år. B. Senallergiska symtom debuterar efter flera timmar till några dygn efter intag. Det yttrar sig som buksmärtor, lös avföring eller förstoppning - ofta med avplanad viktutveckling, eller med hudbesvär i form av eksem. Symtomen kommer ofta smygande, Mekanismerna bakom dessa reaktioner är ofullständigt kända och prognosen varierar från snabb utläkning till mångåriga besvär.

38 Komjölksportein överkänslighet icke IgE förmedlad GI-symtom (ej systemreaktioner) Överkänslighet? Anamnes/klinik Elimination 4-6 veckor Dietist Utvärdera Provocera Oförändrat Överväg annan diagnos Försämring Fortsatt KMP fritt. Provocera var 6-12 mån

39 Uppföljning kostbehandling Dietistkontakt bör etableras, för kostinformation samt för utvärdering av behovet av extra kalk och vitaminer. Vid misstanke om att barnet reagerar på komjölksprotein i mammas kost via bröstmjölken, kan komjölksprotein elimineras från mammas kost i 2 veckor och sedan utvärderas. Om komjölksprotein elimineras från mammas kost mer än 2 veckor, ges kalciumsubstitution till mamma. Toleransutveckling och provokationer: Det är viktigt att 1-2 gånger per år ta ställning till om tolerans har utvecklats, dvs. överväga provokation.. Provokation är enda sättet att avgöra om kliniskt relevant reaktion kvarstår, med ökad chans att tolerans har utvecklats. Provokation är tveksam för de barn som initialt haft mkt stor SPT-rektion/höga IgE-nivåer och/eller har reagerat svårt kliniskt även om nivån har halverats. (SPT/IgE nivåer kontrolleras endast i vissa fall se tidigare bild, egen kommentar) Ofta tolereras kokt mjölk tidigare än okokt mjölk. Förlaga: BLF vårdprogram

40 Mjölkfria modersmjölksersättningar - Hydrolysat Hydrolyserat vassle- och/eller kaseinprotein Förstahandsval vid mjölkproteinallergi/överkänslighet Milda till måttliga symtom Likheter: Energiinnehåll, användningsområde Variation i: laktosinnehåll, pro-/prebiotika, oligosackarider

41 Mjölkfria modersmjölksersättningar - Aminosyrapreparat Fria aminosyror När barnet blir bättre men inte helt bra på hydrolysat Vid svåra symtom Multipel födoämnesallergi Likheter: energiinnehåll, användningsområde Variation i: fettsyrasammansättning

42 Återintroduktion av mjölk Dietist information

43 Information förskola/skola. Viktigt med information till förskola/skola om anpassad kost och vilka symtom barnet haft tidigare. Förtydliga att det är fråga om komjölksproteinfri och inte laktosfri kost.

44 Laktosintolerans Den vanligaste formen av laktosintolerans kallas primär laktosintolerans. Då har man en normal förmåga att ta upp laktos som barn. Sedan förlorar man successivt denna förmåga beroende på att laktaset minskar och till slut inte räcker till. Det sker som regel tidigast i tonåren. Då brukar man tåla livsmedel som innehåller mindre mängder mjölksocker som lagrad ost, smör och smörgåsmargariner som innehåller smörfett. De flesta brukar även tåla att i samband med maten dricka en mindre mängd mjölk. Tillfällig laktosintolerans (sekundär) kan man få om slemhinnan i tunntarmen skadas av någon tarmsjukdom. Medfödd så kallad kongenital laktosintolerans är en mycket ovanlig ärftlig sjukdom. Barn som har medfödd laktosintolerans tål inte bröstmjölk eller vanliga bröstmjölkersättningar som innehåller laktos. De får därför allvarliga problem kort efter födseln och får ofta diagnosen inom sina första levnadsveckor. Källa: 1177

45 Remiss till barnmottagningen Anamnes (symtom, duration) Utredning Resultat av utredning ex tillväxtavvikelse, lab svar mm Behandling Resultat av behandling Frågeställning Bifoga Tillväxtkurva+mätvärden!!! Kontaktuppgifter= telefon till remitterande samt patient/förälder

46 Referenser Barnläkarföreningens hemsida vårdprogram Gastroenterologi Allergi Rikshandboken barnhälsovård Youtube: The poo in you