Introduktion. Trettio år i sjukvården

Transkript

1 Introduktion Trettio år i sjukvården I mitt arbete som ekonom, utvecklingschef, organisationskonsult och sjukhusdirektör under trettio år i sjukvården har jag deltagit i olika förändringsprocesser. Det har handlat om planering på 1970-talet (Socialstyrelsen 1973, Nordgren 1975), decentralisering under talet (Nordgren 1979, Borgert 1992), fram till de rörelser som under 1990-talet försökt ge patienterna en starkare ställning, det vill säga mer inflytande och makt. I min praktik har jag under senare år funderat över just patientens position i sjukvården. Detta intresse fördjupades i samband med ambitionen att driva kundorientering (se Normann & Ramirez 1993, 1995) och patientfokusering (se Sarv 1992) på ett sjukhus i södra Sverige under 1990-talet. Kundorientering fick jag lära mig som organisationskonsult under sex år vid SPRI-konsult AB (Sjukvårdens Planerings- och Rationaliseringsinstituts Konsultföretag). Att arbeta kundorienterat uppfattade jag vara konsultens främsta möjlighet. Borde inte kundorientering kunna tillämpas inom sjukvården? Låt mig berätta om ett exempel från 1980-talet. Situationen kunde vara sådan att på vissa sjukhus fanns det en överkapacitet inom vissa specialiteter medan det på andra sjukhus kunde finnas en lång kö av väntande patienter. Samtidigt var gränserna mellan sjukhusen mer rigida än vad de är idag. Utbytet av tjänster och resurser mellan sjukhusen var därför lågt. Det fanns knappast någon möjlighet för patienten att på eget initiativ välja ett annat sjukhus än det egna hemmasjukhuset. Om patienten hade oturen att tillhöra ett sjukhus som drogs med ett ekonomiskt underskott och därför behövde spara pengar, kunde konsekvensen bli att patienten fick vänta ytterligare en viss tid på grund av att sjukhuset senarelade patientens operation, såvida den inte bedömdes vara av akut karaktär. Ett sätt att komma till rätta med problemet var att det 1

2 sjukhus som hade överkapacitet erbjöd patienten vård och samtidigt fick ekonomisk ersättning för denna insats från landstinget som finansiär. Lösningen på problemet handlade om att åstadkomma ett utbyte av tjänster mellan sjukhusen, ett utbyte som kan betecknas som en form av marknadspraktik. För egen del började jag prova varianter av denna marknadspraktik på två sjukhus där jag var sjukhusdirektör under 80- och 90-talen, genom att sälja viss kapacitet till andra sjukhus som hade köer som behövde kortas. Huvuddelen av inkomsterna gick till klinikerna som utförde arbetet. Denna marknadspraktik uppskattades av både patienter och personal och av köpande och säljande sjukhus och jag kunde dra slutsatsen att det var rimligt att tillämpa marknadstänkande i sjukvården. Misstänksamhet mot kundbegreppet Något som samtidigt har slagit mig, i samband med introduktion av marknadstänkande inom sjukvården, är visade tecken på misstänksamhet, mot kundbegreppet och efterfrågebegreppet, som jag märkt hos en del professionella medarbetare och bland politiker. Följande två korta berättelser får belysa vad jag menar. Vid ett tillfälle hade sjukhusledningen (min position var sjukhuschefens), i samband med den kvalitetsutveckling som bedrevs energiskt på sjukhuset i mitten på 1990-talet, ordnat en konferens inom området förbättrad kundservice. Politiker och medarbetare av olika kategorier deltog. Evert Gummesson, professor i marknadsföring, var inbjuden som föredragshållare och inspiratör. Efter Evert Gummessons inledning kom en livlig diskussion igång. Ett nyckelord i diskussionen var kundbegreppet. Är det rimligt att använda det begreppet i sjukvården? Betyder inte det att det är individens uttryckta efterfrågan, som kommer att bli utslagsgivande, i mötet med sjukvårdens medarbetare? Jovisst, svarade Evert Gummesson. Attityden till honom förändrades och svalnade märkbart efter detta svar. Kritik mot Evert Gummessons val av språkbruk, som innefattade ord som kund och service framfördes av några läkare, som hävdade att kundbegreppet inte är förenligt med det medicinska patientbegreppet, som utgår från patientens medicinska behov, som endast läkare har professionell kunskap att avgöra. Kritiken stöddes av en politiker, högt uppsatt och ansedd i 2

3 landstinget, som upprörd tog ställning mot kundbegreppet och hastigt lämnade konferenssalen mitt under pågående diskussion, utan kommentar. Genom att lämna rummet visade politikern att vederbörande inte hade för avsikt att befatta sig med en diskussion om en kundorienterad sjukvård. Denna episod visar hur känsligt det var att överhuvudtaget nämna ord som kund och efterfrågan i sjukvården så sent som i mitten på 1990-talet. Liknande reaktioner kunde jag observera i samband med att Landstingsförbundets kvalitetsinstrument Qvalitet, Utveckling och Ledarskap (QUL) skulle testas på sjukhuset I instrumentet ges kundbegreppet omfattande utrymme. I diskussionerna i sjukhusets ledningsgrupp intog några chefsöverläkare i ledningsgruppen (från 1997 används benämningen verksamhetschef) en kylig och avvisande hållning till QUL s språkbruk: Behöver vi verkligen alla dessa nya begrepp? Varför skall vårt medicinska språk blandas med denna affärsengelska? Instrumentet blir svårhanterat med denna språkförbistring. (Utsaga i sjukhusets ledningsgrupp våren 1996, personliga anteckningar). Vi var några som bemötte invändningen och argumenterade för rimligheten av att fundera på språkbruket och att pröva nya ord för att påverka utvecklingen av sjukvården. Språket i QUL, i synnerhet ordet kund, uppfattades dock av flera chefsöverläkare som främmande och inte utvecklat för sjukhusets behov. Samtidigt visade en enkät bland chefsöverläkarna att kundorientering, jämfört med andra värderingar i QUL, uppfattades vara det område som var viktigast för sjukhuset att utveckla. Denna hållning stöddes av det faktum att sjukhuset hade haft svårt att beskriva hur kundkvalitet systematiskt kunde mätas och utvecklas på sjukhuset. Sjukhusets ledningsgrupp ställdes inför paradoxen att å ena sidan uppleva ett behov av kundorientering och å andra en negativ hållning till kundbegreppet. Varför fanns denna negativitet? Var den kopplad till en förutbestämd syn på den sjukes position eller fanns det något underliggande som formade synen? Jag började fundera på att undersöka denna frågeställning, vilket har resulterat i föreliggande avhandling. 3

4 Marknadstänkande i samhället Sedan slutet av 1980-talet är det påtagligt att allt fler samhällsområden utvecklas i riktning mot en ökad användning av marknadens språkbruk och ett handlande som följer tankarna om marknaden. Det är slående hur begrepp som avreglering, privatisering, konkurrens, valfrihet och kundorientering sprids brett under slutet på 1900-talet (Forsell & Jansson 2000, sid ). Norman Fairclough (1992, 2000) talar om en samhällsutveckling som påverkas av och drivs av en bred social praktik, marknadisering av samhället som betyder att hela samhället likställs med en marknad. Utvecklingen äger rum inom sektorer för kapital, energi, telekommunikation, järnväg och post men även inom utbildning och sjukvård som tidigare till övervägande del drivits i offentlig regi och som varit relativt avskilda från marknaden. Även politiken anammar marknadstänkandet, vilket Fairclough (2000) synliggör genom att analysera sambandet mellan New Labours (i England) genombrott och partiets språkbruk som beskrivs vara marknadsförande snarare än dialogsökande. Marknadiseringen medför att köp- och säljrelationer introduceras mellan och inom organisationer (Forssell & Jansson 2000, sid. 12, 24). Den inkluderar även kundorientering och stöds av en ökad användning av management, i betydelsen styrning och ledning, New Public Management, ett begrepp som används i den anglosaxiska och skandinaviska forskningen (Osborne & Gaebler 1993, Vrangbaeck 1999). Marknadstänkandet gör sitt intåg i sjukvården Pågående marknadisering av samhället uttrycker sig med ord hämtade från det ekonomiska språkbruket. Språkbruket avslöjar hur marknadstänkandet sprids och påverkar det vardagliga talet. Om det är så att ett ekonomiskt språkbruk alltmer präglar sjukvården förmedlar det något väsentligt om de idéer som påverkar sjukvården. Tidigare har man i allmänhet benämnt den person som vänder sig till sjukvården som patient. Ordet patient kommer från latinska patior som betyder lida, tåla, uthärda. De senaste tjugo åren har även ordet kund börjat användas för att beteckna den sjuke. Förändringen 4

5 i språkbruket antyder en gradvis förskjutning som skett under slutet på 1900-talet, från att se den sjuke som någon som väntar tålmodigt, till att se den sjuke som någon som aktivt söker vård och som medverkar i vården. Min avsikt med denna avhandling är att beskriva hur denna gradvisa förskjutning har ägt rum inom svensk sjukvård under den senaste trettioårsperioden. Det handlar om ett intåg av marknads- och rättighetstänkande i sjukvården, som jag vill belysa med några inledande exempel: Den svenska Maktutredningen från 1989 hävdade enligt juristen Elisabeth Rynning (1994, sid. 69) att det var svårt för den enskilda människan att påverka vården. Utredningen framställde hälso- och sjukvården som den samhällssektor där inslag av tyst vanmakt är störst och klyftan mellan principiell möjlighet att påverka och aktiv handling ansågs vara särskilt stor. Att uppleva tyst vanmakt innebär att inte ens försöka påverka eftersom det kanske inte är meningsfullt. Tio år efter publiceringen av Maktutredningen talas det om att patientens inflytande kommer att öka som effekten av att alltfler människor aktivt söker och erbjuds information från landstingens upplysningsenheter och från läkemedelsföretag om forskningsresultaten om sjukdomar, behandlingsmetoder, kost, läkemedel och annan information som läkaren använder. Patienterna erbjuds också möjlighet att delta i allt fler val som avser den egna vården. Att patientens inflytande sägs komma att öka är dock inte liktydigt med att den tysta vanmakten skulle vara eliminerad. Det talas också om att sjukvård numera upphandlas som en tjänst. Ett visst antal operationer upphandlas av en beställare till ett antal patienter, varefter vården utförs av producenter som sjukhus och vårdcentraler. Inflytandet från näringslivsspråket är tydligt, men är inte någon ny företeelse. Begrepp och metoder från industrin har även tidigare påverkat organiserandet av sjukvården. Ett exempel på detta gällde funktionsplaneringen av sjukhus under den stora sjukhusbyggnadsperioden (Danderyd, Huddinge, Regionsjukhuset i Linköping m.fl.) då industriexperter anlitades som konsulter. Hand i hand med ändringen av språkbruket i sjukvården går synsättet att människor önskar ha möjlighet att göra individuella val av offentliga tjänster (Blomqvist & Rothstein 2000, sid. 50). Individualiseringen illustreras i Region Skånes program för införande av konkurrens och alternativa driftsformer (Region Skåne 5

6 1999, sid. 2): Den moderna människan önskar ökade möjligheter att själv forma sitt liv och själv välja mellan olika alternativ. Enligt sociologen Rolf Å. Gustafsson (2000, sid. 108) har det skett en omsvängning, från en debatt där medborgarskapet och politiken stått i fokus, till en diskussion där ökad valfrihet för kunden dominerar. I den allmänna samhällsdiskursen har det blivit vanligt att beteckna relationen mellan det offentliga och medborgarna som en kundrelation (Eriksen 1998, sid. 236). Privatisering av akutsjukhus, som har genomförts i Skåne och Stockholm, är ett annat uttryck för omvandlingen av sjukvården i Sverige. Fortsatt privatisering av akutsjukhus har stoppats av riksdagen år 2000, ett beslut som dock endast gällde t.o.m. år Det är regeringens avsikt att under år 2003 lägga fram förslag till nya spelregler för ägarformer i sjukvården (SOU 2003:23). Även det juridiska språkbruket förändras. Det talas numera om patienter som stämmer landsting som undvikit att informera patienten om riskerna med en behandling. Även begreppet patienträttigheter har blivit ett vanligt ord under 1990-talet och används för att uttrycka juridiska egenskaper som gäller patientens position. Subjektsposition Ordet position, som är centralt i texten, härstammar från det latinska ordet positio som betyder ställning (Nationalencyklopedins Ordbok 2000). Med position kan förstås social ställning, maktposition eller en form av status som en person innehar. En person kan inta olika positioner beroende på sammanhanget, som gäst, kund, väljare etc. I stället för att tala om roller väljer jag utifrån Michel Foucault (1972) att tala om att människor intar olika subjektspositioner (se kapitel 1). Enligt honom konstitueras dessa subjektspositioner av diskurser (hur man tänker, talar och skriver). Handlingsutrymmet i positionen begränsas av vad som regleras av diskursen och det knyts vissa förväntningar till hur en människa skall uppföra sig, tala, klä sig etc. Positionerna verkar därmed reglerande på individer. Om någon innehar och befinner sig i en position som läkare är förväntningen att denne uttrycker sig på ett visst sätt, med vissa ord etc. Och det är endast läkaren som förväntas ställa diagnos på patienten. 6

7 Ordet position är inte liktydigt med det sociologiska begreppet roll, som innebär att det finns en uppsättning av normer, relationer och handlingar för hur en roll skall spelas, som är knutna till en specifik social kontext och till en institution (Neumann 2001, sid. 116.) En subjektsposition, som ligger nära begreppet identitet, är knuten till en diskurs som anger hur subjektet förväntas uppträda generellt (ibid.). En subjektsposition går därmed längre i regleringshänseende än vad rollförväntningar gör. För att kunna analysera subjektspositioner krävs en metodologi som möjliggör en sådan analys. Diskursanalys utgör, genom sin inriktning på analys av subjektspositioner i diskurser, en sådan metodologi. (Se kapitel 1). Först efter 1990, parallellt med neddragningen av sjukvårdens resurser, har det blivit vanligt att tala om den sjukes position med ord som förknippas med marknads- och rättighetstänkande såsom valfrihet, vårdgaranti och rättigheter. Det ändrade språkbruket har inneburit en gradvis förskjutning av synen på den sjukes position. I avhandlingen kommer jag att tala om olika positioner som en enskild person sägs kunna inta i relation till sjukvården (se kapitel 8): Politisk position som medborgare: Att vara medborgare innebär att rösta i allmänna val och att delta i det demokratiska samtalet. Ekonomisk position som kund: En kund förfogar över en ekonomisk makt, t.ex. att välja sjukhus med stöd av en vårdpeng. Etisk position som självbestämmande: Självbestämmande betyder rätten att delta och bestämma i den vård som rör personen själv. Juridisk position: Att inneha en juridisk position innebär att inneha civila patienträttigheter. Diskurs: ett begränsat antal sanktionerade utsagor För att kunna förstå omvandlingen av sjukvården i riktning mot marknads- och rättighetstänkande använder jag mig av diskursanalys baserad på Michel Foucaults förståelse av diskurs (1972, 1993). Diskurs definieras som en framställningsordning som anger sätt att 7

8 ordna utsagor till något enhetligt, som har makt att påverka människors sätt att tänka, tala och handla (Foucault 1972, sid , 133). Begreppet diskursiv formation används för att beskriva regler för hur diskurser sprids och bildas. En diskurs består av ett begränsat antal utsagor som sprids och bildas genom samma diskursiva formation (ibid. sid. 133). Det är därför möjligt att tala om att en diskurs innesluter vissa utsagor och utesluter andra från att framträda (ibid. sid , ). Inom diskursen råder nämligen en ordning som reglerar vilka som har rätten att tala inom diskursen, utestänger de som inte har den rätten och reglerar vad som får sägas och vad som inte får sägas (Foucault 1993, sid. 26, 31). Tes; förskjutning av patientens position Foucault (1973, 1980) har visat att den medicinska diskursen växte fram som en del av ett medicinskt och samhälleligt etablissemang. Läkarens position konstitueras av den medicinska diskursen genom en uppsättning av relationer och former för att yttra sig som bestäms av diskursens regler. Den sjuke möter vanligen läkaren som en kunskapsauktoritet som bestämmer villkoren för samtalet (Foucault 1973). Därmed förlorar den sjuke en del av sin normala auktoritet och det blir läkaren som avgör om hon är frisk eller sjuk. Foucault (1973) har även visat att den medicinska diskursen strävar efter att konstruera den sjuke till ett medicinskt objekt i vården. Jag uppfattar emellertid pågående omvandling av samhället på det sättet, att synen på den sjuke, via alternativa diskursers påverkan, håller på att förskjutas till en annan typ av kategori, en kund som har vissa rättigheter. Ordet förskjutning betyder enligt Nationalencyklopedins Ordbok (2000) en förflyttning ur en ursprunglig position i rum, tid eller abstrakt. Med förskjutning avses i avhandlingen: förskjutning av synen på den sjukes position, förskjutning av begrepp som beskriver den sjukes position samt förskjutning av egenskaper som karakteriserar den sjukes position. Avhandlingens tes grundar sig på att två diskurser driver utvecklingen av språkbruket och praxis i sjukvården i en sådan riktning och med sådan kraft att synen på patientens position förskjuts i riktning mot kund. Den ena diskursen uppfattas vara marknadstänkandet med 8

9 rötter i ekonomisk teori. Den andra uppfattas vara det individuella rättighetstänkandet med rötter i politik och juridik. Problematik När marknadsdiskursen artikuleras i sjukvården tillkommer nya begrepp som antingen ersätter eller kompletterar de gamla. Det tillkommer en ny diskurs som försöker påverka och omdefiniera verksamheten analogt med det sätt som den ekonomiska diskursen redan har etablerat sig på i sjukvården (Selander 2001). Motstånd mot marknadsdiskursen kan förväntas då sjukvården bedrivs i enlighet med etablerade sjukvårdsdiskurser och institutioner som präglas av professionella normer, etiska principer och politisk styrning. Jag vill inledningsvis klargöra att det inte är mitt syfte att analysera motståndet. Avsikten med analysen är snarare att visa hur marknadsdiskursen sprids till sjukvården och hur den används av dem som arbetar i sjukvården eller av dem som har anknytning dit. Avhandlingens frågeställningar I avhandlingen analyserar jag diskurser i syfte att förstå och beskriva förskjutningen av patientens position i sjukvården åren i Sverige. De frågor jag avser att behandla i avhandlingen är: Vad är det som har möjliggjort att det talas om sjuka som kunder (1), hur har en sådan förskjutning av föreställningen om den sjuke skett (2) och vad medför en sådan förskjutning (3)? Avhandlingen har indelats i tre delar utifrån de tre frågeställningarna. Den första delen presenterar den nyliberala marknadsdiskursens intåg i samhället och dess påverkan på sjukvårdens organisering. Den andra delen behandlar hur den diskursiva formationen av en kundposition i sjukvård har ägt rum. Den tredje delen handlar om egenskaper som en kundposition i sjukvården tillför respektive eliminerar. Tillsammans ger de tre delarna en övergripande bild och analys av hur det har varit möjligt att beskriva hur förskjutningen av patientens position har ägt rum i sjukvården. Genom att under en viss tid analysera diskursiva formationer och positiviteter (betyder här synlig enhetlighet), som 9

10 utmärks av vissa relationer, mönster och regelbundenheter, dvs. av ett särskilt episteme (Foucault 1972, sid. 213), är avsikten att visa hur det sker en förskjutning av synen på den sjukes position i sjukvården i Sverige i riktning mot kund. Avhandlingens indelning I det första kapitlet beskriver jag mitt tillvägagångssätt, som kortfattat handlar om att vara observatör i sjukvården och analytiker av diskurser, utifrån Michel Foucaults förståelse av diskurs. Vidare gör jag i kapitel 1 en positionering av avhandlingen i förhållande till tidigare forskning. I kapitel 2 analyseras den nyliberala diskursen i syfte att förstå det tänkande som har möjliggjort artikulerandet av marknads- och individuellt rättighetstänkande i samhället. I kapitel 3 analyserar jag de diskurser som positionerar den sjuke till patient. I kapitel 4 diskuteras huvuddragen i marknadsdiskursens omvandling av sjukvården under åren , som inkluderar att börja betrakta den sjuke som kund. I kapitel 5 diskuteras hälso- och sjukvårdslagens roll i den omvandlingsprocess som innebär en förskjutning av patientens position. I kapitel 6 redogör jag för hur patienter beskriver sitt självbestämmande i sjukvården. Kapitel 7 behandlar hur det har gått till att sprida marknadsdiskursen till sjukvården samt hur vissa av sjukvårdens praktiker omvandlas genom marknadsdiskursens inverkan på handlandet. I kapitel 8-10 analyserar jag den diskursiva formationen av en kundposition i sjukvården, genom att låta olika röster tala om den sjukes position. I kapitel 11 diskuteras egenskaperna i kundpositionen, vad tillförs och vad elimineras? Avslutningsvis sammanfattas avhandlingen och dras slutsatser som inkluderar konsekvenserna av en förskjutning. Avsikten är att avhandlingen kan utgöra en del av svensk nutidshistoria genom att beskriva intåget av marknadstänkande och rättighetstänkande i sjukvården och hur detta intåg förskjuter patientens position. Bidraget spänner över sjukvårdsorganisation och sjukvårdsekonomi men kan också vara av intresse för dem som intresserar sig för managementhistoria och för dem som intresserar sig för sjukvårdens politiska utveckling. 10

11 Kapitel 1 Inspirerad av Michel Foucaults förståelse av diskurs Utgångspunkten vid val av tillvägagångssätt, som beskrivs i kapitel 1, har varit att finna ett sätt som kan bidra till att analysera omvandlingen av ett välfärdsområde som sjukvård i riktning mot marknads- och individuellt rättighetstänkande. Diskursanalys eller nyinstitutionell teori? Av övervägda möjligheter till tillvägagångssätt, i första hand nyinstitutionell teori och diskursanalys, har jag funnit att diskursanalys svarar mot min avsikt att visa hur en idé, som att se den sjuke som kund, möjliggörs, sprids och börjar tillämpas. Valet av diskursanalys innebär inte att nyinstitutionell teori inte skulle vara möjlig att applicera. Snarare har nyinstitutionell teori ofta tillämpats för att förklara spridning av idéer och institutionalisering av nya vanor, rutiner och management inom sjukvård och annan offentlig verksamhet (Blomqvist 1996, Erlingsdottir 1999, Forssell & Jansson, 2000). Det är inte ovanligt att den nyinstitutionella forskningen visar hur lokala rutiner och vanor förhindrar förändring. I ett inledande skede av arbetet var tanken att använda nyinstitutionell teori. Jag fann dock att nyinstitutionell teori inte lämpar sig för att analysera förändringar i språkbruket, utan främst används för att analysera faktiska institutionaliseringsprocesser i organisationer. Att blanda de nämnda teorierna var ett tillvägagångssätt som jag förkastade eftersom det inte skulle uppfylla krav på tillräcklig begreppsmässig enhetlighet och precision. 11

12 Diskursanalys svarar mot avhandlingens syfte Inom det samhällsvetenskapliga området (se Diskursanalysens tillämpning inom samhällsvetenskap nedan) tillämpas diskursanalys för att analysera omvandlingar av tankesätt, språkbruk och maktutövning (Bergström & Boréus, 2000, Jörgensen & Phillips, 2000). Den genomgång som jag har gjort avseende organisationsforskning inom sjukvård visar att det under senare år har växt fram ett ökat intresse för tillämpning av diskursanalys inom organisationsforskning (se avsnittet Organisationsforskning inom sjukvård nedan). Diskursanalys rymmer två huvudinriktningar (Bergström & Boréus 2000, sid. 222; Fairclough 1992, sid. 38): 1. Vetenskaps- och samhällsteori inriktad på analys av idéers spridning, omvandlingar av språkbruk, praktik och maktrelationer samt hur subjektivitet och identitet skapas. 2. Textorienterad diskursanalys som används för att analysera texter, t.ex. konversation, med en lingvistisk inriktning. Avhandlingen är inspirerad av den förstnämnda inriktningen som förknippas med Foucaults sätt att analysera diskurser (arkeologi), som skiljer sig från ideologianalys och från idéhistoria. Den arkeologiska analysen undviker att använda ordet ideologi eftersom ideologibegreppet anses vara alltför belastat med villkor och konsekvenser och för att inte vara adekvat för att beskriva en spridning av utsagor (Foucault 1972, sid. 46). Foucaults förståelse av diskurs kan ses som en reaktion mot på ideologibegreppets absoluta karaktär (1979b, sid. 36). Sanningar skapas diskursivt, vilket innebär att det inte finns en absolut sanning eller ideologi bakom diskursen. Ideologianalys ingår därför inte i den foucauldianska arkeologin. Diskursanalysens särskilda prägel är uppfattningen att språket inte representerar en given verklighet eller en given ideologi (Bergström & Boréus 2000, sid ). I stället har språkbruket en formande och konstruerande egenskap som uttrycks i att diskursen anses påverka människors sätt att tala och handla. Vidare utmärks diskursanalys av att det inte görs en klar åtskillnad mellan vad som sägs och vad som görs. Diskursanalys omfattar både språk och praktik eller med en annan formulering både det språkliga och det materiella (Neumann 2001, sid. 81). Diskursanalys kan användas 12

13 både som teoretisk ram och som metod. I nästa avsnitt lyfter jag fram några exempel på Foucauldinspirerad diskursanalys. Diskursanalysens tillämpning inom samhällsvetenskapen Inom samhällsvetenskapen har diskursanalys använts för att analysera förändringar av föreställningar inom skolpolitiken (Haldén 1997), det förändrade ansvaret i skolan genom att påvisa diskursbrott (Wahlström 2002) och för att analysera demokratibegreppets utveckling i svensk EU-debatt (Jacobsson 1997). Louise Phillips (1996, 1998) använder diskursanalys när hon undersöker spridningen och det bestående inflytandet från den Thatcheristiska diskursen i England. Hon visar reproduktionen och transformationen av diskurser i politiska tal på partikongresser för brittiska tory- och labourmedemmar, nyhetstäckningen av talen samt intervjuer med gräsrötter från partierna. Phillips (1996, sid. 215) drar slutsatsen att det var när vissa nyckelbegrepp och vissa fraser användes i vardagen och i det offentliga talet som marknadsprinciper kunde spridas till den offentliga sektorn på och 90-talen. Inom området institutionell historia kombinerar Peter Kjaer (1996, sid. 20) diskursanalys och institutionell teori (sid. 27) för att beskriva hur relationer mellan möbelföretag institutionaliseras i svensk möbelindustri. Han analyserar institutionella konstruktioner och förändringar genom att studera den historiska formationen av diskurser som en process av institutionalisering. Utsagor, relationer mellan utsagor och system för spridning utgör centrala analysbegrepp (sid. 28) för Kjaer som, influerad av Foucault, diskuterar (sid ) hur utsagor är kvalificerade att bilda en diskurs. Ovan återgivna exempel på tillämpad diskursanalys visar hur relevant det är att analysera språkbruket för att kunna förstå förändringar i synsätt och föreställningar. I nästa avsnitt diskuterar jag olika teoretiska perspektiv för att utforska organiseringen av sjukvården. 13

14 Organisationsforskning inom sjukvården Organisationsforskning inom sjukvården har, före år 1990, huvudsakligen kännetecknats av en funktionalistisk inriktning med ett inifrånperspektiv (Gustafsson 1987, sid. 20). Under 1990-talet blev det vanligt att studera organisering och management (ofta benämnt New Public Management, se Vrangbaeck 1999) inom sjukvård och andra offentliga verksamheter ur ett nyinstitutionellt perspektiv där institutioner, sedda som vanor, ritualer och mönster för handling, anses prägla och anpassa individer och organisationer så att de organiseras på liknande sätt (Blomqvist 1996, Aidemark 1998, sid. 56, , Blomgren 1999, sid. 3-4, Erlingsdottir 1999, sid. 25, Forssell & Jansson 2000, sid. 14). Inom ekonomistyrnings- och redovisningsforskningen har det växt fram en inriktning som har inspirerats av Foucaults tanke om den diskursiva praktikens konstituerande roll. Synsättet innebär att ekonomistyrning och redovisning, som diskursiva praktiker, konstituerar teknologier som har effekter på styrning av sjukvården (Miller 1994, Blomgren 1999, sid ). Med teknologier avses föreställningar om styrningsideal och praktiker, som betecknas som ekonomisk logik, medicinsk logik och vårdlogik. En diskursanalytiker skulle troligen tala om diskurser. Maria Blomgren (1999) använder nyinstitutionell teori som övergripande teoretiskt perspektiv för att studera ekonomistyrning. Hon visar (sid. 182) att i den ekonomiska logikens möte med sjukvården tar sjuksköterskor till sig logiken och börjar använda sig av ekonomiska styrteknologier och ett ekonomiskt språkbruk för att beskriva sitt arbete (sid. 185). Det praktiska vårdarbetet har enligt henne (sid. 192) inte gynnats av den ekonomiska logiken. Omvårdnadsarbetet tenderar att åsidosättas till förmån för det medicinska i samband med att prioriteringar görs. Det kan handla om att patienter skickas hem innan de fått sitt omvårdnadsbehov tillgodosett. Martin Selander (2001, sid. 202) analyserar förändring i samband med att sjukhemmen överfördes till kommunerna år Förändringen synliggörs i möten mellan diskurser och i hur dessa uttrycker sig som teknologier (ibid. sid ). Selander visar att yrkesgrupper i vården inte har möjlighet att frikoppla ekonomiska eller 14

15 serviceinriktade styrmodeller i mötet med diskurser som medicin och omvårdnad. Han diskuterar vidare synen på individen i äldrevården: Även om det serviceinriktade boendesubjektet inte helt ersätter patienten, så får det ändå konsekvenser för verksamheten. Den medicinska definitionen är inte längre lika självklar, vilket skapar en stark ambivalens bland personalen. (ibid. sid. 144) Selanders slutsats är att servicediskursen, med dess syn på den äldre som boende och dess serviceinriktade teknologier utmanar den medicinska diskursens tidigare dominans, vilket skapar problematik och turbulens på sjukhemmet (ibid. sid. 151). Han hävdar vidare att efter 1980 har den marknadsekonomiska diskursen vunnit mark på bekostnad av den välfärdsekonomiska, en uppfattning som jag delar. Selander använder den marknadsekonomiska diskursen synonymt med den ekonomiska (ibid. sid. 102). I det avseendet skiljer sig min analys från hans, eftersom jag särskiljer marknadsdiskursen, med sin idé om kunder och säljare, från den ekonomiska. Ulf Olsson (1997) har inspirerats av Foucaults diskursteori för att analysera hur hälsoupplysningsdiskurser framträder i utredningar inom folkhälsoområdet från mitten av 1930-talet till början av talet. Han analyserar möjlighetsvillkor, centrala föreställningar och begrepp i diskurserna samt synen på subjektet. Analysen omfattar den passiva närvarons diskurs ( ), den passiva frånvarons diskurs ( ) samt den aktiva närvarons diskurs (slutet av 1970-talet till början av 1990-talet). Analysen av den aktiva närvarons diskurs visar hur individen framställs som så ansvarsfull att hon tar till sig och omvandlar ett budskap som att sluta röka, till kunskap som stimulerar till förändring. Alastair M. Preston (1992) stödjer sig på Foucaults diskursteori, när han från mitten av 1800-talet till 1990-talet, analyserar framväxten av och omvandlingen av diskurser och praktiker inom området kostnadsredovisning på amerikanska sjukhus. Preston visar att omvandlingen samspelar med utvecklingen av den medicinska diskursen, reglering av marknaden och privatisering av försäkringar. Den gjorda genomgången av organisationsforskning inom sjukvården visar, tillsammans med de tidigare återgivna exemplen på diskursanalys inom samhällsvetenskapen, hur relevant det bör vara att komplettera tidigare organisationsforskning med diskursanalys 15

16 med syftet att förstå och beskriva marknadstänkandets och rättighetstänkandets intåg i sjukvården och de förändringar i synen på den sjukes position inom sjukvården som dessa intåg gett upphov till. Tidigare organisationsforskning med fokus på patientens position I detta avsnitt behandlas forskning inom de organisations- och managementteoretiska fälten med fokus på patientens position i sjukvården. Såväl organiserandet som forskningen rörande sjukvårdens organisering i Sverige har tagit intryck av vad som har hänt i Storbritannien. Jag kommer därför att, kortfattat, återge en del av utvecklingen i Storbritannien. C. Pollitt (1990, sid. 447) har beskrivit hur interna marknader och kundorientering etableras inom sjukvården på initiativ av den konservativa engelska regeringen. Utgångspunkten för nyorienteringen var The White Paper, Working for Patients (British Medical Association 1989) som stipulerade att Alla förslag i detta White Paper ska sätta patientens behov först. Pollitt (1990, 448) beskiver konsumentrollen som svagt utvecklad och närmast ignorerad. I stället är det praktiker och rutiner som styr i vården. Erfarenheter av brittisk forskning inom fältet har sammanställts av Flynn och Williams (1997) och av Hallin och Siverbo (2002, sid ) som diskuterar erfarenheter av kontraktsstyrning samt valfrihet på interna sjukvårdsmarknader. Parker och Dent (1996) beskriver vad som händer när management och kundorientering artikuleras i ett engelskt sjukvårdsdistrikt inom National Health Service. Begrepp som kund, konsument och manager brukas av de nya direktörerna. Språkbruket skapar motstånd men även attraktion. Omfattande diskussioner äger rum varvid läkare och managers är de som tar störst talutrymme. Meningarna är delade om lämpligheten av de nya begreppen vilket framgår av följande chefsutsaga (ibid. 1996): Jag tror inte att hälsooch sjukvård kan vara så konsumentorienterad som andra industrier. Flera svenska företagsekonomiska studier belyser olika aspekter av patientens position i sjukvården. Ove Anbäcken (1985) diskuterar patientmedverkan och organisationsstruktur medan Lars Edgren 16

17 (1991) beskriver alternativa möjligheter för kundmedverkan i sjukvården. Leif Borgert (1992) skriver om organiserandet som mode inom hälso- och sjukvård, och hävdar att olika trender styr organisationsutvecklingen, utan att de på något synligt sätt berör patienternas ställning. Richard Normann (1995, 2000, 2001) menar att ledningen av hälso- och sjukvården bör lära av patienterna som bör ses som medverkande kunder. Normann betonar kundernas värdeskapande processer. Lindqvist & Persson (1997) studerar hur kundupplevd kvalitet i sjukvård uttrycker sig. Borgenhammar & Fallberg (1997) liksom Bengt Åhgren (1999) skriver om patienten som vårdkonsument. Lars Norén (2000) diskuterar hur en marknad för assistans av funktionshindrade konstrueras som en politisk process, som har sin grund i lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade. De funktionshindrade beskrivs som kunder och arbetsgivare åt assistenter. Norén framför möjligheten att reglera marknaden med kontrakt med den funktionshindrade som en partner. Statsvetaren Paula Blomqvist (2002) studerar hur idéer om kontraktstyrning av sjukvården i Holland och Sverige sprids över landsgränser. Hon visar hur idéerna influerar politiska beslutsfattares föreställningar, skapar en ny diskursiv ram och institutionaliseras. Summering av litteraturgenomgång Sammanfattningsvis visar litteraturgenomgången att nyinstitutionell teori har utgjort det dominerande organisationsteoretiska perspektivet. Genomgången visar också att ett ökat intresse för diskursanalys för att analysera organiseringen av sjukvården etablerades under slutet av 1990-talet. En stor del av organisationsforskningen behandlar marknadsmodeller ur ett effektivitetsperspektiv. Det har också producerats organisationsforskning rörande vissa aspekter av patientens position. Jag kan inte finna att organisationsforskningen på ett detaljerat sätt har analyserat hur diskurser påverkar synen på patientens position i sjukvården. För att åstadkomma en sådan analys tar jag min utgångspunkt i Michel Foucaults diskursteori. 17

18 Michel Foucaults diskursteori Michel Foucault har analyserat omvandlingsprocesser historiskt, såsom vansinnets historia, sjukhusmedicinens historia, fängelsets historia och sexualitetens historia. Dessa studier av härkomsten och utvecklingen av samhällsföreteelser utförde han under relativt långa tidsperioder. Foucault pekade även på särskilda historiska tillfällen eller händelser som har haft ett bestämt inflytande på utvecklingen och har möjliggjort denna. Han analyserade hur tankesystem uppstår och sprids som diskurser genom en systematisk omskrivning, det vill säga en regelbunden omvandling av det som redan skrivits (Foucault 1972, sid.158), ett tillvägagångssätt som inspirerat mig i ambitionen att analysera sjukvårdens omvandling under perioden Eftersom Foucaults förståelse av diskurs utgör den grund på vilken jag bygger min analys anser jag det vara nödvändigt att beskriva huvuddragen i foucauldianskt diskurstänkande. Tillgängligheten till detta tänkande ökar om det indelas i skeden (Foucault 1980, sid. 233, Fairclough 1992, sid. 39); arkeologi med fokus på analys av diskursiva formationer och produktion av diskurser; genealogi med fokus på analys av diskursers möjlighetsvillkor och analys av makt; etik med fokus på formeringen och konstitueringen av subjektiviteten och subjektsformer. Gemensamt för skedena är analysen av diskurser. Under det arkeologiska skedet undersöker Foucault hela epokers tankesystem som ordnade kunskapsfält. Han studerar regelbundenheter för diskurser och diskursiva praktiker samt begränsning av vilka utsagor som är acceptabla att säga och sprida. Under det arkeologiska skedet är det utsagorna som talar genom författaren. Under det genealogiska skedet analyserar Foucault (1993, sid. 42) vad det är som gör diskursen möjlig att framträda, hur den utforma i praktiken och hur den omformas I det genealogiska skedet talar författaren via diskursen (Mills 1997). En central fråga för Foucault var hur subjekten konstitueras. Subjekt, från latinska subjectum; det underlagda, betyder inte endast människa utan också något eller någon som underordnas (Beronius 1991, sid. 82). I denna betydelse undersöker Foucault hur människan påverkas av och underordnas diskurser och praktiker där diskurser avser det som sägs och praktiker det som görs. Subjektet konstitueras 18

19 som normalt, friskt, sjukt, ekonomiskt, sexuellt, politiskt, rätts- eller etiskt via de diskurser och de praktiker som talar till människan. I det tredje skedet analyserar Foucault (1987 och 1997) hur subjektet bildas som en följd av att människan själv väljer att utföra vissa handlingar. Människan uppfattas ha möjlighet till självformering och självförbättring, genom att göra egna val, som Foucault betecknar som etiska (se Hacking 1999, sid. 64, 70). Hur förstå diskurs enligt Michel Foucault en vetenskapsteoretisk diskussion Michel Foucaults förståelse av diskurs innebär att sätt att tala, skriva och tänka om vissa ämnen, som sammantaget konstituerar det som är taget för givet i vardagslivet, påverkas och transformeras med språkbruk som vanligen inte ifrågasätts. Enligt Mats Rosengren, som har översatt Diskursens Ordning (Foucault 1993, sid. 57), har det franska ordet discours betydelser som inte motsvaras av det svenska ordet diskurs. Några av de vanligaste är tal, föreläsning och prat. Foucault (ibid. sid. 57) använder oftast termen diskurs i två betydelser: som namn på alla skrivna eller yttrade fraser eller som namn på hela den praktik som frambringar en viss typ av yttranden som den medicinska respektive den ekonomiska diskursen. Dessa diskurser fungerar som enhetliga tankesystem i en positivitet som kännetecknar diskursernas enhet genom tiden, långt bortanför de individuella verken, böckerna eller texterna (Foucault 1972, sid. 144). Alla de som kommunicerar inom en given diskurs använder sig av samma positivitet, i betydelsen enhetlig form, vilket i praktiken innebär att de uttrycker sig med samma eller liknande fraser, begrepp och teman. Begreppsförskjutningar kan utvecklas inom denna positivitet (ibid. sid. 145). Begreppet diskursiv formation används för den princip som reglerar hur vissa utsagor sprids på ett regelbundet sätt och hur en diskurs bildas av dessa utsagor (ibid. sid , , , 137, 193). Diskursen består av ett begränsat antal utsagor som beror av samma diskursiva formation (ibid. sid. 133). Utsagan, som utgör den grundläggande beståndsdelen i diskursen, refererar inte till ett 19

20 subjekt som talar eller till ett Jag som skulle vara utsagans upphovsman (ibid. sid. 222, Deleuze 1990, sid. 33, 48). En central aspekt i diskursteorin handlar om möjlighetsvillkoren för att en diskurs uppkommer. Villkoren bör förstås och analyseras i ett sammanhang av omvälvande politiska händelser, ekonomisk förändring och institutionella förändringar (Foucault 1972). Ett exempel på ett sådant sammanhang var när framväxten av den organiserade sjukhusmedicinen i slutet på 1700-talet och början på 1800-talet sammanföll med politiska händelser (ibid. sid. 182, 183). I ett vetenskapsteoretiskt perspektiv anger Foucault (ibid. sid. 143) sin påverkan av positivismen då han skriver Analysera en diskursiv formation är alltså detsamma som att behandla en mängd av verbala prestationer på utsagornas nivå och i den form av positivitet som kännetecknar dem. Med positivitet avses det synliga och det manifesta i diskursen, inte det underliggande, det trodda eller det tolkade. Deleuze (1990, sid. 46) talar om att nå fram till inskriptionen, dvs. det som är inristat som text, av det som är sagt i egenskap av positiviteten hos [ ] en utsaga. Om den arkeologiska analysen tar fasta på sällsyntheter, yttre förhållanden och en analys av en mängd av utsagor, i så fall skäms inte Foucault över att vara positivist (ibid. sid. 143). Vidare slår han fast (ibid. sid. 157) fast att arkeologin inte är en tolkande disciplin: den söker inte efter en annan bättre, undangömd framställning. Arkeologin kan inte klassificeras som hermeneutisk. Den förhåller sig främmande till och försöker inte rekonstruera författarens egna föreställningar (ibid. sid. 158). Jag konstaterar att den arkeologiska analysen inte refererar till någonting utanför diskursen och inte är hermeneutisk. Eftersom språk och sociala handlingar anses vara tillgängliga i texter är det rimligt att i vetenskapsteoretisk mening beskriva den arkeologiska analysen som postpositivistisk (se Deleuze 1990, sid. 13, Neumann 2001, sid ). Det som händer finns, enligt denna syn, i diskursen, vilket betyder att organiseringsprocesser är tillgängliga i texter (ibid.). Av detta följer att det är texter, som representationer av verkligheten, som utgör forskningsobjekten. Att analysera sjukvårdens organisering innebär således att studera organisering som text. 20

21 Avhandlingens teoretiska grundsyn och tes Diskursen har som intresse att sprida tankar som ger intryck av att vara sanna och vars mening är att påverka människor att acceptera vissa föreställningar och att tala och bete sig på ett sätt som står i överensstämmelse med diskursen. Människor antas kunna göra visst motstånd mot försöken att påverka dem genom att låta sig tilltalas av alternativa diskurser. Avhandlingens teoretiska grundsyn bygger utifrån Foucault (1972, 1993) på teorin att människor konstitueras av diskursiva formationer (se nästa avsnitt) till sociala subjekt i vissa subjektspositioner med begränsade handlingsutrymmen. Betydelsen av subjektsposition, som utgör en del av en diskurs, ligger nära begreppet identitet, som visar hur någon skiljer sig från andra. Att inneha en viss identitet på individnivå kan sägas vara liktydigt med att identifiera sig med en subjektsposition (Neumann 2001, sid. 178). Genom att interpelleras av diskursen knyts individen till en viss subjektsposition. Subjektet anses då som decentrerat, vilket betyder att det identifierar sig med olika positioner beroende på vilken diskurs det interpelleras av och ingår i. Avhandlingens tes grundar sig på att två diskurser påverkar utvecklingen av språkbruket och handlingsmönster i sjukvården i en sådan riktning och med en sådan kraft att patientens position förskjuts i riktning mot kund. Den ena uppfattas vara marknadsdiskursen med rötter i ekonomisk teori. Den andra uppfattas vara den individuella rättighetsdiskursen som kan betecknas som en politisk-juridisk diskurs. Förhoppningen från dem som företräder dessa diskurser är att individen som vänder sig till sjukvården inte förs in under den medicinska diskursen utan väljer att låta sig påverkas av alternativa diskurser. Diskursiv formation som analytiskt huvudbegrepp Jag använder diskursiv formation som analytiskt huvudbegrepp. På franska betyder ordet formation närmast en bildningsprocess, något som sker. På svenska betyder ordet formation, som härstammar från latinska formatio, enligt Prismas stora franska ordbok (1998) (1) formande eller bildning (2) utbildning (3) gruppering, formering, 21

22 formation. Formationen kan liknas vid en vägröjare som röjer vägen för att vissa utsagor skall bli acceptabla att uttala. Foucault (1972, sid ) använder ordet diskursiv formation som principen för den bildningsprocess varpå utsagor uppkommer och sprids samt sammanbinds på utsagornas nivå som diskurs (ibid. sid. 131, 193). Han betraktar diskursiv formation som ett spridningssystem: För den händelse ett sådant spridningssystem kan beskrivas mellan ett visst antal utsagor, för den händelse en regelbundenhet [ ] kan definieras mellan objekten, de olika typerna av utsagor, begreppen, de tematiska valen skall vi komma överens om att vi har att göra med en diskursiv formation (ibid. sid ) Inom formationen regleras dess beståndsdelar som utgörs av kunskapsobjekten, yttrandeformerna, begreppen och de tematiska valen (ibid., sid , 132, 193). Beståndsdelarna beskrivs nedan. Formation av kunskapsobjekt Den diskursiva formationens första regel gäller formation av kunskapsobjekt. Med kunskapsobjekt avser Foucault en beteckning för något som diskuteras och undersöks inom en diskurs. Ett kunskapsobjekt behöver inte korrespondera mot en hel disciplin eller ämnesområde. Exempel på kunskapsobjekt kan vara psykisk sjukdom, demens, frihet eller ras. Kundorientering utgör ett nutida exempel på ett kunskapsobjekt som konstitueras genom diskursen om service management. Denna typ av kunskapsobjekt konstitueras och förvandlas av den diskursiva formationen, inom vissa begränsningar som har att göra med relationerna mellan olika diskursiva formationer och mellan diskursiva praktiker och ickediskursiva praktiker (Foucault 1972, Fairclough 1992). Kunskapsobjekten i en diskurs existerar inte före diskursen utan tvärtom. De karakteriseras av var de först utpekas och analyseras, som sjukvården som tillsammans med straffrätten och vissa myndigheter skiljer ut psykisk sjukdom och gör den till ett kunskapsobjekt. För att ett kunskapsobjekt skall kunna framträda krävs att det utvecklas positiva relationer mellan institutioner, utvecklingsprocesser och tekniker (Foucault 1972). 22

23 Formation av yttrandeformer Den diskursiva formationens andra regel gäller formation av yttrandeformer. Regeln skall förstås som att subjektet, den som talar och talas till, formeras av utsagorna genom en uppsättning av yttrandeformer och regler för hur människor relaterar sig till något eller några. De regler som styr yttrandeformerna och talet konstitueras för varje diskursiv formation. I ett möte mellan patient och läkare är det yttrandeformerna som avgör vilka positioner läkaren och patienten intar. På motsvarande sätt finns det regler för hur politiker uttrycker sig i politiska församlingar. Vissa riktlinjer (ibid. sid ) gäller i samband med positioneringen av subjekten: Vem talar? Vilka, bland dem som talar, har rätt att tala den sortens språk? Vem ges sin särart och sin prestige av detta språk? Vem innehar ett särskilt ämbete? Vilken status tillerkänns de som förfogar över den reglementsenliga eller traditionella, juridiskt definierade eller spontant accepterade rätten att göra en viss sorts framställning? Vidare definieras under den andra formationsregeln de institutionella platser, såsom sjukhus, rättssalar eller sammanträdesrum, där de som har rätten att tala gör sina framställningar och bedriver sina verksamheter. Subjektets positioner definieras i diskursen av relationer, vilket framgår av hur en läkares position/er framställs: Om läkaren i den kliniska framställningen omväxlande är den suveräne, direkte utfrågaren, ögat som iakttar, fingret som vidrör, organet som dechiffrerar tecknen, den punkt där redan gjorda beskrivningar införlivas och laboratorieteknikern, så beror det på att en hel knippa relationer är verksamma. Det är relationerna mellan sjukhusområdet (anm. kan även översättas med sjukhussfären) i dess egenskap av plats för bistånd, för renodlad, systematisk observation, för delvis utprovad, delvis experimentell terapeutik, och en hel grupp av tekniker och koder för att uppfatta människokroppen såsom den skildras av den patologiska anatomin; relationerna mellan det omedelbara observationsfältet och de redan förvärvade informationernas område; relationerna mellan läkaren som terapeut, hans roll som pedagog, hans roll som förmedlare av det medicinska vetandet och hans roll som ansvarig för folkhälsan på det sociala området (ibid. sid. 62). Läkarens skiftande positioner konstitueras enligt citatet av relationer som hålls på plats av, vid varje tid och varje plats, gällande regler för 23

24 hur den medicinska diskursen utövas. Läkarpositionen är enligt denna teori påverkbar och rörlig, vilket Foucault understryker i utsagan de olika yttrandeformerna [ ] hänvisar till den skiftande status, till de olika platser och positioner subjektet kan inta eller erhålla då det gör en framställning (ibid. sid. 64). När läkarens eller ett annat subjekts position kartläggs och analyseras i en organisation är det enligt ovanstående resonemang inte den formella organisatoriska inplaceringen som bör undersökas utan snarare hur olika relationer uppstår och utvecklas i en organiseringsprocess som är dynamisk och som skiftar. Denna syn på organiseringsprocessen gäller, menar jag, även patientens position, som också den skiftar i samband med att patienten inträder i olika relationer på sjukhuset. Formation av begrepp Den diskursiva formationens tredje regel gäller begreppsbildningen. Inom en diskurs introduceras och bildas kontinuerligt nya begrepp som en disciplin använder för att kunna behandla ett intressefält. En diskursiv formation definierar, i likhet med formationen av objekt och yttrandeformer, skiftande konfigurationer av begrepp. Bildningen av begreppen sker genom att man beskriver hur ett fält, inom vilket utsagorna och begreppen uppträder och cirkulerar, är organiserat. Beskrivningarna skapar en bild av relationerna inom och mellan olika texter. Vidare klargör beskrivningarna hur utsagor kan förbindas med varandra, hur beståndsdelar i utsagor kan dyka upp, komponeras om, särskiljas och hur begrepp sprids i texter. Begreppsbildningen innebär inte att överföringen av begrepp äger rum i individernas medvetande utan i diskursen själv; begreppen tvingar sig alltså på alla de individer som föresätter sig att tala inom bestämda diskursiva fält (Foucault 1972, sid. 72). Denna förståelse av hur begreppsbildningen äger rum i och genom diskursen utgör en kärnfrågeställning i Foucaults filosofi och en central metodaspekt i avhandlingen. Formation av strategier; utveckling av teman Den diskursiva formationens fjärde regel behandlar hur vissa teman eller teorier, utvecklas inom en diskurs. Genom formationen bestäms villkoren för vilka teman/teorier som kommer att utvecklas inom 24