Njurbiopsi. Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap. En nationell inventering av förberedelser och eftervård

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap Njurbiopsi En nationell inventering av förberedelser och eftervård Författare Daniel Rosenfeld Uppsats i Vårdvetenskap Avancerad nivå, 15 hp VT 2011 Handledare Magnus Lindberg Examinator Karin Nordin

2 SAMMANFATTNING Njurbiopsi tas för att ställa diagnos och för behandlingskontroll av flera njursjukdomar. En del av sjuksköterskans arbete att förbereda och övervaka patienter. Njurbiopsi är förenat med risken att drabbas av en blödning vilken kan vara livshotande. I Sverige tycks vården vid njurbiopsi skilja sig åt mellan olika sjukhus. Det saknas en systematisk sammanställning av praxis. Syfte: Att beskriva och jämföra aktuellt forskningsläge med svensk praxis samt beskriva sjuksköterskans roll och kompetensbehov vid njurbiopsi. Design och metod: Mixed method approach. Dels en litteraturgenomgång vilken syftade till att identifiera viktiga faktorer vid njurbiopsi dels en inventeringsdel där rutindokument samlades in från svenska njurmedicinska avdelningar. Resultat: Vården kring njurbiopsi har visat sig vara komplex. En mängd värden samlas in före och efter njurbiopsi genom blodprovtagning och andra mätvärden. Det åligger sjuksköterskan att bedöma dessa värden och vid behov konsultera läkare. Det tycks dock råda oklarheter kring vilka åtgärder som har betydelse för komplikationsfrekvensen. Slutsats: Av de insamlade rutindokumenten är det endast ett fåtal som tillhandahåller beskrivningar av hur insamlad information ska tolkas och de utgör således ett svagt handlingsstöd i arbetet för sjuksköterskan som vårdar patienter som genomgår njurbiopsi. SUMMARY Renal biopsy is performed to diagnose and evaluate treatment in many renal diseases. To prepare and monitor patients is a part of a nurse s assignments. Renal biopsy is associated with the risk of internal bleeding which may be life-threatening. In Sweden treatment seams to differ between hospitals. There is no systematic compilation of established practice. Aim: To describe and compare current state of the art with swedish practice and also describe the role of the nurse and his or her need of competence in relation to renal biopsy. Design and method: Mixed method approach. Partly a literature review which aimed to identify important factors in relation to renal biopsy. Partly an inventory where directions of the procedure was collected from swedish nephrology wards. Result: Treatment and care in relation to renal biopsy has shown to be complex. A quantity of values were collected prior to and after renal biopsy by blood testing and and other measurements. It is the nurse s assignment to assess these values and when necessary consult medical personnel. Yet there seems to be some uncertainty as regarding which measurements and actions that influence the outcome. Conclusion: Out of the collected directions of procedure there is only a few that offer descriptions of how observed data should be assessed and accordingly they constitute a weak support for nurses in their line of work when caring for patients that undergo renal biopsy. Nyckelord: renal biopsy, risk assessment, nursing, monitoring

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION...1 Sjukvårdens uppdrag... 1 Njurarna och njurbiopsi... 1 Sjuksköterskans roll... 3 Problemformulering... 3 METOD...4 Design... 4 Urval... 4 Datainsamlingsmetod... 5 Tillvägagångssätt... 6 Etiska överväganden... 7 Bearbetning och analys... 7 RESULTAT...8 Förberedelser vid njurbiopsi... 9 Provtagning och hemostas... 9 Antikoagulantia och koagulationsbehandling Blodtrycksmätning Övriga fynd Eftervård vid njurbiopsi Komplikationer Provtagning Blodtrycksmätning Sängläge Observationstid Övriga fynd DISKUSSION...19 Resultatdiskussion Förberedelser vid njurbiopsi Bedömning av blödningsrisken Övrigt Eftervård vid njurbiopsi Åtgärder för att minska komplikationsrisken Komplikationer Åtgärder för att upptäcka blödningar Uppföljning och sjukvårdens uppdrag Övrigt Sjuksköterskans roll Metoddiskussion Slutsats REFERENSER...26 BILAGA 1 - BESKRIVNINGAR AV INSAMLADE ARTIKLAR

4 ORDLISTA Ord/begrepp/förkortning APT-tid blödningstid enl. IVY EPK erytrocyt EVF Hb laparoskopi LPK makroskopisk hematuri MCH MCHC MCV perirenal PK-INR retroperitoneal TPK transjugulär njurbiopsi Förklaring Aktiverad partiell tromboplastintid. Blodprov som tas för bedömning av koagulationsförmåga. Test av blodets koagulationsförmåga. Erytrocytpartikelkoncentration. Kan mätas för få en bild av blodets sammansättning. röd blodkropp Erytrocytvolymfraktion. Kan mätas för få en bild av blodets sammansättning. Hemoglobin. Kan mätas för få en bild av blodets sammansättning. titthålsundersökning/kirurgi Leukocytpartikelkoncentration. Blodprov som kan tas för att bedöma om infektion föreligger. Med ögat synlig blodblandad urin Hemoglobinmassa, genomsnittlig mängd hemoglobin i en erytrocyt. Kan mätas för få en bild av blodets sammansättning. Hemoglobinmassakoncentration, hemoglobinkoncentration i erytrocyterna. Kan mätas för få en bild av blodets sammansättning. Medelcellvolym, genomsnittlig storlek på en erytrocyt. Kan mätas för få en bild av blodets sammansättning. I njuren. Protrombinkomplex, international normalized ratio. Test av blodets koagulationsförmåga. Bakom bukhinnan. Trombocytpartikelkoncentration. Blodprov som tas för bedömning av koagulationsförmåga. Njurbiopsi som tas genom att en kateter förs in i blodbanan via vena jugularis på halsen. I uppsatsen förekommer även andra förkortningar och begrepp vilka dock förklaras i texten.

5 INTRODUKTION Vävnadsprov från njuren (njurbiopsi) används för att ställa diagnos vid många njursjukdomar, det används även för att göra prognoser av sjukdomsförloppet samt för terapival. Ingreppet utförs framför allt då det finns misstanke om glomerulonefrit, nefrotiskt syndrom eller systemisk vaskulit med njurengagemang (1, 2). Det kan även utföras för behandlingskontroll av transplanterade njurar (3). I samband med njurbiopsi har sjuksköterskan en viktig roll kring att informera, förbereda och övervaka patienten (4). Att övervaka patienter och tolka de mätvärden som framkommer i samband med detta är en central del av sjuksköterskans kompetensområde (5). Sjukvårdens uppdrag Ett av svensk sjukvårds huvuduppdrag är att ge befolkningen vård på lika villkor. Hälso- och sjukvården ska även bedriva ett utvecklingsarbete av de metoder som används (6, 7). Vidare finns uppdraget att arbeta förebyggande med vårdskador (8, 9) och att den vård som ges ska ske i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet (6, 8). En följd av föregående är att de metoder som används i sjukvården behöver utvärderas och att nya metoder måste studeras innan de införs (10). I den sedan några år nya patientsäkerhetslagen och dess förarbeten betonas detta tydligare än vad det tidigare gjorts (9, 11, 12). Ramarna för hur detta arbete ska gå till har Socialstyrelsen meddelat genom SOSFS 2005:12. Av denna framgår att det ska finnas skriftliga rutiner för de metoder som används och att dessa rutiner kontinuerligt ska följas upp och vid behov revideras. I det dagliga arbetet inom hälso- och sjukvården blir dessa rutiner till arbetsverktyg (13). De kan kallas PM, rutiner, riktlinjer, checklistor mm. Vanligtvis finns rutiner för en mängd olika undersökningar och behandlingar som utförs inom varje verksamhet. Fortsättningsvis kommer dessa skriftliga rutiner i denna uppsats benämnas rutindokument. Njurarna och njurbiopsi Njurarna svarar för en mängd funktioner där optimering av kroppens vätske- och saltbalans genom reglering av urinproduktion och urinens sammansättning är en av de mest väsentliga. En annan viktig roll njurarna har är att utsöndra de slaggprodukter som bildas vid naturlig muskelomsättning. Njuren sköter denna reglering genom att vätska, salter och slaggprodukter filtreras ut från och lämnar blodbanan i de många kärlnystan (glomeruli) som finns i njurvävnaden. Vätska och salter återabsorberas sedan i den mängd som behövs för att upprätthålla optimal sammansättning. Urea och kreatinin, slaggprodukter från muskelomsättning, kan om de ackumuleras i kroppen till följd bristande njurfunktion vara mycket giftiga och påverka många andra kroppsfunktioner (14, 15). För att filtreringen ska kunna fungera på ett tillfredsställande sätt och med tillräcklig hastighet krävs att 1

6 blodflödet till njurarna är stort. Hos en ung frisk person passerar ca 1,2 liter blod njurarna varje minut vilket motsvarar ungefär 25% av vad hjärtat pumpar runt på samma tid (14). Detta kan jämföras med blodflödet till hjärnan vilket är ca 15% (16). Njurarna ligger skyddade i en tunn och seg kapsel samt av ett fettlager (17). I det vävnadsprov som tas vid njurbiopsi är det glomeruli samt skicket på omkringliggande vävnad som är intressant att undersöka. Varje njure innehåller mellan en halv till en miljon av dessa kärlnystan (14, 17) men endast mellan 10 och 20 stycken behövs för korrekt diagnostik (17). Vanligtvis utförs ingreppet i lokalbedövning varefter ett litet snitt görs i huden. Biopsin tas sedan med en så kallad biopsinål. Detta förfarande benämns perkutan njurbiopsi. Metoden att ta njurbiopsier på detta sätt utvecklades under 1950-talet (2, 4, 18, 19). För att säkerställa biopsinålens korrekta och önskvärda position används vanligtvis övervakning med ultraljud (1, 2), så kallad ultraljudsledning. Att använda ultraljud för ledning under ingreppet introducerades successivt från 1980-talet och är idag det vedertagna tillvägagångssättet (19, 20). Ursprungligen användes en typ av aspirationsnål som tidigare använts för att ta leverbiopsier, men på senare tid har en mängd olika typer av halvautomatiska nålar och biopsipistoler utvecklats (2, 19). De första njurbiopsierna togs med patienten i sittande ställning men tidigt utvecklades en teknik där patienten ligger på mage under ingreppet. Senare har flera tekniker och positioner prövats (19). Det finns även andra tekniker än den perkutana att ta njurbiopsi på. Att bruka en annan teknik än den perkutana är framför allt aktuellt på högriskpatienter. En patientgrupp som räknas hit är de med singelnjure. Ingreppet kan för denna grupp utföras transjugulärt då det diskuterats kunna vara säkrare (21). På överviktiga patienter kan ett perkutant utförande ibland vara svårt på grund av otillräcklig bildkvalitet vid ledning med ultraljud. Även i dessa fall har transjugulära biopsier prövats liksom att använda datortomografi istället för ultraljud (22). Även kirurgiska öppna och laparoskopiska njurbiopsier förekommer. Den allvarligaste risken i samband med njurbiopsi är att drabbas av en njurblödning (2, 23) vilken kan vara av mer eller mindre allvarlig karaktär (24). Som nämnt kräver njurarna en hög genomblödning för att upprätthålla normal funktion. Detta i kombination med att njurarna innehåller mängder av små kärl gör att de är känsliga för ingrepp. Om en skada uppstår vid njurbiopsi kan det leda till att njurfunktionen helt eller delvis förloras i den aktuella njuren. Detta kan bero på olika saker. Exempelvis: inklämning av njuren när blod samlas i njurkapseln, att njuren behöver avlägsnas kirurgiskt för att stoppa en blödning samt skador i själva njuren som en följd av en blödning (25). Det är inte helt klarlagt hur vanligt det är med komplikationer i samband med 2

7 njurbiopsi. Inte heller är det helt känt vilka faktorer som påverkar risken att drabbas. Faktorer före, under och efter ingreppet har diskuterats kunna påverka risken (19). Sjuksköterskans roll I Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska framgår att en av sjuksköterskans många uppgifter är att göra bedömningar av patientens hälsotillstånd före och efter undersökningar och ingrepp (26). Sjuksköterskans roll och specifika kompetens vid njurbiopsi är föga undersökt. I en artikel av Fennell (4) från 1975 beskrivs att det är sjuksköterskans ansvar att förbereda och övervaka patienten i samband med njurbiopsi. Förberedelserna består bland annat i att sjuksköterskan ger information om ingreppet samt undervisning kring de symtom som kan vara ett tecken på komplikation. Övervakningen syftar till upptäcka eventuella komplikationer. Artikeln av Fennell (4) är en beskrivning av ingreppet i stort med instruktioner för sjuksköterskans arbete. Sjuksköterskans kunnande på olika områden har bland annat beskrivits av Benner (5) som även försökt formulera sjuksköterskans utveckling inom yrket. Med hjälp av den så kallade Dreyfusmodellens utvecklingssteg från novis vidare till avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och slutligen expert har Benner beskrivit sjuksköterskors handlande och tänkande i olika situationer. I den undersökning Benner gjorde för att kunna utröna denna kompetensutveckling formulerades även sju stycken kompetensdomäner varav en handlar om diagnostik och övervakning. Benner skriver om att denna övervakning dels handlar om att utföra kontroller såsom blodtryckskontroll men framförallt att tolka dessa data. Desto högre utvecklingssteg en sjuksköterska nått desto mer avancerad blir den bedömning som görs. Övervakningen handlar även till stor del om att tolka subtila signaler, alltså inte om exakta mätvärden. Expertsjuksköterskor har enligt Benner också en väl utvecklad förmåga att blicka och planera framåt. Kompetensen utvecklas framförallt inom det område där sjuksköterskan är verksam och med de patientgrupper man arbetar med. Gemensamt för de högre utvecklingsstadierna skicklig och expert är sjuksköterskorna i hög grad baserar sitt agerande på erfarenhet samt att deras bedömningar är tolkningar av patientens situation som en helhet. Problemformulering Att drabbas av en njurblödning kan förvärra en för patienten redan mycket besvärlig situation. Det är olyckligt att en person med redan nedsatt njurfunktion kan komma att förlora ytterligare njurfunktion eller till och med en njure i samband med att diagnos ställs. Då sjuksköterskan övervakar patienten i samband med njurbiopsi har denne intresse av att de åtgärder som utförs bidrar till att minska riskerna för patienten. 3

8 Författaren till förestående uppsats har arbetat på två olika njurmedicinska kliniker och har erfarenheten att vården före och efter njurbiopsi skiljer sig åt vad gäller bland annat tiden i sängläge och vilka parametrar som följs. Dessa iakttagelser bekräftas av kollegor som även de har erfarenhet från flera kliniker. Inte heller har någon systematisk sammanställning av dagens praxis gått att identifiera. Då sjukvården har i uppdrag att ge vård på lika villkor, att arbeta förebyggande med vårdskador samt ge vård i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet har sjuksköterskor som arbetar inom njurmedicinsk verksamhet stort intresse av att veta om dessa krav uppfylls för njurbiopsi. Syftet med denna uppsats var att beskriva aktuellt forskningsläge och jämföra detta med hur sjuksköterskor på olika avdelningar i Sverige arbetar och vårdar patienter i samband med njurbiopsi. Därtill har syftet varit att beskriva vilket faktaunderlag som de olika avdelningarnas rutindokument är baserat på. METOD Design Uppsatsen har en mixed methods approach i enlighet med vad Polit & Beck (27) beskriver som en integrated design. Dels består den av en litteraturgenomgång vars huvudsyfte var att identifiera vilka faktorer som är viktiga att observera och värdera vid förberedelser och eftervård av njurbiopsi. Dels av en deskriptiv kvantitativ del i form av en granskning av svenska njurmedicinska avdelningars rutindokument för njurbiopsi (inventeringsdel). Genom att använda två metoder hoppas uppsatsförfattaren minska risken att något område förbises. Design och upplägg är inspirerat av en inventeringsstudie kring hur svenska akutmottagningar arbetar med triage (28) samt en studie som undersökt rutinerna för njurbiopsi i Frankrike (29). Urval Datainsamlingen begränsades för de båda delmetoderna till att i första hand gälla ingrepp på egna njurar (native kidneys) då de flesta studier och rutindokument antingen beskriver förfarandet på dessa eller på transplanterade njurar. Vidare har endast artiklar och rutindokument som beskriver njurbiopsi på vuxna (>18 år) inkluderats. Litteraturgenomgången inkluderade endast artiklar skrivna på engelska. I första hand inkluderades artiklar där förberedelser och eftervård vid ultraljudsledd njurbiopsi hade undersökts. Även artiklar med andra förfaringssätt än det perkutana har inkluderats i de fall då 4

9 förberedelser och eftervård beskrivs. r som undersökt hur vården före och efter njurbiopsi påverkar risken att drabbas av en komplikation har ansetts bättre svara mot denna uppsats syfte än de studier som undersökt betydelsen av själva genomförandet av biopsin. Litteraturöversikter har accepterats som faktaunderlag. I inventeringsdelen inkluderades vårdavdelningar i Sverige där patienter vårdas i samband med njurbiopsi och vilka har rutindokument för vården kring njurbiopsi. Till bortfallet räknades de avdelningar som saknade rutindokument, ej valt att delta samt de som inte skickat in utlovat material trots påminnelser. Inkluderade avdelningar samt bortfall redovisas i resultatdelen. Datainsamlingsmetod Sökning efter artiklar skedde i den medicinska databasen PubMed. Genomgång av funna artiklars referenslistor gjordes för att finna ytterligare artiklar. På grund av ekonomiska begränsningar inkluderades endast artiklar tillgängliga via biblioteket på Uppsala Universitet. Sökorden som användes var: renal biopsy, percutaneous renal biopsy, kidney [Mesh], biopsy [Mesh], risk factors, risk assessment, risk management, complications, bleeding complications, hematoma, hemorrhage, hematuria, outcomes, monitoring, nursing och ultrasonography. I tabell 1 redovisas ett urval av de sökordskombinationer som användes. 5

10 Tabell 1. Antal artiklar per sökord/kombination. Sökord Träffar Sökord Träffar renal biopsy risk factors AND renal biopsy 2577 percutaneous renal biopsy 1122 risk assessment AND renal biopsy 767 kidney [Mesh] risk factors AND percutaneous renal biopsy 97 biopsy [Mesh] risk factors AND renal biopsy AND monitoring 75 "Kidney"[Mesh] AND "Biopsy"[Mesh] 4185 risk assessment AND percutaneous renal biopsy 37 "Kidney"[Mesh] AND "Biopsy"[Mesh] AND complications "Kidney"[Mesh] AND "Biopsy"[Mesh] AND risk factors "Kidney"[Mesh] AND "Biopsy"[Mesh] AND outcomes "Kidney"[Mesh] AND "Biopsy"[Mesh] AND complications AND native kidney "Kidney"[Mesh] AND "Biopsy"[Mesh] AND risk assessment "Kidney"[Mesh] AND "Biopsy"[Mesh] AND nursing 1687 percutaneous renal biopsy AND monitoring risk factors AND percutaneous renal biopsy AND native kidney 97 percutaneous renal biopsy AND nursing "Biopsy/adverse effects"[mesh] AND renal biopsy "Biopsy/adverse effects"[mesh] AND renal biopsy AND complications "Biopsy/adverse effects"[mesh] AND renal biopsy AND risk factors Rutindokument för njurbiopsi samlades in från vårdavdelningarna. Tillvägagångssätt Landets dialysavdelningar och njurmedicinska mottagningar (65 stycken) är anslutna till Svenskt njurregister (SNR) däremot saknas det saknas en komplett lista över njurmedicinska vårdavdelningar. För att kartlägga vilka avdelningar som utför njurbiopsi användes den medlemslista som finns tillgänglig via SNR:s hemsida ( som underlag. Medlemslistan för SNR är inte enhetlig utan redovisar deltagande verksamheter både på klinik- och avdelningsnivå. Kartläggningen gick därför vidare med att söka fram uppgifter via varje landstings hemsida om deras njurmedicinska verksamhet. I vissa fall fanns tydlig information om vilken avdelning som sorterade under njurmedicin, ibland även tydligt med kontaktuppgifter till avdelningschef eller motsvarande. Om det inte gick att få fram ovanstående information kontaktades det aktuella sjukhusets dialysavdelning eller njurmottagning, vanligtvis via växeln, för att höra efter vilken verksamhet som utförde njurbiopsi. Avdelningschef, eller motsvarande, kontaktades sedan i första hand via telefon och informerades om studiens syfte och tillvägagångssätt. Avdelningar som valde att delta ombads skicka sina rutindokument antingen med e-post eller fax till författaren. I några fall kontaktades avdelningschefer via e-post då det varit praktiskt svårt att nå dem via telefon. E-postadresser till 6

11 avdelningscheferna samlades in för att kunna ställa kompletterande frågor samt för påminnelser att skicka utlovat material. Ny kontakt togs efter två veckor om utlovade rutindokument ej skickats. Förnyad kontakt togs efter ytterligare en vecka. Därefter räknades avdelningen till bortfallet. Etiska överväganden n inkluderar inte patienter på ett direkt sätt, således finns ingen risk någon skadas av studiens upplägg. De vårdavdelningar som valt att delta genom att redovisa sina rutindokument varken namnges eller pekas ut i uppsatsen. Det är idag okänt om vården är likvärdig i Sverige vad gäller njurbiopsi och genom granskningen av rutindokumenten hoppas uppsatsförfattaren kunna bidra till att ge svar på detta. Genom att beskriva kunskapsläget och jämföra detta med rutindokumenten finns möjlighet att svara på vilka tillvägagångssätt som är förenliga med lagstiftarens krav på vetenskap och beprövad erfarenhet. Deltagande vårdavdelningar kommer delges uppsatsen då den är klar och har sedan möjlighet att själva värdera sina rutindokument. Bearbetning och analys Insamlade vetenskapliga artiklar har värderats utifrån vetenskaplig evidensnivå med hjälp av Polit och Beck (27). Evidensnivå och kort information om de olika artiklarna redovisas som bilaga till uppsatsen. Artiklarna granskades för hitta de parametrar och faktorer som beskrivits i samband med njurbiopsi. Dessa har sedan legat till grund för granskningen av rutindokumenten. Om nya parametrar, som inte hittats vid litteraturgranskningen, upptäcktes i ett rutindokument genomsöktes även övriga rutindokument för dessa. Efter avslutad granskning av rutindokumenten gicks insamlade artiklar igenom ytterligare en gång för att kontrollera att ingen parameter eller uppgift förbisetts. Artiklar och rutindokument granskades vidare avseende vilka insatser som tas till för att åtgärda eventuellt avvikande värden samt för beskrivningar av dessa åtgärder. Värden på, förekomsten eller avsaknaden av funna parametrar i rutindokumenten kodades och matades in i en matris för att möjliggöra statistisk bearbetning. Förekomst av en parameter kodades som 1 och avsaknad som 0. I de fall ett värde eller parameter i rutindokumenten var förknippade med någon särskild omständighet kodades detta som 99. Beskrivningar av dessa återges i uppsatsen. Den statistiska analys som gjordes avsåg framför allt att få fram deskriptiva värden i form av frekvenser men även medelvärden. Statistisk analys utfördes med IBM SPSS Statistics 19 for Mac OS X. Artiklarna granskades vad gällde frekvensen av komplikationer i samband med njurbiopsi för de studier som undersökt det. Rutindokument och artiklar granskades med hänsyn till om och i så fall 7

12 vilken information patienterna bör få före respektive efter biopsin. Dels vad gäller hur själva ingreppet går till dels om de får några uppmaningar eller förhållningsinstruktioner. RESULTAT Resultatet av uppsatsens bägge delar redovisas nedan parallellt dels i tabellform dels i löpande text. Då insamlade artiklar granskats har en mycket komplex bild av vården före och efter njurbiopsi vuxit fram vilket till viss del illustreras av figur 1. Flera studier har försökt hitta och beskriva samband mellan olika faktorer och hur de ökar eller minskar risken att drabbas av en komplikation. Begreppet komplikation har i det insamlade materialet delvis olika innebörder. I en del artiklar finns endast svepande beskrivningar medan det i andra finns mer utförliga. I de artiklar där begreppet komplikation förklarades fanns perirenalt hematom, retroperitonealt hematom, Hb-fall, makroskopisk hematuri, ansamling av koagel i urinblåsan, bildandet av arteriovenös fistel i njuren, försämrad njurfunktion, sepsis, nefrektomi och död beskrivna (3, 23-25, 30-38). Ofta gjordes en definitionsskillnad mellan vad som var en större respektive mindre komplikation. Värden före ingreppet, så kallade utgångsvärden, har mätts i flera studier och sedan använts för att mäta eventuella förändringar efter ingreppet. Utgångsvärdena har även använts för att försöka korrelera förhöjda värden med komplikationsrisken. Efter biopsin syftar vården till att minimera komplikationsrisken samt att upptäcka eventuella komplikationer. 33 njurbiopserande avdelningar hittades vid inventeringen. 26 avdelningar inkluderades. Bortfallet bestod av två avdelningar där avdelningschef ej gått att nå, varken via telefon eller e-post, under datainsamlingsperioden. En avdelning var i stånd att uppdatera rutinerna för njurbiopsi och valde att avstå att detta skäl. Fyra avdelningar skickade inte utlovat material trots påminnelser. De inkluderade avdelningarna härrör från 17 landsting. Resultatet från inventeringsdelen som presenteras nedan är helt och hållet baserat på insamlade rutindokument. Inga kompletterande frågor har således ställts. 8

13 Förberedelser: Information till patienten om njurbiopsi Provtagning Antikoagulantia? Koagulationsbehandling? Blodtryckskontroll? Fasta? Desinfektion av huden? Premedicinering? Patienten Sjuksköterskan Ska utföra förberedelser och eftervård Bevaka svar/bedöma och tolka data/bedöma behov Upprätthålla patientens välbefinnande och säkerhet Eftervård - Risk för komplikationer: Provtagning Ev kontroll med ultraljud Blodtryckskontroller Makroskopisk hematuri Flanksmärta Sängläge Observationstid Förhållningsregler efter utskrivning Läkaren kontaktas vid avvikande värden Figur 1. Schematisk bild av faktorer vid njurbiopsi. Sjuksköterskan har att ta ställning till en mängd förberedelser och åtgärder under eftervården vilka alla ska vara till gagn för patienten. Vid avvikanden ska läkare kontaktas för fortsatta ordinationer. Under hela förloppet måste sjuksköterskan bejaka patientens välbefinnande och säkerhet. Förberedelser vid njurbiopsi Provtagning och hemostas I flera studier har blodets sammansättning och koagulationsförmåga för patienter som ska genomgå njurbiopsi studerats. Vilka prover som tagits varierade men i de insamlade artiklarna förekom Hb, EVF, LPK, TPK eller fullständigt blodstatus samt PK-INR, APT-tid, blödningstid (om specificerat enligt IVY), kreatinin, natrium, kalium, albumin, urea, protrombin, fibrinogen och faktor VIII. Blodstatus inkluderar vanligtvis Hb, EVF, EPK, MCV, MCH, MCHC, LPK och TPK. Provtagningen har skett av två huvudskäl, antingen för mätning av utgångsvärde eller för att göra en bedömning av blödningsrisken. Att mäta TPK, PK-INR, APT-tid, blödningstid, fibrinogen och faktor VIII räknas till det senare (4, 19, 21-23, 30-37, 39-43). Kreatinin har mätts av båda skälen då det kan användas som ett mått på om en njurskada uppstått men också då förhöjda nivåer diskuterats påverka koagulationen och således öka risken att drabbas av en njurblödning (24, 34). Att mäta blödningstid är till viss del omdebatterat då det av vissa inte anses vara särskilt specifikt 9

14 (19, 29, 44). Den invändning som beskrivs och återges i en av artiklarna är att mätning av blödningstid vid kirurgiska ingrepp visat sig ge dålig vägledning om blödningsrisken och att eventuella blödningar ändå kan åtgärdas under ingreppet. Vid perkutana ingrepp finns dock inte denna möjlighet varför blödningstid, enligt Stratta och medarbetare (20), bör beaktas vid njurbiopsi. Vidare har det hävdats att om blödningstid kompletteras med en bedömning av trombocytvärde, EVF och anamnes kring blödning så är det den bäst förklarande faktorn för blödningsrisk vid njursjukdom (19, 44). Blödningstid mättes endast i vissa studier (19, 23, 30, 31, 41, 42) i det insamlade materialet. Vid granskningen av insamlade rutindokument framkom att blodprovtagning alltid förekommer som en förberedelse vid njurbiopsi. Vilka prover som togs varierade dock mellan olika avdelningar, se tabell 2. Tabell 2. Blodprover före njurbiopsi. Blodstatus Hb LPK TPK PK- INR APTt Blödningstid S-Kreatinin BAS Nej Ja Totalt Av de avdelningar som mätte S-kreatinin hade tre gränsvärden uppsatta. Värdena som rapporterades var 120, (kvinnor respektive män) samt 250 μmol/l. Om gränsvärdet överstegs kontrollerades även blödningstid. För att bestämma koagulationsförmågan hos de personer som skulle genomgå njurbiopsi togs på alla avdelningar TPK, PK-INR och APT-tid. Blödningstid mättes av ett fåtal avdelningar. Blödningstid kan mätas på flera sätt och metodvalet specificerades i tre fall och då som IVY. En avdelning mätte trombocytfunktion. Gränsvärden för vad som klassades som avvikande koagulationsförmåga fanns beskrivet i fyra rutindokument. Många rutindokument hade inte absoluta värden utan skrev att en bedömning skulle göras av läkare innan biopsin. De gränsvärden som fanns beskrivna var: blödningstid <600 sek blödningstid <480 sek och TPK >70. PK-INR <1,2, APT-tid och TPK PK-INR <1,5 Blod och antikroppsscreening (BAS) utfördes på 21 avdelningar som en beredskap för att kunna ge blod. 10

15 Antikoagulantia och koagulationsbehandling Många läkemedel påverkar koagulationen, antingen som en bieffekt eller att det är deras primära syfte. Non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) är en vanlig typ av smärtstillande och febernedsättande preparat har denna bieffekt. Ett annat exempel är acetylsalicylsyra (ASA) som dels har samma användningsområden som NSAID men vilket även används i lägre doser som antikoagulantia vid hjärt- och kärlsjukdom. I det insamlade materialet sattes läkemedel som påverkar koagulationen ofta ut i samband med njurbiopsi (23, 30, 34-37, 39, 40, 42). Det fanns dock skillnader i hur tätt inpå undersökningen det skedde, mellan tre och sju dagar innan finns beskrivet. I en skotsk retrospektiv studie av MacKinnon och medarbetare (37) undersöktes betydelsen av sätta ut antikoagulantia på två kliniker. Den ena kliniken satte rutinmässigt ut denna typ av preparat fem dagar före biopsin medan den andra lät patienterna fortsätta ta sina läkemedel som vanligt. Blödningstid mättes ej rutinmässigt, inte heller gavs några preparat för att öka koagulationsförmågan på någon av klinikerna. Att sätta ut antikoagulantia minskade risken att drabbas av en mindre komplikation men risken att drabbas av en större påverkades inte. Om blodets koagulationsförmåga (hemostas) var i obalans, mätt antingen som förlängd blödningstid, APT-tid eller som förhöjt PK-INR förekom det i insamlat material att den rutinmässigt korrigerades med läkemedel inför njurbiopsi (31, 42, 45). Faktor VIII-frisättare och vwf-frisättare (DDAVP), Octostim, användes i dessa fall. Bruket av DDAVP är omdiskuterat och dilemmat rör när det bör användas vilket hänger samman med svårigheten att bedöma blödningsrisken vid njursjukdom (19, 44, 45). Det finns även resultat som pekar på att blödningsrisken kvarstår trots att DDAVP använts före biopsin (25). Ett annat sätt att korrigera störd hemostas som framkom i det insamlade materialet var att använda östrogenpreparat (31, 37, 42). 21 avdelningar satte rutinmässigt ut antikoagulantia eller andra läkemedel som kan påverka koagulationen. Detta skedde mellan sju och tio dagar innan biopsin. Nio rutindokument beskrev hur blödning skulle tas upp vid anamnestagning. Tio avdelningar hade rutiner för koagulationsbehandling då en patient bedömts som blödningsbenägen. Koagulationsbehandlingen som föreskrevs var i samtliga fall DDAVP. Blodtrycksmätning Att mäta blodtrycket före njurbiopsi förekom i flertalet av artiklarna (4, 19, 23, 24, 29, 31-34, 36, 37, 39, 40, 42, 43). Bedömningen av värdena skiljde sig dock åt. I vissa studier fanns tydligt uppsatta gränsvärden för när njurbiopsi gick att genomföra. Gränsvärdena som rapporterades varierade mellan mmhg systoliskt och mmhg diastoliskt. I två fall angavs endast 11

16 systoliska gränsvärden (23, 40). Somliga studier har försökt korrelera blodtrycksvärdena till risken att drabbas av en komplikation (23, 24, 31, 34, 39, 40). I vissa fall har blodtrycket påvisats påverka utfallet (23, 34) men i andra inte (24, 31, 39, 40). Upplägget mellan de olika studierna skiljer sig på många punkter. I det insamlade materialet fanns även skillnader kring hur förhöjt blodtryck hanterades. I flera studier gavs blodtryckssänkande läkemedel inför undersökningen om patientens blodtryck låg över uppsatt gränsvärde. Olika preparat gavs i olika studier, bland annat kalciumantagonisten nifedipin (Adalat ) (23, 31) och andra antihypertensiva medel såsom klonidin (Catapressan ) och hydralazin (Apresolin ) (39). I studien av MacKinnon och medarbetare (37) sköts njurbiopsin upp tills dess att blodtrycket med hjälp av läkemedel låg stabilt på <160/90 och i den av Hergesell och medarbetare (42) på <140/90. En retrospektiv studie av Shidham och medarbetare (34) presenterade ett resultat som beskrev hur en historik av förhöjt blodtryck ökade risken att drabbas av njurblödning vid biopsi oavsett vad patienten hade för blodtryck vid tiden för njurbiopsin. Mätning av blodtrycket före biopsi tjänade även som utgångsvärdesmätning. Blodtrycket kontrollerades enligt rutindokumenten på 24 av de 26 avdelningarna. I flera fall fanns gränsvärden uppsatta. Systoliska gränsvärden förekom i 14 fall och diastoliska i 17. Tabell 3. Gränsvärden för blodtryck Systoliskt gränsvärde (mmhg) Diastoliskt gränsvärde (mmhg) Totalt Endast diastole Totalt Totalt Som framgår av tabell 3 var den vanligaste gränsvärdeskombinationen 140/90 mmhg (fyra avdelningar) och den näst vanligaste 160/90 mmhg (tre avdelningar). 160 mmhg systoliskt och 90 mmhg diastoliskt var de vanligast förekommande värdena då frekvenserna räknas enskilt. Om blodtrycket översteg uppsatt gränsvärde beskrevs i de flesta rutindokument att läkare skulle kontaktas. I flera fall för ordination av blodtryckssänkande läkemedel. Endast i ett fall gavs förslag på preparat - felodipin. Det förekom även beskrivningar om att det akuta behovet av njurbiopsi skulle prövas av läkaren. 12

17 Övriga fynd I vissa av de insamlade artiklarna förekom även beskrivningar av förberedelser vilkas inverkan inte undersökts närmare i studierna. Huruvida patienterna skulle fasta eller inte framgick endast i artikeln av Shidham och medarbetare (34) och då som fasta i 6-8 timmar före biopsin samt hos Fennell (4) som beskrev att patienterna skulle hoppa över måltiden närmast innan biopsin men att dryck gick bra att inta. I 25 rutindokument beskrevs att patienterna skulle fasta inför njurbiopsi. Tiden varierade mellan 1 och 8 timmar. I några fall har fastetiden inte uttryckts precist utan har formulerats dels som lätt frukost därefter fasta, tre fall. Dels som fasta från midnatt dagen innan njurbiopsin, i dessa fall har fastetiden tolkats av uppsatsförfattaren som 8 timmar, detta förekom i sju fall. 1 timmes fasta förekom i ett fall liksom 2 timmars fasta. 4 timmars fasta i tio fall och 6 timmar i tre fall. Desinfektion av huden före njurbiopsi beskrivs i några fall (4, 23, 35, 37, 39, 40, 42) men det framgår sällan om detta sker i direkt anslutning till biopsin eller som en förberedelse på avdelningen. Sex rutindokument föreskrev att patienterna skulle duscha på avdelningen innan njurbiopsin och i fem fall skulle desinficerande tvål användas. Slutligen noteras att det i några artiklar (4, 29-31, 34, 35) finns beskrivet att patienterna rutinmässigt fått information om ingreppet. Antingen skriftligt eller muntligt. Tolv avdelningar hade skriftlig information om njurbiopsi som skickades till patienterna eller delades ut innan njurbiopsin. Att patienterna skulle få premedicinering innan njurbiopsi framkom av 23 rutindokument men inte i någon artikel. I 18 fall beskrevs även vad patienterna vanligtvis blev ordinerade. Det vanligast förekommande läkemedlet var diazepam, Stesolid. Flera administrationssätt och doser finns beskrivna, mest frekvent förekom att ge 5 eller 10 mg i tablettform. Ibland med tillägg av paracetamol eller ketobemidon, Ketogan. Det senare antingen som tablett 5 mg eller som subcutan injektion 2,5-5 mg. Det fanns även beskrivet att ge Stesolid som suppositorium och som injektion. I två fall gavs 0,5mg Atropin subcutant i kombination med 2,5mg Ketogan subcutant. En avdelning gav oxazepam, Oxascand 5mg i kombination med paracetamol. Även urinprover har tagits i några av de studier som ingår i det insamlade materialet. Dels för värdering av sjukdomstillståndet i sig (31) och dels för mätning av utgångsvärde (4, 19, 34, 36). Att urinen skulle kontrolleras i framgick av 14 rutindokument, se tabell 4. 13

18 Eftervård vid njurbiopsi Komplikationer Som nämnt tidigare gjordes i litteraturen ofta skillnad på mellan vad som räknas som en större respektive mindre komplikation. Till de mindre räknades perirenala hematom, alltså då blod samlas inuti njurkapseln (24, 30-32, 38) och sänkning av Hb-värdet eller blödning som inte krävt transfusion (36, 37). Till de större komplikationerna räknades Hb-sänkning eller blödning som krävt en intervention. Den vanligaste interventionen vid blödning var blodtransfusion (3, 24, 30-38). Vidare nämns arteriovenösa fistlar (30, 38), sepsis (24, 30, 31, 35), nefrektomi (3, 36), försämrad njurfunktion till följd av ingreppet (3, 24, 30, 31, 38) samt död (3, 23, 24, 30-32, 35, 36, 38) som allvarliga komplikationer. Makroskopisk hematuri beskrevs dels som en mindre dels som en större komplikation men även som en indikation på komplikation (24, 30-32, 38). Vid njurbiopsi har varierande frekvenser rapporteras vad gäller komplikationer. Någon form av perirenala hematom rapporteras förekomma i mellan ca % av alla njurbiopsier (23, 33). Siffrorna för större komplikationer varierar mellan kring ca 1 % (31, 36, 37) och ca 6,5 % (24, 32). Provtagning Att upptäcka en blödning kan göras med ultraljud och/eller mätning av Hb. En av de vanligaste åtgärderna i det insamlade materialet var att kontrollera Hb (23, 31, 32, 34, 35, 39, 40, 46). När och hur ofta varierade dock. Första kontrollen ägde rum mellan 4 och 24 timmar efter ingreppet. Antalet provtagningstillfällen som finns beskrivna varierar mellan 1 och 4 stycken. EVF kontrollerades i vissa studier (4, 31, 36, 39, 40, 42). Hur ett Hb-fall värderats varierar i det insamlade materialet. I några fall finns gränsvärden uppsatta (23, 34, 39, 40) medan det i andra beskrivs som då patienten behövt en transfusion (31, 32, 35, 46). Att använda minskningar av Hb och/eller EVF som en indikator på komplikation har ifrågasatts då graden av sänkning inte kunnat relateras till blödningens allvarlighetsgrad (24). Det är vanligt att Hb sjunker även på de personer som har ett komplikationsfritt efterförlopp vid njurbiopsi. Whittier och Korbet menar dock att en eventuell förändring av Hb bör väcka misstanken om att något inte står rätt till (24). Flera möjliga anledningar till att Hb kan sjunka även på patienter som komplikationsfritt genomgått njurbiopsi har föreslagits. Som nämnt får många patienter efter njurbiopsi ett perirenalt hematom vilket oftast är asymtomatiskt (23, 24, 33). Utspädning av blodet på grund av intravenös vätsketillförsel liksom utspädning till följd av att ödematösa patienter återabsorberar vätska till blodbanan vid det sängläge som vanligtvis efterföljer njurbiopsi har också föreslagits kunna påverka Hb vid komplikationsfria efterförlopp (24). Förekomst eller storlek på perirenala hematom tycks inte kunna förutsäga risken att drabbas av en allvarligare komplikation (23). 14

19 Liksom att det i litteraturen var en vanlig åtgärd att kontrollera Hb och andra värden var det vanligt förekommande i de granskade rutindokumenten. Tabell 4. Sammanställning av provtagning före och efter njurbiopsi. Sifferangivelser syftar på antal avdelningar. Hb före Ja Nej Total Hb efter Ja Nej Total S-kreatinin före Ja Nej Total S-kreatinin efter Ja Nej Total Urinprov före Ja Nej Total Urinprov efter Ja Nej Total Som framgår av tabell 4 mäter totalt 19 avdelningar Hb efter njurbiopsi. 18 avdelningar kontrollerar detta morgonen efter njurbiopsin och en av dessa kontrollerar även kapillärt Hb en gång per timme i sex timmar. Den sista avdelningen kontrollerar Hb varje morgon i tre dagar. S-kreatinin kontrolleras enligt rutindokumenten i 17 fall. 16 avdelningar kontrollerade det morgonen efter och en i tre dagar. 14 avdelningar kontrollerade urinen efter njurbiopsin, antingen med hjälp urinsticka/testremsa eller urinsediment. Provtagningen skedde liksom ovan i första hand morgonen efter. Den avdelning som kontrollerar Hb och S-kreatinin i tre dagar tillämpar samma princip för urinprov. En annan avdelning har som enda provtagning kontroll med urinsticka två gånger timmarna efter biopsin. Blodtrycksmätning Att mäta blodtryck som ett led i att försöka upptäcka eventuella komplikationer förekom i många artiklar (4, 21, 23, 32-36, 39, 40, 42, 43, 46). På vilket sätt detta skedde varierar i de olika studierna och i vissa meddelas endast att det skett eller att det skett regelbundet (32, 34, 36, 40, 46). Då frekvensen framgår finns exempel på var 30:e minut (39) och 1 gång/timme (42). Eiro och medarbetare (23) kontrollerade blodtryck, puls och kroppstemperatur varannan timme. I två studier med delvis samma upphovsmän beskrivs att vitala tecken kontrollerades 1 gång/timme (33, 43). Endast hos Fennell (4) framkommer hur länge kontrollerna fortgår (24 timmar). Inte av någon 15

20 artikel framgår hur förändringar av blodtrycket ska tolkas och en endast i ett fall finns en åtgärd beskriven, ultraljudskontroll vid dramatisk blodtrycksförändring. Vad som menas med dramatisk framgår inte (35). Fennell (4) beskriver att signifikanta sänkningar av blodtrycket med samtidiga ökningar av pulsen ska rapporteras till läkare. Blodtryck efter biopsin kontrollerades av alla avdelningar. Dock i olika omfattning, se tabell 5. Vanligt var att kontrollerna var tätare i början för att sedan glesas ut. Exempelvis var 15:e minut i 1 timme sedan var 30:e minut i 1 timme. Därefter varje timme i 5 timmar och sedan kontroll efter ytterligare 6 och 12 timmar. Ett annat exempel är 30 minuter efter biopsin därefter en gång i timmen i 6 timmar samt morgonen därpå. En avdelning avvek genom att inte ha ett tidsbestämt arbetsschema utan föreskrev istället kontroller var 15:e minut i 2 timmar och därefter var 30:e minut tills det att blodtrycket legat stabilt i 2 timmar. I tabell 5 har denna avdelning räknats som 13 kontroller då detta blir det minsta möjliga antalet. Inte i ett enda rutindokument fanns en beskrivning på vad som ska tolkas som avvikande blodtrycksvärden. Inte heller fanns det någon information om vem eller vilken yrkeskategori som ska kontrollera blodtrycket. Tabell 5. Blodtryckskontroller Antal kontroller Total Antal avdelningar Sängläge En mycket vanlig åtgärd efter njurbiopsi som beskrevs i de insamlade artiklarna var att låta patienterna ha sängläge efter njurbiopsi. I de fall då det framgår beskrivs skilda förfaringssätt. Sängläge, definierat som den totala tiden patienten ligger i sängen, varierade mellan 6 och 24 timmar (21, 23, 24, 30-33, 35, 39-43, 46). I några fall fick patienten delar av eller hela tiden i sängläge ligga plant på rygg. I så fall mellan 4 och 6 timmar (34, 35, 41, 46). Huruvida tiden i sängläge påverkar risken för komplikationer har endast undersökts i några fall (23, 39, 43). Ishikawa och medarbetare (43) kom fram till att komplikationerna inte ökade även om planläget minskades till 2 timmar. Dock måste det vägas in att patienterna i den aktuella studien hade totalt 18 timmars sängläge. Patienterna fick även ligga med en sandsäck som tryckförband över insticksstället. Att ha tryck över insticksstället förekom även i annan studie av Hergesell och medarbetare (42) där patienterna fick ligga på sida med en kudde under sig. Sammanfattningsvis uppvisar det insamlade materialet stor spridning angående sängläge. 16

21 Även av rutindokumenten framkommer flera sänglägen. Planläge, sidoläge eller fritt sängläge finns beskrivet samt flera kombinationer av dessa. Den totala sänglägestiden varierade mellan 4 och 24 timmar. Medeltiden patienterna ligger i sängen är enligt analysen av rutindokumenten 9,38 timmar och vanligast förekommande är 6 timmar (11 avdelningar) och näst vanligast är 4 timmar (6 avdelningar). 5 avdelningar tillämpar 24 timmars sängläge. På 12 avdelningar får patienterna delar eller hela sänglägestiden ligga plant på rygg. Mellan 2 och 6 timmar förekommer varav 4 timmar är vanligast (9 avdelningar). 5 avdelningar låter på motsvarande sätt patienterna ligga på sidan (2 och 4 timmar lika vanligt med 2 avdelningar vardera). 2 avdelningar avslutar sängläget efter planläget. Fritt sängläge som efterföljer något av de tidigare beskrivna sänglägena finns beskrivet i 16 rutindokument. 8 avdelningar har har inga särskilda förhållningsregler under sänglägestiden. Tiden för fritt sängläge varierade mellan 2 och 20 timmar vidare förekommer beskrivningen till nästa dags rond. Vanligast är 6 timmar (9 avdelningar). I några fall framkommer att sängläget får avbrytas för toalettbesök men i oftast ska avbrytandet godkännas av läkare. Observationstid Kopplat till frågan om hur lång tid patienterna bör ha sängläge är frågeställningen om hur lång observationstiden efter njurbiopsi bör vara. I flertalet av de insamlade artiklarna beskrivs rutinmässigt bruk av 24 timmars observationstid (24, 29, 32, 34-37, 40, 42). Men både kortare, 8 timmar (39) och längre (4, 31, 33) observationstid finns beskrivna. Fennell (4) menar att patienterna kan skrivas ut efter tre dagar om inga komplikationer tillstött. För att avgöra vad som är en rimlig observationstid behövs kunskap om när i efterförloppet komplikationer framträder. Få studier tycks ha undersökt detta. Whittier och Korbet (24) har dock gjort detta och redovisar att 42% av komplikationerna visat sig inom 4 timmar, 67% inom 8 timmar, 85% inom 12 timmar samt 89% inom 24 timmar. Liknande siffror redovisas i en äldre studie av Marwah och Korbet (32), 52% inom 4 timmar, 77% inom 8 timmar, 95% inom 12 timmar samt 98% inom 24 timmar. Värdet av dessa båda studiers resultat har ifrågasatts av Maya och Allon (39). De menar att det faktum att mer än hälften av biopsierna tagits manuellt och inte med med en biopsipistol, vilket enligt dem är säkrare, ökar komplikationsrisken. Detta liksom att använda tunnare biopsinålar än vad som använts i de ovan nämnda studierna ytterligare minskar komplikationsrisken. De föreslår att observationstiden efter njurbiopsi kan begränsas till 8 timmar. Bollée och medarbetare (28) som undersökt franska njurmedicinska klinikers rutiner redovisade att det stora flertalet av dessa tillämpade 24 timmar observationstid. 17

22 Liksom att tiden i sängläge är av olika längd mellan avdelningarna finns olikheter kring observationstiden efter njurbiopsi, se tabell 6. Tabell 6. Observationstid Antal timmar Total Framgår ej Total Antal avdelningar Övriga fynd I en studie av Shidham och medarbetare (34) uppmanades patienterna att de närmaste dagarna efter njurbiopsin inte lyfta tungt. Vad som menades med tungt definierades dock inte. I studie av Ishikawa och medarbetare (33) uppmanades patienterna att inte springa i trappor och andra aktiviteter där de kunde komma att skada ryggen veckan efter njurbiopsi. Fennell (4) beskriver hur patienterna ska undvika tunga lyft, joggning och andra ansträngande sporter, ridning samt motorcykelåkning. Liknande förhållningsregler förekommer inte i övriga artiklar. 22 avdelningars rutindokument innehåller råd som ska förmedlas till patienterna i samband med att de skrivs ut angående fysisk aktivitet. De handlar om att undvika tunga lyft och annan fysisk aktivitet. 10 avdelningar rekommenderar en veckas vila, 11 avdelningar två veckor och en avdelning fyra veckor. Endast en avdelning specificerar vad som menas med tunga lyft - att lyfta ett mjölkpaket. En avdelning beskriver den fysiska aktivitet som ska undvikas som joggning och dylikt. 12 avdelningar låter patienterna fasta efter njurbiopsin, 6 avdelningar i 6 timmar, 5 avdelningar i 2 timmar och en avdelning i 6 timmar. Förutom att använda Hb och blodtryck för att upptäcka en komplikation förekom även andra sätt i litteraturen, som nämnt blödningskontroll med ultraljud, kontroll av flanksmärta och makroskopisk hematuri (4, 24, 30-32, 38, 46). Okulär besiktning av urinen för att avgöra om patienten drabbats av makroskopisk hematuri beskrivs i 23 rutindokument. I 19 fall beskrivs att insticket ska kontrolleras efter synligt hematom eller blödning, i två av dessa beskrivs även att insticket ska auskulteras för att på så vis kunna upptäcka eventuella arteriovenösa fistlar. På en avdelning ska insticket palperas. Vanligtvis kontrollerades insticket med samma frekvens som blodtrycket kontrollerades. Fyra avdelningar hade rutiner för kontroll med ultraljud om en komplikation misstänktes. En avdelning utförde ultraljud om patienterna fick uttalad smärta, tre avdelningar om patienterna antingen fick uttalad smärta eller stigande kreatinin. Ytterligare två avdelningar hade rutiner för ultraljudskontroll om blödning misstänktes, förekomst av smärta eller stigande kreatinin. Inte i något rutindokument fanns beskrivningar hur förekomst av smärta ska tolkas eller värderas. 18

23 Vid genomgången av insamlade artiklar uppmärksammades att biopsimaterialet i ett par fall kontrollerades i mikroskop i samband med att ingreppet utfördes. Då antalet glomeruli var otillräckligt togs ytterligare prov (35, 46). Enligt rutindokumenten kontrollerar 2 avdelningar biopsimaterialet i samband med att biopsin utförs för att kunna avgöra om det innehåller tillräckligt antal glomeruli. Inget rutindokument innehöll några referenser till vetenskapliga studier eller litteraturgenomgångar. På de flesta rutindokument framkom när de senast reviderades. Det äldsta reviderades i mars 2002 och det nyaste i mars 2011, se tabell 7. Tabell 7. Revisionsår År Framgår ej Total Antal avdelningar Slutligen noteras att personer med amyloidos i en studie av Eiro och medarbetare (23) sågs ha kraftigt ökad risk att drabbas av en komplikation i samband med njurbiopsi. Andra försök att korrelera diagnos med komplikationsrisk har endast utförts i ett fåtal av fall och då med varierande utfall (20, 31). DISKUSSION Resultatdiskussion Njurbiopsi är en rutinundersökning men som beskrivet ovan finns många omständigheter och faktorer vilka kan påverka utfallet. Sjuksköterskans arbete i samband med njurbiopsi syftar till att nå bästa resultat där utfallet kan mätas dels som mängden komplikationer dels som patienternas välbefinnande. Inga studier har identifierats vilka undersökt patienters upplevelse av njurbiopsi, inte heller har detta ingått som en del av någon av de studier som inkluderats i uppsatsen. Värt att notera är de många likheter som finns mellan det arbetssätt som beskrivs av Fennell (4) och de som beskrivs i rutindokumenten. Fennell sammanfattar praxis 1975 och har till skillnad från många andra artiklar som ingår i denna uppsats ett tydligt omvårdnadsperspektiv. Resultatet diskuteras nedan men uppsatsförfattaren vill lyfta några av fynden. Däribland avsaknaden av referenser i rutindokumenten vilket uppfattas som märkligt då vården i Sverige ska utföras baserad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Utvärdering av de metoder och förfaringssätt som används försvåras när det vetenskapliga underlaget inte framgår. Vidare redovisar 19