Ambulanssjuksköterskans val av avancerade luftvägshjälpmedel vid prehospitala hjärtstopp

Transkript

1 Ambulanssjuksköterskans val av avancerade luftvägshjälpmedel vid prehospitala hjärtstopp En jämförande litteraturöversikt mellan supraglottisk luftväg och endotrakeal intubation Ambulance Nurse's choice of advanced airway aids during out-of-hospital cardiac arrest - a comparative literature study between supraglottic airway and endotracheal intubation Jonas Eriksson Jordan Escudero Torres Fakultet Hälsa, natur- och teknikvetenskap Ambulansspecialistsjuksköterska 15 högskolepoäng Handledare: Ingrid From Examinerande lärare: Anders Sidenblad

2 SAMMANFATTNING Titel: Engels Titel: Ambulanssjuksköterskans val av avancerade luftvägshjälpmedel vid prehospitala hjärtstopp Ambulance Nurse's choice of advanced airway aids during outof-hospital cardiac arrest Fakultet Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Jonas Eriksson & Jordan Escudero Torres Ingrid From Anders Sidenblad Jan Nilsson Sidor: 29 Datum för examination: Svenska nyckelord: avancerad luftvägshantering, endotrakeal intubation, hjärtstopp prehospital, luftvägshantering, supraglottisk luftväg, säker vård Inledning Varje år avlider 1 personer i Sverige av prehospitala hjärtstopp. Tidig hjärtoch lungräddning är avgörande för att personen ska ha en chans att överleva. Adekvat luftvägshantering, kompressioner med god kvalitet och tidig defibrillering ökar patientens chanser. Flera hjälpmedel finns att tillgå för att skapa en fri luftväg och adekvat ventilation vid

3 ABSTRACT Title: Ambulance Nurse's choice of advanced airway aids at the out-of-hospital cardiac arrest Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: Health, Science and Technology Degree project - nursing, 15 ECTS Jonas Eriksson & Jordan Escudero Torres Ingrid From Anders Sidenblad Jan Nilsson Pages: 29 Date for the examination: (e.g ) Key words: advanced airway management, cardiac arrest, endotracheal intubation, prehospital, airway management, supraglottic airway, safe care Introduction Every year 1, people die in Sweden by prehospital cardiac arrest. Early cardiovascular and pulmonary resuscitation is crucial for the person to have a chance to survive. Adequate airway management, high quality compressions and early defibrillation increase patient chances. Several aids are available to create a free airway and adequate ventilation at the prehospital heart rate. Purpose

4 Innehållsförteckning Introduktion... 1 Hjärtstopp samt hjärt- och lungräddning (HLR) i Sverige... 1 Avancerad luftväg... 1 Supraglottisk luftväg... 1 Larynxmask... 2 Larynxtub... 2 Endotrakealtub... 2 Sjuksköterskans kompetens... 2 Säker vård... 3 Problemformulering... 4 Syftet... 4 Metod... 4 Design... 5 Tabell Tillvägagångssätt... 6 Kvalitetsbedömning... 7 Analys... 7 Forskningsetiska överväganden... 7 Resultat... 7 Antalet lyckade insättningar... 8 Överlevnad... 8 Problem och svårigheter... 9 Komplikationer och risker... 9 Diskussion Metoddiskussion Konklusion Arbetets betydelse Referenser... 15

5 Introduktion Prehospital akutvård definieras som omedelbara medicinska åtgärder, behandling och övervakning som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus samt under transport vidare till annan vårdinstans (SOSFS 29:1). Under de senaste decennierna har det prehospitala omhändertagandet utvecklats till mer kvalificerade insatser för att förbättra patientens utgång. Det har resulterat i högre förväntningar och krav på sjukvårdspersonal som arbetar prehospitalt beträffande praktiska färdigheter, klinisk bedömningsförmåga och beslutskompetens (Lennqvist, 27). För det prehospitala teamet är luftvägshantering en avgörande åtgärd, vid luftvägshinder är det viktigt att snarast skapa en fri luftväg för att öka chansen till överlevnad hos patienten (Hanif, Kaji & Niemann, 21). Hjärtstopp samt hjärt- och lungräddning (HLR) i Sverige I Sverige avlider årligen totalt ca 9 människor. Av dessa drabbas ca 1 av prehospitala hjärtstopp, vilket är en betydande del av alla som avlider i Sverige årligen. De flesta av dessa drabbas på grund av kardiovaskulär sjukdom. I 5 av fallen påbörjas hjärt- och lungräddning och av dessa överlever ca 5 personer (HLR-rådet 217). Enligt Socialstyrelsen (217) är 1 % av alla ambulansstationer med och registrerar alla hjärtstopp som förekommer prehospitalt. Enligt statistik som granskas överlever ungefär 11% av alla som drabbas av hjärtstopp prehospitalt (Herlz, 216). Vid HLR är etablerande av fri luftväg och god ventilation en av nyckelfaktorerna för huruvida patienten överlever ett hjärtstopp eller inte. Tidigt larm, goda kompressioner och ventilation samt tidig defibrillering är avgörande faktorer som påverkar patientens överlevnadschanser. Målet med HLR är return of spontanius cirkulation (ROSC) det vill säga att patienten ska återfå spontan cirkulation. För att lyckas med detta krävs HLR med god kvalitet och i det ingår etablerandet av fri luftväg samt god ventilation (HLRrådet 217). Fri luftväg kan etableras genom att göra ett haklyft samt genom att rensa munnen från eventuella vätskor eller främmande föremål. Vid ett hjärtstopp kan luftvägen säkras med hjälp av en näs-svalgtub. Ventilering kan ske med mask och andningsballong. Dessa metoder kallas för basal luftvägshantering. Vid fortsatt ofri luftväg trots åtgärder kan en avancerad luftväg upprättas och dessa ingår: supraglottisk luftväg eller intubering (A-HLR, 216) Avancerad luftväg De typer av avancerad luftväg som används vid prehopsitala hjärtstopp är: Suproglottisk luftväg (larynxtub, larynxmask och I-gel) och endotrakeal intubation. Inom den hospitala vården används traditionell larynxmask i samband med operationer där patienten är fastande. Endotrakeal intubation används när patienten inte är fastande, vid akuta operationer, när patienten bedöms behöva intensivvård eller när aspirationsrisk föreligger då den räknas som den mest defenitiva säkra avancerade luftvägen (Lindahl et al. 216). Supraglottisk luftväg Alla hjälpmedel som förs in i patientens svalg men inte nedanför glottis kallas supraglottisk luftväg (Suserud, 216). Dessa hjälpmedel för avancerad luftvägshantering hamnar på något sätt i anslutning till supraglottis. Exempel på dessa 1

6 hjälpmedel är traditionell larynxmask (uppblåsbar kuff), i-gel och larynx-tub. (Patton 216). Larynxmask En larynxmask är ett hjälpmedel för att säkra luftvägen. Hjälpmedlet leds ner i larynxingången och hamnar så att epiglottisklaffen hindrar epiglottis från att blockera luftvägen (Suserud, 216). Idag finns det flera alternativ till traditionell larynxmask såsom till exempel i-gel. I-gel är en larynxmask som inte behöver kuffas och som är förgelad, denna kan användas direkt utan förberedelser då den sluter tätt mot omgivande anatomi med hjälp utav kroppsvärme (Ostermayer & Gausche-Hill, 214). Larynxtub Larynxtuben förs ner på liknande sätt som en traditionell larynxmask, den kuffas bak i svalget, skillnaden är att den även förs ner i esofagus och kuffas där, anledningen till detta är att eventuell kräkning inte ska kunna passera till luftvägen och orsaka aspiration. Således har larynx-tuben två kuffar. Luften passerar ut vid en mynning i supraglottisområdet (Russi et al.27). Endotrakealtub En endotrakealtub är en tub i mjukplast som är försedd med en uppblåsbar kuff. Till skillnad från den supraglottiska luftvägen förs tuben ner i halsen förbi stämbandet ner till trachea. När kuffen blåses upp hindrar den aspiration av vätska (Bjerkelund, Christensen, Dragsund & Aadal 21). Endotrakeal intubation anses vara det säkraste sättet för att säkerställa en fri luftväg och för att få en kontrollerad ventilation (Sollid, Lossius & Nakstad 21). Intubation kräver normalt sett anestesiutbildad personal (Wikström, 212). Vid hjärtstopp får detta göras prehospitalt av ambulanssjuksköterska. Käkarna ska då kunna öppnas utan motstånd och vid nedförande av laryngoskopet förbi tungbasen skall inga hostreflexer utlösas, vilket inte kommer att ske vid cirkulationsstillestånd (Suserud, 216). Sjuksköterskans kompetens Omvårdnadsteoretikern Virginia Henderson lyfter fram att hälso- och sjukvården varierar såväl mellan olika länder såsom mellan olika lokala system. Att sjukvårdspersonal ger förtroendeingivande och grundläggande omsorg menar Henderson är kärnan vid omvårdnad. Sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal måste kontinuerligt utvärdera sin roll och vara öppen för att göra förändringar för att kunna utföra ett bättre arbete (Henderson, 1978). Sjuksköterskor är beroende av annan sjukvårdspersonal för att kunna främja patienters bästa och bör vara experter på sin egen roll. Sjuksköterskor ska kunna screena patienter och om denne inte har möjlighet att själv kunna ge den hjälp som behövs ska patienten hänvisas vidare till rätt sjukvårdsinstans så den vård som behövs ges (Henderson, 1982). Henderson menar vidare att omvårdnad är ett komplext begrepp och att kvaliteten av vården endast begränsas av fantasin och av kompetensen hos sjuksköterskan som vårdar. Sjuksköterskan ska ge individuell vård anpassad efter patientens behov och bör 2

7 om möjligt ges med patientens förståelse eller samtycke (Henderson, 26). Carpenito-Moyet (24; 213) definierar kollaborativa problem som förekomst av vissa fysiologiska komplikationer som en sjuksköterska behöver övervaka för att upptäcka från början eller om det uppstår förändringar i patientens status. Sjuksköterskor hanterar kollaborativa problem genom att använda sig av interventioner som föreskrivs av såväl sjuksköterskor som läkare för att minska komplikationer. Vidare lyfts det fram att alla fysiologiska komplikationer inte är kollaborativa problem. Om en sjuksköterska kan förebygga uppkomsten av komplikationen eller ge primära behandlingen mot det är det istället en omvårdnadsdiagnos. Skulle patienten få komplikationer som exempelvis kramper eller blödning innebär det därmed att det är kollaborativa problem som inte sjuksköterskan kan förebygga utan istället övervaka för att tidigt upptäcka samt förhindra allvarliga komplikationer (Carpenito-Moyet, 213). Kollaborativa problem som kan uppstå hos en patient kan exempelvis vara om respirationsförmågan förändras snabbt. Målet är då att upprätthålla adekvat syresättning och en fri luftväg. Följande interventioner kan exempelvis genomföras: höjd huvudända, syrgasbehandling samt ventilera med mask och andningsballong. Vid akut försämring genomföra intubation om det bedöms finnas behov av det. Interventioner vid kollaborativa problem innebär att övervaka, mäta samt göra regelbundna bedömningar. Sjuksköterskan utvärderar patientens status och framsteg individuellt (Carpenito-Moyet, 213). För att utvärdera kollaborativa problem samlar sjuksköterskan in utvald data, jämför data med referensvärden, bedömer om insamlad data är inom acceptabel nivå. Ett kollaborativt problem har ett omvårdnadsmål som till exempel att främja respirationsförmågan genom att avlägsna sekret eller föremål från munhåla eller höja huvudändan. För att lösa kollaborativa problem krävs en sjuksköterskas kunskap, vaksamhet samt bedömningsförmåga. Vid kollaborativa problem kan sjuksköterskan och annan hälso- och sjukvårdspersonal utgå från samma problem som patienten har och ha samma helhetsmål det vill säga att patienten ska bli så frisk som möjligt. Fokus kan vara på olika aspekter. Exempelvis vid misstanke om lunginflammation kan sjuksköterskan fokusera på tidiga avvikande tecken gällande respiration och saturation för att kunna stabilisera patienten. En läkare kan ha huvudfokus på att hitta passande medicinsk behandling (Carpenito-Moyet, 213) Målet är att patienten skall återfå hälsa vilket också finns beskrivet i kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska mot ambulanssjukvård (212). Ambulanssjuksköterskan skall utefter evidens och beprövad metod anpassa behandling efter varje individs behov och utefter varje unik situation, arbeta systematiskt och främja patientens hälsa samt förebygga lindande. Säker vård Att utöva säker vård är grundläggande inom all sjukvård. Vården som bedrivs ska vara baserad på vetenskaplig evidens och beprövad metod. Säker vård syftar till att medborgarna ska få en god vård och omsorg, minimera vårdskador, obehag samt att främja hälsa (Socialstyrelsen 216, Patientsäkerhetslag (21:659) & Lindh & Sahlqvist 212). Säker vård handlar även om att identifiera och förebygga risker i vårdarbetet. Förutom att riskhantering leder till direkt bättre hälsa för patienten så 3

8 minskar även samhällets kostnader om vårdskadorna minskar (Lindh & Sahlqvist 212). Inom hjärt- och lungräddning är ventilationen grundläggande för patientens chans att återfå spontan cirkulation. Säker vård i hjärt- och lungräddningssituationer är därför avgörande för om patienten kommer att överleva eller inte (HLR-rådet 217). I SLAS (Sveriges medicinskt Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan) behandlingsriktlinjer beskrivs luftväghanteringen vid prehospitala luftvägsstopp på följande sätt HLR enligt A-HLR, överväg larynxmask eller endotrakeal intubering. Det finns ingen ytterligare information angående detta, inte heller några tydliga riktlinjer gällande vilken metod som bör utövas i vilken situation utan detta ansvar läggs på medicinskt ansvarig sjuksköterska. (SLAS, 217) Endotrakeal intubation är en säker luftväg som bör övervägas vid långvarig behandling av ett hjärtstopp (A-HLR, 216). Supraglottisk luftväg är ett alternativ om det saknas möjlighet till intubation. I båda fallen krävs tränad och kliniskt erfaren personal. Etablerandet av avancerad luftväg får inte fördröja HLR och eller defibrillering (A- HLR, 216). Problemformulering Varje år drabbas 1 personer i Sverige av prehospitala hjärtstopp. Det är en betydande del (11%) av alla som avlider i Sverige årligen. Ventilering av patient som drabbats av hjärtstopp kan ske på flera sätt exempel på dessa är: mask och andningsballong, endotrakeal intubation och supraglottisk luftväg. Säker vård vid luftvägshanteringen vid prehospitala hjärtstopp är avgörande för patientens chanser att överleva. I SLAS finns inga tydliga direktiv gällande val av avancerad luftväg om grundläggande luftvägshantering inte fungerar tillfredställande. Därför är det av vikt att studera vilken metod som är förenad med en säkrare vård i en prehospital kontext Syftet Syftet med studien var att jämföra vilken metod för avancerad luftvägshantering som är säkrast vid prehospitala hjärtstopp: supraglottisk luftväg eller endotrakeal intubering. Metod 4

9 Design Studien är en allmän litteraturöversikt. Det innebär att tidigare utförd forskning av både kvalitativa och kvantitativa studier granskas, analyseras och sammanställs för att hitta relevant information för att få fram ett resultat som besvarar syftet med studien (Forsberg & Wengström 213). Urval Inklusionskriterier för val av artiklar skulle vara att de var peer review artiklar på engelska, svenska och norska som har blivit publicerade från år 213 fram till år 217. De studierna som användes var publicerade som originalartiklar med kvantitativ eller kvalitativ ansats. Undersökningen inkluderade personal inom ambulansverksamheten, anatomiskt vuxna patienter från 15år och äldre. Datainsamling Relevanta sökord valdes utifrån frågeställningarna. Sökorden översattes sedan engelska MeSH-termer som är medicinska ord för att söka i två olika databaser: PubMed och CINAHL. Termer som användes var prehospital, cardiopulmonary resuscitation, cardiac arrest, airway management, laryngeal mask, endotracheal tube, supraglottic, i- gel. Vid sökning i de olika databaserna användes den booleska operatoren AND för att begränsa sökresultatet. Andra sökord användes för att försöka hitta artiklar med resultat som berör omvårdnadsperspektiv och svårigheter med avancerad luftvägshantering. Sökord som prövades i olika kombinationer var: nursing, nurse, environment, difficulties, complication, leak, stress, factors, well-being, reflection, experience. Dessa sökord bidrog inte till att nya artiklar hittades och presenteras därmed inte i tabell 1, som redovisas nedan (Sida 6). Tabell 1. Sökstrategi av utvalda artiklar samt antal träffar, antal lästa och utvalda artiklar 5

10 Databas Sökord Antal träffar PubMed Cardiopulmonary resuscitation AND prehospital AND endotracheal tube Urval efter lästa titlar 3 Urval efter lästa abstrakt 3 2 Antal utvalda artiklar till resultat efter genomläsning av artiklar, n=x PubMed Cardiopulmonary resuscitation AND prehospital AND laryngeal mask PubMed Cardiopulmonary resurrection AND prehospital AND airway management PubMed PubMed cardiopulmonary resuscitation AND prehospital AND supraglottic Cardiac arrest AND prehospital AND Airway management AND supraglottic PubMed Cardiac arrest AND prehospital AND endotracheal tube PubMed PubMed Cardiac arrest AND prehospital AND i-gel Cardiac arrest AND prehospital AND laryngeal mask PubMed Cardiac arrest AND prehospital AND airway management CINAHL CINAHL CINAHL Cardiac arrest AND prehospital AND supraglottic Cardiac arrest AND prehospital AND laryngeal mask Cardiac arrest AND prehospital AND endotracheal tube PubMed Manuell sökning Cardiac arrest AND airway manegement AND Problems Sökning via referens i artikel. Denna ligger utanför sök-spannet på 5år då den är från sep 212. (Sunde et al. 212) Summa: Använda databaser, sökord, antal träffar, lästa abstrakt för granskning och utvalda studier. (5år, fulltext, eng, swe, nor, journal article) Tillvägagångssätt Författarna kom gemensamt fram till olika sökningskombinationer, därefter gjordes 6

11 sökningarna i sökmotorerna (Pubmed & CINAHL). Sökningen följde SBUs (217) metodbeskrivning för litteraturöversikt. Först gjordes en bred sökning för att få en överblick och perspektiv över tillgängligt material, sedan lades fler termer till för att avgränsa och specificera sökningen. Därefter sammanställdes en resultatabell utefter vilka artiklar som inkluderas och exkluderas. Först genom relevanta titlar, valda abstract och sedan genom att läsa igenom artiklarna i fulltext. Då författarna befann sig på två olika geografiska platser hjälptes de åt genom att markera bärande resultatdelar i artiklarnas digitalt format. Resultaten samanställdes i olika överrubriker. Gemensamt sammanställdes resultatet och olika rubriksättningar diskuterades för att sammanställa resultatet efter en logisk struktur utifrån syfte och frågeställning. Utifrån resultatet diskuterades olika slutsatser och andra perspektiv togs med genom artiklar som exkluderas då de inte svarade mot syftet men inkluderades i diskussionen då de bidrog med fördjupad förståelse i området. Kvalitetsbedömning Granskningsmallar ur statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) användes för att genomföra dessa bedömningar. Granskningsmallarna som användes var: Mall för kvalitetsgranskning av observationsstudier (Bilaga 1) samt Mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik. Varje artikel granskades enligt aktuell mall. Maximalt antal ja i mallen för kvantitativ ansats var 27 samt 21 i mallen för kvalitativ ansats. Varje artikel fick avdrag för varje nej, därefter räknades procentsats ut. Artiklarna fick sedan en gradering utefter vetenskaplig kvalitét i procentenheter enligt: Låg <6%, medelhög 6-8% hög >8%. Analys Analysen är deduktiv och baseras på de nationella riktlinjerna för att skapa fri luftväg vid hjärtstopp. De nationella riktlinjerna bygger i sin tur på A-HLR (217). Utvalda artiklar har lästs noga igenom av författarna för att hitta det väsentliga i resultatet samt för att få en god översikt av innehållet. I artiklarnas resultatdelar lyftes bärande resultat ur som svarade mot studiens syfte och frågeställningar. Dessa resultat delades in i olika rubriker och sammanställdes (Forsberg & Wengström 213). Forskningsetiska överväganden I litteraturstudien har det används tidigare utförda undersökningar som är godkända av en etisk kommitté, eller har ett tydligt etiskt övervägande. Artiklarna som har används i litteraturstudien har redovisats och även resultatet som både stödjer och inte stödjer studiens hypotes (Forsberg & Wengström 213). Engelska- samt medicinska ordböcker har använts för att förstå innebörden av vissa ord och fraser för att återge materialet i artiklarna på ett korrekt sätt. Vi har även granskat artiklarna för att se att de har gjort forskningsetiska överväganden. Resultat Utifrån frågeställningarna framkom nedanstående områden som relaterar till studiens 7

12 syfte och frågeställningar. Totalt användes 16 artiklar som är från flertalet olika länder. Artiklarna var från 13 olika länder varav majoriteten var från Europa. Utöver de europeiska artiklarna inkluderades artiklar från USA, Australien, Sydkorea och Japan. Antalet lyckade insättningar Flera studier (MacConachie et al. 214, Duckett et al. 213, Hiltunen et al. 216, Bosch et al. 213, Sunde et al 212 & Müller et al. 213) undersökte antalet lyckade insättningar av respektive luftvägshjälpmedel på första försöket. MacConachie et al. 214 & Duckett et al. (213) undersökte hur många insättningar av i-gel larynxmask som lyckades på första försöket. I MacConachie et als studie var graden av lyckade insättningar för i-gel 9%, vanlig traditionell larynxmask lyckades sättas på första försöket i 57% av fallen. Detta innebar att det var 58% större chans att lyckas sätta en i-gel larynxmask jämfört med en traditionell larynxmask (MacConachie et al. 214). I studien av Duckett et al. kunde i-gel sättas framgångsrikt i 94% (212 års mätning) respektive 92% (211 års mätning) av fallen. Vid endotrakeal intubering kunde 9% (212 års mätning) respektive 86% (211 års mätning) intuberas på första försöket. Därav representerade i-gel en högre grad av lyckanden på första försöket (Duckett et al. 213). I kontrast till detta jämförde Hiltunen et al. (216) intubering mot supraglottisk luftväg gällande lyckad förstagångsinsättning av luftvägshjälpmedel. Intuberingsförsöken lyckades 92,5% av fallen på första försöket. Medan den supraglottiska luftvägen kunde sättas i 85% av fallen på första försöket (Hiltunen et al. 216). Lyckade förstagångsinsättningar av traditionell larynxmask visade att detta var möjligt i 98% av fallen, där respirationsparametrarna visade på god ventilation (Bosch et al. 213). Gier et al. (212) visade att lyckade förstagångsinsättningar av larynx-tub var möjligt i 74,4% av fallen vid ett första försök. Müller et al. (213) visade att lyckad insättning av larynx-tub på första försöket var möjligt i 83% av fallen. Överlevnad Överlevnadsgraden delades i Benoit et al (215), Kang et al (215), McMullan et al. (214) samt Tanabe et al. (212) upp i flera olika delar. Återkomst av spontan cirkulation (ROSC) prehospitalt. Antal patienter som överlevde till sjukhuset (survival to hospital admission) Hur många som överlevde och skrevs ut från sjukhuset (survival to hospital discharge) Endotrakeal intubation ökade enligt Benoit et al. (215) chansen för återkomst av spontan cirkulation och överlevnad till sjukhuset, jämfört med de som fick supraglottisk luftväg. Det gick inte att statistisk fastslå att överlevnaden av de som skrevs hem från sjukhus ökade med endotrakeal intubering men resultatet följde samma mönster. Kang et al. (215) kunde fastslå att de som fått endotrakeal intubation i samband med hjärtstopp hade ökade chanser att överleva och skrivas ut från sjukhuset i jämförelse med de som fått supraglottisk luftväg. 8

13 McMullan et al. (214) visade att intubering ökade chanserna att återfå spontan cirkulation, att överlevnaden till sjukhuset ökade och att patienten hade större chans att överleva sjukhusvistelsen och skrivas ut till hemmet. Tunabe et al. (212) jämförde skillnaden i överlevnad mellan två grupper där den ena gruppen fick larynxmask och den andra gruppen fick larynx-tub. Det kunde inte ses någon skillnad i överlevnad mellan dessa två grupper. Problem och svårigheter Problem och svårigheter i samband med luftvägshantering vid prehospitala hjärtstopp beskrevs av flera artiklar (Müller et al. 213, Thoeni et al. 215, Sunde et al. 212 & Hiltunen et al. 216). Müller et al. (213) visade att problem uppstår i 22,3% av fallen när larynx-tub används. I 7,7% av totalen sågs problem med att få kuffen tät. I 4,6% av fallen var fetma en orsak till försvårad luftvägsetablering. I 4,6% av fallen var kräkning/kräkreflex besvärande. I 2,3% gick det inte att fixera larynx-tuben. I 2,3% av fallen svullnade tungan upp och i,8% fick patienten larynx-spasm (Müller et al. 213). Svårigheter uppstod vid intubering i 3,2% av fallen. Där berodde problematiken på: att patienten hade kort nacke, var överviktig, hade haft tidigare kirurgi i öron/näsa/halsregionen, kräkreflex och svårigheter för personal att positionera sig på för att utföra intubation på ett bra sätt i den prehospitala miljön (Thoeni et al. 215). En norsk studie uppmätte att problem förekom i 52,7% av de som fick en larynx-tub vid hjärtstopp. Vanligaste problemet i 28,8% av fallen gick det inte att höra andningsljud. I 24,5% av fallen var det svårt att få tuben på plats. I 17,6% fanns ett läckage. I 13,3% av fallen översteg sättningstiden 3 sekunder. I 12,7% av fallen kräktes/aspirerade patienten. I 4,9% av fallen lossnade tuben ur sitt läge (Sunde et al. 212). Hiltunen et al. (216) påvisade att problem uppstod i 19,4% av fallen. I 4,7% av fallen berodde det på patientens anatomi, eller att det var svårt att se på grund utav dåligt ljus på platsen. I resterande fall så hade patienten sekret eller blod i den övre luftvägen som skymde sikten ner i svalget. Komplikationer och risker Bernhard et al. (214) beskrev flera fall med allvarliga komplikationer kopplade till användandet av larynx-tub: I ett av fallen fick en patient med hjärtstopp en larynx-tub. Tuben satt i svalget i 45 minuter i samband med hjärt- och lungräddning. Efter att tuben togs bort upptäcktes det att tungan var kraftigt svullen. Patienten kunde med viss möda intuberas på akutrummet och överlevde hjärtstoppet (Bernhard et al. 214). I ett annat fall fick en patient en larynx-tub i samband med ett hjärtstopp. Ett tydligt hörbart läckage hördes under transport in till sjukhus, högt tryck användes för att ventilera patienten, ingenting gjordes för att hantera det problemet. Buken var mycket svullen vid ankomst till sjukhuset. Larynx-tuben togs ut och patienten intuberades i stället. Första blodgasen visade allvarlig metabol acidos, patienten dog senare av multiorgansvikt (Bernhard et al. 214). 9

14 Vidare beskrevs hur en patient fick en larynx-tub i samband med ett prehospitalt hjärtstopp. Patienten återfick spontan cirkulation efter ca 5 minuters HLR. Under transporten in blev det allt mer svårt att ventilera patienten, saturationen sjönk. Vid ankomst till akuten togs larynx-tuben ut och då upptäckes det att trachea var full av brödbitar. Brödet togs bort med magills-tång, patienten intuberades och överlevde hjärtstoppet (Bernhard et al. 214). Üzümcügil et al. (214) beskrev en allvarlig komplikation i samband med endotrakeal intubering. Patientens drabbades av trakeal laceration, det vill säga trakea rupturerades och slets ur sin anatomiska position. Detta skedde i samband med hjärt- och lungräddning. Orsaken tros vara att ett abnormt högt tryck i kuffen, motsvarande 3ml luft. Patienten opererades för sina skador men avled 4 dagar efter operationen. Christ et al. (216) & Decelle et al. (213) undersökte samband mellan luftvägshanteringen vid prehospitala hjärtstopp och förekomst av pneumonier. Pneumoni ansågs vara en av de vanligaste orsakerna till att patienter som överlevt hjärtstopp sedan dött på sjukhuset i efterförloppet (Christ et al. 216). En femtedel (2%) av patienterna drabbades av pneumoni till följd av intubering i samband med prehospitalt hjärtstopp (Decelle et al. 213). Prover tagna från patienter som fått avancerad luftväg visade att 45% av patienterna har patologiska mikroorganismer i luftstrupen. Det fanns ingen skillnad i bakterieförekomst mellan de som fick supraglottisk luftväg och de som intuberats med endotrakeal tub (Christ et al. 216). Fyra studier (Benoit et al. 215, Kang et al. 215, McMullan et al. 214 & Tanabe et al. 212) beskrev hur det har gått för patienter som överlevt hjärtstopp gällande det neurologiska utfallet. Neurologisk status efter ett hjärtstopp kan mätas på flera sätt men i de studier som har granskats (Benoit et al. 215, Kang et al 215, McMullan et al. 214 & Tanabe et al. 212) mättes neurologiskt utfall i Glascow-Pittsburg Cerebral Performance Scale (se figur 1 nedan) 1

15 Figur 1. Förklaring av Cerebral Performance Categories Scale (CPC Scale) I de studier som granskades (Benoit et al. 215, Kang et al. 15, McMullan et al. 214 & Tanabe et al. 212) som jämför neurologiskt utfall ses gott neurologiskt utfall som CPC 1-2. Samtliga studier kom fram till slutsatsen att endotrakeal intubation är associerat med ökad chans för god neurologi (CPC 2) efter prehospitala hjärtstopp i jämförelse med supraglottisk luftväg där färre har god neurologisk förmåga efter hjärtstopp (Benoit et al. 215; Kang et al. 215; McMullan et al. 214 & Tanabe et al. 212). 11

16 Diskussion Resultaten visar skillnader mellan de olika hjälpmedlen. Nya generationens larynxmask i-gel hade i studierna av MacConachie et al. 214 & Duckett et al. 213 en hög frekvens av lyckade förstagångssättningar (9%, 94%,92%), det fanns en markant statistisk skillnad jämfört med traditionell larynxmask. I-gel hade liknande lyckad första insättningsfrekvens som endotrakeal intubation. I-gel framstår därmed vara en säker metod för att etablera fri luftväg på ett snabbt sätt vid ett första försök både i jämförelse med traditionell larynx mask och i relation med endotrakeal intubation gällande lyckad insättning på första försöket. Larynx-tub hade en lägre frekvens av lyckade första insättningar (74,4% & 83 %) (Sunde et al. 212 & Müller et al. 213) utifrån denna aspekt är i-gel och endotrakeal intubation ett bättre alternativ. Enligt en schweizisk studie (Thoeni et al. 215) konstaterar att en viktig faktor bakom graden av lyckade förstagångsinsättningar styrs av kunskap och kompetens av den som säkrar luftvägen. I Thoenis et al. (215) studie lyckades 97 % av patienterna intuberas på första försöket. Då var ansvarig över åtgärden en anestesiläkare med regelbunden klinisk övning i endotrakeal intubation samt lång hospital erfarenhet av detta. Detta resultat inger en bild av att klinisk erfarenhet, utbildning och kunskap bidrar till en ökad frekvens av lyckad förstagångsinsättning av luftvägshjälpmedel. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska mot ambulanssjukvård (212) ska en hög kompetens innehas för att kunna tillvarata akut skadade patienter samtidigt som personal har ett eget ansvar att utveckla sina kunskaper. Endotrakeal intubering visas enligt studierna (Benoit et al. 215, Kang et al. 215 & McMullan et al. 214) leda till ökad chans att återfå spontan cirkulation, ökad chans att överleva till sjukhus och chans att överleva sjukhusvistelsen samt att skrivas ut till hemmet. Någon skillnad kunde statistiskt inte ses mellan olika typer av supraglottisk luftväg gällande överlevnad. Således förefaller det som att patienter som blir intuberade har ökade chanser att överleva ett hjärtstopp. Två studier (McMullan et al. 214 & Hasegawa et al. 213) har jämfört avancerad luftvägshantering med basal luftvägshantering och sett att överlevnaden var högre för de som fick basal luftvägshantering jämfört med de som fick avancerad luftvägshantering. Hasegawa et al. (213) konstaterar att avancerad luftväg var starkt associerat med sämre chanser att överleva hjärtstopp. Detta bör beaktas inom ambulansverksamheter då risk finns att situationer överarbetas och skapar mer problem för patienten med onödiga risker när avancerad luftväg väljs framför grundläggande. I fallstudien av Bernhard et al. (214) i ett av fallen framkommer att det utfördes avancerad luftvägshantering i form av larynxtub och att patientens tillstånd försämrades. Därefter hittades brödbitar i trakea och att efter dessa tagits bort och patienten intuberats överlevde denne hjärtstoppet. På grund av de funna brödbitarna kan det antas att personal inte försäkrat sig om att luftvägen var fri innan intuberingen först ägde rum. Enligt SLAS (217) skall först luftvägen kontrolleras för att se om den är fri/ofri vid hjärtstopp för att försäkra att det inte är ett luftvägshinder som orsakat hjärtstoppet. Lindh & Sahlqvist (212) beskriver att risker skall bedömas i varje vårdsituation, i detta fall hade inte luftvägens status identifieras således har inte hela patienten undersökts utan fokus har hamnat på att snabbt etablera en avancerad luftväg utan att först kontrollera patientens luftväg. Därav missas en av Henderson (26) grundtanke att sjuksköterskan ska uppmärksamma patientens behov i detta fall behov 12

17 av luft och en fri luftväg. I patientsäkerhetslagen (21:659) står det sammanfattningsvis skrivet under paragraf 5 beskrivet att: Vårdskada avses som kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunde undvikas om rätt åtgärder hade vidtagits av personalen inom hälso- och sjukvården. En ofri luftväg och hypoxi kan leda till allvarliga komplikationer och död. Denna risk hade kunnat undvikas om riktlinjerna hade följts och luftvägen inspekterats innan insättande av luftvägshjälpmedel. Problem uppstår på grund av yttre faktorer i den prehospitala miljön som exempelvis hur upplyst skadeplatsen är, utrymme på platsen samt patientens position (Hiltunen et al. 216). Detta är faktorer som personal kan tänkas kunna påverka för att förbättra möjligheterna till att lyckas med att utföra avancerad luftvägshantering. Exempelvis skulle personal kunna ha till hands en ljuskälla såsom större ficklampa för att förbättra sikten. Att förbättra sikten kan även vara till hjälp för att bedöma en patients tillstånd. Att fastställa en patients status menar Carpenito-Moyet (213) är avgörande för att kunna fastställa omvårdnadsdiagnoser samt eventuella kollaborativa problem. Om inte det är möjligt att förbättra sikten kan en bedömning genomföras om huruvida det finns möjlighet att snabbt förflytta patienten till en mer lämplig plats för en bättre sikt. Likaså om patienten ligger i en dålig position eller ett trångt utrymme. Det är inte säkert att ambulanspersonal bedömer att den tiden finns för sådana åtgärder. Tidiga interventioner har betydelse för överlevnadschanserna vid hjärtstopp (HLR-rådet 217). Utöver de yttre faktorerna framkommer patientbundna faktorer som försvårar utförandet av avancerad luftvägshantering. Dessa faktorer är exempelvis patientens anatomi, kräkreflexer samt förekomst av övervikt (Thoeni et al. 215). Faktorer som styrs av patientens individuella förutsättningar kan inte alltid påverkas men personal ska alltid anpassa vården i den mån det går efter patientens behov i enlighet med Hälsooch sjukvårdslagen (SFS 1982:763). Anmärkningsvärt är att mycket problem som uppstår framstår vara relaterat till användandet av larynx-tub. Detta lyfts fram i studien av Sunde et al. (212) där det framkommer att frekvensen av lyckade förstagångssättningar enbart är 74,4%. I den norska studien av Sunde et al. (212) beskrevs problem i 52,7 % av fallen samtidigt som en finsk studie påvisade problem i 19,4 % av fallen (Hiltunen et al. 216). Båda nordiska studierna bekräftade bilden av vanligt förekommande problem med insättning av larynxtub. Samtidigt är det ändå relativt stor procentuell skillnad gällande hur ofta problem uppstår då det överlägset är mer förekommande i den norska studien. Det kan tänkas att det finns skillnader mellan de olika nordiska länderna som kan påverka detta utfall, det skulle exempelvis kunna gälla vilken utbildning personalen har fått och vilka krav som finns för att personal ska få börja använda dessa. Henderson (1978) framhäver att sjukvård har lokala skillnader och att det likaså finns skillnader mellan olika länder. I Norge varierar utbildningsgraden på verksam personal. Den lägst utbildade har en så kallad emergency medical technicians (EMT) som har grundläggande utbildning i att ta hand om akut sjuka patienter, samt utbildning i radiokommunikation och framförande av ambulansfordon. De har även paramedics (en utbildning som riktar in sig helt på ambulansyrket). I vissa fall finns även specialistsjuksköterska inom anestesi. De fick inför införandet av larynx-tub en 3 timmars kurs, samt simuleringsövning i handhavande (Sunde et al. (212). Detta kan vara otillräcklig träning för att bemästra ett helt nytt hjälpmedel. Enligt A-HLR (216) ska endast tränad och kliniskt erfaren personal handa supraglottisk luftväg. Ha i åtanke att problem upplevdes i mer än hälften (52%) av fallen i den norska studien av Sunde et al. (212). Detta kan jämföras med 13

18 Thoeni et al (215) studie där upplevdes svårigheter i 3,2% av fallen, detta var utbildade anestesiläkare med lång klinisk erfarenhet. Utbildningsgrad har därmed betydelse för hantering av en patients luftväg. SLAS riktlinjer ligger till grund för stora delar av landets behandlingsriktlinjer inom ambulanssjukvård. De i sin tur baseras i hjärt- och lungräddnings-situationer på A-HLR (216). A-HLR beskriver luftvägshanteringen väldigt vagt. Detta kan bero på att inga tydliga direktiv kan ges, dels på grund utav att A-HLR utövas av en rad olika kompetenser inom sjukvården och dels på grund utav att personalen i sin tur har olika grad av erfarenhet. Det blir i slutändan den medicinskt ansvariga vid hjärtstoppet som bestämmer vilken metod för att fria luftväg utifrån den egna kompetensen och utifrån varje ny situations förutsättning för att kunna ge patienten en så säker vård som möjligt. Ambulanssjukvården utövas i komplexa miljöer där ingen situation är den andra lik. Hjärtstopp sker i olika typer av miljöer och med olika anatomiska skillnader på patienten. Ambulanssjuksköterskan måste vara flexibel i sin roll. Detta beskriver Henderson (1978) som menar att varje patient ska screenas och vården skall anpassas efter individuella förutsättningar och behov. Detta överensstämmer i allra högsta grad med hjärt- och lungräddningssituationer. Då bör exempelvis ambulanssjuksköterskan undersöka patientens anatomi, vara väl införstådd med sina egna begränsningar och sedan utifrån det välja den mest lämpade metoden för att kunna ventilera patienten på ett säkert sätt. Detta styrks av kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska mot ambulanssjukvård (212) där det framkommer att en ambulanssjuksköterska ska arbeta självständigt, efter patientens behov samt evidensbaserat. Capernito beskriver svårigheterna i att arbeta som sjuksköterska och utmaningarna kring det faktum att sjuksköterskan ofta rör sig inom flera områden till exempel; omvårdnad, medicin, psykologi, nutritionsvetenskap (Carpernito-Moyet 213). Vid exempelvis hjärtstopp använder sjuksköterskan sina kollaborativa kunskaper där de utifrån vitala parametrar och klinisk blick uppmärksammar ett problem. Sedan utförs åtgärder som i många fall är rent medicinska, i syfte att återställa hälsa och förebygga sjukdom vilket är en av de mest grundläggande egenskaper enligt sjuksköterskans etiska kodex (Svensk sjuksköterskekod, ICN 212). Innehar ambulanssjuksköterskan klinisk erfarenhet och vidareutbildning inom anestesi ska förstavalet vid svårigheter av att etablera adekvata ventilation vara endotrakeal intubation, då detta är förenat med högre överlevnadschanser, bättre neurologiskt utfall samt minskad komplikationsrisk. För ambulanssjuksköterskan som inte har klinisk erfarenhet av endotrakeal intubation så är I-gel förstahandsval vid svårigheter att etablera adekvat ventilation. I-gel har en högre grad av lyckade förstagångssättningar jämfört med traditionell larynxmask samt att hjälpmedlet är förenad med mindre problem jämfört med larynxtuben. Metoddiskussion Metoden som valdes var litteraturöversikt. Detta för att undersöka evidens kopplad till ambulanssjuksköterskan val av luftvägshjälpmedel vid prehospitala hjärtstopp. Metoden gav tillfredställande svar på de frågeställningar som fanns. Sökningen begränsades till forskning som bedrivits de senaste 5 åren, detta upplevdes som en rimlig begränsning. Begränsningen i sig belyser den nyaste forskningen i området, samtidigt är detta en begränsande faktor då relevant forskning kan ha gått förlorad. Genom olika sökningar så kunde 16 artiklar användas för att svara mot studiens syfte. Detta anses vara en godtagbar mängd artiklar för att belysa de olika frågeställningarna 14

19 kopplade till syftet. Önskvärt vore dock att problematiken i samband med hantering av patientens luftväg skulle kunna beskrivas på ett mer ingående sett. Speciellt i förhållande till vårdutövarens perspektiv, när det gäller känslor och upplevelse av stress kopplade till prehospitala hjärtstopp. Försök gjordes för att finna forskning som berörde dessa områden, genom att använda sökord som: difficulties, stress, factors, reflection och experience. Dessa sökord gav dock inget resultat. Av denna anledning skulle en intervjustudie mot denna frågeställning kunna ha genomförts. Men då hade andra aspekter i syftet inte belysts som kräver forskning av kvantitativ ansats. Dessutom är intubation vid prehospitala hjärtstopp en ovanlig åtgärd i de landsting som författarna är verksamma inom, vilket hade försvårat ett jämförande mellan de två luftvägshjälpmedlen. Konklusion Luftvägshantering vid hjärtstopp är en avgörande faktor för patientens chanser att överleva. Problem i samband med luftvägshanteringen vid prehospitala hjärtstopp kan ibland avhjälpas genom att om möjligt flytta patienten så att mer utrymme skapas runt patienten och försöka påverka ljussättningen vid luftvägshantering. Ambulanssjuksköterskan kan också genom kunskap och erfarenhet uppmärksamma och vara medveten om de problem som är kopplade till patientens anatomi och välja hjälpmedel utefter varje individs förutsättningar. Det framkom under arbetets gång fynd som pekar på att grundläggande ventilering vid hjärtstopp via mask och andningsballong är bättre ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Det är möjligt att strävan efter att använda avancerad utrustning vid luftvägshantering gör att vissa patienter drabbas av komplikationer och en sämre chans till överlevnad jämfört med patienter som får grundläggande luftvägshantering. Även då grundläggande hantering av luftvägen i många fall verkar vara att föredra så uppstår ibland svårigheter med luftvägen. Sjuksköterska med specialistkompetens inom anestesi och regelbunden klinisk övning i endotrakeal intubation bör använda denna metod, då evidensen talar för ökad överlevnad, minskad komplikationsrisk och bättre neurologiskt utfall. För ambulanssjuksköterskan utan utbildning och klinisk träning i endotrakeal intubering är I-gel (larynxmask) ett hjälpmedel som har hög grad av lyckad förstagångsinsättning och som är betingad med mindre problem än andra supraglottiska luftvägar. Arbetets betydelse Arbetet är en sammanställning av den senaste forskningen som berör avancerad luftvägshantering vid prehospitala hjärtstopp. Studien kan vara en hjälp för ambulanspersonalen att se vilken evidens det finns för användandet av olika luftvägshjälpmedel. Studien kan vara vägledande och fungera som ett underlag då tydliga riktlinjer idag inte finns utarbetade. Studien bidrar till ökad förståelse kring luftvägshantering vid hjärtstopp. Referenser 15

20 Bjerkelund, CE., Christensen, P., Dragsund, S., Aadahl P., (21). Hvordan oppnå fri luftvei? Tidsskriftet den norske legeforening 21, 13:57 Benoit, J. L., Grecht. R. B., Steuerwald M. T., McMullan. J. T. (215) Endotracheal intubation versus supraglottic airway placement in out-of-hospital cardiac arrest: A meta-analysis. European resuscitation council. Resuscitation 93(215) 2-26 Bernhard, M., Beres, W., Timmermann, A., Stepan, R., Greim, C-A., Kaisers, U.X., Gries, A. (214) Prehospital airway management using the laryngeal tube. An emergency department point of view. Anaesthesist : Bosch, J., De Nooij. J., De Visser, M., Cannegieter S. C., Terpstra, N. J., Heringhaus, C., Burggaraaf, J. (212) Prehospital use in emergency patients of a laryngeal mask aireway by ambulance paramedics is a safe and effective. Prehospital care.214;31:75-7 Carpenito-Moyet, L. J., (24). Nursing care plans & documentation [Elektronisk resurs] nursing diagnoses and collaborative problems. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Carpenito-Moyet, L. J., (213). Handbook of nursing diagnosis. 14. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Christ, M., Von Auenmuller, K., Amirie, S., Sasko, B., Brand, M., Trappe, Hans- Joachim. (215) Early-Onset Pneumonia in Non-Traumatic Out- of-hospital Cardiac Arrest Patients with Special Focus on Prehospital Airway Management. Medical science monitor. 216; Decelle, L., Thys, F., Zech, F., Verschuren, F. (213) Ventilation-associated pneumonia after intubation in the prehosptial or emergency unit. European jurnal of emergency medecine. 213, 2: Duckett, J., Fell, P., Han, K., Taylor, C. (212) Introduction of the i-gel supraglottic airway device for prehospital airway management in a UK ambulance service Prehosptial care. 214, 31;55-57 Forsberg, Christina & Wengström, Yvonne (213). Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. 3. uppl. Stockholm: Natur & Kultur Hanif, M. A., Kaji, A. H., & Niemann, J. T. (21). Advanced airway management does not improve outcome of out-of-hospital cardiac arrest. Academic Emergency Medicine, 17, Henderson, V., (1978). The concept of nursing. Journal of advanced nursing 1978, 3, Henderson, V., (26) The concept of nursing. Jurnal of advanced nursing

21 Henderson, V. (1982) The nursing process is the title right? J Adv Nurs. 1982;7 Herlitz, J. (216). Hjärt-lungräddningsregistrets årsrapport 216.Göteborg: Västra Götalandsregionen. Hiltunen, P., Jäntti. H., Silfvast. T., Kuisma. M., Kurola. J. (216) Airway management in out-of-hopsital cardiac arrest in finland: Current practices and outcomes. Scandinavian jurnal of trauma, Resuscitation and emergency medicine. 216, 24:49. Joonghee, K., kyuseok K., Taeyun K., Jong E. R., You H. J., Jae H. L., Yu J. K., Chan, J. P., Hea-jin, C., Seung S. H. The clinical significance of a failed initial intubation attempt during emergency department resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest patients. Elsevier. Resuscitation 85(214) Patton K. T., (216) Anatomy & Physiology 9th edition. Lennqvist, Sten. 27. Traumatologi. 1.uppl. Stockholm: Liber AB Kang, K., Kim. T., Ro. Y. S., Kim., J. Y., Song. K. J., Shin. S. D. (215) Prehospital endotracheal intubation and survival after out-of-hospital cardiac arrest: results from the Korean natianwide registry. Elsevier. American jurnal of emergency medicine, 34 (216) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot ambulanssjukvård [Elektronisk resurs]. (212). Stockholm: Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening. Tillgänglig på Internet : Lindh M, Sahlqvist L. Säker vård - Att förebygga skador och felbehandlingar inom vård och omsorg, 212 Lindahl, S., Winsö, O., Åkeson, J., Anestesi, 3 upplagan, Liber 216. MacConachie M. J., Simpson, M. S., Thomas, R.E., Bendall, J. C. (214) Higher insertion success with the i-gel supraglottic airway in out-of-hospital cardiac arrest: A randomised controlled trail. Elsevier. Resuscitation 85 (214) McMullan, J., Gerecht, R., Bonomo, J., Robb, R., McNally, B., Donnelly, J., Wang, H. (214) Airway management and out of hospital cardiac arrest outcome in the cares registry. Elsevier. Resuraction 85(214) Müller, J-U., Semmel, T., Stepan, R., Seyfried, T., Popov, A., Graf, B.M., Wiese, C. (213) The use of the laryngeal tube disposable by paramedics during out-of-hospital cardiac arrest: a prospectively observational study. Emerg Med. 213;3: Patientsäkerhetslag (21:659) lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/patientsakerhetslag-21659_sfs tillgänglig Russi, Christopher S.; Wilcox, Cari L.; House, Hans R. (28 February 27). "The laryngeal tube device: a simple and timely adjunct to airway management". The 17

22 American Journal of Emergency Medicine. 25 (3): SFS 1982:763 Hälso- och jsukvårdslagen. Stockholm:Riksdagen. SLAS (217) behandlingsriktlinjer PDF online: Tillgänglig: Svensk sjuksköterskeförening ICN:s etiska kod för sjuksköterskor: (rev 212) Tillgänglig: Sollid, S., Lockey, D., Lossius, H., (29). A consensus-based template for uniform reporting of data from pre-hospital advanced airway management. Scandinavian Journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 29, 17:58 Socialdipartimentet Patientsäkerhetslag (21:659) Socialstyrelsen (216) Säker vård Öppna jämförelser 216 Tillgänglig som pdf ) 16.pdf Sollid, S., Lossius, HM., Nakstad, A., Aven, T., Söreide, E., (21). Risk assesment of pre-hospital trauma airway management by anaestheiologists using the predictive bayesan approach. Scandinavian Journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 21, 18:22 Sunde, G., Brattebø, G., Ødegården, T., Kjernlie, D., Rødne, E., Heltne, J-k (212) Laryngeal tube use in out-of-hospital cardiac arrest by paramedics in Norway. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 212, 2;2:8 Suserud, B.-O. (216). Prehospital akutsjukvård. (L. Lundberg, Red.) Stockholm. Tanabe, S., Ogawa, T., Akahane, M., Koike, S., Horiguchi, H., Yasunaga, H., Mizoguchi, T., Hatanaka, T., Yokota, H., Imamura, T (213) Comparison of neurological outcome between tracheal intubation and supraglottic airway device insertion of out of hospital cardiac arrest patients: a nationalwide, population-based observational study. Elsevier. The Jurnal of emergency medicine. Vol. 44. No 2 pp , 213. Thoeni, S., Peigeler, T., Brueesch M., Sulser, S., Haas, T., Mueller, M. S., Seifert, B., Spahn R. D., Ruetzler (215) Incidence of difficult airway situations during prehospital airwaymanedgement by emergency physicians A retroperspective analysis of 692 consecutive patients. Elsevier. European resuscitation council. Res 9 (215) Üzümcügil F., Gülcin, B., Ezgi, D., Fatma, S., Meral, K., 214. Tracheal laceration as a complication of out-of-hospital emergency trachial intubation in patient with COPD. Elsevier. American jurnal of emergency medicine. 33 (215) 128.e1-128.e3 18

23 Wikström, J. (212). Akutsjukvård: Omvårdnad och behandling vid akut sjukdom eller skada. Lund: Studentlitteratur. Bilaga 1. SBU granskningsmall för observationsstudier 19

24 2

25 21

26 22