Omvårdnadsåtgärder vid hypotermi - En systematisk litteraturöversikt

Transkript

1 Omvårdnadsåtgärder vid hypotermi - En systematisk litteraturöversikt Ignacio Lopez Elon Midhall Sjuksköterska 2017 Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 Omvårdnadsåtgärder vid hypotermi - En systematisk litteraturöversikt Nursing interventions for hypothermia - A systematic review Ignacio Lopez Elon Midhall Kurs: O0009H, Examensarbete Termin 6 Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Kursansvarig: Birgitta Lindberg Handledare: Päivi Juuso Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad

3 1 Omvårdnadsåtgärder vid hypotermi en systematisk litteraturöversikt Nursing interventions for hypothermia A systematic review Ignacio Lopez Elon Midhall Luleå tekniska universitet Institutionen för Hälsovetenskap Avdelningen för omvårdnad Abstrakt Hypotermi definieras vid en kroppstemperatur under 35. Riskfaktorer för att drabbas av hypotermi är hög ålder, låg ålder, alkohol, droger, vissa endokrina sjukdomar, läkemedel samt trauman. Att kunna genomföra omvårdnadsåtgärder för patienter förebyggande eller vid hypotermi är sjuksköterskans ansvar. Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa kunskap om omvårdnadsåtgärder vid hypotermi i sjukhusmiljö. Frågeställningarna som ställdes var; 1.Vilka omvårdnadsåtgärder kan genomföras förebyggande mot hypotermi? 2.Vilka omvårdnadsåtgärder kan genomföras hos en patient som är hypoterm? Metoden som användes var en integrerad kunskapsöversikt med en litteratursökning. Litteratursökningen resulterade i tolv artiklar som kvalitetsgranskades, sammanställdes samt analyserades. Resultatet visar att det finns fyra olika teman av omvårdnadsåtgärder vid hypotermi; 1. Passiva åtgärder 2. Aktiva åtgärder med extern inverkan på patienten 3. Aktiva åtgärder med intern inverkan på patienten. 4. Kombination av passiva samt aktiva åtgärder. Slutsatserna påvisade att respektive del har sina fördelar men för bästa resultat hos patienten krävs en kombination av passiva och aktiva åtgärder. Nyckelord: Omvårdnadsåtgärder, hypotermi, integrerad kunskapsöversikt.

4 2 Som sjuksköterska på en vårdavdelning kan arbetet innebära omvårdnad av patienter som befinner sig i riskzonen för hypotermi. Exempel på patienter som är i riskzonen för hypotermi är dem som ska genomgå en större operation, anledningen till detta kan vara läkemedel och inaktivitet (Tortorici, Kochanek & Poloyac, 2007). Då är det viktigt att sjuksköterskan har kompetens att bedöma om det dels föreligger en påbörjad hypotermi och vad som skall göras åt det. Sjuksköterskan ska även kunna genomföra förebyggande åtgärder för att höja temperaturen inför operationen. Det är av stor vikt att sjuksköterskan är uppmärksam på tidiga tecken samt har kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder som verkar förebyggande och vilka som är behandlande för hypotermi (Farley & McLafferty, 2008). Årligen dör människor i Sverige av hypotermi och mörkertalet är troligen högt (Brändström, 2009). En omvårdnadsåtgärd eller intervention kan delas in i tre teman, oberoende, beroende eller ömsesidigt beroende. En oberoende åtgärd är något som sjuksköterskan självständigt ansvarar för, exempelvis uppföljning av omvårdsprocessen. En beroende åtgärd är exempelvis administrering av läkemedel vilket innebär att sjuksköterskan genomför en medicinsk åtgärd som en läkare ordinerat. En ömsesidigt beroende åtgärd är en åtgärd som kräver övervakning av sjuksköterskan samt rapportering av patientens tillstånd mellan flera inblandade, exempelvis patienter som fått en allvarlig stroke och ska börja gå träna med hjälp av en sjukgymnast (Irvine, Sidani & Linda, 1998). Sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder bygger på vetenskaplig kunskap samt beprövad erfarenhet. Omvårdnadsåtgärderna ska kunna ske på ett patientsäkert sätt trots hög arbetsbelastning. Att veta och bygga upp sin egen kunskapsbank gällande de olika omvårdnadsåtgärderna är en pågående process och ständig kompetensutveckling krävs (Socialstyrelsen, 2017). Denna litteraturstudies mål är att presentera omvårdnadsåtgärder som används vid hypotermi. Hypotermi definieras vid en kroppstemperatur på 35 eller lägre. Individer drabbas av detta antingen akut, exempelvis genom att hamna i kallt vatten, eller kroniskt genom att kroppen inte lyckas värma sig under en längre period (Credland, 2016). Enligt Brändström (2009) är tidiga tecken på att en individ sjunker i kroppstemperatur och som en sjuksköterska skall vara observant är att individen börjar huttra och skaka okontrollerat samt att det kan förekomma hyperventilation. När individen sedan kommer under 35 vilket definieras som hypotermi, kan huttrandet avta och är individen uppkopplad till elektroencefalografi (EEG) kan en flackare kurva ses. Den drabbade kan även bli förvirrad samt att arytmier kan uppstå. Hos en individ som är väldigt nedkyld och har en kroppstemperatur kring 30 kan det vara svårt att mäta blodtryck på samt att individen kan hypoventilera med en frekvens på fem till tio

5 3 andetag per minut. Blir kroppstemperaturen under 30 börjar individen förlora medvetandet och hjärtfrekvensen sjunker samt att reflexer och pupillreaktion för ljus upphör. Vid 25 är det risk för asystoli (Brändström, 2009). Hypotermi påverkar kroppen på många olika sätt, som beskrivits ovan försöker kroppen kompensera energiförlusterna bland annat genom att huttra. Andra effekter som sker är att koagulationsförmågan försämras vilket kan leda till förblödning (Credland, 2016). Riskfaktorer för att drabbas av hypotermi är hög eller låg ålder, alkohol, droger, vissa endokrina sjukdomar, läkemedel, trauman samt operationer. En hög ålder minskar kroppens förmåga till att huttra och därigenom kroppens egna värmeproduktion. En individ med låg ålder har dels mer hud, vilket fungerar som avdunstningsyta, i förhållande till kroppsvolymen, dels en lägre värmeproduktion samt ett värmesystem som inte är färdig utvecklat. Att vara påverkad av alkohol och andra droger är en av de vanligaste orsakerna för hypotermi hos individer som inte är skadade i övrigt. Endokrina sjukdomar exempelvis hypotyreos samt läkemedel såsom bensodiazepiner minskar kroppens egna värmeproduktion (Grainger, 2013). Ett trauma kan nedsätta kroppens egna värmeproduktion om det vasomotoriska och termoreglerandecentrat påverkas. Vid trauman kan individer förlora en större mängd blod, få kall vätska och vara blottade vilket även detta kan leda till hypotermi (Credland, 2016). Andra riskfaktorer för hypotermi är operation och enligt Galvão, Marck, Sawada och Clark (2009) drabbas upp till 70% av patienterna som genomför en kirurgi med anestesi oavsiktligt av hypotermi vilket kan påverka patienterna negativt. Enligt Bashaw (2016) kan oavsiktlig hypotermi kan motverkas genom att följa Association of perioperative Registered Nurses (AORN) rekommendationer: Sjuksköterskan ska då genomföra en riskanalys på patienten; skriva en tydlig vårdplan med omvårdnadsåtgärder; ha och använda rätt utrustning vid omvårdnaden. För att den svenska sjukvården ska vara av god kvalité och tillgodose patientens behov av säkerhet som Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30, 2) påtalar bör dessa rekommendationer följas. I studier (Kim & Yoon, 2014; Poveda & Nascimento, 2017) framkommer det att om en patient är nedkyld vid anländande till operation räcker inte de vanliga åtgärderna som vidtas för att få patienten normoterm. Dessutom har Tortorici et al. (2007) visat att läkemedel som ges till hypoterma patienter har en nedsatt effekt. Kim och Yoon (2014) samt Poveda och Nascimento (2017) rekommenderar att omvårdnadsåtgärder genomförs preoperativt i syfte att patienterna ska vara normoterma vid operationsstart. Socialstyrelsen (2015) påtalar att sjukvårdspersonal bör ha god kännedom om vad hypotermi innebär samt behandling vid

6 4 tillståndet. Individer som varit hypoterma har beskrivit smärtan efteråt som mer intensiv än smärta från annan fysiskt skada. Att vara hypoterm kan upplevas som att energin försvinner ut ur kroppen, att det är svårt att slappna av och att ett ofrivilligt huttrande förekommer (Aléx, Lundgren, Henriksson & Saveman, 2013). Dock kan hypotermi även användas som behandlingsmetod. Att avsiktligt utlösa en hypotermi kan vara en god åtgärd vid neurologiska tillstånd som hjärnischemi orsakad av hjärtstillestånd för att förhindra hjärnskador och minska mortaliteten. Metoderna som används går i stora drag ut på att framkalla en nedkylning, sedan behålla en önskvärd kroppstemperatur under en bestämd tid för att efter det öka patientens kroppstemperatur kontrollerat (Lyden & Song, 2012). Sammanfattningsvis visar ovanstående litteraturgenomgång att hypotermi är relativt vanligt förekommande och kan drabba flera olika patientgrupper. Orsakerna till hypotermi varierar och kan också förorsakas i sjukvården. Detta kan leda till allvarliga konsekvenser och ett ökat lidande för patienten. Det är därför viktigt för sjuksköterskor att veta vad som kan göras förebyggande mot hypotermi samt vilka omvårdnadsåtgärder som kan genomföras hos en patient som är hypoterm. Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa kunskap om omvårdnadsåtgärder vid hypotermi i sjukhusmiljö. Frågeställningarna var: 1. Vilka omvårdnadsåtgärder kan genomföras förebyggande mot hypotermi? 2. Vilka omvårdnadsåtgärder kan genomföras hos en patient som är hypoterm?

7 5 Metod Metoden som användes var en integrerad kunskapsöversikt med en litteratursökning vars syfte var att sammanställa kunskap kring omvårdnadsåtgärder som verkar förebyggande för hypotermi samt omvårdnadsåtgärder som kan nyttjas vid hypotermi. Whittemore och Knafl (2005) beskriver att i en kunskapsöversikt granskas det aktuella kunskapsläget inom det ämne man är intresserad av att undersöka. Litteratursökning Att ha en tydlig och rigorös sökningsstrategi är något Whittemore och Knafl (2005) påtalar, detta för att undvika risken för ofullständig granskning. Därav kommer sökningsförfarandet presenteras nedan i både förklarande text och sammanfattat i Tabell 1.1 samt 1.2. De artikeldatabaser som nyttjades i uppsatsen var Cinahl och PubMed. Databaserna har huvudsökord som kan nyttjas för att få ett bättre resultat, dessa benämns Medical Subject Heading (MeSH) termer alternativt Cinahl headings. Utöver huvudsökord nyttjar databaserna sig av boolesk termer, exempel är AND, OR eller NOT, dessa kombinerar sökorden för att få så mycket relevant litteratur som möjligt men samtidigt avgränsat (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011, s ). Inledningsvis genomfördes pilotsökningar för att se hur utforskat ämnet var samt finna lämpliga sökord, pilotsökningarna genomfördes med termerna: hypothermia, nursing, temperature, intervention, warming, prevention. Pilotsökningarna resulterade i våra sökord som var hypothermia, nursing samt warming techniques. Inklusionskriterierna som vi valde var: omvårdnadsåtgärder vid hypotermi samt artiklar publicerade under de senaste tio åren. Exklusionskriterier var litteratursammanställningar samt artiklar som inte var på svenska eller engelska. Litteratursökningen resulterade i 49 träffar i databasen Cinahl och 33 träffar i PubMed. Samtliga abstrakt (n=82) lästes och totalt bedömdes 25 artiklar svara mot frågeställningarna i uppsatsen. Av dessa 25 var sex endast abstrakt, tre dubbletter, två endast på koreanska (fulltext) samt två som inte svarande gentemot frågeställningarna efter vidare granskning. Detta resulterade i totalt tolv artiklar som ingick i analysen, se Tabell 2.

8 6 Tabell 1.1. Redovisning av systematisk litteratursökning i CINAHL. Syftet med sökning: Finna omvårdnadsåtgärder vid hypotermi CINAHL Begränsningar: Peer reviewed, full text, publicerad efter samt engelskt språk Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal granskade Antal valda 1 CH Hypothermia CH Nursing CH Warming techniques FT #S1 AND #S2 AND #S *CH CINAHL headings i databasen CINAHL, FT fritext sökning Tabell 1.2. Redovisning av systematisk litteratursökning i PubMed. Syftet med sökning: Finna omvårdnadsåtgärder vid hypotermi PubMed Begränsningar: Full text, publicerad efter Söknr *) Söktermer Antal träffar Antal granskade Antal valda 1 MT Hypothermia MT Nursing FT Warming techniques FT #S1 AND #S2 AND #S *MT Mesh termer i databasen PubMed, FT fritext sökning Kvalitetsgranskning De tolv artiklarna som valdes ut granskades med hjälp av Bilaga G protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman et al., 2011, s ). Protokollet modifierades med att blindningsaspekterna ej tillämpades, detta då blindning ej ansågs som relevanta i sammanhanget. Varje fråga i protokollet gav en poäng och den totala summan delades på antalet frågor, därigenom fick varje studie en procentsats, % bedömdes som låg kvalité, bedömdes som medel kvalité, % bedömdes som hög kvalité (Willman et al., 2011, s. 108). Resultatet från kvalitetsbedömningen samt en sammanfattning av artiklarna kan ses i tabell 2.

9 7 Tabell 2 Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=12) Författare År Land (Artikelkod) Typ av studie Deltagare Metod Datainsamling/Analys Huvudfynd Kvalitet (Hög, medel, låg) Bassin et al USA (1) Hong-xia, et al Kina (2) Jardeleza, et al USA (3) Lynch et al USA (4) Moysés et al Brasilien (5) Kvantitativ 5 CCT Kvantitativ 30 RCT Statistisk analys Statistisk analys Kvantitativ 552 RCT Statistisk analys Fem hjärndöda organdonatorer bibehölls normoterma med hjälp av intravaskulära uppvärmningssystem, inandningsluft på 37 samt värmefilt. Administrering av varm infusionsvätska under bukoperationer var effektivt för att bibehålla patienterna normoterma. Varma infusioner kan även minska de postanamnetiska huttringarna. Jämförelse mellan patienter efter anestesi. En kontrollgrupp fick två uppvärmda samt vikta bomullstäcken, behandlingsgruppen fick ett uppvärmt bombullslakan samt bomullstäcke. 30 minuter senare hade behandlingsgruppen signifikant högre temperatur. Dock ökade båda grupperna i temperatur. Kvantitativ 84 RCT Tre behandlingsmetoder jämfördes: 1. Varma filtar under samt efter operation. 2. Infusion av varm intravenös vätska innan operation. 3. Varmluft innan, under samt efter operation. Efter 15 minuter hade 54% av grupp ett, 68% av grupp två samt 75% av grupp tre en temperatur som översteg 36. Kvantitativ 38 RCT Statistisk analys Jämförelse mellan termisk madrass och termisk filt. Den termiska madrassen var mer effektiv innan samt efter operation i syfte att förebygga hypotermi. Låg Hög Medel Låg Medel

10 8 Forts. Tabell 2 Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=12) Nicholson 2013 USA (6) Kvantitativ 66 RCT Statistisk analys En jämförelse mellan förvärmning av patienter med hjälp utav bomullsfilt eller varmluft. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan grupperna. Dock sågs en minskning av patienter med hypotermi (48,5%) jämfört med tidigare Lee et al Taiwan (7) Pu et al Kina (8) Sakakeeny et al USA (9) Shen et al Kina (10) Kvantitativ 100 RCT Statistisk analys Kvantitativ 110 RCT Statistisk analys Kvantitativ 10 CCT Statistisk analys Kvantitativ 132 RCT Statistisk analys forskning (72%). Jämförelse mellan en termisk kappa samt vanliga bomullskläder efter anestesi. På 20 minuter nådde en signifikant större andel 36 i gruppen med termisk kappa jämfört med bomullskläder. En jämförelse mellan A) samt B) under en laparoskopisk kirurgi. A) värmesystem under kroppen samt varmfilt B) ett täcke. 5,5 % av A gruppen blev hypoterma samt 52,7 % av B gruppen. Värmebehållande huvudbonad normaliserade temperaturen hos spädbarn som genomförde bypassoperationer jämfört mot att inte ha huvudbonaden. En högre temperatur kunde mätas hos gruppen med huvudbonaden. Barn under ett år som drabbats av hypotermi efter amnesti delades in i A) Filtgrupp B) Värmefiltgrupp C) Filt samt varm infusionsgrupp. Vid temperatur på 36 eller mer ansågs uppvärmningen lyckad. Tider för olika grupper: A) min B) min C) min. Hög Hög Hög Medel Hög

11 9 Forts. Tabell 2 Översikt över vetenskapliga artiklar som ingår i analysen (n=12) Tramontini & Graziano 2007 Brasilien (11) Kvantitativ 81 RCT Statistisk analys Effekten av att nyttja akryltäcke samt mössa i den preoperativa fasen hos äldre för operationer över 60 minuter. Tre grupper nyttjades: en med helkroppstäckning, en med dorsal täckning samt en utan särskild täckning. Ingen signifikant skillnad kunde ses hos grupperna. Slutsatsen var att andra metoder krävs vid passiv användning av Yang et al Taiwan (12) Kvantiativ 130 RCT Statistisk analys uppvärmning. En jämförelse mellan hypoterma patienter efter en spinaloperation, metoderna var A) varma filtar samt strålande värmare B) varma filtar som byttes var 30de minut. Mätningarna av temperatur genomfördes för att uppnå 36. Slutsatser: A) tog det 43,54 minuter och med B) 76,77 minuter Låg Hög

12 10 Analys För att få ett resultat som var lättare att begripa påtalar Whittemore och Knafl (2005) i sin metodartikel vikten av ett analysarbete som omfattar datareduktion samt tematisering. Datareduktion genomfördes för att underlätta analysens utformning av teman. Analysen påbörjades när kvalitetsgranskningen var genomförd, under kvalitetsgranskningen tilldelades varje artikel ett nummer (se tabell 2). Varje artikel sammanställdes för att se vilken eller vilka omvårdnadsåtgärder de avhandlade, detta kan ses under tabell 3.1. Syftet med detta var att lättare kunna hänvisa till de olika artiklarna samt för att lättare kunna skapa teman av de olika omvårdnadsåtgärderna. Tabell. 3.1 Omvårdnadsåtgärder samt i vilka artiklar dessa återfinns. Omvårdnadsåtgärder Återfinns i artikel med kod Varma infusioner 1, 2, 4, 10 Termisk madrass 5, 12 Termisk filt 1, 5 Värmebehållande huvudbonad 9 Filt/täcke 6, 8, 10, 11 Varmluft 6, 7 Uppvärmt filt/täcke 3, 4, 8, 10, 12 Termisk kappa 8 Vanliga bomullskläder 8 Strålande värme 12 Varm inandningsluft 1 Därefter granskades artiklarna för att klargöra vilka frågeställningar de svarade emot, vilket kan ses under tabell 3.2. Tabell. 3.2 Frågeställningar samt vilka artiklar som svarar gentemot frågan Frågeställningar Återfinns i artikel med kod Omvårdnadsåtgärder förebyggande mot hypotermi? 1, 2, 5, 6, 8, 9, 11 Omvårdnadsåtgärder vid hypotermi? 3, 4, 7, 10, 12 Nästa fas av analysen enligt Whittemore och Knafl (2005) var att jämföra data med varandra och skapa gemensamma nämnare. Därav jämfördes de olika omvårdnadsåtgärderna med varandra där likheter och olikheter granskades. Detta resulterade inledningsvis i två teman: passiva åtgärder samt aktiva åtgärder. Vid djupare analys såg vi att de aktiva åtgärderna borde brytas ned i två delar: aktiv extern samt aktiv intern. Tabell 3.3 påvisar uppdelningen och vilka interventioner samt artiklar som omfattas av respektive tema.

13 11 Tabell. 3.3 Översikt av kat utifrån systematisk litteratursökning. Omvårdnadsåtgärdstema med underteman Artikelkod Passiv värme 6, 7, 8, 9, 10, 11 Värmebehållande huvudbonad, filt/täcke samt vanliga bomullskläder Aktiva åtgärder med extern inverkan på patienten 1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 12 Termisk madrass, termisk filt, varmluft, uppvärm filt/täcke, termisk kappa samt strålande värme Aktiva åtgärder med intern inverkan på patienten. 1, 2, 9, 10 Varma infusioner, varm inandningsluft. Kombination av passiva samt aktiva åtgärder 1, 3, 8, 10, 12 Vid avslutande jämförelse av teman gentemot frågeställningarna sågs att samtliga teman svarar mot våra frågeställningar, detta kan ses i tabell 3.4 och i bilaga 1 matris över teman samt artiklar som svarade gentemot frågeställningarna. Tabell. 3.4 Redovisning av teman som svarade gentemot frågeställningarna Frågeställningar Tema Omvårdnadsåtgärder förebyggande mot hypotermi? Passiv värme Aktiva åtgärder med extern inverkan på patienten Aktiva åtgärder med intern inverkan på patienten Kombination av passiva och aktiva åtgärder Omvårdnadsåtgärder vid hypotermi? Passiv värme Aktiva åtgärder med extern inverkan på patienten Aktiva åtgärder med intern inverkan på patienten Kombination av passiva och aktiva åtgärder

14 12 Resultat I analysen ingick tolv artiklar som alla var kvantitativa. Sex stycken höll hög kvalitet, tre medel och tre låg. Analysen resulterade i elva omvårdnadsåtgärder vid hypotermi (Tabell 3.1). Sju av artiklarna redovisade förebyggande åtgärder vid hypotermi och resterande fem artiklar åtgärder vid hypotermi (Tabell 3.2). De elva omvårdnadsåtgärderna sammanfogades till fyra teman (Tabell 3.3) och presenteras nedan. I sista delen av analysen jämfördes teman med frågeställningarna och slutsatsen blev att samma omvårdnadsåtgärder kan användas både förebyggande och behandlande vid hypotermi (Tabell 3.4). Resultatet nedan presenteras i löpande text, med en syntes efter varje tema. Under bilaga 1 finns en matris över teman samt artiklar som svarade gentemot frågeställningarna. Passiv värme Med passiv värme syftar man till att nyttja den värme som individen själv alstrar och tar tillvara på. I sex artiklar (Jardeleza et al., 2011; Lee et al., 2015; Nicholson, 2013; Sakakeeny et al., 2015; Shen et al., 2015; Tramontini & Graziano, 2007) beskrevs passiv värme som förebyggande och behandlande åtgärd vid hypotermi. Till passiv värme ansågs följande åtgärder ingå: värmebehållande huvudbonad, filt/täcke samt vanliga bomullskläder. Tramontini och Graziano (2007) undersökte om filtar kan användas intraoperativt för att förebygga hypotermi. Slutsatsen författarna kommer fram till var att det krävs ytterligare värmande omvårdnadsåtgärder vid användning av passiva värmningsstrategier under operation. I studien av Sakakeeny et al. (2015) framkom att nyttjandet av huvudbonad ledde till att spädbarn under operation bibehöll sig mer normaltempererade än de som inte fick huvudbonad. Nicholson (2013) gav i ett förebyggande syfte en kontrollgrupp filtar inför en operation för att se om det påverkade temperaturen postoperativt och såg ej någon signifikant skillnad jämfört med experimentgruppen som fick en aktivt extern omvårdnadsåtgärd; termisk rock. Dock anser de att det beror på att både experiment- samt kontrollgruppen fick enligt sjukhusets rutiner varmluft under hela processen, det vill säga pre, intra- och postoperativt. Jardeleza et al. (2011) gav filtar och täcke i olika kombinationer i ett förebyggande syfte postoperativt och såg att det fungerar förebyggande mot hypotermi. Shen et al. (2015) påvisade att spädbarn som blivit hypoterma postoperativt återfick en adekvat temperatur med hjälp utav en filt. Dock visade det sig vara än mer effektivt med värmefiltar vilket är en aktiv extern omvårdnadsåtgärd. Sammanfattningsvis visar resultatet att passiv värme i form av en filt tyder på att det har en förebyggande effekt samt effekt mot pågående hypotermi i det postoperativa skedet, men att

15 13 värmefiltar har en bättre effekt alternativt att använda både täcke och filt. Huvudbonad beskrevs som effektiv men framkom endast i en studie (Sakakeeny et al., 2015) som åtgärd. Aktiv extern värmeåtgärd En aktiv extern värmeåtgärd innebär att värmen tillförs till patientens kroppsyta. I sju artiklar (Lee et al., 2015; Lynch et al., 2010; Moysés et al., 2014; Nicholson, 2013; Pu et al., 2014; Shen et al., 2015; Yang et al., 2012) beskrevs aktiv extern värme som förebyggande och behandlande åtgärd vid hypotermi. Till aktiv extern värme ansågs följande åtgärder ingå: termisk madrass, termisk rock, termisk filt, varm filt, varmluft och strålande värme. Moysés et al. (2014) samt Pu et al. (2014) jämförde hur väl en termisk filt samt termisk madrass förebygger hypotermi. De båda studiernas resultat visade att en termisk madrass är mer effektiv än en termisk filt i förebyggande syfte. Nicholson (2013) gav termiska rockar preoperativt som förebyggande åtgärd och såg ej en skillnad i det postoperativa skedet jämfört med kontrollgruppen som gavs bomullsfiltar. Dock anser de att det beror på att både experiment- samt kontrollgruppen fick enligt sjukhusets rutiner varmluft under hela operationsförloppet. Däremot i en studie av Lee et al. (2015) gav man termiska rockar till patienter postoperativt och då såg man en god effekt. Lynch et al. (2010), Shen et al. (2015) samt Yang et al. (2012) har visat att varma filtar gav effekt mot pågående hypotermi, dock i studien av Yang et al. (2012) var det i kombination med strålande värme. Lynch et al. (2010) undersökte även hur väl varmluft innan, under och efter operation förebygger hypotermi och de fann att varmluft är en mycket effektiv åtgärd. Sammanfattningsvis visar resultatet att aktiv extern värme i form av olika termiskt värmande åtgärder har effekt förebyggande där termisk madrass är ett bättre alternativ än termisk filt. Varma filtar tyder på att de har en verkan mot pågående hypotermi. Varmluft visade sig ha en ytterst god effekt. Strålande värme har också effekt mot pågående hypotermi, dock var det ej som ensam åtgärd och endast i en studie (Yang et al., 2012) och blir därav svårbedömd. Samtliga aktiva externa värmande åtgärder gav god effekt. Aktiv intern värmeåtgärd En aktiv intern värmeåtgärd innebär att värmen tillförs till patienten internt. I tre artiklar (Hong-xia et al., 2010; Lynch et al., 2010; Shen et al., 2015) beskrevs aktiv intern värme som förebyggande och behandlande åtgärd vid hypotermi. Till aktiv intern värme ansågs följande åtgärder ingå: varm infusionsvätska och varm inandningsluft

16 14 Hong-xia et al. (2010) genomförde en studie med varm infusionsvätska som förebyggande åtgärd under en operation och de såg att patienternas kroppstemperatur höll sig stabil under hela förloppet samt att efteråt fick inte patienterna lika mycket komplikationer av hypotermin som kontrollgruppen. Shen et al. (2015) gav spädbarn, vilka blivit hypoterma postoperativt, varma infusioner vilket visade sig ha en ytterst god effekt. Varmluft har visat sig vara en mycket effektiv åtgärd för att motverka hypotermi enligt Lynch et al. (2010). Sammanfattningsvis visar resultatet att aktiv intern värme i form av varma infusioner och varmluft är effektiva åtgärder vid förebyggandet och mot pågående hypotermi. Kombination av passiva samt aktiva metoder Pu et al. (2014) visade i sin studie att en kombination utav en termisk madrass och termisk filt ger en god förebyggande effekt mot hypotermi i det operativa stadiet. Detta i sin tur ger bättre förutsättningar för att undvika hypotermi i det postoperativa skedet om god omvårdnad ges även där. Yang et al. (2012) påvisade att det föreligger en markant skillnad i den tid det tar att återfå sin kroppstemperatur till 36 när man använder en kombination av varma filtar och strålande värme istället för endast varma filtar. Lynch et al. (2010) jämförelse mellan varma filtar, varm infusionsvätska och varmluft visade att varmluft är den mer effektiva åtgärden av dessa tre och varma filtar den minst effektiva. Bassin et al. (2008) utförde en studie där de i kombination med varmluft och varma vätskor införde en intravaskulär värmande kateter i organdonatorer för att motverka hypotermi samt att sedan bibehålla normaltemperatur. De fann i sin studie att detta är ett mycket effektivt sätt vid denna typ av patientgrupp. Shen et al. (2015) gav spädbarn vilka blivit hypoterma postanestetiskt varma infusioner i kombination med filtar vilket visade sig ha en god effekt. Sammanfattningsvis har en Kombination av passiva samt aktiva metoder gett effekt förebyggande och vid hypotermi. Åtgärderna går att kombinera med varandra oavsett vilken av åtgärderna de avhandlar. Utöver kombination har en jämförelse av passiva och aktiva åtgärder visat att aktiva åtgärder är mer effektiva omvårdnadsåtgärder vid hypotermi (Lee et al., 2015; Nicholson, 2013; Pu et al., 2014; Shen et al., 2015).

17 15 Diskussion Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa kunskap om vilka omvårdnadsåtgärder som finns att tillgå vid hypotermi. I resultatet framkom fyra teman som svarade mot frågeställningarna. Teman i fråga är passiv åtgärd, aktiv extern värmeåtgärd, aktiv intern värmeåtgärd samt kombination av passiva samt aktiva åtgärder. Alla fyra temans åtgärder kan användas förebyggande samt under pågående hypotermi. I resultatet framkom att de passiva åtgärder som ger effekt gör det förebyggande samt mot pågående lindrig hypotermi. Med lindrig hypotermi avses det pre- samt postoperativa skedet, då kroppstemperatur inte är fullt lika låg som under operation. DeBerg, Schweizer, Shaw, och Steelman (2017) styrker vårt resultat då det i sin studie anger att passiva omvårdnadsåtgärder som ensam åtgärd inte lämpliga att använda i alla sammanhang då önskvärd effekt kan utebli. Ett sådant sammanhang kan enligt författarna till exempel vara under operation och de anser att passiva åtgärder bör användas inför och efter operation. De omvårdnadsåtgärder som ingår i passiv omvårdnad är oberoende interventioner och kan utföras självständigt av sjuksköterskan (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Dessa omvårdnadsåtgärder är det sjuksköterskan som ansvarar för att administrera och då är det hens uppgift att identifiera och observera patienter vilka är i behov de passiva omvårdnadsåtgärderna. Passiva omvårdnadsåtgärder kan även genomföras utan avancerade instrument och ofta är mer lättillgängliga då exempelvis en filt kan hämtas direkt på avdelningen till en inneliggande patient (DeBerg et al., 2017). Här ser vi dock att sjuksköterskans kunskap kring förebyggandet av hypotermi är en avgörande faktor för huruvida patienten får filt eller ej, då det är på sjuksköterskans ansvar (jfr. Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Har sjuksköterskan inte kunskap kring hypotermi kan denna omvårdnadsåtgärd prioriteras ned då hen kan anta att det finns viktigare åtgärder att utföra. All sjukvård skall bedrivas på ett sådant sätt att den värnar som patientens integritet (HSL, SFS, 2017:30, kap. 5, 1 ). De passiva omvårdnadsåtgärderna är åtgärder vilka sällan är i risk för att inkräkta på patients integritet. Av detta fick vi en fundering, är det etiskt försvarbart att inte påbörja ett förebyggande mot hypotermi med passiva omvårdnadsåtgärder i hopp om att antingen eliminera alternativt minimera tiden patienten utsätts för situationer vilka kan sänka kroppstemperatur och vilka medför en större risk för påverkan på integriteten? Enligt Nåden och Stabell (2006) är känslan av att få sin integritet kränkt en obehaglig upplevelse och kan få en individ att känna sig mindre värd, dock att få sin integritet bekräftad kan ge en känsla av hopp och att vårdpersonalen ser hela individen och dennes behov. Genom att exempelvis ge

18 16 en patient en filt i ett förebyggande syfte eller om sjuksköterskan är observant och identifierar ett behov kan man med enkla medel bekräfta en patients värde som människa. Vi ser att mindre sjukhus vilka inte har möjligheter till de mer omfattande aktiva åtgärderna kan ha en stor nytta av kunskap kring de passiva omvårdnadsåtgärderna. Vi ser även stor vikt vid förutom att ha vetskap om när dessa åtgärder bör nyttjas även ha kunskap om vilka riskpatienterna är, så dessa patientgrupper inte förbises. Gällande aktiva externa åtgärder visade resultatet att dessa åtgärder har en god effekt förebyggande samt mot pågående hypotermi. Dessa åtgärder kan enligt resultatet med fördel användas inför en operation i ett förebyggande syfte samt under operation för att motverka pågående temperaturförlust, även efter en operation för att dels förhindra att kroppstemperaturen sjunker och dels för att höja temperaturen om patienten är hypoterm. I vårt resultat kan man avläsa att termiska omvårdnadsåtgärder ger goda resultat och Tanner (2011) nämner i sin studie att några av de bästa åtgärder för aktiv värmning externt är termiska rockar och filtar, detta för att värmen sprider sig jämnt över kroppsytan. I vårt resultat framkom det även att aktivt externt värmande åtgärder är mer effektiva än passiva åtgärder sett till våra frågeställningar och detta är något som DeBerg et al. (2017) styrker i sin studie. De omvårdnadsåtgärder som ingår i aktiv extern värmeåtgärd tolkar vi enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) som att dessa är beroende åtgärder för den grundutbildade sjuksköterskan och dessa kräver då en läkarordination alternativt att i ett intraoperativt skede kan räknas som ömsesidigt beroende (Irvine et al., 1998). Enligt Svensk sjuksköterskeförening och Riksföreningen för operationssjukvård (2011) skall en specialistutbildad operationssjuksköterska samla in data och planering skall ske innan operationen, sen skall genomförande och handhavande av medicinskteknisk utrustning ske under operationsfasen och sedan utvärdering efter operationen. Vi tolkar detta som att en specialistutbildad operationssjuksköterska har kompetens för att de aktivt externa omvårdnadsåtgärderna som benämns i vår litteraturgranskning kan ses som oberoende åtgärder för dem. Vi ser att en nackdel med aktiva externa åtgärder är att dessa kräver utrustning vilket alla sjukhus möjligen inte har i lager och då blir kunskapen hos sjuksköterskan om hur och när aktivt externt värmande åtgärder är fördelaktiga att använda av stor vikt.

19 17 Resultatet i vår uppsats visade att använda sig utav en aktivt intern åtgärd kan göra att patienten bibehåller en adekvat kroppstemperatur under hela operationen och det visade sig även att det har en god effekt om en patient är hypoterm. En annan intressant aspekt är att resultatet visade att det går att motverka hypotermi hos organdonatorer med hjälp av aktiva interna åtgärder. Dock hävdar Barbosa, Freitas Filho, Mattia, Rocha och Pereira (2013) att det inte endast räcker med en omvårdnadsåtgärd för att motverka hypotermi, utan en kombination är att föredra. Även om vårt resultat säger att det är möjligt med hjälp av en kombination av endast aktiva interna värmeåtgärder motverka hypotermi anser även vi att det är att föredra att kombinera olika åtgärder för att minimera risker samt täcka in hela förloppet från avdelningen till operation och till dess att patienten uppnått adekvat temperatur tillbaka på avdelningen. Det medför en större risk för patienten att få varm vätska intravenöst då infart krävs på grund av infektionsrisken. Att administrera infusioner är en beroende åtgärd och inget en sjuksköterska kan göra utan ordination från läkare (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Vi ser även samma nackdelar med aktiv intern verkan som med aktiv extern verkan och det är att utrustning kanske inte finns att tillgå på alla sjukhus. Här ser vi även en annan nackdel att det krävs läkarordination för att få utföra en aktiv intern åtgärd, dock kan det även ses som en fördel att arbeta med en annan vårdpersonal då patientsäkerheten kan stärkas. Vi tolkar vårt resultat som att det föreligger en förhöjd risk för komplikationer av hypotermi om man inte arbetar förebyggande. Detta grundar vi i att de studier som verkade förebyggande gav resultatet att patienter var hypoterma under en kortare tidsperiod än när en patient redan var hypoterm. Vi anser även att om arbetet sker förebyggande finns det en medvetenhet kring hypotermi vilket medför att sjuksköterskan är förberedd om det inträffar. Med detta i åtanke ser vi att användandet av omvårdnadsmodellen The American Society of PeriAnesthesia Nurses (ASPAN) skulle kunna vara effektivt gentemot förebyggandet av hypotermi. Kunskap om dessa riktlinjer för att förebygga hypotermi, ökar förståelsen för att det är mer fördelaktigt att förebygga hypotermi än att försöka återfå kroppstemperatur vid hypotermi. Vi anser att det är fördelaktigt om dessa riktlinjer implementeras i den kliniska verksamheten för att öka medvetenhet samt ge kunskap och verktyg för andra sjuksköterskor att på ett patientsäkert sätt motverka hypotermi och dess eventuella komplikationer (jfr. Early, 2001). Tanner (2011) stärker vårt resonemang kring vikten av att i god tid se till att patienten håller sig adekvat tempererad då en av de största anledningarna till att patienter blir hypoterma under anestesi är för att de inte har tillräckligt tillfredställande kroppstemperatur inför operation, det vill säga att förebyggande åtgärder inte verkställts innan dess att patienten

20 18 anlänt till operation. Detta gör att fokus riktas åt att försöka återfå värme till patienten istället för att bibehålla en tillfredsställande kroppstemperatur vilket både vi och Tanner (2011) hävdar i sin tur förlänger riskfyllda moment som operation och tid man riskerar att bli hypoterm. Att kunna veta när det är adekvat att använda vilken omvårdnadsåtgärd kan vara svårt för en sjuksköterska då denne många gånger har många olika uppgifter att ansvara för. Därav är det fördelaktigt att använda sig av riktlinjer och rutiner. Dessutom är risken för hypotermi något som vi tror ofta förbises, så genom att tillämpa ASPAN riktlinjer kan både tid och pengar sparas samt onödiga patientrisker minskas (jfr. Berry, Magons & Wick, 2008). Genom att applicera omvårdnadsmodellen ASPAN kan sjuksköterskan tidigt identifiera varningstecken och lägga in förebyggande åtgärder för riskpatienter (Berry et al., 2008). Finns ASPAN med dess tydliga och lättöverskådliga riktlinjer på en vårdavdelning kommer sjuksköterskans medvetenhet kring hypotermi att öka vilket säkerställer att alla får en likvärdig bedömning, vård och omvårdnad. Vilket i sin tur ökar patientsäkerheten. I en studie (Early, 2001) framkom att när ASPAN utformades vägrade vårdpersonal att implementera riktlinjerna under den intraoperativa fasen, då dem befarade att en varm operationssal kunde leda till infektioner i operationssåren (Early, 2001). Relaterat till denna studies resultat finner vi detta intressant gällande om man som ny sjuksköterska kan stöta på motstånd hos vårdpersonal i att förebygga hypotermi hos patienter som kommer att befinna sig på den mest kritiska delen för att utveckla hypotermi. Som ny sjuksköterska kan det vara svårt att stå på sig i en sådan situation, men genom att hänvisa till forskning (jfr. Levin, Kopec, Pecardo & Wright, 2016; Fry & Fry, 2007) kan man påvisa att det faktiskt är tvärtom, genom att inte förebygga hypotermi kan en lägre kroppstemperatur ge en ökad risk för infektioner i operationssår gentemot en normal eller högre temperatur. Intervention Det övergripande resultatet i vår studie visade att samma åtgärder som används i ett förebyggande syfte även används vid pågående hypotermi. Eftersom det är mer patientsäkert och tidseffektivt att arbeta förebyggande föreslår vi en kombination av passiva omvårdnadsåtgärder med aktiv tillförsel av värme i enlighet med ASPAN s riktlinjer (Early, 2001). Att kombinera olika värmande åtgärder har visat sig både i vårt resultat men även av Fitzpatrick och Burger (2009) ge en bättre effekt än att endast använda en åtgärd. Överförbarhet inträffar då resultatet går att applicera eller tillämpa till andra kontexter eller grupper (Polit & Beck, 2012, s. 585) och vi anser att interventionen är överförbar med alla de åtgärder som i vårt resultat visat sig vara effektiva så länge det finns kunskap kring när och

21 19 hur respektive åtgärd bör tillämpas. Vi anser även att interventionen är överförbar till andra länder då hypotermi yttrar sig likadant oavsett vart du befinner dig. Interventionen är även överförbar till prehospital miljö, dock med en modifikation eller med riktlinjer utformade för prehospital miljö med samma omvårdnadsåtgärder. Metodkritik Vi valde metodartikeln av Whittemore och Knafl (2005) då den tydligt beskriver hur man går tillväga i sin kunskapsöversikt. Whittemore och Knafl (2005) nämner att det är av stor vikt att ha en tydlig och strukturerad sökningsstrategi samt klargöra syftet i det inledande skedet. I metodartikeln av Whittemore och Knafl (2005) nämns även att en litteraturöversikt utav litteraturgranskningen skall presenteras i metodavsnittet och innefatta sökord, databaser, inklusions- och exklusionskriterier samt vilka begränsningar som har använts. Vi fastställde ämnet vi var intresserade av att utforska och identifierade därefter syftet. Utifrån syftet formulerades sedan olika frågeställningar vilka granskades för att sedan avgränsas till de två som uppsatsen utgår ifrån. Därefter utformades en sökningsstrategi där det diskuterades vilka sökord som var av relevans för uppsatsen. Tillförlitlighet menar Polit och Beck (2012, s ) föreligger då studiens litteratursökning innehar sökord vilka är relevanta till studiens syfte. De menar även att man skall granska och påvisa trovärdigheten i de studier som ingått i litteratursökningen. Vår systematiska litteratursökning går att följa i metodavsnittet steg för steg hur vi har gått tillväga. Litteratursökningen genomfördes i två olika databaser för att minimera risken att missa för oss relevanta studier. Vi exkluderade tidigare litteratursammanställningar i sökningarna för att undvika dubbletter samt bias över andra författare. De två databaserna i fråga är Cinahl och PubMed. Sökorden och dess kombinationer med booleska termer såg likadana ut i databaserna. Gällande ett av våra sökord; nursing, så valde vi det framför nursing interventions då den sökningen resulterade i vad vi ansåg för få relevanta artiklar. Relevanta källor i denna uppsats kom vi i samråd med handledaren fram till att i största möjliga mån nyttja första handskällor, det vill säga undvika litteratur där författaren inte medverkat till resultatet. Dock är detta något som begränsar utbudet av litteratur och kan bidra till att viss data ej fås med i denna uppsats. De tolv utvalda artiklarna granskades enligt bilaga G protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman et al., 2011, s ). Vi har även presenterat litteraturöversikten i enlighet med vad som nämns i Whittemore och Knafl (2005). Vi anser att vi fick fram relevanta artiklar sett till uppsatsens syfte och frågeställningar även sett till våra valda sökord.

22 20 Bekräftbarhet menar Polit och Beck (2012, s. 585) föreligger då objektivitet erhålls. Det vill säga då enighet uppnås av två eller fler individer oberoende av varandra gällande tolkning av den data som ingår i studien. Vi har deltagit i tre stycken opponeringstillfällen med andra grupper vilka har opponerat på denna litteraturstudie. Det har även förekommit återkommande granskning och återkoppling av en handledare vilket vi anser höjer uppsatsens bekräftbarhet samt pålitlighet. Pålitlighet uppnås enligt Polit och Beck (2012, s. 585) om ett liknande resultat framkommer då studien hade utförts igen. Vi har i enighet med Whittemore och Knafl (2005) beskrivit steg för steg hur vi genomfört vår analysprocess. Vi har skapat tabeller för att med enkelhet kunna spåra och tydliggöra de teman som framkom under analysen så att inget översågs eller missades att inkluderas. Vi har flertalet gånger återkommit till artiklarna för att säkerställa att datareduktionen inte uteslutit data av relevans för uppsatsen. Whittemore och Knafl (2005) hävdar att för att kunna härleda en slutsats krävs en omfattande förståelse kring resultatet och att dess delar tagits i beaktande. Vi har granskat, tolkat och diskuterat resultatet för att enas i en slutsats. Överförbarhet inträffar då resultatet som uppkom i studien går att applicera eller tillämpa till andra kontexter eller grupper (Polit och Beck, 2012, s. 585). Vi kan se att det föreligger överförbarhet med delar av resultatet i kontexter såsom prehospital vård och i individers hem.

23 21 Slutsatser Att resultatet svarar mot båda frågeställningarna är en otroligt viktig kunskap som framkommit då vi i vår litteratursökning ej stött på någon artikel som tyder på en vetskap om detta, dock föreligger observandum på att passiva omvårdnadsåtgärder som inte är i kombination med aktiva åtgärder inte svarar bra mot hypotermi under operation, utan de svarar bättre mot den hypotermi som föreligger pre- och postoperativt. Samtliga granskade artiklar undersöker endast en av våra frågeställningar. Att ha kunskap och förståelse om vad det är som gör att en individs kroppstemperatur sjunker och hur detta förebyggs samt behandlas är ett krav om god omvårdnad skall kunna ges till patienter. Att drabbas av hypotermi kan leda till flertalet negativa aspekter för patienten, vilket ger en längre och mer omfattande behandlingstid vilket i sin tur ger ökad arbetsbelastning för sjuksköterskor och ökad kostnad för samhället och bör därav i största möjliga mån försöka undvikas. Vi anser att vårt viktigaste fynd rör den passiva åtgärden. Tar man tillvara på patientens egen kroppsvärme skyddar man dennes integritet samt arbetar förebyggande. Integriteten bibehålls då det med enkla medel såsom en filt gör att patientens risk för hypotermi och dess komplikationer minskar. De aktiva åtgärderna innebär i flertalet fall en mer omfattande process för patienten där denne kan utsättas för moment som eventuellt kan upplevehas obehagliga. Det är enkelt att se att andra åtgärder kan prioriteras framför att ge en filt åt en patient som ber om en, vilket kan leda till större problem senare då man ej förebygger samt att patientens integritet kränks. Därav lägger vi stor vikt vid att den passiva åtgärden för att arbeta förebyggande och skydda patientens integritet. Under arbetets gång har vi gjort upptäckten att det saknas forskning kring patienters upplevelser av de åtgärder som presenteras i denna uppsats. Vårt förslag till vidare forskning är att undersöka hur patientens upplevelse är kring dessa omvårdnadsåtgärder för att förebygga och motverka pågående hypotermi.

24 22 Referenser Aléx, J., Lundgren, P., Henriksson, O., & Saveman, B. I. (2013). Being cold when injured in a cold environment Patients experiences. International Emergency Nursing, 21(1), Barbosa, M, H., Freitas Filho, J, P., Mattia, A, L., Rocha, A, M. & Pereira, N, H. (2013). Warmed intravenous infusion for controlling intraoperative hypothermia. Latino-Am. Enfermagem. 21(3). doi.org/ /s Bashaw, M. A. (2016). Guideline implementation: Preventing hypothermia. AORN Journal, 103(3), Bassin, S. L., Bleck, T. P., & Nathan, B. R. (2008). Intravascular temperature control system to maintain normothermia in organ donors. Neurocritical Care, 8(1), Berry, D., Magons, P, & Wick, C. (2008). A clinical evaluation of the cost and time effectiveness of the ASPAN hypothermia guidline. Journal of Perianesthesia Nursing, 23(1), doi: /j.jopan Brändström, H. (2009). Hypotermi: kylskador. Umeå: Akut och katastrofmedicinskt centrum, Norrlands Universitetssjukhus. Credland, N. (2016). Managing the trauma patient presenting with the lethal triad. International Journal of Orthopaedic & Trauma Nursing, 20, doi: /j.ijotn Deberg, J., Schweizer, M. L., Shaw, C. A. & Steelman, V. M. (2017). Effectiveness of active and passive warming for the prevention of inadvertent hypothermia in patients receiving neuraxial anesthesia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of Clinical Anesthesia, 38, doi.org/ /j.jclinane Early, A. (2001). Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 16(5),

25 23 Farley, A. & McLafferty, E. (2008). Nursing management of the patient with hypothermia. Nursing Standard 22, 17, Fitzpatrick, J. & Burger, L. (2009). Prevention of inadvertent perioperative hypothermia. British Journal of Nursing, 18(18), Fry, D., & Fry, R. (2007). Surgical site infection: the host factor. AORN Journal, 86(5), Doi: /j.aorn Galvão, C., Marck, P., Sawada, N., & Clark, A. (2009). A systematic review of the effectiveness of cutaneous warming systems to prevent hypothermia. Journal of Clinical Nursing, 18(5), doi: /j x Grainger, A. (2013). Principles of temperature monitoring. Nursing Standard, 27(50), Hong-xia, X., Zhi-jian, Y., Hong, Z., & Zhiqing, L. (2010). Prevention of hypothermia by infusion of warm fluid during abdominal surgery. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 25(6), Irvine, D., Sidani, S., & Linda, M. H. (1998). Linking outcomes to nurses' roles in health care. Nursing Economics, 16(2), 58-64, 87. Jardeleza, A., Fleig, D., Davis, N., & Spreen-Parker, R. (2011). The effectiveness and cost of passive warming in adult ambulatory surgery patients. AORN Journal, 94(4), Kim, E. J., & Yoon, H. (2014). Preoperative factors affecting the intraoperative core body temperature in abdominal surgery under general anesthesia: an observational cohort. Clinical Nurse Specialist, 28(5),

26 24 Lee, W. P., Wu, P. Y., Shih, W. M., Lee, M. Y., & Ho, L. H. (2015). The effectiveness of the newly designed thermal gown on hypothermic patients after spinal surgery. Journal of Clinical Nursing, 24(19-20), Levin, R, F., Kopec, W., Pecaro, K., & Wright, F. (2016). Maintaining perioperative normothermia: Sustaining an evidence-based practice improvement project. AORN Journal, 103(2), Doi: /j.aorn Lyden, P. D & Song, S. (2012). Overview of therapeutic hypothermia. Springerlink, 14(6), Lynch, S., Dixon, J., & Leary, D. (2010). Reducing the risk of unplanned perioperative hypothermia. AORN Journal, 92(5), Moysés, A. M., Trettene, A. D. S., Navarro, L. H. C., & Ayres, J. A. (2014). Hypothermia prevention during surgery: comparison between thermal mattress and thermal blanket. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 48(2), Nicholson, M. (2013). A comparison of warming interventions on the temperatures of inpatients undergoing colorectal surgery. AORN Journal, 97(3), Nåden, D. & Stabell. A. (2006). Patients dignity in a rehabilitation ward: ethical challenges for nursing staff. Nursing Ethics, 13(3), Poveda, V. B., & Nascimento, A. S. (2017). The effect of intraoperative hypothermia upon blood transfusion needs and length of stay among gastrointestinal system cancer surgery. European Journal of Cancer Care. Polit, D. F. & Beck, C. T. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (9.ed.) Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Pu, Y., Cen, G., Sun, J., Gong, J., Zhang, Y., Zhang, M., & Fang, F. (2014). Warming with an underbody warming system reduces intraoperative hypothermia in patients undergoing