Kompressionsbehandling vid venösa bensår -en litteraturstudie

Transkript

1 Institutionen för hälsovetenskap Kompressionsbehandling vid venösa bensår -en litteraturstudie Ek, Katrin Examensarbete Omvårdnad C 15 hp Maj 2009 Sundsvall

2 ABSTRAKT Bakgrund: Venösa bensår är ett vanligt förekommande problem som sjuksköterskor dagligen kommer i kontakt med. Venösa bensår har en tydlig påverkan på patientens livskvalitet på grund av smärta och nedsatt rörlighet. Orsakar stort lidande för patienten, kostnader för sjukvården och leder till stort vårdbehov. Under många år har kompressionsbehandling varit det sätt man vanligast behandlat venösa bensår. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva uppfattningen av kompressionsbehandling vid venösa bensår. Metod: En litteraturstudie har genomförts baserad på vetenskapliga studier från åren , vilket resulterade i fyra kategorier. Resultat: Ett flertal olika metoder avseende kompressionsbehandling av venösa bensår ingår. I flera studier förefaller flerlagers kompressionsbehandling vara att föredra före icke elastisk behandling och andra typer av enkel/två lagers behandling. Resultaten är dock inte entydiga då icke elastisk i några studier är likvärdig eller bättre än flerlagers kompressionsbehandling. Utifrån resultaten i de olika studierna framkommer bilden att patienterna upplever en högre grad av komfort i samband med behandling med flerlagersbehandling och kompressionsstrumpor, jämfört med behandling med icke elastiska kompressionsbehandlingar. Diskussion: I analysen framkommer att flerlagers kompressionsbehandling samt kompressionsstrumpor är framgångsrika vid behandling av venösa bensår och dessa visar sig i högre grad stimulera till sårläkning jämfört med andra behandlingsmetoder. Slutsats: Viktigt är att en behandling kan fördras av patienten, det vill säga att den är komfortabel och säker, gärna med få byten av bandage per vecka. Det borde medföra en större följsamhet till behandlingen och bättre behandlingsresultat. Nyckelord: Kompressionsbehandling, litteraturstudie, venösa bensår. Kompressionsbehandling vid venösa bensår - en litteraturstudie EK KATRIN Mittuniversitetet, Sundsvall Institutionen för hälsovetenskap Omvårdnad C Maj

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING ABSTRAKT... 1 BAKGRUND... 4 Syfte... 8 METOD... 9 Litteratursökning... 9 Inklusions och exklusionskriterier... 9 Klassificering och värdering av studier Bearbetningsfaser Analys Etiska aspekter RESULTAT Effektivitet i sårbehandling Patientens upplevelse av kompressionsbandage Personalens upplevelse av applicering och handhavande Ekonomiskt perspektiv DISKUSSION Metoddiskussion Slutsats...24 REFERENSER Bilaga 1 Kvalitetsbedömningsmall Bilaga 2 Tabell över ingående artiklar 3

4 BAKGRUND Bensår är en vanligt förekommande åkomma som sjuksköterskor dagligen kommer i kontakt med. Cirka en procent av befolkningen i industriländer kommer att drabbas av bensår någon gång i livet. Ungefär personer i Sverige hade år 2003 kroniska, svårläkta bensår. Bensår definieras som ett sår på underbenet av varierande etiologi, lokaliserat mellan knä och malleol och som inte läker inom sex veckor (Lindholm, 2003, s. 17). Majoriteten av venösa bensår beror på venös insufficiensa/problem vilket resulterar i att venöst blod samlas i benen. Det beror i sin tur på att klaffarna i djupa och ytliga vensystemet inte kan hålla tätt. Den venösa svikten leder till att det läker ut vätska i venerna så kallat, ödem; Detta kan leda till svikt i försörjningen till venerna och ge bensår (Bjellerup, 1994, s. 31). Enligt Nelzen, Bergkvist och Lindhagen (1991) anses orsaken till venösa bensår vara orsakad av venös insufficiens till 72 %. Haug, Sand, Sjaastad, Bjerneroth, Svensson och Toverud (1993, s. 288) beskriver hur åderbråck kan ge bensår på grund av att vid stigande ålder blir venerna mindre elastiska och vendilatation kan lätt uppstå. Vendilatation, så kallade åderbråck, leder till att klaffarna i venerna inte stängs effektivt vilket försvårar det venösa återflödet. Åderbråck kan leda till bensår och små skador i huden kan leda till smärtsamma bensår, och som kan vara svåra att behandla. Kroniska venösa bensår uppstår när det är en svikt i en av komponenterna i vensystemet. Orsaken kan vara venös obstruktion, klaff läckage eller att skelettmuskelpumpen sviktar. Venös obstruktion kan vara fullständig eller delvis som ger venös hypertension. Klaff läckage involverar tre olika system i benet. Klaffarna håller inte tätt och det leder till att venöst blod stannar kvar i benen och kan ge venöshypertension. Medfödda orsaker till svikt i klaffar är inte vanlig, den vanligaste orsaken är ett trauma eller djup ventrombos som skadat venernas klaffar. Andra orsaker kan vara graviditet, obesitas eller stående jobb. Genom muskelkontraktioner under gång komprimeras de djupa venerna varvid blodet pressas upp till hjärtat. Svikt i skelettmuskelpumpen kan uppkomma ensamt eller i kombination med venös obstruktion eller klaff läckage. Om muskelpumpen inte kan med egen kraft pressa ut venöst blod från benet får man ett omvänt blodflöde ner i benet. Hos äldre personer eller andra med muskelsjukdomar och med nedsatt 4

5 muskelkraft i benen klarar inte skelettmuskelpumpen av att skicka ut blod från benen vidare till hjärtat (Rudolph, 2001). Venösa bensår luktar, vätskar och är immobiliserande, kan också ge social isolering. Bensår är kroniska, tar ofta år innan de läker (Graham, Harrison, Shafey & Keast, 2003). Venösa bensår har en tydlig påverkan på patientens livskvalitet på grund av smärta och nedsatt rörlighet (Lindholm, Bjellerup, Christensen & Zederfeldt, 1993). Lorimer, Harrison, Graham, Friedberg och Davies (2003) lyfter fram att venösa bensår orsakar ett stort lidande för den enskilde vilket även kan ge upphov till infektioner och stort vårdbehov, vilket leder till ökande kostnader för sjukvården. Lindholm m.fl. (1993) beskriver skillnader mellan kvinnors och mäns upplevelser vid venösa bensår vad gäller smärta, emotionella problem, social isolering och fysiska restriktioner. Exempelvis upplevde männen mer smärta än kvinnorna. Det sätt man vanligast behandlat venösa bensår under många år är med kompression. På så sätt försökte man undvika att det venösa blodet samlades i benen genom att med tryck från ett kompressionsbandage pressa blodet upp från benen. Det finns olika sätt att behandla venösa bensår med kompression, enkel lagers bandage, fler lagers bandage, kompressionsstrumpor eller kombination av strumpor och bandage (Lindgärde, Thulin & Östergren, 2005, s ). Högelastisk kompressionsbehandling av Dauer-typ ger högt arbets- och högt vilotryck. Lågelastisk kompressionsbehandling (t ex Comprilan) ger högt arbetstryck men lågt vilotryck. De högelastiska bindorna tas av till natten medan de lågelastiska bindorna vanligen lindas om 2-3 gånger per vecka. I första hand väljs lågelastiska bindor till patienter med samtidig arteriell cirkulationssnedsättning och högelastiska bindor till sängliggande eller rullstolsburna patienter. Flerlagersbandage byts 1-2 gånger per vecka. Fördelen med flerlagers bandage är att det ger kompression dygnet runt eftersom de ej tas bort till natten. Kompressionsstrumpor används då bensåret är läkt för att förebygga nya bensår. Vid rätt utförd behandling kan 75 % av alla venösa bensår 5

6 läka på 6 månader. Att undersöka varje venös bensårs patient med ultraljuds doppler har blivit en rutin. Med doppler kan den venösa insufficiensen kartläggas (Meidell, 2008). Enkellagersbandagering består av t ex ocklusivt förband närmast såret samt tubgas och polstring, därefter kompressionsbinda, kan sitta kvar upp till en vecka. Dubbelbandagering består av salvstrumpa eller zinkaband, polstring över tibia därefter kompression med kohesiv binda eller lågelastisk binda och sedan kompression med klisterbinda eller lågelastisk binda. Bandaget byts en gång per vecka. Trippelbandage består av ett ocklusivt förband närmast såret och ovanpå detta dubbelbandage. Fyrlagers bandage består av ett ocklusivt förband närmast såret, därefter ortopedisk vadd, crepebandage Propax sedan lager tre består av kompressions linda Litepress (ger 17 mmhg i kompression) sista lagret är kompressionsbandage Co-Plus (ger 23 mmhg i kompression). Förbandet kan sitta minst en vecka (Meidell, 2008). I en kunskapssammanställning har O'Meara, Cullum och Nelson (2009) funnit att kompression är mer effektiv än ingen kompression mot venösa bensår. Lorimer m.fl. (2003) Beskriver vikten av standardiserade program för behandling av venösa besår och de beskriver också hur lika viktigt det är med kompressionsbehandling för venösa bensår. De menar att trots att man vet att kompressionsbehandling är den mest effektiva behandlingen mot venösa bensår så får inte alla patienter med venösa bensår denna behandling. Socialstyrelsen ställer krav på att det inom hälso- och sjukvården ska finnas rutiner för kvalitetssystem (SOSFS 2005:12). Det finns flera studier där användandet av evidensbaserat vårdprogram eller kliniska riktlinjer för behandling av bensår undersökts och där framkom att det saknades rutiner och vårdprogram (Morell, Liao, Cheater, Dealy & Nelson, 2001; Marshall, Mead, Jones, Kaba & Roberts, 2001). I en liknande studie fann Ribu, Haram och Rustoen (2003) ett flertal brister avseende hygien och diagnossättning samt också avsaknad av såromläggnings- och behandlingsrutiner. Rycroft-Malone och Duff (2000) menar att kliniska riktlinjer är ett viktigt verktyg föra att fram ett evidensbaserat arbetssätt, då de sammanfattar aktuell forskning till att vara gällande i det kliniska arbetet. 6

7 Flera studier efterlyser bättre följsamhet till vårdprogrammen (McInnes, Cullom, Nelson, Luker & Duff, 2000; Rolfe, Bryar, Hjälm & Fletcher, 2003). Ragnarsson, Andersson, Bjellerup, Hjelmgren och Öijen (2004) menar att bensårsbehandlingen i Sverige har förbättrats och att detta lett till minskade kostnader, trots detta är bensårsbehandling kostsam och beräknas kosta drygt 666 miljoner kronor årligen eller cirka 900 kronor per patient och vecka. McGuckin, Williams, Brooks och Cherry (2001) betonar vikten av att ställa diagnos innan kompressionsbehandling påbörjas. Patienter med bensår bör undersökas med systoliska arm och ankel blodtryck för att utesluta eller fastställa arteriell insufficiens. Eftersom den väsentligaste behandlingen för venösa bensår är kompression så ger mätningen också ett svar på vilken typ av kompression man ska använda. Vid normalt ankeltryck > 80 mmhg kan alla typer av kompressionsbehandling användas. Vid låga ankeltryck väljs lågelastiska bindor. Willman, Forsberg och Strömberg (2003, s ) beskriver att sjuksköterskans grundläggande ansvarsområden är att främja hälsa, förebygga ohälsa, återställa hälsa och att lindra lidande. Som sjuksköterska har man ett eget ansvar att fortbilda sig och hålla sig informerad om ny forskning. God omvårdnad bygger på både erfarenhet och vetenskap. I det praktiska arbetet kombinerar man resultaten från evidensbaserad omvårdnad med erfarenhet samt vårdtagarens önskemål (Willman, 1998). Willman och Stoltz (2002, s , 35-36) beskriver evidensbaserad omvårdnad som ett förhållningssätt i den praktiska vården där bästa tillgängliga vetenskapliga bevis används som underlag för beslut och omvårdnadsåtgärder. Som process innebär evidensbaserad omvårdnad att tolka, systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera och tillämpa befintliga forskningsresultat. Sjuksköterskan är i sin yrkesutövning under tillsyn av socialstyrelsen, syftet med det är att bevaka kvalitet och säkerhet i vården och att förebygga risk för skada hos patienter. Sjuksköterskan har en kvalificerad utbildning i omvårdnad och ger självständigt omvårdnad till patienter inom sitt kompetensområde. Alla åtgärder ska dokumenteras och utvärderas och i sitt dagliga arbete ska sjuksköterskan söka och kritiskt granska relevanta rön från forskning och utvecklingsarbeten som sedan ska användas i omvårdnaden. Sjuksköterskans 7

8 arbete styrs från författningar, allmänna råd och föreskrifter. Dessa tillsammans ska leda till att sjuksköterskan ger säker och kvalitativt god omvårdnad (Socialstyrelsen, 2005). Socialstyrelsen beskriver att hälso- och sjukvården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig. De menar att vården ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet och ska utformas för att ge varje enskild patient individuell omvårdnad. För att varje patient ska känna sig trygg och säker i kontakt med vården bör ett systematiskt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete pågå kontinuerligt. Det ska finnas en organisation med struktur där tydligt dokumenterade rutiner för ansvar och uppföljning ska finnas. Arbetet ska byggas på ständigt förbättringsarbete (Socialstyrelsen, 2007, s. 9-15). Omvårdnadsarbetet består av två sammansatta delar, den uppgift som ska utföras samt relationen inom vilken den utförs. Omvårdnadsarbetet har fokus på praktiska och känslomässiga aspekter beroende på vårdtagarens aktuella situation. Det finns alltid en relation eller någon form av samspel mellan vårdgivare och vårdtagare. Relationen och den uppgift som ska utföras är varandras förutsättningar och alltid närvarande samtidigt. Genom samspel och kommunikation upprättas och vidmaktshålls relationer. Omvårdnadsarbetet kan innebära att vårdgivaren helt eller delvis tar över vårdtagarens personliga omvårdnad eller att genom vägledning, stöd eller undervisning bistår vårdtagaren så att han själv kan balansera kraven i det dagliga livet. Genom att vårdgivare och vårdtagare accepterar varandras närvaro och handlingar kan omvårdnad genomföras (Norberg m.fl. 1992, s ). Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva uppfattningen av kompressionsbehandling vid venösa bensår. 8

9 METOD För att besvara syfte har en litteraturstudie genomförts. Litteraturstudier syftar till att undersöka begreppsinnebörder, identifiera olika forskningsmetoder, hitta nya forskningsideér samt att ge en ämnesorientering (Polit & Hungler, 1999, s.79-80). Litteratursökning Litteratursökningen genomfördes första gången samt uppdaterades med en ny sökning i databaserna Pubmed/medline och Cinahl. De sökord som använts i litteratursökningen är består av olika MESH termer (Medical Sub Headings) som är kopplade till syftet med studien. Sökorden är: leg ulcer OR varicose ulcer OR venous ulcer och compression, som kombinerats med de booleska sökoperatorerna AND och OR. Dessutom anges NOT diab* för att utesluta studier som innefattar personer med diabetes. Booleska sökoperatorer är ord som kombinerar söktermer på olika sätt (Willman & Stoltz, 2002, s. 62). Vid sökningarna har vissa begränsningar (limits) satts för att begränsa antalet artiklar samt för att fokusera på den mest aktuella forskningen. Limits: Publicerad: Språk: english, danish, norwegian, swedish. Ålder: +65. Studiedesign: clinical trial, randomized controlled trial. Inklusions och exklusionskriterier De artiklar som inkluderas i studien ska undersöka omvårdnad av venösa bensår. För att motsvara inklusionskriterierna skall studierna: vetenskapliga, vara publicerade de senaste sex åren, skrivna på språken engelska, danska, norska, eller svenska, beröra åldersgrupperna över 65 år. Studierna ska även vara så kallade kliniska studier (clinical trial) och/eller randomiserade kontrollerade studier (RCT). Studier som inkluderar patienter med diabetes sår och kirurgiska behandlings metoder exkluderas. Sekundärkällor användes ej i litteratursökningarna då litteraturstudier bör bestå av primärkällor (Polit & Hungler, 1999, s. 89). 9

10 Tabell 1. Översikt av litteratursökningar gjorda Sökresultat i fet text avser artiklar där titlar och abstrakt lästs igenom. Resultat i parentes indikerar att artiklarna har beställts och lästs igenom i fulltext Sökord Pubmed Cinahl Totalt #1 (leg ulcer OR varicose ulcer OR venous ulcer) NOT diab* #2 compression NOT diab* #1 AND #2 62 (15) 74 (12) 136 (27) Inkluderade Limits: Publicerad Språk: english, danish, norwegian, swedish. Ålder: +65. Studiedesign: clinical trial, randomized controlled trial. Klassificering och värdering av studier De identifierade studierna har klassificerats och värderats utifrån samma metodik som användes av Berg och Statens beredning för medicinsk utvärdering (1999, s ) i en systematisk litteraturstudie avseende omvårdnad vid depressionssjukdomar. Randomiserad kontrollerad studie (RCT): En prospektiv studie där man har gjort slumpvis fördelning av patienter till en kontrollgrupp och en eller flera experimentgrupper. Kontrollerad klinisk studie (CCT): I denna studie jämför man med en kontrollgrupp eller med en tidigare kontrollgrupp. Deskriptiv studie (DS): Här beskrivs förekomst, samband eller händelseförlopp hos en definierad grupp man saknar jämförelsegrupp. Artiklarna värderas enligt en mall där hög vetenskaplig kvalitet står för I, medelkvalitet står för II och låg vetenskaplig kvalitet benämns III. Se tabell 2. 10

11 Tabell 2. Förutbestämda kriterier för vetenskaplig kvalitet. I = hög II = medel III = låg Randomiserad kontrollerad Prospektiv studie randomiserad studie. (RCT): prospektiv Större väl planerad och studie där man jämför genomförd undersökningsgrupper multicenterstudie med vari deltagarna adekvat beskrivning av slumpvis har fördelats protokoll, material och till antingen en metoder. Antalet kontrollgrupp eller till respondenter experimentgrupper. tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. Kontrollerad klinisk Prospektiv studie utan studie (CCT): studie randomisering. där man jämför en Väldefinierad experimentgrupp med frågeställning, en kontrollgrupp eller tillräckligt antal med en tidigare respondenter, adekvata kontrollgrupp, statistiska metoder. historisk kontroll. Deskriptiv studie (DS): studie som beskriver förekomst, samband eller händelseförlopp hos en definierad grupp och saknar jämförelsegrupp. Tillräckligt stort antal respondenter, bra beskrivning av förekomst, samband eller händelseförlopp i en tydligt definierad grupp. (Berg & Statens beredning för medicinsk utvärdering, 1999, s ) Studie med för få respondenter och/eller för många delgrupper, vilket ger otillräcklig styrka. Bristfälligt antal respondenter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. Studie med för få respondenter och/eller för många delgrupper, vilket ger otillräcklig statistisk styrka. Bristfälligt antal respondenter, otillräckligt beskrivet eller stort bortfall. För litet antal respondenter, brister i genomförande, tveksamma statistiska metoder. Bearbetningsfaser Litteraturgenomgången utfördes i tre steg inspirerad av Berg och Statens beredning för medicinsk utvärdering (1999, s ). Fas 1 I syfte att finna artiklar för fortsatt granskning, genomfördes en första bedömning av 136 artiklar där titlar och abstract lästes igenom, se tabell 1. Fokus var på studier som handlade om kompressionsbehandling av venösa bensår. Utifrån genomläsningen uteslöts 90 artiklar då de ej stämde med syftet samt ytterligare 19 artiklar då de visade sig vara dubbletter. 11

12 Fas 2 I fas två beställdes de 27 artiklar som utifrån titel och abstrakt bedömdes motsvara inklusionskriterierna. Dessa artiklar lästes i sin helhet för att säkerställa att bedömningen i fas 1 var korrekt. Vid genomläsningen visade det sig att ytterligare 13 artiklar inte motsvarade inklusionskriterierna. Fas 3 De återstående 14 artiklarna lästes på nytt igenom och kvalitetsbedömdes utifrån kvalitetskraven beskrivna i tabell 2, detta dokumenterades även i ett bedömningsprotokoll (Bilaga 1). Alla 14 artiklar bedömdes vara av hög eller medelhög kvalitet och ingår därför i litteraturstudien, för detaljer avseende studiernas syfte, metod, huvudsakliga innehåll och kvalitetsbedömning se bilaga 2. Analys Forsberg och Wengström (2003, s. 146) poängterar vikten av ett grundläggande arbetssätt i innehållsanalysen som kännetecknas av att man på ett systematiskt och stegvist sätt klassificerar data. Man kan använda olika modeller för innehållsanalys för att på så sätt analysera data. Analysförfarandet i denna studie är inspirerat av kvalitativ innehållsanalys. I de upprepade genomläsningarna av artiklarna identifierades fyra kategorier som var framträdande i resultatredovisningarna i de inkluderade studierna; uppfattning av behandling, patientens upplevelse av kompressionsbandage, personalens upplevelse av kompressionsbehandling samt uppfattning - ekonomiskt perspektiv. Områdena var framträdande i flertalet av artiklarna. Inom varje kategori är redovisningen uppdelad i subkategorier utifrån de behandlingar som jämfördes i de ingående artiklarna. Etiska aspekter Enligt Forsberg och Wengström (2003, s. 73, 140) är det viktigt att ta hänsyn till etiska aspekter i all vetenskaplig forskning för att skydda deltagarna i undersökningarna. Då detta är en litteraturstudie behövs formellt sett inget tillstånd från etisk kommitté. De studier som ingår i uppsatsen är publicerade i internationella vetenskapliga tidskrifter och att de har därmed granskats enligt gängse internationell praxis avseende etisk prövning. Vid granskning av artiklarna har hänsyn tagits till eventuella etiska överväganden som framkommit i respektive 12

13 studie, och därmed har artiklar som inte redovisat vare sig etiskt godkännande eller etiska överväganden fått en lägre bedömning i kvalitetsgranskningen. Det visade sig att majoriteten av artiklarna hade etiskt godkännande. RESULTAT Denna litteraturstudie baseras på resultatet av fjorton artiklar genomförda med kvantitativ forskningsdesign. Studierna var genomförda i följande länder; Storbritannien, Frankrike, USA, Tyskland, Australien, Serbien, Irland samt i Italien. Fyra kategorier framkom vid analysen av artiklarna, dessa identifierades och är följande; Uppfattning av behandling, patientens upplevelse av kompressionsbehandling, personalens upplevelse av kompressionsbandage samt uppfattning ekonomiskt perspektiv. Uppfattning av behandling Fyrlagers kompressionsbehandling och icke elastiskt kompressionsbandage I fyra olika studier framkom att; I sin randomiserade kontrollerade studie av hög kvalitet beskriver Franks m.fl. (2004) hur de jämför ett icke elastiskt kompressionsbandage och fyrlagers kompressionsbandage. Antalet personer som inkluderades i studien var 156. Randomiseringen gjordes genom att man hade två randomiserings listor, uppdelade på sår större eller mindre än 10 kvadratcentimeter. Det var 12 olika centra som parallellt utförde studien med separata randomiseringslistor för varje center. Det blev uppdelat på 74 personer i gruppen med fyrlagers kompressionsbehandling samt 82 personer i gruppen icke elastiska kompressionsbehandling. Alla centra hade samma standard regim för rengöring av bensåren. Efter 12 veckors behandlingstid hade 56 procent i båda grupperna uppnått full sårläkning mellan båda grupperna. Efter 24 veckor fanns det fortfarande ingen statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna vad gällande sårläkning. Hos 111 personer hade full sårläkning skett och hos 11 personer hade inte full sårläkning uppnåtts efter 24 veckor. Vid 24 veckor hade 33 personer (16 från gruppen fyrlagers kompression och 17 från gruppen icke elastiska kompressions) dragit sig ur studien. Iglesias m.fl. (2004) jämför i en randomiserade kontrollerad studie av hög kvalitet fyrlagerskompressionsbandage med ett icke elastiskt 13

14 kompressionsbandage. Antal personer som deltog i studien var 387 och studien varade i 30 månader. Totalt deltog hälsocentraler från nio olika områden i Storbritannien, 195 personer randomiserades till fyrlagersgruppen samt 192 till icke elastiska gruppen. Efter 12 veckors behandling visade det sig att 46 procent av såren läkt i fyrlagersgruppen mot 37 procent i icke elastiska gruppen. Efter 24 veckor är det en statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna, i gruppen fyrlagers var sårläkningen 13 procent bättre än i gruppen icke. Författarna sammanfattar sin studie med att personer som behandlats med fyrlagers hade full sårläkning i genomsnitt 34 dygn tidigare än icke elastiska gruppen. I en randomiserade studie av medel kvalitet jämför Nelson m.fl. (2004) fyrlagers kompressionsbehandling mot icke elastisk behandling. I studien deltog totalt 387 personer. Bortfallet rapporterades till 112 (46 personer i fyrlagers gruppen och 66 i icke elastiska gruppen) de flesta var på initiativ av deltagaren. Det var fler sjuksköterskor som tog initiativ till att avbryta studien i icke elastiska gruppen. Deltagarna följdes till dess att såret läkt eller i minst tolv månader Efter 12 veckor hade 46 procent i gruppen fyrlagers uppnått total sårläkning mot 37 procent i gruppen icke elastisk. Vid 24 veckor var det full sårläkning i fyrlagers gruppen till 68 procent och i icke elastiska gruppen 55 procent Författarna fann i denna studie att venösa sår behandlade med fyrlagers kompressionsbehandling hade signifikant kortare läkningstid än de sår behandlade med icke elastisk kompressionsbehandling. Mediantiden för sårläkning var 34 dagar kortare i fyrlagers gruppen. Blecken m.fl. (2005) jämför i sin randomiserade kontrollerade studie av medel kvalitet fyrlagers kompressionsbehandling mot icke elastisk kompressionsbehandling. Slumpvist valdes 12 personer (24 extremiteter) ut med bilaterala venösa bensår att ha fyrlagers kompression på ett ben samt icke elastisk kompression på det andra benet. Bensåren rengjordes och nytt bandage sattes om var 72 timme. Var 4;e vecka utvärderades sårläkningen. Efter 12 veckor hade fyra bensår läkt fullt ut i båda grupperna. Där full sårläkning skedde, skedde det hos samma person på båda benen. Resultatet visade även att där icke elastisk applicerats läkte såret signifikant fortare per vecka än sår som behandlades med fyrlagers. 14

15 Fyrlagers kompressionsbehandling och tvålagers kompressionsbehandling Moffatt m.fl. (2003) jämförde i en randomiserad kontrollerad studie av hög kvalitet fyrlagers kompressionsbehandling mot tvålagers kompressionsbehandling vad gällde sårläkning vid venösa bensår. De fann att vid 12 veckor hade fyrlagersgruppen i högre grad uppnått full sårläkning än tvålagersgruppen. Vid 24 veckor fanns ingen statistiskt säkerställd skillnad i full sårläkning mellan grupperna. Antal personer som deltog i studien var 112, randomiseringen gjordes på de fem olika centra som deltog i studien, de hade separata listor och randomiseringen utgicks från större sår över tio cm eller mindre än tio cm. Antalet som avbröt studien i förtid var 28 personer i tvålagersgruppen och 7 personer i fyrlagersgruppen. Alla de 24 personer som var kvar i tvålagersgruppen uppnådde full sårläkning vid 24 veckor, vilket även 94 procent av dem i fyrlagersgruppen uppnådde. Fyrlagers kompressionsbehandling och Unna s Boot I en randomiserad kontrollerad studie av medel kvalitet jämför Polignano m.fl. (2004) skillnaden mellan fyrlagers kompressionsbehandling och Unna s Boot vad gäller sårläkning vid venösa bensår, patient komfort samt personalens hantering av bandaget. Unna s Boot bestod av ett klister bandage med viscoplast och tensoplast. Fyra behandlingscentra i Italien deltog och dessa randomiserades till att behandla med antingen fyrlagers kompression eller Unna s Boot. Deltagarna som behandlades på de olika centrerna 68 till antalet följdes under 24 veckor. Antalet personer som avbröt studien i förtid var 6. Studien visade att i fyrlagersgruppen hade 74 procent av deltagarna uppnått full sårläkning inom 24 veckor motsvarande 66 procent i Unna s Boot gruppen. Man fann ingen statistisk säkerställd skillnad mellan grupperna vad gällde sårläkning. Efter 24 veckor hade inte 12 sår läkt, det var 6 stycken från varje grupp. De kunde påvisa ett statistisk säkerställt samband mellan stora sår och förlängd läknings tid. 15

16 Trelagers tubigrip kompressionsbehandling som alternativ till traditionell kompressionsbehandling Bale och Harding (2003) jämför i sin deskriptiva studie av medel kvalitet hur tre lagers tubigrip kompressionsbehandling har effekt mot venösa bensår samt deltagarens upplevelse av bandaget. Deltagarna var personer som inte tolererade traditionell kompressionsbehandling. Antal personer som deltog i studien under 12 veckor var 28, studien hade inget bortfall. Studien genomfördes på en sår specialist klinik i Storbritannien. Författarna menar att genom att ge patient gruppen kontroll att själva applicera bandaget så var de mer motiverade att fortsätta behandlingen. Distriktssköterskor applicerade bandagen för 17 patienter, 10 patienter skötte bandaget själva och en patient hade en vårdare som hjälpte. Efter 12 veckor hade 14 av såren läkt och för de övriga 14 såren fann man sår reduktion. Författarna skriver att man inte kan generalisera denna behandling till alla med venösa bensår men för denna väl utvalda patient grupp fungerade denna behandlig bra. Tvålagers kompressionsbehandling som ersättning för tidigare behandling I sin beskrivande studie av medel kvalitet undersökte Benigni m.fl. (2007) vilken effekt ett tvålagers kompressionsbandage hade på sårläkning. De fann att efter 6 veckor med tvålagers kompressionsbehandling hade 10 bensår läkt, 26 hade sår reduktion, 4 hade stagnerat i läkningen och två bensår hade försämrats. Av de 42 patienter som deltog i studien så avbröt 3 personer studien. Patienterna rekryterades från tolv privata centra i Frankrike. De följdes under en sex veckors period. Den nya tvålagers kompressionsbehandling bestod av först ett vadderande lager därefter en elastisk binda. När bägge lagren applicerats blev det en kompression på 40mmHg över ankeln. En patient fick en blåsa på benet efter fem dagars behandlig och två patienter fick lokal infektion som uppdagades efter fyra och respektive sex veckor. Tvålagers kompressionsstrumpa och icke elastisk kompressionsbehandling I en kliniskt kontrollerad studie av medel kvalitet jämförde Polignano m.fl. (2004) tvålagers kompressionsstrumpa mot en icke elastiskt kompressionsbehandling vad gäller sårläkning. Antal personer som deltog i studien var 56, tre personer exkluderades på grund av att de inte deltog i första 16

17 uppföljningstillfället. Patienterna följdes under 12 veckor. Tvålagers kompressionsbehandling bestod av två knästrumpor gjorda av nylon och latex fri gummi. En kompressionsstrumpa med medel hård kompression är designad att lätt dras över den inre struman som hade liten kompression, dessa tillsammans gav hög kompression. Undersökningen visade att fem personer i icke elastiska gruppen och tolv i tvålagers strumpa gruppen hade komplett sårläkning efter 12 veckor. Sår i två lagers strumpa gruppen läkte i genomsnitt 29 dagar fortare. Skillnaderna var statistiskt säkerställda. Flerlagers kompressionsbehandling och icke elastisk kompressionsbehandling Ukat m.fl. (2003) jämför i sin randomiserade kontrollerade studie av medel kvalitet skillnader i behandlingseffekt mellan flerlagers kompressionsbandage (Profore) och icke elastiskt kompressionsbandage. I studien deltog 89 patienter och de följdes i minst 12 veckor. Antalet personer som avbröt studien i förtid var 16. Efter 12 veckor hade 13 patienter i flerlagersgruppen uppnått full sårläkning jämfört med 10 stycken i icke elastiska gruppen. Författarna fann att det är statistiskt säkerställt att sårläkning skedde snabbare i gruppen flerlagers kompression. Flerlagers kompressionsbehandling med Tubulcus och flerlagers kompressionsbandage. Milic m.fl. (2007) jämför i sin randomiserade kontrollerade studie av hög kvalitet flerlagers kompressionsbandage tubulcus mot flerlagers kompressionsbandage. Antalet personer som började i studien var 150, bortfallet var 12 stycken. Det resulterade i att 138 personer genomförde studien under 500 dagar. I behandlingsgruppen hade 72 patienter ett flerlagers kompressions behandling med tubulcus (en häl lös öppen tå elastisk kompression, delvis formad som en kon) samt elastiskt bandage utanpå. Kontrollgruppen var 66 personer som hade flerlagers kompressionsbandage med elastiska bandage. Mediantiden för full sårläkning var 133 dagar för tubulcus gruppen och 211 dagar för flerlagers kompressionsgruppen. Under studietiden läktes 93 procent av såren i tubulcus gruppen jämfört med 51 procent i kontroll gruppen. Dessa skillnader mellan grupperna var statistiskt säkerställda. 17

18 Kompressions strumpa och icke elastiskt kompressionsbandage I en randomiserad kontrollerad studie av hög kvalitet jämför Junger m.fl. (2004) kompressionsstrumpa med ett icke elastiskt kompressionsbandage vad gäller sårläkning. Antal personer som inkluderades i studien var 121 patienter, varav 109 fullföljde behandlingen under 12 veckor (bortfall 12 patienter). Kompressionsstrumpan applicerades och skulle användas minst åtta timmar om dagen under tolv veckor. Kontrollgruppen använde två lagers icke elastiskt kompressionsbandage under minst åtta timmar per dag. Full sårläkning uppnåddes efter 12 veckors behandling hos 29 av 61 patienter i kompressionsstrumpa gruppen och hos 19 av 60 i kontroll gruppen. Skillnaderna mellan grupperna var statistiskt säkerställda, behandling med kompressionsstrumpan ledde i högre grad till snabbare sårläkning jämfört med det icke elastiska kompressionsbandaget. Enkellagers kompressionsbehandling och flerlagers kompressions behandling. Harley m.fl. (2004) i en studie av medel kvalitet, jämförde enkel lagers kompressions behandling (tubigrip och elastisk binda) mot flerlagers kompressions behandling och fann inga skillnader i sårläkningen mellan de bägge grupperna. 30 personer randomiserades in i två behandlings grupper. Studiens längd var 30 månader. Sju personer övergick till annan behandling, sex från enkellagers gruppen och en från flerlagers gruppen. Resultatet visade att full sårläkning uppnåddes bland 13 patienter i flerlagers gruppen, jämfört med 8 i enkellagersgruppen, men skillnaderna mellan grupperna var ej statistiskt säkerställda. Fyrlagers kompressionsbehandling och vanlig behandling I en randomiserad kontrollerad studie av medel kvalitet jämför O Brien m.fl. (2003) sårläkning mellan fyrlagers kompressionsbehandling med den kompressions behandling patienten redan använder. Antalet personer som deltog i studien under 12 veckor var 200. Personerna randomiserades i två grupper, i den ena behandlades deltagarna med fyrlagers kompression och i den andra gruppen fick de fortsätta med den typ av behandling de hade påbörjat redan tidigare, personer som redan hade fyrlagers kompressionsbehandling inkluderades ej i studien. Studien visade att sårläkningen vid 12 veckors uppföljning var snabbare 18

19 med fyrlagers kompression jämfört med kontroll gruppen. Skillnaderna är statistisk säkerställda Patientens upplevelse av kompressionsbandage Fyrlagers kompressionsbehandling och icke elastiskt kompressionsbandage Franks m.fl. (2004) beskriver biverkningar hos 22 personer i icke elastiska kompressions gruppen mot 23 personer i den andra gruppen. Det fanns ingen skillnad i acceptansen för bandagen hos personerna i de olika grupperna. Iglesias m.fl. (2004) påvisar att personer i den icke elastiska gruppen hade mer biverkningar än fyrlagers gruppen. I en studie påvisar Nelson m.fl. (2004) att det icke elastiska kompressionsbandaget hade mer oönskade effekter och större andel deltagare som avbröt behandlingen. Fyrlagers kompressionsbehandling och tvålagers kompressions behandling I en studie fann Moffatt m.fl. (2003) att fyrlagers kompressionsbehandlingen accepterades bättre. Fyrlagers kompressionsbehandling och Unna s Boot Här fann Polignano m.fl. (2004) iakttar inga skillnader mellan grupperna vad gäller deltagarnas upplevda komfort. Trelagers tubigrip kompressionsbehandling och traditionell kompressionsbehandling Bale och Harding (2003) fann i sin studie att patienterna upplevde att bandaget var komfortabelt vid applicering samt att det var lätt att ta av och på. Flerlagers kompressionsbehandling och icke elastisk kompressionsbehandling komforten. Ukat m.fl. (2003) fann ingen skillnad i grupperna hur patienterna upplevde Tvålagers kompressionsbehandling och tidigare behandling I en studie fann Benigni m.fl. (2007) att tvålagers kompressionsbandage upplevdes komfortabelt att bära av deltagarna samt att de upplevde att det förbättrade deras livskvalitet med tanke på smärta, värmeökning, klåda och 19

20 generell komfort jämfört med det kompressionsbandage de hade innan studien. Patienterna hade tidigare behandlats med en-, två-, tre- eller fyr lagers kompression. Och 70 procent av dem hade svåra besvär med smärta orsakade av bandaget. Tvålagers kompressionsstrumpa och icke elastisk kompressionsbehandling I en undersökning genomförd av Polignano m.fl. (2004) fann de att deltagarna upplevde strumpan mer komfortabel att bära och lätt skött jämfört med den icke elastiska kompressionsbehandlingen. Kompressionsstrumpa och icke elastiskt kompressionsbandage I en studie fann Junger m.fl. (2004) att deltagarna i kompressions strumpa gruppen upplevde högre grad tillfredsställelse med komforten samt att de upplevde strumpan smidig att applicera. Enkellagers kompressionsbehandling och flerlagers kompressionsbehandling Harley m.fl. (2004) fann i en studie att deltagarna i flerlagersgruppen upplevde en högre komfort. I flerlagersgruppen var det endast sex personer av femton som upplevde komplikationer. I enkellagersgruppen upplevde alla deltagarna någon form av komplikation. Personalens upplevelse av kompressionsbehandling Fyrlagers kompressionsbehandling och Unna Boot Här fann Polignano m.fl. (2004) i en studie att personalen upplevde fyrlagers kompressionsbandage lättare att applicera än Unna Boot. Uppfattning ekonomiskt perspektiv Fyrlagers kompressionsbehandling och vanlig behandling I studien av O Brien m.fl. (2003) rapporteras att sårläkningen sker snabbare med fyrlagers kompressionsbehandling samt att fyrlagers kompressions bandage kostar mer men på grund av mindre oplanerade omläggningar och färre omläggningstillfällen blir det ändå kostnads- effektivt att använda. 20

21 Fyrlagers kompressionsbehandling och tvålagers kompressionsbehandling Moffatt m.fl. (2003) kom fram till att fyrlagers kompressions bandage var ett dyrare bandage men på grund av fler bandage byten per vecka för tvålagers gruppen blev det bandaget kostsammare per vecka. Fyrlagers kompressionsbehandling och icke elastiskt kompressions bandage Iglesias m.fl. (2004) fann att fyrlagers kompressionsbehandling är mer kostnadseffektivt pga. färre omläggnings tillfällen än icke elastiskt kompressions bandage. I en studie påvisar även Nelson m.fl. (2004) att fyrlagers kompressions bandage har färre omläggnings tillfällen och därför blir kostnads effektivt. Flerlagers kompressionsbehandling och enkellagers kompressionsbehandling Harley m.fl. (2004) fann i sin studie att med flerlagers kompressionsbehandlings var det färre icke planerade byten av bandage jämfört med enkellagers kompressionsbehandling. Flerlagers kompressionsbehandling och icke elastisk kompressionsbehandling Ukat m.fl. (2003) fann i sin studie att flerlagers kompressions bandage var mer kostnads effektivt på grund av att materialet var hälften så dyrt mot icke elastiskt kompressions bandage samt att omläggning inte sker lika ofta. Tvålagers kompressionsstrumpa och icke elastisk kompressionsbehandling Polignano m.fl. (2004) fann att ekonomiskt var tvålagers strumpa billigare då patienten själv skötte om att ta av och på strumporna. DISKUSSION I denna litteraturstudie var syftet att beskriva uppfattningen av kompressionsbehandling vid venösa bensår. I analys av de artiklar som ingår i denna i denna litteraturstudie framkommer att flerlagers kompressionsbehandling (Iglesias m.fl. 2004; Nelson m.fl. 2004) samt kompressionsstrumpor (Junger m.fl. 2004; Polignano m.fl. 2004) är framgångsrika vid behandling av venösa bensår och visar sig i högre grad 21

22 stimulera till sårläkning jämfört med andra behandlingsmetoder. I viss mån motsägelsefulla fynd framkommer i studien av Franks m.fl. (2004) och Blecken m.fl. (2005). I dessa studier var det likvärdiga resultat bland de grupper som hade fyrlagers kompressionsbehandling och icke elastisk kompressionsbehandling. Studien av Blecken m.fl.(2005) var begränsad med endast 12 deltagare vilket gör att resultatet inte kan få hög evidens tyngd. Intressant är dock att även tvålagers kompressionsstrumpa verkar ha samma goda effekt på sårläkning speciellt när dessa kan appliceras av patienten själv. Totalt sett är resultaten avseende behandlingseffekt på sårläkning jämförbara och likvärdiga med en systematisk Cochrane Review av O Meara, Cullum och Nelson (2009). Vilket stärker tanken att kompressionsbehandling är att rekommendera vid behandling av venösa bensår. O Meara m.fl. (2009) noterar att fyrlagers kompressionsbehandling är bättre än icke kompressionsbehandling men har inte någon statistisk säkerställd bättre effekt än andra flerlagers kompressionsbehandling. Dock har man där noterat att fyrlagers kompressions bandage har en bättre effekt än icke elastisk kompressionsbehandling. Komforten hos deltagarna var högre i grupperna med flerlager kompressions behandling (Moffatt m.fl. 2003; Bale & Harding, 2003; Benigni m.fl. 2007; Harley m.fl. 2004) samt hos dem som behandlades med kompressionsstrumpa (Polignano m.fl. 2004; Junger m.fl. 2004) jämfört med tidigare behandling eller enkel lagers behandling. Detta framkommer även hos Mudge, Ivins, Simmonds och Price, De fann i sin studie att patienten upplevde stor komfort med tvålagers kompressionsbehandling. Personalen upplevde hanteringen av flerlagers kompressionsbandage var lättare att använda och applicera än Unna s boot (Polignano m.fl. 2004). Det beskriver även Mudge m.fl. (2007) där personalen upplever tvålager kompressionsbandage som lätt att applicera. Man kan utläsa att de studier som jämfört flerlagers kompressionsbehandling med annan kompressionsbehandling så är flerlagers kompressionsbehandling kostnads effektivt, trots att själva bandaget är dyrare, men på grund av färre omläggnings tillfällen blir det mer ekonomiskt att använda (Moffatt m.fl. 2003; O Brien m.fl. 2003; Iglesias m.fl. 2004; Harley m.fl. 2004; Ukat m.fl. 2003; Tennvall, Andersson, Bjellerup, Hjelmgren & Oien, 2004). 22

23 Att ge god omvårdnad är sjuksköterskans huvuduppgift, och att behandla venösa bensår upptar enligt Lindholm m.fl. (1993) en stor del av arbetstiden för distriktssköterskor i Sverige. Sedan några år finns det strukturerade sökord i datajournalen inom Landstinget Västernorrland för att underlätta för distriktssköterskan att dokumentera det venösa bensåret. Meningen är att alla på arbetsplatsen ska ha samma mall och på så vis förbättra behandlingen för dessa patienter (Saaranen, 2006, s. 5, 12). Detta är i linje med förslag från Lorimer m.fl. (2003) som betonar vikten av att arbeta enligt standardiserade vårdprogram. Ett bekymmer vid analysen av de ingående studierna var att även om de hade ett syfte som låg i linje med syftet i denna litteraturstudie, så bestod deras studier av ett flertal olika metoder som kombinerades och jämfördes på olika sätt. Detta försvårar arbetet med att dra slutsatser om vilken metod som kan anses vara mest evidensbaserad vid behandling av venösa bensår. Den mest rimliga tolkning jag gör, är att det viktigaste vid behandling av venösa bensår, är att någon form av kompression ingår som verksam behandling. Flerlagers kompressionsbehandling förefaller vara mest effektiv, en slutsats som delvis stöds av O Meara m.fl. (2009). Viktigt är dock att en behandling kan fördras av patienten, det vill säga att den är komfortabel och säker, gärna med få byten av bandage per vecka. Det borde medföra en större följsamhet till behandlingen och bättre behandlingsresultat. Metoddiskussion Inom området kompressionsbehandling av venösa bensår finns det en stor volym av artiklar, men då områdets metoder ständigt utvecklas valde jag att begränsa litteratursökningarna till att innefatta de senaste sex åren, det vill säga initialt fem år, men då uppsatsen drog ut på tiden inkluderades även våren Detta medförde att ett stort antal titlar och abstrakts har läst igenom för att identifiera de ingående studierna, samt för att undersöka om nya studier tillkommit. Då mitt modersmål är svenska så valde jag att inte söka eller att ta med artiklar från länder som inte skrivits på engelska, svenska, danska eller norska då språket skulle bli för svårt att förstå. Kan på så vis ha missat relevanta artiklar. Trots det så återspeglades de artiklar som genomlästs i de olika faserna av studien 23

24 forskning från många olika länder. Alla artiklar som inkluderades var skrivna på engelska varför det vid översättningen till svenska, enstaka ord, kan ha missuppfattats och fått fel betydelse. En av de begränsningar jag använde mig av vid artikelsökning var att studiedeltagarna skulle vara äldre än 65 år. Detta var dock ganska svårt att uppnå då jag fann att flera artiklar jag inkluderade hade med ett mindre antal personer som var yngre. Slutsats Ett flertal olika metoder avseende kompressionsbehandling av venösa bensår ingår. I flera studier förefaller flerlagers kompressionsbehandling vara att föredra före icke elastisk behandling och andra typer av enkel/två lagers behandling. Resultaten är dock inte entydiga då icke elastisk i några studier är likvärdig eller bättre än flerlagers kompressionsbehandling. Utifrån resultaten i de olika studierna framkommer bilden att patienterna upplever en högre grad av komfort i samband med behandling med fyrlagers/flerlagersbehandling och kompressionsstrumpor (en och tvålagers), jämfört med behandling med icke elastiska kompressionsbehandlingar. Utifrån de studier som studerat ekonomiskt perspektiv går det att utläsa att fyrlagers kompressionsbehandling och även andra flerlagers kompressionsbehandling är mer kostnadseffektiva jämfört med behandlingar med icke elastiska och enkellagers kompressionsbehandlingar. Flerlagers och fyrlagers behandlingar har dyrare materialkostnader men tack vare färre omläggnings tillfällen så mer kostnadseffektivt. 24

25 REFERENSER (* = resultatartiklar) *Bale, S & Harding, K.G. (2003). Clinical evaluation. Managing patients unable to tolerate therapeutic compression. British Journal of Nursing (BJN) 12(19): S4. *Benigni, J. P., Lazareth, I., Parpex, P., Gerard, J. L., Alves, M., Vin, F., Meaume, S., Senet, P., & Allaert, F. A. (2007). Efficacy, safety and acceptability of a new two-layer bandage system for venous leg ulcers, Journal of Wound Care, 16, Berg, A., & Statens beredning för medicinsk utvärdering (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med depressionssjukdomar, SBU, Stockholm. Bjellerup, M., & DermEduc (1994). Ben- och fotsår: diagnos, klinik, terapi, DermEduc, Kävlinge. *Blecken, S. R., Villavicencio, J. L., & Kao, T. C. (2005). Comparison of elastic versus nonelastic compression in bilateral venous ulcers: a randomized trial, Journal of Vascular Surgery, 42, *Franks, P. J., Moody, M., Moffatt, C. J., Martin, R., Blewett, R., Seymour, E., Hildreth, A., Hourican, C., Collins, J., & Heron, A. (2004). Randomized trial of cohesive short-stretch versus four-layer bandaging in the management of venous ulceration, Wound Repair Regen, 12, Forsberg, C., & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier : värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Natur och kultur, Stockholm. Graham, I., Harrison, M., Shafey, M., & Keast, D. (2003). Knowledge and attitudes regarding care of leg ulcers, Canadian Family Physician, 49, *Harley, J., Harcourt, D., Hutchinson, B., McLean, M., & Long, M. (2004). A comparative trial of long stretch compression bandaging versus multi-layer compression bandaging in the treatment of chronic venous ulcers, Primary Intention: the Australian Journal of Wound Management, 12, 6. Haug, E., Sand, O., Sjaastad, Ø. V., Bjerneroth, G., Svensson, B. A., & Toverud, K. C. (1993). Människans fysiologi. Liber utbildning ; Universitetsförlaget, Stockholm Oslo. Hellzén, O., Johanson, A., Pejlert, A., & Statens beredning för medicinsk utvärdering (1999) Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av personer med schizofreni, SBU, Stockholm. *Iglesias, C., Nelson, E. A., Cullum, N. A., & Torgerson, D. J. (2004). VenUS I: a randomised controlled trial of two types of bandage for treating venous leg ulcers, Health Technol Assess, 8, iii,

26 *Junger, M., Wollina, U., Kohnen, R., & Rabe, E. (2004). Efficacy and tolerability of an ulcer compression stocking for therapy of chronic venous ulcer compared with a below-knee compression bandage: results from a prospective, randomized, multicentre trial. Current Medical Research and Opinion, 20 (10): Lindgärde, F., Thulin, T., & Östergren, J. (2005). Kärlsjukdomar: en lärobok i medicinsk angiologi. Studentlitteratur. Lund. Lindholm, C., Bjellerup, M., Christiansen, O.B., & Zederfeldt, B. (1993). Quality of life in chronic leg ulcer patients. An assessment according to the Nottingham Health Profile, Acta Dermato Venereologica,73, Lindholm, C., & Lyons, L. (2003). Sår. Studentlitteratur, Lund. Lorimer, K. R., Harrison, M. B., Graham, I. D., Friedberg, E., & Davies, B. (2003). Venous leg ulcer care: how evidence-based is nursing practice?, Journal Wound Osteomy Continence Nursing, 30, Marshall, J. L., Mead, P., Jones, K., Kaba, E., & Roberts, A. P. (2001). The implementation of venous leg ulcer guidelines: process analysis of the intervention used in a multi-centre, pragmatic, randomized, controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 10, McGuckin, M., Williams, L., Brooks, J., & Cherry, G. (2001). Guidelines in Practise: The effect on healing of Venous Ulcers., Advances in Scin and Wound Care, 14, McInnes, E., Cullum, N., Nelson, E. A., Luker, K., & Duff, L. A. (2000). The development of a national guideline on management of leg ulcers, Journal of Clinical Nursing, 9, Meidell, M. (2008). Sårbehandling, vårdprogram. Diarienummer; 08LS5491/9957-R1. Landstinget Västernorrland, Örnsköldsvik. Morell, C., Liao, X. H., Cheater, F., Dealey, C., & Nelson, A. (2001). The management of venous leg ulcers: a project to improve care, Nursing Standard, 15, *Moffatt, C. J., McCullagh, L., O'Connor, T., Doherty, D. C., Hourican, C., Stevens, J., Mole, T., & Franks, P. J. (2003). Randomized trial of fourlayer and two-layer bandage systems in the management of chronic venous ulceration, Wound Repair Regen, 11, *Milic, D. J., Zivic, S. S., Bogdanovic, D. C., Perisic, Z. D., Milosevic, Z. D., Jankovic, R. J., Visnjic, A. M., & Jovanovic, B. M. (2007). A randomized trial of the Tubulcus multilayer bandaging system in the treatment of extensive venous ulcers, Journal of Vascular Surgery, 46, Mudge, E., Ivins, N., Simmonds, W., & Price, P. (2007). Adherence to a 2-layer compression system for chronic venous ulceration, British Journal of Nursing, 16, S4, S6, S8 passim. Nelzen, O., Bergqvist, D., & Lindhagen, A. (1991). Leg ulcer etiologi- a cross sectional population study, Journal of Vascular Surgery, 14,