Att vårda patienter med trycksår av typen fullhudsskada en litteraturstudie om sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner

Transkript

1 Att vårda patienter med trycksår av typen fullhudsskada en litteraturstudie om sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner Caring for patients with full tissue injury pressure ulcers - a review of nursing care interventions Maria Fridell Frida Granberg Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskap Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet Grundnivå/15 hp Handledare: Angelica Fredholm Examinerande lärare: Monica Björkström Datum

2 Sammanfattningssida Titel: Att vårda patienter med trycksår av typen fullhudsskada en litteraturstudie om sjuksköterskans omvårdnadsinterventioner Caring for patients with full tissue injury pressure ulcers a review of nursing care interventions Fakultet: Institution: Ämne: Fakulteten för Hälsa, natur-och teknikvetenskap Institutionen för Hälsovetenskaper Omvårdnad Kurs: Författare: Handledare: Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå Maria Fridell och Frida Granberg Angelica Fredholm Sidor: 24 Nyckelord: Trycksår, omvårdnadsinterventioner, fullhudsskada, omvårdnad Introduktion: Omvårdnad innebär att finnas till stöd för en annan person, att tillfredsställa grundläggande behov och att se individen med ett helhetsperspektiv. Ohälsotillstånd i form av trycksår påverkar individen i dennes vardag och skapar behov av omvårdnad. Trycksår är ofta förknippade med ett stort lidande för patienten. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada. Metod: Litteraturstudien utfördes med utgångspunkt i niostegsmodellen därefter granskades artiklarna som resultatet baserades på enligt en granskningsmodell. Resultat: De kategorier som framkommit är: Tryckreducerande interventioner, Omvårdnadsinterventioner gällande huden, Omvårdnadsinterventioner gällande kost och näring, Samverkan kring patienten samt Sårvårdsinterventioner. Dessa kategorier speglar de omvårdnadsinterventioner som utförs vid trycksår av typen fullhudsskada. Slutsats: Att drabbas av trycksår påverkar både patienten och dess omgivning och skapar behov av omvårdnad. Viktiga omvårdnadsinterventioner för att hjälpa patienten är tryckreducerande åtgärder i form av madrass och lägesändring. En annan vanligt förekommande omvårdnadsintervention är observerande av huden i form av daglig vård och inspektion. Andra nämnda åtgärder innefattar nutrition, en samverkan kring patienten och sårvårdsinterventioner.

3 Innehållsförteckning Introduktion... 4 Omvårdnad och omvårdnadsinterventioner... 4 Trycksår... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Metod... 7 Inklusions- och exklusionskriterier... 7 Litteratursökning och urval... 7 Databearbetning... 9 Forskningsetiska överväganden... 9 Resultat Tryckreducerande interventioner Omvårdnadsintervention gällande huden Omvårdnadsinterventioner gällande kost och näring Samverkan kring patienten Sårvårdsinterventioner Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Klinisk betydelse Förslag till fortsatt forskning Slutsats Referenser... Bilaga 1 - Matris över artiklar

4 Introduktion Sveriges kommuner och landsting [SKL] (2015) utför varje år en mätning av förekomsten av trycksår. Mätningarna utförs på alla inneliggande patienter på sjukhus och i kommunala boenden och visar att prevalensen år efter år är stabil, på cirka 14 %. Enligt SKL (2014) beräknas kostnaderna för trycksår vara på ca två miljarder kronor per år. Trycksår är en skada på huden som delas in i fyra kategorier och upplevs ofta smärtsam för patienten. Enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) ska sjuksköterskan jobba aktivt för att ha evidensbaserad kunskap om omvårdnaden vid trycksår samt även kunna utföra korrekta omvårdnadsinterventioner. Omvårdnad och omvårdnadsinterventioner Omvårdnadsinterventioner kan definieras som att varje klinisk bedömning och behandling gjord av sjuksköterska ska baseras på kunskap med syfte att förbättra patientens allmäntillstånd (Wong et al. 2009). Definitionen av begreppet omvårdnad innebär att finnas till som stöd åt en person och att strukturera upp de handlingar som behövs samt att genomföra dem. Vid uppkomst av ohälsa handlar omvårdnad om att återställa ohälsan till det normala igen (Athlin et al. 1992). Med omvårdnad så vävs patientens olika behov samman för att kunna se patienten i ett helhetsperspektiv (Thorell-Ekstrand & Wallstedt 1986). Vårdandet har alltid funnits och är något som individen bär med sig från relationen mellan mor och avkomma. Det är även en bekräftelse om andra individers existens. Vårdandet utgörs av vårdarens omtanke för andra. Vårdaren vill att andra ska må bra både kroppsligt och själsligt (Eriksson 2000). För att vårdaren ska kunna stödja patienten i den livssituation patienten befinner sig i, måste vårdaren ha en stor kunskap om människors olika sätt att leva och vara (Athlin et al. 1992). Omvårdnad är ett stort område som återfinns både inom forskning och utbildning. Målet med omvårdnad är att individen som vårdas ska känna självständighet, hälsa och att inte behöva vara beroende av andra. Det är viktigt med trygghet i en vårdande relation även för individens anhöriga och närstående (Svensk sjuksköterskeförening 2010a; Svensk sjuksköterskeförening 2010b). Henderson (1991) beskriver omvårdnad som den vård som alla individer är i behov av oavsett sjukdomstillstånd. Individens behov bestämmer sjukvårdens inriktning (Hendersson 1991; svensk sjuksköterskeförening 2010b). Hälsa är en stor del i omvårdnad och det finns två synsätt som berör hälsa. Det första synsättet beskriver hälsa som frånvaro av sjukdom och det andra ser helheten av individen (Svensk sjuksköterskeförening 2010b). Hälsa beskrivs som ett eftertraktat mål för varje individ och för att göra detta möjligt behöver sjuksköterskan engagera sig för att lära känna sina patienter (Henderson 1991). Virginia Henderson var en sjuksköterska som utförde omvårdnadsforskning och definierade sjuksköterskors profession enligt följande (Halloran 1996): Sjuksköterskans speciella arbetsuppgift består i att hjälpa en individ, sjuk eller frisk, att utföra sådana åtgärder som befordrar hälsa eller tillfrisknande (eller en fridfull död); åtgärder individen själv skulle utföra om han hade erforderlig kraft, vilja eller kunskap. Denna arbetsuppgift ska utföras på ett sätt som hjälper individen att så snart som möjligt återvinna sitt oberoende (Henderson 1991, s.10). 4

5 Den individanpassade vården som förespråkas av Svensk sjuksköterskeförening (2010a; 2010b) integrerar även med Hendersons teori (Henderson 1991). Henderson (1991) fokuserar på fjorton grundläggande delfaktorer inom den individanpassade vården. Dessa fjorton är följande (Figur 1) och innebär hur sjuksköterskan kan hjälpa patienten i den dagliga vården: Grundläggande delfaktorer Andning Äta och dricka Eliminering Lämplig kroppsställning Sömn och vila Klädsel Kroppstemperatur Ren och välvårdad hud Riskbedöming av omgivningen Uttryck för känslor och önskningar Religion Arbete eller skapande verksamhet Avkoppling Utbildning Figur 1. Hendersons grundläggande delfaktorer av omvårdnad (1991). De grundläggande delfaktorerna av omvårdnaden (Figur 1) handlar om de delar av vardagen som patienten kan behöva hjälp, stöttning och guidning för att klara av. Sjuksköterskan bör ha goda kunskaper i hur kroppen fungerar för att kunna hjälpa patienten på bästa sätt. Att vara observant på normal andning, eliminering, kroppstemperatur samt hur sömnen påverkar individen kan sjuksköterskan vara patienten behjälplig till att förbättra och bevara hälsan (Henderson 1991). Henderson (1991) benämner lägesändring som en god omvårdnadsintervention för att bibehålla god hälsa. Sjuksköterskan bör även ha goda kunskaper i näringsfysiologi där hon kan uppmuntra patienten till tillfredsställande dryck- och näringsintag exempelvis genom måltidsstöd. Att ha adekvat klädsel påverkar individens självkänsla. Sjuksköterskan bör förstå vikten av kläders betydelse av varma och kalla kläder och hur detta påverkar patienten. En annan viktigt omvårdnadsintervention som Hendersson (1991) anser är en grundläggande delfaktor av omvårdnad är att hålla huden ren och välvårdad. Omgivningen runt omkring patienten, oavsett om patienten är sjuk eller frisk, kan leda till skador. Henderson (1991) menar att sjuksköterskor måste ha en viss kunskap för att undvika risker som kan leda till skador. Genom att tolka patientens uttryck kan sjuksköterskor läsa av patientens känslor. Känslor uttrycks ofta genom kroppsliga förändringar. Sjuksköterskans ska utöva sitt arbete oberoende av egna åsikter och tankar om människorna som vårdas. Samma respekt ska visas alla som vårdas oavsett exempelvis religion. Patienten ska uppmuntras att utöva någon form av sysselsättning så gott det går trots sjukdom. Henderson (1991) anser att människan mår bra av att få göra nytta. Att kunna skapa och framstå produktiv får patienten att känna sig delaktig. Erbjudanden att få utöva sina intressen ska kvarstå, för att ge patienten möjlighet att koppla av och lägga bort tankarna på sjukdom (Henderson 1991). Henderson (1991) framhäver betydelsen av att hålla sig frisk. Sjuksköterskan ska ha en ledande roll genom att lägga fram verktygen för att leva ett sundare liv. Vidare anser Henderson (1991) att sjuksköterskan kan leda patienten rätt där det är tydligt att patienten hamnat på villospår, självklart på en individanpassad nivå och på patientens egna villkor. 5

6 Trycksår Trycksår är en hudskada som uppstår efter långvarigt tryck, friktion och skjuvning. Dessa tre komponenter kan kombineras eller åstadkomma hudskador var för sig (IHI 2015). Trycksår orsakas av att patienten har suttit eller legat i en och samma position för länge, och då bildas det en form av skada (Oliver 2003). Utsatta områden är ofta lokaliserade över benutskott (IHI 2015: Oliver 2003). Områden som ofta drabbas av trycksår är exempelvis höft, hälar, bakhuvud, sacrum, skulderblad, armbåge och öron (Statewide Spinal Cord Injury Service Skin Management Taskforce Committee [SSCISSMTC] 2005). Subkutan vävnad och muskler är mer känsliga för tryckskador än vad huden är, vilket innebär att en liten hudskada egentligen kan dölja en stor vävnadsskada (IHI 2015). Tryckskador är indelade i fyra kategorier efter skadans utbredning. I första kategorin är huden intakt men det finns ofta ett synligt avtryck med rodnad och ökad värme lokalt. Den drabbade vävnaden kan kännas fast eller något sumpig och patienten påtalar ofta smärta eller klåda. Vid trycksår av kategori två innefattar hudskadan att epidermis är bortskrapad. Även dermis kan vara påverkad. Den ytliga skadan kan även ses som blåsor eller ytliga kratrar. Vid tredje trycksårskategorin är alla hudlagren skadade och benämns vara en typ av fullhudsskada. Nekros av subkutan vävnad är inte ovanligt och fascia kan vara synlig men inte skadad. Den sista, och svåraste trycksårsskadan är kategori fyra. Denna skada innefattar tidigare kategori tre men nu är även fascia skadad. Ben och senor kan vara synliga och det är inte ovanligt med fistelgångar. (National pressure ulcer advisory panel [NPUAP] 2007; SSCISSMTC 2005; Allen 2013). Denna kategori upplevs också som den som orsakar patienterna mest smärta (Ahn et al. 2015). Allen (2013) och NPUAP (2007) beskriver även djup vävnadsskada i kategoriseringen av trycksår. Denna hudskada kännetecknas som en lila eller rödbrun färg. Dessutom har en kategori nämnts som en okategoriserad trycksårkategori, och denna kategori beskrivs som vävnadsförlust och sårskorpor som kan synas i sårbädden. Tryckskador är smärtsamma och infektionsrisk föreligger hos patienten. Trycksår är även förknippat med ökad vårdtid, sepsis och dödlighet (IHI 2015). Genom att arbeta preventivt för att reducera antalet trycksår måste vårdpersonal kunna identifiera riskpatienter samt kunna sätta in adekvata omvårdnadsåtgärder (IHI 2015: Lyder et al. 2004). Problemformulering Trycksår kostar kommuner och landsting pengar varje år. Vid mätningar har trycksårsprevalensen legat på samma nivå, cirka 14 %. Varje år mätningarna har genomförts har ingen minskning av trycksår skett och på grund av detta är vikten av omvårdnadsinterventionernas effektivitet alltid relevant. Trycksår av typen fullhudsskada är ofta smärtsam och kräver att sjuksköterskan utför adekvata omvårdnadsinterventioner för att hjälpa patienten i sitt dagliga liv. Omvårdnad ska ges på ett respektfullt sätt gentemot patienten och patienter med trycksår ska ses i ett helhetsperspektiv. Lämpliga omvårdnadsinterventioner bör sättas in snarast för att minska tryck och lidande i form av smärta. Samtidigt som nya interventioner tas fram behöver ämnet vara uppdaterat och i fokus för att inte glömmas bort. Syfte Syftet med litteraturstudien var att belysa omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada. 6

7 Metod En allmän litteraturstudie är uppbyggd av evidensbaserad fakta som återfinns i vetenskapliga artiklar. Vid en litteraturstudie granskas utvalda databaser i sökandet efter relevant material, detta skiljer sig från en systematisk litteraturstudie där sökningen sker i samtliga databaser (Forsberg & Wengström 2013). För att strukturera upp processen kring litteraturstudien används Polit och Becks niostegsmodell (Polit & Beck 2012). Modellen är utförlig och går lätt att följa samt gör studien reproducerbar (Polit & Beck 2012). När det slutliga resultatet samlas in kontrolleras artiklarnas lämplighet och säkerställer hög kvalitet genom att följa en granskningsmodell (Polit & Beck 2012; Forsberg & Wengström 2013). I den föreliggande studien har en granskningsmall av Forsberg och Wengström (2013) använts. Inklusions- och exklusionskriterier Vid litteratursökningen kom de artiklar som är peer review och språk såsom engelska och svenska att inkluderas. Deltagare i studierna som var under 18 år och sårvård som ordinerats av läkare exkluderades. Litteraturen söktes från och med till och med Ingen begränsning av var patienter befann sig, sjukhus, vårdboende eller hemsjukvård, gjordes då det inte var relevant för litteraturstudien. Litteratursökning och urval Denna litteraturstudie följer Polit och Becks (2012) niostegsmodell, dock i modifierad form (Figur 2) då ordningen ändrades på steg 6 och steg 7. För att kunna göra ett korrekt arbete krävs noggrannhet i sökandet efter litteratur. Förarbetet måste vara tydligt och läsaren ska kunna följa författarnas väg i arbetet, med detta menas att studien är reproducerbar (Polit & Beck 2012). 1. Formulera och förfina en problemformulering samt syfte 2. Utforma sökstrategi i form av val av databas och sökord 3. Sökning efter lämpliga källor 4. Kontrollera artiklarnas lämplighet 5. Bearbeta det valda materialet 6. Kritisk bedömning av materialet 7. Kodning av materialet 8. Samordna det samlade resultatet efter kategorier 9. Utför en sammanställning av det samlade resultatet Figur 2. Polit och Becks (2012) niostegsmodell, fritt översatt och modifierad. Steg 1 enligt Polit och Beck (2012) är att börja formulera ett syfte och en problemformulering. Syftet formulerades efter intresse för området. I steg 2 planeras arbetets informationsinsamling. Val av databaser samt vilka sökord och inklusion- och exklusionskriterierna bestäms. Databaserna Cinahl, PubMed och PsykInfo (Tabell 1) har använts. Valda sökord bestämdes med utgångspunkt i databasernas så kallade ämnesord som är; Headings (Cinahl), Mesh-term (PubMed) och Thesaurus (PsykInfo). Det valda sökordet pressure ulcer har används i alla 7

8 genomsökta databaser och då som Headings eller MeSH-term. Undantaget är i PsykInfo där endast frisökning är gjorda då ingen relevant Thesaurus hittades. I Cinahl användes nursing interventions som Headings. I PubMed och PsykInfo användes nursing care med anledning att nursing interventions inte fanns som MeSH-term eller som Thesaurus. För att få fram relevant material som motsvarar studiens syfte med omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada har fullhudsskada sökts efter manuellt. Med manuell granskning kontrolleras artiklarnas innehåll mer noggrant med syfte att finna de efterfrågade begreppen, i detta fall söktes begreppen deep tissue injury, full tissue injury samt stages 3-4. I steg 3 startar själva sökningen efter materialet (Polit & Beck 2012). Förutom sökordet pressure ulcer gjordes kombinationer med hjälp av AND för att få fram relevanta artiklar innehållande omvårdnadsinterventioner. Samtliga sökningar och kombinationer finns beskrivna i tabell 1 nedan. Tabell 1. Sammanställning av databaser, sökord, antal sökträffar och urval. Databas Sök-ID Sökord Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Cinahl S1 Pressure ulcer 6617 [Headings] S2 Nursing 1771 interventions [Headings] S1 AND S (2 1,2 ) 3 3 PubMed S3 S4 Pressure ulcer [MeSH-term] Nursing care [MeSHterm] S3 AND S4 22 8(1 1 ) 3 3 PsykInfo S5 Pressure ulcer 476 S6 Nursing care S5 AND S (1 2 ) 4 4 TOTALT (4 1,2 ) (x 1 ) innebär antalet dubbletter mellan databaserna Cinahl och PubMed. (x 2 ) innebär antalet dubbletter mellan databaserna Cinahl och PsykInfo. Det materialet som sökts fram via databassökning bearbetades i steg 4 och motsvarar urval 1. Detta steg innefattar en kontroll av materialet i förhållandet till syftet, genom läsning av sammanfattningar för att gallra bort artiklar som inte bedöms vara relevant i litteraturstudien (Polit & Beck 2012). Vid sökningarna enligt tidigare angivna sökord och kombinationer blev resultatet totalt 65 antal artiklar. Dessa artiklar bearbetades genom en granskning av sammanfattningarna för att se om de motsvarade studiens syfte med omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada. Efter den första bearbetningen reducerades antalet artiklar till 34, varav fyra var dubbletter. Med dubblett menas att en artikel förekom i två av de valda databaserna. 8

9 Steg 5 innefattar bearbetning av det valda materialet och motsvarar urval 2 samt att de artiklar som inte motsvarar litteraturstudiens syfte tas bort (Polit & Beck 2012). Vid denna bearbetning granskades artiklarnas innehåll mer noggrant för att se om de motsvarade studiens syfte. Av de tidigare 34 artiklarna blev tio kvar då innehållet i de övriga bortvalda artiklarna saknade omvårdnadsinterventioner som kunde kopplas till trycksår vid fullhudskada samt dubbletter och review artiklar. I steg 6 granskas det återstående materialet grundligt och det görs en kvalitetsgranskning för att slutligen garantera att materialet som kommer användas till resultatet har hög kvalitet (Polit & Beck 2012). I urval 3 kvalitetsgranskades de valda artiklarna enligt en granskningsmall skapad av Forsberg och Wengström (2013, s ) för att kontrollera att valda artiklar upprätthöll hög kvalitet. Dessa tio artiklar redovisas i en artikelmatris, se bilaga 1. Databearbetning De tre sista stegen i modellen handlar om den slutliga bearbetningen och sammanställning av litteraturstudiens resultat. Steg 7 innebär att det tidigare kvalitetsgranskade materialet kodas för att sedan i steg 8 samordnas i kategorier. I steg 9 slutförs resultatsammanställningen (Polit & Beck 2012). Artiklarna som bildar studiens resultat sifferkodades. Samtliga artiklar lästes igenom grundligt för att skapa en uppfattning om deras innehåll. Under läsningen uppmärksammades återkommande begrepp och interventioner som sedan bildade kategorierna. Kategorierna skrevs sedan ner på A4-ark och fick färgerna; blå, röd, grön, rosa och orange. En ny läsning påbörjades där interventionerna i artiklarnas resultat färgmarkerades. Därefter skrevs interventionerna ner på smålappar. Lapparna märktes med artiklarnas kodnummer och klistrades sen på det A4-ark som interventionen tillhörde. Forskningsetiska överväganden Enligt Polit och Beck (2012) ska varje omvårdnadsforskning genomsyras av deltagarnas frivillighet, rätt till full insyn i forskningen samt garanteras att personuppgifterna inte kan spåras. Dessa krav uppfylldes i samtliga artiklar. CODEX (2015) och Vetenskapsrådet (2014) beskriver att oredlighet i forskning inte är tillåtet, med det menas att författarna inte får på något vis förfalska, plagiera eller förvränga resultatet. Det är inte heller tillåtet att undvika att uppge källor. Författarna till denna litteraturstudie garanterar att data som bearbetats inte har förvrängts eller förfalskats genom att all litteratur har lästs både enskilt och tillsammans samt att en diskussion har förts runt materialet. Alla källor har redovisas och ingen plagiering har förekommit. För att ingen källa ska utebli i hanteringen av artiklarna, har artiklarna kodats efter att de har lästs, och skrivits in i ett Word-dokument. Som författare är det viktigt att inte visa sina egna åsikter i arbetet utan att arbeta neutralt. 9

10 Resultat Resultatet är baserat på tio kvantitativa artiklar som alla handlar om interventioner vid trycksår av typen fullhudsskada samt omvårdnadsinterventioner rekommenderade av sjuksköterskor. Interventionerna kategoriseras i fem kategorier (Figur 3); Tryckreducerande interventioner, Omvårdnadsinterventioner gällande huden, Omvårdnadsinterventioner gällande kost och näring, Samverkan kring patienten samt Sårvårdsinterventioner. Sårvårdsinterventioner Tryckreducerande interventioner Omvårnadsinterventioner gällande huden Omvårdnadsinterventioner gällande kost och näring Samverkan kring patienten Figur 3. Kategorier av omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada. Tryckreducerande interventioner Denna kategori baseras på sju artiklar och strukturerades enligt fem nyckelord; madrass, hjälpmedel, lägesändring, hälar och rörlighet se figur 4. Tryckreducerande åtgärd och aktivering Madrass Hjälpmedel Lägesändring Hälar Rörlighet Figur 4. Kategorin Tryckreducerande interventioner och dess nyckelord. Tryckavlastande hjälpmedel anses vara en viktig intervention vid sårläkning (Cho et al. 2011; Gray-Siracusa & Schrier 2011; Bååth et al. 2014) och främst förespråkas interventionen tryckreducerande madrass som benämns ge god effekt (Fossum et al. 2013; Hoviattalab et al. 2014; Gray-Siracusa & Schrier 2011; Bredesen et al. 2015; Bååth et al. 2014). I studierna av 10

11 Gray-Siracusa och Schrier (2011) samt Bååth et al. (2014) används draglakan för att minimera risken för fördröjd sårläkning. Även specialgjorda sängar för svårläkta sår (Allen 2013) och tryckavlastande stolsdynor används (Bååth et al. 2014). Lägesändring anses vara en vanlig intervention och (Cho et al. 2011; Fossum et al. 2013; Hoviattalab et al. 2014; Bredesen et al. 2015) för att underlätta lägesändringen användes vändschema (Fossum et al. 2013; Hoviattalab et al. 2014). Enligt Gray-Siracusa och Schriers (2011) kan ringklocka vara en form av hjälpmedel som påminnelse för lägesändring, klockan ringde varannan timme. I artikeln påpekas vikten av lägesändring i säng minst varannan timme samt i stol minst en gång i timmen. Enligt Bååth et al. (2014) användes istället en individuellt anpassad lägesändring. Gray-Siracusa och Schriers (2011) rekommenderar 30 graders lutning med hjälp av kuddar i sängläge hos patienter som inte kan utföra lägesändring själva. En utsatt kroppsdel är hälar och Bredesen et al. (2015) samt Bååth et al. (2014) påtalar vikten av att tryckavlasta dem. I studien av Gray-Siracusa och Schrier (2011) beskrivs åtgärder som sluttande hälsektion i säng samt att lyfta hälar från underlaget. Rörlighet och aktivitet beskrivs i Cho et al. (2011) och Tchato et al (2013) som viktiga interventioner. Omvårdnadsintervention gällande huden Omvårdnadsinterventioner gällande huden förekom i sex av artiklarna. Området mellan huden och underlaget kan drabbas av fukt vilket har en negativ effekt på huden, detta område kallas för mikroklimat. Detta skapar en önskan om att minimera fukten mellan hud och underlag (Hoviattalab et al. 2014; Tchato et al 2013; Gray-Siracusa & Schrier 2011). Gray-Siracusa och Schrier (2011) rekommenderar därför sparsam användning av hygienunderlägg samt att patienter med inkontinens ska skydda huden med hjälp av en fuktbarriär. Enligt Hoviattalab et al. (2014) samt Gray-Siracusa och Schrier (2011) beskrivs daglig hudrengöring som en viktig åtgärd. Därefter benämns hudvård (Cho et al. 2011;Gray-Siracusa & Schrier 2011; Allen 2013) för att hålla huden mjuk, ren och hel. I övrigt är daglig inspektion av hudkostym (Doran et al. 2014) och olika hjälpmedel för att underlätta inspektion. I artikeln av Gray-Siracusa och Schrier (2011) benämns spegel som ett bra hjälpmedel för att kontrollera hudkostymen på svåråtkomliga områden, exempelvis under hälarna. Omvårdnadsinterventioner gällande kost och näring Omvårdnadsinterventioner gällande kost och näring förekom i sex av de tio artiklarna. Nutrition är en viktig del i omvårdnaden vid trycksår (Tchato et al 2013; Cho et al. 2011) Genom registrering av patienten nutritionsstatus upptäcks patienter som lider av eller riskerar att drabbas av malnutrition och kan därmed sätta in åtgärder för att undvika att drabbas av malnutrition (Hoviattalab et al. 2014; Doran et al. 2014). För att få en komplett nutritionsstatus görs kostregistrering dagligen. Om risk att drabbas av malnutrition föreligger eller om patienten drabbats av ofrivillig viktnedgång bör dietisk konsulteras (Gray-Siracusa & Schrier 2011). Vid risk för malnutrition kan patienten erbjudas näringstillskott i form av proteinrik dryck dagligen, vid måttlig malnutrition gavs proteinrik dryck två gånger per dag. Patienten med svår malnutrition fick proteinrik dryck innehållande extra protein och kalorier två gånger per dag (Allen 2013). Tillskott av vitamin C och multivitamin gavs av sjuksköterska enligt sjukhusets 11

12 policy (Gray-Siracusa & Schrier 2011). Patienter som har svårigheter med kostintag ska erbjudas måltidsstöd (Allen 2013). Samverkan kring patienten Omvårdnadsinterventioner gällande samverkan kring patienten förekom i tre av de tio artiklarna. Familjen är en viktig del i omvårdnaden, för att påminna och hjälpa patienten till egenvård (Yamamoto-Mitani et al. 2010). I den kvantitativa studien av Hoviattalab et al. (2014) deltog 32 patienter dock uttrycker endast en av deltagarna att denne blivit informerad om trycksårspreventiva åtgärder. Exempel på preventiva åtgärder ges i form av att patienten själv kan utföra lägesändring i stol. Information och egenvård är två viktiga delar för att involvera patienten i sin omvårdnad. Genom en god samverkan kring patienten kan omvårdnaden ges mer effektivt. Arbetslaget runt patienten kan bestå av följande professioner: sjuksköterska, sårvårdsjuksköterska, dietist, sjukgymnast, arbetsterapeut, logoped, farmaceut och läkare. Dessa professioner träffas en gång i veckan för att diskutera patientens aktuella omvårdnad och hälsotillstånd (Allen 2013). För att underlätta detta krävs att personalen har en uppdaterad utbildning (Yamamoto-Mitani et al. 2010). Sårvårdsinterventioner Omvårdnadsinterventioner gällande sårvård förekom i två av de tio artiklarna. Yamamoto-Mitani et al. (2010) anser att sårstatus ska göras av sjuksköterskan minst en gång i veckan. Vid detta tillfälle kontrolleras lokalisation, sårets storlek, förekomst av nekrotisk vävnad, om fistel har uppstått samt även tecken på infektion (Yamamoto-Mitani et al. 2010). Förbandsbyte ska göras dagligen (Allen 2013). Vid förbandsbyte och sårrengöring används ljummen rengöringsvätska. Om inte sårstatus har förbättras under två veckors tid kontaktas läkare för att omvärdera såret och hitta annan behandlingsmetod (Yamamoto-Mitani et al. 2010). 12

13 Diskussion Syftet med litteraturstudien var att belysa omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada. De omvårdnadsinterventioner som resultatet baseras på är tryckreducerande åtgärder, exempelvis vändschema och hjälpmedel i form av draglakan, madrasser och stolsdyna. I resultatet framkom även att hudkostym är något som sjuksköterskan måste vara observant på. Mikroklimat och daglig hudrengöring är något som nämns specifikt. Det har framkommit att malnutrition är en viktig del i omvårdnaden av trycksår. De specifika interventionerna är kostregistrering och måltidsstöd. Patienten är beroende av en god samverkan mellan patienten, olika vårdgivare och familjen. Information om egenvård är också en viktig del av omvårdnaden. Sjuksköterskan gör en sårstatus minst en gång i veckan och uppmärksammar tecken på infektion samt vid förbandsbyte och sårrengöring ska ljummen rengöringsvätska användas. Resultatdiskussion Samtliga av de tio kvantitativa artiklarna som studiens resultat är uppbyggt av beskriver trycksårskategorier och omvårdnadsinterventioner. De interventioner som bildat resultatet finns beskriva i flertalet av de artiklar som använts i studien vilket styrker studiens kliniska användbarhet av omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada. Dock förväntades fler och mer specifikt angivna interventioner än vad som framkommit i resultatet. De omvårdnadsinterventioner som finns beskrivna i resultatet kategoriserades i fem huvudkategorier och kan kopplas till Hendersons omvårdnadsteori och delfaktorer inom omvårdnad. Henderson (1991) förespråkar att sjuksköterskan ska hjälpa individen att utföra åtgärder som individen själv skulle kunna utföra om personen hade förmåga och kunskap. Omvårdnadsinterventionerna som framkommit i studiens resultat är användbara vid läkningen av trycksår av typen fullhudsskada men bör även kunna användas vid andra kategorier av trycksår samt som preventiva åtgärder för att minimera risken att drabbas av trycksår. Flertalet av interventionerna exempelvis tryckreducerande interventioner, kontroll av hudkostymen och minska mikroklimatet samt att skapa tillfredsställande nutritionsstatus - kan användas både preventivt och vid andra hudskador. Omvårdnadsinterventionerna som finns beskriva i resultatet kan kopplas till den omvårdad som ges för att tillfredsställande grundläggande behov men även för att främja sårläkningen. SKL (2015) utför varje år punktprevalensmätningar av trycksår vilket gett ett under flera år återkommande resultat på cirka 14 % trycksår. Det har uppmärksammats att vid dessa mätningar förekommer fler trycksår än vad som finns dokumenterade i journalanteckningar. Enligt SKL (2014) beräknas den årliga kostnaden för trycksår till cirka två miljarder kronor om trycksårsprevalensen skulle överensstämma med de journalanteckningar som finns, dock om kostnaderna för trycksår beräknas enligt resultatet på punkprevalensmätningarna uppskattas det till cirka åtta miljarder kronor (SKL 2014). En intressant fundering som följt med under litteraturstudiens gång är, trots goda och evidensbaserade omvårdnadsinterventioner, att trycksårsprevalensen varit konstant under flera år. Vad detta beror på har eftersökts utan resultat. Tidsbrist, begränsad kunskap kring trycksår och dess riskfaktorer samt vilka omvårdnadsinterventioner som kan vara adekvata kan vara en bidragande faktor. Enligt Oostveen et al. (2015) tillbringar sjuksköterskor mindre tid på direkt patientvård vilket beror på att arbetsbelastningen har ökat. I en studie av McCloskey et al. (2015) beskrivs att sjuksköterskors tid fylls av hantering av läkemedel, beställning av artiklar samt kontakter med andra vårdgivare. Sjuksköterskorna i studien beskriver att de inte får 13

14 möjlighet till att nyttja de kunskaper i omvårdnad de tidigare erhållit (McCloskey et al. 2015). Sjuksköterskor upplever tidsbrist och brist på resurser vilket leder till prioritering av arbetsuppgifter. Risken med denna prioritering är att arbetsuppgifter kan lämnas halvfärdiga eller bli bortglömda vilket i sin tur sänker kvalitén på vården. Sjuksköterskans drivkraft beskrivs vara att göra både patienten och dess familj nöjda med vården (Oostveen et al. 2015). Studierna som artiklarna är baserade på är gjorda i flera olika länder. Bland annat Norge, Japan, Sverige, Norge och Canada, vilket ger en tydligare överblick att omvårdnadsinterventionerna är beprövade i olika delar av världen. Kategorin tryckreducerande omvårdnadsinterventioner vägde tungt i resultatet och fem av resultatets artiklar påtalade vikten av lägesändring, vändschema, madrasser och draglakan samt en trettio graders lutning. Bland Hendersons (1991) delfaktorer ingår patientens kroppsställning som en del av den allmänna omvårdnaden. Att hjälpa patienter till lägesändring är en relativt enkel och effektiv omvårdnadsintervention där patienten ofta själv kan bidra samt att interventionen kan sättas in omgående om indikation finns. Orems egenvårdsteori är en viktig del av omvårdnaden för att styrka och främja patientens självständighet trots sitt ohälsotillstånd. Orem påtalar vikten av att patienten själv ska få vara delaktig i sin egen omvårdnad (Orem 2001). Ett sätt att göra patienten delaktig är att låta patienten själv få uttrycka sin åsikt i när interventionerna ska utföras, ett exempel på omvårdnadsintervention kan vara lägesändring. Att låta patienten själv få kunskap om vikten av lägesändring för att främja läkningsprocessen, kan sjuksköterskan uppmuntra till att själv kunna utföra någon form av lägesändring eller ha möjligheten att själv kunna påkalla hjälp från omvårdnadspersonalen stärker patientens självständighet. Läkningsprocessen (Lindholm 2012) utgörs av tre delar och innefattar en inflammations-, nybildnings- och mognadsfas och för att optimera läkningen behöver kroppens vävnader syresättning vilket erfordrar kroppsrörelser. Virginia Henderson (1991) styrker detta och anser att patienten får ökat självförtroende av att vara delaktig och produktiv trots känsla av ohälsa. Att delge patienten och dess anhöriga kunskap i vilka åtgärder som påverkar denna process positivt främjar läkningen av trycksår av typen fullhudsskada. En intressant omvårdnadsintervention som förekom i artikeln av Gray- Siracusa och Schriers (2011) var användandet av ringklocka som var tänkt att påminna vårdpersonalen till att hjälpa patienterna till lägesändring varannan timma. Denna intervention kan tyckas vara ett stressmoment då personalen hela tiden bär med sig ringklocka. Vid tillfället då klockan ringer kanske det inte finns möjlighet att göra lägesändringen precis då. Vändschema kan upplevas som en mer rimlig intervention då den kan planeras bättre i det dagliga arbetet. Att hålla huden mjuk, ren och hel genom att minska och förbättra mikroklimatet stämmer överens med vad Henderson (1991) beskriver i sin teori genom att sjuksköterskan ska hjälpa patienten att upprätthålla huden ren och välvårdad. I en studie av Yusuf et al. (2015) framgår sambandet mellan hudtemperatur och ökad risk för utveckling av trycksår, främst sacralt. Underlaget hade en betydande roll för att hålla hudens temperatur låg. Att använda syntetiska lakan istället för lakan av bomull främjar transport av fukt från huden. I studien framkommer även att hudtemperaturen ökar lokalt med cirka 1-2 C under dygnet innan utvecklingen av trycksår sker (Yusuf et al. 2015). Spegel som hjälpmedel vid kontroll av hudkostymen gavs som exempel av Gray-Siracusa och Schriers (2011). Detta för att underlätta tillsynen där huden är som mest svår att göra en korrekt bedömning av, exempelvis under hälarna. Denna intervention kan knytas an till Orems teori (Orem 2001) om egenvård vilken gör att patienten kan känna sig självständig trots sin sjukdom 14

15 att klara av saker på egen hand. Detta styrks även av Virginia Henderson (1991) som anser att patienten får självförtroende av att vara delaktig och produktiv trots känsla av ohälsa. Paralleller kan också dras då Henderson (1991) anser att patientens förmåga att kunna äta och dricka är en grundregel för omvårdnad och resultatet beskriver kosten som en viktig del genom att patientens kost ska registreras och vid näringsbrist ska näringstillskott tillsättas och måltidsstöd ska ges vid behov för att undvika malnutrition. I studiens resultat framkommer att tillskott av protein är en viktig åtgärd för att patienterna inte ska drabbas av malnutrition. Detta styrks ytterligare av Roberts et al. (2014) att extra tillskott av protein är en viktig intervention för att främja sårläkning samt för att förebygga infektioner. Det framkommer även att det finns ett behov av tillskott av vitaminer, mineraler och proteiner för att bevara huden hel och undvika infektioner. Crowe och Brockbank (2009) styrker detta ytterligare i sin studie om nutrition som behandling vid trycksår. Studien stödjer att näringsstöd i form av protein och energi gynnar sårläkningen. European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP] anser att patienten bör äta 30-35kcal/kg kroppsvikt och per dag och 1-1,5g protein per kilo kroppsvikt och dag. EPUAP är en rådgivande panel som syftar till att förebygga och behandla trycksår i europeiska länder (EPUAP 2015). Yamamoto-Mitani et al. (2010) framhäver familjen som en viktig del för patienten för att omvårdnaden ska fungera runt patienten. Det som närmare beskrivs då är att familjen och nära anhöriga till patienten ska få ta del av information för att stötta patienten att klara av sin vård själv. Allen (2013) anser att teamet runt patienten då fungerar som den länk som hjälper patienten att klara av saker och familjen finns där för att stötta och ger därmed patienten styrka att klara av saker på egen hand. Detta styrks ytterligare av Orem (2001) som framhäver egenvården som en betydande del för patienten genom att familjen kan vara en resurs för att hjälpa sjuksköterskan i omvårdnaden av patienten. Familjen kan hjälpa sin närstående att förmedla sina vårdbehov och göra sjuksköterskan uppmärksam på ytterligare åtgärder som kan sättas in, dock påtalar Orem (2001) att familjen i vissa situationer kan ha en negativ effekt på patientens hälsa samt riskera att sänka motivationen till egenvård. Orem anser då att familjens kompetens inte alltid är det som är rätt för patienten. Familjen kan uppleva svårigheter att acceptera att patientens nuvarande behov kräver stöd från en sjuksköterska samt att patienten själv får möjligheten att aktivt delta i sin egen omvårdnad. Författarna till denna studie anser att för sjuksköterskan är familjen en värdefull resurs att ta hjälp av för att skapa en så bra tillvaro för patienten som möjligt. Familjen besitter ofta kunskap som kan användas för att motivera patienten till egenvård vilket styrks av Helgesen et al. (2015) som forskat på just anhörigas delaktighet i omvårdnad. Helgesen et al. (2015) anser att anhöriga har den kunskap som krävs för att göra tillvaron för patienten meningsfull. Många av de anhöriga anser att de besitter goda kunskaper i hur patienten önskar att tillvaron ska se ut samt hur deras vardagliga vanor tidigare sett ut då de har kännedom om patientens tidigare erfarenheter och åsikter. De anhöriga ansåg att det var av stor betydelse att bli informerad om patientens tillstånd på något vis förändrades. Författarna till denna studie tror dock att de anhöriga ibland kan ha en negativ effekt på patienten mående, då de istället för att hjälpa stjälper genom att ta över patientens självbestämmande roll. Ibland är det svårt för anhöriga att se försämring hos patienten och deras vilja att göra gott blir istället en belastning för patienten. 15

16 Metoddiskussion Resultatet tog fram det som efterfrågats i förhållande till syftet men en svaghet var sökorden. För att få ett bättre resultat i förhållande till syftet saknades ett ämnesord i databaserna som kunde beskriva djup fullhudsskada. På grund av detta kunde inte det efterfrågade syftet jämföras med artiklarnas syfte på grund av att djup fullhudsskada fick sökas manuellt. Detta gjorde att artiklarna granskades både med kvalitetsgranskningsmall (Forsberg & Wengström 2013) och en manuell granskning för att se så att djup fullhudsskada, alternativt att trycksårskategorierna III och IV, fanns med i artikeln. Den manuella granskningen visade också att tolkningen av resultatet blev svårare då artiklarna förklarade begreppet djup fullhudsskada i sin introduktionsdel och som sedan visade sig i deras resultatdel vara sammanvävt med alla kategorier av trycksår, vilket inte var det som eftersträvades i studien. Då resultatet plockades ut ur dessa artiklar med hjälp av den manuella granskningen uppmärksammades det att interventionerna blev stundtals svårtolkade om de syftade till trycksår av annan kategori än tre till fyra. Det slutgiltiga resultatet blev dock berikat av omvårdnadsinterventioner som kan tillämpas vid trycksår av typen fullhudsskada. Resultatet baserades på artiklar utgivna de senaste fem åren och ingen av interventionerna upplevdes som nya men då flera av studierna påtalar liknande interventioner anses de vara evidensbaserade. Då litteraturstudiens syfte var att belysa omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada kom några inklusions- respektive exklusionskriterier att bestämmas för att få fram relevanta artiklar som studiens resultat bildades av. Att välja artiklar som var av typen peer review innebar att de valda artiklarna är vetenskapligt granskade vilket gör att kvalitén på artiklarna är hög. En begränsning på att artiklarna inte skulle vara äldre än fem år grundade sig i att få fram de senaste och därmed de mest relevanta omvårdnadsinterventionerna. Forskning kring sår och sårvård är ett område som ny forskning bedrivs kontinuerligt vilket medför att artiklar äldre än fem år skulle kunna gett ett missvisande resultat. De artiklar som söktes fram skulle vara skrivna på svenska eller engelska då det ansågs vara risk för missförstånd i översättningen om andra språk inkluderades. I artiklarna skulle patienterna vara 18 år eller äldre vilket grundar sig i att författarna till denna litteraturstudie inte har den kompetensutbildning rörande barn och ungdomar för att kunna tolka och skapa ett korrekt resultat. De interventioner rörande sårvård ordinerade av läkare har exkluderats då syftet till studien var att söka interventioner som berör området omvårdnad. Ingen begränsning av var patienter befann sig, sjukhus, vårdboende eller hemsjukvård, gjordes då det inte var relevant för litteraturstudien. De omvårdnadsinterventioner som sätts in i syfte att lindra lidande och främja sårläkningsprocessen ska vara oberoende på om patienten befinner sig inom sjukhus eller kommunal vård. Resultatets huvudkategorier togs fram i ett tidigt skede i databearbetningsprocessen på grund av att liknande interventioner återkom vid flera tillfällen i olika artiklar. Då kategorierna uppkom i ett tidigt skede kan det medfört en ökad risk att någon omvårdnadsintervention förbisetts då kategorierna kan ha styrt vad som eftersökts i artiklarna. Detta har undvikits då samtliga tio artiklar bearbetats grundligt och granskats av båda författarna vid två olika tillfällen. Resultatet i flertalet av de granskade artiklarna utgick ifrån Bradenskalan (Lindgren 2003) vilket är ett bedömningsinstrument som används vid riskbedömning samt vid redan befintliga trycksår för att identifiera riskfaktorer som har negativ effekt på sårläkningen. Resultatet i dessa studier gav endast resultat som direkt kan kopplas till användandet av bedömningsformuläret. 16

17 Omvårdnadsinterventionerna var inte beskrivna utan endast kort namngivna som en intervention. Klinisk betydelse Omvårdnadsinterventionerna som belyses i denna studie är relevanta att använda vid förekomst av trycksår av typen fullhudsskada. Interventionerna är enkla att använda både för vårdpersonal och för den enskilde patienten, de är evidensbaserade och används runt om i hela världen. Förslag till fortsatt forskning Mätningar visar att prevalensen av trycksår inte minskar och är ett problem inom vården. På grund av detta är forskning kring lämpliga- och evidensbaserade omvårdnadsinterventioner alltid aktuellt. Förslag på vidare forskning är att göra kvalitativa studier för att utvärdera sjuksköterskans upplevelse av omvårdnaden kring patienter med trycksår av typen fullhudsskada. Upplever kliniskt aktiva sjuksköterskor att omvårdnadsinterventioner sätts in i tid och vilka faktorer som kan påverka vilka interventioner som sjuksköterskan väljer att sätta in. Slutsats Patienter med trycksår har ett ökat omvårdnadsbehov vilket påverkar både patienten och dennes omgivning. Omvårdnadsinterventioner vid trycksår av typen fullhudsskada är enkla att sätta in och har god effekt på både patientens upplevelse av hälsa och sårläkningsprocessen om de sätts in och utförs på rätt sätt. Största vikt läggs på tryckreducerande åtgärder i form av tryckreducerande madrass och lägesändring. En annan vanligt förekommande omvårdnadsintervention är observerande av huden i form av daglig vård och inspektion. Andra nämnda åtgärder innefattar nutrition, en god samverkan mellan patienten, vårdpersonal och anhöriga samt sårvårdsinterventioner. 17

18 Referenser *artiklar som används i resultatet. Ahn. H., Stechmiller, J., Fillingim, R., Lyon, D. & Garvan, C. (2015). Bodily pain intensity in nursing home residents with pressure ulcers: analysis of national minimum data set 3.0. Research in nursing and health, 38, *Allen, B. (2013). Effects of a comprehensive nutritional program on pressure ulcer healing, length of hospital stay, and charges to patients. Clinical nursing research, 22(2), Athlin, E., Axelsson, K., Ekman, S.-L., Engström, B., Hallberg, R.I., Jansson, L., Kihlgren, M., Lundman, B. & Norberg, A. (1992). Omvårdnadens mosaik. Uppsala: Almqvist & Wiksell. *Bredesen, I.M., Bjøro, K., Gunningberg, L. & Hofoss, D. (2015). The prevalence, prevention and multilevel variance of pressure ulcers in Norwegian hospitals: A cross-sectional study. International journal of nursing studies, 52, *Bååth, C., Idwall, E., Gunningberg, L. & Hommel A. (2014). Pressure-reducing interventions among persons with pressure ulcers: results from the first three national pressure ulcer prevalence surveys in Sweden. Journal of evaluating in clinical practice, 20, *Cho, I., Park, H.-A. & Chung, E. (2011). Exploring practice variation in preventive pressureulcer care using data from a clinical data repository. International journal of medical informatics, 80, CODEX (2015). Oredlighet i forskning. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ] Crowe, T. & Brockbank, C. (2009). Nutrition therapy in the prevention and treatment of pressure ulcers. Wound practice and research. Vol 17 No 2 May. *Doran, D., Lefebre, N., O Brien-Pallas, L., Estabrooks, C.A., White, P., Carryer, J., Sun, W., Qian, G., Bai, Y.O. & Li, M. (2014). The relationship among evidence-based practice and client dyspnea, pain, falls, and pressure ulcer outcomes in the community setting. Worldviews on evidence-based nursing, 11:5, Eriksson, K. (2000). Vårdprocessen. Stockholm: Liber AB. European Pressure Ulcer Advisory Panel [EPUAP] (2015). About. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2013). Att göra systematiska litteraturstudier värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Författarna och bokförlaget Natur & Kultur. *Fossum, M., Ehnfors, M., Svensson, E., Hansen, L.M. & Ehrenberg, A. (2013). Effects of a computerized decision support system on care planning for pressure ulcers and malnutrition in nursing homes: an intervention study. International journal of medical informatics, 82, *Gray-Siracusa, K. & Schrier, L. (2011). Use of an intervention bundle to eliminate pressure ulcers in critical care. Journal of nursing care quality, vol 26, no 3, Halloran, J.E. (1996). Virginia Henderson and her timeless writings. Journal of Advanced nursing, 23,

19 Helgesen, A.-K., Athlin, E. & Larsson, M. (2015). Relatives participation in everyday care in special care units for persons with dementia. Nursing Ethics, Vol. 22, 4, Henderson, V. (1991). Grundprinciper för patientvårdande verksamhet. Borås: Almqvist & Wiksell. *Hoviattalab, K., Hashemizadeh, H., D Cruz, G., Halfens, R. & Dassen, T. (2014). Nursing practice in the prevention of pressure ulcers: an observational study of German hospitals. Journal of clinical nursing, 24, IHI. (2015). Pressure Ulcers. Institute for healthcare improvement. [Elektronisk] Tillgänglig: [ ]. Lindgren, M. (2003). Pressure sores risk assessment and prevention. Diss. Linköping: Department of Medicine and Care. Linköping universitet. Lindholm, C. (2012). Sår. Lund: Studentlitteratur AB. Lyder, C.H., Grady, J., Mathur, D., Petrillo, M.K. & Meehan, T.P. (2004). Preventing pressure ulcers in Connecticut hospitals by using the plan-do-study-act model of quality improvement. The joint commission journal on quality and patient safety; 30(4): McCloskey, R., Donovan, C., Stewart, C. & Donovan, A. (2015). How registered nurses, licensed practical nurses and resident aides spend time in nursing homes: An observational study. International journal of nursing studies, 52, National pressure ulcer advisory panel. (2007). NPUAP pressure ulcer stages/categories. [Elektronisk]. Tillgänglig: [ ]. Oliver, K. (2003). Patients need to know the facts about pressure sores. Nursing times, Jun 3-9; 99 (22): 14. Orem, D.E. (2001). Nursing concepts of practice, 6th ed. St. Louis, Missouri: Mosby inc. Oostveen, van, J.C., Mathijssen, E. & Vermeulen, H. (2015). Nurse staffing issues are just the tip of the iceberg: A qualitative study about nurses perceptions of nurse staffing. International journal of nursing studies, 52, 8, Polit, F.D. & Beck, T.C. (2012). Nursing research generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Roberts, S., Desbrow, B. & Chaboyer, W. (2014). Patient perceptions of the role of nutrition for pressure ulcer prevention in hospital: An interpretive study. Wound ostomy continence nursing. 41(6): Statewide Spinal Cord Injury Service Skin Management Taskforce Committee [SSCISSMTC] (2005). An overview of skin and pressure area management in adults with spinal cord injuries. Tillgänglig: data/assets/pdf_file/0004/155209/skin.pdf [ ]. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Socialdepartementet. 19