Patienters upplevelser av sekundärprevention efter att ha drabbats av hjärtinfarkt

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Patienters upplevelser av sekundärprevention efter att ha drabbats av hjärtinfarkt Författare Frida Erngren Kristin Lund Handledare Åsa Grauman Examinator Mariann Hedström Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Sjuksköterskeprogrammet 180 hp 2018

2 SAMMANFATTNING Bakgrund: Hjärtsjukdomar inklusive hjärtinfarkt är den vanligaste dödsorsaken bland både män och kvinnor i Sverige. Personer som har drabbats av en hjärtinfarkt löper en ökad risk att få ytterligare en infarkt. Det finns stark vetenskaplig evidens för att hälsosamma levnadsvanor kan minska återinsjuknandet i hjärtsjukdom. Därav inriktar sig den icke-farmakologiska sekundärpreventiva vården på hälsofrämjande livsstilsinterventioner. Tidigare forskning menar att den sekundärpreventiva vården är i behov av förbättring och stöd till riskreducering erbjuds idag i varierande grad till patienten. Syfte: Syftet med studien är att undersöka patienters erfarenheter och upplevelser av ickefarmakologisk sekundärprevention efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt. Metod: En litteraturöversikt med systematisk ansats genomfördes vilken baserades på sökningar i databaserna CINAHL och PubMed. Vetenskapliga artiklar som beskriver upplevelser av sekundärpreventiv vård efter hjärtinfarkt analyserades med meta-etnografisk metod. Resultat: Under analysen av samtliga studier framkom fyra teman. De fyra huvudteman som identifierades var; vårdens utformning och tillgänglighet, stöd i rehabiliteringsprocessen, personcentrering och svårigheter att ändra levnadsvanor. Inom dessa teman beskrivs faktorer som påverkat patientens upplevelse av sekundärpreventiv vård. Slutsats: Flera faktorer påverkar patientens upplevelse av sekundärpreventiv vård liksom utformningen av hjärtrehabiliteringsprogram, tillgänglighet, stöd i rehabiliteringsprocessen och personcentrering. Samtliga patienters upplevelse av sekundärpreventiv vård påverkas av hur väl deras individuella behov tillgodoses. Genom att bedriva en mer personcentrerad vård kan vårdpersonal i allt större utsträckning möta patienternas individuella behov. En patient som är välinformerad och delaktig i sin egen vård upplever sig mer motiverad till att göra och bibehålla goda levnadsvanor. En adekvat utbildning i att arbeta personcentrerat med dessa patienter kan därför vara av stor betydelse inom sekundärpreventiv vård.

3 ABSTRACT Background: Patients who suffered a Myocardial infarction have an increased risk of reinfarction. The research evidence suggest that healthy lifestyle habits can reduce the risk of a cardiac event. The secondary prevention care aim to support the patient to achieve and maintain a healthy lifestyle. Research suggest a need for improvement within secondary prevention care as support to risk prevention is currently not offered to all patients. Aim: The aim of this study was to explore patient experiences of non-pharmacological secondary prevention after a myocardial infarction. Method: This literature review is based on research articles from the databases CINAHL and PubMed. A meta-ethnography was used to interpret scientific research that describes the patients experiences of secondary prevention care. Result: The analysis generated four themes. The four main themes were identified as the structure and accessibility to health care, support in the rehabilitation process, patient centred care and difficulties with lifestyle changes. Factors that impact on patient experiences of secondary prevention are described in each theme. Conclusion: Several factors affected the patients experience of secondary prevention care after a myocardial infarction such as; the structure of the rehabilitation program, availability, support in the rehabilitation process and patient centred care. Whether the patient's individual needs were met influenced the experience of the secondary prevention. The patient's individual needs could more frequently be seen to when patient centred care was adapted. Increased motivation to make lifestyle changes was found in patients that felt well informed and involved in once care. Further education on the delivery of patient centred care may be needed within the health care sector in order to improve secondary prevention care. Keywords: patient experience, cardiac rehabilitation, secondary prevention.

4 Innehållsförteckning BAKGRUND... 5 Riskfaktorer... 5 Sekundärpreventiv vård... 5 Personcentrerad vård... 7 Teoretisk referensram... 7 Problemformulering... 8 Syfte... 8 METOD... 8 Design... 8 Sökstrategi... 9 Databaser och sökord... 9 Inklusions- och exklusionskriterier... 9 Databassökning... 9 Manuell sökning Bearbetning och analys av data Forskningsetiska överväganden RESULTAT Vårdens utformning och tillgänglighet Stöd i rehabiliteringsprocessen Personcentrerad vård Svårigheter att ändra levnadsvanor DISKUSSION Resultatdiskussion Stöd i rehabiliteringsprocessen Information och kunskap - en förutsättning för personcentrering Hindrande faktorer Metoddiskussion Sökstrategi Kvalitetsgranskning Slutsats BILAGA BILAGA

5 BAKGRUND Socialstyrelsens statistiska databas för hjärtinfarkter visar att under de senaste 20 åren (år ) har antalet vårdade med akut hjärtinfarkt som huvuddiagnos minskat. Under denna tid har också antalet dödsfall i samband med hjärtinfarkt sjunkit med mer än 50 procent. Trots detta är hjärtsjukdomar inklusive hjärtinfarkt den vanligaste dödsorsaken för både män och kvinnor i Sverige (Socialstyrelsen, 2015a). Patienter som har drabbats av en hjärtinfarkt löper en ökad risk av att drabbas av ytterligare en hjärtinfarkt och cirka hälften av alla patienter återinsjuknar inom fem år (Strömbäck, Vikman, Lundblad, Lundqvist, Engström, 2017). Riskfaktorer Riskfaktorer kallas de faktorer som utgör en ökad risk att insjukna i en sjukdom (Ericson & Ericson, 2016). Riskfaktorer kan utgöras av icke-påverkbara ärftliga faktorer samt påverkbara faktorer såsom biologiska riskfaktorer och levnadsvanor. Levnadsvanorna utgörs av bland annat rökning, fysisk inaktivitet, högt intag av mättat fett och psykosocial stress. Biologiskt påverkbara riskfaktorer innefattar bland annat övervikt och höga blodfetter (Ericson & Ericson, 2016). Den sekundärpreventiva vården inriktar sig på att ändra individens påverkbara riskfaktorer (Socialstyrelsen, 2015b). Sekundärpreventiv vård Sekundärpreventiv vård syftar till att förhindra återinsjuknande i tidigt genomliden sjukdom eller latent sjukdomstillstånd och kan vara både individ- och gruppinriktad (Socialstyrelsen, 2009). Den icke-farmakologiska sekundärpreventiva vården inriktar sig på hälsofrämjande livsstilsinterventioner som t.ex. rökstopp, kostråd, regelbunden fysisk aktivitet och stresshantering (Socialstyrelsen, 2015a). Enligt Piepoli et al. (2012) ska den sekundärpreventiva vården numera även inkludera behandling av depression och ångest. Det finns starka vetenskapliga belägg för att hälsosamma levnadsvanor kan minska återinsjuknandet i hjärtsjukdom (Chow, Jolly, Rao-Melacini, 2010; Piepoli et al., 2012) och enligt Socialdepartementet (2014) orsakar ohälsosamma levnadsvanor 80 procent av alla kranskärlssjukdomar. Chow et al. (2010) menar att livsstilsförändringar ska prioriteras i samma utsträckning som läkemedelsbehandling. Det är vårdgivarens ansvar att se till att 5

6 patienten är välinformerad om betydelsen av livsstilsförändringar och följsamhet till hjärtrehabiliteringen (Piepoli et al., 2012). Kontinuerligt stöd är nödvändigt för att bibehålla en hälsosam livsstil. Särskilda vinster med hjärtrehabilitering påvisas gällande kost och fysisk träning (Cupples & McKnight, 1999). Hjärtrehabilitering i form av hjärtskola erbjuds idag i varierande grad till patienter som genomgått en hjärtinfarkt med målet att motivera och stödja patientens förändringsarbete (Eikeland, Haugland & Stubberud, 2011). Hjärtskolan fokuserar på undervisning, fysisk träning och samvaro med andra som drabbats av hjärtsjukdom. Undervisning kan ges om bland annat sjukdomen, behandling, rökavvänjning, kost, fysisk aktivitet, stress och andra riskfaktorer. Inom hjärtrehabiliteringen kan också individuella samtal med hjärtspecialist erbjudas (Eikeland et al., 2011). Socialstyrelsen (2015) har tagit fram riktlinjer för hjärtsjukvård som de menar bör kompletteras med Riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor, vilket är en revidering av nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder (Socialstyrelsen, 2015a; Socialstyrelsen, 2017). Enligt de nya riktlinjerna bör kvalificerade rådgivande samtal prioriteras för personer som röker, har ett riskbruk av alkohol eller ohälsosamma matvanor. Vid otillräcklig fysisk aktivitet rekommenderas rådgivande samtal samt särskild uppföljning och skriftlig ordination av fysisk aktivitet (Socialstyrelsen, 2017). Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2013:17) är det primärvårdens ansvar att tillgodose behovet av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Socialstyrelsen (2017) lyfter fram att det finns stora skillnader gällande hur långt de olika landstingen har kommit i arbetet med att implementera de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder i primärvården. Socialstyrelsen (2017) har identifierat specifika områden i behov av förbättring såsom; stöd till sjukdomsförebyggande åtgärder i stället för läkemedel, fortsatt satsning på arbetet med levnadsvanor särskilt högriskpatienter och ökade möjligheter till kompetensutveckling för hälso- och sjukvårdspersonal. Sjöström-Strand, Ivarsson och Sjöberg (2012) beskriver att mindre än tio procent av sjuksköterskorna på vårdcentralen har särskild kunskap inom hjärtrehabilitering. De menar även att det finns brister i rutinerna på vårdcentralen gällande att 6

7 ta emot remitterade patienter efter en hjärtinfarkt. Trots den breda evidensen för betydelsen av sekundärprevention efter hjärtinfarkt får endast en liten del av patienterna åtgärder för att förbättra sina levnadsvanor (Socialstyrelsen, 2017). Piepoli et al. (2012) beskriver att det finns ett behov av att utveckla den sekundärpreventiva vården på ett mer organisatoriskt och övergripande plan och tydligare riktlinjer efterlyses för en mer jämlik vård. Personcentrerad vård Hälso- och sjukvårdslagen beskriver att Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen (HSL, SFS 2017:30). Enligt Socialdepartementet (2014) förespråkas det att arbeta personcentrerat inom vården. Ett personcentrerat förhållningssätt i vården är också centralt när det gäller att nå en mer jämlik vård (Socialdepartementet, 2014). Den personcentrerade vården innefattar att patienten deltar i det gemensamma arbetet att förebygga sjukdom och förstå hur symptom kan botas och lindras (Socialstyrelsen, 2015b). Patientens delaktighet beskrivs öka motivationen att följa vårdens råd och rekommendationer vilket leder till en bättre behandling (Coulter & Docteur, 2012). Tillgång till information är en förutsättning för att patienten ska kunna medverka i sjukdomsförebyggande insatser inom den personcentrerade vården (Socialdepartementet, 2014). Fördelar med personcentrerad vård kan ses inom hjärtrehabilitering (Pirhonen, Olofsson, Fors, Ekman & Bolin, 2017; Fors et al., 2015). Vårdkvaliteten upplevdes som bättre då patienter vårdades personcentrerat och tilliten till den egna förmågan ökade (Fors et al., 2015). Personcentrerad vård leder i högre utsträckning till att människor återgår till sitt arbete (Pirhonen et al., 2017). Det finns också ett samband mellan personcentrerad vård och en högre nivå av fysisk aktivitet i rehabiliteringen. Människor som vårdas inom ramarna för personcentrering skattar sin livskvalité högre (Pirhonen et al., 2017). Det finns brister inom vården gällande personcentrering när det handlar om att möta individuella behov, värderingar och preferenser vilket försvårar för patienten att delta i sin egen vård (Socialstyrelsen, 2015b). Teoretisk referensram Personcentrerad vård återspeglas i Dorothea Orems omvårdnadsteori där det är sjuksköterskans roll att stödja och motivera patienten till egenvård genom att utgå från patientens behov. Egenvård definieras som de aktiviteter som patienten utför på egen hand för 7

8 att främja och bevara hälsa (Orem, 2001). Egenvård beskrivs som en process som kräver kontinuitet och individanpassning. Patientens delaktighet i egenvård begränsas till den kunskap människan har om sitt tillstånd. Inom egenvård bör faktorer liksom ålder, hälsotillstånd, miljö och egna resurser tas i beaktning då det påverkar individens egna förmåga att upprätthålla hälsa (Orem, 2001). Vård som organiseras i enlighet med Orems omvårdnadsteori har god effekt framförallt inom områden där patienten själv står för en stor del av egenvården (Mohammadpour, Rahmati, Khosravan, Alami & Akhond, 2015). De patienter som vårdats med stöd av Orems egenvårdsteori visade sig ha en bättre sjukdomsinsikt, ökad motivation och bättre följsamhet i sekundärpreventiv vård efter en hjärtinfarkt menar Mohammadpour, et al. (2015). Primärvården har en stor roll för att hjälpa patienten att ta ansvar för sitt deltagande i hjärtrehabilitering, även om huvudansvaret ligger hos patienten själv (Piepoli et al., 2012). Problemformulering Den tidigare presenterade forskningen menar att den icke-farmakologiska sekundärpreventiva vården efter hjärtinfarkt är i behov av utveckling och förbättring. Fördjupad kunskap om patienters upplevelser och erfarenheter av sekundärprevention efter en hjärtinfarkt kan ha en betydelse för förbättringsarbetet. Syfte Syftet med studien är att undersöka patienters erfarenheter och upplevelser av ickefarmakologisk sekundärprevention efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt. METOD Design För ämnet ansågs en litteraturstudie vara en lämplig då avsikten var att identifiera, analysera, bedöma och tolka det rådande kunskapsläget (Coughlan, Cronin & Ryan 2013). En litteraturöversikt med systematisk ansats genomfördes för att få en överblick över hur patienter upplever den sekundärpreventiva vården. 8

9 Sökstrategi Databaser och sökord Databaserna Medline (PubMed) och CINAHL valdes att ingå i denna studie. Dessa databaser ansågs lämpliga för sökning av relevant forskning inom det berörda området. CINAHL är en viktig databas som innehåller forskning inom området omvårdnad (Polit & Beck, 2014). Medline beskrivs innefatta en stor mängd forskning inom omvårdnad, medicin och hälsa (Polit & Beck, 2014). De sökord som användes presenteras i tabell 1. Inklusions- och exklusionskriterier Endast artiklar från Skandinavien som publicerats de senaste tio åren inkluderades. Deltagarna i studierna begränsades till män och kvinnor i vuxen ålder >18 år som haft minst en hjärtinfarkt. Deltagarna skulle också ha erfarenhet av icke farmakologisk sekundärprevention alternativt hade blivit erbjudna icke farmakologisk sekundärpreventiv vård. Ytterligare inklusionskriterier var att artikeln kunde ses i fullständig upplaga via Uppsala universitets prenumeration i de olika databaserna och att språket i artikeln var engelska. Vid urvalet av artiklar inkluderades endast kvalitativa originalartiklar eftersom de presenterar förstahandsinformation. Kvantitativa artiklar, samt artiklar med mixad metod valdes att exkluderas. Enligt Polit och Beck (2014) bör en litteraturstudie innefatta förstahandsinformation och inte redan bearbetade data. Kvalitativa artiklar ansågs mest lämpliga för forskningsfrågan eftersom det valda området handlar om människors upplevelser, erfarenheter och attityder. Den kvalitativa forskningen undersöker människors subjektiva upplevelser av ett fenomen där insamling av data vanligtvis sker genom intervju, fokusgrupp, observationer eller liknande (Coughlan et al., 2013). Databassökning Fritextsökningar och MeSH sökningar gjordes i databasen PubMed den 17/ De söktermer och MeSH termer som användes var; myocardial infarction, secondary prevention, patient experience, experience, rehabilitation, prevention and control, qualitative study och lifestyle. För att begränsa sökningen nyttjades i vissa fall funktionen boolan operators. Dessa kan användas för att både utöka och begränsa sökningen i olika databaser (Polit & 9

10 Beck, 2014). Dessa är tillägg som AND och OR mellan sökorden vilka antingen tillåter enstaka sökord eller begränsar resultatet till att fler sökord måste ingå. Databasen CINAHL genomsöktes den 18/1 2018, med samma söktermer som i PubMed med ett tillägg av attitudes och perception. Sökningarna resulterade i 464 träffar där samtliga titlar och/eller abstract granskades individuellt av författarna och 15 artiklar inkluderades (Tabell. 1). Tabell 1. Databassökning Databas Sökord Söktyp Träffar Urval PubMed Myocardial infarction AND secondary prevention AND patient experience Fritext 63 0 PubMed ("Myocardial Infarction/prevention and control"[mesh] AND "Myocardial Infarction/rehabilitation"[MeSH]) MeSH 19 0 PubMed Myocardial infarction AND qualitative study AND lifestyle Fritext 27 6 PubMed Myocardial infarction AND qualitative study AND experience Fritext 46 1 PubMed Myocardial infarction AND cardiac rehabilitation AND stress management Fritext 19 0 PubMed Patient experience AND heart attack AND qualitative study Fritext 36 0 CINAHL myocardial infarction AND secondary prevention AND patient experience Fritext 11 6 CINAHL Myocardial infarction AND qualitative Fritext 43 0 CINAHL myocardial infarction AND rehabilitation AND patient Fritext 57 1 CINAHL Myocardial infarction AND perception AND attitudes Fritext 69 0 Totalt

11 Manuell sökning Vid genomgången av de inkluderade artiklarna studerades referenslistan och den så kallade snöbollsmetoden användes. Enligt Coughlan et al., (2013) är snöbollsmetoden en enkel form av manuell sökning där referenslistor till inkluderat material studeras och ytterligare relevant litteratur kan hittas. Snöbollsmetoden genererade ytterligare två artiklar som ansågs relevanta för syftet. Fredriksson-Larsson, Alsen och Brink (2013) samt Kriztofferson, Löfmark och Carlsson (2007) inkluderades i detta steg. Bearbetning och analys av data Artiklarna bearbetades av författarna enligt The Noblit And Hare Approach vilket är en metaetnografi i sju steg, där steg 1 3 är den preanalytiska delen som berör förberedelserna till syntesen; studiens syfte, datainsamling, inläsning av material (Polit & Beck, 2014). Efter inläsning av materialet valdes ytterligare sex artiklar bort då en var dubblett, två använde kvantitativa data i kombination med kvalitativa data och tre svarade inte till syftet. I steg 1 3 läste författarna igenom och sammanfattade artiklarna för att granska kvalitén på studierna samt dess relevans för det valda syftet. Artiklarna kvalitetsgranskades enligt kvalitetsgranskningsmall av studier med kvalitativ forskningsmetodik - patientupplevelser Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2014) enligt bilaga 2. För att studien skulle klassificeras som hög kvalitet behövdes 75 procent av mallens svar vara ikryssade med ett ja och medelhög kvalitet procent. Studierna av medel och hög kvalité inkluderades. Avsikten var att exkludera studier av låg kvalité vilket motsvarande 50 procent eller färre ja. De inkluderade studierna bearbetades enligt Noblit and Hare Approach. Efter att steg 1 3 genomförts påbörjades analysen i steg 4 6 enligt Noblit and Hare Approach. Steg 4. analysens första del där huvudteman och koncept valdes ut och samband och motsägelser studerades. I steg 5. översattes studierna in i varandra. Centrala teman och koncept behölls i detta steg för att översättningen skulle vara adekvat. I steg 6. skapades en helhet och övergripande teman fastställdes (Polit & Beck, 2014). 11

12 Forskningsetiska överväganden Författarna valde att endast inkludera studier som var godkända av en etisk kommitté eller som tydligt beskrivit vilka forskningsetiska övervägande som gjordes. Vetenskapsrådet (2017) beskriver att forskningsetiska överväganden och riktlinjer spelar en mycket viktig roll för forskningens kvalitet. Samtliga resultat från de inkluderade studierna har presenterats oavsett författarnas egna åsikter (Forsberg & Wengström, 2016). Polit och Beck (2014) menar att författarna är datainsamlings- och analysinstrument och bör därför arbeta så objektivt och opartiskt som möjligt i alla steg i processen. Genom att författarna beaktar sin egen förförståelse kan tolkningar göras mer objektivt och resultatet anses mer trovärdigt (Polit & Beck, 2014). Författarna har avsett att grunda resultatet mot bakgrund och tidigare forskning men reserverar sig för att deras förförståelse av ämnet har kunnat påverka analysen och därmed resultatet av studien. RESULTAT Studien beskriver patienters erfarenheter och upplevelser av icke farmakologisk sekundärprevention efter att ha drabbats av en hjärtinfarkt. Studien inkluderar 11 vetenskapliga originalartiklar med kvalitativ forskningsmetod vilka presenteras i bilaga 1 tabell 1. Resultatet baseras på upplevelser hos män och kvinnor i åldern år och majoriteten inkluderar erfarenheter och upplevelser efter en första hjärtinfarkt. Samtliga studier gjordes i de skandinaviska länderna; Sverige, Norge och Danmark och belyser livet efter en hjärtinfarkt ur ett patientperspektiv. Under analysen av samtliga studier framkom fyra teman enligt tabell 2. De fyra teman som identifierades var; (1) vårdens utformning och tillgänglighet, (2) stöd i rehabiliteringsprocessen, (3) personcentrering och (4) svårigheter att ändra levnadsvanor. Inom dessa teman beskrivs faktorer som påverkat patientens upplevelse av sekundärpreventiv vård. Tabell 2. teman Tema Vårdens utformning och tillgänglighet Stöd i Personcentrerad rehabiliteringsprocessen vård Svårigheter att ändra levnadsvanor 12

13 Vårdens utformning och tillgänglighet Patienternas erfarenheter var att hjärtrehabiliteringen saknade kontinuitet och struktur (Kriztofferson et al., 2007; Junehag, Asplund & Svedlund, 2014). De som hade mest kontakt med vården var de som var mest nöjda med hjärtrehabiliteringen (Junehag et al., 2014). Det framkom att en del patienter endast fått information på ett papper efter hjärtinfarkten och inte blivit erbjudna någon kontakt med vården och därmed inte fått det stöd de önskade (Junehag et al., 2014). Sjuksköterskans roll ansågs viktigt då den enligt patienten stod för praktisk hjälp och kontinuitet i sekundärpreventiv vård (Kristofferzon, Löfmark & Carlsson, 2008). En del patienter upplevde att de inte visste vem de skulle kontakta vid problem eller då de hade frågor (Kristofferzon et al., 2007). En del patienter beskrev svårigheter att komma i kontakt med vården vid behov, till exempel på grund av telefonkö vid önskad kontakt med hjärtsjuksköterska (Junehag et al., 2014). Bristande koordinering av sekundärpreventiv vård för patienter som har lång resväg lyftes fram som ett område i behov av förbättring (Kazimiera Andersson, Borglin & Willman, 2013). Patienterna önskade bland annat att besök med de olika professionerna inom hjärtrehabiliteringen bokades på samma dag (Kazimiera Andersson et al, 2013). Det upplevdes som en viktig förutsättning för en del patienter att bli erbjuden busskort för att ha råd att delta i hjärtrehabilitering (Wislander, Mårtensson, Fridlund & Svedberg, 2016). Patienterna upplevde en minskad oro för att få en till hjärtinfarkt då de hade nära till ett sjukhus (Kriztofferzon et al., 2008). Stöd i rehabiliteringsprocessen Patientens deltagande i rehabilitering stärkte deras tro på den egna förmågan och gjorde att de kände sig mindre begränsade i sin rehabiliteringsprocess (Eriksson, Asplund & Svedlund, 2010). Deltagandet i grupprehabilitering gav en känsla av trygghet och inspiration till att bibehålla hälsosamma levnadsvanor (Kristofferzon et al., 2008). Att rehabiliteras i grupp upplevdes som en tillgång av en del patienter då de fick stöd av varandra och vårdpersonalen (Kristofferzon et al., 2007; Kristofferzon et al., 2008; Simony, Pedersen, Dreyer & Birkelund, 2015; Wislander et al., 2016). Att utbyta erfarenheter med varandra inom gruppen hjälpte deltagarna att förstå deras egen situation (Kristofferzon et al., 2007). Deltagarna konfronterade sin osäkerhet kring fysisk aktivitet tillsammans och kände att de hade stöd av varandra och fysioterapeuten (Simonÿ et al., 2015). Den strukturerade träningen som skedde i grupp minskade deltagarnas ångest och oro inför ansträngning (Kristofferzon et al., 2007; Wislander et al., 2016). Patienterna ansåg att deltagandet i ett rehabiliteringsprogram var en 13

14 förutsättning för att ändra de riskfaktorer som kunde föranleda en ny hjärtinfarkt (Fålun, Fridlund, Schaufel, Schel & Norekvål, 2016). Brister i det professionella stödet beskrevs ha en negativ inverkan på patienternas förmåga att ändra sina levnadsvanor (Kazimiera Andersson et al., 2013). Att ha stöd från familj och vänner beskrevs vara en viktig faktor för patienterna i deras rehabiliteringsprocess (Junehag, Svedlund & Asplund, 2013; Junehag et al., 2014). Patienter som hade stöd av en mentor som tidigare haft en hjärtinfarkt värderade detta (Junehag et al., 2013). Att få stöd av en mentor beskrevs även ha en god effekt på patienternas motivation till att sluta röka. Stöd såsom praktisk hjälp och råd från närstående beskrevs som nödvändigt för att kunna implementera bestående hälsosamma levnadsvanor (Fålun et al., 2016). Personcentrerad vård Patienterna upplevde att de kände delaktighet när de blev informerade om olika alternativ inom sekundärpreventiv vård och beskrev att de önskade vara en del i beslutsfattandet (Höglund, Winblad, Arnetz & Arnetz, 2010). En del patienter upplevde programmet krävande och intensivt då de inkluderade flera uppföljningsbesök efter hjärtinfarkten, hjärtskola och ett ytterligare program för fysisk aktivitet (Kazimiera Andersson et al., 2013). Patienterna upplevde att rehabiliteringsprogrammet saknade flexibilitet då det var förlagt till dagtid och ansågs vara svårt att kombinera med arbetsliv och familj. Hjärtrehabiliteringen beskrevs stressande och mer eller mindre påtvingad av en del patienter. Patienterna upplevde även att rehabiliteringen inte anpassade sig efter deras egna resurser och personliga mål och att träningsprogrammet var anpassat efter äldre människor (Kazimiera Andersson et al., 2013). Kristofferzon et al. (2007) lyfter fram vidare brister i personcentrering och beskriver att en del patienter upplevde att informationen från vårdpersonal saknade individanpassning och kontinuitet. Det framkom att en del patienter inte fått någon information om hur en ny hjärtinfarkt kunde motverkas (Kazimiera Andersson et al., 2013). Patienterna upplevde att deras kunskapsbrist ledde till att de inte visste vad de kunde förvänta sig efter utskrivning samt hur symtom på en ny hjärtinfarkt kunde yttra sig. Detta ledde till en ökad oro och rädsla hos patienten (Junehag et al., 2013; Kazimiera Andersson et al., 2013; Kristofferzon et al., 2007). 14

15 Patienterna beskrevs uppskatta god kommunikation och bra bemötande från vårdpersonalen och lyfte fram vikten av att personalen tog sig tid för deras frågor (Kristofferzon et al., 2007; Wislander et al., 2016). En bristande kunskap och lyhördhet hos vårdpersonal lyfts fram gällande fatigue och patienter som drabbats av detta efterfrågade mer hjälp och stöd (Fredriksson-Larsson et al., 2013). Svårigheter att ändra levnadsvanor Bristande information och kunskaps beskrevs av patienterna vara en utav anledningarna till att de inte följde de levnadsvanor som rekommenderas (Fredriksson-Larsson et al., 2013; Kristofferzon et al., 2007; Junehag et al., 2014). Det framkom att patienterna hade många obesvarade frågor efter en hjärtinfarkt vilket fick dem att tvivla på sin förmåga att återgå till sina dagliga aktiviteter (Fredriksson-Larsson et al., 2013). De menade bland annat att de inte fått information om hur fysiskt aktiva de kunde vara utan att det skulle vara farligt för dem (Fredriksson-Larsson et al., 2013). Det fanns patienter som uppgav att de inte ville sluta röka efter sin hjärtinfarkt (Fålun et al., 2016). En del patienter upplevde att de inte kunde motivera ett rökstopp efter sin hjärtinfarkt och fortsatte därmed röka. Det fanns även patienter som slutat röka men beskrev ett starkt behov av att börja röka igen eftersom rökstoppet försämrade deras välbefinnande, samma upplevelse beskrevs gällande alkoholvanor (Kristofferzon et al., 2007). Kostförändringar beskrevs vara svåra att bibehålla eftersom de också ansågs försämra livskvalitén (Junehag et al., 2013). Patienterna upplevde oro och rädsla för att drabbas av en ny hjärtinfark vid ansträngning framförallt när det gällde fysisk aktivitet (Simonÿ et al., 2015). De beskrev att bristen på erfarenhet av ansträngningen och ovissheten inför hur kroppen skulle reagera var skrämmande (Kristofferzon et al., 2007). Patienterna kände en viss osäkerhet över vad de kunde klara av och förväntade sig fysiska begränsningar i framtiden (Eriksson et al., 2010). En del patienter ville ändra sina levnadsvanor men valde att först prova rehabilitering på egen hand innan de accepterade vårdens stöd (Fålun et al., 2016). Vissa patienter ansåg sig redan ha hälsosamma levnadsvanor gällande kost och fysisk aktivitet och upplevde inget behov av att delta i ett rehabiliteringsprogram (Fålun et al., 2016). 15

16 DISKUSSION I resultatet framkom det att patienterna upplever underlättande och hindrande faktorer inom sekundärprevention efter en hjärtinfarkt. Underlättande faktorer beskrivs av patienten vara tillräcklig information, socialt stöd, att känna delaktighet och tillgänglighet till vård. De patienter som hade mest kontakt med vården efter en hjärtinfarkt var mest nöjda med rehabiliteringen. En ökad motivation till att förändra levnadsvanor beskrevs av de som rehabiliterades i grupp. Hindrande faktorer i vårdens utformning beskrevs av patienterna vara bristfällig kontinuitet, tillgänglighet och individanpassning. Bristande information och kunskap upplevdes skapa oro och rädsla hos patienterna och beskrevs vara en av anledningarna till att inte följa rekommenderade levnadsvanor. Andra hinder för sekundärprevention var att patienterna upplevde en sämre livskvalité eller att det inte fanns ett behov av att förändra levnadsvanor. Resultatdiskussion Vårdens utformning och dess tillgänglighet för patienten Det framkommer att inte alla patienter erbjuds det stöd som efterfrågas från vården gällande hjärtrehabilitering (Junehag et al., 2014). Patienterna beskrev även att de inte vet vart de ska vända sig för att få kontakt med vården (Kristofferzon et al., 2007; Junehag et al., 2014). Primärvården, som står för en stor del av arbetet med sekundärpreventiv vård, beskrivs ha brister i deras rutiner i att ta emot remitterade patienter efter en hjärtinfarkt (Sjöström-Strand et al., 2012). Detta kan vara anledningen till att det fortfarande finns patienter som inte blir erbjudna någon form av stöd efter en hjärtinfarkt och liksom Socialstyrelsen (2017) belyser bör arbetet fortgå gällande att implementera de nationella riktlinjerna kring sekundärpreventiv vård. De menar även att det finns skillnader mellan hur långt vårdcentralerna i landet har kommit i arbetet med att efterfölja dessa riktlinjer (Socialstyrelsen, 2017). Hjärtskola erbjuds idag i varierande grad till patienter efter en hjärtinfarkt (Eikeland et al., 2011). Enligt Junehag et al. (2014) framkom det att en del patienters erfarenhet av sekundärpreventiv vård endast innefattade att få ett informationsblad medan Kazimiera Andersson (2015) beskriver att patienter upplevde vården för intensiv med flera uppföljningsbesök, hjärtskola och fysiskt träningsprogram. Det tyder på strukturella skillnader vilket strider mot hälso- och sjukvårdslagens mål om en god hälsa och en vård på lika villkor. 16

17 Piepoli et al. (2016) menar att det borde tas fram tydligare riktlinjer för att kunna erbjuda en mer jämlik vård inom den sekundärpreventiva hjärtsjukvården. Stöd i rehabiliteringsprocessen Piepoli et al. (2012) menar att det är vårdgivarens ansvar att ge kontinuerligt stöd för hälsosamma levnadsvanor. När det professionella stödet brister så beskriver Kazimiera Andersson el al. (2013) att det har en negativ inverkan på patientens förmåga att ändra sina levnadsvanor. De patienter som upplevde brister inom den sekundärpreventiva vården beskriver otillräcklig kunskap hos personalen och inadekvat information från vården (Junehag et al., 2013; Kazimiera Andersson et al., 2013; Kristofferzon et al., 2007). Rehabilitering i grupp upplevdes också motivera till att bibehålla hälsosamma levnadsvanor (Kristofferzon et al., 2008). Socialstyrelsen (2017) beskriver att det finns behov av förbättring genom att öka möjligheten till kompetensutveckling för hälso- och sjukvårdspersonal inom området. Sjöström-Strand et al (2012) menar att endast 10 procent av sjuksköterskorna har särskild kunskap kring hjärtrehabilitering. Med bättre kunskap kan sjuksköterskan känna sig tryggare i sin roll vilket kan underlätta och förbättra rehabiliteringens kontinuitet, utformning och individanpassning Patienter som hade kontakt med en mentor som tidigare haft en hjärtinfarkt upplevde detta som en viktig faktor i rehabiliteringsprocessen och det ökade motivationen till rökstopp (Fålun et al., 2016) Andra patienter som stödpersoner beskrivs vara viktiga då de ökar patientens tro på sig själv (Eikeland, 2011) Stöd såsom praktisk hjälp och råd från närstående beskrevs som nödvändigt för att kunna implementera bestående hälsosamma levnadsvanor (Fålun et al., 2016). Stöd från familj och vänner beskrevs som en tillgång av patienterna (Junehag et al., 2013; Junehag et al., 2014) För att främja patientens egenvård är det viktigt att inte bara erbjuda sekundärpreventiva åtgärder till patienten utan även att samarbeta med patientens anhöriga (Eikeland, 2011). Det kan vara av vikt som sjuksköterska att skapa sig en uppfattning om patientens anhörigstöd för att kunna identifiera vilka individuella behov patienten har. De anhöriga kan vara en resurs för patienten och bör göras delaktiga i den sekundärpreventiva vården. 17

18 Information och kunskap - en förutsättning för personcentrering Inom personcentrerad vård är tillgången till information och kunskap en förutsättning för att patienten ska göras delaktig i sin vård (Socialdepartementet, 2014). Patienterna upplevde att information ledde till ökad delaktighet och större medverkan i det egna beslutsfattandet (Höglund et al., 2010). Patienter som upplevde att de var nöjda med den sekundärpreventiva vården beskrev att de hade haft tillgång till individanpassad information och att de upplevde det som ett stöd att delta i ett rehabiliteringsprogram (Höglund et al., 2012; Kristofferzon et al., 2007; Wislander et al., 2016; Eriksson et al., 2010). Den personcentrerade vården beskriver att tillgång till information är en förutsättning för att patienten ska kunna medverka i sjukdomsförebyggande insatser (Socialdepartementet, 2014). Patientens delaktighet beskrivs öka motivationen till att följa vårdens råd och rekommendationer vilket leder till en bättre behandling (Coulter & Docteur, 2012). Kristofferzon et al. (2007) beskrev att en del patienter upplevde att informationen från vårdpersonal saknade individanpassning och kontinuitet. Genom att öka kunskapen hos patienten skapas bättre möjligheter för en personcentrerad vård. Enligt Fors et al. (2015) så har personer som drabbats av hjärtinfarkt cirka 2.7 gånger större chans att förbättras om de personcentrerad vård. Det är vårdgivarens ansvar att se till att patienten är trygg och välinformerad om betydelsen av sekundärpreventiv vård (Piepoli et al., 2012). Vården bör utgå från individens egna förmåga att upprätthålla hälsa och välbefinnande. Den egna förmågan kan påverkas av faktorer som ålder, hälsotillstånd och vilka resurser individen besitter (Orem, 2001). Det framkommer att en del yngre patienter upplevde att rehabiliteringsprogrammet inte var anpassat efter deras resurser och personliga mål utan passade mer för äldre människor. De ansåg även att det var svårt att kombinera rehabilitering på dagtid med familj och arbetsliv (Kazimiera Andersson et al., 2013). Både Orems egenvårdsteori och att arbeta personcentrerat innebär att samordna vården efter patientens individuella behov. De framkommer att yngre patienter anser att sekundärpreventiv vård inte anpassas till dem som målgrupp. Med individanpassning inom sekundärprevention skulle detta kunna undvikas. Hindrande faktorer Patienter beskriver att information kan vara en hindrande faktor till att ändra levnadsvanor när den upplevdes brista i individanpassning och kontinuitet (Fredriksson-Larsson et al., 2013; 18

19 Kristofferzon et al., 2007; Junehag et al., 2014). Information och kunskapsbrist beskrivs av patienterna vara en av anledningarna till att de inte följer de rekommenderade levnadsvanorna (Fredriksson-Larsson et al., 2013; Kristofferzon et al., 2007; Junehag et al., 2014). Vissa patienter upplevde att de inte ville sluta röka och om de hade slutat röka ville de börja röka igen eftersom livskvalitén ansågs försämrad (Fålun et al., 2016). Det beskrevs vara svårt att bibehålla hälsosamma matvanor då det också upplevdes försämra livskvalitén (Fålun et al., 2016). Inom hjärtskolan erbjuds stöd till förändringsarbete inom flera områden där rökavvänjning och kost ingår (Eikeland, 2011). Hjärtskolan erbjuds endast under en begränsad tid. Kontinuerligt stöd beskrivs som nödvändigt för att öka möjligheterna till att bibehålla en hälsosam livsstil (Couples and McKnight, 1999). Enligt nya riktlinjer från socialstyrelsen (2017) bör kvalificerade rådgivande samtal prioriteras för rök- och alkoholavvänjning samt för stöd till hälsosamma matvanor. Det beskrivs finnas stora skillnader mellan de olika landstingen och vårdenheterna gällande hur ofta och på vilket sätt levnadsvanor diskuteras vid ett vårdbesök (Socialdepartementet, 2014). En del patienter upplevde att de inte hade ett behov av att ändra sina levnadsvanor (Fålun et al., 2011). Det finns en risk att dessa patienter är i behov av stöd till förändring av levnadsvanor men på grund av okunskap eller en sämre sjukdomsinsikt inte kan se det. Fålun et al. (2016) menar att patienter upplevde att själva deltagandet i den sekundärpreventiva vården var en förutsättning för att klara av att genomföra de förändringar i levnadsvanor som rekommenderades efter en hjärtinfarkt. Sjuksköterskans roll bör innefatta att motivera och stödja patienter till deltagande i sekundärpreventiv vård. I den sekundärpreventiva vården kan patienten få kunskap om sitt aktuella hälsotillstånd. Resultatet i denna studie visar god kunskap och information leder till att patienten har bättre möjligheter att bibehålla goda levnadsvanor. Patientens delaktighet i egenvård begränsas till den kunskap människan har om sitt tillstånd (Orem, 2001) Enligt Orems egenvårdsteori är det sjuksköterskans ansvar att bedöma patientens behov i förhållande till patientens förmåga att tillgodose sina behov (Renpenning & Taylor, 2003). Metoddiskussion Studiens design är en litteraturöversikt med systematisk ansats där kvalitativa artiklar har granskats. Coughlan et al. (2013) menar att en litteraturstudie bör följa en viss systematisk 19

20 men har inte samma rigorösa omfattning och specifika systematik som en systematisk litteraturstudie. En litteraturöversikt valdes för att beskriva vad den befintliga forskningen säger om upplevelser hos patienter inom det valda ämnet. I denna studie har upplevelser av ett fenomen eftersökts och objektivitet har eftersträvats av författarna genom hela forskningsprocessen. Denna litteraturstudie innehåller resultat som enbart kommer från förstahandskällor vilket enligt Polit och Beck (2014) är att föredra eftersom andrahandskällor sällan är helt objektiva. Författarnas begränsade kunskap och erfarenhet av att göra en litteraturstudie kan ses som en svaghet i denna studie. För att få en systematik i analysprocessen använde författarna den meta etnografiska analysmetoden Noblit och Hare approach. Denna metod ansågs lämplig då en kvalitativ metasyntes beskrivs ge en ny och mer omfattande förståelse av fenomenet baserat på tidigare forskningsresultat (Polit & Beck, 2014). Författarna läste igenom de inkluderade artiklarna ett flertal gånger för att förstå och tolka resultaten vilket enligt Polit och Beck (2014) är en förutsättning inom meta etnografin. En svaghet i studien kan vara att författarnas tolkning av en upplevelse har påverkat resultatet. Det finns fördelar i att samtliga data har genomgåtts av båda författarna för att undvika den ena författarens subjektiva tolkningar (Polit & Beck, 2014). Sökstrategi Databassökning gjordes i PubMed och Cinahl och begränsades till Uppsala universitets prenumeration i dessa databaser. Utfallet av antalet artiklar kan ha påverkats av dessa två begränsningar. Sökord som var lämpliga för syftet valdes. Då sökningen genererade stora träffar valdes ytterligare sökord för att begränsa antalet träffar till en för tidsramen rimlig mängd data. Med hjälp av inklusions- och exklusionskriterier valdes 11 artiklar att ingå i studien. Detta kan anses som en liten mängd data och begränsar därmed resultatets överförbarhet. Utav de 11 artiklar som inkluderats var två studier genomförda i andra skandinaviska länder. Dessa studier ansågs komplettera de svenska artiklarna och vidare belysa upplevelser och erfarenheter relevanta för forskningsfrågan. Författarna anser därför att den forskning som inkluderades i denna studie kan spegla upplevelser av sekundärpreventiv vård relevanta för svenska förhållanden. 20

21 Kvalitetsgranskning För en kvalitetsgranskning användes SBU s Kvalitetsgranskningsmall för kvalitativa studier. Författarna ansåg att bedömningen var svår och valde att poängsätta svarsalternativen för att få en tydligare uppdelning av låg, medel och hög kvalitet. Artiklarna som inkluderas var endast av medelhög och hög kvalitet. Författarna har ej använt en känd modell för att poängsätta kvalitén och därför kan replikeringen av studien försvåras. Slutsats Flera faktorer påverkade patientens upplevelse av sekundärpreventiv vård liksom utformningen av hjärtrehabiliteringsprogram, tillgänglighet, stöd i rehabiliteringsprocessen och personcentrering. Samtliga patienters upplevelse av sekundärpreventiv vård påverkades av hur väl deras individuella behov kunde tillgodoses. Genom att bedriva en mer personcentrerad vård kan vårdpersonal i allt större utsträckning möta patienternas individuella behov. En patient som är välinformerad och delaktig i sin egen vård upplever sig mer motiverad till att göra och bibehålla goda levnadsvanor. En adekvat utbildning i att arbeta personcentrerat med dessa patienter kan därför vara av stor betydelse inom sekundärpreventiv vård. 21

22 REFERENSER Chow, C. K., Jolly, S., & Rao-Melacini, P. (2010). Association of diet, exercise, and smoking modification with risk of early cardiovascular events after acute coronary syndromes. Circulation, 121(6), doi: /CIRCULATIONAHA Coughlan, M., Ryan, F., & Cronin, P. (2013). Doing a literature review in nursing, health and social care. London: Sage. Coulter, A. & Docteur, E. (2012) Patient-centeredness in Sweden s health system an external assessment and six steps for progress. Myndigheten för vårdanalys: Stockholm Cupples, M. E., & McKnight, A. (1999). Five year follow up of patients at high cardiovascular risk who took part in a randomised controlled trial of health promotion. British Medical Journal, 319(7211), Eikeland, A., Haugland, T., & Stubberud, D-G. (2011). Omvårdnad vid hjärtsjukdomar. I Almås, H., Stubberud, D. & Grønseth, R. (red.), Klinisk omvårdnad. 2. (2., [uppdaterade] uppl.). (s ). Stockholm: Liber. Ericson, E., & Ericson, T. (2012). Medicinska sjukdomar: patofysiologi, omvårdnad, behandling. (4., rev. och utök. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Eriksson, M., Asplund, K., & Svedlund, M. (2010) Couples thought about expectations of their future life after the patient s hospital discharge following acute myocardial infarction. Journal of Clinical Nursing, 19, doi: /j x Fors, A., Ekman, I., Taft, C., Björkelund, C., Frid, K., Larsson, M.,... Swedberg, K. (2015). Person-centred care after acute coronary syndrome, from hospital to primary care - a randomised controlled trial. International Journal of Cardiology, 187, doi: /j.ijcard

23 Forsberg, C., & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. rev. utg.) Stockholm: Natur & kultur. Fredriksson-Larsson, U., Alsen, P., & Brink, E. (2013). I've lost the person I used to be - experiences of the consequences of fatigue following myocardial infarction. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being, 8, doi: /qhw.v8i Fålun, N., Fridlund, B., Schaufel, MA., Schei, E., & Norekvål, TM. (2016). Patients` goals, resources, and barriers to future change: A qualitative study of patient reflections at hospital discharge after myocardial infarction. European Journal of cardiovascular nursing, 15(7), doi: / Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2013:17). Hämtad från och-sjukvardslag_sfs Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 2017:30). Hämtad från och-sjukvardslag_sfs Höglund, A. T., Winblad, U., Arnetz, B., & Arnetz, J. E. (2010) Patient participation during hospitalizations for myocardial infarction: perceptions among patients and personnel. Scandinavian Journal of Caring Science, 24, doi: /j x Junehag, L., Asplund, K., & Svedlund, M. (2013). Perceptions of illness, lifestyle and support after an acute myocardial infarction. Scandinavian Journal of Caring Science, 28, doi: /scs Junehag, L., Asplund, K., & Svedlund, M. (2014). qualitative study: perceptions of the psychosocial consequences and access to support after an acute myocardial infarction. Intensive Critical Care Nursing. 30(1), doi: /j.iccn

24 Kazimiera Andersson, E., Borglin, G., & Willman, A. (2013) The experience of younger adults following myocardial infarction. Qualitative Health Research, 23(6) doi: / Kristofferzon, M.L., Löfmark, R., & Carlsson, M. (2007) Striving for balance in daily life: experience of Swedish women shortly after a myocardial infarction. Journal of Clinical Nursing, 16(2), doi: /j x Kristofferzon, M.L., Löfmark, R., & Carlsson, M. (2008) Managing consequences and finding hope--experiences of Swedish women and men 4-6 months after myocardial infarction. Scandinavian Journal of Caring Science, 22(3), doi: /j x. Mohammadpour, A., Rahmati Sharghi, N., Khosravan, S., Alami, A., & Akhond, M. (2015). The effect of a supportive educational intervention developed based on the Orem's self-care theory on the self-care ability of patients with myocardial infarction: a randomised controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 1686(92), doi: /jocn Orem, D.E. (2001). Nursing: concepts of practice. (6. ed.) St. Louis, Mo.: Mosby Piepoli, M. F., Corrà, U., Adamopoulos, S., Benzer, W., Bjarnason-Wehrens, B., Cupples, M.,... Giannuzzi, P. (2012). Secondary prevention in the clinical management of patients with cardiovascular diseases. Core components, standards and outcome measures for referral and delivery A Policy Statement from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. Endorsed by the Committee for Practice Guidelines of the European Society of Cardiology. European Journal of Preventive Cardiology, 21(6), doi: / Pirhonen, E., Hansson Olofsson, E., Fors, A. Ekman, I. & Bolind, K. (2016). Effects of person-centred care on health outcomes A randomized controlled trial in patients with acute coronary syndrome. Health Policy, 121, , doi: /j.healthpol Polit, D. F., & Beck, C. T. (2014). Nursing research appraising evidence for nursing practice (8th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins. 24

25 Renpenning, M.K. & Taylor, G.S. (2003). Self-care theory in nursing: selected papers of Dorothea Orem. New York: Springer Publications. Simonÿ, C.P., Pedersen, B.D., Dreyer, P., & Birkelund, R. (2015). Dealing with existential anxiety in exercise-based cardiac rehabilitation: a phenomenological-hermeneutic study patients lived experiences. Journal of Clinical Nursing, 24, , doi: /jocn Sjöström-Strand, A., Ivarsson, B., & Sjöberg, T. (2012). Primary health care resources for rehabilitation and secondary prevention after myocardial infarction a questionnaire survey. Scandinavian Journal of Caring Science. 2013(27), doi: /j Socialdepartementet (2014). Nationell strategi för att förebygga och behandla kroniska sjukdomar. Hämtad: _kroniska_sjukdomar.pdf Socialstyrelsen. (2009). Termbanken. Hämtad den 5 februari 2018 från: Socialstyrelsen. (2015a). Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård stöd, styrning och ledning ( ). Hämtad den 18 januari 2018 från: 12_5.pdf Socialstyrelsen. (2015b). Att mötas i hälso-och sjukvård ett utbildningsmaterial för reflektion om bemötande och jämlika villkor ( ). Hämtad den 6 mars 2018 från: Socialstyrelsen. (2017). Nationella riktlinjer för prevention och behandling vid ohälsosamma levnadsvanor stöd, styrning och ledning ( ). Hämtad den 8 februari 2018 från: 25